Sunteți pe pagina 1din 108

Medtorrents.

com

Obstetric i Ginecologie
Etica i deontologia n obstetric, ginecologie i ginecologia infantil . Dezv.obstetricii a contribuit la separarea unei noi ramuri perinatologia. Obiectivele de baz n assist.obstetrical rmn n continuare: problemele sntii reproductive, micorarea incidenei, morbiditii i mortalitii materne i perinatale, combaterea infeciei perinatale i alte probleme. Pt.a spori eficacitatea asist.med.n obstetr.e absolute necesar mbuntirea calitii pregtirii medicilor de toate specialtile, asigurarea unui nivel nalt de informare n problemele reproducerii. Ginecologia pediatric<18ani. Etapele de dezvoltare a fetielor: prenatal pn la 40 spt. neonatal I-le 28 zile neutr pn la 7 ani prepubertar 7 ani -> menarh pubertar menarh 16 ani adolescena -16-18 ani Etapele asistenei medicale la fetie: 1. program profilactic nespecializat 2. specializat cabinet ginicologic pediatric 3. funciile medicului ginicologului: examene profilactice specilae la gradini: 6-7 ani, igiena ciclului menstrual, examen genital extern 12-15 ani, perioad critic sex, avort, BST, narcomanie, examen genital intern 15-18 ani, de sinestttor la medic Simptomatologie: eliminri vulvo-vaginale sngeroase, prorit, dereglarea ciclului menstrual, dereglarea funciilor organelor megiee, dureri n hipogastru cu iradierea n regiune lombar i mai inferior. Metode de investigaii: anamneza, examinarea organelor genitale externe, caracterul dezvoltrii sexuale, examinri speciale ginicologice, vaginoscopia, examen recto-vaginal, recto-abdominal, studiul eliminrilor prin bacterioscopie, - logie, USG, TC, RMN. Eliminri vulvo vaginale:

fiziologice perioada neonatal eliminri abundente, sngeroase, n perioada prepubertar, pregtirea pt menstruaie. Patologice: la 30% cauzate de BST, 70% - cause extragenitale maladii somatice, anemii, infecii cornice, intoxicaii cronice, dereglri ale metabolismului, infecii ca rubeola, rujeola, difteria, scarltina, enterobioza, corpi strini n vagin. Etapele tratamentului: frotiu primele 7 zile tratament local cu antiseptice, bie, splturi, instilaia vaginului, unguente antiseptice peste 7 zile se administreaz dac nu sunt eficiente biele, se administreaz dup rezultatul bacterioscopiei, restabilirea florii vaginale. Structura morbiditii: procese inflamatorii 60-70 % dereglarile ciclului menstrual 10-15% dereglarile a dezvoltrii sexuale 6-12% anomaliile org. genitale 5-10% tumori pn la 5% traumele org. genitale 3% Pn la 8 ani vulvovaginitele, dup anexite. Dereglrile ciclului menstrual: hemoragii juvenile urgen (<18 ani, menstruaii mai mult de 10 zile), tratament-hemostatice uterotonice, dac nu este efect staionar hemostaza, dac nu este efect timp de 3-4 zile raclajul cavitii uterine + defloraia, dac nu este efect histerectomie. Dereglarea dezvoltrii sexuale: n norm creterea glandelor mamare la 9-10 ani. Pilozitatea la 11-12 ani Menstruaia 13 ani Pubertate precoce <de 9 ani cauza tumori. Pubertate ntrziat >de 15 ani, cauza dereglri genetice se asociaz cu maladii somatice. Anomalii: atrezia himenului himen nchis, sngele se acumuleaz n vagin, uter-hematosalpings, abdomen acut histerectomie. Traume particularitile examinrii: n condiii aseptice (sala de operaii) sub anestezie se formeaz rapid hematoamele 1

Medtorrents.com
Violul: acumularea spermei, sanarea profilaxia sarcinii, poliia, medicul legist. 2. Asistena obstetrical i ginecologic n Republica Moldova. Obiectivele obstetricii: acordarea asistenei specializate de nalt calificare gestantelor, parturientelor i luzelor supravegherea i ngrijirea copiilor sntoi acordarea asistenei medicale calificate copiilor bolnavi i prematurilor. Obiectiv. pot fi realizate cu condiia unei organizri chibzuite i conlucrrii eficiente a tuturor verigilor de ocrotire a mamei i copilului. Un rol ! perinatologia stud. perioadei de via uman de la 28spt.sarcin pn la expirarea a 7 zile ale perioadei neonat..Calitatea asistenei obstet.depinde de perfecionarea activitii la nivel de ambulator i staionar.Conform noilor reforme s/t forem asist.med.:de stat, prin asigurare, privat. Se dezvolt asist.med. primar: medicul de familie figura principal.La 15000persoane revine un constultant obstetr.-ginecolog. Mai s/t centre specializate de consultaii. Conform Programului Naional de Perinatologie, n RM e creat o str-ur de asisten perinatal, ce include 3niveluri:sectorial(nivelul I-spit.raional), interraional-serviciul de asist.med.de niv.II-(judeean), republican-serv.de asist.med.perinatal de niv.III (ICOSMiC). Premisele elaborrii Program. Na. de Perinat.: rate nalte ale mortalitii materne i perinat.; medicamentizarea excesiv a asist. med.acordate mamei i n-n; asit.med. orientate spre staionare; - lipsa unor protocoale de tratament, asist.med.nefondat pe dovezi tiinifice;insufic./lipsa echipamentului strict necesar, materialelor, medicamentelor pt.asigurarea unui ajutor medical corespunztor;lipsa standartizrii indicatorilor;lipsa regionalizrii asist.med.acordate mamei i copilului; - necesit. ntreprinderii unor modif. legislative n asigurarea asist.med. a mamei i copilului. Strategiile Program. Na. de Perinat: regionalizarea asist.med.peirnat.,trierea gravid.i n-n din grupur.de risc, implimentaea transportrii in utero; elaborarea polit.naion. n asist.med. perinatal; -instruirea teoretic i practic a medicilor obstetricieni-ginecologi, neonatologi, moae, i asist.med.,pecum i a med.de familie n acord.asist.med.perinat.calificate. Instituiile medicale de nivelul I: asigur.cu asist.de ambulator.i spital. efect.cezarienii de urgen n 20min efect.ECG,ECG, laborator aprec.st.n-n D-g str.cu ac.nefast asupra st.ftului i n-n semne de insuf.circul.i respir. O2-terapie, stabiliz.f- de baz pn la transportare screening pt.depist.fenilcetonuriei, hipotiroidiei vaccinarea n-n instruirea prinilor date d/e asist.med.perinatal la niv.respectiv pt.Analiz statistic, transm.lor la centrul de perinatologie de nivelul II monitorizarea pacienilor transferai de la niv.II-III, efect.msurilor curative consultaii. Instituiile medicale de nivelul II: cele menionate pt.servicii de niv.I acord.serv.med.specializate n naterea gravidelor cu risc obstetr.moderat s/vegherea gravid.cu stri hipertensive,insuf.cervical,polihidramnios,ruperea pungii fetale asist.nat.supramature(42spt.) acord.asist.specializate n:obezit.,alcool,fumat,droguri,medicamente,izosensibilizare, RH-,anemie gr.II-III,malad.ren,anteced.genet.n familie s/vegherea naterii multiple,prezentarea pelvian dup36spt., femei peste 35ani, gravide c/e adaug m.mult4,5kg pn la 30spt.,operaii pe uter n anamnez ngrijirea n-n cu2000-2500g, n-n transferai de la niv.I asist.med.n asfixie,hipoxie,infecie intrauter.,traumatism ngrij.prematur.cu o greut.m.mare2000g asigur.transp.in uterosau transp.mamei i copilului n caz de risc moderatgrav la centrul de referin de niv.III Instituiile medicale de nivelul III: 2

Medtorrents.com
acord.asist.med.perinatale mam.i n-n din t/e gr.de risc trat.n-n cu insuf.resp.,circulatorie,greut.m.mic de 1800g/nscui pn la 32spt. noi metode teapeutice reciclarea medicilor specialiti de la niv.I-II colect.,analiza, informaiei i drilor de seam parvenite din raioane dirijarea i coordonarea sist.de asist.perinatal i transport.n raioanele republicii Principii de baz ale activitii Centrului perinatologic de niv.III: regionalizarea asit.med.perinatale mbuntirea asist.antenatale i n natere(asigur.strii fiz.i emoionale optime pt.mam i copil, inform.adecvat pt.femei, acord.sprijinului femeii gravide i ntregii familii pt.obinerea aptitudinilor i cunotinelor). Pentru atingerea acestor scopuri: asist.med.antenatal+asist.n natere. ameliorarea asist.med.neonatale pregtirea i perfecionarea cadrelor medicale formarea unui sistem de informare educare comunicare 3. Anatomia i funcia organelor genitale feminine. Externe : muntele lui Venus - proemin.triungiular,naintea simfizei pubiene,deasupra labiilor mari,pr gros spiralat; sub tegumente se afl esut adipos; e o zon cu sensibilitate crescut character erogen formaiuni labiale pliuri tegumentare ce delimiteaz despictura vulvar; labiile mari dou proeminene longitude.formate din dou pliuri cutanate situate sub muntele Venus, n partea perineului anterior; comp.:piele,glande sebacee, sudoripare, esut fibroelastic, esut adipos, vase, nervi; anterior-comisura labial anter.,poster.-comisura labial posterioar; deasupra comisurii posterioare-frul labiilor mici, iar ntre acestea i hymen este fosa navicular.comis.anter.continu cu muntele Venus, iar poster. se afl n apropierea orif.anal. labile sunt desprite prin vestibulul vaginal. Labiile mici(nimfe)-dou pliuri tegumentare mici care se intend de la clitoris oblic n jos, nuntrul labiilor mari, culoare roie-roz ssau brun; mpreun cu labile mari delimiteaz vestibulul vaginal;conin glande sebacee i corpusculi tactili; pe mucoasa labiilor se gsete un nr.mare de glande care secret mucus, care mpreun cu secreia glandelor anexe ale aparatului genital lubrefiaz suprafaa labiilor i vaginului. Anterior, labile mici se unesc comisura anter.a labiilor mici. Deasupra comis.se gsesc prepuiul clitoridian i clitorisul, iar sub acesta-frul clitoridian. vestibulul vaginului este o depresiune delimitat de labii. Anterior la nivelul su se deschide orificiul extern al uretrei, napoia frului clitoridian, iar posterior se gsete orificiul vaginal cu himenul sau carunculele himeniale. n interior labiile sunt tapetate cu mucoas ce conine glande vestibulare mici care secret un mucus particular. Orificiul uretral situate sub clitoris este nconjurat de o proeminen a mucoasei. Orificiul vaginal,ovalar, delimitat la virgine de himen(membran perflorat):inelar,semilunar,bilobat,imperforat,hiperperforat cu sept. la primul raport sex din himen rmn doar lobuli himeniali. Labiile sunt inervate de ramuri din nervul ileoinghinal i nervul pudend. La niv.labiilor mici se gsesc diveri receptori(corpusculi Vater-Paccini,Meisner,Crauze), fibre musculare netede, i un sistem vascular bogat. Organe erectile ale vulvei, particip la crearea unei senzaii plcute, realizarea actului sexual; reprezentani:clitoris, corpusculi tactili speciali ai labiilor mici i bulbii vestibulari. Clitoris organ impar median situate n partea anter.a vulvei, napoia comisurii anter.a labiilor,lungimea 5-7cm; format din doi corpi cavernoi cu volum redus, nvelit ntr-o membran fibroelastic; bulbii vestibulului organe erectile imperfect dezvoltate,situate pe prile laterale ale deschiderii vaginului n baza labiilor mici, lungimea 4 cm, limea 1-2cm. bulbii se unesc naintea uretrei prin extremitile lor anter.. extremit.lor poster.contribuie la erecie+m.constrictor al vaginului, la ngustarea ostiului vaginal i exprimarea glandelor Bartholini. Vulva protejeaz orificiul uretral i actul miciunii, labiile dirijnd jetul urinar. Interne: vaginul conduct musculo-membranos cilindric,7-8cm, turtit antero-posterior impar i median care topographic se continu n partea de sus cu uterul, jos se deschide n vestibulul vaginului prin orificiul vaginal. Peretele anterior n raport cu uretra i vezica urinar; poster-rectul i excavaia recto-uterin Douglas; servete la copulaie, la trecerea fluxului menstrual, trecerea secreiilor normale i patologice. Superior se insereaz n jurul colului uterin formnd fundurile de sac vaginale:anterior, posterior, dou laterale. Poate fi vagin unic sau dublu.peretele vaginal anterior este mai lung dect cel posterior 3

Medtorrents.com
cu 1-2cm; mucoasa vaginal nu are glande. Rol: stabilirea pH vaginal favorabil pt.motilitatea spematozoizilor. Vaginul prezint modificri morfologice i histo-chimice ciclice n raport cu cantitatea de hormoni ovarieni. Examenul colpo-citologic fiind o metod de apreciere a funciei ovariene. pH vaginal e de 4 n momentul ovulaiei, 4,8-5n faza luteinic, 8- n menstruaie. Flora gr.I-baciliDoderlein, pH sub 5; gr.II- +cocii i difteroizii, pH5-5,3; gr.III lipsit de b.Doderlein, dar are flor microbian mixt polimorf. Secreia vaginal: transsudat transepitelial, cellule descuamate, glycogen,b. Doderlein, ac.lactic,piruvic uterul organ musculo-cavitar. Modificri periodice ce realizeaz menstruaia. Situate n pelvis, deasupra vaginului, ntre vezic anterior i rect posterior, lateral- regiunile anexe ale uterului. Form de par, turtit ventrodorsal, cu partea caudal inclavat n extremitatea cranial a vaginului. ntre faa dorsal a uterului i peretele ventral al rectului se delimiteaz excavaia recto-colpo uterin fund de sac Douglas. Dimensiunile uterului la femeile nulipare7-8cm lungime,4-lime,2-2,5cm grosime. Componente: fund,corp,istm,col-3cm.mucoasa uterin(endometriu)-epiteliu simplu, ciliat dispune de glande tubulare care au secreie sczutn cavit.corpului uterindar mai activ n cavitatea cervical. Tubele uterine salpinga, trompele-2, conducte n form de trompet, mobil de consisten moale, lungime 10-12 cm, descriptive: 4 pri: interstiial, istmic, ampular, pavilionar, n form de plnie cu fimbre. Tuba are dou orificii: intern-uterin, extern-abdominal Ovarele glande perechi cu dubla funcie excretorie(gametogen), de producere a celulelor germinale feminine ovulul i secretorie; form ovoid, 3cm lungime,3cm lime, 2cm diametru; grosimea1-2cm, greutatea 6-8g; culoare alb-glbuie, consisten elastic, de mrimea unei migdale verzi, pe S ovarelor sunt vezicule foliculi ovarieni De Graff. Fiecare ovar conine la natere 400000 foliculi. Atrofia folicular este un proces fiziologic.celulele foliculare se nmulesc i secret un lichid, pn la o vezicul cu diametrul de 1cm . n funcie de fecundarea sau nefecundarea oului corpul galben evolueaz diferit:ovulul poate s rmn nefecundat timp de 24 ore, dup care se elimin sau este resorbit. n acest caz corpul involueaz n 11-12 zile i se numete corp galben menstrual. Dac fecundaia a avut loc corpul galben crete pn la 2-3 cm n diametru, rmnnd astfel pn n luna 5-6 sarcin corp galben de sarcin, indispensabil meninerii sarcinii la nceputul gestaiei. Glande sexuale anexe : glandele Bartholini, glandele periuretrale(Sken), glandele vestibulare i mamare. 4. Mortalitatea matern. Nivelul, structura i profilaxia. MM este mortalitatea mamei de la natere 42 zi postnatal. Indicele MM numrul mamelor decedate / 100.000 nn vii. Din rile Europene, I loc MM Rusia, II Romnia cu 41 decese la 100.000. n RM starea s-a stabilizat la 8-9 cazuri anual, 2004 23.5 la 100.000 vii nn vii. Dup OMS, fiece minut pe glob o femee moare de complicaiile sarcinii i naterii. n 70% cazuri MM are cauze: - hemoragie - infecie - ntreruperea sarcinii - HTA - complicaiile naterii La adolesceni avort ilegal (hemoragie, infecii) MM la naterea prin cezarian e de 4 ori mai mare ca cea prin ci naturale, n raport de 1: 2500 i 1: 10000 5. Modificrile organismului matern n sarcina fiziologic. -ale organelor genitale:uter: masa se mrete spre sf.sarcinii de 20 ori i mai mult pn la1000 g. Lungimea la sf.sarcinii -37-38cm, diametrul transversalse mrete de la 4-5 pn la 25-26cm. Volumul cavitii uterine crete, depind de 500 ori volumul din stare negravid. Factorul care determin creterea uterului este hipertrofia i hiperplazia fibrelor musculare. Mucosa uterin se transform n membran decidual. Colul uterin devine flasc i suculent, se lungesc vasele, venele se lrgesc, colul de culoare violacee. Se nmoaie i se ntinde istmul uterin care din luna 4-a de sarcin mpreun cu o poriune din 4

Medtorrents.com
regiunea inferioar a uterului se transform n segmentul uterin inferior. n timpul naterii istmul +colul particip la formarea canalului de natere. Reeaua vascular uterin se mrete, venele sunt sinuoase, voluminoase, numeroase. Dezv.enorm a reelei limf. infecii. n peretele uterului crete cantitatea de calciu, microelemente, glicogen, fosfocreatinin, necesar pt.contractilitatea uterului n timpul sarcinii. Musculatura uterului crete cantitatea de acizi nucleici, enzime se intensific sinteza proteinelor contractile cu rol important n timpul naterii. Trompele au o poziie vertical, iar la sf.sarcinii atrn n jos la marginile uterului. Ovarele se mresc devin moi, ovulaia nceteaz, iar n unul dinte ovare se gsete corpul galben de sarcin. n urma creterii uterului ovarele se ridic din micul bazin n abdomen. Vaginul: crete irigaea pereilor lui cu snge, se produce imbibiia seroas a tuturor straturilor, mucoasa e violacee. Se produce hipertrofia elementelor musculare i conjunctive vaginale vaginul se lungete, se lrgete, pliurile mucoasei devin mai pronunate. modificri extragenitale: sistemul nervos: iritabilitate sporit, sensibilitate excesiv a mirosului, somnolen. Sistem endocrin: dup eliberarea ovulului fecundat n ovare are loc o hipertrofie, n legtur cu dezvoltarea unei noi glande de secreie endocrin corp galben de sarcin, hormonul cruia progesteronul, creaz condiii pt.implantarea oului i evoluia normal a sarcinii. Apariia placentei se manifest prin secreie n circuitul sanguin matern a unui complex de hormoni: estrogeni, progesteroni, gonadotropina corial, lactogen placentar. Hipofiza se hipertrofiaz i atinge un volum aproape dublu i se mrete producerea hormonilo hipofizari gonadotropi. Glanda tiroid: n timpul sarcini rol important n metabolismul apei, metabolismul bazal i mrirea coninutului de iod n snge. Glanda paratiroid influeneaz asupra metab.calciului, funcioneaz intens. Insuf.paratiroid.duce la criz de tetanie la gravide. Epifiza n timpul sarcinii prezint semne de involuie. Metabolismul bazal se intensific cu 10-20 % n a doua jumtate a sarcinii. Met.proteic: retenie azotat. Ficatul poat depozita subst.proteice, utilizate pt.creterea uterului i a glandelor mamare, ftului, ca rezerv pt.alptarea copilului. Glucidele form.materialul genetic n timpulsarcinii, se simileaz uor, concentr.zahrului n snge se menine normal, ns se mrete n timpul travaliului. Metab.apei:pot fi edeme, mai ales dup luna 5-a, factroii care influeneaz asupra met.apei: cloruri coninute n esuturi i nervi vaso-motori care acioneaz asupra sistemului capilar. Retenia clorurilor duce la retenia apei. Metab.mineral: cresc ionii de clor, Na scade. Sistemul cardio-vascular: hipertrofia i dilatarea cordului, care se explic prin cretere volumului total a sngelui, prin intercalarea unei circulaii noi i respiraii mai frecvente i prin pomparea n o unitate de timp a unui volum de snge mai mare. n 30% cazuri, la finele sarcinii sufluri extracardiace, accent yg.II sau dedublare. Arterele, venele sufer o dilatare pronunat. Sngele crete protrombina, nr.de globule albe, VSH. Aparatul respirator: se produce o lrgire transversale a bazei toracelui. Scad diametrele anteroposterior, vertical. Crete frecvena respiraiilor. TGI: greuri, vome matinale, se modific senzaia de gust, constipaii, meteorism, rar diaree. Sistem urinar: oleac s mrii rinichii, micii frecvente n primele luni de sarcin: uterul apas pe vezicu urinar. Sistemul osos, articulaiile: mobilitate crescut. Chelea: pete de culoare brun: frunte, fa, sni,abdomen, vulv, perineu. Apar vergeturi, folosii AVON pt.vergeturi. Glandele mamare: lobi glandulari din mameloane prolifereaz, n epiteliul alveolar apar picturi de grsime. Glandele se mresc se pigmenteaz mpreun cu areola. La nceputul sarcinii se poate stoarce colostru. 6. Metodele contemporane de investigaie n obstetric. Starea ftului depinde de activitatea cardiac a sa :FCC fetal, ritmul, claritatea,pulsul vaselor uterine, suflu funicular, Ecografia : de rutin :n I-l trimestru de sarcin( prezena sarcinii, ft viu /mort, prezentaie fetal),fetobiometria (malformaii fetale, congenitale a uterului, nodulii miomatoi) selectiv : staea ftului, uterului,colului uterin, placentei,gradul ei de maturizare. Oul fetal se vizualizeaz n uter de la 23spt., embrionul de la 4-5spt., craniul de la 8-9spt., pulsaia tubului cardiac 4-5spt., micrile fetale -7-8spt., mic.resp.de la 32spt. Devin regulate cu frecvena 30-70/min ; sexul ftului-18-20spt. Permite stabilirea d-g de sarcin multipl, exclude anembrionia, sarcina ectopic, creterea dinamic a ftului, retard de cretere i/uter a ftului, vitalitatea ftului, volumul lichidului amniotic, exluderea iminenei avort, sexul ftului. Din trimestrul II sarcin se 5

Medtorrents.com
efectuiaz fetobiometria cu truncometria, craniometria, diametrul biparietal, mediotoracic, abdominal i circumferinele respective, lungimea femurului, se calculeaz greutatea probabil a ftului la vrsta respectiv a sarcinii. Aprecierea ultrasonor a strii placentei i circulaiei sanguine placentare presupune determinarea localizrii i structurii placentei i efectuarea placentometriei (grosimea suprafaa volumul placentei). In jum.Iigestaie fiziologic grosimea placentei, determinat prin USG trebuie s corespund vrstei sarcinii n spt. (.)ecografic sunt 4 grade de maturizare a placentei : 0,I,II,III, conform membranei coriale, parenchimului i stratului bazal. In timpul sarcinii USG se efectuiaz de trei ori : I-pn la 12 spt. ; II-18-22 spt. ; III-32-35 spt.. USG ofer informaii despre hemoragii, localizarea patologic a placentei, dezlipirea prematur a placentei normal inserate, starea cicatricei pe uter dup cezarian, starea cordonului ombilical, supravegherea procesului de detaare a placentei, depistarea reteniei resturilor esutului placentar n uter ; metode de apreciere a btilor cordului fetal : fono- electrocardiografia. ECG permite nregistrarea BCC din spt.16-18 sarcin. Sunt 2 feluri ECG : indirect(abdominal)folosit n timpul sarcinii i direct (intrauterin) : nregistrarea n natere de pe partea prezentat a ftului. FCG- nregistrarea fenomenelor sonore ale cordului fetal care indic FCC, aritmia, zgomotele cardiace. electroencefalografia - aplicarea electrozilor pe peretele abdominal matern n regiunea localizrii capului fetal sau direct pe capul prezentat, transvaginal. cardiomonitoring pt. evaluarea strii ftului n natere, diagnosticarea strilor iminente ale ftului cardiotocografia nregistrarea continu i concomitent a BCF,tonusului uterin, cu reflectarea semnelor fiziologice. Met.indirect se utilizeaz n sarcin i n timpul naterii (n prezena pungii amniotice integre). Cea direct e folosit n cazul ruperii pungii amniotice. Se efectueaz la vrsta de peste 34 spt. probe funcionale, pt.determinarea reactivitii i posibilitilor de compensare ale ftului. Sunt 2 categorii :contractile (n cazul lor modificrile activitii cardiace fetale se studiaz ca rspuns la contraciile uterului proba cu oxitocin i testul mamar) ; necontractile(nestresante )dinamica contraciilor cor se controleaz ca rspuns la micrile fetale, stimularea mecanic, fizic, efort fizic matern, efort respirator, medicamente n probele funcionale se includ: probele termice-excitarea termic a pielii gravidelor timp de 3 min , n norm proba la rece(punga cu ghea)-reducerea FCC cu 8-10 bti/min ; iar la cald sporete cu 13-15 bti/min. Proba sonor : bazat pe schimbrile FCC ftului n cazul aciunii directe asupra lui cu sunetul. Proba cu efort fizic (genuflexiuni)se mrete FCC cu 10-12 bti/min. Proba cu atropin :se administreaz i/v 0,0015 0,002g sulfat de atropiin n 10 ml sol.glucoz5%, (n norm la 4-10min dup administr.prep.se acceler. BCF cu 20-30/min, n hipoxie reacia apare peste20-30min). Teste contractile :sunt bazate pe modificarea FCC fetale ca rspuns la contracia reflectorie a uterului n cazul excitaiei mameloanelor glandelor mamare sau administrarea cu oxitocin(i/v 0,2 U dizolvate cu 20 ml glucoz 5%). profilul biofizic fetal prin testul nestresant, activitatea motorie, micrile respirtorii, tonusul muscular, volumul lichidului amniotic, maturitatea palcentei. examenul Doppler al circulaiei sanguine fetale n sistemul mamplacent-ft : msurarea neinvaziv a vitezei circulaiei sanguine n vasele cerebrale fetale, artera carotis intern, aort, vasele ombilicale, artera uterin. Sunt 2 metode de evaluare a doplerogramelor circulaiei vasului investigat : calitativ, cantitativ. metode invazive de examinare : amnioscopia : amnioscopul introdus n canalul cervical vizualizeaz polul inferior al ftului(membranele fetale, lichidul amniotic, partea prezentat a ftului), Prin amnioscopie se apreciaz transparena culoarea circulaia volumul lichidului amniotic. Biopsia corionului diagnosticul prenatal al afeciunilor ereditare i congenitale. n trimestrul I de sarcin se aplic biopsia prin aspiraie transcervical sau transabdominal a corionului(placentei). Procedura se execut cu ghidaj ecografic. Amniocenteza const n puncia cavitii amniotice cu aspirarea lichidului amniotic. Cordocenteza puncia vaselor cordonului ombilical pt.prelevarea i examinarea sngelui fetal. Se efectueaz 6

Medtorrents.com
transabdominal+USG n trim. II-IIIsarcin. Fetoscopia.- vizualizarea direct a ftului n uter cu scopul excluderii patologiilor congenitale i ereditare. - metodele evalurii strii placentei i ftului : dozarea alfa-fetoproteinei evidenierea gravidelor cu risc sporit al complicaiilor de gestaie, depistarea afeciunilor ereditare i congenitale. Se efect.la15-18spt. Dozarea hormonale i enzimatice(n serul sanguin matern, urina gravidei, lichidul amniotic).pentru precizarea funciei placentare lactogen placentar, progesteron, iar pt.ft estriol i alfa-fetoproteina. Funcia hormonal a trofoblastului la etapele precoce ale perioadei de gestaie excreia gonadotropinei coriale. n trimestrul I de sarcin dozarea progesteronului. Cu valoare diagnostic prolactina, hormonii tiroizi, corticosteroizi. Coriogonadotropina n serul sanguin al gravidelor imediat dup implantarea oului fetal, concentraia max la 8-10 spt.gestaie. lactogenul placentar de la 5-6 spt. de sarcin n snge, permite precizarea strii ftului i placentei. Fosfataza termostabil ferment specific al placentei. Dozarea enzimelor- ocitocinazei, fosfochinaza, hialuronidaza. 7.Diagnosticul de sarcin. Aprecierea termenului de sarcin i a datei probabile a naterii. Concediul antenatal. Interogarea gravidei: date de paaport (grupa sang., Rh, infecii, intoxicaii cu alcool, plumb; antecedente eredocolaterale: DZ, sarcini gemelare, boli ereditare, boli ereditare, HTA motivele internrii: dureri n epigastru, abdominale, lombo-sacrale, greuri, vome, edeme, HTA, tulburri urinare, febr, modificri ale strii generale antecedente personale fiziologice: vrsta la care a aprut menarha, caracterul ciclului, intervalul, durata, data ultimei menstruaii; nceputul vieii sexuale, intervalul de la primul contact sexual pn la prima sarcin; nr.total de sarcini; avorturi spontane sau provocate; evoluia altor sarcini; nr.de nateri, premature sau la termen, naturale, sau cu intervenii ; fiziologic, sau patologic( hemoragii, infecii), felul alptrii; copii nr.total, nscuti vii, mori, masa corpului la natere, modul cum s-au dezvoltat antecedente personale patologice. Diagnosticul sarcinii n trimestrul I. Semne prezumtive de sarcin : - modificri ale poftei de mncare, gustului, greuri, vome matinale modificri de senzaii olfactive modificri din partea SNC pigmentarea pe fa, abdomen, mameloane Semne probabile de sarcin (interogatoriu, palparea glandei mamare, examenul cu valve, tactul vaginal i examenul bimanual. -ncetarea menstruaiei -coloraia violacee a mucoasei vaginale i colului uterin -modificri de form, volum i consistena uterului -apariia colostrului.

Prezena sarcinii este indicat de :


-mrirea uterului din a 5-6-a spt. -semnul Hegar, se bazeaz pe diferena dintre consistena segmentelor uterului. Se distinge o rmolire pronunat a istmului uterin. -semnul Piscacek const n palparea unei deformri unilaterale pronunate a uterului ; se datroete faptului c peretele uterin este, prin aciunea direct a hormonilor placentari, deosebit de moale i lipsit de rezisten n dreptul inseriei oului - semnul Snighiriov, la excitarea mecanic n timpul, n timpul examenului bimanual, uterul i schimb consistena, devenind mai dur. Dup suprimarea excitrii el i recapt cosistena moale. - Semnul Gubarev-Gauss n I-a luna de sarcin se depist.mobilitatea accentuat a colului uterin legat de nmuierea pronunat a istmului - Semnul Genter n timpul tactului bimanual se observ o flexie anterioar a uterului - Semnul Ahlfeld la luna III de sarcin se observ spasme neregulate ale segmentului uterului Reacii bilogice de sarcin : - reacia Ascheim-Zondek se recolteaz urina de diminea a gravidei, se amestec cu o cantiate de 2-3ori mai mare de eter, n care subst.toxice se dizolv, se introduce s/c oricoaicelor inpubere 0,2-0,4ml de 6 ori n decurs de 6 zile, peste 90-100 ore animalele se sacrific, se examineaz organele genitale, se disting trei tipuri reacii : 1)creterea n volum a uterului i 7

Medtorrents.com
foliculelor n ovare ; 2)apariia punctelor hemoragice hemoragii la nivelul foliculilor mari ; 3)luteinizarea foliculilor, formarea de corpi galbeni. In tipul II, III diagnostic de sarcin pozitiv. - Reacia Friedman iepuroiaca impubere care suport dintr-o dat o cantitate sporit de urin, i se infecteaz n vena marginal a urechii 20ml urin. Rezultatul se observ peste 24 ore. - Reacia Galli- Mainini reacia se bazeaz pe faptul c masculii unor specii de broate , sub aciunea hormonului gonadotropic elimin spermatozoizi. Urina filtrat (25ml), se introduce n sacul doral al broatei. Peste 1-2ore cu pipeta Pasteur, se recolteaz din cloaca broatei 2-3picturi de lichid care se examineaz la microscop. Spermatozoizii se recunosc dup forma circular i mobilitate mare. - metode imunologice :se bazeaz pe reacia dintre gonadotropina corionic i ser, se determin formarea de complex Ag-Ac cu apariia de precipitate. Etapele principale a metodei : imunizarea iepurilor cu gonadotropin corionioc i prepararea serului antigonadotropinic ; prelucrarea antiserului ; prelucrarea hematiilor ; depistarea gonadotropinei corionice n urina recoltat. Diagnosticul sarcinii avansate : n a II-a jumtate a sarcinii : palparea prilor fetale, auscultaiaBCF 120-140/min, la 18-19 spt. ; micri fetale, USG. Prezentaiile ftului n cavitatea uterin : longitudinal, transversal, oblic. Poziia ftului : I-a : spatele ftului e orientat spre partea stng a uterului ; II-a poziie, spre dreapta. Varietatea poziiei ftuluin uter: poziia anterioar, posterioar. Partea prezentat : occipital, deflectate: bregmatic, frontal, facial; Diagnosticul n trimestrul II de sarcin : Palparea abdomenului dup Leopold n 4 timpi, auscultaia abdomenului : din partea ftului(BCF, suflul cordonului ombilical, micrile ftului), din partea mamei(puls, suflu uterin, zgomote intestinale) ; exanmne vaginal cu valve i tact vaginal(explorarea colului, segmentului, colului uterin, prilor moi, i a bazinelor osos i moale, explorarea ftului. Sarcina dureaz 280 zile, 40spt.. vrsta sarcinii i data naterii se stabilete dup criteriile : coitul fecundat, ultima menstruaie, nlimea fundului uterin, micrile active ale ftului, luarea la eviden a gravidelor. Coit fecundat : deorece n caz de ciclu menstrual regulat de 28 zile ovulaia, se vor scdea14zile din 280 zile pentru a determina durata medie a sarcinii din momentul concepiei. Durata de la coitul fecundat periodada de gestaie 266 zile, durata ascensiunii spermatozoizilor. Ultima menstruaie : la I-a zi a ultimei menstruaii se adaug 7 zile i se scad 3 luni. Micrile active a ftului : la primipare la 20spt., la multiipare la 18spt.. Msurarea volumului uterului : n primele luni se determin prin tactul vaginal ; dup trei luni se determin nlimea fundului uterin, mai trziu se msoar circumferina abdomenului. La 4spt. oul de gin ; la 8 spt.- ou de gsc ; la 12spt.-atinge dimensiunile craniului la n-n. Din luna 4-a se palpeaz prin pereii abdomenului fundul uterului, i vrsta sarcinii se determin n raport cu vrsta lui. La 16 spt. fundul uterin se situeaz la jum.distanei dintre simfiz i ombilic. La 20spt.- la dou laturi de deget mai jos de ombilic. La 24spt.- la nivelul ombilicului. La 28 spt.- 2-3laturi de degete mai sus de ombilic. La sfr.32spt.- la jum.distanei dintre ombilic i apofiza xifoid. Circumferina abdomenului=80-85cm. La 36spt.se ridic pn la apendicele xifoid i rebordul costal, circumferina=90cm. La 40spt.fundul uterin coboar pn la nivelul la care se gsea la sf.lunii a 8-a mijlocul dintre ombilic i apendicile xifoid), circumferina 95-98cm. Lunile 8-10, fundul rmne la acela nivel. Inlimea fundului uterin se determin cu pelvimetru sau centimetru. Se msoar distana dintre marginea superioar a simfizei i punctul cel mai proeminent al fundului uterin. Stabilirea concediului prenatal :are importan deosebit pt.femeile angajate n munca de producie. Se calculeaz pe baza tuturor datelor anamnestice i a examenului obiectiv. Pt.determinarea termenului concediului prenatal e foarte important examenul femeii imediat dup oprirea menstruaiei i depistarea 8

