Diploma - WWW - Tocilar

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Asigurarile sociale de sanatate in Romania
Cap. I. ASIGURRILE SOCIALE COMPONENT A SECURITII SOCIALE SECURITATEA SOCIAL N ROMNIA Securitatea social reprezint o coordonat major , cadrul unei societi democratice. Conceptul de securitate social, dei interpretat diferit n diverse ri poate fi considerat ca fiind protecia pe care o asigur societatea pentru membrii ei, printr-o serie de msuri publice, mpotriva problemelor sociale ce ar putea fi cauzate de pierderea sau reducerea substanial a veniturilor datorit mbolnvirii, maternitii, accidentelor de munc, invaliditii, omajului, btrneii i morii. Termenul de securitate social a fost utilizat prima oar n titlul legislaiei Statelor Unite prin promulgarea Legii Securitii Sociale din 1935. Organizaia Internaional a Muncii a adoptat n 1952 termenul datorit faptului c are valoarea unei expresii simple i cuprinztoare a unei probleme importante i a stabilit elementele componente ale sistemului de securitate social aa cum sunt ele cunoscute astzi. ntre acestea cele mai importante pot fi considerate asigurrile sociale i asistena social. Romnia se angajeaz, potrivit Legii pentru ratificarea Cartei speciale europene revizuite, adoptat la Strasburg la 3 mai 1996, s stabileasc i sa menin un regim de securitate social la nivelul necesar pentru ratificarea Codului european de securitate social. n aceeai accepiune, ara noastr, depune eforturi pentru a aduce treptat regimul de securitate social la un nivel mai ridicat, i ia msuri prin ncheierea de acorduri bilaterale sau multilaterale corespunztoare sau prin alte mijloace i sub rezerva condiiilor stipulate n aceste acorduri, pentru a asigura: egalitatea de tratament ntre cetenii fiecrei ri participante la acorduri i cetenii celorlalte ri, n ceea ce privete drepturile de securitate social, inclusiv pstrarea avantajelor acordate de legislaiile de securitate social, indiferent de deplasrile pe care persoanele protejate le-ar putea efectua ntre teritoriile prilor;
Pagina 1 din 55
acordarea, meninerea i restabilirea drepturilor de securitate social prin mijloace precum totalizarea perioadelor de asigurare sau de angajare, ndeplinite conform legislaiei fiecruia dintre pri. Printre drepturile prevzute n Carta special european, se numr i dreptul la asisten social i medical. n vederea exercitrii efective a acestui drept, se stipuleaz printre altele, c: orice persoan care nu dispune de resurse suficiente i care nu este n msur s i le procure prin propriile mijloace sau s le primeasc dintr-o alt surs, n special prin prestaii dintr-un regim de securitate social, s poat beneficia de o asisten corespunzatoare i n caz de boal, de nfrijirile impuse; fiecare persoan s poat obine, prin servicii competente cu caracter public sau priva, orice sfat i orice ajutor personal, necesare pentru a preveni, a ndeprta sau a atenua starea de nevoie de ordin personal i de ordin familial. n domeniul protejrii drepturilor de securitate social, asisten social i medical, ara noastr a fcut un progres demn de menionat, tiut fiind dificultatea armonizrii legislaiei muncii i proteciei sociale. Organul de specialitate care asigur i coordoneaz strategia Guvernului n acest domeniu l reprezint Inspectoratul Teritorial de Munc. Acest minister elaboreaz i negociaz acorduri bilaterale n domeniul securitii sociale i aplic instrumentele juridice internaionale. 1.2. CONCEPTUL DE ASIGURRI SOCIALE innd cont de prerile mai multor autori, asigurrile sociale sunt definite ca ajutoare bazate pe principiul mutualitii, fiind acoperite din contribuiile firmelor i angajailor. Proporia contribuiilor angajatorului respectiv angajailor pe de o parte, pe de alt parte accesul asigurailor la diverse servicii oferite de sistemul asigurrilor sociale, modalitile de soluionare sub aspect juridic a acestor probleme, difer ns sensibil de la o ar la alta. n Frana asigurrile sociale se divid n subsisteme cu afiliere abligatorie autonom i facultativ privat. Cele cu afiliere obligatorie aparin sectorului administraiilor publice, iar gama serviciilor oferite este extrem de larg. n Marea Britanie, de exemplu, este acceptat definirea asigurrilor sociale ca ajutoare oferite asigurailor, acoperite financiar din contribuiile firmelor i angajailor. Aceste ajutoare alturi de ajutoarele universale pentru anumite situaii i ajutoarele n faza experimental constituie cele trei componente ale Sistemului de securitate britanic.
Pagina 2 din 55
n Olanda, de asemenea, coexist subsistemul de asigurri sociale publice care este predominant, cu subsisteme private care ofer servicii complementare celor oferite de sistemul public. n Romnia, pn n anul 1997 a existat o concepie diferit de cea actual n privina asigurrilor sociale. Sistemul de asigurri sociale era compus exclusiv din asigurrile sociale de pensii i alte ajutoare pentru ntreruperea capacitii de munc, contribuiile provenind, n marea lor majoritate, din contribuia angajatorilor, n timp ce contribuia angajailor la crearea fondurilor era nesemnificativ. n ce privete finanarea cheltuielilor de sntate, aceasta era asigurat exclusiv pe seama resurselor bugetului de stat, ordonatorul nsrcinat cu execuia cheltuielilor fiind Minsterul Sntii. Conceptul de asigurri sociale de sntate de care ne vom ocupa i despre care vom vorbi preponderent n aceast lucrare a fost introdus ncepnd cu 1998 odat cu demararea reformei n sistemul sanitar. Prin urmare, din 1998 ncoace, conceptul de asigurri sociale are dou conotaii i anume asigurrile sociale de pensii i alte ajutoare, cu buget (venituri i cheltuieli specifice), separat. Asigurrile sociale de sntate reprezint principalul sistem de ocrotire a sntii populaiei. Ele sunt obligatorii i funcioneaz descentralizat, pe baza principiului solidaritii i subsidiaritii n colectarea i utilizarea fondurilor, precum i a dreptului alegerii libere de ctre asigurai a medicului, a unitii sanitare i a casei de asigurri de sntate. De asemenea, pot funciona i alte forme de asigurri de sntate care acoper riscuri individuale, n diferite situaii speciale. Se pot organiza i societi private de asigurri de sntate. Aceste asigurri nu sunt oblgatorii. 1.3. EVOLUIA REGIMULUI ASIGURRILOR CONTRIBUIA BANATULUI LA ACEST PROCES n Romnia, asigurrile sociale de sntate au fost introduse n vechiul Regat prin Legea privind organizarea meseriilor i asigurriloe muncitoreti din 1912. Dup terminarea rzboiului, aceast lege a continuat s fie aplicat n vechiul Regat i Basarabia, unde a fost extins ncepnd cu 17 aprilie 1921. n Transilvania s-a aplicat Legea sanitar XIX din 1907 pentru asigurarea salariailor industriali i comerciali, n caz de boal i accident.
Pagina 3 din 55
n Legea XIV din 1891 pentru asigurrile de boal, asiguratul contribuia cu 2/3 din sum, iar patronul cu 1/3. Se asigura astfel asistena medical gratuit i bani de mncare. Din 1907 prin Legea XIX, 50% din muncitori i familiile lor primeau asistena medical gratuit i medicamente. Legea prevedea i posibilitatea de asigurri private. Existau astfel 97 de case de asigurri. n 1908 Casa de Asigurri Timi, de exemplu, numra 22.350 de membrii i deinea un fond de asigurare de 600.000 de coroane. n plus mai existau i alte fonduri umanitare: de ajutor al angajailor de stat, de re-convalescen, de ajutor pentru muncitorii industriali i agricoli. Contopirea regimurilor de asigurare prezentate ntr-un sistem de asigurare unic pe toat ara, s-a fcut prin Legea de unificare din 8 aprilie 1933. n baza acestei legi intrau n asigurarea obligatorie: salariaii din ntreprinderile industriale i comerciale, publice sau private, ale cror salarii lunare nu depeau limita de 6000 lei, stabilit de Adunarea general a Casei Centrale de Asigurri Sociale; ucenicii i practicanii acestor ntreprinderi; membrii familiei patronului, care ndeplinesc n mod obinuit n ntreprindere un serviciu, chiar dac nu primesc salariu; funcionarii organizaiilor profesionale de salariai recunoscute capersoane juridice; cei care lucreaz la domiciliul clientului pe cont propriu; servitorii; salariaii strini care lucreaz n ar i nu depesc limita de salariu de 6000 lei. Se excepteaz de la obligaia de a fi asigurai: salariaii supui legii generale de pensii; salariaii ntreprinderilor publice care sunt asigurai la casele speciale; btrnii care au depit vrsta de 65 de ani. Adunarea general a Casei Centrale de Asigurri Sociale, la propunerea Consiliului de Administraie i cu aprobarea Consiliului de Minitrii, a introdus, n mod progresiv, n asigurarea obligatorie noi categorii de asigurai. n ceea ce privete contribuia Banatului, n anul 1850 tipografii au ntemeiat o asociaie denumit Casa Comun a tipografilor n caz de boal, inmormntare i ajutor de cltorie a tipografilor din Timioara, iar n 1859 este dizolvat. Din iniiativa timioreanului Carol Farkas a luat natere la Budapesta, Casa general de ajutoare a muncitorilor bolnavi i accidentai, iar prima ei filial a luat fiin la Timioara, n 1973.
Pagina 4 din 55
O alt figur de marc pentru reforma sanitar a Banatului a fost eminentul medic i publicist Pavel Vasici Ungureanu. n 1997, ministrul sntii I.S. Drgulescu i secretarul de stat I. Romoan au finalizat tradiia timiorean de a reforma sistemul sanitar romnesc, obinnd umanitatea parlamentar a legii asigurrilor sociale de sntate, n sesiunea parlamentar din iulie 1997; 18 luni mai trziu, la 01.01.1998 legea a intrat n vigoare i se aplic uor amendat prin ordonana 30 din 1999. NOUL CONCEPT AL REFORMEI SANITARE ntre drepturile acordate populaiei prin sistemul asigurrilor sociale, un rol important revine ocrotirii sntii. Obiectivul principal al aciunilor de ntrire i promovare a sntaii, desfurate de unitile sanitare din subordinea Ministerului Sntii este prelungirea vieii i capacitii de munc. Pentru ndeplinirea acestui obiectiv, precum i a altor obiective majore ale reformei, sistemul public din Romnia trebuia s funcioneze eficient, ori, el s-a dovedit ineficient. O soluie ce s-ar fi impus pentru redresare, ar fi fost privatizarea, dar care nu putea acoperi un pachet de servicii de sntate la nivel naional. De aceea, n cadrul procesului de reform sanitar a aprut necesitatea unui nou sistem de ocrotire a sntii populaiei i, respectiv, a unui nou concept: asigurrile sociale de sntate care din punct de vedere legal sunt obligatorii. n prima faz, asigurrile sociale de sntate nu puteau reprezenta nc o soluie adecvat la criza n care se afla sistemul sanitar public. Lipsa fondurilor necesare pentru ngrijirile minime n spitale i dispensare, n ceea ce privete aparatura i medicamentele, i-au gsit expresie n diferii indicatori (ex. rata mortalitii). Rapoartele statistice arat c sperana de via la natere n ara noastr este cu 9 ani mai redus dect n restul Europei, iar viaa sntoas, fr invaliditate i boli severe, este mai mic cu 12,8 ani. De asemenea, din studiile Comisiei Naionale reiese c, cu o asisten corespunztoare, aproape 18% din decesele nregistrate puteau fi evitate. Numrul insuficient al medicilor i dotarea precar, resursele financiare mult sub necesiti sunt doar unele din cauzele acestor decese. Ele nu s-ar fi produs prin prezana profilaxiei primare i secundare prin asigurarea unor tratamenteambulatorii sau spitaliceti ce pot fi oferite de un sistem de asigurri de sntate pus la punct. De aici, pericolul n care se gsea sntatea, datorit fondurilor mici.
Pagina 5 din 55
IMPLEMENTAREA SISTEMULUI ASIGURRILOR SOCIALE DE SNTATE (SAS) 1.5.1. BENEFICIARII SAS Beneficiarii implementrii Sistemului de Asigurri de Sntate sunt asiguraii, persoane supuse, n mod obligatoriu asiguraii. Ei sunt ceteni romni cu domiciliul n ar i ceteni strini i apatrizi care au reedine n Romnia. Majoritatea categoriilor de persoane ce se asigur prin Sistemul de Asigurri de Sntate trebuie s pltasc contribuia pentru asigurrile de sntate. n lege sunt precizate i categorile de persoane care beneficiaz de asigurri de sntate fr plata contribuiei legiferate. n acest context excepiile sunt urmtoarele: elevii, studenii i ucenicii, pn la vrsta de 26 de ani, care nu realizeaz venituri din munc; persoanele cu handicap care nu realizeaz venituri din munc sau se afl n grija familiei; soul, soia, prinii i bunicii, fr venituri proprii aflate n ntreinerea unei persoane asigurate; persoanele persecutate din motive politice de dictatur, n strintate i constituite n prizonieri, veterani de rzboi, invalizi i vduvele de rzboi, rniii i urmaii acestora, lupttori pentru victoria Revoluiei din decembrie 1989, care nu realizeaz alte venituri dect cele provenite din drepturile bneti acordate de lege. Dac pn aici s-a precizat c asigurrile de sntate sunt obligatorii, se cuvine a aminti c, acelai act normativ stipuleaz ca facultative asigurrile de sntate pentru anumite categorii de persoane: membrii misiunilor diplomatice acreditate n Romnia; cetenii strini care se afl temporar n ar. Calitatea de asigurat a salariailor se dobndete din ziua ncheierii contractului individual de munac a salariatului i se pstreaz pe toat durata acestuia. Obligaia virrii contribuiei pentru asigurrile sociale revine celui care angajeaz persoane salariate. Calitatea de asigurat dar fr plata contribuiei pot s-o aib i persoanele aflate n urmtoarele situii: satisfac serviciul militar n termen;
Pagina 6 din 55
se afl n concediul medical, n concediul pentru sarcin sau n concediul medical pentru ngrijirea copilului bolnav n vrst de pn la 6 ani; execut o pedeaps privat de libertate sau arest preventiv; face parte dintr-o familie care beneficiaz de ajutor social, potrivit Legii nr.67/1995 privind ajutorul social. Calitatea de asigurat este dovedit cu ajutorul carnetelor de asigurat. Conform ordinului nr. 18 din 15 martie 2001 privind modificarea i completarea Ordinului preedintelui Casei Naionale de Asigurri de sntate nr.43/2000 pentru aprobarea Instruciunilor privind modul de decontare a contravalorii carnetelor de asigurat i a vignetelor, modalitile de organizare i de reinere a acestora, precum i procedura de distribuire a acestora tuturor categoriilor de persoane asigurate se precizeaz c, carnetul de asigurat dovedete calitatea de asigurat, iar vigneta aplict pe carnet reprezint dovada plii contribuiei la zi a asiguratului ctre Fondul de asigurri sociale de sntate. De asemenea, carnetele de asigurat vor fi distribuite asigurailor pn la data de 31 mai 2001. Pentru a nu putea fi falsificate, carnetele de asigurat au cinci elemente de siguran: 1 serie numeric proprie format din opt caractere; 1 filigran n masa cartonului; 1 grafic de siguran; 1 fibr de siguran n masa cartonului; 1 tipar de siguran, reprezentnd sigla CNAS, imprimat cu cerneal fluorescent n lumin ultraviolet. Calitatea de asigurat i drepturile de asigurare nceteaz odat cu pierderea ceteniei i/sau a dreptului de reedin n ar. Asiguraii i membrii lor de familie au dreptul la servicii medicale n mod nediscriminatoriu, n condiiile legii. De asemenea, asiguraii au dreptul la servicii medicale, medicamente i materiale sanitare. Drepturile lor se stabilesc pe baza contractului-cadru elaborat de Casa Naional de Asigurri de Sntate i de Colegiul Medicilor din Romnia, cu avizul Ministerului Sntii, aprobat prin hotrre a Guvernului. Contractul-cadru reglementeaz, n principal, condiiile acordrii asistenei medicale, cu privire la: lista serviciilor medicale, a medicamentelor i a altor servicii pentru asigurai; parametrii calitii i ai eficienei serviciilor; criteriile i modul de plat a serviciilor medicale; nivelul costurilor, modul de decontare i actele necesare n acest scop;
Pagina 7 din 55
asistena medical primar; internarea i externarea bolnavilor; necesitatea i durata spitalizrii; asigurarea tratamentului spitalicesc cu msuri de ngrijire sau de recuperare; prescrierea medicamentelor, a materialelor sanitare, a procedurilor terapeutice, a protezelor i a ortezelor de mers i de autoservire; condiiile i plata servicilor de tehnic dentar; informarea corespunztoare a bolnavilor. Asiguraii au dreptul la ngrijire medical, n caz de boal sau de accident, din prima zi de mbolnvire sau de la data accidentului i pn la vindecare, n condiiile stabilite n prezenta lege. Asiguraii au dreptul s-i aleag medicul de familie care s le acorde serviciile medicale primare. Dac opiunea este pentru medic de familie dintr-o alt localitate, asiguratul va suporta cheltuielile de transport. Asiguratul va putea schimba medicul de familie ales dup expirarea a cel puin 3 luni de la data nscrierii sale la medic.
