Nr.

inregistrare solicitant/data:

Nr. inregistrare ISCIR/data:

CERERE

1. SOLICITANT
Denumire persoan juridic:
..................
..............

CUI.......
J......................................................................
IBAN...............................................................
Banca.............................................................
Tel.................................................................
Fax....
E-mail............................................................

Persoana de contact:
(numele i prenumele, funcia)
........
....
Adresa complet persoan juridic:
.

Adresa complet subdiviziuni care

desfoar activitatea supus autorizrii
(dac este cazul)
.............................
Adresa complet dispecerat intervenie1)
(dac este cazul)
..........................
............

Telefon...........................................................
Fax:....................
E-mail:.......................
Telefon...........................................................
Fax:....................
E-mail:.......................
Telefon...........................................................
Fax:....................
E-mail:.......................

1) Se completeaz numai in cazul solicitrii autorizrii pentru activitile menionate in anexa

3 lit. b).

2. DOMENIU DE ACTIVITATE
Se precizeaz tipurile de
i.nstalaii/echipamente i parametrii principali
specifici tipului de activitate
2)
c o d..............................................................C A EN): . . .

2)Se completeaz cu activitile pentru care se solicit autorizarea.

3) Se precizeaz codul CAEN corespunztor activitii pentru care se solicit autorizarea.

3. PERSONAL TEHNIC DE SPECIALITATE

RSL/RTS/RVTA/RVT/RADTE4) Nr. atestat

(numele i prenumele,
pregtire profesional,
Vechime)

4)Se completeaz cu personalul pentru care se solicit nominalizarea in autorizaie.

Suntem de acord cu privire la prelucrarea electronic a datelor

nscrise n autorizaie.
Numele i prenumele, funcia,
semntura i tampila solicitantului

Nr.
crt.
a
1...
b
1...
.....
n
1...
1...

Tipul (marca) i caracteristici principale

A. Dotri tehnice pentru execuie
Tiere/sudare
Formare/prelucrri mecanice
................................................
B. Dotri pentru verificare, msurare
i control

1...
1...

C. Standuri pentru verificri i

ncercri
.................................................
D. Activiti care se realizeaz n
colaborare

Denumirea prestatorului cu care se

efectueaz colaborarea

1...

Numele i prenumele, funcia,

semntura i tampila solicitantului

Obs.

ANTETUL PERSOANEI JURIDICE

D E C I Z I E NR. ..........
din ...................................
Persoana juridic ....................................................1)..........
reprezentat prin .............................................................. manager/
(director), avand in vedere legislaia in vigoare cu privire la utilizarea i
funcionarea in condiii de siguran a instalaiilor sub presiune, a instalaiilor de
ridicat, a aparatelor consumatoare de combustibil, a arztoarelor de combustibil
gazos i lichid i a instalaiilor/echipamentelor destinate activitilor de agrement,
in vederea aplicrii msurilor prevzute de prescripia tehnic: PT
DECIDE:
1. D-nul/(D-na).....................................................angajat() la .......
.1)...............
conform legislaiei muncii in vigoare, de specialitate.......................
.....
avand funcia de .......................................................................... i
atestat nr.
................................................ incepand cu data de.................................................
.......
se numete .......................................................2)...............................................
pentru
activitatea de .......3)...... din
cadrul unitii, urmand a fi nominalizat() in autorizaie.
2. Responsabilul................................................2)......................
................
este obligat s cunoasc i s aplice intocmai prevederile legislaiei in vigoare i
ale prescripiilor tehnice, sarcinile lui fiind cele care rezult din prescripiile tehnice
aplicabile.
3. Activitatea responsabilului va fi coordonat i indrumat din partea conducerii
de ctre
............................4)............................ care rspunde impreun cu acesta
de luarea msurilor pentru aplicarea legislaiei in vigoare i a prescripiilor tehnice
aplicabile.
4. Inclcarea obligaiilor prevzute in prevederile prescripiilor tehnice aplicabile,
atrage, dup caz, rspunderea disciplinar, material, civil sau penal a celor
vinovai.
5. Prezenta decizie revoc decizia anterioar nr. din .. i
devine definitiv dup autorizarea societii.
MANAGER/DIRECTOR,
Numele i
prenumele
(Semntura i tampila)

1) Denumirea persoanei juridice.

2) Se completeaz in funcie de activitatea stabilit aplicabil. in prescripia tehnic
3) Se completeaz de activitatea stabilit in prescripia tehnic aplicabil, (de
exemplu: montare, instalare, reparare cazane de abur).
4) Funcia, numele i prenumele persoanei desemnate.