Arta

Medica

Nr. 2 (29), 2008

25

REFERATE GENERALE

ORIENTRI N MANAGEMENTUL HEMORAGIILOR DIGESTIVE SUPERIOARE LA BOLNAVUL CIROTIC (revista literaturii)

THE ORIENTATION IN THE MANAGEMENT OF BLEEDING IN CIRROTICS PATIENT (review)
Rezumat
Hipertensiunea portal se caracterizeaz prin creterea patologic a presiunii venoase, determinnd o dilatare a colateralelor porto-sistemice; ce conduc spre erupie i hemoragii esofago-gastrice variceale. Managementul hemoragiilor variceale include rezolvri prin metode chirurgicale, endoscopice i terapeutice. Studiul dat avnd optimizarea managementului la bolnavul cirotic cu hemoragie variceal cu ameliorarea rezultatelor.

Summary

Gheorghe ANGHELICI2, Viorel MORARU4, Vladimir CAZACOV3, Constantin BRN1 ,Vladimir HOTINEANU1 Catedra 2 Chirurgie, USMF Nicolae Testemianu
1 2

dr.hab.n med., Profesor universitar, Om Emerit - dr. n med., confereniar cercettor 3 - dr. n med., confereniar universitar 4 - dr. n med., cercettor tiinific superior

Portal hypertension is characterised by a patologic increase in portal pressure, that causes dilatation of porto-systemic collaterals vessels, leading to the formation and bleeding of esophageal and gastric varices. The management of variceal bleeding includes surgical, endoscopical and medical procedures. This study was to estimate the optimal management of cirrhotics variceal bleeding and amelioration of results.

Evoluia progresiv a hipertensiunii portale (HP) cirogene determin un ir de reacii compensator-adaptive i conduce spre dezvoltarea hemocirculaiei colaterale prin anastomozele porto-sistemice, una din aceste manifestri clinice reprezentnd constituirea varicelor esofago-gastrice (VEG), complicaie asimptomatic, ce comport un risc ulterior majorat (Bhasin D,2004; ,2006). Varicele esofagiene apar n cazul unei presiuni portale excesive, care i gsete cale de rezolvare prin vena coronarian gastric i untarea fluxului venos n venele submucoasei esofagiene, pe cnd varicele gastrice sunt determinate de derivarea curentului sanghuin portal prin venele gastrice scurte ale splinei (Sarin S,2001). Un rol important n instituirea tratamentului patogenetic argumentat al VEG se atribuie particularitilor morfofuncionale ale plexurilor venoase esofagiene, implementarea USG endoscopice contribuind studierii hemocirculaiei pe v.azygos cu aprecierea abnormalitilor colateralelor venoase periesofagiene i venelor perforante (Irisava A,2001; Sato T,2004). Odat cu diagnosticaea cirozei hepatice se menioneaz o inciden evolutiv nalt a VEG, cu o rat medie de 40% la bolnavii compensai i 60 la sut cazuri n HP cirogen complicat cu sindrom ascitic [7]. Concomitent, literatura de specialitate constat, c n mediu pe an numrul bolnavilor cirotici cu apariia VEG crete cu 5-8%, iar n 10-15 la sut cazuri survine mrirea gradului de dilatare i a extinderii lor, cu risc sporit de erupere [6,31]. Hemoragiile variceale esofago-gastrice reprezint cea mai grav complicaie a HP cirogene, majoritatea autorilor considerndu-

le drept problem - cheie a cirozei hepatice. Conform Sharara A (2001), De Francis R (2000), Burroughs A (2001) pe parcursul a 2 ani de la apariia VEG cca. 25-30% din pacienii cirotici dezvolt accident hemoragic variceal soldat cu o letalitate nalt (3080%), determinat de rezervele hepatice funcionale i simultan independent de msurile terapeutice efectuate (Rikkers L,1998; ,2002; - ,2007). n acest context se pune n eviden ca conduit obligatorie diagnostico-curativ necesitatea i importana screeningului endoscopic la bolnavii cu ciroz hepatic i HP n scopul depistrii, evalurii i tratrii varicelor, examinrile endoscopice fiind efectuate periodic n funcie de progresarea afeciunii [13,16 ]. Pe parcursul ultimilor decenii au fost efectuate tentative de a stabili criteriile de risc n declanarea hemoragiilor variceale cirogene, n a.1988 fiind propus indicele NIEC, ce s-a dovedit a fi destul de sensitiv n predicia lor (Merkel C,2000). Se estimeaz, c cei mai importani factori sunt reprezentai de: 1) Gradul de dilatare, forma i extinderea cordonului variceal; 2) Red color singns, sau aa numiilor marcheri endoscopici, datorai efilrii peretelui variceal distensionat prin presiunea portal excesiv; 3) Statutul hepatic funcional. Conform datelor diferitor autori varicele de talie minor (<5 mm) pe parcursul 1 an de la depistare se complic cu hemoragie la 7-15% cirotici, pe cnd n cazul celor largi acest indice constituie deja 25-30 la sut cazuri [27]. Gradul dilatrii VEG i red color singns sunt asociate unui risc hemoragic nalt ca reflecie a tensionrii peretelui variceal, factor decisiv

