CAPITOLUL

PEDIATRIA CRE TERII l DEZVOLT RII

CRE TEREA l DEZVOLTAREA COPILULUI Mecanismul cre terii i dezvolt rii
Procesul cre terii i dezvolt rii este o ac iune dinamic , nceput din momentul concep iei produsului uman i pn la maturitate, perioad n care organismul este supus unor permanente modific ri morfo-func ionale i psiho-intelectuale. Cre terea are dou componente: cre terea cantitativ i cre terea calitativ . Cre terea cantitativ se face prin procesul de nlocuire a masei organice lezate, pe tot parcursul vie ii, cu m rirea greut ii i lungimii organismului. Ea se efectueaz prin dou mecanisme i anume: hiperplazie (proliferare celular ) i hipertrofie celular (cre terea de volum celular). Cre terea calitativ presupune diferen iere celular . Mecanismul cre terii i dezvolt rii este condi ionat genetic. ADN-ul de ine i transmite informa ia genetic ARN-ului mesager la nivelul nucleului. Procedeul de transcrip ie se face pe o singur caten a ADN-ului i este catalizat de o enzim , numit transcriptaza. ARNm determin asamblarea aminoacizilor n proteine la nivelul ribozomilor. Aminoacizii din citoplasm activa i se leag de ARNt i sunt transporta i la nivelul ribozomilor, unde ARNm dicteaz care din aminoacizii transporta i de ARNt s fie utiliza i pentru sinteza proteic i ordinea n care s fie desc rca i, apoi ARNt este eliberat n citoplasm pentru a aduce un nou aminoacid. Lan ul polipeptidic format la nivelul ribozomului va fi eliberat n citoplasm , unde va suferi alte modific ri. Multiplicarea celular se realizeaz prin mitoz pentru celulele somatice i prin meioz pentru celulele sexuale. Hipertrofia celular se face prin sintez proteic . Diferen ierea celular const n apari ia de celule specializate pentru o anumit func ie.

Legile cre terii

Cre terea organismului se desf oar conform urm toarelor legi: 1. Legea alternan ei: segmentele corpului nu cresc toate n acela i timp, ci alternativ (ex. membrele superioare nu cresc n acela i timp cu cele inferioare). 2. Legea propor iilor: pentru fiecare perioad a copil riei exist un anumit ritm de cre tere (mai accelerat la 0-3 ani, mai lent ntre 5-7 ani). 3. Legea antagonismului morfologic i ponderal: n perioada de cre tere acumulativ , diferen ierea este redus i invers. 4. Legea cre terii inegale: fiecare segment al corpului are propriul s u ritm de cre tere.

Factorii care determin i influen eaz cre terea i dezvoltarea Factorii exogeni care influen eaz cre terea i dezvoltarea
Modul n care ace ti factori influen eaz dezvoltarea organismului depinde de intensitatea i durata lor de ac iune, ca i de vrsta la care ac ioneaz . Perioadele cele mai sensibile sunt cele n care procesul de cre tere este cel mai rapid (deci primele s pt mni, primele luni, primii ani de via , pubertatea).