Medtorrents.com
precoce a sarcinii. Femeia care lucreaz obine concediul prenatal de la termenul de 30spt.. La eliber.concediului prenatal se ine cont de schema ce determin sarcina de 30 spt. (USG diametrul biparietal, frontooccipital, mediu +diametrul abdomenului, lungimea femurului, tlpii. 8. Conduita gravidelor n perioada antenatal. Gravidograma, Carnetul perinatal. Colectarea datelor, identificarea factorilor de risc:generali, anamnesticul obstetrical, anamn.gneral, familial, part.fiz.ale persoanei, part.de evoluie a sarcinii. Factorii genrali de risc:socio-economici, fumat, alcool, vrsta, statut familial i condiiile de via. Fumatul micoreaz greutatea n-n cu 127-274g; nateri premature 2237spt.; avort spontan habitual placenta previa, puin lapte. Alcool vicii congenitale, sdr.alcoolismului fetal: microcefalie, dereglri oculare, anomalii faciale, articulaiilor. Complicaiile abuzului: avort habitual, natere prematur, malnutriia n-n. De culoarea placentei. Anamneza medical general (boli asociate) - boli cardio-vasculare, hipotonie arterial, infecii, intervenii chirurgicale, administrarea medicamentelor. Anamneza familial (boli cu predispoziie) HTA indus sau asociat de sarcin, DZ, anomalii conganitale. Particulariti fiziologice nlimea gravidei 150cm, bazin strmtat 180cm. Particularitile evoluiei sarcinii: anemie, mai puin 110, HTA, DZ, anomalii de prezentaie a ftului, anomalii de cretere a ftului (macrosom, microsom), sarcina multipl, anomalii de inserare a placentei, volum patologic al lichidului amniotic. Anamneza obstetrical cezarian, nr.de sarcini,copii macro-sau microsomi la natere, prematuri n anamnez, moartea intrauterin a ftului. Supravegherea unei sarcini normale presupune 6 examinri obligatorii: 1-a pn la 12spt. 2-a de la 16-18spt. 3-a de la 22-24spt. 4-a de la 28-30spt. 5-a ........35-36 spt. 6-a de la 38 spt.

n carnetul madical perinatal sfaturi, recomandri, trebuie s evite


fumatul, alcoolul, contactul cu bolnavii infecioi, lucru fizic greu, raze, medicamente fr indicaiile medicului. Manifestri: prurit cutant (form rar de gestoz), febr (infecii virale, a cilor urinare), vome, greuri, diaree, edeme, oboseal, discomfort, vertij, cefalee (HTA). Urgent! eliminri sanguine din vagin, scurgerea lichidului amniotic, durere n abdomen n primul trimestru iminen; edeme care progreseaz rapid, dereglri de vedere (hipertensiune). Colectarea anamnezei gestaii, sarcini anterioare; antecedente n familie i personale a femeii tbc, operaii, boli cronice, boli venerice; sarcina prezent - a cta sarcin, prima zi a ultimei menstruaii, starea civil, condiiile de trai, condiiile de munc, starea sntii tatlui (45 ani). Primul examen medical masa corpului,pulsul, tensiunea arterial, examenul gl.tiroide,mamare, consultaia obstetricianului, internistului, pelvimetria, examen vaginal, frotiu vaginal la gradul de puritate, AGS, AGU, HbsAg, Rh, grupele sanguine, sntatea soului, recomandri n privina aliment., igienei, i comportamentului sexual. Se determin: Dsp,Dcr, Dtr, Dex, Duterului. Al doilea examen medical: examen general, nlimea fundului uterin, examenul de laborator, USG, masa corpului, tensiunea arterial, Hb, AGU. Al III-lea: nlimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, micrile fetale, perimetrul abdomenului, hemoragii, eliminri vaginale, Dbip, CC, grocimea placentei, cantitatea lichid amniotic. Al IV-lea: nlimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, micrile fetale, perimetrul abdomenului, RW, frotiu vaginal, fizioprofilaxie, coala prinilor, oferirea concediului de maternitate. Acest concediu de maternitate la 30 spt.pt.126 zile dintre ele : 70 concediu prenatal; 56 concediu postnatal; n nateri cu complicate, hemoragii +14zile. 2,3 edine psihoemoionale. Al V-lea: nlimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, micrile fetale, atitudinea i prezentaia ftului, perimetrul abdomenului, frotiu de control, fizioprofilaxia, coala prinilor, consultaia obstetricianului. 9

Medtorrents.com
Partea prezentat de la 28-30spt.. BCF cu stetoscopul la 20 spt.. ftul nu-i mai shimb partea prezentat la primipare dup 36 spt., multipare dup 38spt.. Al VI-lea masa corpului, TA, nlimea fundului uterin, circumferina abd., BCF, partea prezentat, AGU, oxigen. Naterea: data, ora, ruperea membr.amniotice, utilizarea analgezicelor, examenul copilului masa, nlimea, sorul Apgar, respiraia, lactaia. Examen medical postnatal: starea general, pulsul, tensiunea arterial, temperatura, starea glandelor mamare, abdomenul, caracterul lohiilor, starea perineului, starea membranelor. Metode de contracepie n perioada de luzie. Gravidograma include: data , cele 6 vizite, starea ftului,spitalizarea, USG,Hb,AGU,AGS,RW I RW II dinamica, TA, i BCF, (120-160 bti/min), TA >130mmHg evoluia sarcinii n conformitate cu nlimea fundului uterin dinamica greutii pe parcursul sarcinii. 9. Igiena gravidelor: regimul i igiena personal, alimentarea. Alimentaia n timpul sarcinii. Necesarul de alimente e mai crescut n trim.II-III sarcin. Trebuie s cuprind produii fundamentali(prot.glucide,lipide), vit.A,E,minerale-Fe,Ca din carne, pete, unt, lapte, cartofi, cereale,ou,roii, spanac, morcov, varz, elin, fructe proaspete sau uscate(prospt preparate). Se evit conservele de carne, condimente, murturi, cafea, buturile alcoolice, tutun, care duc la modificri neuro-psihice la n-n. se evit constipaia prin micare, alimentaie i laxative uoare la necesitate. Aliment.n travaliu se reduce la minim fiind rezumat la lichide uor zaharate i vitaminizate. Necesit.energetice se asigur prin administrarea parenteral de soluie glucozat i vitamine. n luzie solicitrile alimentaiei cresc cu 800-1000ccal/zi, pt.fiecare 100g de lapte matern este necesar un aport alimentar de 120ccal. Aport de lichide nu trebuie s depeasc 1500-2000ml att n sarcin ct i n luzie. Alimentaia necorespunztoare duce la toxemii, anemii careniale, complicaii:avort, prematuritate, malformaii. Igiena corporal i vestimentar. mbrcmintea trebuie s fie lejer i comod, s nu produc compresiuni, sutien lat, lejer, s nu comprime snii, se interzic centurile care comprim abdomenul, purtarea jartierelor care favorizeaz edeme i varice. nclmintea comod, tocuri joase. Igiena corporal du, baia n cad se interzice, cu ap cldu spun. Nu se face cu abur sau apfierbinte sau rece, ce pot produce contracii uterine. Dinii se spal de 2-3/zi. Snii - zilnic cu ap i spun, se freac cu o pnz aspr pt.a ntri epiteliul, dup care se ung cu lanolin. Gimnastic mamelonului prin apucare i traciune. Gravida poateavea leucoree de sarcin- se spal zilnic cu ap, spun. Nu se fac irigaii vaginale, doar n cazul unor afeciuni, folosinduse canul scurt. Dup luna 5-a leucoreea abundent se poate trata medicamentos. Plimbri la aer liber, sport, care nu solicit excesiv cpacitatea fizic a femeii. Se permite n primele 6 luni de sarcin, dac evolueaz N. Comportament sexual: e N n trimestrul I-II. n al III se reduce, n ultimele 2 luni se evit. Igiena muncii. Se evit oboseala, mediul toxic,muncile grele periculoase, serviciile de noapte. Se d concediu prenatal: e la 7 luni i 10zile, concediu postanatal-2ani. Pregtirea psiologic a femeii. Supravegherea n timpul gestaiei de cadrele medico-sanitare, trebuie s fie linitit.se interzice fumatul. Plimbri.... 10. Perioadele critice n dezvoltarea intrauterin a ftului. Depistarea malformaiilor fetale.Tactica obstetrical n natere n cazul malformaiilor fetale (hidrocefalia). Periodele critice (dup Furdui): 1. perioda gametogenezei 2. perioda formrii garniturii diploide de cromozomi 3. perioada totipotenei zigotului 4. perioada diferenierii biochimice a celulelor i esuturilor perioada diferenierii precoce a esuturilor i primordiului organelor perioada constituirii funciilor specifice ale organelor i nceputul interaciunii lor

10

Medtorrents.com
perioada independenei relative a dezvoltrii ftului de funcia hormonal a sistemului hipofiz-ovrare i de alte sisteme endocrine i dependenei de funcia hormonal a placentei i sistemului hormonal propriu perioda aptitudinii ftului la reacia inflamatorie i debutul funcionrii pariale a sistemului imun perioada sporirii intense a masei generale a ftului i reteniei masei organelor vitale perioada stresului fetal i expulziei ftului din uter. Mesajul genetic identic n toate celulele face ca n perioada de segmentaie, care dureaz aproximativ pn n zilele 12-13 de la fecundaie, celulele s nu se deosebeasc prin eprimri fenotipice particulare. Orice nox n aceast period care acioneaz asupra ADN din o celul sau mai multe, cu distrugerea ireversibil a acestora, nu implic mari defecte ulterioare, ale sistemului biologi, deorece locul lor poate fi luat de alte celule identice. Dup zilele12-13, cnd din celulele rezultate n urma segmentaiei va ncepe diferenierea capetelor de serie, celule n care mesajul genetic se transmite selectiv,strict specific generaiilor de celule viitoare prin activitatea coordonat a unor gene i inhibarea altora. Noxele care vor distruge n perioada diferenierii i specializrii organoformatoare clonele celulare germinative, vor deveni malformaii mai mult sau mai puin grave n funcie de unitatea genetic sau celular afectat datroit imposibilitii sistemului biologic, de a-i mai reface aceste celule cap de serie. Patologia ftului, n-n, copiilor n primii ani de via e determinat de influena mediului extern n perioada intrauter.: hipoxie, suprarcire, supranclzire, rad.ionizante, ag.chimici, prep.medicametoase, microbi patogeni, toxinele lor, afeciuni grave ale mamei. I-a perioad critic de dezv.a embrionului se consider timpul care precede implantaia sau coincide cu ea. n aceast period sensibilitatea ovulului fecundat la factorii nocivi crete, ceea ce provoac moartea intrauterin a embrionului. II-a stadiul de organogenez i placentaie malformaiile ftului. n perioda fetal factorii nocivi ai mediului practic nu provoac efecte embriotoxice sau teratogene. Reacia ftului e determinat de gradul de maturitate a organelor i sistemelor fetale, asupra crora acioneaz factorul dat. Dup terminarea placentaiei pt.dezv.ftului are importan circulaia uteroplacentar, tulburarea creia apare n cazul numeroaselor boli i intoxicaii ale org.matern, patologiei sarcinii i naterii. Acesta duce la insuficien placentar, hipoxia i hipotrofia ftului. Diagnosticul prenatal: biopsia corinului: celule native, cultura de celule->sex fetal (maladii cromosomiale), cariotip fetal, investigaii moleculare genetice (maladii monogenice). amniocenteza: cultura de celule (sex fetal, cariotip fetal, investigaii molecular-genetice), lichidul amniotic->aprecierea alfa-fetoproteinei(vicii de dezvoltare) serul sanguin al gravidelor: aprecierea alfa-fetoproteinei(vicii de dezvoltare) fetoamniografia (vicii de dezvoltare); USG (1-a investigaie - I trimestru,2-a - 18-20spt., III dup 20 spt.n centre specializate). Metode invazive de diagnostic prenatal al maladiilor ereditare i vicii congenitale: biopsia corional transcervical la 8-11spt. aspirarea transcervical a vilozitilor corionului cu ajutorul cateterului la 8-11 spt. biopsia transabdominal a corionului (placentocenteza) 11-22 spt. amniocenteza - 16-22 spt. cordocenteza - 18-22 spt. biopsia muchilor - 18-22 spt. biopsia pielii i altor esuturi fetale - 14-16 spt.. Hidrocefalee congenital poate rezulta prin defecte ale apeductului Silvius, foramenului ventriculului IV, sau spaiilor subarahnoidale. Tratamentul chirurgical eficacitate minim. 11. Medicamentele i sarcina. Influena asupra fatului. Metodele nemedicamentoase de tratament n obstetric. Administrarea medicamentelor se face numai la indicaia medicului, fiind rezultatul strict al motivaiei medicale .motivaii medicale pt.mame (tbc, HTA, infecii grave, diabet,cancer, lues, epilepsie)sau ft. Gravida are o reacie 11

Medtorrents.com
modificat la medicamente. Ea poate prezenta tulburri n absorbia, metabolizarea, detoxifierea, i eliminarea medicamentelor, modificnd receptivitatea fa de medicamente. Totodat medicamentele pot aciona direct asupra dezvoltrii produsului de concepie, provocnd avort, tulburri grave de dezvoltare, malformaii, deces. Efectele negative ale medicamentelor sunt accentuate n sarcina cu risc fetal crescut (antecedente de mortinatalitate i morbiditate , malformaii, fei hipotrofice, tulburri endocrine). Suferina fetal crete potenialul efectului nociv al medicamentului administrat mamei(anestezice, analgezice, sedative). Prematuritatea crete i ea sensibilitatea produsului de concepie la aciunea unor droguri cu aciune depresiv (anestezice), datorit att creterii repartiiei substanei medicamentoase pe kg corp, ct i imaturitii SNC,care are o reactivitate modificat la drog. Privind medicamentele administr.nainte de instalarea perioadei de gestaie, unele medicamente (citostatice) pot afecta structura genetic a gameilor, putnd determina malformaii sau avort. Administrarea medicmentelor contraindicate n primul trimestru de sarcin poate determina malformaii congenitale, n ultimul trimestru determin efecte nedorite n perioada travaliului sau n postpartum imediat la mam i ft. Sunt contraindicate citostaticele, produsele imunologice, iodura de potasiu, propiltiouracilul, substane tireostatice, antipsihotice, tranchilizante, sulfamide, derivaii chininei, unele antibiotice (tetraciclin, streptomicin, doxiciclin)administrate n I-l trimestru de sarcin ncetinesc creterea osos;hormonii sexuali, nlocuitori de plasm, AINS, anestezice. Administrarea profilactic de medicamente chiar i preparate de fier i vitamine la gravide cu sarcin cu indici normali nu este indicat n prezena unei alimentaii i regim de via N. medicamentele se administreaz numai la indicaiile medicului. 12. Mortalitatea perinatal. Nivelul, structura i profilaxia IS. Ocrotirea antenatal a ftului. Factorii de risc n patologia obstetrical i perinatal.Grupele de risc major n obstetric. Ocrotirea antenatal a ftului. 3 etape de organizare a profilaxiei i ajutor medical: organizarea profliaxiei prenatale i intranatale i asistena medical acordat n-n. toate gravidele pn la 12spt.se supun dispensarizrii. Se recomand s frecventeze consultaia peste 7-10zile dup prima adresare, apoi n timpul primei perioade de sarcin 1 dat n lun, dup 20spt.- 2ori/lun, dup 32 spt.de 3-4ori/lun. n perioada graviditii trebuie s fie n nr.de 1415. n caz de maladie sau o decurgere patologic a graviditii frecventare consultaiei se determin individual. Femeia gravid trebuie s frecveneze regulat medical, n special timpul concediului antenatal. Femeia gravid trebuie s consulte ORL, stomatolog, endocrinolog, oculist, terapeut, cardiochirurg. Termen optimal pt.USG-16-20spt. Urmtorul la 25-29spt., n caz de necesitate la 33-36spt. n reducerea numrului de patologii prenatale i neonatale rolul principal revine profilaxiei antenatale a ftului. Complexul curative de msuri de profilaxie antenatal a ftului este baza activitii consultaiilor pentru femei i seciilor de patologie a graviditii ale staionarelor obstetricale. n legtura cu aceasta eficiena ajutorului medical n multe cazuri este determinat de nivelul de organizare a acestor instituii. Analiza lucrului policlinicilor pt.gravide a artat c calitatea i eficiena lui crete odat cu creterea eficienei consultaiei, determinat de nr.circumscripiilor medicale i nr.de vizit. n cosultaiile mari, ce include 10-15 circumscripii i mai mult, mai buni au fost indicii de baz care caracterizau nivelul dispensarizrii gravidelor, mrirea nr.de observaii a gravidelor n timpul primelor 12spt., nr.de vizite ale terapeutuluii, inclusive n primul trimestru de graviditate, i n legtur cu aceasta depistarea mai exact a maladiilor extragenitale i a procentului de devieri n determinarea termenului concediului prenatal. Toate au determinat mbuntirea decurgerii graviditii. Analiznd calitatea i eficiena profilaxiei antenatale n consultaiile pt.femei dar i repartizarea diferit n sistemul instituiilor curative, s-a ajuns la concluzia c consultaiile care se gsesc mpreun cu policlinicile mari au mai multe posibiliti de a asigura examinarea clinic deplin i tratamentul gravidelor (diagnosticul funcional, laborator). Anume aceste perspective determin msurarea indicelor ce caracterizeaz mrirea nr.de gravide examinate pn la 12spt.i mrirea nr.de vizite ale gravidelor la consultaiile pt.femei. Examinarea frecvent a gravidelor i depistarea la timp a celor mai mici devieri de la norm a graviditii i luarea la timp a msurilor pt.lichidarea lor determin nivelul mortalitii perinatale, la femeile deservite de consultaiile, care intr n componena staionarelor de obstetric i ginecologie sau care funcioneaz separat. n reducerea nr.de maladii i a 12

Medtorrents.com
mortalitii perinatale un mare rol revine organizrii proteciei muncii i ocrotirii sntii femeilor. Se asigur asistena curativ-profilactic n dependena de domeniul lor de activitate. n sporirea calitii i eficienei asist.med.acordate gravidelor i parturientelor n profilaxia patologie prenatale un rol deosebit revine pe seama assist.med.specializate. O import.mare are organiz.ajut.specializat n profilaxia ntreruperii graviditii i dirijarea raional a naterii premature, deoarece se tie c ntreruperea graviditii rmne patologia de baz ce determin nivelul morbiditii i mortalitii perinatale. n organizarea asist.curativ profilactice acordate n-n se determin 2ci: 1)profilactica ce prevede dezvolt.fiziologic a n-n i ngrijirii copilului; 2) curativ tratarea i ngrijirea bolnavilor i copiilor prematuri. Grupe de risc major: gravidele i parturientele din gr.de risc major trebuie s fie n centrul ateniei obstetricianului. Gravidele sunt incluse n acest grup pe baza: indici social-biologici, anamneza obst-ginec., boli extrauterine, complicaiile graviditii i nateri precedente, starea ftului, vrsta mamei. La gravidele primipare n etate se constat mbtrnirea celulelor genitale vicii nscute + complicaii: ntreruperea graviditii, gestoze tardive, ruperea timpurie a apelor amniotice, micorarea forelor de expulzie, infecie n timpul naterii, hipoxie i/uter.a ftului. Asupra nivelului morbidit.i mortalit.perinatale acioneaz fumatul, alcoolul hipotrofie intrauterin, avort spontan, simptom alcoolic al n-n, profesia mamei. La femeile cu sterilitate ndelungat, legat de patologie endocrin avorturi spontane, nateri premature, patologia forelor de contracie i/uter., hipoxie, asfixia n-n. ntreruperea graviditii i naterea ftului mort sunt factori de risc pt.sfr.gravidit.actuale nateri premature. Patologia extragenital SCV, vicii cardiace congenitale, HTA, boli endocrine (gl.tiroid, s/ren, DZ), anemie hipoxie i/uter.a ftului, hipotrofie; gestoze tardive (nefropatie grav, eclampsie). ntreruperea gravidit.determin un nivel nalt al mortalit.copiilor n perioada perinatal i n-n.. Sarcina prelungit e nsoit de patologia circualiei utero-placentar, acidoz, hipoxie, af.SNC, !BHNN, infecii i/uter (rubeola, listerioza, hepatita, toxoplasmoza). Complicaiile graviditii, nateri cu poziia incorect a ftului, ruperea timpurie a pungii amniotice, prezentaie placentar, dcolare de placent normal inserate, bazin ngust, prezentaia i prolabarea ombilicului. Se aplic interveniile obst.(forceps, cezarian). Nivelul mortalit.perinatale n cezarian e determinat de asfixia ftului, depinde de caracterul patologiei, efectuarea la timp a operaiei, tipul narcozei, metodica operaiei, miestria chirurgului. Un interes prezint posibilitatea aciunii asupra unui ir de factori din gr.de risc major n consultaiile pt.femei, n staionarul obstetr.specializat i folosirea pe larg a metodelor moderne de diagnostic astrii mamei i ftului, iar n conformitate cu aceasta i folosirea metodelor moderne de reanimare i terapie intensiv a n-n, care s-au nscut n stare de asfixie i traumatisme i infecii i/uter.. 13. Bazinul strmtat n obstetric. Diagnosticul. Conduita sarcinii. Prognozarea posibilitii naterii. Bazin anatomic strmtat (BAS) bazin n care cel puin una din dimensiuni este micorat cu 2sau mai muli cm n comparaie cu cea normal. !scurtarea conjugatei vera. Frecv.baz.anat.str.3-9%. BAS se car.prin structura sa anatomic, mai ales prin form i dimensiuni. Bazin clinic sau funcional strmtat disproporia cefalo-pelvin. Etiologie: !perioadele de via intrauterin, copilrie i pubertate, pn la terminarea procesului de oscilare a bazinului; tuberculoza osoas, traumatismele coloanei vertebrale, bazinului, picioarelor, tumorile, favorizeaz deformaiile bazinului, munca fizic grea n copilrie, condiii nefavorabile de trai, alimentarea insufcient, rahitism, poliomielit. Evoluia graviditii n bazin strmtat. Influena nefavorabil BS, asupra sarcinii se simte n ultimile luni cnd se observ o lips de spaiu n cavitatea abdominal, cnd capul ftului nu ocup micul bazin al mamei ci se menine sus. Uterul la gravidele cu BS, se caracterizeaz prin mobilitatea lui, fundul uterului, datorit greutii sale repet cu uurin micrile gravidei, fapt care mpreun cu prezentaia median, predispune la prezentaie patologic oblice, transversale. BS influeneaz asupra angajrii craniului. Devierea nainte a fundului uterin i a feselor ftului nlesnete asinclitismul. Mobilitatea craniului deasupra strmturii superioare ngustate nlesnete i deflexia lui prezentaiile deflectate a craniului (bregamtic, frontal, facial), complic naterea n BS. O complicaie frecvent n BS este scurgerea prematur a lichidului amniotic. Varietatea de BS poate fi divizat dup dou semne principale: dup gr.de strmtare i dup forma bazinului: 1)clasificarea dimensional: 13

Medtorrents.com
a)canal dur strmtat de gr.I: diamterul util ntre 9 i 10,5cm; b) ............gr.II - ntre 9-7cm c).............gr.III sub 7 cm 2)clasificare etiomorfologic: a) osteopatii ale scheletului n general b)osteopatii ale centurii pelviene (ale oaselor canalului dur) c)osteopatii ale ale coloanei vertebrale d) ale scheletului membrelor inferioare Dup diametre, forma i nclinarea axelor bazinului: -1)bazin proporional strmtat, unde toate diametrele sunt proporional mai mici cu 2 cm; - 2)bazin plat turtit anteroposterior, n care diamterul anteropoaterior(conjugata vera)e mai mic dect cel normal. Diametrul dispinos =/mai >dect bicristul, strmtoarea superioar este strmtat;3)bazin turtit transversal sau bazinul Robert, n care diametrul transversal este mai mic prin lipsa de osificare a ambelor aripioare sacrate. Dup planul sagital de simetrie: 1)bazine simetrice (bazin pitic,nanic, infantil,condrodistrofic, viril mare, proporional strmtat, plat turtit anteroposterior i cel rahitic, cifotic, lordotic),2)bazine asimetrice (bazin cu luxaie unilateral coxofemural, coxalgic, de chioptare prin artrite tuberculoase a genunchiului, prin fractura sau amputaia membrului inferior). Distociile canalului dur cauzate de osteopatiile generale:nanism, rahitism, osteomalacia, sunt bazine n general strmtate. Osteopatii ale centurii pelviene: congenitale sau dobndite: inflamatorii, traumatice, sau tumorale ce duc la vicii de configuraii similare bazinelor simetrice i asimetrice. Osteopatii ale ale coloanei vertebrale: lordoza, cifoza, cifoscoliozei. Osteopatii scheletului membrelor inferioare: unilaterale sau bilaterale cronice pot determina bazinele distocice: bazin asimetric prin scurtarea unui picior(amputaia genu valvum); bazin asimetric din paralizia infantil, coxalgie, luxaie unilateral a oldului; bazin turtit transversal din luxaia coxofemural bilateral. Mecanismul naterii n bazinele distocice: bazin proporional strmtat, fiind un bazin regulat dar mai mic, angajarea se va face dintr-o flexiune mai pronunat. Coborrea i rotaia se face ca la bazin normal, ns ntr-un timp mai lung solicitnd efort dinamic mai mare, copilul se va nate mai traumatisat, fiind indicat reanimarea, capul va fi modificat, cu diametrul antero-posterior redus. Bazin plat turtit anteroposterior, angajarea capului se va face n diametrul transversal, cu diametrul bitemporal la nceput, apoi biparietal, basculnd lateral, pt.a se angaja i a depi strmtoarea superioar. Va reui s coboare, numai dac se va angaja n asinclitism succesiv. Coborrea i rotaia se produce ca n bazinul precedent dar mai dificil i urmri mai pronunate. Capul dolicocefalic. n caz de micorarea a diametrelor anteroposterioare, rotaia intern a capului, nu se produce i atunci la strmtoarea inferioar capul coboar cu sutura sagital n diametrul transversal. Astfel n clipa aceasta naterea se oprete , se termin cu embriotomie. Bazin asimetrice, angajarea se face n diametrul oblic mai mare i va continua respectnd acela principiu de natere n general. Bazin strmtat transversal,angajarea capului e efectuat prin asinclitism oblic. Diagnosticul BS: interogatoriu, antecedente personale fiziologice(felul alptrii, vrsta,evoluia mersul n copilrie, vrsta primei menstruaii, traumatismele la natere. Examen obiectiv inspecia (talia), n poziie culcat, n care putem depista stigmate rahitice: ncurbarea diafizelor(femural, tibial), evazarea toracelui, stigamte de acondroplazie (scurtarea diafizelor humerale i tibiale), macrocefalie. Inspecia gravidei din mers: spasmodic(paralizie infantil), mers de ra (luxaie coxo-femural), mers oscilant (scurtarea unui membru inferior) sau transversal (luxaia dubl a oldului). Palparea minuioas a coloanei vertebrale, a bazinului dur ascheletului membrelor inferioare. Examen obstetrical i vaginal, msurarea diametrelor strmtorii inferioare. Dirijarea travaliului n BS: n BS de gr.III se va extrage ftul prin cezarian, indifirent dac e viu sau mort, embriotomia neputndu-se efectua n acest situaie n BS de gr.II, cezarian dac ftul e viu, embriotomie dac e mort gr.I, se indic proba de natere, care const n aprecierea permeabilitii canalului obstetrical pt.mobilul fetal. Proba de natere e contraindicat la primiparele n vrst, pe uter cicatricial, n placenta previa, sarcin prelungit, prezentaii distocice a craniului, prezentaie pelvian. 14

Medtorrents.com
Proba de travaliu, se ncepe n cursul perioadei I, respectndu-se condiiile: membranele rupte, colul dilatat cel puin 4cm, ftul viu, fr semne de suferin fetal, dinamica uterin N. Elementele clinice sunt: starea parturientei, ftului, evoluia naterii, mecanismul de natere. n timpul probei de natere dilataia colului i situaia prezentaiei fa de strmtoarea superioar a canalului dur se costat prin examene locale repetate (externe i interne), condiii de asepsie. Situaii posibile n natere: 1)craniul se angajeaz n intervalul de timp respectiv(4-6 ore) proba de natere este pozitiv naterea are loc pe cale vaginal spontan. 2)craniul fetal nu se angajeaz proba negativ cezarian. Poziia parturientei n pat : dac capul ftului e nclinat lateral de la strmtoarea superioar parturienta trebuie culcat n decubit lateral, care corespunde siturii capului. Stare pungii amniotice: prin tactul vaginal dac se constat proeminarea n vagin a pungii amniotice n timpul contraciilor se iau msuri pt.pstrarea pungii: poziia orizontal a pacientei n pat. Starea general a pacientei: temperatura, pulsul, vezica urinar golit, fr dureri. Starea forelor expulsive: epuizarea forelor expulsive duce la endometrit, lezarea i mortificarea esuturilor moi, pt.ft duce la hipoxie. Starea uterului, capacitatea lui contractil, starea segmentului inferior i a inelului de contracie Starea i dimensiunile ftului : prezentaia, atitudinea, volumul, duritatea oaselor, modul de angajare a prii prezentate n bazin, BCF, gr.de activitate a ftului. Adaptarea dimensiunilor capului fetal la dimensiunile bazinului parturientei. Pt.determin.bombrii capului fetal deasupra simfizei pubiene, (dup Vasten): degetele trecnd peste marginea de sus a arcadei pubiene, alunec n jos, unde se palpeaz partea anterior mai bombat a capului fetal=volumul capului e mai mic dect strmtoarea superioar a bazinului, i nu exist o disproporie cefalo-pelvin semnul Vasten negativ. degetele trecnd peste marginea de sus a arcadei pubiene, ntlnesc suprafaa anterioar a capului, care se gsete la acela nivel cu smfiza pubian. =>ntre craniul fetal i bazinul matern e o disproporie n dimensiuni=>semn Vasten la nivel dac suprafaa anterioar a craniului prezentat e situat mai sus de simfiz, ntre craniu i bazin disproporie pronunat =>Vasten pozitiv. Dac Vasten negativ natere normal spontan. Dac e la nivel pronosticul se clarific n timpul naterii. Dac e pozitiv cezarian. Profilaxia: social, anamneza minuioas, operaie cezarian. Perioada de dilatare a colului uterin: complicaii: insuficiena forelor de contracie a uterului naterea devine trenant, ruperea precoce a membranelor din cauza lipsei cordonului de contact. Perioada de expulzie: complicaii: insuficiena secundar a forelor expulsive n cursul travaliului, se poate rupe uterul, se pot forma fistule. Pt.ft pot aprea infecii, asfixii cu cordonul ombilical. Perioada de delivren a placentei: hemoragii din cauza anomaliilor de dezlipire a placentei. Perioada de luzie: pot aprea hemoragii din cauza atoniei sau hipotoniei uterine. n perioada de luzie tardiv: infecii puerperale, fistule urogenitale, rectogenitale, lezarea articulaiilor bazinelor. 14. Disproporia cefalo-pelvin i tactica obstetrical. Bazin funcional (clinic) strmtat bazinul dimensunile cruia nu permit trecerea ftului prin el. Naterea 0,5 1,7%. n acest caz discordana dintre dimnsiunile bazinului parturientei i capul ftului este constatat n 25 27% cazuri. Cauzele apariiei disproporiei: 1. bazin anatomic strmtat. 2. dimensiunile mari ale capului fetal (hidrocefalie, ft macrosom) 3. angajarea asinclitic (prezentaia median a suturii sagitale, asinclitism posterior), prezentaia deflectat a capului (frontal, varietatea anterioar, prezentaia facial). Aprecierea funcional a bazinului poate fi fcut n urma supravegherii n dinamica naterii, angajrii i efecturii rotaiei capului, gradului configurrii n prezena unor contracii uterine suficiente. n cazul aplatizrii bazinului 15

Medtorrents.com
strmtat de gr.II-IV, precum i prezenei n anamnez a datelor privind discordana dintre dimensiunile bazinului matern i capul fetal naterile precedente putem aprecia bazinul clinic strmtat deja din perioada sarcinii. Cel mai des motiv al disproporiei dimensiuniloreste gr.relativ de aplatizare anatomic a bazinului i capul mare al ftului sau disproporia ntre dimensiunile normale ale bazinului i dimensiunile exagerate ale unui ft macrosom. Situaia este agravat de angajarea incorect a capului sau hidrocefalee (prezentaie median a suturii sagitale, prezentaie frontal sau facial, n varietatea anterioar) precum i de mrimea considerabil a capului care chiar n dimensiuni normale a bazinului sunt cause principale a disproporiei. bazin anatomic strmtat. ngustarea absolut a bazinului gr.III-IV, practice nu se ntlnete. n gr.I-II de strmtare e posibil evoluie favorabil a naterii. Distocii de origine fetal ft macrosom ftul masa cruia depete 4000g, care se ntlnesc la multipare, mame cuDZ, boala hemolitic, obezitate. Naterea ftului macrosom se poate complica cu scurgerea prematur a lichidului amniotic, insuf.forelor de contracie primar i secundar. Craniul fiind prea mare, angajarea coborrea i degajarea sunt dificile. Pronosticul pt.ft e serios: fracture, hemoragii cerebro-meningiene, decesul ftului; pentru mam: lezarea organelor nvecinate, traume, fistule, rupture uterului, deces. hidrocefalie: dezv.anormal a craniului fetal, datroit acumulrii lichidului cefalorahidian, partea prezentat capul la palpare depete simfiza pubian fiind foarte mobil. n prezenaie cranian prin tueu vaginal n cursul dilataiei i scurgerii lichidului amniotic se palpeaz capul voluminos, mobil cu suturile fontanelei largi, oasele craniului pergamentoase. Diagnosticul USG: naterea spontan e imposibil. Hidrocefalie n prezentaie pelvian se ntlnete mai des. Corpul se nate fr dificulti, iar naterea se stopeaz deoarece capul se reine n strmtoarea superioar a bazinului mic. Conduita sarcinii n hidrocefalie: craniotomie, la deschiderea complet a colului uterin se face perforaia capului i se elibereaz lichidul. Angajarea sinclitic prezentaia median a capului fetal. Anomalie a angajrii caracterizat prin angajarea suturiisagitale n diametrul anteroposterior a strmturii superioare care e cel mai mare diametru n un bazin strmtat transversal. Diagnosticul: semen de baz: diametrul transversal mic (bitemporal), palpate prin peretele abdominal anterior nu corespunde dimensiunilor ftului, palparea mandibulei pe linia median deasupra simfizei n varietate posterioar a anului cervicooccipital n varietate anterioar. Natere per vias naturalis e posibil numai dup rotaia capului n diametrul oblic. Se finalizeaz cu cezarian. Angajarea asinclitic posterioar (parieto-posterioar). Distingem angajare cranian sinclitic i asinclitic. Sinclitic sutura sagital se gsete la distan egal ntre simfiza pubian i promontoriu. n asinclitic sutura sagital se situeaz mai aproape de promontoriu sau simfiz. Asinclitism anterior cnd I-l os parietal care coboar este cel anterior, adic cel aflat n faa simfizei pubiene. Posterior cnd I-l os parietal cae coboar e cel aflat n faa promontoriului. Evaluarea funcional a bazinului strmtat n natere. n travaliu diagnosticul bazinului clinic strmtat poate fi stabilit n condiiile: caracterul contraciilor uterine, scurgerea lichidului amniotic, dilatarea colului uterin mai mult 6-7cm, angajarea capului ftului fixat n strmtoarea superioar a bazinului mic i apariia semnelor disproporiei. Simptome de baz: lipsa angajrii capului fetal n strmtoarea superioar a bazinului mic la nceputul travaliului dereglarea activitii contractile a uterului (insuficiena sau discordana forelor de contracie), scurgerea intempestiv a lichidului amniotic dereglarea sincronicitii procesului dilatrii colului uterin i naintrii ftului prin cile de natere lipsa sau ncetinirea brusc adeplasrii capului fetal la o dilatare complet a colului uterin configurarea pronunat a capului fetal, formarea bosei sero-sanguine micii dificile sau lipsa lor edemul colului uterin evoluia ndelungat a travaliului, apariia semnelor de hipoxie intrauterin a ftului. Conduita naterii n bazin clinic strmtat: n gr.I de disproporie dezvoltarea formelor favorabile de angajare a capului fetal i mecanismul naterii specific pt.o anumit form a bazinului, configurarea satisfctoare a capului; gr.II:se indic cezarian. 16

