CUPRINS: Complian a terapeutic : factori psihologici care influen eaz complian a terapeutic .

Exemple n anumite tulbur ri cronice (TBC, astm, HTA) Efectul Placebo: modalit i de exploatare a efectului Placebo n terapie, varietatea efectelor Placebo, factori care influen eaz apari ia efectului Placebo. Dependen a psihologic de medicament: exemple, cauze i consecin e. Calitatea vie ii i rela ia cu profilul medicamentului: echilibrul ntre c tiguri i pierderi.

Complian a terapeutic

Complian a terapeutic (Aderenta la tratament) <= buna comunicare medic-pacient respectarea indicatiilor medicului(medicament, dieta, regim de viata etc) pentru toata perioada necesara, Non-aderenta= refuzul de a lua medicamentul, subdozarea, dozarea intermitenta, intreruperea prematura, supradozarea etc. Principala cauza: relatia deficitara medic-pacient
Hipercomplian cu ini iativ personal de sporire a cantit ii de medicamnete i a duratei trtamentului, precum i ad ugarea altor mijloace terapeutice neprescrise de c tre medici Hipocomplian mergnd pn la noncomplian , nendeplinirea rtiguroas sau deloc a indica iilor terapeutice

Nr. Prescriptiilor primite de la doctor = -------------------------------------------Nr. Prescriptiilor urmate de pacient

 Factori implica i de natura prescrip iilor terapeutice

Factori de care depinde CT

Complexitatea prescrip iilor terapeutice Consecin ele negative asupra bolnavului: disconfort fizic sau psihic, efecte secundare previzibile sau imprevizibile E ecul anterior al unor prescrip ii terapeutice similare. Medicul exponent al puterii sociale puterea social reprezint un poten ial pentru schimbarea real a comportamentului unui individ Medicul influen eaz bolnavul prin cinci fa ete ale puterii sale sociale
Puterea legitimat determinat de statutul s u social Puterea expert determinat de statut dar i de gardul i nivelul de preg tire Puterea informa ional descre te odat cu aflarea de c tre bolnav a unor solu ii terapeutice Puterea coercitiv bolnavul poate s antipatizeze medicul Puterea recompensiv uneori bolnavul abuzeza de micile indulgen e terapeutice

Factori care depind de medicul care prescrie

Prestigiul medicului influen eaz direct propor ional CT Calit ile de instructor ale medicului: r bdare, tact, ordine, ierarhizare, instruc iuni scrise, avertizare asupra efectelor secundare Calit i rela ionale fa de bolnav: autoritate, apropiere, r ceal , distan de pacient.

fa

 Factori care in de bolnav, ca receptor i executant al indica iilor medicale

Nivelul de n elegere al bolnavului Tipul de personalitate al bolnavului
Cu implica ii pozitive: conformi tii, optimi tii Cu implica ii negative: descurc re ii, anxio ii, boilnavi cu atitudini problematizante, de resemnare sau evaziune.

P reri preconcepute ale bolnavului despre tratamentul prescris Noncomplian deliberat sau fortuit la bolnavii recalcitran i, simulan i dar i aceia care nu au ncredere n medic i tind s abandoneze rela ia terapeutic

 Factori dependen i de boal

Severitatea bolii induce de regul o CT crescut , dat fiind lipsa de replic a bolnavului n fa a unor amenin ri la adresa vie ii ori a integrit ii sale Evolu ia acut sau cronic
Bolile acute n cazul unor simptome u oare Ct sc zut , dar tema de complica ii, ca i dorin a unei vindec ri rapide pot ameliora CT, dup cum disconfortul crescut oblig bolnavul la o supunere absolut Bolile cronice sunt diferite din punct de vedere al semnifica iei pentru bolnav cele cu prognostic sever dar cu evolu ie torpid , pot ncuraja bolnavul la abateri de la diet i medica ie; n schimb bolile psihosomatice, cu faze frecvente de acutizare impun bolnavului o grij atent pentru respectarea programului terapeutic viznd prevenirea recidivelor.

Implica iile bolii asupra activit ii bolnavului CT este favorabil infleun at de dorin a bolnavului de a se vindeca, cu orice pre , n cazul bolilor care i afecteaz cele mai elementare sau mai scumpe aspira ii.