1. Alimenta ia este unul din factorii care influen eaz cre terea nc din timpul vie ii intrauterine. Deficien ele n dieta mamei se vor repercuta asupra st rii de nutri ie a f tului. Subnutri ia mamei va determina na terea de copii cu greutate mic {smallfor date - 2445% din cazuri) i cu lungime mai mic fa de normal (n 10% din cazuri). Efectul malnutri iei intrauterine se va reflecta i asupra dezvolt rii nervoase superioare a copilului, deoarece n perioada intrauterin i primele 6 luni postnatal celulele nervoase se multiplic , la fel conexiunile dendritice, c e te num rul de celule neurogliale i are loc mielinizarea. Subnutri ia calitativ a gravidei (caren a anumitor principii nutritive) poate determina embriopatii i fetopatii. Caren a proteinelor din alimenta ie va determina diminuarea ratei de sintez a proteinelor n organismul copilului. In caren a proteic sever pot apare tulbur ri enzimatice, hormonale, edeme, tulbur ri de coagulare.
10 Esen ialul n PEDIA TRIE Caren a de s ruri minerale influen eaz mineralizarea scheletului. n contrast cu subalimen-ta ia, supraalimenta ia precoce va favoriza apari ia obezit ii. 2. Mediul geografic influen eaz cre terea prin condi iile de microclimat: aer, soare, lumin , temperatur , umiditate, presiune atmosferic , raze ultraviolete. Efectele sunt mai mari n primii 5 ani de via . Altitudinea de peste 1500 m determin un ritm de cre tere mai mic, att n timpul vie ii intrauterine, ct i postnatal, datorit hipoxiei cronice. Climatul excesiv se asociaz cu o talie mic , pe cnd climatul temperat pare s fie favorabil dezvolt rii n lungime. Anotimpul: fiecare copil are un ritm sezonier propriu de dezvoltare. 3. Factorii socio-economici care influen eaz cre terea staturo-ponderal sunt: condi iile sanitare, morbiditatea infec ioas i parazitar , alimenta ia, locuin a, stress-ul, profesia p rin ilor, dinamica social , situa ia financiar . 4. Factorii afectiv-educativi: climatul familiei de calm, optimism, care ncurajeaz ac iunile copilului va favoriza dezvoltarea acestuia, n timp ce o familie n care exist st ri conflictuale, unde p rin ii se ceart (familiile dezorganizate) vor contribui la un ritm de dezvoltare ntrziat. Se constat c pentru copiii crescu i n leag ne exist un ritm de cre tere mai lent dect la cei crescu i n familie, dar ace tia, o dat nfia i i ngriji i ntr-un mediu care le ofer afec iunea necesar , i reiau ritmul de cre tere. Dezvoltarea intelectual este superioar la copiii proveni i din familii care se preocup de educarea lor, la fel se constat i la copiii proveni i din familii numeroase, unde fra ii mai mari constituie modele de urmat, la copii care au frecventat gr dini a, la copiii educa i n mediu urban, unde sunt exigen e educa ionale mai mari dect n mediul rural. 5. Exerci iile fizice aplicate din primul an de via , la nceput sub forma masajelor, apoi a gimnasticii pentru sugar, iar pe m sur ce copilul cre te a unui sport adaptat posibilit ilor lui, au un rol favorabil, de stimulare a cre terii i dezvolt rii, prin tonifierea musculaturii, nt rirea articula iilor, ameliorarea oxigen rii, facilitarea termogenezei. 6. Noxele chimice, radia iile, diversele traumatisme pol influen a negativ cre terea i dezvoltarea. 7. Factorii culturali pot avea efecte limitative n dezvoltarea copilului.

Factorii endogeni care influen eaz cre terea i dezvoltarea

Factorii genetici. Controlul genetic al cre terii este plurifactorial. Ereditatea condi ioneaz par ial talia definitiv i dimensiunile copiilor la diferite vrste, ca i ritmul menstrua iei i momentul instal rii ei. Copiii cu talie mare provin din p rin i care au i ei talie mare.