Medtorrents.com
particularitile angajrii capului i mecanismului naterii specifice diverselor forme a bazinului configurarea pronunat a capului situarea ndelungat a capului n un plan a bazinului mic anomalia forelor travaliului semen de compresiune a vezicii urinare simptomul Vasten la nivel. Gr.III: (cezarian) particularitiile angajrii capului fetal caracteristice anumitor forme de bazin strmtat, dar adesea mecanismul naterii nu e specific pt.forma dat de bazin lipsa angajrii capului lipsa naintrii capului configurarea pronunat a capului sau incapacitatea capului de a se configura semnul Vasten pozitiv semnul compresiunii vezicii urinare hiperchinezie uterin, scremete intempestive ineficiente simptomele iminenei de rupere a uterului. Pronosticul naterii n bazin clinic strmtat depinde de gr.disproporiei. Complicaii: dereglarea circulaiei sanguine cerebrale i asfixia intrauterin a ftului, survin hemoragii intravetriculare i n alte organe, cefalohematom. 15. Fiziologia sistemului feto-placentar. Structura i funciile placentei. Perioadele morfogenezei placentare: a)perioada previloas, faza prelacunar. n cursul ovoimplantaiei, imediat dup orientarea blastocistului, dup penetraia cu zona butonului embrionar spre decidu, apar citotrofoblastul primitiv i sinciiotrofoblastul primitiv mas protoplasmatic lipsit de caviti. Acest stadiu ncepe din momentul penetraiei blastocistului n decidu pn n ziua 9-a dup fecundaie; b) perioada previlooas, faza lacunar. Sinciiotrofoblastul prolifernd creaz o serie de prelungiri trofoblastice ntre care apar lacune care nu comunic ntre ele apoi conflueaz, form. Precursorii spaiilor interviloase. ntre zilele 12-13 sist.lacunar e bine dezvoltat. c) perioada viloas: 2 faze: 1)faza de formare a arhitecturii veritabile placentare cu mai multe stadii: ntre zilele13-18 apar viloziti primare cu aspect digitiform a trofoblastului, orientate spre cavitile lacunare. Au un aspect pur epitelial, fiind formate din 2 elemente: un ax celular citotrofoblastic, un strat periferic sinciial ntre zilele 18-21 apare un al treilea element axa mezoblastic, cu formarea vilozitilor secundare. Concomitent are loc multiplicarea, proliferarea citotrofoblastului ramificarea vilozitilor. Din ziua 21 pn la sf.lunei 4-a apariia i dezvoltarea caducei endometriu n faza de secreie, care sufer modificri induse de zigot n momentul ovoimplantaiei: caduca bazal, reflectat, parietal. Corionul adiacent caducei reflectate, format di trofoblast i mezenchimul extraembrionar i pierde vilozitile care dispar spre sf.lunei a2-a corion pleuv. El formeaz stratul corial a membranelor fetale. Placa corial reg.profund a placentei de origine pur ovular, corionul aici ntotdeauna e dublat de amnios. Placa bazal partea exterioar a placentei, mixt, ovular, uterin, compus din stratul trofoblastic i caduca bazal. n timpul lunei 3 de gestaie apar septurile intercotiledonare ele se ntind de la nivelul plcii bazale spre placa corial, pe care n-o ating septuri incomplete. 2)faza placentei definitiv constituite (maturarea placentei) de la sf.lunei 4-a pn la termen. Structura microscopic a placentei fetale: membrana amniotic, corion bazal, viloziti coriale, situate n spaiul intervilos, delimitat de cele 2 foie: corion ovular, caduca bazal matern. Structura microscopic a vilozitilor: nveli epitelial(trofoblast), oax vascular, o strom conjunctiv. Structura macroscopic: forma rotund sau ovular, din profil discoidal, mai groas n centru. Marginile continu cu membranele fetale, diametru 15-20cm, masa la termen -500-600g 1/6 din greutatea ftului. Are dou fee i o circumferin: faa matern(uterin), ader la peretele uterin, neregulat, brzdat de anuri, care o mpart n cotiledoane sau lobi placentari(15-20). Faa matern e acoperit de membran decidual, culoare roietic, cu mici orificii vasculare vase utero-placentare. Faa fetal corespunde cavitii ovulare, acopeit cu membran amniotic de culoare gri albstrie, transparent, se vd vasele cordonului ombilical. Pe faa fetal se insereaz cordonul. Circulaia placentar matern e asigurat de arterele spiralate ale endometriului, ramure ale arterelor radialee, venele plcii bazale, sinusul 17

Medtorrents.com
venos marginal de la periferia placentei. Circulaia e asigurat de 2 artere ombilicale transport sngele venos de la ft la placent, sistemul intracapilar intravilozitar, ven ombilical care duce sngele arterial de la placent la ft. La nivelul placentei sunt dou sisteme circulatorii: sist.circ.matern uteroplacentar sau intervilozitar deschis; sist.circulator fetoplacentar sau intravilozitar nchis. Schimburile placentare sunt posibile datorit unor factori fizici: a)suprafaa f-ional a placentei, e apropiat de cea a intestinului subire la adult 14m2 b)lungimea total a reelei capilar sanguine din vilozitile coriale 50km ; c)presiunea hidrostatic -60-70 mmHg la nivelul arterelor utero-placentare, 10mm la spaiul intervilos; 30mmla nivelul capilarelor fetale d) volumul spaiului placentar intervilos 250mm3, e)debitul sanguin uterin 500-700 ml/min, 75% revin circulaiei placentare. Fiziologia placentei: funcia respiratorie: ptrund.subst.gazoase se face prin difuziune pe baza gradientului tensiunii pariale a gazelor din sngele matern i fetal, care constituie 70mmHg . factroii ca re influeneaz transferul O2 prin placent: curba de disociere a O2, capacitatea de transport a O2, capacitatea funcional a placentei, adaptarea debitului sanguin placentar la necesitile de O2 prin schimbarea lumenului vaselor uterine. Funcia de nutriie:trecerea transplacentar a substanelor nutritive. Glucidele lipidele, proteinele sufer la nivelul placentei un proces de absorbie i filtrare i un proces complex de prelucrare digestiv, datorit enzimelor exist.la nivelul membranelor metabolice vilozitare. Glucidele traverseaz placenta dup ce au fost transformate n fructoz, prot.-n AA, peptide, lipidele-colesterol,ac.grai. Funcia de excreie: o serie de catabolii rezultai din metab.fetal i placentar: ureea, ac.uric, creatinina trec n sngele matern prin difuziune sau sunt excretai prin ren, pulmon, tegumente. Funcia endocrin:particip la sinteza horm.steroizi, proteici i produc.unor enzime placentare. Biosinteza hormonilor estrogeni: la femeia gravide secreia de sestrogeni e asigurat precoce de ctre corpul galben gestativ, dup spt.6-8, e preluat de intrarea n circulaie a unitii feto-placentar. Sursa estrogenic principal e reprezent.de colesterolul care provine din compartimentul matern i se transform n pregnenolon la nivel placentar trece n compartimentul fetal. La niv.supraren pregnenolonul trece dihidroepiandrosteron, 75mg/24 ore. O parte trece n placent, se transform n estrton, i 17 beta-estradiol. Biosinteza progesteronului: principala surs este corpul galben, maxim n primele 4 spt.dup care e form.n placent la niv.sinciiotrofoblastului, folosind colesterolul matern. Biosinteza androgenilor, sunt sintetizai n palcent din dihidroepiandrosteron, sunt ca produi intermediari la biositeza estrogenilor. Funcia de protecie:filtru pt.microbi i toxine. Placenta poate fi depit de: spirochete, toxoplasmos, b.Koh, poliomielit, rubeol, antitiroidiene,sulfamide, hipoglicemiante, antihelmintuice, a/b, androgeni. 16. Consultaia medico-genetic n obstetric. Profilaxia bolilor eriditare. Indicaii pt.consultaia medico-genetic: familii cu maladii ereditare, cromozomiale i anomalii congenitale anomalii cromosomiale la prini stare de purttori heterozigoi a ambilor prini agenelor unor maladii autosom-rcisive sau numai a mamei a genei unei maladii X-lincate prezena la prini a unei maladii autosom-dominante vrsta prinilor anamneza obstetrical agravat anamneza matern expunerea gravidei la factori nocivi n timpul sarcinii infecii medicamente mediul ambiant deformaii scheletice, maladii cronice ale sistemuli respirator, TGI, retard mental risc rasial sau etnic, consanguiniti. n consultul genetic se folosesc criterii de determinare a riscului genetic: risc genetic minor:0-10% risc genetic mediu: 10-20% risc genetic major: 20-...%. Riscul de apariie a maladiei depind ede tipul de transmitere: autosomdominant 50%, A-recisiv25%, tipul legat de cromosomi sexuali pt.sex masc.50% 18

Medtorrents.com
Msuri de baz pt.profilaxia reducerea aciunii factorilor mutageni (radiaii, subst.chimice toxice), implimentarea n agricultura metodelor biologice de protecie a plantelor mpotriva insectelor duntoare pt.diminuarea aciunii chimice asupra omului. Se efectueaz msuri de ameliorare a imunizrii biologice a omului (vaccinuri, vitaminizarea alimentelor). Frecvena nalt a maladiilor genetice, heterogenia manifestrilor clinice, evoluia sever, i lipsa unui tratament eficient impune necesitatea diagnosticului precoce a patologiilor ereditare i a elaborrii unui complex de msuri privind profilaxia maladiilor date. Se efectueaz diverse metode de diagnostic cu scop de depistare precoce, profilaxie i tratament: vezi ntrebarea 10. 17. Determinismul naterii. Perioadele naterii. dirijarea travaliului pe parcursul perioadei I i II. Perioadele naterii: Evoluia i frecvena, iar n perioada a doua de natere i prin prezena contraciilor expulsive, intensitatea crete odat cu evoluia naterii, n prima perioada variaz ntre 30-50mm Hg. ntre contracii, se menine 10mmHg. Durata contraciilor uterine crete odat cu progresarea lor de la 30-100sec. Pauza dintre contraciile uterine se micoreaz pe msura progresrii procesului de natere, constituind la sfr.primei perioade a naterii aproximativ 60sec. pentru aprecierea contraciilor uterine se folosesc unitile Montevideo=forele de contracie a uterului x nr.contracii n 10minute. Activitatea contractil a uterului crete progresiv concomitent cu evoluia naterii de la 120-150 pn la 200-250UM. Pt.caracterizarea strii contractile a uterului se folosete coeficientul asimetriei. Diminuarea lui se asociaz cu creterea forelor contraciilor uterine. Acest coeficient se calculeaz prin dou modaliti: 1)raportul dintre durata fazei de contracie i durata fazei de relaxare; 2)raportul dintre durata fazei de contracie i durata contraciei. Coeficentul de asimetrie n perioada I de natere=0,4-0,45; n perioada II=0,35. n timpul fiecrei contracii i creterii tensiunii intrauterine coninutul uterului este tensionat (membranele fetale, apele amniotice, ftul). n urma acestei tensionri n conformitate cu legile hidraulicei, apele amniotice se orienteaz n direcia rezistenei minime orificiul intern al canalului cervical, tensionnd membranele. Punga amniotic tensioneaz suprafaa intern a colului uterin unde sunt localizai numeroi receptori i, ca urmare a excitrii acestora se intensific contracia spontan a uterului i progreseaz dilatarea colului uterin. Datorit angajrii craniului n planl strmtorii superioare a bazinului mic se formeaz centura intern de aderare inelul de contact cnd segmental uterin inferior este circumplex prii prezentate a ftului ca un inel compact, ca rezultat apele amniotice sunt divizate n anterioare i posterioare. n cazul contactului compact a pereilor pelvieni cu segmental uterin inferior ce cuprinde partea prezentat se formeaz centura extern de contact. Fiind influenat de propria tensiune, punga amniotic mpinge sngele din spaiile cavernoase ale colului uterin, colul se subiaz i concomitent se terge, iar orificiul se deschide (proces de tergere, nivelare a colului uterin). tergerea colului uterin i dilatarea orificiului uterin la nulipare i multipare decurg n mod divers. La nulipare iniial are loc procesul de tergere apoi de dilatare a colului uterin. La multipare procesele decurg paralel. 19

1. perioada de dilatare 2. perioada de expulzie 3. perioada de delivren a placentei . Prima perioad: perioada de dilatare a colului uterin: ncepe odat cu
debutul contraciilor uterine regulate i finalizeaz cu deschiderea complet a colului uterin. Contraciile uterine reprezint contracii spontane a muchilor uterului. Intervalul dintre contraciile uterine se numete pauz. Perioada dilatrii colului uterin are loc datorit contraciilor i retraciilor fibrelor musculare ale corpului i fundului uterin n raport unele fa de altele, precum i pe contul extensiunii muchilor colului uterin i parial a segmentului inferior al uterului. Pereii uterului se ngroa, iar pereii segmentului inferior i colului se subiaz. n norm: contraciile ncep n regiunea fundului uterin, apoi se propag n jos, pn la segmentul inferior al uterului. Ambele jumti a uterului: dreapt i stg se contract concomitant. Crete tensiunea intrauterin. n scopul negistrrii activitii contractile a uterului se folosete histerografie extern. Activitatea contractil a uterului n natere se caracterizeaz prin urmtorii indici de baz: tonusul uterin, intensitatea contraciilor, durata acesteia, intervalul dintre contracii, ritmicitatea,

Medtorrents.com
n momentul deschiderii complete sau aproape complete a colului uterin se rupe punga amniotic. Deci I-a perioad de dilatare a colului uterin ncepe odat cu apariia contraciilor uterine regulate este nsoit de tergerea i dilatarea colului uterin i se ncheie cu deschiderea complet a acestuia i scurgerea lichidului amniotic. Evoluia clinic n perioada I: la primipare acest period e de 10-11ore, la multipare 6-7ore, la unele gravide naterea e precedat de prodroamele travaliului. Contraciile musculaturii uterine se asociaz la unele parturiente cu senzaii puternice de durere. Fazele: I (de laten) ncepe odat cu apariia contraciilor uterine regulate i se ncheie cu tergerea colului uterin i deschiderea lui cu 4cm. la primipare 6,5 ore, la multipare 5ore. Viteza deschiderii 0,35 cm/or. Faza II (activ) travaliu intens, deschiderea colului de la 4-8cm, scurgerea lichidului amniotic. Faza III dureaz 1-2ore, deschiderea colului 8cm, deschiderea complet a orificiului uterin. Tempoul deschiderii colului uterin depinde de capacitatea contractil a miometrului, rezistena colului uterin. Punga amniotic se rupe n vrful unei contracii n prezena colului deschis complet. Se scurg 100-200ml. scurgerea e precoce pn la deschiderea colului de 7-8cm. Perioada II - de expulzie a ftului: este intervalul de timp din momentul dilatrii complete a colului uterin pn la naterea ftului. La deschiderea complet a colului uterin i scurgerea lichidului amniotic, volumul cavitii uterine se micoreaz n mod neesenial, pereii uterine sunt n contact cu ftul. Segmental uterin inferior extensionat i colul ters cu orificiul deschis formeaz mpreun cu vaginul canalul de natere, care corespunde cu dimensiunile craniului i corpului fetal. la contraciile uterine se asociaz contraciile musculaturii striate a presei abdominale(peretele abdominal, difragmul i planeul pelviperineal) au loc eforturi de screamt. n perioada II-a intesitatea contraciilor uterine scade dar n asociere cu contraciile muchilor striai 90-100mmHg. Durata 90sec. . Pauza ntre contracii- 40sec.ca rezultat a intensificrii contraciilor expulsive se majoreaz i mai mult tensiunea intrauterin duce la deplasarea ftului n direcia rezistenei minime, la coborrea lui n bazinul mic. Intensificarea contr.expulsive se explic prin faptul c craniul dur excit mai puternic terninaiile nervoase n comparaie cu punga amniotic. Ftul efectueaz micri complexe, se apropie cu capul de planeul pelviperineal il tensioneaz. Contraciile reflectorii a presei abd., provoac i amplific senzaiile parturientei la scremete care devin tot mai frevente. n acest moment capul ftului extinde fanta genital i se nate. Evoluia clinic n perioadaII: se datorete fenomenelor: contraciile musculaturii uterine i a peretelui abdominal, mecanismul de natere a ftului, dilataia perineului, orificiului vulvar, eforturilor de screamt. Eforturile expulsive sunt involuntare i sunt dirijate de medic +parturienta. n timpul unei contracii parturienta efectuiaz 2-3 efortuir expulsive ele apar la fiecare 2-3min cu durata 45-60sec. dup cteva scremete perineul posterior se dilat, se bombeaz, distana dintre anus i coccis se mrete din ce n ce mai tare , anusul se deschde. Se dilat perineul anterior, se mrete distana ano-vulvar la 8-10cm. urmeaz dilatarea inelului vulvar. n timpul eforturilor expulsive capul apare din fanta vulvar din ce n ce mai mult, iniial retrgndu-se n intervalul dintre contracii. Apoi el se degajeaz din canalul dur, apoi cel moale, care e dirijat de ctre moa. Marginea perineului e depit succesiv de ctre occiput, partea bregmatic, fruntea, nasul, gura i brbia fetal. Extensia fantei vulvare de ctre prezentaie duce la apariia, degajarea i naterea capului. Urmeaz rotaia extern a capului, cauzat de rotaia intern a umerilo. Direcia rotaiei depinde de poziie: dac occiputul a fost iniial orientat spre st.(poziia I), atunci occiputul va roti spre stnga cu faa ctre coapsa dreapt a mamei; n poziia II occiputul s eva roti spre dreapta. Cnd rotaia intern a trunchilui fetal e finalizat, umrul anterior se afl n spatele simfizei, cel posterior pe perineu, pe care-l extinde. I-l se va nate umrul posterior, apoi cel anterior. Corpuli membrele inferioare sunt expulzate rapid. Durata perioadei 1-1,5 ore la primipare; 15min-1or la multipare. 18. Asistena la o natere fiziologic n perioada de delivren i expulzie a placentei. Profilaxia hemoragiei. Determinarea volumului sngelui pierdut. Dup naterea ftului i terminarea perioadei de expulzie se ncepe perioada III a naterii n timpul creia se produce dezlipirea placentei i a membreanei oului fetal de pe peretele uterului i expulzia lor n cavitatea uterului. Dup 20

Medtorrents.com
expulzia ftului din cavitatea uterului se contract i micoreaz dimensiunile, capt o form rotund, findul lui se plaseaz la nivelul ombilicului. Dup cteva minute ncep contraciile de delivren, n timpul crora se contract esutul muscular al uterului. Cu fiecare contracie suprafaa placentar se micoreaz, iar placenta are proprieti de a se contracta, a se dezlipi de pereii uterului n limitele stratului spongios a mucoasei acestuia. Pe suprafaa interioar a uterului pe straturile suprafeei placentare rmne stratul bazal a mucoasei uterului i prticele a stratului spongios. Dereglarea legturii dintre placent i peretele uterin, provoac ruperea vaselor utero-placentare i sngele se acumuleaz ntre placent i peretele uterin contribuind la dezlipirea complet a placentei de suprafaa placentar. Dezlipirea placentei de peretele uterin ncepe de la placent, mai rar de la periferie. Dac de la centru ntre suprafaa dezlipit i peretele uterului se formeaz hematom retroplacentar, creterea cruia duce la dezlipirea complet i coborrea n cavitatea uterului. Dup dezlipirea complet sub aciunea contraciilor i scremetelor, se nate placenta, eliminndu-se din cile de natere suprafaa fetal. Placenta nscut duce dup sine membranele oului inversate (membrana amniotic se angajeaz de afar, cea decidual din interior), i se instaleaz pe suprafaa matern a placentei. Prin acest mod de expulzie a placentei hemoragia extern nu se ncepe pn la eliminarea acesteia, i a anexelor ei din cile naterii. Sngele se elimin mpreun cu placenta, iar dac dezlipirea placentei ncepe de la periferia ei atunci sngele din vasele sanguine traumate nu formeaz hematomul placentar dar se scurge n jos ntre pereii uterului i membran, i se elimin n afar odat cu nceputul dezlipirii placentei. Dup dezlipirea complet, placenta alunec n jos, trage dup sine membranele i iese din cile de natere cu marginea inferioar nainte fr dereglarea ordinii siturii membranelor fetale: amnionul nuntru i decidua nafar. La procesul de eliminare a placentei dezlipite din cavitatea uterului, datorit contraciilor contribuie i scremetele aprute ca rezultat al deplasrii ei rapide n segmentul inferior al uterului i n vagin, i iritarea receptorilor regiunilor indicate ale cilor de natere. n evoluia normal a naterii dezlipirea placentei de la pereii uterului se produce numai n a III-a perioad a naterii. Decolarea placentei nainte de aceast perioad este mpiedicat de presiunea intrauterin i de faptul c n locul inserrii placentein timpul primelor dou perioade ale naterii se contract cu mult mai puin ca alte regiuni ale uterului. Perioada de delivren se caracterizeaz prin eliminri de snge prin vasele placentare traumate. Pierderea fiziologic de snge variaz de la 100-300ml, n medie 250ml nu acioneaz negativ asupra organismului femeii. Dup expulzia placentei uterul revine n o stare de contractibilitate. Fasciculele musculare contractate puternic comprim vasele i opresc hemoragia.

Dirijarea perioadei de delivren i expulzie a placentei.


Pt.a obine o informaie precis despre o hemoragie adevrat, este necesar msurarea minuioas a cantitii sngelui eliminat (se aterne scutec steril i se introduce o plosc special dezinfectat , apoi se toarn n un cilindru gradat cu volumul 1-2 litri, + cantitatea sngelui scurs pe scutec. Semnele de decolare a placentei de la uter: 1)modificarea formei i nlimii fundului uterin semnul reder. Imediat dup expulzia ftului uterul are form sferic, fundul uterin - la nivelul ombilicului, iar dup dezlipirea palcentei, uterul devine mai ngust, se nclin spre dreapta, fundul lui mai sus de ombilic- pn la arcul costal. 2)alungirea poriunii externe a cordonului ombilical semn Alfred. Dup dezlipirea complet de pe pereii uterului, placenta i membranele coboar n segmentul uterin inferior, poriunea extern a cordonului ombilical se lungete. Pensa aplicat pe cordonul ombilical la nivelul fantei genitale cu 8-12cm. 3)alungirea cordonului ombilical la scremetele parturientei semnul Klein. La scremetele parturientei poriunea extern a cordonului ombilical se alungete. Dac nu se retrage n fanta genital placenta s-a dezlipit, dac se retrage nu s-a dezlipit. 4)apariia unei tumori deasupra simfizei. Dac placenta s-a delivrat atunci ea coboar n segmnetul inferior, care are perei mai subiri i peretele anterior al acestui segment mpreun cu segmentul anterior al abdomenului se ridic formnd o tumoare deasupra simfizei pubiene. 5)semnul Ciucalov-Kiustner. Dac cu rebordul se apas pe regiunea pubian i se mic uterul n sus, atunci n caz de delivrare a placentei, cordonul ombilical nu se retrage n vagin, dar se mic n afar, iar dac placenta nu s-a delivrat se retrage n vagin. Placenta se delivreaz n timp de 15-30min, dac mai mult de 30 min se controleaz semnele de delivren, se golete vezica urinar, apoi parturiente i se propune s se scream. Metode de eliminare a placentei i membranelor complet dezlipite: 1) procedeul Abuladze: dup golirea vezicii urinare se maseaz uor uterul prin peretele abdominal anterior, pt.a intensifica contraciile uterine, apoi se 21

Medtorrents.com
apuc cu ambele mini n pliu longitudinal preretele abdominal anterior. Parturienta se screme i placenta complet dezlipit se elimin dup 1-2 scremete, n urma micorrii volumului cavitii abdomnale i folosirii raionale a forelor de expulsie; 2) procedeul Ghenter: ca rezultat a golirii vezicii urinare uterul se plaseaz n poziie median, medicul se plaseaz ntro parte cu faa spre picioarele parturientei, degetele minilor strnse n pumn se situeaz pe partea dorsal a falangelor proximale pe fundul uterului n regiunea proieciei unghiurilor anexelor i treptat apas n jos n direcie median ; 3)procedeul Krede-Lazarevici. Se folosesc cnd celelalte procedee nu sunt eficiente: dup golirea vezicii urinare uterul se plaseaz n poziie median, se maseaz uor pt.a intesifica contraciile lui, obstetricianul n stnga parturientei, cu faa spre picioarele ei. Cu mna dreapt se apuc uterul prin peretele abdominal anterior astfel nct patru degete s fie situate pe peretele lui posterior, palma pe fundul uterului, degetul mare pe peretele anterior al uterului. Apoi se execut stoarcerea placentei i a anexelor ei, ndreptnd eforturile minii drepte n jos i nainte. Pt.a nltura contraciile orificiului intern a colului uterin, ce pot avea loc cnd se folosete acest procedeu, ndeosebi cnd nu se ndeplinete corect, se introduce 1ml-0,1% sulfat de atropin, sau no-spa 2%. Placenta i anexele dezlipite complcet sunt expulzate uor. Dac dup expulzia placentei anexele se rein n uter, placenta se ia cu ambele mini i cu micri de rotaie n form de funie se rsucesc anexele. Controlul integritii placentei: placenta se pune pe o suprafa neted cu partea matern n sus, i atent se studiaz cotiledoanele, se examineaz minuios marginile placentei: trebuie s fie netede i de la ele nu trebuie s porneasc vase sanguine traumatizate. Apoi se examineaz anexele placenta se ntoarce cu partea matern n jos, cu fetal n sus. Anexele se apuc cu degetele de marginile rupturii i se ndreapt restabilindu-se camera oului fetal. Se acord atenie integritii membranelor amniotice i corionale, pt.a exclude prezena ntre membrane a vaselor sanguine traumate, care ar porni de la marginea placentei. Prezena acestor vase indic exist.unui cotiledon placentar accesoriu care a rmas n cavitatea uterului. Examinnd anexele se stud.locul rupturii lor i permite s stabilim locul nserrii placentei de peretele uterin: cu ct mai aproape de marginea placentei se gsete locul rupturii anexelor, cu att mai jos a fost inserat placenta de peretele uterin. Reinerea n cavitatea uterului a cotiledoanelor duce la hemoragii masive i boli septice postnatale. n cazul depistrii defectului placentei se efectueaz controlul cavitii uterului sub analgezie, pentru a nltura restul de cotiledoane. Bucele de anexe rmase n cavitatea uterului se elimin mpreun cu lohiile i nu necesit intervenii intrauterine. Se msoar diametrul placentei: norma 16-18cm, grosimea 2-3cm, masa 300-600g. Datele se nscriu n foaia de observaie. Dup expuzia placentei i anexelor, organele genitale externe i perineul se prelucreaz cu soluie dezinfectant, apoi se examineaz cu valva colul uterin i pereii vaginului. Cicatricele vechi a colului se secioneaz i se restabilesc din nou. 19. Anomaliile forelor de contracii. Clasificarea. Clinica. Diagnosticul. Tratamentul. 10-15% din nr.total de nateri. Sunt cauza traumatismului sporit, mortalitii materne, fetale, provocnd complicaii n perioada de luzie i neonatal precoce. Fiecare a treia cezarian este efectuat din cauza anomaliilor forelor expulsive. Clasificare: perioada preliminar patologic, insuficiena forelopr expulsive(hipochinezia sau ineria uterului): insuficiena primar; insuf.secundar, insuf.scremetelor(primar secundar), intensitate excesiv a travaliului(hiperchinezia uterului), contracii uterine asimetrice (discoordonate):discordana, hipertonusul segmentului inferior al uterului (gradientul invers), distocia circular(inelul de contracie), contracii uterine convulsive(tetania uterului). Factori: patologia matern: boli somatice neuroendocrine, deregl.funciei nervos i vegetative, evoluia complicat a sarcinii, modificri patologice n miometriu, supraextensia pereilor uterine n caz de polihidramnios sau sarcin multipl, ft macrosom, vrsta primiparei mai puin de 18, peste30ani; patologia congenital a miocitelor, care duce la diminuarea excitabilitii miometriului ; patologia fetal i placentar:anomalii de dezvoltare ale SNC al ftului; aplazia suprarenalelor, prezentaia sau inseria joas, maturizarea precoce sau ntrziat a placentei, infarcte sau chisturi placentare; obstacole mecanice n calea naintrii ftului prin canalul de natere:bazin anatomic strmtat, tumori n bazinul mic; prezentaie fetal transversal, oblic, 22

Medtorrents.com
pelvian; prezentaii deflectate ale craniului fetal; rigiditatea excesiv a colului uterin, factori iatrogenic: administrarea neargumentat i incorect a preparatelor contractile, tocolitice, analgezice i spasmolitice; amniotomie intempestiv; cauzele enumerate implic urmtoarele dereglri: modificarea corelaiei sintezei estrogenilor i progesteronului; blocarea sintezei n cascad a PG i eliberarea pulsatorie a oxitocinei la mam i ft; modificarea echilibrului ntre PG fetale i materne; diminarea proceselor biochimice n cellule i sintezei proteinelor contractile; Perioada preliminar patologic. Contraciile uterine neregulate 6 ore, nu provoc dureri, apar mai frecvent noaptea i contribuie la maturizareaa colului uterin. Clinc: apariia contraciilor uterine neregulate, dureroase i lipsa modificrilor structurale n colul uterin nainte de nceperea travaliului.durata acestei peioade:6-8ore-cteva zile. Colul uterin rmne imaturdur, lung, excentric, orificiile extern i intern fiind nchise. Din cauza hipertonusului uterin ndeosebi n segmental inferior e imposibil palparea prilor prezentate, care se situeaz n partea de sus. Contraciile uterine nrutesc circulaia uteroplacentar hipoxie fetal. Complicaii ruperea precoce a pungii amniotice, n urma creterii presiunii intrauterine. Astfel scade tonusul uterin care contribuie la creterea amplitudinii contr.uterine i n prezena unui colmaturapare posibilitatea instalrii unui travaliu normal. Tratament: scop: reducerea perioadei de maturizarea colului uterin i stoparea contr.uterine neeficiente i dureroase. Se folosesc: electroanalgezia, electrorelaxarea musculaturii uterine terapia medicamentoas. Pe noapte se administreaz i/m sol.Tramadol 100mg, Dimidrol 1%1ml, sau Diazepam10mg. Cnd colul uterin este matur se indic amniotomia precoc i conducerea naterii pe cale natural. Cnd colul rmne imatur se admin.estrogeni cu acid ascorbic, sol.5%5ml+vit.B1 1%-2ml; spasmolitice No-spa2-4ml;analgezice. Promedol 20-40mg. Eficiente: PG E1,E2,i/cervical, sublingual, sau n fornixul posterior cu scopul pregtirii colului uterin ctre natere. Cu scop curativ, pt.sistarea contraciilor spastice ale miometriului, reducerea tonusului bazal i a excitabilitii uterine, stoparea activitii contractile pt.o perioad oarecare se indic tocoliza, se admin.betaadrenomimetice: partusisten, brecanil. insuficiena forelor expulsive (hipochinezia uterin). Insuf.travaliului starea cnd intensitatea, durata, frecvena contr.uterine sunt insuficiente pt.evoluie normal a naterii. Ca rezultat sunt ncetinite procesul de tergere i deschidere a colului uterin precum i naintarea ftului prin canalul de natere. Insuf.primar stare patolog.cu activitate contractil insuficient i ineficace din momentul declanrii naterii, care persist n prima i a doua jumtate de natere. Insuf.secundar apare pe fundalul unei activiti contractile uterine iniial satisfctoare care ulterior se epuizeaz parial sau total. Insuficiena scremetelor redcuerea activitii de travaliu n perioada a doua de natere. etiopatogenie: se ntlnete la femeile cu grup de risc, cu extindere excesiv a uterului, multiparele, avorturi multe prin anamnez, cu dereglri ale ciclului menstrual, i dezechilibru hormonal. Cauzele insuf.primare uterine: 1)cauze generale: infantilism, dereglri neuropsihice, istovirea femeii; 2)modificri funcionale ale uterului 3)modificri organice ale uterului . Insuficiena primar a contraciilor uterine (hipotonie primar)contraciile uterine pot fi de intensitate satisf.dar rare sau invers. Durata naterii crete semnificativ. Ruperea prematur a membranelor amniotice, lungirea perioadei alichidiene, infectarea cilor de natere, hipoxia i moartea ftului cteva moduri posibile evolutive ale naterii n acest caz. n perioada de delivren, drept consecin a dereglrii a capacitii contractile uterine, apar anomalii de decolare a placentei cu hemoragie ulterioar. Aceeai cauz poate favoriza apariia hemoragiilor n perioada de luzie precoce. Insuficiena forelor de contracii se atest n urmtoarele situaii: prelungirea fazei latente a naterii mai mult de 8 ore i reducerea tempoului de dilatare a colului uterin n perioada fazei active pn la1,2 cm /or la primipare, 1,5cm/or la multipare;dereglarea sincronizrii proceselor de dilatare ale colului uterin i avansrii ftului prin cile de natere. Tratamentul: contraciile uterine pot fi stimulate prin efectuarea amniotomiei i administrarea de uterotonice(oxitocin, PG), dac peste 1-1,5ore dup amniotomie contraciile nu se intensific se admin.i/v oxitocin, n perfuzie, care acioneaz asupra uterului prin tonificarea celulelor musculaturii netede, sincroniznd activitatea lor, are loc stimularea sintezei de PG de celulele deciduale i miometru, efectul oxitocinei e mai evident la o dilatare a colului uterin de cel puin 5 cm, n prezena unei pungi amniotice rupte. Oxitocina poate fi admin.concomitent cu anestezia epidural. Pe fundal de admin.dozat 23