Cap.II. MANAGEMENTUL SISTEMULUI DE ASIGURRI DE SNTATE 2.1. ORGANIZAREA I CONDUCEREA SISTEMULUI ASIGURRILOR DE SNTATE N FAZA DE NCEPUT A REFORMEI Un obiectiv important n nodelul de implementare a Sistemului de Asigurri de Sntate din Romnia, l-a constituit definirea rolurilor i responsabilitilor instituiilor din sistemul de ngrijiri de sntate n cadrul reglementrilor legale. 2.1.1. MINISTERUL SNTII Un rol deosebit de important n realizarea procesului de reform n domeniul sntii n prima etap corespunztoare anilor 1997 i 1998 l-au avut Ministerul Sntii i organele sale teritoriale, Direciile Sanitare Judeene. Ministerul Sntii este organismul administraiei publice centrale de specialitate, care aplic strategia dezvoltrii i politica Guvernului n domeniul asigurr sntii populaiei.
Pagina 8 din 55
n realizarea obiectivului su de activitate, Ministerul Sntii ndeplinete urmtoarele atribuii: ( stabilete principalele obiective de etap i pe termen lung n domeniul asigurrii sntii populaiei i al reformei n sectorul sanitar; coopereaz, ndrum i controleaz activitatea unitilor de ocrotire i asisten medical de urgen i la locul de munc; asigur i rspunde de organizarea activitii de asisten medical preventiv, de urgen, curativ i de recuperare medical ce se acord prin unitile sanitare; indeplinete, prin organele sale de specialitate, funcia de inspecie sanitar de stat; dispune, n situaii deosebite, msuri antiepidemice; ndrum i controleaz modul de aplicare al normelor de igien i sanitare antiepidemice n mediul de via al populaiei i la locul de munc; autorizeaz producerea, nregistrarea, introducerea i folosirea n practica medical a medicamentelor, a produselor biologice, de uz uman i a reactivilor, a plantelor medicinale i a cosmeticelor, precum i a echipamentelor medicale; stabilete i urmrete, mpreun cu organele competente, folosirea energiei nucleare n scopuri medicale; colaboreaz la utilizarea raional a factorilor naturali de mediu; ndrum i controleaz activitatea de asisten medical din staiunile balneoclimaterice; organizeaz, ndrum i controleaz, prin Inspecia de farmacie, activitatea n reeaua farmaceutic, avizeaz i aprob, dup caz, proiectarea i realizarea investiiilor n domeniul sanitar, n unitile din subpordinea sa; avizeaz activitile legate de libera iniiativ n domeniul medical i farmaceutic, vegheaz asupra climatului de concuren loial i ia msuri de protejare a intereselor bolnavilor i ale populaiei; organizeaz n situaii deosebite, asistena medical, asigurnd rezerva de mobilizare cu medicamente i materiale sanitare; organizeaz i colaboreaz, mpreun cu Academia de tiine Medicale, strategia i orientarea activitii de cercetare tiinific; coordoneaz i supraveghaz n unitile sanitare regimul substanelor i al produselor stupefiante, psihotrope i toxice, n conformitate cu prevederile legale;
Pagina 9 din 55
ntocmete anual nomenclatorul de medicamente i produse biologice de uz uman; coordoneaz i urmrete aprovizionarea cu medicamente, echipamente, echipamente medicale, reactivi, n unitile sanitare de stat; iniiaz, negociaz i ncheie, din mputernicirea guvernului, documentele de cooperare internaionale n domeniul ocrotirii sntii; analizeaz i evalueaz periodic criteriile de performan ale unitilor medicale i indicatorii strii de sntate; iniiaz sau elaboreaz ori, dup caz, avizeaz proiecte de acte normative, legi sau hotrri ale Guvernului; organizeaz constituirea Direciilor de Sntate Public Judeene i a municipiului Bucureti; exercit controlul aplicrii i respectrii legislaiei n ntregul sistem sanitar; aprob reorganizarea unitilor sanitare ca uniti cu personalitate juridic; conlucreaz cu organizaiile i instituiile de specialitate pentru formarea i perfecionarea pregtirii profesionale a personalului; exercit atribuiile ce i revin, potrivit legii, ca organ de specialitate al administraiei publice centrale sub a crei autoritate funcioneaz regiile autonome din domeniul su de activitate; reprezint interesele statului n diferite organe i organisme internaionale, n conformitate cu acordurile i alte nelegeri stabilite n acest scop i dezvolt relaii de colaborare cu organe i organizaii similare din alte state i cu organisme internaionale interesate de activitatea de sntate; editeaz publicaii de specialitate i de informare specifice; ndeplinete orice alte atribuii stabilite de lege. Pe termen mediu i lung, Ministerul Sntii are ca principale atribuii: elaborarea strategiei naionale de asigurri de sntate, de politici de sntate; proiectarea de programe de sntate. Conducerea Ministerului Sntii este asigurat de ministru. Pe lng ministru funcioneaz un colegiu al ministrului ca organ consultativ. Competena colegiului se stabilete prin ordin al Ministerului Sntii, la fel i atribuiile i sarcinile secretarilor de stat. Atribuiile i sarcinile compartimentelor din aparatul propriu sunt prevzute n regulamentul de organizare i funcionare al ministerului i se aprob prin ordin al Ministerului Sntii. n exercitarea atribuiilor sale Ministrul Sntii emite ordine i instruciuni.
Pagina 10 din 55
Pentru realizarea obiectivelor, Ministerul Sntii poate constitui Comisii de specialitate n domeniul sanitar.
DIRECIILE SANITARE JUDEENE Ca structuri teritoriale ale Ministerului Sntii, Direciile sanitare judeene i a municipiului Bucureti, au avut un rol deosebit de important, n special n domeniul executiv, n subordinea crora funcionau uniti sanitare cu personalitate juridic, ndeosebi pn n anul 1998. Atribuiile lor s-au concretizat n principal n organizarea, ndrumarea, controlul i evaluarea activitilor sanitare n teritoriu. n domeniul reformei sanitare i asigurrilor de sntate, Direciile Sanitare Judeene au avut unele atribuii tranzitorii asigurnd implementarea Legii nr.145/1997, rspunznd totodat de aplicarea programului Guvernului n domeniul serviciilor de sntate. De asemenea, au acionat pentru promovarea asistenei medicale primare i a celei ambulatorii de specialitate lund msuri pentru aplicarea n teritoriu a programului Ministerului Sntii de reabilitare a asistenei medicale primare i secundare, a asistenei de urgen, formarea profesional a asistenei de urgen, asigurarea cu medicamente i aparatur medical, privatizare i management. Un rol deosebit de nsemnat au avut Direciile Sanitare Judeene n colectarea contribuei, de la agenii economici, instituiile publice, alte persoane juridice i fizice. Structura organizatoric a Direciilor Sanitare Judeene, ca uniti din subordinea Ministerului Sntii, a fost aprobat prin ordin al Ministrului Sntii (868/98). La nivel judeeann din cauza transferului de roluri ctre instituii noi, pstrarea structurii de Direcie Sanitar nu mai era necesar n sistemul de sntate, astfel c ncepnd cu anul 1999 atribuiile executive ale Direciilor Judeene Sanitare au fost preluate de Casele Judeene de Asigurri de Sntate, iar n subordinea Ministerului Sntii au fost organizate pe structura vechilor Direcii Sanitare Judeene structuri noi, i anume Direciile de Sntate Public Judeene ( n acronim DSPJ). NOUL CADRU INSTITUIONAL IMPUS DE REFORM
Pagina 11 din 55
Prin Legea nr. 14571997 a fost legiferat nu numai modul de finanare i rambursare a serviciilor de sntate ci i noile structuri organizatorice cu atribuii n acest domeniu. CASA NAIONAL DE ASIGURRI DE SNTATE Ca instituie nou creat, Casa Naional de Asigurri de Sntate este definit, potrivit legii, ca instituie public autonom, cu personalitate juridic, fr scop lucrativ. Casa Naional de Asigurri de Sntate funcioneaz pe baza unui statut i a organigramei. Statutul trebuie s conin prevederi referitoare la: denumirea i sediul casei de asigurri de sntate; teritoriul deservit; numrul membrilor n organele de conducere; drepturile i obligaiile organelor de conducere; nivelul i modul de ncasare a contribuiilor; felul, cantitatea i calitatea unor servicii care nu sunt definite expres prin lege; organizarea activitii financiar-contabile, a controlului i ntocmirea bilanului contabil anual; componena i sediul comisiei de litigii; modaliti de publicitate. n cadrul Sistemului de Asigurri de Sntate, Casa Naional de Asigurri de Sntate ntreprinde o serie de aciuni proprii, dar i aciuni comune mpreun cu Ministerul Sntii, Colegiul Medicilor din Romnia i alte instituii. Atribuii exclusive ale CNAS Aciunile proprii ale CNAS, se concretizeaz n : stabilirea strategiei generale a Sistemului de Asigurri de Sntate, de colectare, administrare i utilizare a fondurilor asigurrilor sociale de sntate; controlarea, garantarea dreptului asigurailor la servicii medicale n modnediscriminatoriu; supravegherea i controlul funcionrii SAS; avizarea statutelor caselor de asigurri de sntate; elaborarea criteriilor de acreditare a furnizorilor de servicii medicale; participarea la acreditarea medicilor din SAS; acreditarea personalului sanitar care poate fi admis s lucreze n SAS;
Pagina 12 din 55
acreditarea persoanelor fizice i juridice care pot furniza materialele sanitare, protezele, ortezele i stabilirea cadrului general privind modul de furnizare i condiiile de plat pentru aceste materiale care urmeaz a fi prevzute n contractele directe ncheiate ntre casele de asigurri de sntate i furnizori; monitorizarea i controlul modalitii de eliberare a medicamentelor, respectiv, obligaia farmacitilor de a elibera medicamente cu preul cel mai mic dac medicul indic numai denumirea substanei active i de a arta posibilitatea de nlocuire a medicamentului prescris; elaborarea reglementrilor privind plile suplimentare ale asigurailor pentru unele medicamente i servicii medicale suplimentare; organizarea unui sistem de asigurri pentru rspundere civil a furnizorilor de servicii medicale; aprobarea anual a bugetelor caselor de asigurri de sntate i controlarea corectitudinii execuiei bugetare; administrarea bunurilor mobile i imobile dobndite din activiti proprii, subvenii, donaii sau din alte surse; stabilirea, annual, a cotei de contribuie a caselor de asigurri de sntate la constituirea fondului de redistribuire i elaborarea criteriilor de administrare a acestuia; stabilirea destinaiei de utilizare a fondului de rezerv rmas neutilizat la finele fiecrui an; asigurarea tipririi, distribuirii i evidenei carnetelor de asigurat; controlarea modului de recuperare a capacitii de munc; colaborarea cu instituiile i organismele naionale i internaionale cu atribuii i activiti similare, precum i cu organizaii caritabile de ntrajutorare; editarea publicaiilor de specialitate; efectuarea, prin intermediul caselor de asigurri de sntate, direct sau prin intermediari specializai, de sondaje n vederea evalurii gradului de satisfacere a asigurailor i de evaluare a interesului manifestat de ctre acetia fa de calitatea serviciilor medicale. Rezultatele acestor sondaje vor putea influena condiiile contractelor anuale cheiate cu furnizorii de servicii de sntate; ndeplinirea oricrei alte atribuii stabilite prin lege i necuprinse n statut. Organele de conducere ale Casei Naionale de Asigurri de Sntate
Pagina 13 din 55
Organele de conducere ale Casei Naionale de Asigurri de Sntate potrivit Legii nr. 145/1997 erau: adunarea general a reprezentanilor; consiliul de administraie, ales de adunarea general a reprezentanilor, care are un preedinte i un vicepreedinte, alei dintre membrii acestuia i care, n termen de 6 luni va elabora statutul casei de asigurri de sntate: Adunarea general a reprezentanilor are ca principal obiectiv susinerea intereselor asigurailor n raporturile cu consiliul de administraie. Ea are ca atribuii: aprob statutul i alte reglementri specifice n domeniul su de activitate, potrivit legii; aprob bilanul contabil i descrcarea gestiunii anului precedent pentru Casa Naional de Asigurri de Sntate i pentru casele de asigurri de sntate judeene i a municipiului Bucureti; ia decizii privind administrarea patrimoniului; aprob bugetul de venituri i cheltuieli pentru anul curent al Casei Naionale de Asigurri de Sntate i pentru casele de asigurri de sntate teritoriale; alege o comisie de cenzori format din 3 persoane i 3 supleani. Consiliul de administraie reprezint Casa Naional de Asigurri de Sntate i pe asigurai n raporturile cu alte persoane fizice sau juridice. Pe lng Casa Naional de Asigurri de Sntate funcioneaz consilii de experi, care elaboreaz proiecte de norme metodologice pentru acordarea serviciilor medicale, aprobate de ctre comisia mixt a Casei Naionale de Sntate i Colegiului Medicilor din Romnia. Membrii Consiliului de administraie al Casei Naionale de Asigurri de Sntate i ai comisiei de cenzori vor beneficia de o indemnizaie de edin, al crei cuantum este stabilit prin statut. Alegerea organelor de conducere ale caselor de sntate se face prin vot secret. O persoan poate fi aleas pentru maximum 2 mandate.Organele de conducere se aleg pe o perioad de 5 ani. Nu pot face parte din organele de conducere ale caselor de asigurri de sntate: minitrii, secretarii de stat, directorii din ministere, primarii, prefecii i asiguraii cu funcii de conducere n sindicat. Casa Naional de Asigurri de Sntate, este condus n prezent de Consiliul de administraie, care reprezint CNAS i pe asigurai n raporturile cu alte persoane fizice sau juridice. Consiliul de administraie al Casei Naionale de Asigurri de Sntate este constituit din 17 menbri, dup cum urmeaz:
Pagina 14 din 55