Negrii nasc copii cu 1 -2 cm mai mici n lungime i 100-200 g mai pu in pentru greutate, datorit conforma iei bazinului mamei, care este condi ionat genetic. Ritmul cre terii ponderale este mai accelerat la b ie ii negri. Factorii genetici au rol major asupra inteligen ei, fapt dovedit de gemenii monozigo i crescu i separat, n condi ii diferite de mediu i care au acela i coeficient intelectual. Factorii hormonali. Factorii hormonali intervin att n timpul vie ii intrauterine ct i postnatal. Hormonii fetali au un rol minor n dezvoltare. Hormonul somatotrop hipofizar se secret din s pt mna a VUI-a de gesta ie. Controlul secre iei de STH prin factorul de eliberare hipotalamic se realizeaz ns dup na tere. Hormonii materni provin din hormonii placentari i hormonii produ i de organismul mamei care traverseaz bariera placentar . Placenta produce gonadostimuline, care vor influen a dezvoltarea gonadelor fetale i prolactina, care are efect asem n tor cu STH asupra cre terii fetale. STH, glucocorticoizi, mineralocorticoizi traverseaz bariera placentar n timp ce insulina i hormonii tiroidieni trec n cantitate mai mic . Dup na tere, controlul cre terii i dezvolt rii copilului se afl sub influen a hormonilor axului hipotalamo-hipofizar. Hipofiza controleaz cre terea prin intermediul hormonului somatotrop (STH), hormon antehipofizar, anabolizant. El intervine ca reglator al cre terii. Secre ia inadecvat a lui determin nanism, iar secre ia n exces gigantism. STH ac ioneaz fie direct asupra receptorilor de cre tere, fie prin intermediul unor factori de cre tere numi i somatomedine (somatomedina A, B, C, IGF-1, IGF-2). STH este secretat pulsatil. Reglarea secre iei de STH depinde de dou neuropeptide hipotalamice: hormonul de eliberare al STH i somatostatina (hormon inhibitor al eliber rii de STH). Reglarea acestor dou neuropeptide este dependent de neurotransmi tori.

Pediatria cre terii i dezvolt rii

11

STH influen eaz cre terea prin favorizarea prolifer rii condrocitelor n cartilajul seriat, prin participarea la sinteza proteinelor, stimularea catabo-lismului lipidic, favorizarea reten iei de azot, ap , sodiu, cre terea resorb iei tubulare a fosforului i favorizarea calciurirei. Tiroida. Hormonii tiroidieni intervin n osteo-genez favoriznd hipertrofia condrocitelor din cartilajul de cre tere, mineralizarea osoas , osteoliza i resorb ia osteoclastelor, stimuleaz sinteza proteic i multiplicarea celular , procesele oxidative tisulare, intervin n metabolismul lipidic. Timusul are ac iune sinergic cu STH. Suprarenalele. Glucocortocoizii au ac iune inhibitorie asupra procesului de cre tere; mineralocortocoizii stimuleaz secre ia de ADN i ARNm. Pancreasul intervine n cre tere prin intermediul insulinei (hormon anabolizant) i prin glucagon (hormon catabolizant). Paratiroidele intervin n mineralizarea scheletului prin parathormon. Glandele sexuale. Hormonii androgeni exercit ac iune anabolizant asupra mu chilor, oaselor, m duvei osoase, stimuleaz proliferarea celulelor cartilaginoase, diferen ierea i maturarea sexual , iar la pubertate opresc cre terea statural prin calcificarea cartilajului de cre tere.

Factori patologici
Cre terea i dezvoltarea pot fi influen ate de o serie de factori patologici, cum ar fi: anomalii cromozomiale, afec iuni viscerale cronice sau cu evolu ie prelungit (fibroza chistic , insuficien a renal cronic , malabsorb ia).