Medtorrents.com
de oxitocin, activit.de natere va trebui s ating3-5 contr./10min. naterea stimulat medicamentps va fi monitorizat. Cotraindicaii pt.stimularea naterii:disproporii feto-pelvin, prezentaii i angajri patologice ale ftului, sarcin gemelar, multiparele, polihidramnios, uter cicatricial, decolare parial a placentei normal inserate, placenta previa, hipoxia fetal. Sunt folosite i pastille vaginale cu PG, care stimuleaz travaliul (mezoprostol). Insuficiena secundar a contraciilor uterine (hipotonie secundar). Diminuarea intensitii contraciilor, rrirea i scurtarea lor, lrgirea pauzei dintre contracii, la sfritul fazei active sau scremetelor n perioada de expulzie. Contraciile expulsiilor, fiind anticipate de un travaliu intens treptat slbesc sau nceteaz complet. Se majoreaz durata perioadei respective, ncetinete sau se stopeaz naintea prii prezentate. Complicaii: infecie, hipoxie, moartea ftului. Se deregleaz circulaia intracranian(hemoragii cerebrale) hipoxii, pareze, paralizii, deces. Tratament: se ncepe cu somn medicamentos, dup care se efectueaz stimularea naterii prin administrarea i/v a substanelor uterotonice+profliaxia hipoxiei fetale. contracii uterine convulsive: contracii puternice i frecventecu amplitudine de peste 8-10mmHg cu o durat mmare de 60sec.i intervalul dintre contracii mai mic de 1,5min. se ntlnete la femeile cu hiperexcitabilitate nervoas general. Natere fulgertoare dac se ncheie timp de 2 ore la secundipare i n 3ore la primipare. Natere rapid se finalizeaz timp de 6 ore la primipare i 4 ore la secundipare. Se constat dilatarea fulminant a colului uterin i trecerea rapid a ftului prin canalul de natere. Clinic: debut rapid al naterii nefiind precedat de perioada preliminar. Contraciile foarte frecvente provoac deschiderea rapid a colului uterin. Dup scurgerea lichidului amniotic, prin cteva contracii expulsive (2-3) se nate ftul i imediat placenta. Datorit naintrii rapide a ftului capul nu reuete s se configureze traumatisme. Tratament: betaadrenomimetice(partusisten, alupent), sau antagonitii calciului. Se recomand administer.i/m a 10-15ml sol.25%sulfat Mg+2ml No-spa, pentru micorarea activitii contractile a uterului. Se admin.tocolitice(partusisten) din doza curativ se dizolvn 300ml sol.izotonic de clorur de Na 9%, sau 5%sol.glucoz, se admin.n primele5min cu viteza de 8 picturi/min, la fiecare 10min se va mri viteza cu nc 8 pic.pn la reducerea nr.de contracii uterine. Nr.maxim de pic.nu va depi 40/min. disfuncia hipertonic uterin. 1)naterea n contracii uterine discoordonate lipsa de concordan a contraciilor n diverse segmente ale uterului. Factorii cauzali: vicii de dezvolt., distocia colului uterin, punga amniotic plat, obstacole n procesul naintrii ftului, derglrile enervaiei, modif.inflamatorii, degenerative, tumorale.clinica se caracterizeaz prin contracii spastice algice, nelinitea partirientei. Senzaiile algice sunt localizate cu preponderen n regiunea lombar. Prin palpare se constat contractarea neuniform a uterului n diverse segmente ca rezultat al contraciilor necoordonate. Tratamentul. anestezice, electroanalgezie, betaadrenomimetice, spasmolitice. n distocia colului uterin se admin.ganglioblocante. 2)tetania uterin sau distocie total uterul nu se relaxeaz i se menine permanent ntr-o stare de ncordare tonic. Clinic: dup contracii spastice foarte dureroase survine o perioad de insuf.a activit. Contractile. Starea pacientei amintete faza torpid a ocului: tegumente palide, acrocianoz, puls frecvent, micii spontane imposibile. La examen obstetrical exten: ngust.transvers a uterului din cauza contraciilor tetanice a tuturor muchilor circulari. Naterea se finalizeaz prin cezarian cu anestezie general, sau embriotomie n caz de ft mort. Factori de risc ce provoac anomalii a forelor de contracie: vrsta primiparelor sub18 sau peste 30 ani, anamneza obstetrical complicat, infecii cornice, boli somatice, neuroendocrine, psihoneurologice, modificri structurale ale miometriului, insuf.feto-placent.cronic, anomalii de dezvoltare a bazinului. 20. Rolul biologic al lichidului amniotic.Rolul lichidului amniotic n determinarea strii intrauterine a ftului. Este un produs biologic care constituie mediul ambiant al ftului. Cantitatea de lichid variaz pe parcursul sarcinii 30-40ml n spt.8-10, pn la 1000ml n spt.22-26, ca la termen s scad pn la 600-800ml. Are un gust srat, miros characteristic de sperm, reacia lui este alcalin. Funcii: protector(protejeaz ftul, placenta, cordonul ombilical de traumatisme), termic (menine constant temperatura ftului), permite micrile ftului, are aciune bacteriostatic, rol nensemnat n nutriie. La analiza calitativ i cantitativ soluie compus 24

Medtorrents.com
din 90%ap 2% reziduuri solide cu repartizarea prioritar pt.proteine i substane organice i un coninut mic de electrolii. Substane organice: glucoza, ac.lactic, lipide, acizi grai->aminoacizi, albumine, globuline, IgG. Circulaia LA. Turnoverul (schimbul total) lichidului amniotic n sarcin la termen se face timp de trei ore. Schimbul direct materno-placentar are loc la nivelul membranei placentare. Originea LA. Pe parcursul evoluiei sarcinii originea LA este diferit: pn la nidarea oului LA este format din lichid interstiial embrionar; dup nidare, pn la stabilirea circulaiei placentare (zilele 28-30), LA se formeaz prin dializa transmembranic; problema genezei LA dup zilele 28-30 e mult contraversat. Se consider c LA provine din 3 surse: anexial( prin secreia lichidului de ctre amniosul placentar), matern (exist o serie de asemnri n privina componenei chimice a serului sanguine matern i a LA), fetal (transsudatul plasmatic la nivelul vaselor ombilicale; secreia traheo-bronho-pulmonar, originea urinar a LA, controversat mult; transsudatul prin tegumente pn la spt.27, cnd ncepe cheratinizarea epidermului i apare vernix cazeosa). Sarcina gemelar dezvoltarea concomitent n uter a doi fei. A. Dizigot sau biovular - bicorial i biamniotic -fecundarea a dou ovule de ctre doi spermatozoizi n cursul aceluiai ciclu menstrual. Dou ou fetale in uter, care sunt separate, fiecare avnd propria placent, nveliuri diferite i circulaie sangvin independent. Feii cu condiii de dezvoltare egal, aceiai greutate i talie. Sexul lor poate fi acelai sau diferit. B. Monozigot rezult dintr-un singur ovul fecundat de un spermatozoid i duplicarea zigotului. n primele dou sptmni dup fecundare, n dou jumti genetice identice. Gemenii monozigoi ntotdeauna sunt de acelai sex, grup de snge. - monozigot monoamniotic,monocorial: placent unic, corion i amnios unic; monozigot biamniotic monocorial: placenta unic, dou amniosuri i un singur corion; monozigot biamniotic bicorial: placent i pungi amniotice diferite. Etiologia i patogenia. -Utilizarea tehnologiilor reproductive -Nivelul crescut al hormonul foliculostimulant, acesta contribuind la maturarea mai multor ovule. Factorii favorizani: 1)monozigot stimuli care produc duplicarea zigotului : privarea de oxigen i scderea temperaturii; ovulaia tardiv; predispoziie eriditar; 2)dizigot : factorul rasial (populaia de culoare); vrsta matern mai naintat; multiparitatea; malnutriia reduce frecvena sarcinei gemelare; tratamentul cu inductori ai ovulaiei; implantarea mai multor embrioni n cazul fertilizrii n vitro. Diagnosticul. Anamnez suficient - gravida, soul ei sau rudele apropiate sunt unul din gemeni; stimulrea ovulaiei sau fecundaie extracorporale. Necorespunderii dimensiunilor uterului cu vrsta sarcinii. Circumferina abdominal i nlimea fundului uterului nu corespund cu dimensiunea capului palpat. n sarcin apropiat de termen datele- cercumferina abdomenului depete 100 cm, iar nlimea fundului uterului peste 40 cm. Palpm un numr mare de pri mici ale ftului i doi sau mai muli poli fetali (capul i fesele fetale). Auscultaie - dou focare distincte a zgomotelor cardiace cu localizare i frecven diferit - ntre ele exist aa numita zon a linitii. Diferena frecvenei 8-10 bti/min. ECG, fonocardiografia Nivelul gonadotrofinei coriale i al lactogenului, alfa-fetoproteinei placentare mult crescut. Eco vizualizarea n cavitatea uterin a ctorva ou sau embrioni, de la 6-7 sptmni Placentografia ultrasonor permite a stabili numrul placentelor, poziionarea, structura lor, prezena septurilor ntre cavitile amniotice, volumul lichidului amniotic, poziia i prezentaia ftului Dopplerografia -nregistrrii micrilor fetale, hemodinamicii placentare i fetale, monitorizarea a strii ftului. Evoluia i conduita obstetrical. Organismul gravidei suprasolicitat, evoluiaz mai greu. Gravidele acuz oboseal, dispnee, pirozis, constipaii, dereglri de miciune,apar varice ale membrelor inferioare, disgravidiile; se nregistreaz anemie provocat de hemodiluie, necesitate crescut de fier i acid folie. 25

Medtorrents.com
Complicaii avortul spontan i naterea prematur, polihidramniosul unuia dintre fei, cu mrirea considerabil i supraextinderea uterului, dispnee retardul unui ft 4. moartea de sindromul geamnului transfuzionat = secvena polihidramnios/ oligoamnios", rezultatul unui transfer sangvin de la ftul donor ctre ftul recipient prin intermediul unor anastomoze vasculare existente n placentele monocorionice( in infecia uniu geamn, alterarea debitului cardiac fetal). Supraperfuzia cronic a ftului recipient duce la policitemie hiperproteinemie, hipertensiune, organomegalie, polihidramnios i macrosomie. 5. insuficienei istmicocervicale; 6.situs transversus unu din fei 7.sdr.geamnului tranzitor = moartea unui ft n sem II, III.- se declaneaz nasterea la 36 spt sau dependent de maturitatea pulmonar fetal (MAI DEVREME) Se face Lrgirea indicaiilor pentru repausul la pat i incapacitate temporar de munc; Alimentaie corespunztoare cu predominarea proteinelor animale; n funcie de tonusul uterului se recomand, ncepnd cu sptmna a 20 administrarea profilactic a tocoliticelor (cte 2-4 sptmni cu pauz de 1-2 sptmni); Preparate cu fier, ncepnd cu 16-20 sptmni timp de 3 luni -per os; Supravegherea sistematic a strii ftului i a uterului (examenul ultrasonor, cardiomonitoringul), indicilor sistemului de coagulare a sngelui, glicemiei al mamei Controlul n valve a colului uterin n scopul diagnosticrii precoce al posibilei insuficienei istmicocervicale; n perioadele critice de ntrerupere a sarcinii multiple (sptmnile 18-20 i 31-34) spitalizate n scopuri profilactice. Spitalizarea prenatal se face la 36 de sptmni de sarcin. Nastere prograamt prin Cezarian pn la 38spt. n complicaii preeclampsie, col imatur dup 38 spt., situs transversus unu din fei, macrosomi, hipoxia feilor, afec. extragenitale dup 36 spt. n iminena de natere prematur, paralel cu tratamentul acesteia - msuri complexe n vederea maturrii feilor (n primul rnd, profilaxia detresei respiratorii) -corticosteroizii, antioxidanti, preparate reologice. Dac decesul unui singur geamn are loc dup 34 de sptmni - declanarea imediat a naterii 2 PREZENTAIA FETAL PELVIAN Angajarea extremitii pelviene n strmtoarea superioar a bazinului mic. patologic complicaii asupra ftului --asfixie intrauterin, hemoragie intracerebral, luxaii ale articulaiei coxofemurale tc. mamei traumatizarea cilor de natere moi, afeciuni puerperale

Clasificarea
prezentaiile fesiere (n flexiune) pelvian pur (incomplete) -----picioarele sunt ntinse de-a lungul corpulu pelvian mixt (complete)----- picioarele orientate spre strmtoarea superioar prezentaii podalice (n deflexiune) complet -2 picioare incomplet un picior modul genunchilor----- genunchii flexai

Diagnosticul
poziia nalt a fundului uterin (la nivelul apendicelui xifoid al sternului). Leopold --- partea prezentat a ftului de form neregulat i de dimensiuni mari. Btile cordului fetal n -----superior de ombilic, tueu vaginal: n fornixuri se palpeaz partea fetal USG dopplerometria --- sistemului uteroplacentar i patologiile cordonului ombilical.

Conduita n cursul sarcinii


36-37 sptmni , n afara travaliului, versiunea extern-- transformarea prezentaiei pelviene n cranian numai prin manevre externe, executate pe abdomen 26

Medtorrents.com
-------Prin gimnastic Dicanu, Griscenco ---- sub ghidaj ultrasonic++ ritodrina transabdominal

Contraindicaii
insuficien utero-placentar; hipertensiune de sarcin; oligoamnios; uter cicatricea!; membrane rupte spontan prematur; placenta praevia; prezentaie pelvian angajat. n travaliu Operaia cezarian

Indicaiile
bazine mici sau moderat micorate, cu fei normoponderali uter cicatriceal; tumori praevia; placenta praevia; disgravidii majore; izoimunizare sever; diabet; amputaie de col sau conizaie; cerere de sterilizare chirurgical; primipare n vrst (tratamente de sterilitate, copil preios), prob de travaliu negativ n prezentaie pelvian (proba colului); membrane rupte spontan de peste 12 ore; membrane rupte prematur cu lips de declanare a travaliului; fei mari (peste 3500 g); prematuri (peste 26 sptmni de gestaie - peste 700 g); hipotrofie fetal sever; suferin fetal acut; antecedente de fei mori perinatal sau suferinzi n urma" traumatismelor obstetricale; deflexiune primitiv a craniului (diagnostic radiologie); prolabare de cordon; patologie de cordon: cordon scurt, circular de cordon;

prezentaie pelvian incomplet Naterea pe cale vaginal bazin matern normal: diametrul antero-posterior al strmtorii superioare - 10,5 cm; diametrul transvers al strmtorii superioare -11,5 cm; diametrul antero-posterior al strmtorii mijlocii -11,5 cm; diametrul transvers al strmtorii mijlocii -10 cm; sarcin peste 36 sptmni; greutate fetal estimat ntre 2500 i 3500 g; craniu fetal flectat; dinamic uterin bun; progresiunea dilataiei; de asemenea, se indic monitorizarea cordului fetal, posibiliti de intervenie prin operaie cezarian de urgen; ftul mort sau cu malformaii congenitale majore (anencefal) se va nate doar pe cale vaginal) Conduita n natere pe cale vaginal presupune: urmrirea dinamicii uterine i a dilatrii orificiului uterin; ruperea membranelor doar la dilataie complet; lipsa efortului de screamt pn la dilataie complet (anestezie regional de conducie n acest scop); perfuzie ocitocic n expulzie (4 UI ocitocin n 250 ml soluie glucoza 5%: 810 picturi pe minut); anestezie locoregional; epifiziotomie larg. Manevra Bracht----susinerea ftuli pn la nasterea umerilor n diametru transvers Manevra clasicfixarea picioarelor ftului, degajarea miinilor Manevra ovianov---susinerea ftuli pn la nasterea umerilor n diametru transvers, impiedicarea expulziei brute a pelvisului - prez. podalice ----Manevra ervet steril i transformarea prez. podalice n pelvian complet Riscurile fetale n naterea n prezentaia pelvian 1.Traumatismul fetal 27

Medtorrents.com
hemoragiile cerebrale, declanate de creterea depresiunii venoase la nivel cerebral datorit aminrii trunchiului n mecanismul naterii; traumatisme vertebro-medulare datorate manevrelor de extracie i deflexiunii capului; hemoragii subdurale, subtentoriale i intraventriculare, prin diastaza occipital dat de hipertensiunea intracranian; pareze i paralizii ale nervilor periferici, datorate elongaiilor; traumatisme musculare; trecerea rapid a capului prin pelvis. Organele lezate : creierul, mduva spinrii, ficatul, glandele suprarenale, splina, plexul brahial, faringele, muchiul sternocleidomastoidian, vezica urinar dac este plin. Anomalii congenitale frecvent. mortalitatea perinatal Ruperea prematur a membranelor implic dificulti: declanarea travaliului, stpnirea infeciei amniotice, posibilitatea prolabrii de cordon Dezlipirea prematur de placent, frecvent favorizat de expulzia pelvisului de trunchiul fetal cnd volumul uterin scade brusc. 6. Aspiraia lichidului amniotic, prin reflex de respiraie, declanat de compresiunea cordonului ombilical. 7. anoxie datorate compresiunii prelungite a cordonului sau reteniei capului. Prognostic Prognosticul matern este bun, riscul care se nregistreaz este legat de frecvena crescut a operaiei cezariene cu posibile complicaii ale acesteia. Prognosticul fetal nefavorabil: nateri la primipare; mama peste 35 de ani; ftul sub sau supraponderal; distocie mecanic sau dinamic n travaliu; timpul scurs de la ruperea membranelor (peste 12 ore); necesitatea manevrelor obstetricale; prolabare de cordon. Prognosticul fetal intra - i postpartum s-a mbuntit n ultimii ani, mortalitatea de 3-5% i morbiditatea de 5-10%, rmnnd totui mai ridicate dect n cazul prezentaiei craniene. 23. ATITUDINI FETALE INCORECTE. PREZENTATELE TRANSVERSAL I OBLIC ALE FTULUI Mare parte a ftului (capul, extremitatea pelvian, fesele) deviaz de la linia median a corpului gravidei i este situat superior de creasta iliac----prezentaia transversal, oblic ----- partea mare a ftului este situat inferior de creasta iliac. Etiologia. bazin strmtat, placenta praevia, chist ovarian, fibrom uterin sau alte tumori n bazinul mic, hidrocefalie la ft, deflexiune a capului; vicii de dezvoltare a uterului hipotonusul muchiului uterin, excitabilitatea i hiperextensia pereilor; insuficiena presei abdominale, modificri cronice inflamatorii i degenerative n muchiul uterin, dup intervenii chirurgicale pe uter. Diagnosticul Abdomen ransversal-destins, circumferina mai mare dect n norm uterul sferic, este extins transversal. fundul uterului se afl mai jos dect norma La palpare la fundul uterului lipsesc prile mari ale ftului------e laterale Btile n regiunea ombilical. ultrasonorvaginal

Complicaii Materne - imediate - ruptura prematur a mebranelor;


ruptura uterului; tardive - infecii puerperale; b. Fetale - prematuritate (frecvent prin ruperea prematur a membranelor); prolabare de cordon sau procubitus: traumatisme fetale; infecii intraamniotice.

Tactica obstetrical--28

Medtorrents.com
ft normal, la termen, indicaia cezarian segmentotransversal la nceput de travaliu. Ruperea spontan a membranelor cezarian de urgen. Excepie de la cezarian : multiparele - ateapt declanarea travaliului, ------- poate produce versiunea spontan, sau cu dilataie complet i membrane intacte, fr modificri la bazin, ----.> versiunea intern al doilea ft n prezentalie transversal se preteaz la versiune intern cu mare extracie, cu rezultate bune. n cazuri extreme se poate practica operaie cezarian pentru al doilea ft n transversal; fei mori macerai - pn Ia 1200 g -+ avortoni la care se ateapt naterea pe caie natural; fei la termen mori (n transvers neglijat)----->embriotomie cervical, n earf sau evisceraie. traumatism tardiv, prin secheie date de: alungirea de plex brahial; fracturi osoase: clavicul, humerus; sechele neuropsihice prin: prematurtate; traumatisme obstetricale; hipoxie. obstelrical;

Versiunea extern se poate ncerca n urmtoarele condiii:


multipare n afara travaliului; sarcin unic; bazin matern normal; membrane intacte; ft uor mobilizabil; monitorizarea BCF. Riscurile principale sunt: leziuni ale cordonului ombilical; dezlipire de placent; ruptiir uterin; tendina la recidiv n transvers. Naterea spontan este excepional. Ea se ntlnete numai la fei mici {sub 1500 g), neviabili sau mori.

Prognostic
Matern - este rezervat, mortalitatea fiind dat de: rupturi uterine; multiparitate; -patologie obstetrical (utere malformate, cicatriceale, placent praevia). Fetai - este sever - imediat prin: - prematurtate;

24GESTOZA PRECOCE Definiie un grup de sindroame ce apar numai n timpul sarcinii (patologie indus de sarcin) i dispar odat cu ntreruperea ei sau naterea ftului. =gestoz= disgravidii. Clasificare. Disgravidiile se clasific n precoce i tardive. Disgravidiile precoce apar n primele sptmni de sarcin, cele tardive, dup 20 de sptmni. factorii de risc patologia extragenital obezitatea ,afeciunile renale , hipertensiunea arterial , patologia extragenital asociat, noxele profesionale, condiiile nefavorabile sociale i de trai, prezena disgravidiei, morbiditii i mortalitii perinatale n timpul sarcinilor precedente, sarcina multipl, vrsta sub 17 i mai mare de 30 de ani a gravidei. Patogenia mod diferit. Teor.reflex, dereglarea reaciilor reflexe ale organismului matern la excitarea terminaiilor nervoase uterine de ctre impulsurile ce deriva de la oul fetal. Cauzele: unele schimbri patologice ale aparatului receptor uterin, dereglrile echilibrului hormonal, procesele ce epuizeaz SNC. Dereglarea uneia din aceste verigi (organul periferic, cile conductoare, cortexul cerebral) e urmat de reacia organismului la sarcin, ce este deja patologica, apar disgravidiile precoce. Prezena unui focar de excitaie n centrii de vom i salivaie sub influena impulsurilor patologice de la organele interne. Astfel, disgravidiile precoce sunt rezultatul unor tulburri survenite n sistemul neuroendocrin, n care rolul de baza i aparine dereglrii strii funcionale a SNC. Clinica. Voma 29

Medtorrents.com
Voma uoara (> 5 ori/zi) - cea mai mare parte din hran se reine n stomac, nu se observ repulsie fa de hran, masa corpului nu scade evident, starea generala a gravidei rmne satisfctoare. Tratamentul acestor gravide este, de obicei, eficient, iar n multe cazuri nu necesita tratament. Voma moderat (> 10 ori/zi) o parte din hrana ingerat, totui, se reine. Are loc o scdere ponderal (pn la 5 kg/lun), se reduce diureza (pn la 300400 ml/24 ore), urina devine concentrat, se observ o tahicardie moderat, temperatura corpului poate fi subfebril, apare o acetonurie tranzitorie, scade nensemnat T.A., pielea devine uscat. La instituirea tratamentului (uneori i fr tratament) voma regreseaz, starea femeii se amelioreaz, gravida se nsntoete i sarcina evolueaz pn la termen. Voma grav sau incoercibil (20 i mai multe ori/zi): alimentele ingerate nu se rein n stomac, pulsul frecvent (circa 120 i mai multe bti/min), temperatura subfebril, iar n caz de agravare apare febra. Gravida pierde n greutate, pielea devine uscat i i pierde elasticitatea, coloraia icterica a tegumentelor, hipotonia. Gravida acuz slbiciune, repulsie fata de alimente, dereglarea somnului, n cazuri foarte grave se constat dereglri de contiin pn la delir, n urina se determin aceton i corpi cetonici, protein i cilindri, e caracteristic oliguria. Crete coninutul de bilirubin n snge, n cele mai dese cazuri se reuete tratamentul vomei grave fr ntreruperea sarcinii. La progresarea simptomelor clinice pe fon de terapie intensiv a vomei grave, este necesar ntreruperea sarcinii. Uneori dup remisiuni, voma poate recidiva. Tratamentul vomei moderate i grave se efectueaz n condiii de staionar. Principiile terapiei complexe a disgravidiilor precoce: crearea unui regim curativ-protector; reechilibrarea proceselor de excitaie i inhibiie n SNC; alimentaia raionala (mese frecvente n porii mici) n combinaie cu psihoterapia i indicarea preparatelor antivomitive; corecia dereglrilor metabolice i endocrine, n particular a echilibrului hidrosalin i vitaminic; administrarea preparatelor antihistaminice; tratamentul patologiei asociate. somnului medicamentos, electroanalgeziei, acupuncturii, administrarea de tranchilizani minori (seduxen, trioxazin), baroterapie droperidolul (0,5 - 1,0 ml soluie 0,25% intramuscular, 1-3 ori zi). corijarea dehidratrii, hiperproteinemiei, sol. 5% glucoza, plasm, albumin, soluie Ringer-Lock. Volumul infuziei constituie 1-3 1. Se indic vitamine, cocarboxilaz. n caz de hipokaliemie se administreaz preparate de kaliu, iar n acidoz - soluie 5% Na bicarbonat, n terapia complex sunt incluse preparate antihistaminice, metionin, splenin. n absena efectului de la terapia complex a vomei grave timp de trei zile este indicat ntreruperea sarcinii. Sialoreea (ptialismul). nsoete, de obicei, voma gravidica, sau spt independent. pn la l l de saliv n 24 de ore i acest proces poate continua pn n lunile IV-V de sarcin. Tratamentul eel, salvie, soluie 1% de mentol, poate fi utilizat i atropin. Dermatozele gravidice reprezint afeciuni ale pielii, ce apar n timpul sarcinii i dispar dup terminarea ei. Patogeneza nu este suficient elucidata. Simptomul caracteristic este pruritul vulvei care poate sa se rspndeasc pe toat suprafaa corpului. Tratamentul dermatozelor consta n indicarea terapiei desensibilizante, iradieri cu lampa de cuar, administrarea vitaminelor grupului B, acupunctura, baroterapie. Osteomalacia reprezint decalcinarea oaselor scheletului i ramolirea lor ca urmare a dereglrii metabolismului. Intreruperea sarcinii. 25, HTA indus de sarcin Clasificare I Preeclampsia/eclampsia, o stare patologic hipertensiv ce evolueaz numai n timpul sarcinii (dup sptmna 20 de gestaie) i asociaz proteinurie. Preeclampsia la rndul su se clasific n: preeclampsie uoar; preeclampsie sever. II. Hipertensiunea cronic (preexistent sarcinii, sau care este diagnosticat nainte de sptmna a 20-a de gestaie). Preeclampsia pe fond de hipertensiune cronic, n care poteinuria sau alte simptome caracteristice preeclampsiei debuteaz n timpul sarcinii la gravida cu HTA cronic. 30

Medtorrents.com
Hipertensiunea indus de sarcin n care mrirea tensiunii arteriale se atest n ultimele 20 sptmni ale perioadei de gestaie (alte semne de preeclampsie sau HTA cronic lipsesc)Studiu clinic, diagnostic HTA++ proteinurie++++edemelor. HTA 140/90 mmHg extrema limit superioar admis. Albuminuria 3,0 g n 24 ore. Edemele --ctig n greutate peste 2 kg/lun), a. Forma uoar: .- tensiunea arterial 140-100 mmHg sau tensiunea arterial sistolic crescut cu cel puin 30 mmHg, TA distolic crete cu cel puin 15 mmHg; proteinurie mai mic de 5 g/24 ore; edeme pe mini i/sau pe fa. b. Forma grav, sever (preeclampsia, sindromul neurovascular de alarm): tensiunea arterial mai mare de 160/110 mmHg; proteinurie mai mare de 5 g/24 ore; edeme pe mini i/sau fa. ++++ oligurie (mai puin de 400 ml/24 ore); alterarea contientei, apatie, scotoame, vedere nceoat); cianoz; epigastralgii sau dureri n cadranul superior abdominal drept, dureri n bar ====== HELLP__sindrom (H = hemolizis, EL = elevated liver enzymes, LP=low..platelits) hemoliz, confirmat prin dozarea hemoglobinei i hemoglobinuriei; alterarea semnificativ a funciei hepatice, creterea enzimelor hepatice (transaminazele i gama-glutamil-transferazele); trombocitopenie semnificativ, sub 100.000 trombocite. Evoluie i prognostic formele uoare = vindecare dup natere, fr sechele. Prognosticul matern agravat: eclampsia; decolarea prematur de placent normal inserat; hemoragii cerebrale sau cerebromeningeene i hemoragii retiniene cu cecitate; anurie tulburri psihice: este "nebunia post-eclamptic" clasic form, adesea sever, a psihozei puerperale,o confuzie mintal i manifestri depresive (tentative de sinucidere), amnezie retrograd Prognosticul fetal sever: mori intrauterine hipotrofiei fetale prematuritate. Conduita Conduita profilactic profilactic :supravegherea obstetrical, dispensarizare, diagnosticul precoce al tulburrilor vasculorenale; regim bed-rest----decubit lateral sting 6 ore/zi regim alimentar---3000-3500kcal, 110g/zi proteine, 1300 lichid). Tratamentul curativ Trebuie subliniate trei direcii importante ale terapeuticii moderne n hipertensiunea arterial indus de sarcin: 1. Regimul normosodat, 2. diuretice n: edeme generalizate sau edeme mari, care nu cedeaz la repaus, fiind doar un mijloc de a controla excesele volemice; prevenirea i tratamentul insuficienei cardiace congestive sau a edemului pulmonar; oligurie; hipertensiunea esenial i sarcina 3. Administrarea de hipotensoare, ------ hidralazina (hipopresorul): 50100-200 mg/24h n regim cronic (per os) 5-10 mg, dac TA trece de 150-110 mmHg, repetat la 20 minute la nevoie i-v in crize Conduita obstetrical Naterea pe ci naturale dac este posibil (forceps n expulzie) sau operaie cezarian n caz de travaliu care nu se declaneaz , dar .n afara convulsiilor sau comei, 26 Eclampsia este stadiul culminant de evoluie a preeclampsiei i se manifest clinic prin insuficiena poliorganic, pe fondalul crora se dezvolt unul sau mai multe 31

Medtorrents.com
crize convulsive, ce n-au atribuie etiologic la alte stri patologice ale SNC (epilepsia, dereglarea circuitului sanguin cerebral). Circa 1/3 din toate cazurile de eclampsie se dezvolt la gravide fr HTA sau proteinurie. Clinica Accesul convulsiv dureaz 1-2 minute i const din patru faze ce se succed. I faz (fibrilaiilor musculare) dureaz 30 secunde. Fibrilaiile musculare ncep de la pleoape, muchii feei si se rspndesc rapid pe membrele superioare. Respiraia se pstreaz. II faz (convulsii tonice) dureaz 10-20 secunde. Membrele superioare sunt fixate, flectate, maxilarele se strng, faa este palid, devine fix, ochii lcrmeaz, pupilele se dilat i se ascund dup pleoape, nct se vd numai sclerele. Capul este lsat pe spate, corpul se afl n opistotonus. Pulsul este imperceptibil, respiraia lipsete. Limba poate fi mucat. III faz ( convulsii clonice) - bolnava ncepe sa se zbat n convulsii clonice, ce se rspndesc de sus n jos pe tot corpul una dup alta, fr ntrerupere, mic violent din mini i picioare. Faa execut grimase, ochii - micri de tip nistagmic. Venele jugulare sunt ncordate, faa cianotic, pulsul devine imperceptibil, respiraia lipsete. Convulsiile devin treptat mai slabe i mai rare i, n sfrit, dispar. Bolnava face o inspiraie adnc i zgomotoas. Aceast perioad dureaz 30-90 secunde, rareori mai mult. IV faz (coma i convalescena) Dup un acces convulsiv pot surveni alte crize eclamptice. ntre accese gravida poate fi contient i s prezinte doar amnezie retrograd limitat la momentul accidentului eclamptic. complicaii Cea mai serioas complicaie a eclampsiei este hemoragia intracranian care n 50-60% provoac decesul matern. *Edemul pulmonar (din cauza administrrii necontrolate a lichidelor), * Pneumonia postaspiratorie, * Dezlipirea placentei, * Insuficiena poliorganic, * Dezlipirea retinei, * Oprirea respiraiei (ca urmare a sedrii excesive), * Suferina fetal acut, moartea ftului Tratament prevenirea traumatismelor eliberarea cilor respiratorii resuscitarea cardio-pulmonar stoparea convulsiilor controlul adecvat al TA aprecierea situaiei obstetricale terminarea sarcinii Preparatul de elecie pentru terapia convulsiilor n eclampsie este sulfatul de magneziu. Doza iniial de sulfat de magneziu este preparat dilund n 20 ml de ser fiziologic 2 fiole a cte 10 ml de 25% de preparat. Volumul obinut se introduce intravenos lent, timp de cel puin 5 minute, de dorit timp de 10-15 minute. Ulterior se instaleaz o infuzie intravenoas cu sulfat de magneziu. Se prepar un amestec de 50 ml de sulfat de magneziu de 25% cu 500 ml de soluie de Glucoz de 5%. Concentraia obinut de sulfat de magneziu este de 0,025g/ml i se administreaz cu viteza de 40 ml pe or sau 1g/or. Infuzia se prelungete 24 de ore dup ultimul acces de convulsii i cel puin 24 ore dup natere. Soluia se prepar din nou fiecare 12 ore. Infuzia se ntrerupe dac dispar reflexele rotuliene sau frecvena respiraiei este mai mic de 16 pe minut. Dac diureza scade pn la 25 ml pe or i lipsesc alte semne de toxicitate viteza infuziei se reduce pn la 0,5 g/or (20 ml/or). Antidotul este Ca gluconat 10%. Se administreaz intravenos lent n caz de apariie a semnelor supradozrii Mg. Cnd nu este disponibil sulfatul de magneziu se administreaz intravenos, lent (timp de 2 minute) 10 mg de Diazepam. Doza respectiv se aplic la reapariia convulsiilor. Pentru a preveni noile accese, se instituie o perfuzie i/v din 40 mg de Diazepam cu 500 ml de soluie salin normal. Administrarea Diazepamului 32

Medtorrents.com
este asociat cu un risc crescut de depresie respiratorie neonatal, deoarece acest preparat traverseaz uor bariera placentar. Doza zilnic maximal constituie 100 mg. Este periculoas administrarea a 30 mg de Diazepam timp de o or. Conduita obstetrical ---Se consider c naterea conservativ e asociat cu o mortalitate i morbiditate matern i perinatal mai redus comparativ cu operaia cezarian.n travaliu poate fi folosit stimularea cu oxitocin pentru a mri posibilitatea survenirii naterii joase. Exist opinia c naterea per vias naturalis prezint un efort prea mare pentru pacienta cu eclampsie. Pe parcursul ultimilor ani n Republica Moldova se practic operaia cezarian n toate cazurile de eclampsie cu rezultate favorabile att pentru mam, ct i pentru ft. 27Perioada de luzie este etapa final a gestaiei. durat de 6-8 sptmniLuzia imediata (primele 2 ore dup natere) Luzia propriu-zis are o durat de 10 zile dup natere Luzia tardiv 4-6 sptmni Modificri n organismul luzeiOrganele genitale. Involuia uterin Primele 10 zile coboara cu 1 cm, 1zi ombelic, 10 zi suprapubian, la 6 spt. norma M= in 1 spt. Cu Dup natere vaginul este larg deschis. Pereeii vaginali sunt hiperemiai, nuan cianotic; pe suprafaa lor se observ excoriaii i fisuri, care se cicatrizeaza peste 7-8 zile ale perioadei de luzie. trompele uterine, hiperemia i edemul treptat dispar. Trompele, mpreuna cu uterul, coboar n cavitatea bazinului mic i ctre ziua a 10-a se situeaz n poz orizontal obinuit. n sistemul hipotalamo-hipofizo-ovarian producerea gonadotrofinelor n lobul anterior al hipofizei, eea ce duce la regresul corpului galben, restabilirea ovogenezei n ovare. La majoritatea femeilor care nu alpteaz, funcia menstrual se restabilete spre finele perioadei de luzie. La femeile care alpteaz concentraia nalt a prolactinei condiioneaz inhibiia funciei gonadotrope a hipofizei i amenoreea fiziologic de lactaie n cursul a cteva luni sau ntregii perioade de alptare a copilului. Glandele mamare. mamogeneza - dezvoltarea glandei mamare; lactogeneza - secreia laptelui; galactogeneza - meninerea secreiei laptelui; galactochineza - evacuarea laptelui din glande. primele 2-3 zile de dup natere mamare produc colostru ( secret apropiat dup caliti de lapte). Colostrul are un coninut bogat de proteine, grsimi, substane minerale. Dup compoziia aminoacizilor, proteinele colostrului se plaseaz pe o intermediar ntre fraciile laptelui i cele din serul sangvin. Se presupune it fapt faciliteaz adaptarea. Valoarea caloric a colostrului 150 kcal/100 ml, iar cea a laptelui de numai 70 kcal/100 ml.Laptele din 18-20 zi compozitie stabila. Lactaia este reglat de rpolactina, de hormonii tiroizi i suprarenali, acetia acionnd prin intermediul hipofizei. Suptul are influen reflectorie lactaiei. n multe aciuni ce provoac secreia ocitocinei (excitarea receptorilor tactili ai mamelonului i ai areolei mamare condiioneaz secreia reflectorie al ocitocinei de ctre neurohipofiz) are loc i producerea prolactinei. Estrogene stimuleaz, iar progesteronul inhib producerea ocitocinei. n virtutea acestui restabilirea ciclurilor menstruale ovulatorii duce la stingerea lactaiei. Metabolismul n primele sptmni ale perioadei de luzie se intensific; devenind normal. Sistemul cardiovascular. Cordul se situeaz n poziie normal, coborrea diafragmului Sistemul respirator. Ca rezultat al coborrii diafragmului, capacitate pulmonar se mrete. . Evoluia clinic i conduita perioadei de luzieIn primele 2 ore dup natere- pericolul apariiei hemoragiilor rezultate din perturbrile hemostazei n vasele lojei placentare, dereglarea capacitii contractile a uterului - "va afla n sala de natere, fiind supravegheat de obstetrician. Evidena strict a volumului hemoragiei permite evaluarea oportun i corect a 33