5 reprezentani ai statului, dintre care 2 sunt numii de Preedintele Romniei i 3 de primul-ministru, la propunerea ministrului sntii i familiei, a ministrului muncii i solidaritii sociale i a ministrului finanelor publice; 5 membrii numii prin consens de asociaiile patronale reprezentative la nivel naional; 5 membrii numii prin consens de organizatiile sindicale reprezentative la nivel naional; 2 membrii numii de primul-ministru cu consultarea Consiliului Naional al Persoanelor Vrstnice. Conducerea operativ se exercit de ctre directorul general, ajutat de doi directori generali adjunci, unul medical i unul economic, care propun consiliului de administraie, efii structurilor organizatorice. La nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate, funcioneaz mai multe departamente, cum ar fi: serviciul medical, care elibereaz i verific documentaiile privind acordarea i controlul serviciilor furnizate din punct de vedere medical; departamentul financiar i de control financiar, care administraz bugetul; departamentul pentru acreditare i calitatea serviciilor care stabilete criteriile pentru calitatea serviciilor; departamentul de informatic i statistic, care colecteaz datele; departamentul juridic i de contencios administrativ, care urmrete respectarea legislaiei; departamentul de resurse umane i dezvoltare, care face propuneri privind politica de personal i de resurse; departamentul pentru contractare i preuri, care se ocup de contractarea i rambursarea unor servicii ce nu sunt n contractul cadru; departamentul de relaii cu publicul. Rolul administrativ al caselor de asigurri are n vedere sistemul de nregistrri contabile, ce va cuprinde contabilitatea financiar, analiza statistic, procesul de aducere la zi a sistemului informaional de nregistrare contabil i de control a execuiei bugetare. Pentru desfurarea n bune condiii a activitilor, Consiliul de administraie al CNAS, stabilete destinaia la nivel naional i al caselor de asigurri de sntate teritoriale, a cheltuielilor de administrare i funcionare i a cheltuielilor de capital, criteriile de utilizare a fondului de redistribuire, destinaia utilizrii fondului de rezerv rmas n sold la finele fiecrui an. De asemenea, stabilete criteriile i standardele de performan pentru postul de director
Pagina 15 din 55
general, criteriile i condiiile pentru postul de medic-ef, prin elaborarea unui regulament de funcionare a serviciului medical al CNAS. Tot Consiliul de administraie aprob o serie de norme metodologice pentru acordarea serviciilor medicale, de criterii privind calitatea asistenei medicale, acreditarea medicilor i de regulamente de funcionare a comisiilor de acreditare. Serviciul nedical al casei de asigurri de sntate Serviciul medical al casei de asigurri de sntate elaboreaz i verific documentaia privind acordarea i controlul serviciilor furnizate din punct de vedere medical pentru proptejarea asiguratului. De asemenea, controleaz corectitudinea certificatelor medicale de boal, oportunitatea msurilor de recuperare, ngrijirea la domiciliu i calitatea serviciilor de sntate. n cadrul Casei Naionale de asigurri de sntate funcioneaz un serviciu medical format din 7 medici, care este condus de un medic-ef. n cadrul Casei Naionale de asigurri de sntate judeene i a municipiului Bucureti, serviciul medical este format din 2-5 medici, n raport cu numrul asigurailor, i este condus de un medic-ef. Consiliul de administraie al Casei Naionale de Asigurri de Sntate i al casei de asigurri de sntate judeene i a municipiului Bucureti numete pe eful serviciului medical iar condiiile de numire se stabilesc prin statut. Controlul Controlul de gestiune al Casei Naionale de Asigurri de Sntate i al caselor de asigurri de sntate judeene i a municiliului Bucureti se face annual de ctre Curtea de Conturi. Controlul serviciilor medicale Casa Naional de Asigurri de sntate mpreun cu Colegiul Medicilor din Romnia organizeaz comisii de control al serviciilor medicale care se acord asigurailor. Controlul are ca scop verificarea ndeplinirii parametrilor calitii serviciilor medicale, potrivit criteriilor elaborate de Casa Naional de Asigurri de Sntate i de Colegiul Medicilor din Romnia. Arbitrajul Casa Naional de Asigurri de Sntate mpreun cu Colegiul Medicilor din Romnia organizeaz Comisia Central de Arbitraj. Comisia Central de Arbitraj este format din 2 arbitrii delegai de ctre Casa Naional de Asigurri de Sntate, respectiv de ctre Colegiul Medicilor din Romnia.
Pagina 16 din 55
Preedintele Comisiei Centrale de Arbitraj va fi un arbitru acceptat de ambele pri. Arbitrii pot fi medici, juriti sau economiti, acreditai i nregistrai de Ministerul Justiiei. Regulamentul de activitate a arbitrilor se stabilete de ctre Ministerul Justiiei, cu avizul Casei Nainale de Asigurri de sntate i al Colegiului Medicilor din Romnia. Hotrrile Comisiei Centrale de Arbitraj sunt obligatorii att pentru casele de asigurri de sntate, ct i pentru Colegiul Medicilor din Romnia. Relaiile Casei Naionale de Asigurri de Sntate cu casele de asigurri de sntate. La solicitarea Consiliului de administraie al CNAS, casele de asigurri de sntate elaboreaz i nainteaz rapoarte cu toate datele necesare i particip prin reprezentani, la ntrunirile organizate de CNAS. Regulamentul de organizare i funcionare, regulamentul de ordine interioar i statutul caselor judeene de asigurri se aprob n cadrul consiliului de administraie numai dup obinerea avizului favorabil din partea CNAS, care va controla legalitatea lor. La nevoie, casele de asigurri de sntate pot nfiina oficii teritoriale, dar cu respectarea legii i a regulamentului de nfiinare i funcionare eleborat de ctre Consiliul de administraie al CNAS. Respectnd toate normele, criteriile i procedurile de acreditare, CNAS monitorizeaz activitatea celorlali asigurtori din domeniul asigurrilor sociale de sntate. Asigurarea calitii serviciilor medicale este de asemenea p prerogativ a Casei Naionale de Asigurri de Sntate. Asigurarea calitii serviciilor medicale recunoscute se realizeaz prin acceptarea de ctre casele de asigurri de sntate numai a: serviciilor medicale i stomatologice recunoscute de ctre Casa Naional de Asigurri de Sntate i de Colegiul Medicilor din Romnia, conform legii; medicilor, asistenilor medicali i a celuilalt personal acreditat; unui sistem informaional corespunztor asigurrii unei evidene primare privind diagnosticul i terapia aplicat; respectrii criteriilor de evaluare a calitii asistenei medicale i stomatologice, elaborate de ctre Colegiul Medicilor din Romnia, conform legii. Criteriile privind calitatea asistenei medicale ce se acord asigurailor se elaboreaz de comisiile de specialitate ale Colegiului Medicilor din Romnia i de Casa Naional de asigurri de sntate i se refer la: tratamentul medical;
Pagina 17 din 55
tratamentul stomatologic; aciunile de depistare precoce a mbolnvirilor; procedeele medicale de recuperare eficace; prescrierea de medicamente, materiale sanitare, proteze, transportul bolnavilor; eliberarea de certificate medicale i rapoarte necesare att caselor de asigurri de sntate pentru ndeplinirea sarcinilor, ct i pentru a beneficia de ajutoare de boal; msurile de restabilire a fertilitii unui cuplu; nfiinarea i funcionarea unitilor sanitare i dotarea lor corespunztoare. Aceste criterii sunt obligatorii pentru medici i pentru personalul sanitar. n vederea respectrii criteriilor de calitate a serviciilor medicale furnizate asigurailor, casele de asigurri de sntate organizeaz controlul activitii medicale mpreun cu comisiile de specialitate ale Colegiului Medicilor din Romnia. CASELE JUDEENE DE ASIGURRI DE SNTATE Casele Judeene de Asigurri de Sntate (CJAS) i a municipiului Bucureti sunt organizate administrativ ca uniti teritoriale ale CNAS. CJAS funioneaz pe baza unui statut care conine prevederi asemntoare cu ale CNAS i pe baza organigramei (Anexa 1). Casele de asigurri de sntate judeene i a municipiului Bucureti pot avea, la nivelul oraelor, al municipiilor, precum i al altor localiti, oficii de asigurri de sntate, dac numrul asigurilor este de cel puin: 200.000 pentru oraele, municipiile i sectoarele municipiului Bucureti; 100.000 pentru alte localiti. n cazul caselor judeene de asigurri de sntate, Consiliul de Administraie este format din 9 membrii: 3 numii de ctre consiliul judeean, respectiv Consiliul General al Municipiului Bucureti, 3 membri numii prin consens de ctre asociaiile petronale reprezentative i 3 membrii numii prin consens de ctre organizaiile sindicale reprezentative la nivel judeean sau al Municipiului Bucureti. Preedintele Consiliului de administraie, care este i preedintele casei judeene, este ales cu acordul a dou treimi din numrul membrilor acestuia. Preedinii CJAS sunt ordonatori secundari de credite. La nivelul caselor judeene de asigurri de sntate, conducerea operativ coordoneaz activiti de colectare a contribuiilor, nregistrarea asigurailor, planificare i
Pagina 18 din 55
contractare, financiar-contabile, acreditare, statistic, servicii medicale. Consiliul de administraie al CJAS urmrete colectarea contribuiilor la Fondul de asigurri sociale de sntate avnd dreptul de a utiliza toate posibilitile legale, n vederea unei colectri ct mai eficiente.De asemenea, administreaz Fondul de asigurri sociale de sntate,precum i, bunurile mobile i imobile dobndite in condiiile legii. Relaiile caselor de asigurri de sntate cu furnizorii de servicii medicale, de aparatura i de medicamente. Furnizorii de servicii medicale, sunt medicii i personalul sanitar, cabinetele medicale, centrele de diagnostic i tratament, spitale i alte uniti sanitare care sunt n relaii contractuale cu casele de asigurri de sntate. Relaiile dintre furnizorii de servicii medicale i casa de asigurri de sntate se stabilesc i se desfoar pe baz de contract. Casa de asigurri de sntate organizeaz un sistem de asigurare pentru rspunderea civil a medicilor i a celorlalte categorii de personal medical. Furnizarea serviciilor medicale are la baz stabilitatea contribuiei asigurailor. Casele de asigurri de sntate ncheie cu furnizorii de servicii medicale contractele anuale pentru furnizarea de servicii i pentru plata acestora, urmrind realizarea echilibrului financiar. La ncheierea contractelor se ine seama de economicitatea i de calitatea serviciilor oferite i de interesul manifestat de asigurai. Casele de asigurri de sntate ncheie contractele anuale cu furnizorii de srvicii medicale, n baza contractului-cadru, iar prevederile contractului-cadru sunt date publicitii, pentru informarea asigurailor i a furnizorilor de servicii medicale. Furnizorii de servicii medicale pot negocia clauze suplimentare cu casa de asigurri de sntate,n limita condiiilor prevazute n contractul-cadru. Modalitile de plat a furnizorilor de servicii medicale de ctre casele de asigurri de sntate se stabilesc prin contractul-cadru i pot fi: n asistena medical primar i de specialitae, prin tarif pe persoan asigurat i prin tarif pe serviciu medical, dup caz; n asisten medical din sptale i din alte uniti cu staionar, prin tarif pe persoana internat, prin tarif pe zi de spitalizare, prin tarif pe serviciu medical i prin tarife negociate pentru anumite prestaii. COLEGIUL MEDICILOR DIN ROMNIA
Pagina 19 din 55
Colegiul Medicilor din Romnia este un alt organ de lucru nfiinat pentru implementarea reformei n SAS. Acesta are n domeniul asigurrilor sociale de sntate o serie de atribuii dintre care se pot aminti: asigurarea elaborrii i furnizrii serviciilor medicale de baz prevzute n Legea 145/1997; garantarea, fat de casele de asigurri de sntate,. c serviciile medicale respect parametrii de calitate i de stabilitate conform aceleiai legi; asigurarea necesarului de asisten medical din punct de vedere cantitativ i calitativ n plan teritorial; - participarea la elaborarea planurilor de construire de spitale i de dotare cu echipament de mare performan medical. Comisiile de acreditare a personalului medical se organizeaz, la nivel naional i judeean, de ctre Colegiul Medicilor din Romnia i de ctre Casa de Asigurri de Sntate, n componenta paritar. Regulamentul de funcionare a comisiilor de acreditare a personalului medical n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate se elaboreaz de ctre Casa Naional de Asigurri de Sntate i de Colegiul Medicilor din Romnia. n afara acestora, Colegiul Medicilor din Romnia mai realizeaz o serie de aciuni mpreun cu CNAS, la care ne-am referit n capitolul legat de atribuiile comune ale CNAS cu ale altor organisme. DIRECIILE DE SNTATE PUBLIC JUDEENE Direciile de sntate public judeene sunt instituii publice n subordinea Ministerului sntii, care i desfoar activitatea pe plan local, n scopul realizrii politicilor i programelor naionale de sntate, a activitii de promovare a sntii i de medicin preventiv i a inspeciei sanitare de stat, a monitorizrii strii de sntate i organizrii statisticii de sntate, precum i a planificrii i derulrii investiiilor finanate de la bugetul de stat pentru sectorul de sntate. n colaborare cu Casele de Asigurri Sociale de Sntate, Direciile de sntate public judeene coordoneaz serviciile de ambulan din teritoriu, organizeaz i coordoneaz asistena medical n caz de calamiti, catastrofe i situaii deisebite iar n colaborare cu
Pagina 20 din 55