Metode de apreciere a dezvolt rii fizice a copiilor

Aprecierea dezvolt rii fizice a copiilor se face prin determinarea periodic a greut ii, n l imii, perimetrului cranian, a circumferin ei bra ului, grosimii pliurilor cutanate i a indicilor antropometrici care se nscriu pe fi a copilului. Aprecierea cre terii unui copil se face prin raportarea valorilor g site la acesta la valorile medii determinate pentru o anumit popula ie, dintr-o anumit zon geografic , n corela ie cu vrsta i sexul. Valorile g site se nscriu ntr-o curb gaussian , sub form de clopot. Valoarea medie se afl la vrful clopotului, varia iile n minus pe ramura ascendent a curbei, iar varia iile n plus pe ramura descendent . Abaterile de la medie se exprim prin metoda percentilelor sau devia iilor standard. Perimetrul cranian se determin prin m surare la nivelul cel mai proeminent al craniului, respectiv bose frontale i protuberanta occipital . La na tere perimetrul cranian este de 34 cm, corespunz tor percentilei 50. Perimetrul cranian cre te n primul trimestru de via cu 2 cm/lun , n trimestrul al doilea cu 1 cm/lun , iar n semestrul al doilea cu 0,5 cm/lun . La vrsta de 1 an perimetrul cranian are 45 cm, la 5 ani 50 cm, iar la 15 ani 55 cm. Circumferin a bra ului se determin la jum tatea distan ei dintre acromion i vrful olecranului. Ea apreciaz masa muscular i depozitele de gr sime. Pliul cutanat. Grosimea pliului cutanat apreciaz depunerile de gr sime i con inutul n apa extracelular . Grosimea pliului cutanat variaz ntre 0,5-1 cm la nou n scut i 1-2 cm la sugarul mare. Peste aceste valori, se vorbe te de obezitate. Aprecierea st rii de nutri ie se face prin determinarea urm torilor parametri: /. Greutatea corporal 2. Talie 3. Indice ponderal IP = Greutatea actual /Greutatea ideal pentru vrst = (0,90-1,2) 4. Indicele statural (IS) IS = Talia actual /Talia ideal pentru vrst = 1 5. Indicele nutri ional (IN) IN = Greutatea actual / Greutatea vrstei pentru talie = 1 6. Circumferin a medie a bra ului 7. Pliurile cutanate 8. Examenul clinic al copilului 9. Criterii biologice i biochimice: determinarea proteinemiei, glicemiei, lipemiei, colesterolului, sideremiei, zincului. 10. Criterii func ionale - urm resc aprecierea func ionalit ii aparatelor i sistemelor: determinarea toleran ei digestive, rezisten ei la infec ii. . 11. Reactivitatea imunologic 12. Aprecierea dezvolt rii psihomotorii.

Cre terea i dezvoltarea somatic

i neuropsihic a copilului

Evolu ia general a dezvolt rii copilului cunoa te 4 perioade i anume: 1. Perioada intrauterin cu 2 etape: - embrionar : 0-12 s pt mni - fetal : 13 s pt mni- pn la na tere 12 Esen ialul n PEDIA TRIE

Fig. 1-1. Calendarul embrionar al lui Bickenbach

2. Prima copil rie: de la na tere la 3 ani, cu urm toarele etape: - etapa neonatal : 0-28 zile - etapa de sugar: 29 zile -12 luni - antepre colar: 1-3 ani 3. A doua copil rie: - perioada pre colar : 3-6-7 ani 4. A treia copil rie: - etapa de colar mic: 6-11 ani-fete; 6-13 ani-b ie i 11-14 ani-fete; 13-15 ani-b ie i - adolescen a: dup 14 ani (fete) i 15 ani (b ie i) pn la terminarea cre terii - etapa de colar mare:

Cre terea i dezvoltarea intrauterin

ntre a 12-14-a zi a ciclului menstrual are loc ovula ia. Dup fecundare, n urm toarele 6-7 zile oul migreaz de-a lungul trompei uterine i se fixeaz n mucoasa peretelui postero-superior al uterului. n primele dou s pt mni de la fecunda ie zigotul se transform n blastocist. n acest timp se produce diferen ierea esuturilor. Blastocistul are la exterior trofoblastul, iar n interior discul embrionar. Celulele trofoblastului se vor nfunda n mucoasa uterin , formnd un nveli gros c tre exterior. Discul embrionar se va diferen ia n ectodem i endoderm. n timpul s pt mnii a treia se formeaz mezodermul. Prin diferen ierea ectodermului vor lua na tere tubul neural, epiderma, anexele, glandele mamare i salivare. Din tubul neural se va forma sistemul nervos, retina, urechea intern , hipofiza i epifiza. Din endoderm se vor forma tubul digestiv i glandele anexe, aparatul respirator, tiroida i paratiroida. Din mezoderm vor lua na tere mu chii, sistemul osteoarticular, rinichii, suprarenalele, c ile excretorii, seroasele, sistemul vascular, organele hematopoietice i limfoide. n timpul s pt mnii a 4-a apar somitele, iar ntre s pt mna 4-8 se produce o diferen iere rapid . Se contureaz trunchiul, capul, articula iile degetelor de la mini i picioare, gura, nasul, ochii, urechile. n timpul primelor 7 s pt mni de gesta ie embrionul este inert, cu excep ia b t ilor cordului, care ncep din jurul vrstei de 4 s pt mni. Bickenbach a propus un calendar embrionar, care permite o apreciere a timpului n care se formeaz principalele organe i, totodat , permite stabilirea retrospectiv a momentului n care a avut loc o agresiune generatoare de malforma ie (fig. 1-1).

Trimestrul al doilea de via intrauterin dureaz de la s pt mna 13 la 28 i reprezint nceputul vie ii fetale, perioad care se caracterizeaz printr-o cre tere fetal rapid , n special n lungime i prin achizi ia de noi func ii. Durata normal a sarcinii este de 280 10 zile sau 40 s pt mni. Cre terea n greutate este mai lent n primele dou trimestre i mai accentuat n ultimul trimestru, n timp ce cre terea n lungime este mai mare n primele dou trimestre i mai lent n trimestrul al treilea al vie ii intrauterine. Cre terea n lungime n timpul sarcinii se poate calcula n primele 5 luni dup formula L = V2 n care L = lungime, V = vrsta fetal . Dup luna a cincea se calculeaz dup formula L = V x 5. La na tere nou-n scutul normal are o greutate de 2800-4000 g i o lungime de 48-52 cm. Lungimea membrelor superioare i inferioare este de 18-19 cm. Lungimea capului reprezint 1/4 din lungimea total a f tului, perimetrul cranian este de 35 cm, iar perimetrul toracic de 33-34 cm. Sunt prezente 3-4 puncte de osificare (femural distal, tibial proximal, cuboidian i al capului humeral).

Cre terea i dezvoltarea n perioada primei copil rii

Perioada neonatal . n aceast perioad nou-n scutul este caracterizat printr-un ritm rapid de cre tere, att n greutate ct i n lungime. La sfr itul primei luni de via copilul are c tig ponderal de 500-750 g, iar pentru talie de 5 cm. Perioada de sugar. Ritmul de cre tere se men ine accelerat. Majoritatea copiilor n scu i la termen, dup sc derea fiziologic n greutate, vor reveni la greutatea avut la na tere n jurul vrstei de 10 zile. Cre terea n greutate pn la vrsta de 1 an se face n felul urm tor: - n lunile 1 -2-3-4 cu 750 g/lun - n lunile 5-6-7-8 cu 500 g/lun -n lunile 9-10-11-12cu 250g/lun Astfel, la vrsta de 4 luni un sugar dubleaz greutatea de la na tere, iar la 1 an o tripleaz . Cre terea n lungime se va face n fiecare lun cu cte 5-4-3-2-2-1-1-1-1-1-1-1 cm. In primul an copilul va cre te n lungime cu aproximativ 20-25 cm. In primele luni de via se observ o cre tere evident a esutului celular subcutanat, cu maximum de dezvoltare spre vrsta de 9 luni. La nivelul craniului, fontanela anterioar , care la na tere are dimensiunea normal de 2,5/5 cm se va mic ora, pentru a se nchide ntre 9-18 luni. Fontanela posterioar poate s fie nchis la na tere sau, dac exist , se va nchide n primele 3-4 s pt mni. Perimetrul toracic este de 31 cm la na tere. Ritmul s u de cre tere n primul an va fi de 3 cm n prima lun , 2 cm n luna a doua, apoi cte 1 cm/lun pn la 1 an, cnd se va egaliza cu perimetrul cranian. Denti ia de "lapte" (temporar , decidu ) apare ntre 5-9 luni. Ea este compus din 20 din i. In primul an de via a vor apare n ordine urm torii din i: - incisivi mediani inferiori (2) la 6-8 luni - incisivi mediani superiori (2) la 8-10 luni -incisivi laterali (4) la 10-12 luni In cursul primului an se va mbun t i func ia aparatului digestiv, att prin apari ia denti iei, ct i prin secre ia mai multor enzime, ceea ce va permite trecerea de la alimenta ia exclusiv lactat Ia alimenta ia diversificat . In aceast perioad se mbun t e te ap rarea anti-irifec ioas . Organismul copilului ncepe sa produc proprii s i anticorpi i se poate vorbi de o adev rat dezvoltare ontogenetic a imunit ii celulare i humorale. Aceast perioad se caracterizeaz i printr-o dezvoltare neuropsihic rapid , timp n care copilul i diversific mijloacele de comunicare cu cei din jurul s u: este perioada unor importante achizi ii motorii, ca i a dezvolt rii afectivit ii.