26
n eruperea lui (Nevens F,1998; McCormick P,2001). n concordan cu legea lui Laplace, ncordarea peretelui variceal e direct proporional cu presiunea variceal transmural (gradientul ntre presiunea intravariceal i cea a lumenului esofagean), iar raza varicelui e invers proporional cu gradul de subiere a peretelui vascular. Deoarece diametrul cordonului variceal reprezint un produs al razei lui, prin urmare red color singns reflect areea subierii peretelui vascular, varicos dilatat (Rigau J,1989; Ichikawa S,2001; Miller E,2002). Un alt factor predictiv n declanarea hemoragiilor variceale cirogene reprezint gradientul presor hepato-venos (GPHV), considerndu-se, c valoarea lui> de 12 mmHg reprezint un indice senzitiv. Pontes J (2002) efectund manometria endosonografic Doppler- ghidat a varicelor esofagiene au constatat o conexiune direct ntre valorile presiunii intravariceale i GPHV. Totodat, se menioneaz o diferen autentic, presiunea venoas variceal fiind mai redus comparativ cu gradientul presor hepato-venos, constituind respectiv 21,25,3 vs. 24,37,8 mmHg. Hemoragiile digestive prin ruptura VEG prezint una din cele mai nefaste i dramatice complicaii ale HP cirogene. Burrhougs A (2001) indic, c n primele 6 luni dup iniierea accidentului hemoragic primar mortalitatea general constiuie 27%, pe cnd la distan de 6 luni conform rezultatelor altor autori acest indice cuprinde drasticile limite de 40-60% [26,53]. Acest fapt gsete explicare printr-o rat nalt de recuren a hemoragiilor variceale30-40% [29], fiind considerate critice zilele 7-10 ale perioadei posthemoragice. Pronosticul hemoragiilor variceale e mult mai sombru atunci, cnd ele survin la pacienii cirotici cu un statut hepatic grav alterat. Probabilitatea supravieuirii n perioada critic de 6 luni dup hemoragie la bolnavii Child A constituie 80%, pacienii clasei funcionale Child B- 50-60%, comparativ cu 15 la sut cazuri la bolnavii categoriei Child C. Ameliorarea rezultatelor n aceast grup de pacieni cu risc sporit poate fi obinut doar prin hemostaza precoce i prevenirea recidivelor hemoragice [5,7,16]. Astfel, gravitatea hemoragiei prin ruptura VEG, potenial letale, justific tactica de profilaxie primar n cadrul HP cirogene. n acest context, un rol important i revine tratamentului medico-chirurgical preventiv de diminuare a HP i iradicare a VEG [28]. Dei aceast prere nu este unanim recunoscut, concepia dat i gsete tot mai muli adepi, cu condiia selectrii corecte a pacienilor supui profilaxiei chirurgicale a VEG [11,18,37,42]. Perfecionarea rapid a tehnicilor endoscopice miniagresive viznd iradicarea VEG (ligaturare n band; ocluzionare endoscopic cu adeziv fibrinic sau polimeri cianacrilatici, aplicarea clipselor hemostatice) ca linie prim de tratament profilactic permit modificarea strategiei coreciei chirurgicale preventive a complicaiilor HP cirogene n baza specificrii i concretizrii individuale a indicaiilor tratamentului chirurgical (Samonakis D,2004). Actualmente tratamentul hemoragiilor variceale esofago-gastrice cuprinde multiple metode complementare, ce includ integrarea tratamentului farmacologic, endoscopic, chirurgical i roentghenoendovacular, avnd drept sarcin sistarea sursei hemoragice cu obinerea hemostazei eficiente i diminuarea concomitent a presiunii portale [2,5,7]. Tratamentul farmacologic include msuri standarde oricrei hemoragii- hemostaz medicamentoas cu combaterea ocului hipovolemic i restituirea pierderilor sanghuine (fiind considerat mai bun meninerea hematocritului n limite de