Colegiul Medicilor din Romnia, supravegheaz asistena de medicin legal n teritoriul arondat. Direciile de sntate public au atribuii n mai multe domenii printre care menionm doar domeniul activitii de strategie i management precum i cel al serviciului de relaii publice i comunicare. n aceste domenii, selectm cteva din atribuiile Direciilor de Sntate Public : sunt responsabile pentru implementarea la nivel local a strategiilor naionale; administreaz i organizeaz reeaua unitilor sanitare publice i sunt responsabile pentru relaiile acestora cu Casele de asigurri; evalueaz nevoile de servicii de sntate din terotoriu i aparatur de nalt performan; asigur informarea permanent referitor la principalele activiti ale direciei de sntate public, privind n mod deosebit derularea reformei n sistemul sanitar, asigurrile de sntate; asigur transferul de informaii ntre direcia de sntate public i Casa Judeean de Asigurri de ssntate pentru prevenirea i rezolvarea unor eventuale probleme litigioase care pot aprea; alte atribuii specifice stabilite de conducerea direciei. Conducerea direciei de sntate public se realizeaz prin consiliul de administraie iar structura de personal a diferitelor compartimente, birouri, laboratoare etc. se va face, dup caz, la recomandrile Direciei Strategie, Dezvoltare i Managament i a Direciei Generale de Sntate Public din Ministerul Sntii. Dup analiza modului de organizare i conducere a sistemului asigurrilor sociale de sntate, o problem foarte important o constituie realizarea finanrii i rambursrii serviciilor medicale. Cap.III. FINANAREA SISTEMULUI DE ASIGURARI DE SNTATE 3.1. CONSTITUIREA I EVIDENA FONDULUI INIIAL DE ASIGURRI DE SNTATE 3.1.1. CONSTITUIREA FONDULUI INIIAL DE ASIGURARI SOCIALE DE SNTATE
Pagina 21 din 55
Fondul iniial de asigurari de sntate s-a constituit n anul 1998 potrivit Legii nr.145/1997 din contribuia pentru asigurarile sociale de sntate datorata i vrsata de angajatori i din cea datorata i suportata de asigurai. Angajatorii au avut obligaia s participe la constituirea acestui fond cu o contribuie de 5% format din contrbuia de 2%, care pn la data de 1 ianuarie 1998 se includea in C.A.S., i din contribuia de 3% calculat asupra fondului de salarii. Baza de calcul la care s-a aplicat contribuia de 2% nu includea sumele reprezentnd indemnizaii pentru concediile medicale pltite din fondul de salarii. Contributia pentru asigurrile sociale de sntate datorat de asigurai s-a constituit astfel: o cot de 5% aplicat asupra veniturilor salariale brute realizate lunar de angajaii cu contract individual de munc, asupra celor realizate de membrii cooperatori ai organizaiilor cooperaiei meteugreti, precum i asupra veniturilor brute realizate de persoanele aflate in concediu pentru ngrijirea copilului n vrsta de pn la 2 ani; o cot de 5% calculat de angajator asupra venitului impozabil realizat lunar de ctre angajaii care lucreaz pe baza de conventie civil; o cot de 5% aplicat asupra venitului impozabil privind liber-profesionitii; o cot de 4% aplicat la venitul agricol impozabil declarat anual de ctre persoanele fizice care nu erau asigurate n condiiile menionate anterior. ncepnd cu data de 1 ianuarie 1998, persoanele asigurate in condiiile Legii nr.80/1992 privind pensiile i alte drepturi de asigurri sociale ale agricultorilor, nu mai datoreaz contribuia de 2% pentru finanarea ocrotirii sntaii. Veniturile agricole impozabile care stau la baza calculrii contribuiei, se stabilesc la solicitarea expresa a asiguratului i nu pot fi mai mici dect veniturile care s-ar determina potrivit legislaiei privind impozitul pe venitul agricol. o cot de 4% aplicat asupra drepturilor individuale ale pensionarilor; o cot de 4% aplicat asupra drepturilor individuale ale omerilor, respectiv asupra ajutorului de omaj, dup caz ajutorului de integrare profesional, alocaiei de sprijin. 3.1.2. EVIDENA FONDULUI INIIAL DE ASIGURRI DE SNTATE Fondul iniial de asigurri sociale de sntate s-a constituit i s-a derulat prin urmtoarele conturi: 30.15 Disponibil iniial de asigurri sociale de sntate deschis la trezoreria municipiului reedint de jude pe seama direciilor generale ale finanelor publice i
Pagina 22 din 55
controlului financiar de stat judeene; 64.88 Disponibil din fondul iniial de asigurri sociale de sntate deschis pe seama Direciei generale a finanelor publice i controlului financiar destat i a municipiului Bucureti la unitile bncii Comerciale Romne; 64.89 Disponibil din fondul de rezerv constituit conform Legii nr. 145/1997 deschis pe seama Ministerului Sntii la Sucursala municipiului Bucureti a B.C.R.. 3.2. CONSTITUIREA I EVIDENA FONDURILOR DE ASIGURRI DE SNTATE (NCEPND CU ANUL 1999). ncepnd cu anul 1999, casele de asigurri de sntate i constituie fondurile de asigurri de sntate din: contribuiile asigurailor i angajatorilor; subvenii de la bugetul de stat i bugetele locale; alte venituri. 3.2.1. CONSTITUIREA FONDURILOR DE ASIGURRI DE SNTATE 3.2.1.1. ncasarea contribuiilor pentru asigurri de santate n conformitate cu normele emise n baza Statutului Casei Nationale de Asigurri de Sntate, publicate n Monitorul Oficial nr.282 din 22 iunie 2000, constituirea fondurilor de asigurri de sntate are loc att prin participarea celor care angajeaz i utilizeaz personal salariat, denumii angajatori sau asigurtori, ct i a salariailor nii, denumii asigurai. ncasarea contribuiilor pentru asigurri de sntate de la angajatori Angajatorii au obligaia s vireze casei de asigurri de sntate contribuia pentru asigurrile sociale de sntate in cot de 7% raportat la fondul de salarii. Acest fond reprezint suma ctigurilor brute salariale realizate lunar de ctre salariaii angajai cu contract individual de munc, inclusiv sumele pltite, potrivit legii, din acest fond, pentru concediile medicale. Contribuiile pentru asigurri sociale de sntate datorate de angatatori se vireaza la casele de asigurri de sntate teritoriale, cu excepia contribuiilor datorate de angajatorii afiliai caselor de asigurri de sntate autonome, care se vireaz la C.A.S.A.O.P.S.N.A.J. i la C.A.S.T..
Pagina 23 din 55
Pentru confirmarea calitii de asigurat i a plii contribuiei de asigurri de sntate, salariaii pot cere angajatorilor eliberarea documentelor justificative care s ateste reinerea i plata cotelor de contribuie prevzute de lege. ncasarea contribuiilor pentru asigurri de sntate de la asigurai. Asiguraii datoreaza, incepnd cu 1 ianuarie 1999 i cu meninere n prezent, o contribuie pentru asigurrile sociale de sntate ce se constituie astfel: b1) o cot de 7% aplicat asupra veniturilor brute, n bani i n natur, realizate lunar de ctre angajaii cu contract individual de munc, pe durat determinat sau nedeterminat; o cot de 7% aplical asupra veniturilor brute realizate de membrii cooperatori. Prin venituri salariale brute se nelege suma tuturor veniturilor n bani i n natur obinute de o persoan fizic ce desfoar o activitate n baza unui contract individual de munc, indiferent de perioada la care se refer sau de forma n care se acord. Sunt asimilate veniturilor salariale: indemnizaiile din activiti desfurate ca urmare a unei funcii de demnitate public, stabilit potrivit legii; drepturile de sold lunar, indemnizaii , prime, premii, sporuri i alte drepturi ale cadrelor militare, acordate potrivit legii; indemnizaia lunar brut, precum i suma din venitul net, cuvenite administratorilor la companii/societi naionale, societi comerciale la care statul sau o autoritate a administraiei publice locale este acionar majoritar, precum i la regiile autonome; sumele primite de membrii fondatori ai societilor comerciale constituite prin subscripie public; sumele primite de reprezentanii n adunarea general a acionarilor, n consiliul de administraie i n comisia de cenzori; sumele primite de reprezentanii n organismele tripartide, conform legii; veniturile sub form de salarii din strintate, obinute de persoanele fizice romne cu domiciliul n Romnia angajate ale misiunilor diplomatice i posturilor consulare acreditate n Romnia; alte drepturi i indemnizaii de natur salarial, primite de asigurai, n bani sau n natur. Evaluarea produselor acordate ca plat n natur se face n condiiile prevazute de Legea nr.32/1991 privind impozitul pe salarii, republicat, cu modificrile ulterioare. Conform normelor din 2000, contribuia nscris intr-o coloan distinct a statului de plat se suport de asigurat din veniturile sale.
Pagina 24 din 55
b2) o cot de 7% calculat de angajator asupra venitului impozabil realizat lunar de ctre angajaii care lucreaz pe baz de convenie civil. n categoria persoanelor ncadrate pe baza de convenie civil de prestri servicii se asimileaz i membrii n consiliile de administraie, cenzorii, membrii adunrii generale a acionarilor i consilierii care particip la edinele consiliilor judeene sau locale sau la alte edine pentru care primesc indemnizaii. b3) o cot de 7% aplicat asupra venitului impozabil al liber-profesionitilor. Liber-profesionitii sunt: persoane care realizeaz venituri din activiti desfurate pe baza de liber iniiativ, din drepturi de autor, inclusiv drepturile conexe, din concesionarea, din nchirierea i din valorificarea unor astfel de drepturi dobndite prin motenire; persoane care realizeaz venituri din servicii prestate i lucrri executate, livrri de mrfuri, invenii i inovaii i venituri asimilate acestora. Contribuia se pltea conform normelor din 1999 de ctre liber-profesionist odat cu plata impozitului pe venit, reducndu-se impozitul pe venit datorat la buget i direct din veniturile sale pentru partea care excede impozitului din care s-a dedus contribuia, iar conform normelor din 2000, contribuia se suport de asigurat din veniturile sale. Conform legislaiei din 2000, sunt considerate venituri impozabile ale liberprofesionitilor, veniturile realizate din activitai independente, respectiv veniturile comerciale, veniturile din profesii liberale i veniturile din drepturi de proprietate individual i/sau ntr-o form de asociere, inclusiv din activiti adiacente. Contribuia pentru asigurrile sociale de sntate pentru asiguraii care obin venituri din activiti independente se stabilete astfel: n cazul persoanelor ale cror venituri sunt impuse pe baza venitului efectiv realizat, prin aplicarea cotei de 7% asupra venitului net din activiti independente determinat ca diferen ntre venitul brut i celelalte cheltuieli deductibile conform O.G. nr.73/1999; n cazul persoanelor ale cror venituri sunt impuse pe baza de norme anuale de venit, prin aplicarea cotei de 7% la norma de venit aprobat prin hotrre a consiliilor judeene sau a Consiliului General al Municipiului Bucureti pentru activitile independente prevzute n nomenclatorul stabilit de Ministerul Finanelor. n cazul persoanelor care realizeaza venituri din drepturi de proprietate intelectual, inclusiv drepturile conexe, prin aplicarea unei cote de 7% asupra venitului impozabil determinat potrivit reglementrilor n vigoare aferente categoriei respectiva de venit. Plata contribuiei de asigurri sociale de sntate se suport din veniturile asiguratului.
Pagina 25 din 55
b4) o cot de 7% aplicat asupra venitului agricol impozabil declarat anual de ctre persoanele fizice care nu sunt asigurate n condiiile prevzute anterior. Contribuia se pltete de ctre persoanele asigurate, pn la sfritul trimestrului sau al anului potrivit aprobrii Consiliului de administraie al Casei Naionale de Asigurri de Sntate, prin organele fiscale teritoriale sau prin alte organe ce vor fi stabilite de ctre acesta. b5) o cot de 7% asupra drepturilor individuale ale pensionarilor. De menionat ar fi c, ajutoarele sociale acordate n baza legislaiei de pensii, precum i pensiile I.O.V.R. se asimileaza cu pensiile de asigurri sociale de stat. b6) o cot de 7% aplicat asupra drepturilor individuale ale omerilor, respectiv asupra ajutorului de omaj, dup caz, ajutorului de integreare profesional sau alocaiei de sprijin. Contribuia datorat de pensionari i omeri se reine lunar de ctre amninistratorii fondurilor de pensii i respectiv ai fondului pentru plata ajutorului de omaj din drepturile individuale ale pensionarilor, ale beneficiarilor de ajutor de omaj sau de alocaie de sprijin i se vireaza lunar la aceeai dat la care se vireaza potei drepturile de baz. Pentru drepturile lunare curente, datele de virare corespund cu datele de depunere la pot a celei de-a doua trane a sumei de achitat, respectiv: - 8 a lunii, pentru contribuia la asigurri sociale de sntate aferent drepturilor de pensie pentru agricultori, beneficiari de ajutor de omaj, alocaie de sprijin sau ajutor de integrare profesional; - 18 a lunii pentru pensiile de asigurri sociale de stat i militare. Virarea contribuiei de asigurri sociale de sntate, aferent drepturilor restante de pensie de asigurri sociale de stat, ce se achit suplimentar prin mandat potal n perioada 2327 a fiecrei luni, se va face n perioada 19-21 a lunii. n cazul n care se constat c au fost virate la Fondul de asigurri sociale de sntate contribuii pentru persoane care nu mai beneficiau de dreptul de pensie sau de ajutor de omaj, ordonatorii de credite pot efectua regularizri prin diminuarea viramentelor, pe baza unor tabele justificative, cu ocazia plilor care urmeaz a fi fcute n termen de o lun. Contribuiile asigurailor se vireaz la casele de asigurri de sntate teritoriale cu excepia celor datorate de asiguraii afiliai caselor de asigurri de sntate autonome, care se vireaz la C.A.S.A.O.P.S.N.A.J. i la C.A.S.T.. Persoanele care beneficiaza de asigurrile sociale de sntate fr plata contribuiei i care sunt menionate n Legea nr.145/1997 vor face dovada ncadrrii n una din categoriile respective prin documente justificative, care vor fi prezentate casei de asigurri de sntate la care sunt arondai.