Principale achizi ii care apar n dezvoltarea psihomotorie a sugarului sunt urm toarele: -1 lun : pozi ie n flexie, hipertonie generalizat muscular ; reac ioneaz global la excitan i; - 2 luni: prive te cteva secunde o juc rie, zmbe te, gngure te; "zmbe te provocat"; - 3 luni: i men ine capul drept, i recunoa te mama; - 4 luni: sade sprijinit pentru scurt timp; folose te mna (ntinde mna dup obiecte); 14 Esen ialul n PEDIATRIE Pn la vrsta de 3 ani perimetrul cranian mai cre te cu 1 cm, respectiv ajunge la 48 cm. Perimetrul toracic va cre te cu 2 cm/an. In aceast perioad se definitiveaz erup ia dentar , astfel c la vrsta de 2 ani copilul va avea 14-16 din i. Ordinea erup iei dentare este urm toarea: -primii molari de "lapte" (4) ntre 18-24 luni - caninii (4) apar ntre 8-24 luni - al doilea rnd de molari (4) ntre 24-30 luni Se perfec ioneaz activitatea neuropsihic i motorie, se dezvolt limbajul i rela iile afective. C tre vrsta de un an copilul folose te cu adresabilitate primele cuvinte. La nceput acestea sunt simple, formate din dou silabe (ma-ma, ta-ta, pa-pa). Mul i copii ncep ns s vorbeasc mai trziu. Ei sesizeaz multe situa ii din jurul lor, tiu s arate p r ile corpului, obiecte din camer , diferen iaz dup nume persoanele din jur, execut mici ordine. Aceasta se cheam c au un "limbaj pasiv". n perioada primilor 3 ani de via progresele nregistrate n nv area vorbirii se vor concretiza n elaborarea de propozi ii, la nceput din 2-3 cuvinte. La vrsta de 18 luni copilul cunoa te 100 de cuvinte, la 2 ani 200-300 cuvinte, iar la 3 ani 3000 cuvinte. Intre 10-14 luni, din pozi ia vertical , spriji-nindu-se cu o mn , copilul se apleac pentru a ridica cu cealalt mn o juc rie, f r s - i piard echilibrul. La 15 luni ridic un obiect f r s se sprijine. La 18-24 luni apuc i arunc mingea cu ambele mini i o rostpgole te cu piciorul.