Nr. 2 (29), 2008 Arta

Medica

25-30%), necesare n profilaxia insuficienei hepato-renale i a infeciei, asociate cu un risc nalt de resngerare i deces. Totodat, majoritatea autorilor remarc inacceptabilitatea hemotransfuzilor masive, nu att din motivul posibilelor complicaii posttransfuzionale, ci din cauza provocrii creterii presiunii portale, ce poate condiiona persisitena hemoragiei sau n cazul stoprii spontane recidivarea ei [6]. Se recomand administrarea simultan a antibioticelor (preferabil norfloxacin) n scopul profilaxiei ascit-peritonitei spontane bacteriene, conform Bernard B (1999) i Rimola A (2000) fiind majorat rata de supravieuire n perioada posthemoragic. Concomitent cu tratamentul conservativ hemostatic i de compensare a funciilor organice vitale, farmacoterapia hemoragiilor variceale include administrarea obligatorie a remediilor vasoconstrictoare (terlipressin; somatostatin; octeotrid; vasopresin+nitroglicerin, prezentate n funcie de importan i disponibilitate), avnd drept obiectiv diminuarea presiunii variceale, scderea hiperemiei splanhnice i a rezistenei vasculare intrahepatice. Vasopresina ca agent vasoconstrictor sistemic e utilizat n practica clinic nc din a.1959, fiind implementat de Schwartz S n tratamentul varicelor esofagiene hemoragice. Studiile ulterioare au demonstrat, c administrarea simultan a nitroglycerinei amelioreaz rezultatul controlului terapeutic al hemoragiei variceale, totodat reducnd efectele nefavorabile ale vasopressinei supra circulaiei hepatice arteriale ct i celei cardiace (vasoconstricie cu hipooxigenare). Terlipressina (Glypressina) reprezint un analog al vasopressinei elaborat relativ recent, ns cu aciune mai prolongat i nsuiri hemocirculatorii negative reduse, fapt, ce a determinat utilizarea ei mai pe larg, mai ales de ctre autorii europeni (Luketic V,2000). Aprecierea rolului fiziologic al somatostatinei de ctre Guillemin C (1972, acordndui-se premiul Nobel), a demonstrat potenialul ei vasoconstrictor n dosaj suprafiziologic, fiind apoi argumentat i adeverit necesitatea aplicrii somatostatinei i analogilor ei sintetici (sandostatin, octreotid) n tratamentul farmacologic al hemoragiilor variceale cirogene. Mecanismul de aciune e policomplex, constituind n inhibarea hormonului de cretere hipofizar i reducerea concentraiei plasmatice a glucagonului,- factor important n ascensiunea HP cirogene cu erupie variceal. Totodat se remarc, c tratamentul farmacologic necesit a fi instituit nu numai n cazul acccidentului hemoragic variceal, ci i n primele 5 zile succesive hemoragiei, avnd drept menire profilaxia recurenei hemoragiei variceale. Aceast tactic de tratament farmacologic al hemoragiilor variceale esofago- gastrice e recomandat de Consensusul Internaional Baveno III (2000) n domeniul definirii, metodologiei i strategiilor terapeutice n hipertensiunea portal, ct i ulterior de Consensusul Austriac (2004) n definirea i tratamentul complicaiilor HP [11,38]. Tratamentul endoscopic al hemoragiilor variceale esofagogastrice a avut drept baz prima tentativa de hemostaz endoscopic realizat de ctre Crawfoord C i Freckner P n a.1939 cu aplicarea endoscopului rigid, nerecunoscut i subapreciat pe parcursul a ctorva decenii; i doar odat cu apariia fibrogas troduodenoscopiei flexibile (aa.1960) metoda preconizat a fost apreciat la justa ei valoare, urmndu-se un progres substanial n controlul accidentului hemoragic variceal. Principiul elaborat de ctre aceti savani remarcabili a condus ulterior spre o gam divers de metode endoscopice de hemostaz a VEG sngernde, cum ar fi sclerozarea convenional; ligaturarea inelar n band

Arta

Medica

Nr. 2 (29), 2008

27
eficien hemostatic de 100% n termeni de 14 zile n cazul IEC, comparativ cu 52,4% la bolnavii tratai prin SE. Studiul retrospectiv al Akahoshi T (2002) indic o rat primar hemostatic de 96,2% a procedeului sus-numit. Conform Dhiman R (2002) hemostaza ehdoscopic a varicelor gastrice sngernde prin injectarea intravariceal a cianacrilailor posed o eficacitate imediat de 93,1 i 89 la sut cazuri. Totodat, literatura de specialitate remarc complicaii postinjecionale severe, cum ar fi obstrucia venoas vascular distal cu embolism pulmonar fatal sau embolism splenic, evoluarea accidentului cerebrovascular, ulceraia i necroz tisular la nivelul injectrii polimerului cu perforare cavitar ulterioar, mai ales n cazul injectrii accidentale paravariceale a remediului ocluzionant [17,26,38], fapt ce a determinat reducerea semnificativ a IEC n SUA, dei autorii europeieni recomand aplicarea cianacrilailor ca msur de prim linie n hemostaza endoscopic a varicelor gastrice erupte [5,11]. n acest context, o metod de perspectiv n controlul endoscopic al hemoragiilor prin erupia VEG prezint utilizarea coctailului trombinic sau a adezivului fibrinic, remedii, ce posed o compatibilitate tisular biologic net superioar comparativ cu sclerozanii standarzi sau cianacrylaii (Zimmer T,1998; Yang W,2002). Adezivul fibrinic (AF)- agent hemostatic local, e constituit din dou componente principale (trombin i fibrinogen), mecanismul de interaciune al crora este integral, fiind identic etapei finale de coagulare fiziologic a sngelui: convertirea fibrinogenului n fibrin, simultan realizndu-se un polymer biologic plombant eficicent cu nsuiri tisulare non-agresive [52]. Cunoscut de mai mult de patru decenii AF i-a gsit o aplicare larg n diverse domenii ale chirurgiei (cardiovascular, toracic, ortopedic, otorinolaringologic, abdominal), i mai ales n cadrul leziunilor trauamatice ale ficatului i splinei prin aplicarea Tahokomb-ului. Totodata, doar recent, AF sub form comercial sau prelevat ex tempore cu modificarea concentraiei componentelor constituante a fost implementat n tratamentul complicaiilor HP cirogene, i n special al hemoragiilor din VEG, demonstrndu-se proprietile sale hemostatice efective [19]. Acest fapt e confirmat printr-o frecven minor de recuren hemoragic n termeni precoce i la distan, ct i prin complicaii postocluzive reduse la bolnavii cirotici supui ocluzionrii endoscopice cu AF. Msurile endoscopice de tratament ale hemoragiilor variceale esofago-gastrice nu sunt o soluie salvatoare n orice situaie, fiind elaborate i implementate n practica clinic procedeie alternative, ce includ embolizarea transhepatic percutanee, metod descris n a.1974 de ctre Lunderquist A i Vang J, evaluat apoi de Widrich W (1978). Scopul ei const n obliterarea tractelor venoase ce duc sngele ctre VEG i trombarea lor, fiind utilizai o varietate de ageni ocluzivi (gelatin sponghioas, trombin, colagen microfibrilar, bucrilat, ethanol olien, baloane detaabile), ntrodui n v.coronar cateterizat selectiv percutaneu transhepatic. Stoparea hemoragiei prin aplicarea embolizrii transhepatice se consemn n 45-90% cazuri, ns recidivul hemoragiei pe parcursul unui an este destul de elevat: 25-86%, iar procentajul de repermiabilizare n termeni de 6 luni4 ani variaz n limite de 55-90% . Deci, embolizarea transhepatic constituie o msur temporar i se aplic la pacienii cu risc nalt, cnd tratamentul farmacologic, tamponamentul esofageal sau procedeiele endoscopice sunt ineficiente, n acelai timp, aplicarea ei necesitnd o echip bine antrenat n aceast tehnic. Cercetrile experimentale efectuate de Rosch J (1971), Giuterrez O (1979), Palmaz J (1985) n perioada aa.1970-1980