Medtorrents.com
acesteia: 250-300 ml reprezint hemoragia fiziologic, iar 400 ml i mai mult va fi estimat ca hemoragie patologic Peste 2 ore, n absena complicaiilor, luza este transferat n secia de luzie Zilnic luza este examinat de medic i de moa. Se apreciaz starea general a femeii (somnul, apetitul, dispoziia), minim de 2 ori pe zi (dimineaa i seara) se msoar temperatura corpului, pulsul, tensiunea arterial. Starea mameloanelor, prezena fisurilor (dup alptarea copilului), prezena sau absena tumefierii snilor. De regul, n a 3-a zi a perioadei puerperale ncepe tumefierea snilor, n cazul scurgerii dificile a laptelui, cu 40 min. pn la alptare se administreaz o pastil de no-pa (0,04 g) i cu 15 min. o injecie 0,25 ml de oxitocin. Laptele rmas dup fiecare alptare trebuie stors. Inlimea fundului uterin, diametrul lui transversal, consistena,sensibilitatea la durere Involuia corect a uterului este condiionat de golirea la timp a vezicii urinare i a intestinului, n cazul n care luza nu poate urina n poziie culcat, ea trebuie puin ridicat. Mai rar apare necesitatea cateterizrii vezicii i administrrii medicamentelor care contribuie la majorarea tonusului musculaturii netede (prozerin, aciclidin etc.). n aceeai ordine de idei poate fi utilizat i fizioterapie.In caz de constipaii, n absena suturilor pe perineu se aplic clisma evacuatorie sau un purgativ salin (soluie de 25% de magneziu sulfat), n prezena suturilor pe perineu (n rupturile de gradul I i II) n ziua a 4-a se elibereaz intestinul, iar n ziua a 5-a se scot suturile. subinvoluie (contracia insuficient a uterului) se administreaz oxitocin ergometrin, ergotal etc.). n contracii uterine algice se administreaz remedii antiprostaglandinice (indometacin) i spasmolitice (no-pa). In primele zile lohiile, ca i fragmentele necrotizate ale membranei deciduale, conin adaos de snge (lohia rubra). Peste 3-4 zile lohiile devin serosangvinolente (lohia serosa) cu predominarea leucocitelor. 500-1000ml. Peste 10 zile lohiile devin albicioase, lichide, fr adaos de snge (lohia alba). Peste 3 sptmni acestea devin scunde (conin adaos de mucus din canalul cervical), iar peste 5-6 sptmni secreiile uterine nceteaz totalmente. regim Ridicarea precoce, micri active n pat. Din a 2-a zi la acestea se adaug exerciii fizice n decubit dorsal (micri articulare), din a 4-a zi exerciii pentru planeul pelvian, iar din a 5-a zi - pentru musculatura peretelui abdominal ante-rttJr i spatelui. Durata gimnasticii curative va fi de 15-20 min. Alimentaia luzei va fi raional, 3200 kcal (proteine - 1,2 g, asinii - 88 g, glucide - 310-325 g). Cantitatea nictemeral a lichidului - 2000 ml. n raia alimentar vor fi incluse vitamine (A, E, B12), acid ascorbic i sruri minerale (fier, calciu, magneziu, fosfor). Dup posibiliti se va prefera aflarea mamei i copilului n acelai salon Toaleta nou-nscutului este efectuat de sora medical mpreun cu mama. Respectarea igienei personale va preveni infectarea luzei i nou-nscutului i va contribui la evoluia normal a perioadei de luzie. . Nu mai rar de 4 ori pe zi luza va efectua toaleta intim, n prezena suturilor pe perineu, acesta se vor prelucra n sala de pansamente cu soluie 0,1% betadini, soluie 1% albastru de metilen. Plgile puerperale vor fi protejate de infecie cu mare precauie, n aceste scopuri n cursul primele 3 zile se va efectua de 2 ori pe zi asanarea organele genitale cu soluie dezinfectant slab de permanganat de potasiu cu utilizarea instrumentarului i materialelor sterile; liniile suturilor sunt prelucrate cu soluie alcoolic de verde de briliant. Se recomand toaleta a sinilor dup fiecare alptare. Mameloanele se prelucreaz cu cteva picturi de lapte stors i se usuc cu un tampon de tifon, n vederea prevenirii tumefierii excesive a snilor, se recomand a purta sutien, n cazul lactostazei vom limita cantitatea lichidului, se prescriu n doze unice purgative sau diuretice. Dup fiecare alptare laptele rmas n sn va fi stors. 28 Patologia CV i sarcina Clasificare Clasa Icardiopatie fr limitarea activitii fizice Clasa II limitarea usoar a act. Fizice Clasa III limitarea marcat act. fizice Clasa IV: incapabile s execute activitate fizic obinuit ( clasele I i II un prognostic favorabil ,III sufer decompensar n sarcin,IV trebuie tratate pentru insuficiena Spitalizare obligatorie 1. la 7-10 sptmni decide despre posibilitatea prelungirii sarcinii; 34

Medtorrents.com
2. la 28-32 de sptmni - suprancrcrea maxime a cordului; 3. cu 3 sptmni nainte de natere - pentru pregtirea ctre Atitudinea n sarcin 1. Consultul cardiologului. 2. Evitarea excesului ponderal. 3. Evitarea reteniei lichidiene anormale. 4. Prevenirea infeciilor. 5. Evitarea efortului fizic. 6. Prevenirea i tratamentul anemiei. 7. Prevenirea i tratamentul variaiilor tensionale mari. 8. Evitarea stresului i fumatului. Atitudinea n natere Travaliul trebuie s nceap spontan indolor. nu se daclaneaz naterii (oxitocin). gravida trebuie inut n decubit lateral micora compresiunea pe vena cav i a mri ntoarcerea venoas. continuu administrarea oxigenului, oxitoccele doar in nastere prelungit cu apariia decompensrii. reducerea efortului expulziv cu forceps sau vidextractor, epizioomie larg aplicarea dup natere a pungii grele pe abdomen pentru ce scade depozitarea sngelui i a facilita refluxul lui spre cord primele 5 zile dup natere - pn la sfritul primei sptmni Externarea dup lichidarea semnelor de insuficien cardiac, 2 sptmni dup natere. Diagnostic ECG 1. Ecocardiografia - metoda de elecie pentru aprecierea anatomiei i funciei cardiace. 2. Testul de efort - pe cielocrgometru sau pe covor rulant, pentru confirmarea nenvaziv a bolii ischemice sau a capacitii de funcionare. 3. Cateterismul cardiac - necesar n cazul decompensrilor cardiace severe la gravidele cu valvulopati, Rezonanta magnetic nuclear Vatvulopatiile reumatismale Perioadele critice de acutizare a procesului 14 sptmni gestaionale, a 20a - a 32-a . particularitile evoluiei sarcinii i a travaliului avorturilor spontane i a prematuritii; distocii dinamice i anume creterea numrului naterilor rapide (cauza excesul de prostaglandine); hipoxiei intrauterine, retenie de dezvoltare intrauterin. Hemoragia n natere indicaii pentru ntreruperea sarcinii 1. Cardita reumatismal activ, cardta reumatismal recidivant, endocardita bacterian. 2. Insuficiena cardiac III - IV NYHA. 3. Stenoza valvei mitrale cu simptome de hipertensiune pulmonar, stenoza aortic cu dilatarea ventriculului stng. 4. Insuficiena valvei tricuspidale. 5. Aritmiile paroxistice. 6. Infarctul miocardului i accesele de stcnocardie frecvente. Operaia cezarian se va efectua n urmtoarele cazuri: 1. Proces reumatismal activ. 2. Valvulopatie de grad naintat cu insuficien evident a ventriculului stng i lipsa efectului de la tratament. 3. Valvulopatia este asociat cu o patologie obstetrical care necesit finisarea sarcinii prin operaie. Aplicarea la sn este contraindicat n forma activ Efortul fixic trebuie Naterea cardioonicelor, oxigenoterapiei i profilaxiei hemoragiei patologice. Cardiopatiile congenitale (CC) ....................................................................................Cardiopatiile congenitale constituie Clasificarea cardiopatiilor congenitale ' CC cu sunt stnga-drcapta: a) defect septal arterial; 35

Medtorrents.com
b) defect septal ventricular; c) persistena canalului arterial. II.CC cu sunt dreapta-slnga: a) sindromul Eisenmengher; b) tetrada Faltot. III. Leziuni congenitale obstructive; a) coarcaia de aort; b) stenoza valvei pulmonare. Contraindicaiile pentru sarcin ---intrerupere la 12spt. 1. C. congenitale cu cianoz primar (triada, tetrada, penada Fallot). 2. C. congenitale de tip palid, nsoite de hipertensiune pulmonar. 3. C. congenitale de tip palid, cu cianoz secundara(complex Eizenmengher, sindrom Lutembashe). 4. Defecte septale, canalul arterial persistent. 5. Coarctaia aortei de gr.IMII cu TA nait, tulburri de circulaie cerebral. 6. Stenoza arterei pulmonare de grad mediu i nalt cu semne de hipertrofie a inimii drepte. 7. .C. congenital n caz de prezen a semnelor de decompensare i tulburri de hemodinamic. 8. Cardita reumatismal concomitent sau endocardta bactcrian subacut. 9- Combinarea c. congenitale i a valvufopatiilor dobndite. 10. Modificri secundare evidente n sistemul vaselor pulmonare. 11. Maladii concomitente cu patologia obstetrical. 12. Reacia neadecvat sau negativ (apariia dispneei, tahicardiei, aritmiei lqa efotr Conduita naterii; a) Naterea pe cale natural : 1 Canal arterial persistent necomplicat. 2 Lipsa insuficienei circulaiei n circuitul mare sau mic. Indicaii pentru cezarian: 1. Coarctaia aortei de gradele II-III (n legtur cu pericolul hemoragiei craniene sau ruperea peretelui vascular subiat mai sus de ngustare). 2. Anevrisme vasculare. 3. Combaterea cardiopatiei congenitale cu patologie obstetricai. ................ Sarcina i naterea pe cord operat 1. dup comisurotomie; 2. dup protezarea valvelor; 3. dup corecia chirurgical a cardiopatiei congenitale. ************1. Comisurotomia mitral Contraindicaii pentru sarcin : 1. Restenoza. 2. Efectul nesatisfctor al comisurotomiei. 3. Prezena valvulopatiior concomitente necorijate. 4. Cardita reumatismala recurent. 5. insuficiena cardiovascular. 6. Fibrilaia sau fluterui alrial. cezarian combinare a patologici cardiace+++ obstetri-cal bazin strmt, prezenaie pelvian *****************2. Protezele valvulare Contraindicaii 1. Dereglarea funciei protezei. 2. Insuficiena cardiovascular gr. I1I-IV NYHA. 3. Endocardita bacterian. 4. Cardiomegalia. 5. Fibrilaia i fluterui atrial. 6. Semnele reziduale dup tromboembolii suportate. 7. Cardita reumatismal. 8. Starea dup protezarea multivalvular. *****************3. Corecia viciilor congenitale Contraindicaii pentru sarcin : Insuficiena cardiac gr. II A-III Endocardita septic. Prezena modificrilor secundare ireversibile n organe. Conduita naterii: este binevenit naterea pe cale natural. Excluderea scremetelor este indicat : a) Restabilirea comunicaiilor vicioase dup corecia defectelor septale, tetrada Fallot, nchiderea duetului arterial. b) Pstrarea hipertensiunii pulmonare naite. 36

Medtorrents.com
c) nlturarea incomplet a stenozei arterei pulmonare. d) Dereglri grave de ritm. e) Operaii paliative din cauza tetradei Fallot. Msuri generale-----Tratamentul infeciilor intercurente, anemiei, febrei, tireotoxicozei etc. preparatele antiaritmice. i anticoagulante pentru pacientele cu fibrilaie atrial cronic, valve protezate sau trombocmbolie. tratamentul insuficienei venoase cronice cu ciorapi elastici de suport. tratamentul cordului congestionat cu digitalice, diuretice. efectuarea profilaxiei endocardie nfecioase. 29 Sistemul Hepato biliar si sarcina posibile devieri n probele funcionale hepatice chiar i la o sarcin normal. Aceste devieri indic modificarea scindrii proteinelor i grsimilor, dereglarea metabolismului pigmentar i al altor substane. maladii dependente- icterul idiopatic al gravidelor, icterul familial recidivant al gravidelor, ficatul lipidic acut al gestantelor independente de graviditatea - hepatita viral acut i maladiile hepatice cronice.Colestaza intrahepatic a gestantelor. La baza patogenezei -dereglarea mecanismului de formare a bilei i de eliminare a ei.- creterea secreiei progesteronului i a unor proteine placentare ce inhib sinteza hormonilor gonadotropi ai hipofizei i duce la o sintez mrit a colesterolului n ficat. Clinica- bloc incomplet intrahepatic se caracterizeaz printr-un prurit de lung durat i icter nepronunat . Boala apare n prima sau a II perioada a sarcinii i dispare dup natere. Poate fi o cretere uoar a fosfatazei alcaline, colesterolului i bilirubinei conjugate n serul sanguin; urobilinei i acizilori biliari n urin. Hepatoza colestatic gravidic poate fi agresiv i evolueaz asemntor hepatitei cu sindrom colestatic (sau hepatitei toxice a gravidelor) cu dereglri funcionale hepatice pronunate, mai frecvent la a doua sarcin, apar la termen precoce i pot recidiva pe parcursul fiecrei dintre sarcinile urmtoare (icterul gravidic recurent). Intoxicaie evident a organismului cu dereglarea probelor funcionale hepatice: creterea bilirubinei generale a serului sanguin, scderea proteinei cu disproteinemie, scderea capacitilor de coagulare a sngelui i apariia hemoragiilor nazale, care pot fi considerate ca o insuficien hepatic. Dup natere icterul se micoreaz puin, dar uneori persist mult timp (pn la l an). Tratamentul include: dieta N5, stimularea eliminrii bilei (ulei de msline, sondaj orb, almagel); enterosorbeni (crbune activat, microsorb, fitosorbent); pentru legarea acizilor biliari, de la 6 luni de gestaie, se indic cvantalen - 50, colestiramin, hepatral; antihistaminice i sedative; hepatoprotectoare (eseniale), metionin, lipocain, vitamina E,C, silimar. Conduita obstetrical. n ineficienta terapiei aplicate este indicat declanarea naterii premature, prin cile naturale de natere. Distrofla lipidic acut a ficatului la gestante (sindromul ihen). Distrofic lipidic difuz a parenchimului ficatului, fr inflamaie i necroz. Ca urmare a insuficienei hepatice se observ letalitate nalt a gravidelor. Posibil defectul genetic al sistemelor fermentative hepatice. Clinica. frecvent dup 36 sptmni de gestaie. La debut-fatigabilitate, prurit, pirozis, grea, vom. Pe parcurs apare icterul, bilirubinemia, hipoproteinemia, disproteinemia, nivelul colesterolului scade,. Ficatul se micoreaz n dimensiuni Se dezvolt sindromul CID, anuria, stuporul, moartea antenatal a ftului. Dup natere la mam se dezvolt coma. Diagnosticul se confirm numai histologic: se determin focare hemoragice multiple n toate organele, hemotorax, hemoperitoneum, anemia organelor interne, culoarea galben a ficatului. Conduita obstetrical. Sarcina trebuie ntrerupt urgent n condiiile seciei de reanimare. Distrofia lipidic acut a ficatului induce o mortalitate matern i perinatal nalt, n absena cilor de natere pregtite se recurge la operaie cezarian. Sunt posibile nateri spontane, de obicei cu ft mort. Hepatoza adipoza acut rar ,constituie un pericol pentru viaa mamei i ftului, evoluiaz pe fundal de gestoz. Durata ei variaz ntre cteva zile i 8 sptmni. Clinica -dereglri dispeptice: sete, grea, vom, pirozis - Ulterior apare icterul, se intensific semnele de intoxicare: slbiciuni, cefalee, somnolen, adinamie, dispnee, tahicardie, n acelai timp temperatura corpului se menine 37

Medtorrents.com
n limitele normei, n final se instaleaz insuficiena hepatorenal, sindromul CID, moartea antenatal a ftului, coma hepatic. Investigaiile de laborator indic hipoproteinemie, hiperbilirubinemie, diminuarea protrombinei, fbrinogenezei, trombocitelor, leucocitoz neurofil, limfopenie, VSH sczut. Conduita obstetrical. Dat fiind mortalitatea matern i perinatal nalt n cazul hepatozei adipoase acute, patologia respectiv se refer la strile terminale, necesitnd spitalizare de urgen, natere imediat n condiiile seciei de reanimare prin operaia cezarian. Hepatita viral. A,B,C,D,E. Sarcina nrutete evoluia hepatitei. Clinica. scurtarea perioadei preicterice, cu lungirea perioadei icterice pn la 3 sptmni Perioada preicteric sdr. dispeptice (grea, vom, senzaia de greutate n epigastru), febra, astenovegetativ (fatigabilitate, oboseal), agitaie, dereglarea somnului, scderea capacitii de munc fizic i intelectual, n unele cazuri culoarea ntunecat a urinei i icterul tegumentelor se manifest fr prevestitori clinici. Poate fi prezent pruritul cutanat intens Hepatita mrete riscul iminenei de ntrerupere a sarcinii (avorturi spontane, nateri premature), ntreruperea sarcinii nu amelioreaz starea pacientei, cu nrutire progresant. n natere i n perioada luziei precoce crete riscul hemoragiilor patologice. Tratamentul hepatitelor corespunde principiilor generale, la o vrst mic se indic ntreruperea sarcinii n legtur cu imposibilitatea excluderii dereglrii procesului de embriogenez la ft. Sarcina nrutete evoluia hepatitei. Bolile inflamatoare cronice hepato-biliare Sarcina poate i s acutizeze procesele inflamatoare cronice. BIHB cresc evident frecvena disgravidiilor att precoce ct i tardive. Patologia hepatic duce la dereglarea evolurii fiziologice a sarcinii. Diagnosticul de laborator include analiza general a sngelui, analiza urinei (sumar i pigmeni biliari), analiza fecalelor, sondarea duodenal. Sondarea duodenal se face cu scop diagnostic i de tratament, ncepnd cu vrsta gestaional mic, pn la 32 sptmni de sarcin. La o vrst mai avansat sondajul duodenal este dificil. Biochimice hipoproteinemie (norma pentru gravide e de 60,0-80,0 g/1), disproteinemie (scderea albuminelor sub 45% relativ) i coeficientului albumine-globuline sub 0,8, schimbarea indicelui probei cu Hg(norma 2,2-1,8 ml) i indicelui protrombinei (norma 80-100%). Despre dereglarea metabolismului lipidic-dislipidemia, creterea lipidelor generale ale serului sanguin (norma pentru gravide e de 15,0-23,0 mmol/ 1), colesterolului (norma 5,0-8,0 mmol/1) scderea formrii eterilor colesterolului (sub 60% referitor fa de colesterolul total), dislipoproteinemia, ce se caracterezaz prin scderea concentraiei -lipoproteidelor (norma 30-40% reiat). transaminazelor (norma aspartataminotransferazei sau alaninaminotransferazei - 0,1-0,7 mkmol/ml), se intensific activitatea fosfatazei (norma 0,5-1,3 mmol/ml), care indic prezena sindromului colestatic. Scintigrafia Indicaii pentru spitalizare.Toate gravidele cu hepatit cronic (n faz de remisiune instabil) trebuie s fie spitalizate planificat pe parcursul sarcinii pentru profilaxie de 3 ori: La vrst precoce de sarcin (pn la 12 sptmni) pentru a preciza diagnsticul, a stabili formele i stadiile bolii, a determina starea funcional a ficatului, a hotr posibilitatea pstrrii sarcinii sau necesitatea ntreruperii ei, alctuirea planului de conduit i tratament. La 22-26 sptmni gestaionale n perioada de presiune maxim asupra ficatului, cnd se observ mai frecvent acutizarea bolii principale, dereglarea funciei ficatului, se dezvolt preeclampsiile i apare iminena ntreruperii sarcinii. La 37-38 sptmni gestaionale se face pregtirea antenatal cu indicarea unei terapii raionale, ndreptate spre tratamentul bolii principale, profilaxia complicaiilor obstetricale (hemoragii, distocii contractile etc), protejarea antenatal a ftului. La orice vrst de sarcin se spitalizeaz n caz de: 1) acutizarea procesului inflamator al ficatului i cilor biliare i agravarea strii generale (febr, dureri, dispepsie, icter, prurit, mrirea ficatului, dereglarea strii funcionale a lui; 2) apariia complicaiilor obstetricale (disgravidiile precoce sau tardive, iminena ntreruperii sarcinii); 3) suferina ftului (hipoxia, hipotrofia fetal). Indicaii pentru ntreruperea sarcinii. Decizia despre ntreruperea sarcinii n cazul bolilor hepatobiliare se ia n fiecare caz strict individual, dup un examen minuios clinic i de laborator. 38

Medtorrents.com
n cazul colecistitelor, colangitelor i hepatocolecistitelor cu clinic benignsarcina nu se ntrerupe. Indicaii pentru ntreruperea sarcinii la o vrst precoce sunt: Hepatit cronic n faza activ cu evoluie progresiv (hepatita cronic n faza replicai v); Colecistite cronice cu accese frecvente, febc i icter persistent; Toate bolile sistemului hepatobiliar, nsoite de derglarea pronunat a strii funcionale a ficatului; Cirozele hepatice. Indicaii pentru ntreruperea sarcinii avansate sunt: hepatocolecistita cronic progresiv n faza activ, pericolul dezvoltrii distrofici ficatului sau decompensarea hepatic marcat. Planul conduitei naterii Se face profilaxia hipoxiei fetale: sol glucoza 5% - 200,0; sol. acid: ascorbinici 5% - 20,0; insulina - 5 un; eufilini 2,4% - 5,0-10,0; sol. bicarbonat de sodiu 4% - 50,0-100,0 (sub controlul echilibrului acido-bazic), sigetin 2% - 1,0; complex de vitamine din grupul B. Dieta proteine n 2 g/kg mas corp/24 ore. Grsimile: sunt excluse'grsimile de vac i oaie. Lichidul 1,5 litri/zi. Coleretice : allohol (tablete ce conin bil animalier uscat, extract de usturoi, extract de urzic, crbune activat) - cte 1-2 tabl.x3 ori/zi, dup mncare; colenzim (preparat ce conine bil uscat, praf uscat din pancreas i intestinul vitelor) - cte 1-2 tabl.xS ori/zi, dup mncare. Preparate vegetale: decoct i extract din imortele (flores Helichrysi arenarie l g la 250 ml ap) cte Vi pahar de 2-3 ori pe zi dup mas; colagog, flori de imortele, frunze de trifoi, ment, fructe de coriandru) - cte 1A pahar x 3 ori/zi, cu 30 min nainte de mas; flamin (concentrat uscat de imortele cte l tabl.x 3 ori/zi, cu 30 min nainte de mas; holosas (sirop din extractul de ap concentrat al fructelor de mcie i zahr (cte o linguri de ceai 2-3 ori pe zi). Combaterea reteniei bilei se face cu ajutorul tubajelor "oarbe" duodenale cu ulei de msline (l lingur de mas) sau cu sorbit sau xilit (10-15g la jumtate de pahar de ap cald). Acest sondaj normalizeaz funcia intestinal. Terapia antibacterian un proces inflamator n cile biliare cu temperatur febril, semne de intoxicaie, VSM crescut: ampicilina (0,25x 4 ori/zi) i oxacillin sarea de natriu (0,25x 4 ori/zi). 5-7 zile. analgetice i spasmolitice no-spa (0,04x3ori/zi),platifilin hidrotartrat (0,2% lml)s/c, eufillin (2,4% - 10,0 i/v), analgin (50% - 2,0). Preparatele lipotrope - contribuie la oxidarea acizilor grai, includeriea lor n lipoproteine, ceea ce prentmpin infiltraia cu grsimi a ficatului; se recomand metionin (0,5-l,0gx3ori/zi), acidul lipoic (0,025gx3 ori/zi) sau lipamid, colin-clorid (20% - l linguri de ceai x 3 ori/zi sau i/v, 1% - 200ml). Msurile ndreptate spre normalizarea proceselor metabolice i restabilirea funciilor organelor: Sol.glucoza (5-10% - 200ml), ac. ascorbinic (5% - 2ml), insulina - SUI. Intrmuscular se introduc vitamine din grupul B - tiamin clorid 5%-lml, piridoxin (5%-lml), cianocobalamin (200mkg) o dat la 2 zile. Se folosesc polivitamine (undevit, decamevit). Adaptogenele ridic rezistena mamei i ftului ctre aciuni negative, stimuleaz reactivitatea organismului, ntresc mecanismele celulare de protecie. Ctre aceast grup se refer: pentoxil (0,2gx3 ori/zi dup mas) i metiluracil (0,5-1,0 n timpul mesei). La o intoxicare evident se face dezintoxicarea: - infuzii de plasm, albumin, manitol (20%-200,0), reopoliglucin - 400ml i/v. ---------------------------------------- 30 Diabetul zaharat Intoleran la glucoza, care necesit administrarea de insulina. Stare de hiperglicemie cronic, afeciune a metabolismului matern cu efecte negative asupra creterii i dezvoltrii fetale. Insulina intensific consumul de glucoza de ctre esuturi, reduce nivelul glicemiei, (celulele pancreatice beta, ale insulelor Langerhans) Glucagonul stimuleaz neoglicogeneza-hiperglicemia. Somatotrop care inhib secreia insulinei i a glucagonului. Somatotropina i glucocorticoizii frneaz utilizarea glucozei de ctre esuturi -aciune diabetogen. H. tiroidieni intensific glicogenoliza n ficat , sporesc nivelul glicemiei. Diagnosticul. Glicemiei sau valorile obinute la 2 ore dup consumul a 75 g glucoza 3,3-4,4 mmol/ l, iar la 2 ore dup mas - de cel mult 6,7 mmol/1. 39

Medtorrents.com
toleran la glucoza. lOOg de glucoza,se efectueaz dimineaa, Glicemia este determinat pe nemncate, dup care pacienta timp de 5-10 minute va bea soluie de glucoza n 500 ml de ap. Repetat glicemia este determinat peste 1,2 i 3 ore. Clinica uscciune n gur, sete, poliurie, poft de mncare sporit i n acelai timp pierderea n greutate, slbiciune general, prurit cutanat, preponderent n regiunea organelor genitale, furunculoz, care n timpul sarcinii, n legtur cu schimbrile fiziologice se intensific. diabet al gravidelor -- predispoziie genetic, apariia primelor semne ale bolii anume n timpul sarcinii, dup 26-28 sptmni de sarcin,tulburare tranzitorie TEST de TOLERAN pu DETERMINAREA DIABET GESTATIONAL obligatoriu la grupe de risc - supraponderabilitate 15% i mai mult nainte de sarcin, DZ prinilor, naterea fat mort decedat n perioada neonatal, ntreruperea intempestiv, eclampsie, macrosomi (cu masa > 4000 g),glucozuria, HTA; infecia, DZ n sarcinile anterioare; vrsta peste 30 Clasificare.: insulinodependent (DZID, tip I), insulinoindependent (DZIID, tip II) de gestaie (DZG) Gradul I (forma uoar) <7,77 mmoli/1. lipsete cetoza, iar normalizarea glicemiei i a glucozuriei exclusiv prin diet. (gradul II) se observ n cazul cnd glicemia pe nemncate pani la tratament este de cel mult <13,9 mmoli/1, lipsete cetoza, compensarea antidiabetice sau a insulinei per os. (gradul III) se atest cnd glicemia pe nemncate >13,9 mmoli/1, cetoz, evoluie labil a bolii i insulinorezisten, totodat compensarea DZ dificil. Evolutie: labil, agravarea simptomelor DZ, dezvoltarea precoce a angiopatiilor, predispoziia la cetoacidoz. n lipsa tratamentului pot surveni strile de precom i de com. Coma hipercetonemic se caracterizeaz prin deshidratarea organismului, oligurie, adinamie, scderea tensiunii arteriale, bradicardie, pierderea cunotinei, colaps. Strile hipoglicemice -dereglri de vorbire, tulburri de contiin, convulsii, excitaie psihomotorie. DZ are efecte nefavorabile asupra sarcinii, dar nu este o contraindicase pentru graviditate Intreruperea intempestiv Preeclampsiile spt 26-28 , determinat de angiopatiile care provoac leziuni ale placentei i tulburri metabolice. Polyhidramniosul + malformaii ale ftului. Infeciei urogenitale , angionefropatia diabetic i pielonefrita cronic, Ruperea intempestiv a pungii amniotice Contracii uterine slabe Hemoragii din perioada post-partum precoce, Leziuni esuturi la nivelul cilor de natere ( macrosom). Influena DZ asupra dezvoltrii ftului i a nou-nscutului: macrosomie frecvent (creterea transferului de glucoza prin placenta), uneori microsomie malformaii ale dezvoltrii intrauterine. disproporia dintre dimensiunile capului i trunchiului ftului -dificulti la naterea centurii scapulare, provoac fractura claviculei, hipoxia ftului ce trece n asfixia nou-nscutului, traumatismul cerebral i al mduvei spinrii ca urmare a imaturitii ftului. nou-nscui - hipoglicemie condiionat de secreia redus de glucagon i de hiperplazia celulelor beta pancreatice ale ftului, ceea ce provoacii hiperinsulinemia. Conduita sarcinii. Supravegherea -obstetrician, endocrinologul, oftalmologul, neuropatologul, nefrolo este indicat un examen la Centrul de consultaii genetice. O dat la 1-2 sptmni, iar n perioada a doua, n flecare sptmn. Nivelul glucozei din urin urmeaz a fi apreciat o dat la 4 sptmni n trimestrul I de sarcin, o dat la 3 sptmni n trimestrul II i o dat la 2 sptmni trimestrul III. Gravidele cu DGS sunt spitalizate. Obiectiv- compensarea dDZ cu insulin!!!!!! i diet . 40

Medtorrents.com
Antidiabeticele orale sunt categoric contraindicate n sarcin - efect teratogen ,imposibilitatea obinerii unui control optim, probabilitate nalte a strii hipoglicemice la ft i nou-nscut. caloric de 1600-2000 kkal/24 ore, totodat 55% carbohidrai, 30% de grsimi i 15% de proteine. Pacienta se spitalizeaz de 3 ori: 3 perioade cristice La termen mic doua spitalizari 20-24spt treia spitalizare 32-34 de sptmni Naterea cezarian. naterea pe cile naturale posibil n caz de bazin d.normale, cu ft relativ mic, prezentaie cranian, cnd exist posibiliti de control al strii ftului i fundul de ochi fara semne de hemoragii recente. Pregtirea colului uterin - 10-14 zile de natere cu prostaglandine i spasmolitice, apoi la maturizarea biologic al colului uterin amniotonic. In insuficien de contracii uterine se administreaz i/v ocitocin cu analgezic medicamentoas. Pentru prevenirea traumatismului obstetrical la nou-nscut ca urmare a dificultilor la naterea umerilor, capul va fi extras n intervalul ntre contracii, dup efectuarea epiziotomiei. . Determinarea nivelului glicemiei -fiecare 30 minute, n caz de indici stabili se introduc doze de insulina i lichid o dat la 1-2 ore. Contraindicaiile pu sarcina: diabet la ambii soi; rezistena la insulina i forma labil a DZ; asocierea DZ cu forme active ale tuberculozei; asocierea DZ cu sensibilizarea Rh la mam; naterea unor copii cu vicii congenitale sau mortnscui n anamnez, complicaii vasculare semne pronostice nefavorabile de natere a copilului n stare grav sau morii lui perinatale sunt: nivelul glicemiei n medie pe zi la momentul survenirii sarcinii a depit 9 mmol/1; n perioada de gestaie majorarea de lung durat (peste 3 sptmni) a nivelului minim al glicemiei peste 6,5 mmol/1, iar al nivelului maxim peste 8 mmol/1; diabet zaharat decompensat n trimestrul III de sarcin 31 BOLILE APARATULUI URINAR I SARCINA Bacteriuria asimptomatic Cistit acut E.Coli.: Proteus, K-lebsiella, Stafilococcus, virusuri, fungi. Tabloul clinic polakiurie, disurie, jen supra-pubian. Febra absent. Urinile reduse cantitativ, tulburi, leucociturie, bacteriurie . Forme clinice: cistit acut simpl , cistit acut hemoragic. Tratament: ampicilina 2g/zi 3-7 z,amoxicilin 3 g, n doz unic. Evoluia favorabil. Cistit cronic se caracterizeaz printr-un tablou clinic ters. Tratamentul este identic cu cel al cistitei acute. Pielonefrita acut (PNA) E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas,Sstafilococ. Debutul brusc, febr de 39-40 C, frisoane, alterarea strii generale, dureri lomboabdominale, disurie, poiakiurie, urin tulbure ,Giordani+ leucociturie important, cilindri leucocitari n sediment, uroculturi pozitive cu flor abundent (peste 100000 germeni/lml de urin), VSH este accelerat ( peste 100 mm/or), proteina C reactiv - crescut. complicaii severe ca: insuficien respiratorie, tulburri hematopoetice i disfuncie hepatic. Tratamentul ampicilina l g x 4 ori/zi paren-teral sau amoxtcilin 0,5 g x 4 ori/zi parentcral. cefalosporine (in special de generaia a treia), macrolide, vancomicin.7-14 zile. Uroseptice nevigramon 2 (0,5)caps.*4 ori 10 zile Urosulfan 0,5 *4-/zi detoxicare n perfuzii de hemodez 400 ml, reopoliglucin 200-300 ml. Pielonefrita cronic (PNC) n sarcin febril prelungit ( peste 37 C, rareori peste 38 C). Urocultura bacteriurie complicaii pionefroz, abces renal, septicemie. a 3 grade de risc: gradul I - risc minor - prezint pielonefrita necomplicat, instalat n timpul sarcinii (pielonefrita gestaional); 41

Medtorrents.com
gradul II - risc moderat - prezint pielonefrita cronic preexistent sarcinii, dar fr complicaii; gradul III - risc major - prezint pielonefrita cronic, care evolueaz cu hipertensiune arterial sau cu azotemie, pielonefrita unicului rinichi.----sarcina este contraindicat Litiaza urinar lombalgie de tip colicatv, hematurie , infecie urinar trenant, recidivant, clinic evideniaz sensibilitatea lombar unilateral la tapotamertt. l paraclinic: hematurie, leucociturie, cristalurie. Urografia Tratamentul conservator Colica reno-ureteral antispastice, repaus la pat, hidratare adecvat. infecie --- antibioterapie Glomerulonefrita streptococul hemolitic de grup A, serotipurile 12 i 49. Tabloul clinic --- tulburri urinare, apar n timpul unui proces infecios: grip, pneumonie, apendicit etc. Hematuria proeinurie o cilindrurie. Durerile lombare sunt rare complicii natere prematur, moarte intrauterin a ftului, eclampsie Tratamentul simptomatic dieta protiuric 120g-24h, saluretice hipotiazid 50mg-zi,++KCl 3g-zi Veropiron 0,25mg-zi Insuficiena renal acut I - stadiul incipient, insuficien vascular acut i dereglarea funciei organelor arenchmatoase; H - stadiul oligoanuric, insuficien renal; III - stadiul de restabilire a diurezei, cnd se dezvolt poliuria i tulburrile hidroelectrolitice; IV - staduil de ameliorare (vindecare), Tratamentul etiologic asigurarea unui echilibru hidroelectrolitic constant ,dieta protiuric 120g-24h, saluretice hipotiazid 50mg-zi,++KCl 3g-zi Veropiron 0,25mg-zi Dializa trebuie s fie instituit precoce, ureea sub 60 mg%. Insuficienta renal cronic sarcina se dezvolt cu HTA severe, proteinurie , ins. renal complicaii--avorturi spontane, ntrziere n dezvoltarea intrauterin, prematutate, moartea intrauterin a ftului, detres respiratorie a NN, deces la scurt timp dup natere, *******sarcina este contraindicat 32.Anemiile fierodeficitare 90% Anemia feripriv (AF) se caracterizeaz prin reducerea coninutului fierului n serul sangvin, mduva osoas i depouri, n urma crui fapt este perturbat sinteza hemoglobinei, apar anemia hipocrom i tulburri trofice n esuturi. La finele gestaiei volumul sangvin total se mrete cu 32%, hematocritul se reduce pn la 35% , reducerea relativ Pentru formarea hemoglobinei ftului este folosit fierul organismului matern, el este transformat n feritin, aceasta trecnd la ft. 2/3 din cantitatea de fier este folosit pentru sinteza hemoglobinei, iar 1/3 se depoziteaz n ficatul fetal. Necesitatea crete trimestrul I de sarcin crete cu l mg/24 ore; n trimestrul II - cu 2 mg/24 ore; n trimestrul III - cu 3-5 mg/24 ore. Etiologia i patogenia. nivel nalt al estrogenilor, disgravidiile precoce, ce defavorizeaz absorbia Fe, utilizarea de complexul fetoplacentar de factorii alimentari (reducerea ingerrii fierului cu hrana), administrarea medicamentelor (antibioticelor seriei tetraciclinei, antacidelor), hemoragii de orice genez, afeciuni gastrointestinale, factorilor ecologici (poluarea atmosferei, apei potabile, produselor alimentare). perturbrilor reglrii neuroendocrine, imunologice, dereglrilor hepatice i renale. Clinica Acuze slbiciuni, vertijuri, cefalee, palpitaii, dispnee, sincope, reducerea capacitii de munc etc fierodermia, dereglarea integritii epidermului, stratificarea i fragilitatea unghiilor Diagnosticul Hb: gradul I 91 - 110 g/1, II 71-90 g/1, III 70-51 g/l, IV -mai puin de 50 g/1. 42