Cre terea i dezvoltarea copilului n perioada copil riei a doua (vrsta pre colar )
In aceast perioad cre terea este mai lent . Cre terea n lungime poate fi apreciat dup formula: L = 5V + 80 unde L = lungimea; V = vrsta copilului. Cre terea n lungime este de 6-8 cm/an n aceast etap . Cre terea n greutate va fi calculat dup formula: G = 2V + 9 unde G = greutatea; V = vrsta copilului Cre terea se face cu 2 kg/an. Configura ia corpului se schimb . Lordoza i abdomenul proeminent din prima copil rie vor dispare. Masivul facial cre te propor ional mai mult dect cel cranian. Membrele cresc alternativ, la 3 ani cele superioare, iar la 4 ani cele inferioare. La 4-5 ani copilul atinge un grad de dezvoltare motorie care i permite s execute mi c ri izolate cu diferite segmente ale corpului (se nva mersul pe triciclet ). Execut mi c ri cu dificultate crescnd (s rit, c rat). La 3 ani urc sc rile alternnd picioarele, iar la 4 ani le coboar alternativ. Limbajul se perfec ioneaz . La 3 ani copilul tie sa foloseasc "EU", "TU", "EL". ncepe s foloseasc verbele nu numai la prezent, ci i la trecut i viitor, percepe no iunea de feminin i masculin. Este vrsta "De ce?", "Cum", "Pentru ce?". La 4 ani i stabile te o anumit independen i se adapteaz la programul zilnic fixat de adul i. C tre 6 ani toate func iile motorii sunt st pnite f r dificultate, apare gndirea logic .

Cre terea i dezvoltarea n perioada copil riei a treia

Cre terea i dezvoltarea n perioada colar .

Cre terea este lent , dar se va accentua n perioada prepubertara, cnd se va nregistra un salt de cre tere. Cre terea n greutate se face n medie cu 3,5 kg/an, iar n n l ime cu 6 cm/an. Cre terea perimetrului cranian este foarte lent , ntre 6-12 ani perimetrul cranian cre te de la 51 la 53-54 cm. La sfr itul acestei perioade creierul atinge dimensiunile de adult. Anii de coal constituie o perioad de activitate fizic intens . Coloana vertebral devine mai puternic , dar n acela i timp este expus i deform rilor, prin pozi ii incorecte. n jurul vrstei de 7 ani erupe primul dinte permanent i primul molar. ncepnd de la aceast vrst nlocuirea din ilor se face cu un ritm de aproximativ 4 din i pe an, pe o perioad de 5 ani. Cel de al doilea molar permanent erupe la vrsta de 14 ani, iar al treilea molar poate s nu apar nici pn la 20 ani. O dat cu deta area de familie, copilul ncepe s - i petreac mai mult timp n afara acesteia, la coal sau la joac . Apar situa ii conflictuale ntre p rin i i copii. Cre terea i dezvoltarea copilului la pubertate. In aceast perioad au loc transform ri de maturare fizic , cognitiv , psiho-social . Pubertatea se ncheie o dat cu apari ia primei menstrua ii (menarha) pentru fete i a spermatogenezei pentru b ie i. La sfr itul pubert ii organismul este apt pentru reproducere i intr ntr-o nou etap , adolescen a. Trecerea de la pubertate la adolescen se f cea clasic, pe aprecierea matura iei osoase, a cre terii n greutate i lungime, a modific rilor de denti ie. - 5 luni: deosebe te persoanele str ine de cele cunoscute; - 6 luni: se ntoarce de pe spate pe abdomen, st mult timp n ezut u or sprijinit; - 7 luni: st n ezut pentru scurt timp nesprijinit, emite sporadic silabe ma, ta, pa, ba, manifest team fa de str ini; - 8 luni: se ntoarce de pe spate pe abdomen i de pe abdomen pe spate, st pentru scurt timp n picioare sprijinit de mobil ; - 9 luni: se ridic singur pe picioare i face pa i laterali n pat; -10 luni: umbl n "patru labe" i poate merge cu premerg torul; - 11 luni: merge inut de 2 mini, n elege ordine verbale simple (perioada comunic rii pre verbale); - 12 luni: merge inut de o mn , are vocabular activ compus din dou cuvinte cu semnifica ie precis ; Perioada de copil mic (antepre colar). Ritmul de cre tere este mai lent n aceast perioad , att pentru cre terea n greutate, ct i n lungime. Astfel, copilul va cre te cu 2,5-3 kg/an n greutate i cu 10-12 cm/an n lungime. In medie Ia 2 ani va avea 12 kg greutate i 85 cm lungime, iar la 3 ani 15 kg greutate i 95 cm lungime.

