ANEXA 1

la contractul de finanare nerambursabil

Nr. de nregistrare la agenia teritorial pentru protecia mediului: ........../........................
Nr. de nregistrare la Administraia Fondului pentru Mediu (AFM): ........../........................
Numele i prenumele solicitantului: ......................................
Adresa: ..................................................................
Seria i nr. actului de identitate: BI/CI ................................
Cont nr. ...................... deschis la ...............................
CERERE DE TRAGERE
n baza Contractului de finanare nerambursabil nr. ........... din ......./......./......, v rog s aprobai
prezenta cerere de tragere, pentru
______________________________________________________________________________
|
Suma total aprobat conform
| Suma solicitat
| Suma aprobat
|
|
contractului de finanare
| prin prezenta
| prin prezenta
|
|
nerambursabil
| cerere de tragere | cerere de tragere |
|
(n lei)
|
|
|
|____________________________________|____________________|____________________|
|
1
|
2
|
3
|
|____________________________________|____________________|____________________|
|
|
|
|
|____________________________________|____________________|____________________|

NOT:
Coloanele nr. 1 i 2 se completeaz de ctre beneficiar, iar coloana nr. 3 se completeaz de ctre
personalul AFM.
Ataez la prezenta cerere documentele justificative (Se va meniona dac acestea sunt depuse n
original sau n copie.):
1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................
4. .......................................
5. .......................................
6. .......................................
7. .......................................
Cunoscnd prevederile Codului penal privind falsul n declaraii, declar c am verificat datele din
prezenta cerere i, n conformitate cu informaiile furnizate, o declar corect i complet.
______________________________________________________________________________
| Numele i prenumele | Aprobat AFM
|
| beneficiarului
| Preedinte ........................
|
|
| Directorul Direciei economice ....................... |
| Semntura
| Control financiar preventiv .......................... |
|
| Directorul Direciei implementare proiecte ........... |
|
| eful Serviciului implementare ....................... |
|
| Referent de specialitate ............................. |
|_____________________|________________________________________________________|