Medtorrents.com
Numrul eritrocitelor este redus (mai puin de 3,5xl012/l, indicele color 0,85 i mai jos), fierului serul mai puin de 10 mcmol/1 frotiul sangvin al eritrocitelor modificate - poichilocite i anizocite. transferinei cu fier pn la 15% i mai puin (n norm 35-50%). Ht 0,3 i mai puin. Feritina mai puin 0,03 mg/1. Anemia diagnosticat la vrsta precoce preexistent perioadei de gestaie. Anemia de sarcin apare n jumtatea a doua de gestaie. Tratamentul i profilaxia. Fieroterapia. Cantitatea maxim absorbit din hran e 2,5 mg/24h: produsele din carne. Profilaxia administrarea doze mici de preparate fieroase (1-2 pastile pe zi) timp de 4-6 luni, cu sptmnile a 12-14-a de sarcin, 60-100 mg de fier o dat pe zi n trimestrele II i III de sarcin> hemofer, ferrgrad, gluconat de fier (ferronal), fumarat de fier (heferol), Combinate- Sorbifer i Ferroplex 2 pastile de 3-4 ori pe zi , Gino-tardiferon ,Tardiferon l pastil de 2 ori pe zi. - Conferonul conine de 4 ori mai mult fier, de aceea acest preparat se indic cte l capsul de 3 ori pe zi. Reticulocitozpeste 8-12 zile,Hb normal 3 Stabilizarea indicilor survine peste 5-8 sptmni. transferina i feritina indici de eficacitate Conduita obstetrical. Complicaii disgravidiile decolarea precoce a placentei normal inserate, hemoragii n natere i n post-partum. hipoxia de caracter circulator sau tisular + CID sindromul. copii imaturi cu greutatea mic a corpului. hipoxia intrauterin a ftului cu moartea acestuia n natere sau n post-partum neonatal sunt posibile anemia i infectarea hemoragiilor hipotonice Sindromului CID ocului hemoragie complicaiisepticopurulente grupul cu risc major: gestantele peste 35 de ani; femeile cu avorturi spontane n antecedente; cu hemoragii n anamnez; cu evoluia agravat a sarcinii actuale; cu anemii anterioare; donatoarele; cu afeciuni extragenitale cronice; cu vom gravidic; cu hemoragii repetate, mai cu seam n caz de placenta praevia. Spitalizare Hb mai joase de 100 g/1 i cu 7-10 zile nainte de natere. Msurile: fieroterapie - preparate feroase 70-120 mg/24h pentru 6 sptmni, vitaminoterapie, diet, msuri profilactice de prevenire a complicaiilor sarcinii. Spitalizarea planic (28-32 de sptmni) i cu 2-3 sptmni nainte de natere pregtirii gravidelor - seriei roii a sngelui i sistemului de hemostaz; conform indicaiilor - tratament anticoagulant i tratamentul disgravidiilor; msurile antianemice complexe Conduita naterii conservatoare, deoarece naterea prin cezarian ntotdeauna este nsoit de hemoragie. Este necesar fi exclude naterea prelungit, a asigura profilaxia hemoragiilor, incepnd cu perioada a IlI-a de natere. Vom reine c hemoragia individual admis 0,2 din m corpului gravidei. Nasterea urmatoare doar peste 2 -4 ani 33. INSUFICIENA FETO- PLACENTAR. Rezultat al reaciei complexe a ftului i placentei la diverse stri patologice ale organismului matern n form de perturbri ale funciilor de transport, trofic, endocrin i metabolic. Clasificarea, placentar: insuficien placcntar-membranoas reducerwea funciei de transport ; insuficien placentar celuloparenchimatoas insuficien hemodinamic. primar (pn la 16 spte) secundar mixt relativ absolut compensat decompensat 43

Medtorrents.com
Insuficiena acut ---infarct, tromboz, dezlipirea precoce a placentei normal inserate, placenta praevia central i placenta jos inserat Clinica. afectarea ftului.--modificarea activitii cardiace a ftului, tulburarea micrilor fetale. Diagnosticul insuficienei nrutirea acut i progresiv a strii ftului, inclusiv moartea acestuia.----- examen fizic, auscultativ , ultrasonografie. Insuficiena placentar cronic alimentaia necalitativ, alcoolul, fumatul, hipoxia matern de divers etiologic, incompatibilitatea izoserologic. Evaluarea creterii i dezvoltrii ftului activitii motorii i btilor cordului msurarea nlimii fundului uterin n raport cu circumferina abdominal, greutatea corpului i nlimea gravidei biometria ultrasonor a ftului cardiomonitoring Doppler a curbelor de vitez ale fluxului sangvin n arterele uterine i artera ombilical. morfologice placentei microscopia, morfometria, analiza histologic i analiza histochimic. coeficientului fetoplacentar pn la 0,1-0,13 (n sarcina normal la termen acest coeficient constituie 0,15-0,2). hormoni fetoplacentari i al a-fetoproteinei colpocitologia agregrea eritrocitelor, trombocitelor, studierea oxidrii cu peroxid a lipidelor, carboxihemoglobinei n snge n trimestrele II i III de sarcin. fermenilor - aspartat, alaninaminotransferazei, lactatdehidrogenazei, fosfatazei alcaline, hidroxibutiratdehidrogenazei, creatinfosfatdehidrogenazei, glutamintranspeptidazei. Microglobulina placentar specific biochimice a lichidului amniotic: determinarea concentraiei glucozei, lactatului, ureei, kaliului, natriului diagnosticul precoce al IP cronice screening bacteriologic i virusologie la 812 i la 24-26 , un screening hormonal la 8-12 i la 24-28 sptmni, examen ultrasonor la 8-12, 18-22 i 28-32 Tratament Stabilirea cauzei apariiei complicaiei; dup posibiliti amendarea acesteia; tratamentul afeciunilor de fond, dietoterapie. Normalizarea circulaiei uteroplacentare. a. Partusisten (sau un alt B-adrenomimetic) 0,5 mg 400 ml soluie 5% de glucoza cu v.de 8-15 pic pe minut (timp de 3-5 zile) ++ a 5 mg de preparat la fiecare 6-8 ore (durata administrrii - minim 3 sptmni) sulfatului de magneziu (25% - 30 ml) n 400 ml soluie 5% de glucoza sau soluie fiziologic n combinaie cu spasmolitice (e 2 ori n 24 ore). b. Curanii 25 mg (de 3 ori pe zi) sau aspirin 80-120 mg (momentan dimineaa) timp de 14-21 zile. c. Trental soluie 2% 5 ml cu 500 ml soluie 5% de glucoza sau NaCl 0,9% o dat la 3 zile (3-5 infuzii) n combinaie cu administarea intern a preparatului (O, l g) de 3 ori pe zi (10-14 zile). Oxibaroterapie sau oxigenoterapie (60% oxigen umezit 15-20 minute), sau cocteil cu oxigen. n vederea ameliorrii metabolismului tisular: Vitamina E (tocoferol acetat) 200 mg o dat pe zi; Metionin 0,25-0,5 g de 3 ori pe zi sau acid folie 2 mg la fiecare 8 ore; Vitamina C soluie 5% 5-10 ml cu soluie concentrat de glucoza; Conform indicaiilor - preparate ferice n doze terapeutice; Riboxin 0,2 g de 3 ori pe zi. Preparatele metabolice n serii de 2-3 sptmni cu pauz de 2 sptmni. 5. n lipsa efectului terapeutic se va declana naterea (nainte de apariia hipoxiei intrauterine fetale decompensate).

34 Avortul spontan, febril, clandestin.


Intreruperea intempestiv a sarcinii de la concepie i 22spt. 28-37 spt-natere prematur sunt clasificate n precoce (pn la 3 luni) tardive Etiologia -atologia uterului (sept, uter arcuat, bicorn, sinechii n cavitatea uterin, insuficien istmicocervical, hipoplazie uterin, miom); anomalii ale aparatului cromozomial ( aberaii ); perturbri imunologice (Rh-confloct); 44

Medtorrents.com
patologie endocrin (hipofuncie ovarian); infecie persistent a organismului matern (afeciuni infecioase acute i cronice generale, aparatului genital) afeciuni somatice i intoxicaii; evoluia agravat a perioadei de gestaie; factori psihogeni, care deseori sunt mecanisme declanatoare pe fondalul aciunii altor cauze predispozante. Clinica trimestrul I s----------------------------secreiile sangvinolente. trimestrul II manifestrile --------- durerile paroxistice n hipogastru, hemoragia se asociaz dup expulsia produsului de concepie Pentru avortul iminent ) ----------- oul fetal i pstreaz legtura cu uterul -amplificarea activitii contractile a uterului, dureri slabe, scitoare n hipogastru i n regiunea sacral. hemoragia lipsete. colul uterin nu este scurtat, orificiul intern este nchis, hipertonus uterin, dimensiunea uterului corespunde perioadei de gestaie. Avortul incipient ------. Oul fetal se detaeaz pe o poriune limitat. dureri n regiunea hipogastric, contracii uterine slabe, secreii sangvinolente nensemnate. Colul poate fi scurtat, iar orificiul extern ntredeschis, inclusiv la nulipare. Uterul dur i se contract n timpul examenului. Avortul n evoluie . -------------expulsia oului fetal detaat prin canalul cervical dilatat dureri spastice, hemoragie abundent, uneori cu cheaguri colul scurtat, canalul cervical nregistreaz diverse grade de dilatare. Uterul este dur Avort incomplet evacuarea parial a coninutului; ---eliminarea fragmentelor oului fetal -------- n uter se menin, membranele amniotic, corional, decidual i placenta sau fragmentele lor. deschise orificiul intern i cel extern uterului flasc. Retenia fragmentelor ---->hemoragie masiv i infecie. Avort complet eliberarea deplin a cavitii uterine ,uterul este contractat, canalul cervical e nchis, hemoragia nceteaz sau devine nensemnat. Diagnosticul investigaiilor generale + ginecologice; rezultatelor examinrilor colpocitologice ---mrirea indicelui cariopicnotic denot iminen de avort, hormonale--- coriogoninei, estradiolului i progesteronului, ultrasonore. Tratamentul in eminen tocolitece provoac relaxarea uterului ( actiune B mimetic--0,5 mgpartusisten, genipral etc.) *inhibitorii sintezii prostoglandinelor--Indometacina se administreaz cte 200 mg/24h n pastile sau supozitoare,. Doza total nu va depi 1000 mg. Durata tratamentului constituie 5-9 zile. *Glucocorticoizi---prednisolon 2mg-kg---profilaxia sdr. detresie respiratorii, in caz ca in 2-3 zile survine naterea *hormonale substitutive---medroxiprogesteron copmr. 0,01-zi * termen mare 200 ml de soluie 2% de MgSO4 5-7 zile. Suport hormonal----la etapele precoce ale gestaie! este binevenit administrarea gonadotrofinei coriale (500-1000 U.I. zilnic sau 2500-5000 U.I. de 1-2 ori pe sptmn++++ + posibil combinarea preparatelor gonadotrofinei coriale cu progesteronul. Progesteron 5-20 mg/zi 10 zile, sarcini de 8-10-12 sptmni de gestaie: formarea placentei, funcia hormonal a creia acoper totalmente necesarul n progesteron, face iraional administrarea lui dup 13-16 sptmni de sarcin. ***n insuficiena istmicocervical corecia chirurgical: suturarea colului uterin In alte forme de avort **** avortul incomplet, evoluie n trimestrul I de sarcin, liberarea cavitii uterine ****rimestrul II --------- administrarea intravenoas a prostaglandinelor sau ocitocinelor stimulare natere,chiuretajul pereilor cavitii uterine cu o chiuret mare boant, n reinerea detarii i expulsiei placentei - cu ajutorul aborangului i chiuretei. 45

Medtorrents.com
**** hemoragia persist----uterotonice (metilergometrin, ergotal, ergotamin). ---injecteaz n colul uterin. Concomitent este necesar a implica msuri orientate la compensarea hemoragiei, profilaxia sau tratamentul eventualelor complicaii infecioase ale avortului spontan. Avort clandestin= avort ilegal, produs in afara inst.medicale. Utiliz. Met fizice, chimice, mecanice. Se complic frecvent cu Hemoragie, infecie, oc, gangren uterin, abcese, flegmon, ins poliorganic, deces Avort febril--- 1. necoplicat, infectarea cu limitare daor n cavitatea uterin 2. complicatinfecie uterin+ la nivelul bazinulu mic 3. septic inf. generalizat Stare grav, febra, frison, , mod AGS, dureri. Tratament *** antibioticoterapie masiv, La etapa iniial sunt administrate antibiotice cu spectru larg de aciune bactericid sau combinaii din 2-3 preparate. De exemplu, sunt indicate cefalosporine de generaia III-IV (fortum, longocef, cetametazon), avnd un spectru superlarg de aciune antimicrobian, tienam sau combinaii de peniciline semisintetice (ampicilina, unazin, augumentin) sau cefalosporine de generaiile II-III (cefazol, cefamandol etc.) cu gentamicin i alte aminiglicozide i metronidazol pentru administrare parenteral sau clindamicin *** restituirea VSC, Dintre soluiile cristaloide se utilizeaz soluia 10% de glucoza cu insulina i kaliu, lactosol, soluia Ringer, soluia 4% natriu hidrocarbonat. Volumul mediu al lichidului introdus nictemeral n sptmna nti constituie 3250 ml, n sptmna a Il-a 2150 ml, n continuare 800-1600 ml. Corectarea dereglrilor volemice, de regul, se combin cu alimentaia parenteral. *** administrarea i/v a heparinei, *** corticosteroizi (doze mari), *** corecia acidozei, *** vasodilatatoare. 35. Naterea prematur Nateri intre 28-39 spt.(intreruperea intempestiva la virsta gestationala 28-37 spt.Fatul nascut este subponderal, sub 2500, dar viu. Clinica 1. * iminenei de natere -----durere n hipogastru, n regiunea lombar, tensionarea uterului, modificarea micrilor fetale,polachiurie. poziionarea joas a prii prezentate, tahicardie fetal. vaginal ---scurtarea i ntredeschiderea canalului cervical, ramolire a colului uterin. ultrasonografie, modificrile colului uterin, neconcordana grosimii i structurii placentei cu norma gestaional, diminuarea profilului biofizic hormonale determinarea alfa-fetoproteinei, lactogenului placentar etc. cardiotahograma hipertonus uterin, pe fondalul cruia pot aprea semne de hipoxie fetal. Profilaxia, Tactica obstetrical n iminena de natere prematur. n staionar *tocolitece provoac relaxarea uterului ( actiune B mimetic---0,5 mgpartusisten, genipral etc.) *inhibitorii sintezii prostoglandinelor--Indometacina se administreaz cte 200 mg/24h n pastile sau supozitoare,. Doza total nu va depi 1000 mg. Durata tratamentului constituie 5-9 zile. *Glucocorticoizi---prednisolon 2mg-kg---profilaxia sdr. detresie respiratorii, in caz ca in 2-3 zile survine naterea *hormonale substitutive---medroxiprogesteron copmr. 0,01-zi * termen mare 200 ml de soluie 2% de MgSO4 5-7 zile. Conduita n timpul travaliului ***perioada de dilataie se vor evita hipertonia i hipokinezia, meninnd o dinamic uterin normal..-----> blocaje anestezice cu procain, ca efect relaxarea orificiului uterin, scurtarea perioadei de dilataie i diminuarea traumatismului fetal. -***evitrii diferenei de presiune intrauterin i vaginal---- recomand pstrarea integritii membranelor pn la o dilataie ct mai mare *** corecia metabolic prin oxigenoterapie i administrarea intravenoas de glucoza hiperton 33% i vitamine bi, C, ca i administrarea profilactic de vitamina K i E, avnd n vedere hipoprotrombinemia i fragilitatea vascular particular a prematurului. *** perioada de expulzie, administrrea de oxigen,evitnd att o expulzie prelungit 46

Medtorrents.com
*** putea preveni comprimarea craniului fetal de ctre musculatura perineal, ca i pentru scurtarea expulziei, ----- epiziotomia sau perineotomia profilactic dup efectuarea unei anestezii locale. ****Pensarea cordonului ombilical i secionarea lui se vor face mai trziu (dup 45-60 de secunde) pentru ca nou-nscutul s mai primeasc snge placentar. *** preferin naterii pe cale natural indicaia operaiei cezariene prezentaia pelvian, mai ales varietatea incomplet, n cazul feilor foarte mici (500-1.500), n caz de rupere prematur a membranelor cu fei viabili i lipsa de eficacitate a declanrii, corioamniotitei, 36. Sarcina prolongat i supramaturat Gestaia ce dureaz peste 42 de sptmni (294 zile), +++copilul nscut avnd semne de supramaturare +++modificri ale placentei (petrifcare, distrofic adipoas etc.). Naterea = ntrziat. Se clasific n *adevrat *prelungit----- copilul fr semne de supramaturare, n placent lipsesc modificari. Copilul supramaturat tegumentele uscate, flasce, lipsete smegma embrionar, c descuamarea evident a epidermului, macerarea pielii, modificarea coloraiei (verde, galben), mai sensibili la hipoxie i traume natale. cu masa marit, capul mare, creterea duritii oaselor craniene, suturi i fontanele nguste complicaii sindromul dereglrilor respiratorii i pneumopatiile (aspirarea intrauterin a lichidului amniotic, distrugerea surfactantului n plmnii copilului supramaturat). Etiologia. ----interaciunea unui ir de factori devierile funcionale n sistemul nervos central, endocrine deminuarea activitii bioelectrice a uterului, sensibilitatea redus a receptorilor colului uterin. modificrile produse la nivelul uterului (inflamatoare, degenerative ), lipsa formrii oportune a dominantei de naterepre dominarea tonusului sistemului nervos parasimpatic. perturbri ale raportului dintre estrogene, gestagene, corticosteroizi, gonadotropine coriale; lactogenului placentar, ocitocine, acetilcolinei, catecolaminelor, serotoninei, chininelor, histaminelor, microelementelor, vitaminelor dereglrile metabolice n sistemul fetoplacentar. Clinica i diagnosticul. Vrsta sarcinii reducerea volumului lichidului amniotic= ncetarea creterii sau reducerea greutii corpului femeii, diminuarea circumferinei abdominale i nlimii fundului uterin. Prin tueu vaginal se palpeaz capul prin fornixul anterior, creterea duritii oaselor craniene, suturi i fontanele nguste. Lipsa pregtirii colului uterin n sarcina la termen 38-40 de sptmni hipoxia cronic. - ritm monoton nregistrat prin cardiotocografie. amnioscopiei reducerea volumului lichidului amniotic, coloraia lui verzuie, cantitatea mic (sau lipsa) fulgilor smegmei embrionare, mobilitatea lor redus, opalescent, Desprinderea pungii fetale minim. amniocenteza concentraie mrit de creatinin, uree, protein total, acid lactic, glucoza, fosfotaz alcalin, modificarea raportului licetin/sigmomielin. citologia a lichidului amniotic celulele adipoase anucleate peste 50% diminuarea coninutului n snge a estradiolului, lactogenului placentar, corticosteroizilor, beta-globulinei trofoblastice. ultrasonografia. micorarea grosimii placentei, calcinoza i mrimea dimensiunilor ei, oligohidramniosul, lipsa creterii diagonalei biparietale a capului fetal, ngroarea oaselor craniene, dimensiunile relativ mari ale craniului. Doppler a circuitului uteroplacentar i fetoplacentar Conduita sarcinii, spitalizare metoda adecvat de stimulare a naterii. 47

Medtorrents.com
Tactica obstetrical. * Pregtirea coluli estrogene cte 30.000-60.000 un.,++++soluie glucoza cu vitamine C (5,0 ml soluie 5% de acid ascorbic, 2 ml soluie 1% de vitamina B6, 150 mg cocarboxilaz) cresterea contractibilitatii uterine ----- in canalul colului uterin preparatele prostaglandinei E2 (preptidil-gel), acid folie cte 0,002 g de 2 ori pe zi, linetol cte 30 mg o dat pe zi. * gulerul erbak, galvanizarea anodic a encefalului. Gravida necesit somn timp de 8-10 ore prin administrare de seduxen, relanium. *stimulrii naterii prostaglandine Minprostin E2 5mg in 1000ml ser, sau ocitocin--- 6 UI 500ml glucoza 5% gifotocin, sau combinaia acestora dup ruperea prealabil a pungii fetale. *operaia cezarian planificat vrsta primiparei peste 30 de ani, ft macrosom sau hipotrofc, nepregtirea cilor de natere, hipoxie fetal cronic, prezentaie pelvian a ftului, bazin strmtat, anamnez obstetrical sau ginecologic agravat (sterilitate, sarcin indus, mortinatalitate 37. Particularitile NN la termen. Termen 38- 41spt. 266-287 zile M 3500,0500 g cu variaii, ncepnd de la 2500 l.48-53 cm, m/l 60 si mai mult Craniul, n funcie de specificul mecanismului de natere, poate avea o form dolicocefalic sau brahicefalic. Circumferina craniului este de 34-36 cm, circumferina cutiei toracice este cu 1-2 cm mai mic. Dimensiunile fontanelei mari sunt de 2,5-3 cm, celei mici pn la 0,5 cm. Ftul nscut la termen posed un strat subcutanat celuloadipos bine dezvoltat; tegumentele colorate n roz (dar pot fi i puin cianotice), unghiile sunt dure, inelul ombilical este situat la o distan egal ntre simfiz i procesus xifoideus. La bieei testiculele sunt coborte n scrot, iar la fetie labiile mici sunt acoperite de ctre cele mari. Tonusul muscular este bun; predomin tonusul flexorilor (poza flexorie tipic a nou-nscutului sntos); reflexele sunt vii. Copilul poate suge activ, ns, din cauza stresului, toate componentele acestui reflex se restabilesc n primele 8-12 ore de via. Strigtul nou-nscutului sntos este puternic. Copilul traumat geme, sau are un strigt dureros. Copiii nscui la termen pot avea o greutate corporal de peste 4000 grame (n 5-11% cazuri). Aceti copii sunt numii macrosomi sau supraponderali. Exist i o categorie de copii nscui la termen, cu unii sau toi parametrii fizici (greutatea, dimensiunile) mai mici dect cele indicate. Aceasta se ntmpl n caz de hipotrofie f etala (sindromul retardului intrauterin fetal). Copilul imatur, nscut ntre 22 i 37 de sptmni de gestaie are o greutate mic(sub 2500 grame) i un ir de particulariti legate de imaturitatea organelor isistemelor sale. Exist i nou-' nscui supramaturai (sau suprapurtai), cu o vrst gestaional de peste 41 de sptmni i semne specifice de dereglri trofice (turgor cutanat sczut, descuamaia pielei, "minile" i "picioarelespltoresei", oase craniene dure, dimensiuni reduse ale fontanelelor i suturilor, "manichiur" la unghii, sau unghii "rupte" etc).Starea nou-nscutului este apreciat dup scorul Apgar. SR Prima inspiraie a unui nou-nscut la termen i sntos apare la 30-90 secunde dup natere, expiraia se asociaz cu primul strigt. Primele micri respiratorii sunt haotice, apoi se instaleaz ritmul de inspiraie-expiraie, care rmne de tip periodic. Frecvena micrilor respiratorii n prima sptmn de via postnatal variaz ntre 30-60 de respiraii pe minut. SCV Creterea presiunii njumtea stng a cordului contribuie la nchiderea foramenului oval (nchiderea funcional are loc timp de cteva ore), nchiderea ductului arterial are loc prin ngustarea lumenului su. n unele cazuri, n primele ore de via duetul arterial poate s persiste. La o presiune nalt n aort, sngele trece din aort n artera pulmonar prin ducul deschis. Acest sunt (n sensul de la stnga spre dreapta) poate s persiste n perioada de tranziie a hemocirculaiei pn la 4 zile; se manifest clinic printr-un suflu continuu n partea stng a toracelui, concomitent cu tonul al II-lea al cordului. Volumul sngelui n circulaie la NN-e de 300-400 ml; viteza de circulaie sangvin este de 2 ori mai mare dect la omul matur. 48

Medtorrents.com
SN insuficient dezvoltat. esuturile encefalului conin o cantitate mai mare de lichid, de aici i greutatea creierului nou-nscutului (300-400 g), constituie 1/8 din masa corporal (la aduli acest raport este de 1/40). Bariera bematoencefal are o permeabilitate sporit, de aceea o hiperhidratare moderat se poate solda la nou-nscut cu edem cerebral. Cortexul cerebral nu posed nc posibilitatea controlului funcional al celorlalte structuri subcorticale. Reaciile imprevizibile ale nou-nscuilor la excitani externi: convulsii, dispnee, diverse dereglri ale homeostazei. Sunt reflexe patologice. Hemopoieza nou-nscutului este asigurat de ctre mduva osoas. Se ojbserv o hiperhemoglobinemie (180-240 g/1), dintre care 80% l constituie hemoglobina fetal. Numrul hematiilor este peste 5 1012/1 (reacie compensatorie C8 rspuns la hipoxia n natere). Numrul leucocitelor este de 25-30-109/1, dar timp de 7 zile se micoreaz de dou ori i mai mult. Numrul trombocitelor este, fi medie, de 200 109/1, timpul de coagulare a sngelui este de 4-10 min., durata sngerrii - 2-4 min. n prima sptmn de via numrul bazofilelor i eozinofilelor crete pn la 4-5%, a monocitelor pn la 10-12%. '' Hipoglicemia nou-nscutului este tot urmare a reaciilor de stres la natere, dar este legat i de particularitile sistemelor fermentative i de interaciunea normonal (insulina, hormonul somatotrop, glucagonul). Sistemul digestiv al nou-nscutului are i el un ir de particulariti: activitatea fermentativ redus sau absena total a fermenilor, imaturitatea morfofuncional De aceea, alimentaia corect cu laptele matern este o condiie principal pentru creterea i dezvoltarea normal a nou-nscutului. Prima alptare se face imediat dup natere, n salonul de travaliu. Frecvena alimentrii este dictat de necesitile i starea nou-nscutului. Primele scaune ale copilului sunt formate din meconiu (cu adaos de bil, epiteliu intestinal, lichid amniotic, lanugo, celule epidermice). Alptarea copilului este urmat de apariia scaunului de tranziie (verde, mucos) ctre zilele a treia, a cincea, apoi apar scaunele de sugar: galbene, cu miros acid. Sistemul urinar ctre momentul naterii este n general format. Greutatea rinichilor nou-nscutului la termen este de 25-30 g (la adult 300 g). Imediat dup natere volumul urinei/24 ore constituie 25% din volumul lichidului consumat, n trei zile acest volum se dubleaz, iar n 5 zile crete de 4 ori. Capacitatea vezicii urinare este de 50-80 ml. Stri tranzitorii NN. Pierderea "fiziologic" a greutii (pn la 10% din masa corporal lanatere), care dureaz timp de 3-4 zile (se explic prin pierderi de lichid, predominarea proceselor catabolice). La o alimentaie corect greutatea serestabilete ctre ziua a 6-a 8-a de via postnatal. Mumificarea i detaarea bontului ombilical are loc timp de 3 zile (la o ngrijire corect), iar epitelizarea complet a plgii ombilicale are n 10-20 ziledup natere. Criza hormonal a nou-nscutului este o serie de manifestri legate detrecerea hormonilor materni la ft i de oprirea brusc a acestei treceri n momentul naterii, iar apoi de trecerea lor prin laptele matern. Att la fetie, ct i la bieei, n zilele a 8-10 poate s apar tumefierea glandelor mamare, nsoit de o secreie de colostru. La circa 10% din fetie, n zilele a 4-6 se observ o congestievulvar, nsoit de o secreie vaginal, filant, mucoas, rareori sangvinolenta.Aceste stri nu necesit tratament special. Hiperbilirubinemia, care se manifest n zilele a 2-3 de via prin aa-umitul "icter fiziologic" al nou-nscutului se datoreaz acumulrii n esuturi a bilirubinei libere lipofile, care s-a format n urma degradrii hemoglobinei fetale,imaturitii funcionale a sistemelor fermentative hepatice responsabile de conjugarea bilirubinei libere; unei sinteze excesive a bilirubinei n sistemul reticulo-endotelial. "Eritemul fiziologic" cutanat apare n primele 2-3 zile de via i este urmat de descuamarea pielei "n solzi". Eritemul toxic se manifest prin eritem i erupii cutanate polimorfe (macule, papule, vezicule).Dispar timp de 24-72 ore fr tratament special. Starea general nu este afectat.

----------------------- 38 Infecii sexual transmisibile i sarcina


Sifilisul Trepomma pallidum Treponema pallidum traverseaz placenta i infecteaz ftul, cel mai devreme la 6 sptmni de gestaie. Efecte asupra ftului naterea ftului mort; naterea unui copil prematur (nainte de termen i/sau cu masa joas). prematuritatea, 49

Medtorrents.com
naterea unui copil cu semne clinice de sifilis congenital= Hepatosplenomegalia,Icterul n perioada neonatal poate fi sever Masa joas, infecii intercurente Erupii cutanate (sifilide),Rinit Sifilitic,Paloare (anemie),Umflarea ncheieturilor cu sau fr pseudopareze; radiografia oaselor distrucia ariilor metafizare. Afectarea sistemului nervos. naterea copil sntos, dar cu de infecie pe parcursul a ase luni; un copil, la care semnele sifilisului congenital apar treptat n copilrie ori adolescen (form tardiv). Diagnostic Ultramicroscopic Serologice. Testele de absorbie a anticorpilor treponemici (FTA-ABS -), reacie de floculare VDRL Conduita Sifilisul gravidelor (tratament ambulator sau n spital). Penicilin V 1/2 tablet n prima zi, o tablet n ziua a doua, iar n ziua a 3-a i a 4-a cte 2 tablete pe zi. Din ziua a 5-a se ncepe tratamentul cu Moldamin, 1.200.000 UI la 3 zile, n doza total de 12 MU, pauz de 2 luni, dup care se reia seria a Il-a, cu Moldamin 12 MU. Sifilisul congenital. Penicilin G cristalin, n prima zi - 2 x 10 UI; n ziua a doua - 2 x 100 UI; n ziua a 3-a - 2 x l .000 UI; n ziua a 4-a - 2 x 10.000 UI; n ziua a 5-a - 2 x 100.000 UI, doz care se administreaz timp de 20 de zile, se fac 3 serii separate cu pauze de 2 sptmni. La sugarii peste 4 kg se continu cu 2 x 200.000 UI, timp de 20 de zile fcndu-se 3 serii separate prin pauze de 2 sptmni. CHLAMYDIA TRACHOMATIS Efecte asupra ftului: Conjunctivita, eliminri seropurulente, afectat conjunctiva pleoapelor, inflamarea conjunctivei bulbare,bilateral Nu rezult pierderea vederii. Nu necesit spitalizare. Poate dura sptmni. Pneumonia Diagnostic--- citologic, prin identificarea antigenului sau prin cultur. profilaxia ocular cu unguent de tetracilin 1%, nitrat de argint de 1% ori unguent cu eritromicin 0,5% dup natere, testarea mamelor prin inspecie cervical i tratarea celor pozitive timp de 7 zile cu eritromicin HIV Efecte asupra ftului infectare, prematuritate, masa mica, fat mort, ciroza hepatica, carcinom hepatic, moarte prematur. Profilaxie- implementarea sistemelor de informare, testarea gravidelor, monitorizarea feilor pu diagnosticul HIV HEPATITA B Efecte asupra ftului: infectare, purttor, hepatit, ins.hepatic Profilaxia-- Scopul primar al profilaxiei pentru nou-nscui este prevenirea statutului de HBV purttor.- imunoglobulina, vaccina,combinaie de vaccin i imunoglobulina. N.GONORRHOEAE Efectele Oftalmia gonococic - 1-13 zile dup natere, bilateral, purulent, edem epitelial difuz,orbire.Profilaxia- de nitrat de argint 1%; unguent de cu tetraciclin 1%; unguent de ochi cu eritromicin 0,5%. Diagnostic- microscopic(eliminrile colului), bacteriologic.TratamentVibramicin 0,1 *2 ori zi 5-7 zile HERPES SIMPLEX Efecte- rash vezicular, encefalit, corioretinit, pneumonii, hidrocefalee, cicatrice pe piele, infecie diseminat, inclusiv plmnii, ficatul, suprarenalele SNC Diagnostic-Papanicolau, culturi Tratament Aciclovir 200 mg *4 ori zi 4 7 spt. -----------------------39. ORGANIZAREA ASISTENEI MEDICALE IN SALOANELE MAMA---- NN ** asisten obstetrico-ginecologic calificat i specializat femeilor i nou-nscuilor n timpul cnd ei se afl n staionarul maternitii--------: maternitatea republican, judeean, sectorial principiul teritorial, totui gravida are dreptul de alegere a maternitii. 50

Medtorrents.com
Secia ginecologic dispune de: sli pentru micro- i macrooperaii, sli pentru pansamente, saloane, manipulaii, externare, cabinet fizioterapeutic etc. Internarea conform Fiei de schimb. Informaia despre pacientele Registrul de eviden a internrilor gravidelor, parturientelor i luzelor - formularul 002/u i n Foile de observaie obstetrical - 096/u. Naterile normale asistate de moa, cele cu patologii - de medic Dup natere copilul se aplic la snul mamei, apoi mpreun sunt transferai n acelai salon mam-copil". -2 paturi (pentru femei operate i luze bolnave) i 1-2 paturi pentru copii sau de 2-3 paturi (pentru femei dup nateri normale) i 2-3 paturi pentru nounscui i ele se completeaz n mod ciclic. aflarea mamei i a copilului n acelai salon, deoarece n acest caz se simt mai bine i mama i copilul. n maternitile cu o capacitate de peste 90 de paturi fac permanent de serviciu medici-neonatologi. Un obstetrician-ginecolog ngrijete 15 bolnave n saloanele maternitii temperatura aerului va fi de 21-22, umiditatea de 60% (pentru prematuri, temperatura 23-24, n boxe - 26 i umiditatea 65%). Copiii sunt supravegheai i ngrijii de medicul-pediatru i asistenta medical cnd la mam sau copil apar semne de boli contagioase--- sunt transferai n secia obstetrical nr. 2 sau n secii specializate ale spitalelor de copii. Externare nscut normal fara complicatii- la a 3-4-a zi; cele cu boli ginecologice la a 7-ea i cu diverse patologii la a 9-a zi dup natere. Despre externarea se informeaz serviciul consultativ pentru femei i pentru copii prin intermediul Fiei de schimb, informaia maternitii, seciei obstetricale a spitalului - 113/u. Este de dorit ca la externarea copilului s fie prezent i medicul de familie aceasta i permite s se familiarizeze amnunit cu starea sntii nounscutului i cu dezvoltarea lui. administraia i personalul maternitilor sunt datori: s respecte cu strictee regulile igienei personale, s-i controleze regulat starea sntii sale prin examen medical; s izoleze la timp bolnavele contagioase:s completeze i s dezinfecteze ciclic saloanele mamelor i ale copiilor; s respecte cu strictee cerinele sanitaro-igienice; s efectueze dezinsecia maternitii (o dat pe an); s ngrijeasc corect luzele i nou-nscuii; s aib grij de aprovizionarea cu cele necesare, inclusiv lenjerie. Secia de observaie obstetrical contagiosi - boxe din sticl. , interzis accesul persoanelor din secia nr. 1; 40. Sindromul retardului fetal patologie de insuficien fetoplacentar cronic, ce se manifest prin intirzierea creterii intauterine a ftului in asociere posibil cu suferina fetal i malformaii. clasificri Varianta simetric (tipul I) micorarea proporional a tuturor dimensiunilor corpului (talie, greutate, circumferinele cranian, toracic, abdominal). La exterior NN=un prematur, afectrea in faza hiperplaziei celulare primele 16 spt. se asociaz la anomaliile cromozomiale sau malformaiile congenitale. asimetric (tipul II) dimensiuni normale ale capului i micorarea diametrului abdomenului. macrocefalie moderat (frunte lat, fa cu trsturi nsprite de form triunghiular, lipsa estitului celuloadipos subcutanat, reducerea masei musculare), n faza hipertrofiei celulare (de regul, la finele trimestrului II - nceputul trimestrului III). afectate organele interne (ficatul, splina, suprarenalele, pancreasul). Creierul i cordul nu sufer modificri. apare, , n insuficiena circulaiei uteroplacentare. formele: uoara, moderata i grav Categoria A: apare tardiv, dup 32 de sptmni, semne clinice minime, curba creterii se apropie de 10 percentile. Excluderea la timp a cauzei, naterea i tratamentul nou-nscutului creeaz un prognostic ndeprtat favorabil. B: apare la 26-32 de sptmni, cliniccorespunde variantei asimetrice de dezvoltare.Diagnosticul oportun, tratamentul cu folosirea preparatelor energetice (glucoza, aminoacizi), metabolice faciliteaz un rezultat favorabil. Este important prevenirea situaiilor ce provoac dereglri acute ale strii ftului. 51