Pagina 26 din 55
3.2.1.2. Sume primite de la bugetul de stat i alte bugete. Pe lng persoanele obligate s plteasc contribuia pentru asigurrile sociale de sntate, exist persoane asigurate prin efectul legii, dar scutite de plata contribuiei. Aa sunt persoanele care: satisfac serviciul militar n termen; execut o pedeaps privat de libertate sau arest preventiv; fac parte dintr-o familie care beneficiaz de ajutor social (potrivit Legii nr.67/1995 privind ajutorul social); se afl n concediul medical, n concediu pentru sarcin i lehuzie sau n concediu medical pentru ngrijirea copilului bolnav n vrst de pn la 6 ani. Contribuiile pentru aceste persoane se stabilesc prin aplicarea cotei de 7% asupra sumei reprezentnd valoarea a dou salarii minime brute pe ar. Pentru primele trei categorii de persoane, contribuia se suport de la bugetul de stat i se prevede anual, dup caz, n bugetele n cazul persoanelor ce fac parte dintr-o familie care beneficiaz de ajutor social, primriilor le revine rolul de a comunica, lunar acest lucru, direciei generale de munc i protecie social judeene, respectiv a municipiului Bucureti. Termenul limit pentru aceas comunicare este data de 10 lunii curente pentru luna expirat. Calitatea de beneficiar de ajutor social este dovedit de o adeverin eliberat de primrie. Contribuia pentru asigurrile sociale de sntate, n cazul persoanelor ce se afl n concediu medical, n concediu pentru sarcin i lehuzie sau n concediu medical pentru ngrijirea copilului bolnav n vrst de pn la 6 ani, se cuprinde n bugetul anual al asigurrilor sociale de stat i se vireaz lunar de ctre angajatori la termenele prevzute pentru virarea impozitului pe salarii, diminundu-se contribuia la asigurrile sociale cu sumele vrsate, corespunztoare zilelor lucrtoare n care s-au aflat n incapacitate de munc. i n aceast situaie contribuia de 7% suportat de la buget, aferent perioadelor ct salariatul se afl n concediu medical, se calculeaz asupra valorii a dou salarii minime brute pe ar. Sumele datorate la asigurrile sociale de sntate se calculeaza potrivit formulei: (Sm x 2 x 7%)/nzl x nzi unde: Sm - salariul minim brut pe ar;
Pagina 27 din 55
nzl numr de zle lucrtoare din luna n care se face calculul; nzi numrul de zile lucrtoare n care s-a aflat n incapacitate de munc, din luna pentru care se face calculul. n cazul asigurailor care beneficiaz de program redus de lucru din motive medicale, calculul contribuiei se face proporional cu orele cumulate n acest regim n cursul lunii. Exemplificm urmtoarele cazuri practice de calcul a contribuiei de 7% la fondul pentru asigurrile sociale de sntate: 1. Se presupune c ntr-o lun care are 20 de zile lucrtoare, o persoan a desfurat urmtoarele activiti: a) a prestat activitate zilnic 6 ore, respectiv 120 de ore n cadrul lunii; b) a avut program redus zilnic cte 2 ore pe baz de recomandare medical (certificat medical), respectiv 40 de ore n cadrul lunii. Pentru timpul de vore prestat, avnd salariul de baz n valoare de 3600000 lei, realizat un venit salarial brut de 2700000 pentru cele 120 de ore lucrate. 3600000 lei : 160 de ore = 22500 lei/or 22500 lei/or * 120 ore = 2700000 lei Cota de 7% la Fondul asigurrilor sociale de sntate este de 189000 lei 2700000 lei brut * 7% = 189000 lei care se vireaz la casa de asigurri de sntate. Pentru perioada programului redus. Avnd n vedere c n perioada concediului medical, inclusiv n perioada programului redus n caz de boal, calculul contribuiei de 7% se determin asupra valorii a dou salarii minime brute pe ar, este necesar s inem seama n calcul de aceste elemente. Cota parte din salariul minim pe economie ( 1750000) aferent celor 40 de ore pentru program redus n cazul exemplului nostru, asupra crora se determin contribuia de 7% pentru asigurrile sociale de sntate, se stabilete astfel: - 1750000 lei salariul minim brut pe ar : 160 de ore (corespunztor lunii cu 20 de zile lucrtoare) = 10938 lei/or; - 10938 lei/or * 40 de ore (aferent programului redus ntr-o lun) = 437520 lei. Cota parte din salariul minim brut pe ar n luna cu 20 de zile lucrtoare, corespunztor programului redus zilnic cu 2 ore, este de : 437520 lei. Calculul sumelordatorate la asigurrile sociale de sntate corespunztor programului redus (n baza cartificatului medical) este: Sm x 2 x 7% / nzl x nzi =
Pagina 28 din 55
= 437520 x 2 x 7% / 20 x 20 = 61253/ 20 x 20 = 61253 lei Totalul sumelor datorate de asigurat n luna respectiv n cadrul cotei de 7% pentru asigurrile sociale de sntate, este de 250253 lei (189000 lei pentru 120 de ore lucrate + 61253 lei pentru programul redus pe cale medical = 250253). Contribuia de 7% la asigurrile sociale de sntate, n valoare total de 250253 lei se suport astfel: - 189000 lei se reine de angajator i se vars la casa de asigurri de sntate. Ea se suport de ctre asigurat din veniturile sale nete, - 61253 lei, aferent programului redus din cauza mbolnvirii, se suport de ctre bugetul asigurrilor sociale de stat, diminundu-se contribuia la asigurrile sociale de stat (C.A.S.), cu aceast sum care se vireaz la casa de asigurri de sntate. 2. Procedee asemntoare celor prezentate de calcul a cotei de 7% pentru asigurrile sociale de sntate se aplic conform formulei redate mai sus i n cazurile n care asiguratul se afl n concediu medical sau concediu medical pentru ngrijirea copilului bolnav n vrst de pn la 6 ani, concediu pentru sarcin i luzie. n cazul n care salariatul beneficiaz, n luna n care se face calculul contribuiei, att de indemnizaia de concediu medical, ct i de salariu pentru zilele efectiv lucrate, baza de calcul a contribuiei personale a asiguratului este format numai din veniturile salariale, fr a se include indemnizaia pentru concediu medical. n afara situaiilor prezentate, trebuie menionat c mai exist persoane cu venituri care nu beneficiaz de calitatea de asigurat. Acestea au obligaia s se asigure direct prin casele de asigurri i vor comunica n acest sens casei de asigurri de sntate n a crei raz teritorial si de4sfoar activitatea, veniturile impozabile, n vederea stabilirii contribuiei asigurrilor sociale de sntate n cot de 7%. Persoanele care beneficiaz de asigurrile sociale de sntate fr plata contribuiei, potrivit art.6 din Legea nr.145/1997, vor face dovada ncadrrii n una din categoriile enumerate n articolul menionat prin documente justificative, potrivit fiecrei categorii, astfel: pentru copii n vrst de pn la 18 ani, care nu realizeaz venituri, cu act de identitate; pentru tinerii cu vrsta cuprins ntre 18 i 26 de ani i care nu realizeaza venituri, cu actul de identitate, cu carnetul de elev sau de student, vizat la zi, i cu declaraie pe propria rspundere; pentru persoanele cu handicap, pe baza certificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap i a declaraiei pe propria rspundere c nu realizeaz venituri;
Pagina 29 din 55
soul, soia, prinii i bunicii, pe baza declaraiei pe propria rspundere, att din partea acestora ct i din partea asiguratului n ntreinerea cruia se afl; beneficiarii Decretului lege nr.118/1990, republicat, cu modificrile ulterioare, privind drepturile persoanelor persecutate din motive politice precum i a celor deportate n strintate i constituite n prizonieri, ai Legii nr.42/1990, republicat, cu modificrile ulterioare privind cinstirea eroilor martiri i acordarea unor drepturi urmailor acestora, rniilor, precum i lupttorilor pentru victoria Revoluiei din decembrie 1989 i ai Legii nr.44/1994, cu modificrile ulterioare, privind drepturile veteranilor de rzboi precum i unele drepturi ale invalizilor i vduvelor de rzboi. Asiguratul are obligaia de a anuna medicul de familie despre orice schimbare care poate conduce la modificarea condiiilor de dobndire a calitii de asigurat fr plata contribuiei de asigurri sociale da sntate. Persoanele fr venituri proprii, care sunt ngrijite n uniti de asisten social, au obligaia s se asigure la casele de asigurri de sntate, prin grija conducerii acestor uniti. Cel care declar c nu au venituri sau c au venituri sub plafoanele prevzute de Legea nr.67/1995 vor face dovada celor declarate prin adeverin eliberat de primarul localitii , care i are domiciliul i n care se precizeaz motivul pentru care nu beneficiaz de prevederile legii. Angajatorii i asiguraii care nu pltesc la timp contribuia pentru asigurrile sociale de sntate datoreaz majorri pentru perioada de ntrziere, egale cu majorrile aferente pentru ntrzierea achitrii impozitelor i dac nu achit n termen de o lun de la data scadent, casa de asigurri de sntate va introduce dispoziie de ncasare silit.
Cap.IV. ASISTENA MEDICAL N CADRUL SISTEMULUI DE ASIGURRI DE SNTATE 4.1. DREPTURILE I OBLIGAIILE ASIGURAILOR Legea asigurrilor sociale de sntate, modificat i completat, constituie suportul legal de baz n organizarea sistemului de ocrotire a sntii populaiei. Conform acestei legi, asiguraii au dreptul la servicii medicale, medicamente i materiale sanitare. Nu se decontaza de ctre casele de asigurri de sntate urmtoarele servicii:
Pagina 30 din 55
servicii de sntate acordate n caz de risc profesional: boli profesionale sau accidente de munc; servicii medicale de nalt performan, stabilit prin norme; unele servicii de asisten stomatologic, asistena medical curativ la locul de munc; servicii hoteliere cu grad nalt de confort, stabilite prin norme. Asiguraii au dreptul la ngrijire medical, n caz de boal sau de accident din prima zi de mbolnvire sau de la data accidentului i pn la vindecare i s i aleag medicul, unitatea sanitar, precum i casa de asigurri de sntate. Drepturile lor se stabilesc pe baza contractului cadru la baza cruia stau norme metodologice de aplicare a acestuia, aprobate prin ordin comun al Preedintelui Casei de Asigurri de Santate i al preedintelui Colegiului Medicilor din Romnia, cu avizul Ministerului Sntii, ministerului Finanelor i Ministerului Justiiei. Persoanele care au obligaia s se asigure i care nu dovedesc calitatea de asigurat i plata contribuiei la termeneie stabilite de lege suport integral contribuia datorat la asigurrile de sntate, inclusiv majorrile de ntrziere. n cazul n care furnizorii de servicii medicale nu pot acorda asistena medical tuturor asigurailor trimii de medicul de familie sau de medicul de specialitate, se ntocmesc liste de ateptare, n ordinea solicitrilor, cu excepia urgenelor. n scopul beneficierii de drepturi privind asistena medical, asiguraii sunt obligai s se nscrie pe lista unui medic de familie acreditat, pe care au dreptul s-l aleag i pe care trebuie s-l anune cnd apare o modificare n starea lor de sntate. Dac un asigurat dorete s se nscrie pe lista unui alt medic de familie, ceea ce se poate realiza doar dup expirarea a cel puin 3 luni de la nscriere, el trebuie s anune, pentru a putea fi radiat de pe lista celui dinti. De asemenea, n termen de 5 zile, este obligat s informeze medicul de familie atunci cnd apar modificri ale datelor de identitate sau modificri referitoare la ncadrarea lor ntr-o anumit categorie de asigurai. Asiguratul trebuie s se prezinte la controale periodice, s respecte cu strictee tratamentul i n relaiile cu personalul medical, s aib o conduit civilizat. n cazul n care nu respact aceste obligaii, medicul de familie l poate refuza, iar n caz de litigiu problema se va analiza de comisia paritar organizat de Casa Naional de Asigurri de Sntate i Colegiul Medicilor care va lua decizie. 4.2. CONDIIILE ACORDRII ASISTENEI MEDICALE SPITALICETI
Pagina 31 din 55
Asistena medical se acord n anumite condiii care sunt reglementate prin contractul cadru i se refer la: lista serviciilor medicale, a medicamentelor i altor servicii pentru asigurai; parametrii calitii i ai eficienei serviciilor; criteriile i modul de plat a serviciilor medicale; nivelul costurilor, modul de decontare i actele necesare n acest scop; asistena medical primar; internarea i externarea bolnavilor; necesitatea i durata spitalizrii; asigurarea tratamentului spitalicesc cu msurile de ngrijire sau de recuperare; condiiile generale de acordare, de ctre spital, a tratamentului ambulatoriu; prescrierea medicamentelor, a materialelor sanitare, a procedurilor terapeutice, a protezelor i a ortezelor, a dispozitivelor de mers i de autoservire; condiiile i plata serviciilor de tehnic dentar; informarea corespunztoare a bolnavilor. Acordarea serviciilor medicale se realizeaz prin contractele anuale ncheiate ntre furnizorii de servicii (medici i personal sanitar, cabinete medicale, centre de diagnostic i tratament, spitale i alte uniti sanitare), furnizorii de aparatur i echipamente, pe de o parte i casele de asigurri de sntate, pe de alt parte. Pn la ncheierea acestor contracte - sfritul semestrului I a.c. acordarea serviciilor se face n baza conveniilor ncheiate ntre pri. Conveniile cuprind obligaiile reciproce, modul de plat i decontare a sumelor destinate serviciilor medicale stabilite pentru fiecare domeniu al asistenei medicale din fondul de asigurri sociale de sntate cheltuieli materiale i prestri de servicii cu caracter medical, prin Ordin al Preedintelui CNAS. Modificarea cuantumurilor stabilite pe fiecare domeniu al asistenei medicale poate fi prpus spre aprobare CNAS, da ctre preedinii CJAS, dup o analiz temeinic i pe baza justificrilor corespunztoare. La ncheierea contractelor un rol deosebit l reprezint economicitatea i calitatea serviciilor oferite, precum i interesul manifestat de asigurai. Pe baza contractelor, casele de asigurri urmresc nu numai furnizarea serviciilor, ci i plata acestora, iar n final realizarea echilibrului financiar. Pentru aceasta, la baza furnizrii serviciilor medicale trebuie s stea stabilitatea contribuiei asigurailor.