(Stiegmann G,1988); injectarea endoscopic a cianoacrylailor (Soehendra N,1986); aplicarea clipselor hemostatice (Hayashi T,1975), ulterior tehnica de utilizare a clipselor fiind perfecionat de Hachisu T (1988); ocluzionarea endoscopic a VEG cu adeziv fibrinic comercial (Beriplast,Tissucol) i non-comercial prelevat ex tempore (Heneghan MA,2002; Datta D,2003; Tripathi D,2006). Scleroterapia (SE) varicelor esofago-gastrice hemoragice reprezint o metod hemostatic de valoare, eficiena creia n urgen a fost demonstrat de mai muli autori. Totodat, literatura ce cuprinde acest subiect e greu de interpretat prin inconsistiena n selectarea pacienilor, varietatea n tehnica procedurii: tipul i volumul sclerozantului; modul de injectare a remediului; combinarea sau nu a procedurii cu tamponamentul hemostatic prin sonda Blackmore; termenii ntre aplicarea injectrilor; adiacena tratamentului conservativ vasopresant sau vasodilatator. Se consemn, c scleroterapia standard se nsoete cu o rat destul de nalt a recurenei hemoragiei variceale, ce conform Orozco H (2000) pe parcurs a 45 luni constituie dramaticele 63 la sut cazuri, fiind n acest sens pledat concepia superioritii tratamentului chirurgical- decompresia porto-caval selectiv, sau operaia Sugiura-Futagawa. Un alt aspect nefavorabil al sclerozrii VEG sngernde reprezint complicaiile grave: perforarea esofagului cu evoluarea mediastinitei, cicatrizarea ulterioar a peretelui esofagean cu formarea srticturii la nivelul injectrilor repetate, dereglrile motilitii esofago-gastrice postsclerozante cu reflux gastro-esofageal, extravazarea remediului sclerozant cu efect histochimic necrotizant, mai ales n cazul varicelor gastrice [8]. Ligaturarea inelar endoscopic n band (LE) a VEG a fost propus i implementat ca o metod alternativ scleroterapiei endoscopice n iradicarea lor, consemnndu-se o eficien nalt a procedeului dat i n controlul accidentului hemoragic variceal [5]. Gross M (2001), efectund o meta-analiz a 12 studii ce vizeaz aplicarea diferitor metode de tratament endoscopic n controlul hemoragiilor variceale continuie conclude c, sclerozarea endoscopic posed o valoare hemostatic de cca. 81%, iar LE are o eficacitate hemostatic mult mai mare - 91 la sut caziri, aceste 10 procente reprezentnd salvarea vieii a miilor de pacieni cirotici cu hemoragie variceal. n acelai timp, unele studii comparative denot o frecven mai nalt a recurenei variceale n cazurile aplicrii ligaturrii n band, comparativ cu scleroterapia endoscopic. Se atest, c aplicarea suplimentar a coagulrii argon-plasmatice amelioreaz esenial rezultatele ligaturrii VEG prin inducerea procesului de fibrozare a mucoasei esofagiene i suprimarea proliferrii varicelor intramucoase, ct i a venelor perforante [34]. Fiind eficient n cadrul hemostazei varicelor esofagiene erupte, ligaturarea n band indic o eficien redus la bolnavii cu flebectazii gastrice hemoragice. Acest fapt este determinat de sediul sursei hemoragice, inaccesibil sau greu accesibil din punct de vedere tehnic al controlului endoscopic [50], n acest context, recomandndu-se aplicarea siplimentar a SE, sau a altor metode endoscopice concurente de suprimare a sursei hemoragice, i n particular utilizarea polimerilor sintetici sau a celor biologici (Hon M,2000; Seewald D,2003). Injectarea endoscopic a cianacrilailor- (IEC) Histoacryl, Glubran (N-butyl-2- cianoacrilat) e considerat a fi o msur terapeutic preferabil la bolnavul cirotic cu hemoragie prin ruptura varicelor gastrice, determinat de rezultatele dezastruoase n controlul hemoragiei prin aplicarea SE convenionale sau a LE [27,28]. Ogawa K (1999) denot o

