DECLARA IE DE AVERE

Subsemnatul/Subsemnata,....................................................., de ........................ la ............................., CNP

avnd funcia

..............................,

domiciliul .......................................................................................................................... ...., cunoscnd prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul n declaraii, declar pe propria rspundere c mpreun cu familia1) dein urmtoarele: I. Bunuri imobile 1. Terenuri NOT: Se vor declara inclusiv cele aflate n alte ri. Adresa sau zona Categoria* Anul dobndirii Suprafaa Cotaparte Modul de dobndire Titularul2)

* Categoriile indicate sunt: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) luciu de ap; (5) alte categorii de terenuri extravilane, dac se afl n circuitul civil. 2. Cldiri NOT: Se vor declara inclusiv cele aflate n alte ri. Adresa sau zona Categoria* Anul dobndirii Suprafaa Cotaparte Modul de dobndire Titularul
2)

* Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) cas de locuit; (3) cas de vacan; (4) spaii comerciale/de producie. 1) Prin familie se nelege soul/soia i copiii aflai n ntreinerea acestora. 2) La "Titular" se menioneaz, n cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul, soul/soia, copilul), iar n cazul bunurilor n coproprietate, cota-parte i numele coproprietarilor.

II. Bunuri mobile 1. Autovehicule/autoturisme, tractoare, maini agricole, alupe, iahturi i alte mijloace de transport care sunt supuse nmatriculrii, potrivit legii Natura Marca Nr. de buci Anul de fabricaie Modul de dobndire

2. Bunuri sub form de metale preioase, bijuterii, obiecte de art i de cult, colecii de art i numismatic, obiecte care fac parte din patrimoniul cultural naional sau universal, a cror valoare nsumat depete 5.000 Euro NOT: Se vor meniona toate bunurile aflate n proprietate, indiferent dac ele se afl sau nu pe teritoriul Romniei la momentul declarrii. Descriere sumar Anul dobndirii Valoarea estimat

III. Bunuri mobile, a cror valoare depete 3.000 de euro fiecare, i bunuri imobile nstrinate n ultimele 12 luni Natura bunului nstrinat Data nstrinrii Persoana ctre care s-a nstrinat Forma nstrinrii Valoarea

IV. Active financiare 1. Conturi i depozite bancare, fonduri de investiii, forme echivalente de economisire i investire, inclusiv cardurile de credit, dac valoarea nsumat a tuturor acestora depete 5.000 de euro NOT: Se vor declara inclusiv cele aflate n banci sau instituii financiare din strintate. Instituia care administreaz i adresa acesteia Tipul* Valuta Deschis n anul Sold/valoare la zi

* Categoriile indicate sunt: (1) cont curent sau echivalente (inclusiv card); (2) depozit bancar sau echivalente; (3) fonduri de investiii sau echivalente, inclusiv fonduri private de pensii sau alte sisteme cu acumulare (se vor declara cele aferente anului fiscal anterior). 2. Plasamente, investiii directe i mprumuturi acordate, dac valoarea de pia nsumat a tuturor acestora depete 5.000 Euro NOT: Se vor declara inclusiv investiiile i participrile n strintate. Emitent titlu/societatea n care persoana este acionar sau asociat/beneficiar de mprumut Tipul* Numr de titluri/Cota de participare Valoarea total la zi

* Categoriile indicate sunt: (1) hrtii de valoare deinute (titluri de stat, certificate, obligaiuni); (2) aciuni sau pri sociale n societi comerciale; (3) mprumuturi acordate n nume personal. 3. Alte active productoare de venituri nete, care nsumate depesc echivalentul a 5.000 de euro pe an: ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. NOT: Se vor declara inclusiv cele aflate n strintate. V. Datorii Debite, ipoteci, garanii emise n beneficiul unui ter, bunuri achiziionate n sistem leasing i alte asemenea bunuri, dac valoarea nsumat a tuturor acestora depete 5.000 de euro. NOT: Se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate n strintate. Creditor Contractat n anul Scadent la Valoare

VI. Cadouri, servicii sau avantaje primite gratuit sau subvenionate fa de

3

valoarea de pia din partea unor persoane, organizaii, societi comerciale, regii autonome, companii/societi naionale sau instituii publice romneti sau strine, inclusiv burse, credite, garanii, decontri de cheltuieli, altele dect cele ale angajatorului, a cror valoare individual depete 500 de euro* Cine a realizat venitul 1.1. Titular 1.2. So/soie 1.3. Copii * Se excepteaz de la declarare cadourile i trataiile uzuale primite din partea rudelor de gradul I i al II-lea. VII. Venituri ale declarantului i ale membrilor si de familie, realizate n ultimul an fiscal ncheiat (potrivit art. 41 din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare) NOT: Se vor declara inclusiv veniturile provenite din strintate. Cine a realizat venitul 1. Venituri din salarii 1.1. Titular 1.2. So/soie 1.3. Copii 2. Venituri din activiti independente 2.1. Titular 2.2. So/soie 3. Venituri din cedarea folosinei bunurilor 3.1. Titular 3.2. So/soie 4. Venituri din investiii 4.1. Titular 4.2. So/soie
4

Sursa venitului: numele, adresa

Serviciul prestat/Obiectul generator de venit

Venitul anual ncasat

Sursa venitului: numele, adresa

Serviciul prestat/Obiectul generator de venit

Venitul anual ncasat

5. Venituri din pensii 5.1. Titular 5.2. So/soie 6. Venituri din activiti agricole 6.1. Titular 6.2. So/soie 7. Venituri din premii i din jocuri de noroc 7.1. Titular 7.2. So/soie 7.3. Copii 8.Venituri din alte surse 8.1.Titular 8.2. So/soie 8.3. Copii Prezenta declaraie constituie act public i rspund potrivit legii penale pentru inexactitatea sau caracterul incomplet al datelor menionate.

Data completrii .....................

Semntura ..............