Influen a social adiacent rela iei interpersonale dintre medic i pacient

Gndirea de grup reprezint o veritabil for ce se impune individului, devenit tot mai dependent i mai sugestibil din cauza bolii, dispus s adopte cli ee i mentalit i tradi ionale despre boal bolnavul vrea s cunoasc eficien a recomand rilor primite i informa ia furnizat de grup este n m sur s -i ofere date concrete Interven ia familiei, colegilor sau bolnavilor din salon asupra CT a bolnavului

Modalitati practice pentru cresterea compliantei terapeutice:

-informare, -exemple concrete, -evitarea criticilor directe, -respectarea deciziilor pacientului, -implicarea directa a pacientului in problemele de complianta, - comunicarea intre membrii echipei medicale si familia pacientului); - importanta relatiei medic-pacient; - satisfactia pacientului, dar si a medicului fata de specialitatea medicala practicata

Efectul Placebo
Placebo reprezint o form medicamentoas identic cu cea a unui medicament, dar f r substan a activ a acestuia Placebo apare ca un mijloc de control necesar cercet rii terapeutice, fiind definit ca un medicament aparent, cu nf i area i gustul unui medicament adev rat, care permite n cazul unei prescrieri corespunz toare, deosebirea ntre ac iunea real a medicamentului i cea exercita n planul psihic al bolnavului. Caracterele generale ale EP sunt:
Substan a administrat este inert farmacologic Efectul este simptomatic ( att simptome psihice ct i somatice) Durata efectului este, de regul , scurt Instalarea efectului este mai rapid dect cea necesitat de ajungerea n snge a unei substan e farmacodinamice active Ac iune nespecific , indiferent de natura bolii.

Factori de care depinde EP

Variabile psihologice ale pacientului
Placebo reactivii
Indiferent de sex, vrst i inteligen , pacien ii pot fi Placebo-reactivi Referitor la frecven a r spunsurilor pozitive, femeile sunt mai reactive Pacien ii cu boli mai u oare r spund mai frecvent prin EP Un pacient Placebo- reactiv poate deveni Placebo- nonreactiv i invers Referitor la tratamentul care li se acord , ei sunt mai preocupa i i mai mul umi i de acest tratament. Nemaleabili Extraverti i Agresivi Elibereaz anxietatea la exterior

Placebo- nonreactivii

Variabile psihologice ale medicului

Caracterisitici pozitive
Prestigiul Optimismul terapeutic Calit ile rela ionale Comunicarea explicit referitoare la ac iunea medicamnetului n cadrul unor explica ii succinte asupra bolii Autoritatea medicului Opusul celor pozitive Lipsa de preocupare fa de bolnav Indiferna fa de medicamentul pe care l prescrie

Caracteristici negative

 Variabila medicament
Tr s turi cu EP pozitiv:
Noutate Administrare parenteral Design (pl cut, sofisticat) Gustul medicamentului Mirosul Culoarea
n st rile anxioase: verdele, mai activ dect ro ul n st rile depresive: galbenul n st rile de iritabilitate: bleu-ul i verdele.

Efectul pseudoplacebo i nocebo

Efectul nocebo r spuns advers la placebo, poate avea mai mul i determina i, inclusiv expectan ele negative sau condi iile care rezult din nencrederea n medic, e ecuri ale tratmentelor anterioare sau n situa iile n care are loc o avetizare legat de posibilitatea administr rii unei substan e placebo. Efectul pseudoplacebo reprezint un efect asupra unor simptome subiective ale bolnavului exercitat de medicamente active farmacodinamic, dar care nu au ac iune terapeutic specific asupra simptomelor respective ( ex. Preparate pe baz de vitamine de stimulare a apetitului sau producearea unor efecte tonice.

Mecanisme ale EP
Modelul opioid analgezia indus placebo poate fi anihihilat de naloxon (antagonist opioid) Modelul condi ion rii reflexe EP este datorat condi ion rii reflexe unor aspecte exterioare ale medicului (halatul alb, gesturile sale) i ambian a cunoscut a cabinetului Modelul expectan ei corespunde implica iei pozitive a unor mari speran e pe care i le pune bolnavul ntr-un medic cu prestigiu sau ntr-un medicament renumit, dar i a unor a tept ri concrete asupra unei presupuse ac iuni a medicamentului.

Indica ii i contraindica ii ale placeboterapiei

Indica ii
Cazurile care beneficiaz de o rela ie terapeutic excelent (medic optimist, apropiat, autoritar, preocupat de bolnav) Simptomele bolii nu pot fi tratate cu medicamnete active sau aplicarea acestora are efecte echivalente f r a fi grevate de efecte secundare Situa ii n care se urm re te sevrajul unui medicament, care, dup ce i-a ndeplinit rolul terapeutic nu mai este necesar dar s-a instalat dependen a Situa ii n care se urm re te dovedirea bazei func ionale (absen a substratului organic) al unor simptome zgomotoase.