Medtorrents.com
C: apare pn la 24 de sptmni de gestaie. Mai des este diagnosticat clinic la 22-24 sptmni, manifestndu-se prin retardarea creterii fetale, tip simetric. Deseori se nregistreaz moartea intrauterin a ftului la vrsta sarcinii de 25-27 sptmni. Gradul I --- retardarea dezvoltrii intrauterine cu 2 sptmni; gradul al II-lea - cu 2-3 sptmni; gradul al III-lea -cu 4 sptmni. Cauze materne: predispoziie ereditar; masa i talia corpului mici (sub 50 kg i 153 m); subnutriie; hipoxie; dereglri vasculare; aciuni toxice. Cauze placentare: anomalii de structur; anomalii funcionale; anomalii de inserie; infarct lacentar; arter ombilical izolat; sarcin multipl. Cauze fetale: afeciuni cromozomiale; afeciuni metabolice congenitale; infecii cronice; vicii congenitale de dezvoltare. Clinica i diagnosticul. evaluarea indicilor nlimii fundului uterin i circumferinei abdomenului cu luarea n calcul a cantitii lichidului amniotic. Rmnerea n urm a nlimii fundului uterin cu 2 i mai muli cm n raport cu indicii normali sau lipsa creterii acesteia n cursul a 2-3 sptmni denot hipotrofie fetal. sporirea nensemnat a greutii corpului gestantei. ultrasonografia. ----f. simetrice --- retardarea proporional a tuturor parametrilor de baz f. asimetrice retardarea preponderent a dimensiunilor organelor cavitii abdominale a ftului, n urma crui fapt dimensiunile abdomenului fetal sunt micorate, iar raportul circumferinei craniului amniocenteza i obinerea culturii de celule tisulare pentru analiza cromozomial sau pentru investigaii biochimice. Amniocenteza ---------alfa-fetoproteinei n lichidul amniotic permite a determina viciile de dezvoltare a ftului, precum i sarcina cu risc sporit. Prin cercetarea lichidului amniotic putem stabili gradul de maturare a ftului. E vorba de determinarea n acesta a creatininei, ureei, epiteliului descuamat. tratamentul principii generale relaxarea musculaturii uterului; corijarea dereglrilor circulaiei sangvine pe seama dilatrii vasculare n sistemele uterin i uteroplacentar; mbuntirea calitilor reologice i de coagulare ale sngelui n sistemul microcirculator al complexului mam-placent-ft; normalizarea metabolismului gazos n sistemul mam-ft; ameliorarea metabolismului placentar; restabilirea funciei dereglate a membranelor celulare. Algoritmul . Stabilirea cauzei apariiei complicaiei; dup posibiliti - amendarea acesteia; tratamentul afeciunilor de fond, dietoterapie. Normalizarea circulaiei uteroplacentare. A . Partusisten (sau un alt p-adrenomimetic) 0,5 mg n perfuzie intravenoas cu 400 ml soluie 5% de glucoza cu viteza de 8-15 picturi pe minut (timp de 3-5 zile) concomitent cu administrarea intern a 5 mg de preparat la fiecare 68 ore (durata administrrii - minim 3 sptmni) Infuzia )3 -adrenomimeticelor poate fi substituit cu administrarea n perfuzie intravenoas a sulfatului de magneziu (25% - 30 ml) n 400 ml soluie 5% de glucoza sau soluie fiziologic n combinaie cu spasmolitice (minim de 2 ori n 24 ore). b. Curanii 25 mg (de 3 ori pe zi) sau aspirin 80-120 mg (momentan dimineaa) timp de 14-21 zile. c. Trental soluie 2% 5 ml n perfuzie intravenoas cu 500 ml soluie 5% de glucoza sau NaCl 0,9% o dat la 3 zile (3-5 infuzii) n combinaie cu administarea intern a preparatului (O, l g) de 3 ori pe zi (10-14 zile). Infuzia trentalului va fi precedat obligatoriu de amendarea hipovolemiei i umplerea patului sangvin (soluie Ringer 400 ml sau soluie de reopoliglucin 400 ml). Oxibaroterapie sau oxigenoterapie (60% oxigen umezit prin masc timp de 15-20 minute), sau cocteil cu oxigen. n vederea ameliorrii metabolismului tisular: 52

Medtorrents.com
Vitamina E (tocoferol acetat) 200 mg o dat pe zi; Metionin 0,25-0,5 g de 3 ori pe zi sau acid folie 2 mg la fiecare 8 ore; Vitamina C soluie 5% 5-10 ml cu soluie concentrat de glucoza; Conform indicaiilor - preparate ferice n doze terapeutice; Riboxin 0,2 g de 3 ori pe zi. Preparatele metabolice urmeaz a fi administrate n serii de 2-3 sptmni cu pauz de 2 sptmni. 5. n lipsa efectului terapeutic se va declana naterea (nainte de apariia hipoxiei intrauterine fetale decompensate). Tratamentul aplicat va fi combinat cu metode fizioterapeutice (electroforeza MgSO4, diatermia regiunii lombare, decompresiunea abdominal, laseroterapia etc. 41 Hipoxia fetal. stri patologice complexe, ce apar n urma sistrii sau micorrii volumului necesar de oxigen, acumulrii n organism a bioxidului de carbon i produilor insuficient oxidai ai metabolismului. Apare ca rezultat al dereglrii transportului de oxigen ctre esuturi i/sau utilizrii lui n esuturi. Clasificare : patogenetic: hipoxic (grad sczut al saturaiei sngelui cu oxigen); circulatorie (grad suficient al saturaiei cu oxigen, n schimb se atest tulburarea funciei de transport spre esuturi); hipoxemic (condiionat de dereglrile de fixare a oxigenului de ctre hemoglobina sau de micorarea cantitii de hemoglobina n snge); tisular (reducerea capacitii esutului de a asimila oxigenul). momentul instalrii: hipoxia n timpul sarcinii; hipoxia n timpul naterii persisten: hipoxie tranzitorie; hipoxie persistent durata patologiei: hipoxie acut; hipoxie cronic evoluie: hipoxie iminent; hipoxie incipient; hipoxie progresiv Etiologia i patogenia. hipoxia cronic: afeciunile gravidei care au drept consecin hipoxia organismului matern (vicii cardiace decompensate, diabet zaharat, anemie, patologie bronhopulmonar, intoxicaii) i condiiile nefavorabile de munc (noxe profesionale); complicaiile sarcinii (nsoite de tulburri ale dezvoltrii placentei) i dereglarea circulaiei teroplacentare (preeclampsiile, sarcin supramaturat, oligo- i polihidramnios); afeciunile ftului (forme grave ale maladiei hemolitice, infecii uterine generalizate, dereglri de dezvoltare etc.). Hipoxia acut: perfuzie insuficient a sngelui ctre ft din placenta matern; decolarea prematur a placentei normal nserate; sistarea circulaiei sangvine prin cordonul ombilical ca urmare a comprimrii lui; epuizarea reaciilor compensate adaptive ale ftului i incapacitatea lui de a rezista la hipoxia legat de activitatea contractil a uterului chiar i n condiiile actului fiziologic al naterii. redistribuirea sngelui cu alimentarea prioritar a creierului, cordului, Schema patogeniei--------dereglarea difuziunii placentare a singelui mecanisme de compensare si adaptare fetale---epiuzarea mecanismelor-------glicoliza anaeroba-----acidoza sangvina-----extravazare vascular------edeme,formarea radicalelor liberi----necroze .. Clinica i diagnosticul. simptomatologia srac modificri patologice ale funciei cordului fetal, meconiu n lichidul amniotic n cazul prezentaiei craniene, nrutirea indicilor strii acidobazice a sngelui fetal din partea prezentat). Reducerea esenial a mobilitii ftului 53

Medtorrents.com
FCC peste valoarea de 160 bti/min., ncetinirea lui sub 120 bti/min., asurzirea, aritmia ECG : deformarea complexului QRS, mrirea duratei lui mai mult de 0,07 sec., mrirea intervalului PQ pn la 0,12 sec. modificarea duratei fazei contraciei asincronice (n norm 0,03-0,05 sec.), a coeficientului sistolico-diastolic (n norm 1,0-1,3 sec.) devierea duratei sistolei mecanic de la norm mai mult de 0,02 sec. Fonocardiogram: variaia amplitudinii i duratei zgomotelor, dedublarea acestora, uneori apariia suflului sistolic. Cardiotahografia ------ nregistrarea continu a FCC, cu sau fr nregistrarea concomitent a contraciilor uterine. Semne precoce sunt tahicardia (pn la 170 b./min.) sau bradicardia moderat (pn la 100 b./min.), diminuarea variabilitii ritmului cardiac, monotonia de scurt durat (pn la 100 b./min.), diminuarea variabilitii ritmului, diminuarea (slbirea) reaciei la probele funcionale. Despre hipoxia sever a ftului vorbete o cardiotahogram apreciat cu 4 puncte sau mai puin. Testele funcionale cardiotahografice 1) contractile (n cazul lor modificrile activitii cardiace fetale se studiaz ca rspuns la contraciile uterului - proba cu oxitocina i testul mamar); 2) necontractile (dinamica contraciilor cardiace se cerceteaz ca rspuns la micrile fetale (nestresant), stimularea mecanic, fizic (sunet, lumin, cldur, efortul fizic matern, efortul respirator, medicamente). Profil biofizic USG a micrilor respiratorii, activitii motorii i tonusului muscular fetal, volumului lichidului amniotic i gradului de maturare a placentei, a ftului i de a o aprecia cantitativ n puncte dup F. Manning: profilul biofizic 12-8 puncte starea satisfctoarea a ftului; 7-6 puncte indic starea dubioas a ftului i posibilitatea apariiei complicaiilor; 5-4 puncte hipoxia exprimat i necesitatea naterii urgente n condiiile maturizrii esutului pulmonar; 2-0 puncte - necesitatea declanrii urgente a naterii. dopplerometria n vasele fetale, ombilicale i n artera uterin------ diminuarea componentului diastolic al fluxului sangvin i creterea corespunztoare a raportului sistol-diastol n artera uterin i n cea ombilical. Simptome periculoase ale suferinei fetale componentului diastolic 0 alfluxului sangvin; raportul cerebroplacentar (raportul dintre indicele de rezisten n artera cerebral medie i indicele analogic n artera cordonului ombilical) egal cu l i mai mic. cordocenteza --------pH-ul sangvin, valorile glicemiei, pCO2 i pO2. -amnioscopia, --- 36 de sp, -------------culoarea lichidului amniotic. eliminrile meconiului la ft -,micorarea cantitii lichidului amniotic, citologic, biochimic, hormonal i imunologic ale lichidului amniotic. hormonii cu urina i coninutul lor n sngele gravidei.----- estriolului n iminena de moarte antenatal, se reduce . strii acidobazice a sngelui fetal. n vederea determinrii gradului de acidoz sunt propuse valorile de mai jos ale pH-ului sngelui: peste 7,25 - lipsa acidozei; 7,24-7,20 - preacidoz; 7,19-7,15 - acidoz uoar; 7,14-7,10 - acidoz moderat; 7,09-7,00 - acidoz progresiv; sub 7,00 - acidoz grav. Algoritmul aciunilor medicului n tratamentul hipoxiei fetale acute n natere Dup posibiliti a nltura cauza hipoxiei fetale acute. Parturienta se culc pe partea stng. Saturarea sngelui parturientei cu oxigen prin inhalarea oxigenului umezit (60%) prin masc sau sond nazal (la fiecare 10-15 minute cu pauz de 1015 minute pn la naterea copilului). Sesizarea anesteziologului n vederea anesteziei adecvate a naterii. Normalizarea circulaiei uteroplacentare: doze mici de estrogene (4 mg sigetin sub form de soluie 1% n 10 ml soluie 40% de glucoza, intravenos). Administrrile repetate sunt admise la fiecare or. Folosirea estrogenelor n hipoxia condiionat de decolarea placentei este contraindicat; partusisten (sau alte B-adrenomimetice) n hiperactivitate uterin 0,5 mg cu 250 ml soluie 5% de glucoza cu viteza de 8-12 picturi pe minut; administrarea intravenoas n jet sau intramuscular a spasmoliticelor (10 ml soluie 2,4 % de eufelin, intramuscular lent), 2 ml soluie 2% de papaverin 54

Medtorrents.com
(intravenos, intra-muscular), 2 ml soluie de no-pa (intravenos, intramuscular); soluie de curanil (30 mg), intravenos lent sau n perfuzie. Activizarea proceselor de oxidoreducere prin in fuzia intravenoas a 10 ml de soluie 5% de acid ascorbic (vitamina C) cu 20 ml soluie 40% de glucoza, 50100 mg de cocarboxilaz, 10 ml soluie 10% de gluconat de calciu (contraindicat n hipertonus, hiperactivitate uterin i activitate uterin necoordonat), l ml soluie 6% de bromur de tiamin (vitamina Bj) intramuscular. n perioada a doua de natere cu 15-20 minute pn la naterea copilului se va repeta administrarea intravenoas a soluiei 40% de glucoza (20 ml), soluiei 5% de acid ascorbic (5 ml), cocarboxilaz (50-100 mg), soluie 10% de gluconat de calciu (10 ml). (Nota: n toate cazurile de administrare a soluiilor de glucoza este necesar administrarea insulinei (l UI/4g de substan uscat de glucoza). n lipsa efectului msurilor conservatoare este indicat naterea de urgen: n perioada I de natere - operaia cezarian; n perioada a Il-a aplicarea forcepsului obstetrica!, vacuum-extraciei, sau procedeului manual n cazul prezentaiei pelviene a ftului 42 Asfixia nou-nscutului Def. Stare patologic, condiionat de tulburarea metabolismului sub form de insuficien de oxigen, exces de bioxid de carbon i acidoz metabolic ca rezultat al acumulrii produilor metabolici. apare n urma dereglrilor mecanismelor de adaptare n procesul de trecere de la existena intrauterin la cea extrauterin. nivelul nalt al mortalitii perinatale i invalidizarea copiilor. Se clasific Dup timpul apariiei: a) antenatal, b) intranatal. Dup timpul de aciune: a) acut (mai frecvent este intranatal), b) care apare pe fond de hipoxie intrauterin cronic a ftului Dup gravitatea manifestrilor clinice: a) grav medie, b) grav. Dup cauza etiopatogenic: Asfixia primar apare pe fondul 1) hipoxiei acute (ante- sau intranatale) sau hipoxiei cronice fetale; 2) n urma aspiraiei lichidului amniotic; 3) asfixia iatrogen (depresia medicamentoas). Asfixia secundar condiionat de dereglrile circulatorii cerebrale, pneumopaii, aspiraia coninutului gastric NN. criterii diagnostice .acidoza metabolic pronunat sau mixt (pH < 7,0) n sngele ombilical; persistenta scorului Apgar 0-3 puncte circa 5 minute; complicai neurologice n perioada neonatal: convulsii, com, hipotonie; disfuncii poliorganice confirmate: cardiovasculare, gastrointestinale, hematologice, respiratorii, renale etc. Etiologia i patogenia Factorii antenatal: sarcina supramatur; preeclampsia sever sau de lung durat; sarcina multipl; iminena de avort spontan; diabetul zaharat; hemoragiile i bolile infecioase n trimestrele II - III ale sarcinii; maladiile extragenitale grave; fumatul i administrarea drogurilor la gravid; retardul fetal sau alte boli depistate la scanarea ultrasonor sau alte examinri ale ftului. Factori intranatal : prezentaia podalic sau alte poziii anormale ale ftului; naterea prematur; perioada alichidian prelungit (24 ore i mai mult); naterea rapid - mai puin de 4 ore la primipare i 2 ore la multipare; placenta praevia, decolarea precoce a placentei sau rupturi ale uterului; disproporia pelviocranian; dereglarea circulaiei fetoplacentare (ombilicale), cauzat de circulara de cordon, noduri veritabile ale cordonului, prolapsul cordonului ombilical; forcepsul obstetrical; anestezia general la mam, narcotice i alte analgezice, administrate mamei cu 4 sau mai puine ore nainte de natere; hipoxia acut a mamei la natere (oc etc.); lichid amniotic meconial, oligoamnios, polihidramnios; patologie cardiovascular, pulmonar i cerebral la ft. 5 mecanisme de baz ale asfixiei acute la nou-nscut: Tulburarea sau ntreruperea circuitului sangvin ombilical. Dereglarea metabolismului placentar gazos. Hemoperfuzia inadecvat uteroplacentar. Oxigenarea limitat a sngelui matern. 55

Medtorrents.com
Insuficiena efortului respirator al nou-nscutului de necroz, apare hipoxia tisular. Are loc diminuarea debitului cardiac, scderea TA, se perturbeaz funcia excretorie a rinichilor. Astfel, asfixia sever perinatal cauzeaz multiple disfuncii organice i funcionale (tab. 15). Clinica i diagnosticul. scorului Apgar (FCC, respiraie, tonus muscular, reflexe, culoarea tegumentelor). ul Apgar de 8-10 normal --- regim de ngrijire obinuit; 6-7 ------ asfixiei uoare. 5-4 ------asfixie moderat; 1-3 ------- asfixie grav. reevaluat la interval de 5 min. Creterea scorului constituie un prognostic favorabil. Asfixie grav medie - scorul Apgar la l min. de via - 4-7 puncte, la 5 min. 8-10 puncte. Asfixie grav - scorul Apgar la l min. - 0-3 puncte, la 5 min. - 6-7 puncte. Silverman-Andersen. scor Gradul asfixiei suportate ---------- pH-ului sangvin . sntoi pH-ul sangvin din vena ombilical constituie 7,2-7,36; deficitul de baze (BE) - 9-12 mmol/1. de gravitate medie -7,19 - 7,18 i 13-18 mmol/1, asfixia grav - 7,1 iar BE peste 19 mmol/1. asfixie uoar prima inspiraie n cursul a 1-2 min. dup natere, respiraia slab,acrocianoza, cianoza triunghiului nazolabial, tonus muscular sczut asfixia de gravitate medie prima inspiraie n cursul primului minut de via, respiraia i iptul fiind slabe bradi- sau tahicardie, hipotonie, hiporeflexie, cianoza facial, a palmelor i plantelor, pulsaia cordonului ombilical. asfixiei grave respiraia este neregulat (inspiraie separat) sau lipsete, nounscutul nu ip, uneori geme, se apreciaz bradicardie exprimat sau contracii unice cardiace, hipotonus muscular, areflexie, paloarea tegumentelor pe contul spasmului periferic vascular, lipsete pulsaia cordonului ombilical, frecvent se instaleaz insuficiena suprarenal. A. Diagnosticul antenatal: Monitorizarea frecvenei cardiace fetale. Bradicardia i decelerarea periodic a frecvenei cardiace indic dereglarea funciei miocardului. Scanarea ultrasonor relev micorarea activitii motorii, micrilor respiratorii i tonusului muscular la ft (profilul biofizic). B. Diagnosticul intranatal: Monitorizarea frecvenei contraciilor cordului fetal. Depistarea meconiului n lichidul amniotic. Determinarea pH i pO2 n sngele din partea prezentat a ftului. Metodele diagnostice ale hipoxiei fetale ante- i intranatale sunt descrise detaliat n Capitolul 4. C. Diagnosticul asfixiei nou-nscutului se bazeaz pe urmtorii indici: Scorul Apgar n primele 10 min. de via. Indicii pO2, pCO2, pH sngelui din artera ombilical n timpul sau imediat dup executarea manevrelor de resuscitare. Deficitul de baze ca indice al gravitii acidozei metabolice i gradului de compensare, obinut ca rezultat al resuscitrii primare. Tratamentul. Resuscitarea primar n sala de natere: Permeabilizarea cilor respiratorii (aspiraia coninutului nazo-oro-faringelui din momentul degajrii capului, n cazul asfixiei grave - intubare urgenta traheei); toaleta nou-nscutului finalizeaz cu aspiraia coninutului gastric. Protecia termic a copilului (plasarea sub o surs de cldur radiant, capul copilului n extensiune uoar la 15). Stimularea tactil a respiraiei (decubit de drenaj al copilului, masaj vibrator al cutiei toracice, cu dezobturarea cilor respiratorii, n cazul aspirrii dificile sub controlul laringoscopului). n lipsa sau respiraiei spontane timp de 20 sec. dup natere sau la o bradicardie (< 100 bt./min.) ---.> VAP prin masc cu oxigen 90-100% cu frecvena de 40/1 min., asanarea traheei, n ineficienta VAP prin masc n cursul primului minut, n respiraie spontan neadecvat se efectueaz intubarea traheei i VAP prin tubul endotraheal. FCC 80 bt./min., se efectueaz masajul cardiac extern (3 apsri pe torace-1 inspiraie, pn la instalarea ritmului cardiac de 100 bt./min.). n ineficienta masajului extern timp de 30 sec., se administreaz soluie adrenalin (1:10000) n doz de 0,12-0,3 ml/kg n vena 56

Medtorrents.com
ombilical sau endotraheal; este posibil administrarea repetat peste 5 minute. bradicardia 80 bt./min. ------oc hipovolemic i acidoz metabolic decompensat, ----VAP i masaj cardiac extern, n vena ombilical soluiile de restabilire a volumului sangvin circulant (soluie 5% de albumin, soluie izotonic de clorur de sodiu sau soluie Ringer n doz de 10 ml/kg timp de 5-10 min.; soluie 4% de hidrocarbonat de sodiu n doz de 4 ml/kg timp de 2 min.), n senine de insuficien suprarenal - hidrocortizon n doz de 8-10 mg/kg, prednisolon - 1-2 mg/kg. n inhibiia medicamentoas a respiraiei antagoniti ai analgezicelor narcotice: naloxon n doz de 0,01-0*02 mg sau etimizol - 0,2-0,5 ml soluie 1,5%. 9. n ineficena msurilor de resuscitare timp de 15-20 min. (lipsa respiraiei spontane i btilor cardiace), acestea vor fi sistate (lezarea ireversibil a creierului nou-nscutului). Monitoringul clinic include : m corpului (2-4 ori/ 24 ore - pn la, n timpul i la finele infuziei); temperaturii corpului (minim 4 ori/24 ore); datelor dinamicii comunicabilitii copilului, vom, nelinite, regurgitri, convulsii, volumul laptelui supt de sine stttor, volumul de staz n stomac (la alimentarea prin lavaj nainte de fiecare alimentare); concentraiei O2 n amestecul inspirat (dac copilul se afl sub respiraie artificial dirijat); coloraiei tegumentelor; participrii musculaturii auxiliare n actul de respiraie, simptomatologiei auscultative n plmni; volumului i componenei lichidului administrat (alimentaia, perfuzia); eliminrilor (urina, materii fecale, mase vomitive). Monitorizarea instrumental : frecvenei contraciilor cardiace; tensiunii arteriale; resiunii pariale a O2; simptomului de "pat alb" la fiecare 6 ore; ECG - semne de ischemie a miocardului: depresia segmentului ST, unda Tnegativ; ecocardiografia: micorarea capacitii contractile a miocardului ventricular; examenul radiologie al organelor cutiei toracice permite s depistm mrirea limitelor cordului, aspiraia de meconiu; ultrasonografa creierului - ictus ischemic i vascular (hemoragie) cerebral; examenul radiologie al organelor cavitii abdominale permite s excludem enterocolita ulceronecrotic perforativ; examenul fundului de ochi - date suplimentare ce confirm edemul sau hemoragia cerebral. Monitorizarea de laborator: Ht, Hb, singe; balanei acidobazice; pO2 i CO2 n snge; frotiului din nazofaringe, conductul auditiv; glicemiei - la fiecare 3 ore, iar n urmtoarele 3-4 zile la fiecare 6 ore; a urinei; electroliilor , proteinei , bilir, ureei n serul sangvin; transaminazelor; coagulogramei; osmolaritii plasmei i urinei. sindrom post-hipoxic, leziunii SNC: 1) sindromul excitaiei; 2) sindromul inhibiiei; 3) sindromul convulsiv; 4) sindromul hipertensiv - hidrocefalic; 5) asociere de sindroame ____________________43 Incompatibilitatea ABO, RH sangvin fetomatern este bazat pe heterogenitatea factorilor antigenici ai eritrocitelor. trei varieti principale ale factorului rezus: Rh antigene D, C,E i trei varieti de antigen Hr: d, c, e. Boala hemolitic a ftului i nou-nscutului apare sngele mamei este Rhnegativ, iar a ftului Rh-pozitiv. mamei este Rh-pozitiv, iar a tatlui Rh-negativ, la o sensibilizare a autigenului "c".post imunizare Rh preventiv, care poate avea loc la ptrunderea, cel puin, a unui numr mic de eritrocite, ce conin Rh-pozitiv, : transfuzii sarcini anterioare, dereglri ale integritii vilozitilor coriale sau placentei. Mecanism --- formarea auticorpi anti-rezus----destrucie eritrocitar-----anemia i hiperbilirubinemia. ----------dereglrile proceselor de metabolism-----------se modific presiunea osmotic a plasmei sangvine, crete permeabilitatea tisular, se intensific insuficiena cardiac, progreseaz edemul generalizat, apare encefalopatia bilirubinic.-------- CID sub aciunea factorilor tromboplastici, ce se elimin la dezintegrarea eritrocitelor Forme: anemic, 57

Medtorrents.com
icteric, hidrops generalizat (anasarc)fat mort Evoluia sarcinii n caz de conflict izoserologic. complicaiile ntreruperea sarcinii, anemia dereglri funcionale n ficat(hipoalbuminemie preeclampsiile, in perioada de delivren i post-natal precoce - hemoragiile. Diagnosticul antenatal. analiza imunologic.--------- cantitatea i titrul de anticorpi , de grup- gravidele cu grupa 0(1) sangvin i snge heterogrup la so, antirezus(reacia Coombs direct i indirect,---------- probabilitatea mbolnvirii ftului i despre necesitatea ntreprinderii msurilor curative profilactice. determinarea titrului de anticorpi n dinamic: pn la 32 de sptmni - o dat pe lun; 32-35 de sptmni - o dat n dou sptmni, apoi fiecare sptmn USG dinamic creterea i dezvoltarea ftului.++ hepatosplenomegalia, ascita, indic forma edematoas a bolii hemolitice. demensiunile placentei determina gravitatea probabil a bolii. Dac grosimea placentei este mai mare de 5cm i se observ zone cu goluri sferice, aceasta denot o form grav a bolii. Hormonale nivelul prolactinei (n boala hemolitic crete) i nivelul estriolului (n boala hemolitic scade). amniocenteza, dup 18-20, la 28 de spt prezena sensibilizrii organismului la o sarcin avansat, analiza spectrofotometric a densitii optice a apelor fetale. norm pn la 0,15 unit puncia vaselor cordonului ombelical (cordocenteza). rezusul i grupa sangvin Hb, Ht, bilirubinei, proteinelor serice i hematocritul, a efectua reacia direct Coombs. Metoda este preferabil amniocentezei, n special pentru estimarea gradului de anemie fetal, fiind mai exact dect aceasta n cazul sarcinilor sub 28 de sptmni. Conduita obstetrical i tratamentul. La toate gravidele determin grupa sangvin i factorul rezus. La cele cu grupa O(I) de snge prezena anticorpilor imuni de grup prezena factorului Rh la tat. reaciei Coombs indirect, ce ne permite a afla ce fel de anticorpi circul n snge: complei sau incomplei. strea ftului pe baza datelor biofizice i ultrasonografice ce face n fiecare sptmn, ncepnd cu 31-32 de sptmni de gestaie. La gravidele cu risc majorat privind boala hemolitic (gravide Rh-negative ce au n anamnez avorturi tardive, nateri premature, nateri cu fei mori, boal hemolitic a nou-nscutului, transfuzii de snge fr a ine cont de Rh - apartenen), USG trebuie de efectuat cu interval de 12 zile. Prezena de rezus anticorpi -------------tratamentului profilactic supravegherea n dinamic a strii sntii mamei i ftului n condiii de policlinic i staionar; examinarea periodic imunologic a gravidelor; spitalizri profilactice pe 12-14 zile la 8-12 sptmni, 24 de sptmni, 28-32 de sptmni de gestaie, pentru investigaii mai desfurate i tratament. Terapia desensibilizant soluie glucoza 40% - 20ml, acid ascorbic 300mg, soluie sighetini 1% - 2ml i cocarboxilaz lOOmg zilnic; peroral: rutin 0,02g 3 ori/zi, teonicol 0,15g de 3 ori pe zi - sau metionin 0,25g i gluconat de calciu 0,5g de 3 ori pe zi, preparate de fier (ferroplex 1-2 dragee de 3 ori pe zi etc.), tocoferol acetat (vitamina E) o capsul. Pe noapte se recomand de administrat remedii antihistaminice (dimedrol 0,05g; suprastin 0,025g). transplantarea grefei cutanate de la so ALTE in sem.II sarc. plasmofereza, hemosorbia. infuzare a eritrocitelor splate (prin cordocentez sub controlul ultrasonografic) Transfuzia intrauterin este indicat la pacientele a cror sarcin are vrsta sub 34 de sptmni ( de la 18 sptmni) cu anemie grav i Ht sczut (sub 30%). Aceast metod const n administrarea de hematii de grupa O(i), Rh 58

Medtorrents.com
negative, care sunt compatibile att cu cele materne, ct i cu cele fetale i sunt negative pentru virusul hepatitei B, citomegalovirus i HIV. Cile de administrare a transfuziei intrauterin pot fi intraperitonial i intravascular corticosteroizii (dexametazon, prednizalon), care acioneaz favorabil asupra metabolismului, scad permeabilitatea vaselor, inhib formarea de anticorpi i reaciile alergice. Prednizolonul se indic cte 0,005g zilnic. In formele grave---provocarea nateii Cezariana in prezena complicaiilor.Se prefer naterea pa ci naturale, la termen. 44. Moartea intrauterin a produsului de concepie Etiologie cauze materne, afeciuni specifice sarcinii, disgravidii tardive, HTA, afeciuni renale, diabet, boli infecioase etc; cauze fetale (malformaii fetale); cauze materno-feale (izoimunizre, incompatibilitate materno-fetal); cauze ovulare (placenta praevia, anomalii de cordon, sarcina prelungit, sarcina gemelar, ruptura prematur de membrane). Clasificare Cauze previzibile, aa-zisele mori previzibile, care se produc n sarcinile cu risc (disgravidii, diabet etc.). Cauze accidentale, neprevizibile, ca n infeciile fetale antenalale, de exemplu. Cauze inexplicabile Diagnostic: corelarea dinamic 1. Anamnez -dispariia micrilor active fetale; apariia unei secreii lactate (i nu de colostru) cu dispariia tensiunii mamare -. 2. Examenul oprirea creterii n volum a uterului la msurarea nlimii uterului; diminuarea consistenei corpului uterin, cu creterea consistenei colului, crepitaie osoas; absena BCF 3. Investigaiile paraclinice a. Ecografia este de un real folos: evidenierea sub ecran a cavitilor cardiace lipsite de activitate b. Electrocardiograma fetal, aliaturi de ecografic nu deceleaz BCF c. Investigaiile radiologice ale coninutului uterin : dislocarea i nclecarea oaselor craniului (semnul Spalding); halou pericranian ntre tegumente i oasele bolii craniene; bule gazoase n corpul ftului, n cord i n marile vase aprute prin putrefacie (semnul Roberts); angularea, ncurbarea coloanei vertebrale, care imprim o poziie anormal ftului, "poziie de Budha". d. Dozri hormonale, care confirm: scderea estrioluriei; . e. Amioscopia sau amiocenteza, aspect rou sangvinolent al lichidului amniotic. f. Investigaii necesare pentru precizarea etiologici: hemoculturi la gravid n caz de febr i prelevri vaginale i din col pentru culturi i antibiogram; un bilan metabolic matern: cercetarea n sngele matern i n urin a stigmatelor bolilor responsabile de MiUF: glicemia r jeun" i post-pradial, inograma, uricemia, anticorpi i regulari; bilan hepatic n funcie de datele clinice (prurit gravidic): transasminaze, antigen HBs, 5' - nucleotidaze, acizi biliari. Anchet genetic, consult genetic: studiul cariotipului n caz de malformaii fetale. Evoluie, complicaii Durata reteniei n cavitatea uterin variaz, de la 24-48 ore, pn la cteva sptmni sau luni. Travaliul, n cazurile de MIUF, are cteva particulariti: travaliu hipoton, hipokinetic, cu dilataie dificil; punga apelor piritbrm, producnd u-se frecvent ruptura precoce a membranelor; complicaii ale pericaditei de dclivren (retenia de placent de cotiledoane i membrane) cu hemoragii consecutive; 59

Medtorrents.com
hemoragii frecvente n periodul IV Complicaiile frecvente sunt: infecii amniotice, datorit ruperii precoce a membranelor; coagulopatii---- inducerea naterii nainte ca fibrinogenul s scad sub 50200mg/IOO ml snge Conduita, spitalizarea ****travaliul se poate declana spontan n 15 zile de la oprirea sarcinii n evoluie. ****travaliul nu se produce -----:>n ruptura artificial a membranelor i administrarea de antispasmodice majore (opiacee) ***** bilanul de coagulare se degradeaz rapid i naterea nu se produce, se va proceda la efectuarea unei operaii cezariene ****reanimare adecvat va fi instituit pentru corijarea tulburilor de cras sangvin (plasma proaspt congelat, fibrinogen, concentrate globulare). Declanarea naterii ***tehnici de maturare cervical prin prostaglandine F2 alfa, ei sau E2 urmate de perfuzii ocitocice (2-4 u.i. ocitocin n 250 ml ser glucozat 5%), n adminsitrarea lent, cu debit progresiv pe minut, n funcie de contractilitatea uterin 45. Infeciile puerperale Procese patologice aprute n urma infectrii cailor de natere dup expulzia placentei. Etiologia infeciilor puerperale n anii 1940-1950 au predominat pn la 80% streptococii n anii 1960-1980 mai frecvent-stafilococii n prezent locul nti l deine flora gram-negativ facultativ patogen (E.coli, Proteus vulgaris, Clebsiella, .a.) infecia anaerob (bacteroizii, peptococii, peptostreptococii). mai frecvent n asociaii de microorganisme aerobe i anaerobe n care predomin anaerobii infeciile nozocomiale streptococii grupei B Clasificarea infeciilor puerperale: (dup Bartels-Sazonov) Etapa I - infecia se limiteza n regiunea plgii, (porii de ntrare) Ulcer puerperal (pe perineu, peretele vaginal, colul uterin.) Endomiometrita puerperal Etapa II - infecia depete plaga rmnnd localizat n limitele bazinului mic Parametrita, Tromboflebita pelvian, Anexita, Pelvioperitonita. Etapa III - infecia depete limitele bazinului mic, apropiat clinic de formele generalizate: Peritonita puerperal difuz, Tromboflebita progresiv, ocul septic. Etapa IV - infecia generalizat: Sepsisul: - septicemia, - septicopiemia. Ulcerul puerperal Proces inflamator local, situat pe colul uterin, mucoasa vaginului, vulva, perineu. Tabloul clinic local, rar este afectat starea general. Tratamentul local. Endometrita Forma ce-a mai frecvent ntlnit 18-20%. Formele endometritei: - clasic, - abortiv, - latent (subacut), - dup operaie cezarian. Tabloul clinic al endomiometritei Semne generale a infeciei: - febr - tahicardie - leucocitoz Semne locale: - subinvoluia uterului - uter flasc - uter dureros la palpaie 60