28
au condus spre crearea i perfecionarea unei noi metode de diminuare a presiunii portale- a untrii porto-sistemice transjugulare (TIPS), n cadrul clinic fiind aplicat n a.1982 de ctre Colaptino R (1982). Ulterior a fost stabilit eficiena procedeului dat i n controlul hemoragiilor variceale. Barton R (1995) analiznd rezultatele a 9 instituii n cadrul crora a fost utilizat TIPS-ul indic o rat hemostatic iniial de 91%, n alte studii acest indice avnd valoare medie de 74 la sut cazuri. Reieind din eficiena hemostatic a metodei unele cercetri definesc aplicarea TIPS-ului drept un remediu salvator al bolnavului cirotic cu hemoragie variceal incontrolabil (Azoulay D,2001, Bosch J,2001). Se constat, c metoda dat e indicat bolnavului cirotic cu hemoragie variceal continu i refractar tratamentului farmacoterapeutic sau endoscopic. Bineneles, c un factor de valoare n plasarea stentului reprezint absena unor contraindicaii de ordin general, cum ar fi insuficiena cardiac sau hipertensiunea pulmonar, menionndu-se o conexiune ntre supravieuirea imediat dup aplicarea TIPS-ului i rezervele hepatice funcionale. Astfel, Encarnacion C (1995), analiznd rezultatele la 65 pacieni cirotici cu hemoragie variceal activ denot o supravieuire n termeni de 30 zile dup aplicare de 96% n lotul pacienilor compensai, i doar 69% n cazul decompensrii funciilor hepatice, constatnd o relaie direct a supravieuirii cu clasa funcional Child. Comparativ cu derivrile porto-sistemice chirurgicale TIPS-ul comport o invazivitate net inferioar, factor important la bolnavii cirotici clasei funcionale ChildC cu hemoragie prin eruperea VEG, rata supravieuirii n cadrul bypassurilor chirurgicale i non-chirurgicale fiind comparabil. n acest context se consider, c chirurgia major de urgen a hemoragiilor variceale virtual va disprea, fiind destinat doar bolnavilor cirotici compensai categoriei ChildA [18]. Apariia hemoragiei la pacienii cu HP cirogen nu este neaprat provocat de erupia VEG. E cunoscut faptul, c HP influieneaz semnificativ supra fiziologiei secreiei stomacale i morfologiei mucoasei gastrice, fiind implementat entitatea de gastropatie portal (GP). Conform Mitchell K (1982) cca 26%56% bolnavi cirotici prezint leziuni eroziv-ulcerative sau ulcer peptic. n studiul vast efectuat de Primignani M (2000) se denot, c GP n ciroza hepatic are o inciden medie de 80%, fiind consemnat o conexiune cert cu gradul de severitate al HP. Se consider, c GP e determinat de dereglrile trofice ale mucoasei gastrice pe fond de congestie i staz venoas cronic [15,24]. Astfel, deseori examenul endoscopic constat, c sursa hemoragic reprezent nu o ruptur propriu-zis a peretelui variceal, ci o lezuine eroziv-ulcerativ a mucoasei gastrice cu hemoragie continu i sever. Accidentul hemoragic acut prin GP se menioneaz n circa 2,5-3,0 la sut cazuri n primele 18-luni de la depistare cu o mortalitate nalt de 12,5%, iar incidena hemoragiei cronice cuprinde limite de 10-15% cazuri [38,40], impunnd probleme greu de soluionat. Drept factori favorizani ai acestor hemoragii sunt menionate att dereglrile motilitii gastrice, ct i prezena Compylobacter Pylori (Ferraz J,1997; Dagher L,2001), unii autori contestnd aceast prere ( ,2006). Pan W (2002) indic o conexiune direct ntre evoluia GP cu gradul de dilatare al varicelor esofago-gastrice, ct i o legtur cert ntre severitatea gastropatiei portale cu prezena i gradul hipersplenismului. Problema evoluiei i consenielor GP -i capt amploare la bolnavul cirotic cu hemoragie din VEG, chiar i n cazul unei hemostaze endoscopice reuite. Astfel, Yuksel O (2006) analiznd retrospectiv i comparativ efectele iradicrii VEG pe un eantion

