DECLARATIE pe propria raspundere privind incasarea politelor

Subsemnatul CONSTANTIN CRISTIAN, domiciliat in loc BUCURESTI, str. MIHAIL MOXA nr. 392, bl A4, ap 22, judet/sector BUCURESTI, legtimat cu CNP1700315035291 ,seria GH, NR 144318, eliberat la data31.07.2010, de S.P.C.L.E.P.SECT. 1, in calitate de broker la TRANSILVANIA BROKER DE ASIGURARE, prin prezenta, in nume propriu, declar pe propria raspundere ca am emis electronic o polita de asigurare in numele si pe seama TRANSILVANIA BROKER DE ASIGURARE. Titularul politei S C CRISTY TRANS EXPERT SRL, se obliga ca pana la data de 05-04-2012 sa plateasca suma de.............. reprezentand contravaloarea politei de asigurare.In caz contrar polita va fii anulata.

Data 25 03 2012

Constantin Cristian CRISTY TRANS EXPERT SRL TRANSILVANIA BROKER

SC