Contraindica ii
Existen a unei medica ii active i f r efecte secundare marcate pentru simptomele de tratat Bolnavii placebo-negativi, ca i cei care stabilesc o rela ie interpersonal deficitar cu terapeutul Cazurile de aplicare repetat a EP, la care ac iunea terapeutic diminu progresiv i la care, adesea apare efectul Nocebo, caracterizat prin simptome negative, sc derea efectului terapeutic chiar la medicamente active. Discriminarea ntre bolnavii trata i cu Placebo i cei cu preparate active n cazul evalu rii unor medicamente noi la bolnavii afla i ntr-o stare critic .

Dependen a psihologic de medicament

Premisele dependen ei de medicament
Experine a administr rii de medicamente n scopul diminu rii unor simptome chinuitoare cu impact major psihogen (tuse, durere, dispnee) a fost nso it uneori, pe lng dispari ia sau atenuarea acelor simptome i de o stare de euforie sau de lini te, la care, dup vindecarea i oprirea tratamentului, fostul bolnav ncepe s viseze ca la un paradis pierdut. Rezultate spectaculoase ,dar temporare ale administr rii unor medicaemnete foarte active n bolile cronice ( ex. corticoterapia)

Aspecte de ordin psihologic ale corticodependen ei

Cauze dependente de bolnav
Bolnavii anxio i Bolnavii timizi Bolnavii dependen i de anturaj Structurile de personalitate rigide, impenetrabile la argumenta ia medicului referitoare la riscurile corticoterapiei Bolnavii descurc re i, cu un Ego puternic, ancora i n sarcini profesionale ce nu le permit momente de c dere Bolnavii lipsi i de voin Bolnavii depresivi

Cauze dependente de medic

Amatorii de succes medical, de rezultate spectaculoase Anxio ii, care, la priomele simptome de recidiv a bolii recurg cu u urin din nou la corticoterapie

Calitatea vie ii
Calitatea vie ii reprezint satisfac ia individual dat de via sau bucuria de a tr i legat de domenii pe care fiecare le consider importante Calitatea vie ii raportat la s n tate (HRQL Health Related Quality of Life este satisfac ia dat de domenii ale vie ii care afecteaz sau sunt afectate de s n tate) HRQL reprezint o ncercare de evaluare a variabilelor dimensiunii s n t ii corelate cu dimensiunile particulare ale vie ii definite ca importante pentru oameni n general (HQRL generic) sau cu dimensiunile vie ii celor afecta i de o anumit boal (HQRL specific) Cea mai mare parte a conceptelor HQRL nf i eaz influen a bolii asupra componentelor bio-psiho-sociale ale s n t ii, adic asupra func iilor fizice, sociale, psihologice/emo ionale i cognitive. Simptomele, percep iile asupra propriei s n t i i calitatea vie ii n general sunt, i ele, incluse HQRL.

Evaluarea st rii de s n tate individual

Se face cantitativ cu ajutorul indicatorilor de s n tate:
Dup adresabilitate: indicatori individuali i popula ionali Dup aria de cuprindere: indicatori spoecifici i indicatori genrali Dup baza de date: indicatori obiectivi ( apar in de regul abord rii func ionale) i indicatori subiectivi (apar in abord rii perceptuale). Indicatorii obiectivi pot fi grupa i n:
Care nregistreaz senza ii despre starea fizico-psohic general Care nregistreaz simptome ale bolii Care vizeaz manifest rile comportamentale personale legate de starea de boal

 Indicatorii cei mai des ntlni i ai QOL sunt:

Func ionalitatea
Fizic capacitatea de realiza o varietate de activit i fizice De rol limit ri de rol atribuite problemelor de s n tate Social limitele pn la care s n tatea influen eaz activit ile sociale obi nuite S n tatea mental diferite st ri suflete ti: depresii, anxiet i, tr iri pozitive cu referire la o anumit perioad de timp Energie- fatigabilitate, vitalitate aprecierea tonusului energetic Durerea corporal (aprecierea durerii)

Starea de bine

Autoaprecierea s n t ii
Autoaprecierea general a s n t ii ( evaluarea curent a ntregii st ri de s n tate) Modific ri n starea de s n tate n ultimul an

Factori extramedicali de care medicul trebuie s

in seama:

Bunurile i serviciile economice Condi iile de mediu (calitatea mediului natural i urban) Condi iile sociale i umane calitatea organiz rii vie ii sociale la diferitele sale niveluri, calitatea rela iilor interpersonale Posibilit ile de informare, de perfec ionare intelectual i de participare cultural