Nr. 2 (29), 2008 Arta

Medica

de 114 pacieni, crora li s-a efectuat ligaturarea n band (n=85) i scleroterapia standard (n=29), constat, c ambele procedeie au condus ulterior spre agravarea gastropatiei portale. Acest fapt, probabil poate fi explicat prin ineficacitatea funciei de decompresie a colateralelor paraesofagiene extravariceale (ce dreneaz fluxul venos portal din v.coronarian spre v.azygos) dup efectuarea procedeielor endoscopice, contribuind creterii congestiei venoase gastrice. Concluzia dat e compatibil i cu rezultatele cercetrilor efectuate de Hino S (2001). Actualmente tratamentul hemoragiilor, condiionate de gastropatia portal-hipertenziv nu este binedefinit i rmne un subiect permanent de discuii. Literatura de specialitate pune accentul pe administrarea remediilor farmacologice, ce reduc presiunea portal cu diminuarea perfuziei gastrice (propranolol, terlypressin, octreotid, somatostatin). n cazul eurii controlului farmacologic al hemoragiei prin GP sau a recidivrii ei precoce unii autori recomand aplicarea TIPS-ului ca msur terapeutic de salvare (Kamath PS,2000; Peck-Radosavljevic M,2005), sau efectuarea derivrilor porto-sistemice decompresive. Shimizu T (2002) a raportat un caz de rezolvare a hemoragiei gastrice portal-hipertensive incontrolabile la un pacient cu hipersplenism sever, aplicnd embolizrea splenic parial radiologic ghidat i considernd-o drept metod de perspectiv n managementul acestor pacieni. Dei la moment nu sunt efectuate cercetri randomizate, e salutabil faptul elaborrii i implementrii unor noi metode medico-chirurgicale de rezolvare a GP la bolnavii cu HP cirogen. Tratamentul HDS la bolnavul cirotic cu HP, condiionate de ruptura VEG sau gastropatia portal merit a fi binecunoscut, deoarece frecvena acestei complicaii n patologia clinic de urgen i programat e n ascenden continu. Din aceste considerente e necesar ct mai rapid de a stabili tactica i strategia msurilor efectuate din momentul spitalizrii iniiale i n perioada ulterioar. Sumarizarea datelor literaturii de specialitate recomand urmtoarele principii de conduit medico-chirurgical la bolnavul cirotic cu hemoragie variceal i non-variceal: 1. Iniierea HDS prin HP cirogen e considerat potenial letal, fiind legitim plasarea bolnavului n secia de resuscitare. Transfuziile restituante necesit strict individualizare, avnd drept scop stabilizarea hemodinamic i a funciilor hepatice cu meninerea hematocritului n limite de 25-30%; evitnduse creterea volumului sanghuin circulant ca factor favorizant recurenei hemoragiei. E necesar profilaxia complicaiilor prin translocarea bacterian enteral, ce poate conduce spre agravarea statului hepatic, ct i evoluarea complicaiilor septico-purulente. 2. Controlul hemoragiei necesit, pe msur, iniializarea imediat a farmacoterapiei hipopresorii portale (preferabil odat cu transportarea bolnavului la spital), combinat cu metode de hemostaz endoscopic la depistarea sursei hemoragice. 3. n funcie de eficacitate i disponibilitate se recomand administrarea terplipressinei, somatostatinei, octreotidului, vasopressinei+nitroglicerin cel puin 48 ore, tratamentul fiind continuat ulterior pe parcurs a 5 zile, avnd drept obiectiv profilaxia recurenei hemoragice, chiar i n cazul obinerii unei hemostaze eficiente imediate. 4. Ligaturarea n band i scleroterapia endoscopic constituie metode eficiente n hemoragiile variceale esofagiene, n cazul erupiei varicelor gastrice fiind mai efectiv injecionarea endoscopic a cianacrilailor. Hemostaza endoscopic necesit a fi complementat cu terapia farmacologic portal hipotenziv. 5. Aplicarea endoscopic a polimerilor biologici autologi, specificai prin sintagma de adeziv fibrinic reprezint o metod de perspectiv n controlul hemoragiilor variceale esofago-