Pagina 32 din 55
Cheltuielile pentru serviciile destinate fiecrui domeniu al asistenei medicale se analizeaz i se detaliaz pe subcapitole de ctre Casa Naional de Asigurri de Sntate, la propunerile caselor de asigurri de sntate, i reprezint cote procentuale asupra cheltuielilor materiale i prestrilor de servicii cu caracter medical, aprobate n bugetul Fondului de asigurri sociale de sntate i se aprob prin ordin comun al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate i al preedintelui Colegiului Medicilor din Romnia, cu avizul Ministerului Sntii i familiei. n situaia n care Casa Naional de Asigurri de Sntate i Colegiul Medicilor din Romnia nu ajung la un acord n ceea ce privete procentele de alocare a sumelor pentru serviciile destinate fiecrui domeniu de acivitate al asistenei medicale, decizia final se ia de ctre Casa Naional de Asigurri de Sntate. Execuia bugetar la nivelul caselor de asigurri de sntate pe fiecare segment de asisten medical se raporteaz la Casa Naional de Asigurri de Sntate i, n termen de 30 de zile de la incheierea fiecrui trimestru, se face public instituiilor interesate. 4.3. COMPONENA SUMEI CONTRACTATE DE CTRE SPITALE CU CASELE DE ASIGURRI DE SNTATE Suma contracta de ctre spitale cu casele de asigurri de sntate se comtune din: - suma pentru servicii medicale spitaliceti acordate pentru cazurile spitalizate, calculat astfel: numr de cazuri de spitalizare x durata optim de spitalizare x tarif pe zi de spitalizare. numrul de cazuri de spitalizare/ spital i secie se negociaz n funcie de numrul de cazuri de spitalizare/ jude. Numrul anual de cazuri negociat se defalcheaz pe trimestre. La stabilirea numrului de cazuri contractat pe spital se ine seama de modul de realizare a indicatorilor calitativi din anul precedent i de volumul de servicii de ngrijiri la domiciliu subcontractat. ncepnd cu data de 1 ianuarie 2002 spitalele vor ine evidena acestor indicatori: durata optim de spitalizare se stabilete de ctre comisiile de specialitate ale Ministerului Sntii i Familiei pe secii i este valabil pentru toate categoriile de spitale. tariful pe zi de spitalizare/ secie este difereniat pe categorii de spitale i corespunde unui grad de complexitate a serviciilor medicale furnizate:
Pagina 33 din 55
pentru spitalele participante la programul naional de finanare bazat pe caz (persoan internat tip caz rezolvat),suma pentru serviciile medicale spitaliceti acordate cazurilor spitalizate se stabilete astfel: numr de cazuri externate x indice case-mix pentru anul 2001 x tariful pe caz ponderat pentru anul 2002 . Tariful pe caz ponderat n anul 2002 se stabilete pentru fiecare spital n parte, plecnd de la tariful pe caz ponderat n anul 2001, care se corecteaz cu procentul de inflaie prognozat pentru anul 2002 . suma pentru dializ, determinat prin nmulirea numrului contractat de edine de dializ n insuficiena renal cronic i tariful aferent acestui serviciu. suma pentru investigaii paraclinice efectuate n regim ambulatoriu, calculat pe baza numrului de investigaii paraclinice contractate i a tarifelor negociate.suma pentru serviciile medicale efectuate n: cabinetele medicale de specialitate n oncologie, diabet zaharat, nutriie i boli metabolice, boli infecioase, dispensare TBC, laboratoare de sntate mintal, cabinete de planificare familial, structuri de primire urgene i cabinete stomatologice pentru servicii de urgen. Suma pentru medici, farmaciti i stomatologi, rezideni i stagiari, care se determin pe baza ncadrrii acestui personal, rezultat din statul de funcii, innd seama de toate drepturile salariale pravzute de lege, la care se adug contribuiile ce revin ca obligaie de plat spitalului. suma pentru medicamente i alte materiale sanitare acordate prin programele naionale de sntate, stabilit pe baza repartizrii de ctre coordonatorul de program. Aceste sume sunt prevzute distinct n contractele i actele adiionale la contract i fac parte din bugetul de venituri i cheltuieli aprobat unitilor spitaliceti, potrivit legii. 4.4. DECONTAREA DE CTRE CASELE DE ASIGURRI DE SNTATE A SERVICIILOR MEDICALE CONTRACTATE CU SPITALELE Decontarea de ctre casele de asigurri de sntate a serviciilor medicale contractate cu spitalele se face dup cum urmeaz: serviciile medicale pentru care plata se face pe baz de tarif pe zi de spitalizare se deconteaz n funcie de numrul de cazuri externate, realizat n limita numrului de cazuri contractat i de durata optim de spitalizare;
Pagina 34 din 55
n situaia n care numrul de cazuri externate este mai mare dect numrul cazurilor contractate, casele de asigurri de sntate pot accepta la decontare aceast depire dac spitalul/ seciile au luat decizia de cretere a numrului de internri dup epuizarea posibilitii de nscriere pe listele de ateptare a cazurilor programabile. pentru serviciile medicale spitaliceti acordate n spitalele participante la programul naional de finanare bazat pe caz (persoan internat tip caz rezolvat), regularizarea i decontarea trimestrial se fac n funcie de numrul de cazuri externate; suma pentru dializ se deconteaz pe baza numrului de edine de dializ n insuficiena renal cronic efectiv realizate i tariful aferent; suma pentru investigaiile paraclinice efectuate n regim ambulatoriu se deconteaz pe baza numrului de investugaii realizat n limita numrului contractat i a tarifelor negociate; sumele pentru serviciile medicale efectuate n cabinetele medicale de specialitate se deconteaz la nivelul contractat dac nu au intervenit modificri n structura organizatoric a activitii desfurate n aceste cabinete.Dac se modific aceast structur prin desfiinarea unor cabinete medicale sau compartimente, se diminueaz suma prevzut n actul adiional cu influenele determinate de reducerea cheltuielilor de personal; suma pentru medici, farmaciti i stomatologi rezideni i stagiari se deconteaz la nivelul cheltuielilor de personal efectiv realizate, n limita sumelor prevzute n actul adiional la contract; suma pentru cofinaarea instalrii aparatelor de nalt performan se deconteaz la nivelul realizrilor, n limita sumelor prevzute n actul adiional, cumulat la nceputul anului; suma pentru medicamentele i materialele sanitare specifice programelor naionale de sntate se deconteaz n baza realizrii indicatorilor fizici, de rezultate i de eficien, n limita sumei repartizate de ctre coordonatorul de program. 4.5. TIPURI DE SERVICII MEDICALE N SAS ngrijirea medical acordat asigurailor se realizeaz prin servicii medicale, dup cum urmeaz: asisten medical preventiv i de promovare a sntii, inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor; asisten medical primar; asisten medical de specialitate din ambulatoriu; servicii medicale spitaliceti;
Pagina 35 din 55
asisten medical ambulatorie stomatologic; servicii medicale de reabilitare a sntaii; asisten cu medicamente n tratamentul ambulatoriu; - corectarea i recuperarea deficienelor organice sau funcionale sau corecatarea unor deficiene fizice; ngrijiri medicale la domiciliu; servicii speciale; servicii medicale asigurate prin centrele de sntate. n continuare, m voi opri asupra ctorva dintre acestea, pentru a le studia n detaliu. 4.5.1. ASISTENA MEDICAL PREVENTIV I DE PROMOVARE A SNTII, INCLUSIV PENTRU DEPISTAREA PRECOCE A BOLILOR n scopul prevenirii mbolnvirilor i al pstrrii sntii, asiguraii sunt informai permanent asupra mijloacelor de pstrare a sntii, de reducere i de evitare a cauzelor de mbolnvire. n situaia n care se constat noxe profesionale sau risc crescut de accidentare, casele de asigurri de sntate au obligaia de a anuna autoritile responsabile cu protecia muncii. Serviciile medicale pentru prevenirea i depistarea precoce a bolilor care ar putea afecta dezvoltarea fizic sau mental a copiilor, sunt suportate de casele de asigurri de sntate. Asiguraii n vrst de peste 30 de ani au dreptul la un control n fiecare an, pentru prevenirea bolilor cu consecine majore n morbiditate i mortalitate. Cei care au efectuat aceste controale periodice beneficiaz de reduceri sau de scutiri de la plata unor contribuii personale. 4.5.2. ASISTENA MEDICAL PRIMAR Aceasta se acord, n cabinetele medicale primare autorizate i acreditate, de ctre medicul de familie mpreun cu personalul sanitar acreditat. Listele cuprinznd asiguraii nscrii la fiecare medic de familie se depun de ctre medicul titular al cabinetului medical sau de ctre cel delegat de medicii asociai, la casele de asigurri de sntate, pentru verificare i avizare. Pn la verificarea i avizarea ei, plata se va efectua conform listei naintate, urmnd ca n termen de 3 luni s se fac regularizarea.
Pagina 36 din 55
Pentru perioada concediului de odihn, a concediilor medicale i pentru alte perioade de absen a medicilor de familie, activitatea medical poate fi preluat de un alt medic de familie sau de un nlocuitor, cu licen de nlocuire temporar, numit de casele de asigurri de sntate. n scopul acordrii serviciilor medicale contractate i al funcionrii cabinetelor medicale, n contractul de furnizare de servicii e prevzut dreptul la un buget de practic medical din care se suport: cheltuieli de personal angajat, altul dect medici, cheltuieli de administrare i funcionare a cabinetului medical i cheltuieli cu medicamentele i materialele sanitare pentru trusa de urgen, dar n care nu se includ veniturile realizate de medici. Medicii nou venii ntr-o localitate, n cabinete medicale nou nfiinate sau n cabinete deja existente, care stabilesc relaii contractuale cu casele de asigurri de sntate, beneficiaz timp de maximum 3 luni, perioad acordat pentru ntocmirea listei de asigurai, de un venit echivalent unui salariu i un buget de practic medical. Modalitile de plat a furnizorilor de servicii n asisten medical primar sunt: tarif pe persoan asigurat sau per capita; tarif pe serviciu medical. Plata prin tarif pe persoan asigurat se face n raport cu numrul de puncte calculat n funcie de numrul i de structura pe grupe de vrst ale asigurailor nscrii pe listele proprii. Numrul de puncte acordate pentru fiecare persoan nscris corespunde asigurrii de ctre cabinetul medical a unui pachet de servicii medicale pe durata unui an, iar valoarea punctului este unic pe ar i se stabilete de ctre CNAS fiind regularizat trimestrial. Valoarea estimat a punctului per capita este valabil pentru un an, este unic pe ar i este stabilit anterior ncheierii contractelor. Aceast valoare se obine prin mprirea cotei procentuale de 90% din fondul aferent pentru plata per capita a medicilor de familie la numrul total de puncte per capita estimat s se realizeze n funcie de populaia rii i de structura pe grupe de vrst a acesteia. Valoarea estimat a unui punct se regularizeaz trimestrial n funcie de: fondul aferent pentru trimestrul respectiv, destinat pentru plata per capita a medicilor de familie i de numrul de puncte efectiv realizat, i reprezint valoarea definitiv a unui punct. Plata prin tarif pe serviciu medical se face doar pentru anumite servicii i activiti. Fondul aferent asiostenei medicale primare reprezint o cot procentual din Fondul de asigurri sociale de sntate aferent cheltuielilor materiale i prestrilor de servicii cu caracter medical i are urmtoarea structur: 50% pentru plata medicilor de familie, din care: 85% pentru plata per capita;
Pagina 37 din 55
15% pentru plata pe serviciu; 49% pentru bugetul de practic medical aferent medicilor de familie; c) 1% pentru medicii nou-venii n vederea exrcitrii profesiei ntr-o localitate, n cabinete medicale deja existente sau nou-nfiinate. Din acest fond se suport veniturile medicilor, cheltuielile pentru plata celorlalte categorii de personal care i desfoar activitatea n aceste cabinete, cheltuielile de ntreinere i funcionare ale cabinetului i cheltuielile cu medicamente i materialele sanitare pentru trusa de urgen. Cabinetul medical beneficiaz de un buget de practic medical. Valoarea estimat a unui punct pentru bugetul de practic medical pentru anul 2002 este unic pe ar i se calculeaz raportnd fondul destinat pentru bugetul de practic medical la numrul de puncte per capita estimat s se realizeze n perioada respectiv. Din bugetul de practic medical se suport urmtoarele: cheltuieli de personal pentru personalul angajat, altul dect medici. Din bugetul de practic medical se aloc o cot de minimum 35%, procent care poate fi negociat trimestrial, pentru cheltuielile de personal cuvenite asistenilor medicali; alte obligaii financiare calculate asupra fondului de salarii; cheltuielile pentru administrarea i funcionarea cabinetului medical; cheltuieli cu medicamentele i materialele sanitare pentru trusa de urgen. Personalul mediu sanitar poate acorda ngrijiri medicale la domiciliu conform unui plan elaborat de medicul de familie sau de specialitate care are asiguratul n ngrijire. Medicul de familie poate oferi servicii medicale i altor persoane n afara listei proprii de asigurai, att n timpul programului de lucru pentru cazurile de urgen, ct i n afara acestuia. Plata acestor servicii medicale se face direct de ctre persoana care a solicitat medicul, pe baza unor tarife stabilite i afiate de cabinetul medical. ASISTENA MEDICAL DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU Aceasta se realizeaz de ctre medicii specialiti acreditai n cabinetele medicale autorizate sau acreditate i n baza contactului de furnizare de servicii medicale ncheiat cu casele de asigurri de sntate. Asiguraii se pot prezenta direct la medicul specialist acreditat sau indirect, la indicaia medicului de familie. Asiguraii care se prezint direct la medicul specialist, cu excepia celor n cazuri de urgen, suport integral tarifele serviciilor medicale acordate
Pagina 38 din 55
Serviciile medicale ambulatorii cuprind: stabilirea diagnosticului, tratament medical, ngrijiri medicale, recuperare, medicamente i materiale sanitare. Lista acestor servicii, precum i tarifele minime decontate de ctre casele de asigurri de sntate, se stabilesc prin normele metdologice de aplicare a contractului-cadru. Modalitile de plat a furnizorilor de servicii n asistena medical de specialitate din ambulatoriu sunt identice cu cele practicale n asistena medical primar i anume: tarif pe persoan asigurat sau per capita i tarif pe serviciu medical. n baza contractului ncheiat, pn la data de 15 a fiecrei luni, casele de asigurri de sntate avanseaz furnizorilor de servicii medicale de specialitate n ambulatoriu, sumele aferente, urmnd ca la finele trimestrului, dar nu mai trziu de data de 25 lunii urmtoare, s se fac regularizarea sumelor cuvenite n funcie de serviciile efectiv prestate, de tarifele pe serviciu i de sumele alocate n cursul trimestrului respectiv. n contractele ncheiate cu spitalele care au n structura lor i uniti sanitare de asisten medical de specilitate ambulatori se prevede n mod distinct suma aferent acestora. SERVICII MEDICALE SPITALICETI Asistena medical de specialitate se realizeaz n cadrul spitalelor autorizate i acreditate, dac tratamentul ambulatoriu sau la domiciliu nu este eficace i dac spitalizarea se impune potrivit diagnosticului. Aceasta se acord n baza contractului de furnizare de servicii medicale ncheiat cu casele de asigurri de sntate. Serviciile medicale spitaliceti se acord prin spitalizare integral sau parial i cuprin consultaii, investigaii, stabilirea diagnosticului, tratament medical i/sau tratament chirurgical, ngrijire, medicamente i materiale sanitare, cazare i mas. Ele urmresc rezolvarea cazurilor internate ntr-o anumit perioad de spitalizare, optim pentru afeciunea tratat. Astfel tipurile de spitalizare sunt: spitalizare continu: Este forma de spitalizare prin care se asigur asistena medical curativ i de recuperare pe toat durata necesar rezolvrii complete a czului respectiv. n cadrul acestei forme de spitalizare se regsete i spitalizarea de o zi, care presupune o rezolvare complet a cazului pe durata acestei internri. b) spitalizare discontinu:
Pagina 39 din 55
spitalizare de zi forma de internare prin care se asigur pe toat durata necesar soluionrii cazului, administrarea terapiei intermitent, pentru cazurile programabile. n funcie de durata de administrare a terapiei, acelai pat poate fi utilizat pentru mai muli pacieni. spitalizare sptmnal forma de internare pentru cazurile a cror durat total de internare este mai mare de 5 zile, iar examinrile, investigaiile i actele terapeutice necesare pentru rezolvarea complet a cazului respectiv se efectueaz de luni pn vineri. Medicii care i desfoar activitatea n spital au obligaia ca la externarea asiguratului s transmit medicului de familie sau medicului de specialitate din ambulatoriu, dup caz, prin scrisopare medical, evaluarea strii de sntate a asiguratului la momentul externrii i indicaiile de tratament i supraveghere terapeutic pentru urmtoarea perioad. Continuarea tratamentului spitalicesc se poate face cu msuri de ngrijire sau de recuperare acordate de medic n uniti ambulatorii de specialitate prin secii cu spitalizare de zi sau la domiciliu. Serviciile medicale spitaliceti sunt acordate asigurailor pe baza recomandrii medicului de familie acreditat sau a medicului specialist acreditat, precum i urgenele medicochirurgicale se suport din bugetul Fondului de asigurri de sntate i din bugetul de stat, dup caz. Pentru internrile la cerere costul serviciilor madicale se suport de ctre solicitant, pe baza tarifelor pe zi de spitalizare stabilite de fiecare unitate furnizoare Stabilirea sumelor la care au dreptul unitile medicale spitaliceti se determin trimestrial de ctre conducerea acestor uniti cu reprezentantul caselor de asigurri de sntate, pe baza unor indicatori stabilii n contractele de prestri servicii medicale. Dup cum s-a mai precizat, pn la sfritul semestrului I a.c., toate serviciile medicale, deci i cele spitaliceti se acord n baza conveniilor ncheiate ntre pri. Plata de ctre casele de asigurri de sntate a serviciilor medicale spitaliceti furnizate prin buget global constituit n urma negocierii unor indicatori specifici. Modalitile de plat a fornizorilor de srvicii medicale spitaliceti sunt tariful pe persoan internat, tariful pe zi de spitalizare, tariful pe serviciu medical i tarife negociate pentru anumite prestaii. Pentru anumite servicii medicale de nalt performan, plata se efectueaz din cota alocat asistenei medicale spitaliceti pentru cheltuieli materiale i prestri de servicii cu caracter medical. Persoanele care nu dovedesc calitatea de asigurat suport tarifele serviciilor medicale stabilite de fiecare unitate furnizoare de servicii medicale, cu excepia urgenelor medicochirurgicale. De asemenea, n condiiile serviciilor hoteliere care au un nalt grad de confort, a
Pagina 40 din 55
serviciilor medicale de nalt performan, a celor efectuate la cererea pacientului sau a celor acordate n caz de risc profesional: boli profesionale i accidente de munc, asiguraii suport contravaloarea acestora, contribuia personal fiind stabilit de conducerea fiecrui spital. Spitalele se costruiesc, de regul, de ctre autoritile locale sau centrale, n baza unui program pe termen lung, desfurat pe ani, iar aparatele de mare performan se procur de ctre spitale pe baza aprobrii unei comisii centrale compuse din reprezentanii CNAS i ai Colegiului Medicilor i ai Ministerului Sntii, n limita bugetului alocat. SERVICII MEDICALE DE URGEN PRESPITALICETI Asistena medical de urgen se acord n toate cazurile de mbolnviri care, prin dezechilibrul funciilor vitale, pun n pericol viaa bolnavului i se asigur prin serviciile de ambulan n urmtoarele situaii: la locul accidentului sau al mbolnvirii; n timpul transportului pn la unitile sanitare. n situaiile de urgen se recomand ca asiguratul s apeleze nti la medicul de familie sau la medicul care asigur continuitatea conform contractelor de furnizare de servicii medicale. n cazuri deosebite, asiguratul se poate adresa direct serviciului de ambulan care are contract ncheiat cu casele de asigurri de sntate. n situaiile n care medicul de medicin de urgen constat c solicitarea asiguratului nu reprezint un caz de urgen, precum i pentru cazurile sociale, plata serviciilor medicale de urgen prespitaliceti se suport de la bugetul de stat. ASISTENA MEDICAL DE REABILITARE RECUPERARE Se realizeaz n uniti de tip ambulator i spital i se acord asigurailor pentru o perioad i potrivit unui ritm, recomandate de medicul curant i cu avizul medicului de spacialitate de profil. Aceti asigurai difer de cei care beneficiaz de bilete de tratament balnear suportate din bugetul asigutrrilor sociale de stat. Pentru serviciile medicale de reabilitare a sntii, acordate n uniti de tip ambulator, casele de asigurri de sntate ncheie contracte cu furnizorii de astfel de servicii, n schimb pentru cele acordate n spitale, sumele contractate au n vedere toate cheltuielile spitalului care sunt suportate din Fondul de asigurri sociale de sntate, inclusiv medicamente i materiale sanitare care se acord asigurailor n spital.