Pediatria cre terii i dezvolt rii 15 Tabel 1-1. Stadiile Tanner de apreciere a maturiz rii sexuale
Stadiu B ie i Organe genitale externe I (infantil) II 0 M rirea progresiv a testiculelor i a scrotului Pilozitate 0 (sau peri fini) Fete Sni 0

P r mic i pigmentat pe "Mugure", snul cre te pu in n regiunea pubian diametru, cre te n dimensiune areola

III

Penisul cre te n lungime

P r mai des, nchis la culoare, dep e te pubisul

Snul i areola mamar au dimensiuni mari i ncepe s semene cu snul de adult cu contur lateral rotund

IV

Penisul cre te considerabil n lungime i grosime; la fel testiculele i scrotul, care se hiperpigmenteaz . Dezvoltare deplin

P rul are configura ia de Areola mamar cu aspect de disc, la adult, dar este mai rar care se proiecteaz deasupra celei de a doua rotunjimi care e snul Este deplin dezvoltat, cuprinde abdomenul inferior i coapsele Cele dou forme suprapuse conflueaza i formeaz o form neted , rotund caracteristic snului de femeie tn r

To i ace ti parametri s-au dovedit a fi impreci i. De aceea s-a introdus pentru evaluare, ca fiind un criteriu mai exact, aprecierea maturiz rii sexuale, care se coreleaz bine i cu dezvoltarea scheletic , a taliei i a greut ii. Aprecierea maturiz rii sexuale se bazeaz pe cronologia apari iei caracterelor sexuale secundare, respectiv, aprecierea dezvolt rii organelor genitale externe, apari ia pilozit ii pubiene, axilare, faciale pentru b ie i, iar pentru fete dezvoltarea snilor i pilozitatea pubian . Achizi ia secven ial a acestor semne de pubertate a fost descris de Tanner n 5 stadii (tabel nr.11), separat pentru organele genitale externe i pentru apari ia pilozit ii pubiene pentru b ie i, pilozitatea pubian i dezvoltarea snilor pentru fete. O dat cu dezvoltarea caracterelor sexuale secundare, copilul trece printr-o perioad de cre tere accelerat n greutate i n l ime, corespunz toare intr rii n ac iune a hormonilor sexuali. In procesul de cre tere este implicat nu numai scheletul, ci i mu chii, esutul adipos i viscerele. Se schimb raportul trunchimembre (datorit vitezei de cre tere care difer pentru cele dou segmente), raportul um r/ old (diferit pentru fete i b ie i), tipul de dispozi ie a gr simii i silueta adolescentului ncepe s semene cu a unui tn r de sex masculin sau feminin. Perioada de vitez maxim a cre terii precede instalarea menstrua iei la fete i este contemporan cu dezvoltarea avansat a organelor genitale externe la b ie i. Viteza cre terii este de 5-10 cm/an, pentru b ie i i 6-9 cm pentru fete. Dezvoltarea maxim a musculaturii are loc la 14 luni de la vrful de cre tere accelerat . Insidios, apar modific ri comportamentale, care vor defini temperamentul tn rului. Se remarc tendin a la ac iuni independente, cre te spiritul de ini iativ , se dezvolt capacitatea de sintez i abstractizare. Apar preocup ri pentru problemele sexuale i interesul pentru sexul opus. Este perioada din dezvoltarea unui individ cnd efortul educa ional trebuie s fie maxim, cnd se ob in maximum de performan e privind acumularea de cuno tin e i imprimarea unei discipline n munc i gndire.

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21