Arta

Medica

Nr. 2 (29), 2008

29
30. MERKEL C, ZOLI M, SIRINGO S, et. al. Prognostic indicators of risk for first variceal bleeding in cirrhosis: A multicenter study in 711 pts. to validate or improve the Nort Italian Endoscopic Club (NIEC) index. Amer J Gastroenterol 2000, 95(10) : 2915-20 31. MERLI M, NICOLINI G, ANGELONI S, et al. Incidence and natural history of small esophageal varices in cirrhotic patients. J Hepatol 2003, 35(2) :266-72 32. MILLER ES, KIM JK, GANDENHOK J, et al. A new device for measuring esophageal variceal pressure. Gastrointest Endosc 2002, 56(3) :284-91 33. MITCELL K, THEODOSSI A, WILLIAMS R. Endoscopy in patients with portal hypertension and upper gastrointestinal bleeding. In Variceal Bleeding. London: Pitman, 1982, : 62-7 34. NAKAMURA S, MITSUNAGA Y, MURATA Y, et al. Endoscopic induction of mucozal fibrosis by argon-plasma coagulation (APC) foe esophageal varices: a prospective randomized trial of ligation plus APC vs. ligation alone. Endoscopy 2001, 33(3) :210-5 35. NEVENS F, BUSTAMI R, SCHEYS I, et al. Variceal pressure is a factor predicting the risk of first variceal bleeding: A prospective cohort study in cirrhotic patients. Hepatology 1998, 27(1) :15-9 36. OGAWA K, ISHIKAWA S, NARITAKA Y, et al. Clinical evaluation of endoscopic injection sclerotherapy using n-butyl-2-cyanoacrylate for gastric variceal bleeding. J Gastroenterol Hepatol 1999, 14 :245-50 37. OROZCO H, MERCADO MA, CHAN C, et al. A comparative study of the elective treatment of variceal hemorrage with beta-blockers, transendoscopic sclerotherapy and surgery: A prospective, controlled, and randomized trial during 10 years. Annals of Surgery 2000, 232(2) :216-9 38. PECK-RADOSAVLJENIC M, TRAUNER M, SCHREIBER F. Austrian Consensus on the definition and treatment of portal hypertension and its complications. Endoscopy 2005, 37(7) :667-73 39. PONTES JM, LEITAO MC, PORTELA F, et al. Endosonographic Doppler-guided manometry of esophageal varices: experimental validation and clinical feasibility. Endoscopy 2002, 34(4) :966-72 40. PRIMIGNANI M, CARPINELLI L, PREATONI P, et al. Natural history of portal hypertensive gastropathy in patients with liver cirrhosis. The new Italian endoscopic club for the study and treatment of esophageal varices (NIEC). Gastroenterology 2000, 119(2):181-7 41. RIGAU J, BOSCH J, BORDAS JM, et al. Endoscopic measurement of variceal pressure in cirrhosis: correlation with portal pressure and variceal hemmorhage. Gastroenterology 1989, 96(2) :873-80 42. RIKKERS L. The changing spectrum of treatment for variceal bleeding. Annals of Surgery 1998, 228(4) :536-46 43. RIMOLA A, GARCIA-TSAO G, NAVASA M, et al. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. International ascites club. J Hepatol 2000, 32(1) :142-53 44. SAMONAKIS DN, TRIANTOS CK, THALHEIMER U, et al. Review: Management of portal hypertension. Postgrad Med Journal 2004, 80(5) :634-41 45. SARIN SK, PRIMIGNANI M, AGARWAL SR. Gastric varices. Portal hypertension III.- Oxford.- Blackwell Science Ltd 2001 :76-95 46. SATO T, ZAMAZAKI K, TOYOTA J, et al. Perforating veins in recurrent esophageal varices evaluated by endoscopic color Doppler ultrasonography with a galactose-based contrast agent. J Gastroenterol 2004, 39(l) :422-8 47. SEEWALD D, MENDOZA G, SEITZ U, et al. Variceal bleeding and portal hypertension: has there been any progress in the last 12 months?. Endoscopy 2003, 35(2) :136-44 48. SHARARA A, ROCKEY D. Review: Gastroesophageal variceal hemorrhage, N Engl Med 2001, 345(9) :669-81 49. SHIMIZU T, ONDA M, TAJIRI T, et al. Bleeding portal-hypertensive gastropathy managed successfully by partial splenic emboliyation. Hepatogastroenterology 2002, 17 :947-9 50. TRIPATHI D, FERGUSON JW, THERAPONDOS G, et al. Review article: recent advances in the management of bleeding gastic varices. Aliment Pharmacol Ther 2006, 24 :1-17 51. WACHSBERG RH, BAHRAMIPOUR P, SOFOCLEOUS C, BARONE A. Hepatofugal flow in the portal venous system: patophysiology, imaging findings, and diagnostic pitfalls. RadioGraphics 2002, 22 (5) :123-40 52. WALLIS K, VLAVIANOS P, ANDREYEV HJN, WESTABY D. Fibrin glue injection for the treatment of acute upper gastrointestinal bleeding. Gut 2002, 50 :45-7 53. WESTABY D, MACDOUGALL BRD, WILLIAMS R. Improved survival following injection sclerotherapy for esophageal varices: final analisys of a controlled trial. Hepatology 1985, 5(2) :827-30 54. YANG WL, TRIPATHI D, THERAPONDOS G, et al. Endoscopic use of human thrombin in bleeding gastric varices. Am.J.Gastroenterol 2002, 97(12) :1381-5 55. YUKSEL O, KOKLU S, ARHAN M, et al. Effects of esophageal varice eradication on portal hypertensive gastropathy and fundal varices: a retrospective and comparative study. Dig Dis Sci 2006, 51(1) :27-30 56. ZIMMER T, RUCKTASCHEL F, STOLZEL U, et al. Endoscopic sclerotherapy with fibrin-glue as comparated with polidocanol to prevent early esophageal variceal rebleeding. J Hepatology 1998, 28(2) :292-7 57. - . - . . .., , 2007, 46 . 58. , , . - . 2006; N1, : 44-8 59. . (- ). . .. , 2006, 24 . 60. , , . - ., 2002, 2(4) :41-3

gastrice, fiind reduse efectele nocive tisulare i complicaiile postinjecionale. Simultan, tehnica endoscopic permite aplicarea acestui remediu att n cadrul eruperii varicelor esofagiene, ct i celor gastrice, avnd drept temei plasarea intravariceal a agentului ocluzionant; 6. Hemoragiile variceale esofago-gastrice masive, refractare tratamentului farmacologic i endoscopic necesit aplicarea tamponamentului mecanic (sonda Blackemore sau Naclas), ca punte, ce ofer posibilitatea stabilizrii pacientului i efectuarea ulterioar a msurilor de hemostaz. 7. Ineficiena hemostazei farmacologice i endoscopice impune aplicarea TIPS-lui sau a decompresiei portale chirurgicale derivative- msuri de salvare a ciroticului cu hemoragie variceal esofago-gastric incontrolabil.