Pagina 41 din 55
Stabilirea sumelor la care au dreptul unitile medicale spitaliceti se determin trimestrial de ctre conducerea acestor uniti cu reprezentantul caselor de asigurri de sntate pe baza unor indicatori stabilii n contractele de furnizare de servicii medicale. Pentru sanatorii balneare, sumele negociate cu casele de asigurri de sntate se stabilesc n funcie de cheltuielile anului precedent. Valoarea contractului este suma negociat, diminuat corespunztor cu contribuia personal a asigurailor. ASISTENA CU MEDICAMENTE N TRATAMENT AMBULATORIU n tratamentul ambulatoriu, asiguraii au dreptul la medicamente cu sau fr contribuie personal, pe baz de prescripie medical eliberat de medicii care au ncheiat contract de furnizare servicii cu casele de asigurri de sntate. Serviciile farmeceutice se asigur de ctre farmaciile autorizate de ctre Ministrul Sntii, cu avizul prealabil al Colegiului Farmacitilor din Romnia, care au ncheiat contracte cu casele de asigurri de sntate. Lista cu denumirile comune internaionale de medicamente din Nomenclatorul de medicamente de care beneficiaz asiguraii pe baz de prescripie medical cu sau fr contribuie personal se elaboreaz anual de ctre Ministerul Sntaii i Casa Naional de Asigurri de Sntate, cu avizul Colegiului Medicilor din Romnia i al Colegiului Farmacitilor din Romnia, n baza contractului cadru, iar preurile de referin ale medicamentelor cu contribuie personal se stabilesc de ctre CNAS, cu consultarea celor dou colegii. La trei luni dup introducerea listei elaborate, n cazul n care aceasta se dovedete necorespunztoare, instituiile menionate analizeaz situaia i adopt toate msurile care se impun pentru a asigura funcionarea n continuare a sistemului de compensare a medicamentelor. Plata cheltuielilor aferente medicamentelor prescrise n tratamentul ambulatoriu cu sau fr contribuie personal se face n baza contractului de furnizare de servicii farmaceutice, ncheiat ntre casele de asigurri de sntate i farmacii i se deconteaz de ctre casele de asigurri de sntate printr-un compartiment distinct pe baza unor evidene organizate la nivel de medic. n relaiile dintre casele de asigurri i furnizorii de medicamente, obligaia farmacitilor este de a elibera medicamentul cu preul cel mai mic, dac medicul indic numaio
Pagina 42 din 55
denumirea substanei active, precum i de a arta posibilitatea de nlocuire a medicamentului prescris. Eliberarea medicamentelor se face la orice farmacie cu care casele de asigurri de sntate au ncheiat contract de furnizare de medicamente cu i fr contribuie personal n tratamentul ambulatoriu. Primitorul semneaz de primirea medicamentelor pe versoul prescripiei medicale, pe care se menioneaz numele, prenumele, adresa complet, seria i numrul actului de identitate al acestuia, codul numeric personal CNP, precum i caca de asigurri de sntate la care asiguratul vireaz contribuia pentru asigurri sociale de sntate. SERVICII SPECIALE Casele de asigurri de sntate pot contracta cu serviciile de ambulan servicii de transport, dac acestea sunt necesare pentru realizarea unui serviciu medical pentru asigurat, n cazul urgenelor medicale i al cazurilor stabilite prin norme, inclusiv cu Staia Central de Salvare, pentru prestaiile acordate bolnavilor internai n uniti sanitare din municipiul Bucureti. 4.5.9. SERVICIILE MEDICALE ASIGURATE PRIN CENTRELE DE SNTATE Centrele de sntate cu personalitate juridic, nfiinate de Ministerul Sntii i Familiei, care au n structur paturi de spital i ambulatoriu de specialitate, ncheie contract direct cu casele de asigurri de sntate pentru activitatea medical desfurat, n calitate de furnizor de servicii medicale. Aceste centre de smtate sunt asimilate cu spitalele comunale i decontarea serviciilor medicale se face conform metodologiei de finanare a spitalelor, pentru serviciile medicale spitaliceti i conform metodologiei de finanare a ambulatoriului de specialitate pentru activitatea medical de specialitate din ambulatoriul spitalului. Pentru centrele de sntate fr personalitate juridic, nfiinate de Ministerul Sntii i Familiei, cu paturi de spital, care se afl n structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului ncheie contract de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurri de sntate i pentru activitatea medical desfurat n centrul de sntate, considerat ca secie a spitalului respectiv. Pentru centrele de sntate fr personalitate juridic, fr paturi de spital, nfiinate de Ministerul Sntii i Familiei, care se afl n structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului ncheie contract de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurri de sntate i
Pagina 43 din 55
pentru activitatea medical desfurat n centrul de sntate, considerat ambulatoriul de specialitate al spitalului. Centrele de sntate care au fost organizate pe structura unui dispensar medical, situate n zone izolate sau greu accesibile i care pot avea n structur paturi de staionar, devin centre de permanen.
Cap. V. BUGETUL DE VENITURI I CHELTUIELI AL CASEI JUDEENE DE ASIGURRI DE SNTATE A JUDEULUI TIMI 5.1. ROLUL CASELOR DE ASIGURRI DE SNTATE N PROCEDURA BUGETAR ncepnd cu data de 31 martie 1999, casele de asigurri de sntate funcioneaz ca instituii publice autonome, nelucrative. Fiind instituii publice, ntocmesc anual bugetul de venituri i cheltuieli n conformitate cu dispoziiile Legii nr. 72/1996 privind finanele publice i cu normele metodologice elaborate de Ministerul Finanelor. Bugetul de venituri i cheltuieli (BVC) reprezint principalul instrument financiar n care sunt dimensionate fondurile necesare asigurrii i ndeplinirii n bune condiii cu minim de efort material, uman i financiar a obiectivelor dintr-o perioad de gestiune. Dimensionarea fondurilor pentru BVC este un proces complex n care se angajeaz ntregul potenial al instituiei, iar analiza acestuia permite formularea de concluzii privind activitatea unitii. Managementul sistemului de asigurri de sntate presupune ierarhizarea pe trei categorii de ordonatori de credite: cei de gradul 1, reprezentai de Casa Naional de Asigurri de Sntate; cei de gradul al 2-lea, reprezentai de Casele Judeene de Asigurri de Sntate; cei de gradul al 3-lea, oficiile teritoriale. ntocmirea BVC presupune parcurgerea mai multor etape obligatorii. Astfel, ntr-o prim etap, fiecare cas teritorial de asigurri de sntate ntocmete anual pentru activitatea sa proprie proiectul bugetului de venituri i cheltuieli lund n calcul sursele de venituri i destinaiile de cheltuieli pe structura desprins din Legea bugetului de stat, dup care l prezint pentru avizare Casei Naionale de Asigurri de
Pagina 44 din 55
Sntate. Aceasta centralizeaz BVC-urile caselor teritoriale de asigurri de sntate i ntocmete bugetul de venituri i cheltuieli pentru activitatea proprie pe structura amintit. ntr-o a doua etap, proiectul de buget centralizat este supus spre analiz, dezbatere i aprobare n aceeai procedur cu bugetul de stat i celelalte bugete. n a treia etap are loc repartizarea indicatorilor financiari efectuat de CNAS n baza legii, pe structura pe care a fost ntocmit proiectul bugetului de venituri i cheltuieli i pe subperioade ale anului (trimestre i luni). 5.2. NTOCMIREA BUGETULUI DE VENITURI I CHELTUIELI AL CASEI DE ASIGURRI DE SNTATE AL JUDEULUI TIMI PENTRU ANUL 2002 n anul 2002, bugetul de venituri i cheltuieli al Casei de Asigurri de Sntate al judeului Timi cuprinde resursele financiare mobilizate la dispoziia acestei case, n vederea ncheierii contractelor cu furnizorii de servicii medicale, servicii farmaceutice i furnizorii de dispozitive medicale, destinate corectrii i recuperrii deficienelor organice sau funcionale, ori corectrii unor deficiene fizice, precum i cheltuielile pentru administrarea activitii proprii a CJAS. innd seama de legea 145/1997, bugetul de venituri i cheltuieli aprobat de Casa Nional de asigurri de sntate centralizat la nivel de jude, propriu casei Judeene de asigurri de Sntate timi pe anul 2002 are urmtoarea structur: CASA NAIONAL DE ASIGURRI DE SNTATE SE APROB ORDONATOR DE CREDITE BUGETUL FONDULUI DE ASIGURRI SOCIALE DE SNTATE 2002 CASA DE ASIGURRI DE SNTATE A JUDEULUI TIMI - mii lei (cifre modificate) Capitol Subcap. Articol Denumire indicator Program /titlul /alineat 2002 0016 VENITURI TOTAL 1557593800 2516 VENITURI CURENTE 1534229893 3316 VENITURI FISCALE 1534209740 1216 CONTRIB. LA FD.ASIG.SOC.SN. 1534209740
Pagina 45 din 55
01 Contrib.de la persoane juridice sau fizice 555383925,88 02 Contrib. persoanelor asigurate 977291604,38 03 Contrib. facultative 46026,26 1916 VENITURI FISCALE 20153 30 ncasri din alte surse 20153 3416 SUME PRIMITE DE LA ALTE 23363907 BUGETE 3516 SUME DE LA BUGETUL DE STAT 19158403,74 PT.: PERSOANE ASIGURATE Pers.care satisfac serv.militar n termen --------------Pers.care execut o pedeaps privat de --------------libertate 03 Pers.care fac parte dintr-o familie cu 19158403,74 ajutor social 3616 SUME DE LA BUGETUL ASIG. 4205503,26 SOCIALE DE STAT 01 Pers.care se afl n concediu medical sau 4205503,26 n concediu medical pentru ngrijirea copilului bolnav n vrst de pn la 6 ani 5016 CHELTUIELI TOTAL 1109785582,5 01 CHELTUIELI CURENTE 1108665582,5 02 CHELTUIELI DE PERSONAL 17275927,2 20 CHELTUIELI MATERIALE I 1091389655,3 SERVICII 70 CHELTUIELI DE CAPITAL 1120000 6216 CHELTUIELI SERVICII 1051375815 MEDICALE I MEDICAMENTE 01 CHELTUIELI CURENTE 1051375815 20 CHELTUIELI MATERIALE I 1051375815 SERVICII art.25 Materiale i prestri servicii cu 1051375815 caracter medical
Pagina 46 din 55
02 Asisten medical primar 82007313,5 03 Asisten medical de specialitate 82953551,8 04 Asisten stomatologic 23235405,48 05 Asisten medical n spitale i alte 664995203,04 uniti 06 Medicamente 163173526,46 07 Proteze, orteze i mat.sanitare 2943852,24 aferente acestora 08 Servicii de ambulan i transport 29543660,3 sanitar 09 Asisten medical de recuperare 1261651,02 11 Programe de sntate i alte aciuni 1261650,88 FONDURI DE REDISTRIBUIRE 389398450 25% CHELTUIELI DE ADMINISTR. 58409767,5 A FONDULUI 01 CHELTUIELI CURENTE 57289767,5 02 CHELTUIELI DE PERSONAL 17275851,6 art.10 Chelt.cu salarii 6046548,06 art.11 Contribuii pt.asig.sociale 2073102,22 art.12 Contribuii pt.constit.fd.de omaj 518275,52 art.13 Deplasri, detari, transferuri 7428616,16 01 n ar 700000 02 n strintate 6728616,16 art.14 Contrib.pt.constit.fd.asig.soc.de sn. 1209309,5 20 CHELTUIELI MATERIALE I 40013915,9 SERVICII art.24 Chelt.pt.ntreinere i gospodrire 3601252,48 art.25 Materiale i prestri servicii 2000695,9 art.26 Obiecte de inventar 2000695,9 art.27 Reparaii curente 8402922,22 art.28 Reparaii capitale 20807236,24 art.29 Cri i publicaii 1200417,54 art.30 Alte cheltuieli 2000695,76
Pagina 47 din 55
70 CHELTUIELI DE CAPITAL 1120000 9516 FONDURI DE REZERV 58409767,5
5.2.1. DETERMINAREA SURSELOR DE VENITURI La capitolul VENITURI, Bugetul fondului de asigurri sociale de sntate cuprinde sumele estimate de Casa Judeean de Asigurri de Sntate Timi a fi ncasate n anul 2002 detaliate pe surse n raport cu proveniena lor, conform clasificaiei indicatorilor economici. Concluzii interesante rezult i din analiza pe structur a veniturilor nscrise n buget. Ponderea covritoare a veniturilor este dat de veniturile curente n sum total de aproximativ 1534,2 de miliarde lei, adic 98,5% din total. Evident c proveniena acestora este contribuia angajatorilor (36,2%) i a persoanelor asigurate (63,7%). Diferena ntre contribuiile celor dou categorii de contribuabili la fondul de asigurri sociale de sntate se explic prin faptul c, pe lng contribuia asigurailor cu contract de munc i care este aproximativ de aceeai mrime cu cea a angajatorilor, se are n vedere i contribuia altor categorii de persoane: pensionari, omeri, agricultori, liber profesioniti, aa dup cum s-a menionat n capitolul referitor la ncasarea contribuiilor pentru asigurri de sntate care fac parte integrant din categoria veniturilor curente au o pondere practic nesemnificativ (0,003%). Completarea veniturilor curente se realizeaz cu ajutorul sumelor primite de la alte bugete n valoare de 23,3 miliarde lei (1,5% din total venituri). Valoarea sumelor primite din partea bugetului de stat pentru judeul Timi pentru anul 2002 este de 19158403,74 mii lei iar cea a sumelor de la Bugetul asigurrilor sociale de stat este nesemnificativ . 5.2.2. ALOCAREA RESURSELOR PE DESTINAII DE CHELTUIELI Bugetul fondului de asigurri sociale de sntate aprobat prin Legea nr.36/1999 cuprinde la capitolul CHELTUIELI sumele alocate de ctre casa de asigurri de sntate Timi pentru diferite destinaii. Valoarea total a cheltuielilor este de aproape 1109,7 de miliarde de lei ceea ce reprezint 71,25% din toate veniturile totale. Cea mai mare pondere n total o au cheltuielile
Pagina 48 din 55
curente (99,7%), care cuprin bineneles cheltuieli materiale i servicii i cheltuieli de personal. Cheltuielile de capital reprezint o parte mai puin semnificativ n totalul cheltuielilor i anume de doar 800000 mii lei. Cele trei mari destinaii pentru care sunt folosite resursele Casei Judeene de Asigurri de Sntate sunt. Cheltuieli materiale i prestri de servicii cu caracter medical; Cheltuieli de administrare ale CJAS Timi i CNAS; Fondul de rezerv. 5.2.2.1. Cheltuieli materiale i prestri de servicii cu caracter medical Cea mai mare parte a resurselor ncasate de CJAS Timi este utilizat pentru plata serviciilor medicale i medicamentelor oferite asigurailor prin ntreg sistemul de asigurri de sntate. Valoarea acestor cheltuieli este n 2002, de aproximativ 1041 miliarde de lei, 66,8% din totalul veniturilor. n acest an serviciile medicale, farmaceutice i dispozitivele medicale se acord pe baza Contractelor ncheiate ntre furnizori i CJAS. Asigurarea asistenei medicale primare se face pe zaba conveniei de furnizare a serviciilor medicale care se ncheie ntre CJAS i cabinetul medical cu personalitate juridic sau cu unitatea spitaliceasc pentru cabinetele medicale fr personalitate juridic. Asigurarea asistenei medicale ambulatorie de specialitate se face pe baza conveniilor ncheiate ntre CJAS i unitile sanitare de specialitate cu personalitate juridic sau cu unitile spitaliceti n structura crora funcioneaz uniti sanitare de specialitate fr personalitate juridic. Asigurarea asistenei medicale spitaliceti se face pe baza conveniilor ncheiate ntre CJAS i unitile spitaliceti. Acordarea serviciilor de asisten medical ambulatorie stomatologic se face pe baza conveniei ncheiate ntre CJAS i unitile stomatologice. Serviciile medicale de urgen se asigur pe baza conveniilor ntre CJAS i serviciile de ambulan.. Asistena cu medicamente n tratamentul ambulator se face pe baza conveniilor ncheiate ntre farmacii i CJAS. Dispozitivele medicale destinate corectrii i recuperrii deficienelor organice sau funcionale ori corectrii unor deficiene fizice se acord pe baza conveniilor ntre furnizorii acreditai i CJAS.