Bibliografie
1. AKAHOSHI T, HASHIZUME M, SHIMABUKURO R, et al. Long-term results of endoscopic Histoacryl injection sclerotherapy for gastric variceal bleeding: a 10-year experience. Surgery 2002, 131 :176-81 2. AZOULAY D, CASTAING D, MALNO P, et al. Salvage transjugular intrahepatic porto-systemic shunt for uncontrolled variceal bleeding in patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2001, 35(5):590-7 3. BARTON RE, ROSCH J, SAXON RR, et al. TIPS: short-and long-term results: a survey of 1750 patients. Semin Interv Radiol 1995, 12: 364-7 4. BERNARD B, GRANGE JD, KHAC EN, et al. Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding: a metaanalysis. Hepatology 1999, 29(12) :1655-61 5. BHASIN DK, SIYAD I. Variceal bleeding and portal hypertension: new lights on old horizont. Endoscopy 2004, 36(2) :120-9 6. BOSCH J, ABRALDES JG, GRSZMANN R. Current management of portal hypertension. J Hepatology 2003, 38(l) :54-68 7. BURROUGHS AK, PATCH D. Management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. Gut 2001, 48(7) :738-40 8. CHENG HC, CHENG PN, TSAI YM, et al. Sclerosant Extravasation as a Complication of Sclerosing Endotherapy for Bleeding Gastric Varices. Endoscopy 2003, 36(3) :239-41 9. DAGHER L, BURRONGHS A. Variceal bleeding and portal gastropathy. European Gastroenterology & Hepatology 2001, 13(1): 81-8 10. DATTA D, VLAVIANOS P, ALISA A, WESTABY D, Use of Fibrin Glue (Beriplast) in the Management of Bleeding Gastric Varices. Endoscopy 2003, 35(8) :675-8 11. DE FRANCHIS R. Updating Consensus in Portal Hypertension: Report of a Baveno III Consensus Workshop on definitions, methodology and therapeutic strategies in portal hypertension. J Hepatology 2000, 33(5) :846-52 12. DHIMAN RK, CHAWLA Y, TANEJA S. et al. Endoscopic sclerotherapy of gastric variceal bleeding with N-butyl-2-cyanoacrylate. J Clin Gastroenterol 2002, 25 : 222-7 13. DIB N, CALES P. Review: Current management of the complications of portal hypertension: variceal bleeding and ascites. CMAJ 2006, 174(10) :1433-43 14. ENCARNATION CE, PALMAZ JC, RIVERA FJ, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt placement for variceal bleeding: predictors of mortality. J Vasc Interv Radiol 1995, 6 :687-94 15. FERRAZ JG, WALLACE JL. Underlying mechanisms of portal hypertensive gastropathy. Journal of Clinical Gastroenterology 1997, 25(1) :73-8 16. GATTA A, SACERDOTI D, BOLOGNESI M, MERKEL C. Portal hypertension: State of art. Italian J. Gastroenter. & Hepatology 1999, .31(4) :326-45 17. GROSS M, SCHIEMANN U, MUHLHOFER A, et al. Meta-analysis: efficacy of therapeutic regimens in ongoid variceal bleeding. Endoscopy,2001, 33(9) :737-46 18. HENDERSON JM, BARNES DS, GEISINGER MA. Portal Hypertension. Current problems in Surgery 1998, 35(5) :381-452 19. HENEGHAN MA, BYRNE A, HARRISON P. An open pilot study of the effects of a human fibrin glue for endoscopic treatment of patients with acute bleeding from gastric varices. Gastrointest Endosc 2002, 56(4) :422-6 20. HINO S, KAKUTANI H, IKEDA K, et al. Hemodynamic analysis of esophageal varices using color Doppler endoscopic ultrasonography to predict recurrence after endoscopic treatment. Endoscopy 2001, 33(10) :869-72 21. HON MC, LIN HC, LEE FY, et al. Reccurence of esophageal varices following endoscopic treatment and its impact on rebleeding: comparison of sclerotherapy and band ligation. J Hepatology 2000, 32(2) : 202-8 22. ICHIKAWA S, OKAMURA S, TUJIGAMI K, et al. Quantitative analysis of red color singn in the endoscopic evaluation of esophageal varices. Endoscopy 2001, 33(9) :747-53 23. IRISAVA A, SAITO A, OBARA K, et. al. Endoscopic reccurens of esophageal varices is associated with the specific EUS abnormalities: severe periesophageal collateral veins and large perforating veins. Gastrointestinal Endoscopy 2001, 53(1) :74-84 24. KAMATH PS, LACERDA M, AHLQUIST DA, et al. Gastric mucosal responses to intrahepatic porto-systemic shunting in patients with cirrhosis. Gastroenterology 2000, 118(8) :905-11 25. KIND R, GUGLIELMI A, RODELLA L, et al. Bucrylate treatment of bleeding gastric varices: 12 years experience. Endoscopy 2000, 32(5) :512-9 26. KORULA J. Technique of endoscopic sclerotherapy. Gastroenterologic Endoscopy.- Philadelphia.- WB Sounders Co., 2000,:371-88 27. LEBREC D, STIEGMANN GV. Prevention of recurrent variceal hemorrhage. Portal hypertension III.- Oxford.- Blackwell Science Ltd 2001, :170-9 28. LUKETIC VA, SANYAL AJ. Esophageal varices I: Clinical presentation, medical therapy, and endoscopic therapy. Gastroenterology Clinics of North America 2000, 29(2) :337-85 29. McCORMICK PA, OKEEFE C. Improving prognosis following a first variceal haemorrhage over four decades. Gut 2001, 49(6) :682-5