Pagina 49 din 55
5.2.2.2. Cheltuielile de administrare ale CJAS Timi Cheltuielile de administrare, funcionare a fondului de asigurri sociale de sntate formate din cheltuielile curente i cele de capital, sunt calculate, conform Legii 145/1999, n cot de maxim 5% din ceea ce rmne fondului de redistribuire din veniturile totale: 5%*(75%*VT)=58,4 mld. lei. n aceste cheltuieli sunt cuprinse: Cheltuielile curente, care sunt formate din : 1.a. Cheltuieli de personal destinate drepturilor salariale ale personalului angajat din CJAS i CNAS, indemnizaiile lunare prevzute de lege pentru membrii consiliilor de administraie, inclusiv cotele aferente plii acestora. 1.b. Cheltuieli materiale i servicii pentru activitatea proprie a CJAS i a CNAS, include fondurile detaliate pe articole de cheltuieli conform clasificaiei indicatorilor economici, aferente pentru ntreinere, gospodrire, obiecte de inventar, materiale i prestri de servicii cu caracter funcional, reparaiii curente, reparaii capitale, alte cheltuieli. 2. Cheltuielile de capital se pot efectua numai dup aprobarea de ctre ordonatorul principal a listelor de investiii, n condiiile legii. Concretiznd pentru judeul Timi, cheltuielile de capital constau n achiziii de echipamente de calcul i mobilier, conform listei de investiii aprobat de CNAS. 5.2.2.3. Fondul de rezerv O ultim destinaie, menionat la cheltuieli, n BVC al CJAS Timi, este pentru constituirea fondului de rezerv att la nivelul structurilor teritoriale ct i centrale ale casei de asigurri de sntate. Acesta este calculat conform Legii 145/1997, n cot de maxim 5% din ceea ce rmne dup scderea fondului de redistribuire din veniturile totale: 5%*(75%*VT)=58,4 mld. lei. El este egal ca valoare cu suma cheltuielilor de administrare i funcionare a fondului de asigurri sociale de sntate. La finele anului, soldul contului n care se nregistreaz se reporteaz n anul urmtor, avnd destinaia stabilit de legea 145/1997. Cap. VI. EVOLUII RECENTE I TENDINE VIITOARE ALE SISTEMULUI ASIGURRILOR SOCIALE DE SNTATE 6.1. SCURT RETROSPECTIV A REFORMEI SISTEMULUI SANITAR
Pagina 50 din 55
Rezultatele unei analize a sistemului sanitar n romnia ne duc la concluzia c, dei s-au nregistrat unele modificri de substan prin reforma sanitar respectiv modificri structurale de trecere de la un sistem centralizat, bazat pe bugetul de stat, la unul descentralizat, bazat pe asigurrile sociale de sntate totui starea de sntate a populaiei s-a degradat continuu, atingnd cote alarmante. Att experii UE ct i OMS au ajuns la concluzia c n acest domeniu se poate spune c Romnia stagneaz de peste trei decenii. Iar aceast stare nu poate fi depit dect prin reforma sistemului sanitar. Principalele activiti ale reformei s-au desfurat n domeniul conducerii sistemului i asigurarea cadrului legislativ. Din pcate continuitatea procesului de reform a fost afectat de desele schimbri de guvern i de minitrii. Legea nr.145/1997 a reprezentat un pas n direcia cea bun, iar modificrile ei ulterioare sunt demne de luat n considerare. Cu toate acestea se impune completarea cadrului legislativ cu referire n special la legea privind organizarea i finanarea spitalelor care va apropia structura i funcionarea lor de normele europene. n ceea ce privete accesul la serviciile de sntate, amplificarea ponderii asistenei ambulatorii a nlesnit creterea accesibilitii populaiei la asistena medical prin posibilitatea de a-i alege medicul de familie i medicul specialist. n acest sens unul din neajunsurile noilor reglementri privind asistena medical n Romnia l reprezint faptul c pacienii cu boli aflate pe lista de gratuiti nu se pot trata gratuit i n ambulatoriu. Este o absurditate ca, un pacient s nu se poat trata gratuit dect dac se interneaz n spital. Calitatea asistenei medicale este apreciat prin rezultatul evalurii complexe a unor servicii medicale diversificate n baza unor standarde naionale sau internaionale. Independent de intervenia instituiilor publice de stat i locale este necesar s se afirme i iniiativa particular n organizarea i funcionarea serviciilor medicale, iar aceasta se poate realiza doar prin privatizarea instituiilor sanitare. O soluie ce se impune ar fi privatizarea serviciilor medicale din spitale. n spitalele competitive, activitatea trebuie eficientizat. Aceasta deoarece privatizarea asigur n primul rnd o mai mare rspundere a medicului fa de pacient, iar att medicul ct i cabinetul medical ca instituie trebuie s nfrunte concurena care va introduce n sistem elemente de pia bazate pe o mentalitate de ntreprinztor. Privatizarea cabinetelor medicale s-a realizat n baza OG. Nr.124/1999. Un punct n favoarea reformei l-a reprezentat terminarea n 1992 a privatizrii distribuirii produselor farmaceutice. Lipsa unui organism de reprezentare patronal i inexistena
Pagina 51 din 55
unui sistem de control al preurilor din partea statului a dus ns la scumpirea medicamentelor n mare msur. O faz deosebit de important a reprezentat-o nfiinarea n 1998 a Ageniei Naionale a Medicamentului ce vizeaz armonizarea cu normele europene i o stabilitate relativ n sistemul de asigurare cu medicamente. O consecin favorabil a fost i creterea investiiilor strine n producerea medicamentelor. Conform statisticilor pe perioada 1989-2000 i a prognozelor pn n anul 2010 numrul personalului medical a nregistrat o scdere drastic. nainte de Revoluie, majoritatea medicilor romni de vrst medie triau cu mirajul Occidentului n faa ochilor, visurile i ncercrile lor fiind de a pleca din Romnia. ns, n ultimii ani asistm la un val de plecri definitive din medicin, la un al doilea exod al medicilor. Conform statisticilor Ministerului Sntii, n Romnia sunt, la ora actual, puin peste 40000 de medici care trebuie s ngrijeasc o populaie de 22 de milioane de oameni. Numrul teribil de mic de medici, unul dintre cele mai sczute din lume, explica n mare msur starea precar de sntate n care ne zbatem. Sperana de via n Romnia este cu 7 ani mai mic fa de media Europei, mortalitatea infantil este de peste 3 ori mei mare, iar cea a mamelor la natere de 7 ori mai mare. PERSPECTIVELE IMEDIATE ALE EVOLUIEI SISTEMULUI ASIGURRILOR DE SNTATE Se poate spune c astzi asistm la o criz a sistemului public de asigurri de sntate, criz caracterizat prin: insuficienna banilor alocai de CNAS pentru plata salariilor personalului medical i auxiliar, fapt ce a instaurat o veritabil practic a pgilor; insuficiena banilor alocai pentru procurarea medicamentelor i materialelor sanitare, pentru achiziionarea de aparatur medical i pentru finanarea unor programe naionale de sntate, cum ar fi realizarea vaccinurilor antigripale; iresponsabilitate n realizarea actului medical, fapt ce nu poate fi justificat de lipsa motivrii materiale sus amintite. O posibil soluie ar putea fi aezarea pe baze private a sistemului asigurrilor de sntate. Chiar Legea nr.145/1997 prevede n art.1 ca pe lng asigurrile sociale de sntate care acoper riscuri individuale, n diferite situaii speciale, cum ar fi: serviciile de sntate
Pagina 52 din 55
acordate n caz de risc profesional; unele servicii medicale de nalt performan; asistena medical curativ la locul de munc; servicii hoteliere cu nalt grad de confort. Prin privatizarea asigurrilor de sntate se ofer posibilitatea contractrii asigurrii la o societate comercial de asigurare care n principal va ndeplini rolul de intermediar ntre asigurat i furnizorii de servicii medicale. Fa de varianta monopolului public, aceast opiune are n favoarea ei feptul c introduce concurena ntre asigurtori, nu att n materie de tarife ct n materie de diversificare a produselor oferite. De asemenea, va fi instaurat o stare de concuren ntre furnizorii de servicii medicale. Este, de asemenea, foarte important ncercarea consolidrii pieei asigurrilor de sntate prin: coasigurare sau pool de asigurare; reasigurare, practic din ce n ce mai utilizat n Occident, reasigurtorul elveian Swiss Re&Health se ateapt la o dublare a primelor brute ntre 1998-2008; apel la piaa de capital. Pentru asigurai, privatizarea nseamn o variant prin care poate deine controlul asupra alegerii i sancionrii furnizorilor de asisten medical. Dincolo de aceste avantaje, sistemul privat de asigurri de sntate va fi i el supus acelorai probleme ca i cel public n ceea ce privete includerea inflaiei ca o component a valorii prestaiilor medicale, creterea n structura demografic a ponderii populaiei n vrst, sporirea costului serviciilor medicale datorit ncorporrii de tehnic din ce n ce mai avansat, etc. Sistemul privat de asigurri de sntate are i unele neajunsuri cum ar fi echitatea. Se poate spune c, n timp ce sistemul public impune solidaritatea, mutualitatea ntr-o manier coercitiv, organizarea pe baze private antreneaz inechitate ntre sraci i bogai. Statul nu trebuie s lipseasc pentru c el are la dispoziie prghiile fiscale i astfel poate aplica un tratament difereniat sau nu celor dou sisteme de asigurare. Tot statul prin instituii n domeniul asigurrii, Autoritatea de Supraveghere a Activitii de Asigurare i Reasigurare poate implementa diverse programe, strategii i politici de reasigurare i la nivelul unor produse. TENDINE PE PLAN EUROPEAN I MONDIAL PRIVIND ASIGURRILE MEDICALE
Pagina 53 din 55
n ultimul timp se observ tendina cheltuielilor cu medicamentele prescrise de a crete ntr-un ritm mult mai rapid dect orice alt produs sau serviciu medical. n timp ce companiile care practic asigurri medicale au monitorizat mereu cheltuielile medicale, un lucru mult mai important a devenit monitorizarea i estimarea impactuli pe care l au costurile medicamentelor n relaie cu alte costuri ridicate ale serviciilor medicale. Educarea pacienilor n folosirea medicamentului potrivit la timpul potrivit ar fi una dintre modalitile de reducere a costurilor medicamentelor. Sunt dou motive n creterea cheltuielilor pentru medicamente: folosirea pe scar larg a acestora i costul mediu pe reet foarte ridicat. Statisticile indic faptul c, n fiecare an cheltuielile globale pentru medicamente reprezint 18-25% din totalul cheltuielilor medicale. Costurile medicamentelor prescrise au crescut de la mai puin de 10% din totalul cheltuielilor medicale la 15%, dar poate atinge n viitor 20% din totalul cheltuielilor medicale. Cteva dintre cile care conduc la creterea acestor costuri, ar fi: n urmtoarea decad va urma o cretere semnificativ a populaiei de vrst naintat. Oamenii tind s foloseasc mai multe medicamente odat cu naintarea n vrst; se realizeaz din ce n ce mai multe medicamente. n anul 2000 au fost aprobate 27 noi entiti moleculare plus multe alte versiuni mbuntite ale medicamentelor existente; companiile productoare de medicamente au investit foarte mult n publicitatea direct ctre consumator pentru medicaia mpotriva alergiilor, migrenelor, artritelor sau durerilor de orice fel. Companiile de asigurare care practic asigurri medicale pot atenua continua cretere a costurilor medicamentelor prescrise. Este cunoscut faptul c, asigurtorii agreez anumite clinici medicale. De asemenea, prin polia de asigurare se opteaz pentru un anumit tip de tratament, care este dee valori diferite de la clinic la clinic, de la asigurtor la asigurtor. Asigurtorii pot direciona cererea de medicamente spre unele cu costuri mai sczute sau, dup caz, mai ridicate.
ANEXE
Pagina 54 din 55
Pagina 55 din 55

Diploma - WWW - Tocilar

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Diploma - WWW - Tocilar

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Asigurarile sociale de sanatate in Romania

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

70 CHELTUIELI DE CAPITAL 1120000 9516 FONDURI DE REZERV 58409767,5

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

S-ar putea să vă placă și