Medtorrents.com
- cefalee - lohii purulente cu miros - slbiciuni, .a. - col uterin larg permiabil Tabloul clinic USG (uterometria, subinvoluia uterului, cavitatea dilatat, incluziuni ecopozitive.) Histeroscopia: a. form pur de endomiometrit, b. E. cu necroza membranei deciduale, c. E. cu restane placentare Termometria i/u, metode termografice Determinarea PH vaginului i uterului Histologia placentei Examen de laborator, Proteina C-reactiv, Indicii imunitari, Metode cito-chimice (fosfataza alcalin, -GFDH,SDH,LDH,.a.) Analize biochimice (ionograma, proteina general, globulinele, .a.) Examen bacteriologic al coninutului vaginal i uterin, nseminare masiv a lohiilor: - din vagin n 1ml. mai mult de 100.000, - din uter mai mult de 1000 microorganisme Tratamentul: (principiile) I.General: 1. Antibioticoterapia (peniciline semisintetice, cefalosporine, macrolide, aminoglicozide, metronidazol, .a.) 2. Tratament de dezintoxicare (intravenos, enterosorbeni) 3. Tratament de desinsibilizare (antihistaminice) 4. Imunomodulatoare (imunofan, t-activin, polibiolin, levomezol, spirulin, .a.) 5. Uterotonice medicamentos (oxitocina, pituitrina, hinina, metilergometrin, prostoglandine, .a.) fizioterapeutic (vibromasaj i electrostimulare a uterului electroforez cu Zn, Cu, .a.) 6. Vitaminoterapia II. Local: 1. Aspiraia coninutului cavitii uterului 2. Irigarea cu antiseptice a cavitii uterului (sol.Furacilini1: 5000-500,0-1000ml, t + 4-8C, sol. Dioxidin 0,1% -300.0, sol. Hlorfilipt, sol. Metragil, antibiotice, .a.) 3. Iradierea cavitii uterine cu raze laser heliu-neon, infra-roii Parametrita Semne generale i locale apar la a 7-10 zi dup natere. generale de infecie (febr, tahicardie, .a.) locale (de iritare a peritoneului, .a.) Tratament conservativ, puncia (colpotomia) fornexului posterior. Anexita Etiologie mai frecvent este provocat de gonococi Semne generale de infecie (febr, tahicardie, .a.) locale (de iritare a peritoneului, .a.). Tratament complex, conservativ. Pelvoiperitonita Etiologie mai frecvent este de provenen gonococic Semne generale de infecie (febr, tahicardie, .a.) locale (de iritare a peritoneului, .a.). Tratament complex, conservativ. Peritonita Mai mult de 90% de cazuri dup operaie cezarian. Etiologia E.Coli i flora asociat gram-negativ. Se deosebesc trei mecanisme patogenetice de dezvoltare a peritonitei dup operaia cezarian: peritonita precoce - infectarea peritoneului n timpul operaiei (corioamnionit), peritonit dup o parez intestinal ndelungat cu hiperpermeabilitatea peretelui intestinal pentru bacterii i toxinele acestora, peritonit dup dehiscena suturilor pe uter Evoluia clinic a peritonitei Trei faze: I. reactiv II. toxic, 61

Medtorrents.com
III. terminal. Tabloul clinic: dureri n abdomen, greuri, vome, metiorism, parez progresant intestinal, febr, tahicardie, semne de iritate a peritoneului. Semne caracteristice: tahicardie ce nu corespunde t, Tratamentul peritonitei Chirurgical: nlturarea focarului de infecie (histerectomie total cu trompe) laparostom drenarea cavitii abdominale Conservativ: antibioticoterapie masiv, tratament de dezintoxicare tratament de desensibilizare imunomodulatoare tratament simptomatic parez recidivant. ocul bacterio- toxic Etiologie gram-negative: E.Coli, Proteus, Salmonela, gram-pozitive: streptococi, stafilococi anaerobi: Cl.perfringes, .a. Patogeneza ocului septic Endotoxina lezeaz endoteliul vaselor cu eliberarea tromboplastinei tisulare, ce duce la agregarea trombocitelor, eliberarea SBA (histaminei, serotoninei, .a.) cu hemoliza hematiilor, spasm a vaselor, sporete permeabilitatea vaselor cu extravazarea lichidului i micorarea volumului sngelui circulant. Dup o perioad de compensare spasmul trece n dilatare paralitic a vaselor cu dezvoltarea hipotoniei, ce duce la hipoxie, acidoz i o insuficien poliorganic (insuficien respiratorie acut, insuficien renal acut, hepatic, cardiovascular, .a.) Tabloul clinic al ocului septic frisoane, febr, tahicardie, paliditate, TA sczut, leucopenie. Tratamentul ocului septic Chirurgical: nlturarea focarului de infecie (histerectomie total cu trompe) Conservativ: antibioticoterapie masiv, restituirea VSC, administrarea i/v a heparinei, corticosteroizi (doze mari), corecia acidozei, vasodilatatoare. ___________________46.Endometrita puerperal Proces patologic aprute n urma infectrii endometriului dup expulzia placentei. Forma ce-a mai frecvent ntlnit 18-20%. Formele endometritei: - clasic, - abortiv, - latent (subacut), 62

Medtorrents.com
- dup operaie cezarian. Tabloul clinic al endomiometritei Semne generale a infeciei: Semne locale: - febr - subinvoluia uterului - tahicardie - uter flasc - leucocitoz - uter dureros la palpaie - cefalee - lohii purulente cu miros - slbiciuni, .a. - col uterin larg permiabil Tabloul clinic USG (uterometria, subinvoluia uterului, cavitatea dilatat, incluziuni ecopozitive.) Histeroscopia: a. form pur de endomiometrit, b. E. cu necroza membranei deciduale, c. E. cu restane placentare Termometria i/u, metode termografice Determinarea PH vaginului i uterului Histologia placentei Examen de laborator, Proteina C-reactiv, Indicii imunitari, Metode cito-chimice (fosfataza alcalin, -GFDH,SDH,LDH,.a.) Analize biochimice (ionograma, proteina general, globulinele, .a.) Examen bacteriologic al coninutului vaginal i uterin, nseminare masiv a lohiilor: - din vagin n 1ml. mai mult de 100.000, - din uter mai mult de 1000 microorganisme Tratamentul: (principiile)I.General: 1. Antibioticoterapia (peniciline semisintetice, cefalosporine, macrolide, aminoglicozide, metronidazol, .a.) 2. Tratament de dezintoxicare (intravenos, enterosorbeni) 3. Tratament de desinsibilizare (antihistaminice) 4. Imunomodulatoare (imunofan, t-activin, polibiolin, levomezol, spirulin, .a.) 5. Uterotonice medicamentos (oxitocina, pituitrina, hinina, metilergometrin, prostoglandine, .a.) fizioterapeutic (vibromasaj i electrostimulare a uterului electroforez cu Zn, Cu, .a.) 6. Vitaminoterapia II. Local: 1. Aspiraia coninutului cavitii uterului 2. Irigarea cu antiseptice a cavitii uterului (sol.Furacilini1: 5000-500,0-1000ml, t + 4-8C, sol. Dioxidin 0,1% -300.0, sol. Hlorfilipt, sol. Metragil, antibiotice, .a.) 3. Iradierea cavitii uterine cu raze laser heliu-neon, infra-roii

47 Sepsisul puerperal Sepsisul obstetrical face parte din forma generalizat a infeciei puerperale post partum ,post abortum, cu toxemia de genez microbian i tisular, ptrunderea permanent sau periodic n fluxul sangvin general a microbilor din focarul patologic (focarul septic) i formarea, ntr-un ir de cazuri, a metastazelor supurative. Etiologie gram-negative: E.Coli, Proteus, Salmonela, gram-pozitive: streptococi, stafilococi anaerobi: Cl.perfringes, .a. Septicemia reprezint o afeciune septic general, ce evolueaz cu bacteriemie i intoxicare pronunat a organismului. Clinica hipertermie (pn la 40-41 C), frisoane repetate, 63

Medtorrents.com
intoxicaie progresiv, ce provoac dereglri de cunotin, iniial inhibiie, apoi delir de intoxicaie. tahicardie pronunat, tahipnee, cianoz hipotonie, oligurie, proteinurie. leucocitoz accentuat, deviere n stnga a formulei leucocitare, mrirea VSH, reducerea numrului de trombocite. limba este saburat, uscat, abdominal moderat, diaree de genez toxic. meningelui (meningism). Septicopiemia reprezint sepsisul cu metastaze supurative. este etapa urmtoare a septicemiei starea general a pacientelor fiind grav., inhibiie . Tegumentele sunt palide, mucoasele cianotice, apar mialgii, tralgii. insuficiena cardiac (tahicardie 120-140 bti/minut), se constat tahipnee (25-45 respiraii/ minut), asurzirea zgomotelor cardiace, hipotonie. Hemograma leucocitoz, devierea neutrofil a seriei albe a sngelui, VSH este accelerat, se constat disproteinemie, hipoglicemie. evoluia cu remisiuni de scurt durat, reluate de agravarea strii. afectri purulente ale ficatului, rinichilor, cordului, meningelui, creierului. Pe fundalul intoxicrii grave, evolueaz pneumonia, endocardita, pielonefrita, hepatita, oliguria, hepatomegalia i splenomegalia. Afectarea poliorganic respectiv este semnul esenial al septicopiemiei. Diagnosticul : focar septic primar, febr, depistarea agentului patogen n snge. Tratamentul Chirurgical: nlturarea focarului de infecie uter--------------vacuum-aspirarea, raclajul pereilor uterini. n unele cazuri se efectueaz histerectomia. Indicaii pentru histerectomie sunt: peritonita dup operaia cezarian, ineficacitatea tratamentului conservator al ocului infecios-toxic i al sepsisului, asociat cu insuficien hepatorenal, endometrit necrotic. Conservativ: antibioticoterapie masiv, La etapa iniial sunt administrate antibiotice cu spectru larg de aciune bactericid sau combinaii din 2-3 preparate. De exemplu, sunt indicate cefalosporine de generaia III-IV (fortum, longocef, cetametazon), avnd un spectru superlarg de aciune antimicrobian, tienam sau combinaii de peniciline semisintetice (ampicilina, unazin, augumentin) sau cefalosporine de generaiile II-III (cefazol, cefamandol etc.) cu gentamicin i alte aminiglicozide i metronidazol pentru administrare parenteral sau clindamicin restituirea VSC, Dintre soluiile cristaloide se utilizeaz soluia 10% de glucoza cu insulina i kaliu, lactosol, soluia Ringer, soluia 4% natriu hidrocarbonat. Volumul mediu al lichidului introdus nictemeral n sptmna nti constituie 3250 ml, n sptmna a Il-a 2150 ml, n continuare 800-1600 ml. Corectarea dereglrilor volemice, de regul, se combin cu alimentaia parenteral. administrarea i/v a heparinei, corticosteroizi (doze mari), corecia acidozei, vasodilatatoare. 48 ocul bacterio- toxic Definitie: Reprezinta o criza a microcorculatiei, incapacitatea microcirculatiei de a realiza un metabolism tisular adecvat, de a satisface necesitatile esutului in oxigen si produse energetice si de a elimina produsele finale, toxice ale metabolismului. Etiologie gram-negative: E.Coli, Proteus, Salmonela, gram-pozitive: streptococi, 64

Medtorrents.com
stafilococi anaerobi: Cl.perfringes, .a. Patogeneza ocului septic Endotoxina lezeaz endoteliul vaselor cu eliberarea tromboplastinei tisulare, ce duce la agregarea trombocitelor, eliberarea SBA (histaminei, serotoninei, .a.) cu hemoliza hematiilor, spasm a vaselor, sporete permeabilitatea vaselor cu extravazarea lichidului i micorarea volumului sngelui circulant. Dup o perioad de compensare spasmul trece n dilatare paralitic a vaselor cu dezvoltarea hipotoniei, ce duce la hipoxie, acidoz i o insuficien poliorganic (insuficien respiratorie acut, insuficien renal acut, hepatic, cardiovascular, .a.) Tabloul clinic al ocului septic puls frecvent i slab (110 bti i mai mult n minut) presiune arterial joas (cea sistolic mai mic de 90 mm a coloanei de mercur) ; respiraie frecvent (30 respiraii in minut i mai mult) ; diminuarea diurezei (mai mic de 30 ml n or) ; paliditatea tegumentelor cu acrocianoz tegumente reci i transpirate ; agitaie, anxietate, sau pierderea cunotinei frisoane, febr, tahicardie, leucopenie. Tratamentul ocului septic Chirurgical: nlturarea focarului de infecie (histerectomie total cu trompe) Conservativ: antibioticoterapie masiv, ---combinaie de preparate antibacteriale, eficiente pentru flora aerob i anaerob i prelungii-le pn la momentul cnd pacienta va avea temperatur normal timp de 48 de ore : de exemplu Ampicilin 2 g intravenos fiecare 6 ore ,plus Ghentamicin 5 mg la kg masei intravenos fiecare 24 ore + Metronidazol 500 mg intravenos fiecare 8 ore restituirea VSC, rapid intravenos ser fiziologic sau soluie de Ringher-lactat, ncepei infuzia cu viteza 1 litru n 15-20 min. acest caz volumul total al infuziei trebuie s depeasca de circa 3 ori cel pierdut prima or nu mai puin de 2 litri. Acest volum de obicei este indeajuns pentru compensarea volumului de lichid pierdut ;ser fiziologic- sau hidroxietilamidon 1000ml sau dextran 1000ml administrarea i/v a heparinei, corticosteroizi (doze mari), corecia acidozei, vasodilatatoare. +++ reacia de rspuns la tratamentul efectuat peste 30 min de la nceputul infuziei pentru constatarea semnelor de ameliorare a strii generale pe baza : Stabilizrii pulsului frecvena 90 bti sau mai puin; Ridicrii TA celei sistolice 100 mm Hg sau mai mult; Majorrii diurezei 30 ml urin n 1 or; Ameliorrii statutului psihic micorarea anxietii sau strii de confuzie; Diminurii frecvenei respiraiei; Dac starea s-a ameliorat : reducei viteza infuziei intravenoase pn la 1 l timp de 6 ore; continuai msurile de depistare i nlturarea cauzei ocului. Ameliorarea contractilitii miocardice simpatomimetice: dobutamina, dopamina, izoproterenol; calciu, glucoz, Corecia acidozei metabolice cu NaHCO3, O2 Optimizarea frecvenei cardiace n bradicardie: atropin 0,01 mg/kg i.v., izoproterenol (bloc a.v. gr. II); antiaritmice (monitorizare EKG); O2, NaHCO3 n piv. Restabilirea sau meninerea funciei renale: compensarea volemic, vasodilatatoare, (dopamin n doze mici), diuretice eficiente n stadiul de insuficien renal acut funcional (prerenal). Tubulonecroza acut necesit tratament ca pentru insuficiena renal acut organic; Suportul nutriional: aport crescut de glucoz n piv + sol. de aminoacizi; 65

Medtorrents.com
Controlul i prevenirea infeciei; Terapie de suport imunologic la cei imunodeprimai; 49. Placenta previa Definiia: implantarea placentei n segmentul inferior al uterului, ea acoperind parial sau total orificiul intern al canalului cervical. Gradul I (placenta previa lateral sau jos nserat implantat lng orificiul intern II (placenta previa marginal) : atinge marginea orificiului intern III (placenta previa parial) : acoper parial orificiul intern al colului IV (placenta previa total) : placenta acoper complet orificiul intern Complicaii complicaiile hemoragia matern cu consecinele prematuritatea. Manifestri clinice hemoragia indolor. Apariia este brusc, fr semne premonitorii. Sngele scurs rou-aprins, repede se coaguleaz. hemoragia r poate fi indus de coitus sau examen bimanual. Primul epizod de hemoragie se rezolv spontan. Hemoragiile ulterioare sunt imprevizibile,severe Diagnostic uterul este moale, cu tonus normal, nedureros; semnele vitale (Ps, TA, starea tegumentelor, diureza) = gradul de pierdere sanguin, examenul n valve Tueul vaginal Interzis Investigaii paraclinice ecografia. transvaginal scanarea radioizotopic, arteriografia, rezonana magnetic nuclear, dei au o valoare diagnostic ridicat, se folosesc rar Conduita Placenta previa n sarcin Hemoragia iniial neabundent,neericuloas Conduita expectativ --- pn 37 sptmn de gestaiefat prematur,lipsesc contracii uterine regulate, starea ftului este stabil i hemoragia nu este sever.spitalizare, regim Naterea vaginal n placenta previa placenta previa lateral, mai rar marginal prezentaie cranian, varietatea anterioar hemoragia puin important sau absent lipsa disproporiei feto-pelvine activitate contractil normal a uterului ***amniotomia precoce - permite cpuorului s se angajeze bine n bazin i s comprime masa placentar, realiznd efect hemostatic *** profilaxia hemoragiilor hipo- atonice--- oxitocina 5UI in 500 ml glucoz 5%, 10 pic-min, metilergometrina sau alte substane uterotonice. Operaia cezarian n placenta previa 38 sptmn de gestaie... declanarea abdominal a naterii este indicat n: placenta previa total i parial prezentaie pelvian i transversal hemoragii masive distocii mecanice sau dinamice sufern fetal alte indicaii obstetricale: primipar n vrst, copii obinui dup tratament pentru sterilitate, utere cicatriciale etc ***incizia nu se face de-asupra placentei.preferenial *** n hemoragii --- ligaturarea vaselor uterine i/sau uteroovariene, plasarea suturilor n form de Z pe zona de dezinserie placentar.,compresia bimanual a uterului, compresia aortei, tamponada uterin, aplicarea suturilor B-Lynch, suturarea arterelor iliace interne i histerectomia. 50. Decolarea prematur a placentei normal inserate Este un sindrom anatomo-clinic, datorat unei decolri premature(n timpul sarcinii, n perioada dilatrii sau de expulsie) de placent normal inserat, cu formarea n majoritatea cazurilor unui hematom ntre placent i peretele uterin. Fiziologic- placenta rmne inserat la peretele uterului pn n perioada a III de natere. Ea decoleaz numai dup naterea ftului. 66

Medtorrents.com
Etiologia.i patogenia alterarea aparatului vascular. - traum, lovitur n abdomen etc. patologia extragenital (boala hipertonic, glomerulonefritele, endocrinopatiile), reaciile alergice la medicamente, la substituieni proteici, anomaliile de dezvoltare a uterului, tumorile uterine. conflictul imunologic, cnd ntre organismul matern i esutul complexului feto- placentar apare respingerea. preeclampsii i eclampsie sarcina multipl, polyhidramniosul, persistena contraciilor dup scurgerea apelor fetale sau naterea primului ft, cordonul ombilical scurt hiperstimularea uterului cu uterotonice. Mecanismul - formarea hematoamelor n vasele membranei deciduale. Ce separa placenta de pa peretele uterin.( Hematom retroplacentar). a.. decolarea total -decolarea progresiv a placentei ,uterse umple cu snge i i pierde capacitatea de excitabilitate i contractibilitate b. parial poate fi determinata post partum, Consecinte: Imbibiia miometrului dereglarea coagulrii sngelui. CID extinderea pereilor uterini. apoplexie uterin-placentar (uterul Couvelaire----------l tot uterul se mbib cu snge, iar uneori prin fisurile parametrului sngele ptrunde n cavitatea abdominal. ---------hipotonia, ---------------hemoragie masiv. Clinica. 2 simptome principale: hemoragia i durerea. Celelalte: durerea local i general la palparea uterului, hipertonusul lui, hipoxia sau moartea ftului. Gravitatea simptomatologiei: Depinde de suprafaa decolrii placentei i volumul hemoragiei (dimensiunile hematomului retroplacentar, intensitatea hemoragiei externe). Gravitatea uoar: doar secreii sangvinolente ntunecate din cile genitale. Gravitatea medie: are loc decolarea brusc sau treptat a 1/4 din suprafaa placentei. Apar dureri permanente n abdomen i secreii din cile genitale, snge ntunecat cu cheaguri, iar uneori cu snge purpuriu. Uterul este n hipertonus, ntre contracii relaxarea nu survine, ceea ce face dificil auscultaia btilor cordului fetal. Apar simptome de oc (paliditatea tegumentelor i mucoaselor vizibile, pielea rece i umed la palpare, puls frecvent, slab, dur, tensiune arterial sczut, respiraie frecvent). Forma grav (decolarea placentei mai mult de 2/3) se caracterizeaz prin nrutirea brusc a strii generale, apar dureri n abdomen, rapid se dezvolt semnele ocului hemoragie. Obiectiv abdomenul este mrit n volum, ncordat, se observ asimetria uterului din cauza proeminrii zonei peretelui uterin. Se determin hemoragia. A>>>>>>>Hemoragia poate fi intern, extern i mixt Dac hematomul n centrul placentei, hemoragia extern poate lipsi sau apare mai trziu , sngele i face drum printre peretele uterin i membrana fetal i se ndreapt ctre canalul cervical al ulterului, n urma cruia la hemoragia intern deseori se asociaz cea extern Dac decolarea placentei ncepe de la periferie, hemoragia extern apare mai precoce. Culoarea sngelui eliminat poate fi: ntunecat (dac a trecut un anumit timp din momentul decolrii pn la apariia sngerrii), (cnd hematomul retroplacentar este situat superior de fundul uterului) se observ secreii sero-hemoragice cu cheaguri ntunecate. B>>>>>>>>Durerile ->extinderea parametrului, pot iradia n regiunea lombar, simfiz, coaps. hipertonusul uterului: hematomul retroplacentar mbib i extinde pereii uterini, excitndu-i permanent, astfel uterul contractat nu se relaxeaz. Decolare 1/3 din placent apare hipoxia ftului, iar n 1/3 i mai mult ftul, moare. Diagnosticul USG ----suprafaa decolrii placentei, dimensiunile hematomului retroplacentar, starea ftului. 67

Medtorrents.com
D.Dif cu placenta previa----singele rosu abundent, , fara dureri si tonizarwa uterului Cu ruptura de uter Ruptura vaselor cordon ombelica Ruptura sinusului marginal al placentei Conduit expectativ decolare nu mare nu are tendin ctre excrescen nu este nsoit de hemoragii pronunate strii generale a gravidei la o vrst 34-35 de sptmni de gestaie, Tactica: repaus la pat, spasmolitice, dezagregante, polivitamine, preparate antianemice, la indicaii transfuzii cu plasm proaspt congelat, mas eritrocitar. Este necesar examenul ultrasonor i cercetarea n dinamic a strii ftului (dopplerometria, cardiofonografia). Evacuarea rapid a uterului sindrom dureros, hipertonus uterin, hipoxia ftului, hemoragie i nrutirea strii generale a gravidei. -------- rezolvarea nasterii- forceps, embriotomie sau cezarian +/ - cu histerectomia total.La finele naterii decolarea manual a placentei, iar dup decolare, se face controlul manual al uterului pentru a determina integritatea pereilor. 51 Cauzele hemoragiei n luzia precoce.Hemoragiile hipotonic i atonic Definiie, probleme Pierderea a 500 ml i mai mult snge dup naterea copilului ---- brusc, caracterul masiv . Atonie starea uterului cnd miometrul este privat de capacitatea de contracie Hipotonia reducerea tonusului i capacitatea insuficient de contracie a uterului. Volulmul hemoragiei ca regul se subestimeaz (se amestec cu urina, lichidul amniotic .a.) i reprezint 50% din volumul real pierdut. Femeia cu Hb normal este mai rezistent la hemoragie, care poate fi fatal pentru o femeie anemic. Hemoragia se poate prelungi lent timp de multe ore, apoi brusc pacienta poate intra n oc. Chiar i la o femeie fr anemie se poate dezvolta o hemoragie catastrofal Cauzele hemoragiei postpartum Hemoragiile postpartum precoce (<=24 ore dup natere) Atonia uterului --- sarcin gemelar, polihidramnios, ft macrosom, afeciuni inflamatoare ale uterului, cicatrice pe uter , nateri precedente sau prelungite cu administrarea neraional a remediilor uterotonice Retenii de fragmente placentare Traumatism al prilor moi materne Ruptura uterului Inversia uterin Placenta accreta Coagulopatiile Hemoragiile postpartum tardive (>24 ore 6 sptmni dup natere) Infeciile Subinvoluia lojei placentare Retenii de fragmente placentare Coagulopatiile Clinica Varianta I: imediat dup expulsia placentei, uterul pierde capacitatea contractil, hemoragia cu caracter perfuz, luza - oc. Varianta II: uterul se relaxeaz periodic, hemoragia intermitent ( n poriuni cte 100-200 ml), cu epuizarea capacitilor compensatoare ---- oc hemoragic. Atonia uterului contraciilor i reducerea considerabil a tonusului uterului nu reacioneaz la excitaii mecanice i farmacologice caracter secundar, proces ireversibil, tratamentul este conservator ineficient---- intervenie chirurgical Hipotonia uterin hemoragia patologic periodic este un proces reversibil. Msurile terapeutice sunt eficiente---- cu efectuarea masajului extern i nlturarea cheagurilor, uterul i recapt rapid tonusul. Principiile de baz a tratamentului HPP 1********Atonia uterului: placenta expulzat 68

Medtorrents.com
Masaj uterin extern: -------mna dreapt se aplic pe peretele abdominal n regiunea fundului uterin, iar cea stng puin mai jos. , uterul se deplaseaz n poziie median, apoi cu vrful degetelor se efectueaz micri circulare pe partea anterioar a uterului. dozat: cte 20-30 sec. cu pauz de l min (timp de 10-15 min). Uterotonice Oxitocin (10 UA i/m, 20 UA I/V n 1 litru 60 pic/min nu cu seringa! Metilergometrina 0,5 mg i/v lent Enzaprost 0,25 mg i/m Meninerea efectului - 20 UA n 1 l, 40 pic min sau Metilerg.0,2 mg i/m fiecare 15 min. La necesitate 0,2 mg I/V, lent, fiecare 4 ore Doza maximal- nu mai mult de 3 litri de lichide cu oxitocin i nu mai mult de 5 doze (1 g) Metilergometrin. Metilergometrina e contraindicat n preeclampsie, hipertensiune, maladii cardiace. Prostoglandinele nu pot fi ntroduse intravenos pot pune n pericol viaa femeii. Dac hemoragia continu: Examen n valve, evaluarea coagulabilitii Compresie bimanual extern / intern Compresia aortei Examinarea repetat a placentei Tamponada uterului i alte manipulri este ineficient i duce la pierderea timpului preios ! n lipsa efectului - efectuai histerectomia subtotal 2.*******Atonia uterului: placenta neexpulzat Masaj ---- Tehnica masajului extern-intern al uterului. mna dreapta n cavitatea uterin pn la fund. cu mna stng n pumn vom deplasa corpul uterin anterior mai aproape de simfiza pubian. Mna extern cuprinde fundul uterului i efectueaz micri circulare lente. Comprimarea brutal a peretelui uterin cu ambele mini poate condiiona traumatizarea uterului cu hemoragii intramurale i hemoragie atonic. Apariia contraciilor uterine se simte de mna intern. De regul, este necesar a reine mna n cavitatea uterin timp de 2-3 contracii. Ea se retrage cnd nceteaz hemoragia. Uterotonice (Oxitocin 10 UA im, dac nu a fost utilizat n cadrul conduitei active a perioadei III) Nu folosii Metilergometrin el duce la contracii uterine tonice, ce mpiedic eliminarea placentei Golirea vezicii i tracia controlat de cordon Decolarea manual Surprize (aderent, accreta...) La depistarea inseriilor anormale i continuarea hemoragiei se recurge la histerectomie; La continuarea hemoragiei excludei tulburrile de hemostaz. 52 Patologia inserrii a placentei dou forme 1. placenta adhaerens 2. placenta accreta 1.-------- adhaerens cea mai des ntlnit i relativ uoar form a reinerii placentei - vilozitile coriale se rspndesc n stratul spongios i nu ptrund n miometru. n acest caz manevra de decolare manual a placentei se efectueaz fr dificulti i placenta, se dezlipete uor. 2--- rar -----accreta o implantare a placentei n peretele uterin, cnd ntre stratul muscular i vilozitile coriale lipsete stratul spongios al membranei deciduale, vilozitile coriale ajungnd pn la nivelul miometrului.Placenta nu poate fi extras integral prin manevra de decolare manual a placentei.Pot fi hemoragii profuze. increta cptrunderea a vilozitilor chiar pn la nivelul seroasei percreta invadrea placentei prin toate straturile uterine. ++Modificri histologice de degenerare Etiologia i patogenia. n urma proceselor inflamatoare sau postoperatorii in miometru, endometru; legate de dereglarea echilibrului fermentativ n sistemul acid hialuronic hialuronidaza ntre vilozitile coriale i membrana decidual; Clinica. Placenta adhaerens i placenta accreta pot fi complete, inserate pe tot traiectul pariale, cnd placenta nu ader compact de loj doar n unele poriuni. 69

Medtorrents.com
Semnul hemoragia, dupa decolare vasele nu se contract. In placenta accreta -----lipsesc semnele decolrii placentei n perioada a IlI-a de natere. Gradul hemoragiei este determinat de suprafaa lojei placentare, starea aparatului neuromuscular al uterului i proprietile de coagulare ale sngelui. Diagnosticul. ------timp de 30 min. dup naterea copilului lipsesc seninele de decolare a placentei i nu se nregistreaz hemoragie. Diagnosticul poate fi precizat doar la decolarea manual a placentei. Tehnica manevrei de dezlipire manual i degajare a placentei. Anestezie, asepsie i antisepsie Cu mna stng se desfac labiile genitale, n vagin se introduce mna dreapt strns n form de con. Mna stng este trecut pe fundul uterin, mna din interior ptrunde n cavitatea uterin, naintnd de-a lungul cordonului ombilical, ajunge la locul de inserie a acestuia n placent, iar ulterior spre marginea placentei, n continuare mna din interior, prin micri stiloide, dezlipete placenta de loj pn la detaarea complet a acesteia. Manipularea respectiv se efectueaz cu degetele ntinse strns unite, suprafeele palmare fiind orientate spre placent, iar cele dorsale spre loja placentar. Aciunile minii din interior sunt controlate de mna din exterior. Cu ea, de asemenea, se maseaz uterul n vederea contractrii lui. Dup dezlipirea placentei, prin traciune de cordonul ombilical, aceasta se degaj. Mna din interior se extrage din uter doar dup revizia integritii placentei degajate. Introducerea repetat a minii n uter nu este recomandabil, dat fiind sporirea iminenei infectrii. In placenta accreta manevra de decolare manual a placentei este contraindicat. D.Dif...cu hemoragia provocat de retenia sau incercerarea placentei .In ncarcerarea placentei n regiunea unghiului tubar, abdomenul prolabat. Tratamentul. expectativ timp de 30 min.----- stare satisfctoare i lipsa hemoragiilor abundente (peste 250 ml), control minuios al semnelor de decolare a placentei i al hemoragiei. expulsia placentei. ( procedee aplicate dupa decolarea placentei) Manevre Abuladze i Henter. n lipsa efectului manevra Crede-Lazarevici. nainte de manevr se va evacua vezica urinar. numai n prezena semnelor de decolare a placentei contraidicate traciuni de cordonul ombilical. Decolare manual a placentei--------cind manevra Crede-Lazarevici este ineficient-hemoragie abundent peste limita fiziologic - lipsa semnelor de decolare a placentei. In placenta accreta ----------laparotomia de urgen cu histerectomie pe fondul unei terapii intensive adecvate. Placenta expulzat fiziologic sau artificial necesit examinare minuioas n vederea excluderii defectelor. n retenia fragmentelor de placent sau n suspiciunea lor, sau n cazul dubiului n ceea ce privete integritatea pereilor uterini, n urma interveniilor obstetricale este necesar a efectua inspecia manual a cavitii uterine. Tehnica reviziei manuale a cavitii uterine. Cu mna stng se desfac labiile genitale, mna dreapt strns n form de con se introduce n vagin, iar apoi n cavitatea uterin. Mna prin exterior fixeaz pereii uterini prin peretele abdominal anterior. Mna din interior inspecteaz pereii uterini pe tot traiectul lor. Fragmentele esutului placentar, ale membranelor depistate, cheagurile sangvine se nltur cu mna; n caz de ruptur uterin se efectueaz laparotomia de urgen, n cazul n care prin inspecia manual a cavitii uterine nu au fost depistate fragmente de esut placentar i integritatea uterului este indiscutabil, iar hemoragia continu, se va efectua masajul intern-extern al uterului. Cu acest scop mna din interior se strnge n pumn i cu ajutorul minii din exterior se execut masajul uterului pe pumn. Masajul va fi ncetat dup stabilirea unui grad suficient de contracie uterin. Parenteral se administreaz uterotonice.(metilergometrin sau oxitocin) si prep. pu rest. V cirulant. Semnele de decolare a placentei sunt: Semnul Shreder - uterul i modific forma, devine mai ngust, se deplaseaz n dreapta. Fundul uterin se afl mai sus de ombilic cu 3-4 laturi de 70

Medtorrents.com
deget. Deasupra simfizei apare o proeminen moale n urma coborrii placentei n vagin. Semnul Malinovski - la examenul vizual al peretelui abdominal anterior al parturientei se observ dou proeminene cu un an ntre ele. Proeminena superior corespunde cu fundul i corpul uterin ridicate n sus, iar proeminena inferioar cu segmentul uterin inferior i canalul cervical cu placenta aflat n ele (nu vom confunda cu vezica urinar plin). Semnul Alfred este bazat pe constatarea coborrii pensei sau ligaturii aplicate la nivelul fantei genitale cu 5-8 cm de la perineu. Semnul Dovjenko - la o inspiraie adnc cordonul ombilical cu pensa aplicat nu se va retrage n vagin. Semnul Klein - la scremetele parturientei poriunea extern a cordonului ombilical se lungete. Dac dup scremete poriunea extern a cordonului ombilical nu se retrage n vagin, placenta a decolat i viceversa. Semnul Kustner-Ciukalov - n cazul n care vom apsa cu muchia palmei asupra simfiziei, iar cordonul ombilical se va retrage n vagin, este un semn c placenta nu este decolat. Semnul Shtrasman - dac placenta se afl n legtur intim cu peretele uterin (nu a decolat), micrile oscilante ale sngelui n placent n percuia uteruui se transmit sub form de und n direcia minii cu cordonul ombilical. Dac placenta a decolat, acest semn lipsete. Totodat, vena ombilical este tensionat, iar cordonul ombilical, ca rezultat al supraumplerii (suprancrcrii) venei ombilicale cu snge, se rsucete n form de spiral. expulsia placentei. Procedeul Abuladze. Peretele abdominal anterior se apuc cu ambele mini n pliu longitudinal astfel, nct muchiul abdominal s fie apucat compact, propunem parturientei s se scream, i placenta dezlipit se va expulza fr dificulti n urma micorrii volumului cavitii abdominale i mririi tensiunii intraabdominale ce se propag i pe uter. Procedeul Henter. Fundul uterin se aduce la nivelul liniei mediene. Medicul se afl lateral de parturient, cu faa spre picioarele ei. Minile strnse n pumni se aplic cu suprafeele dorsale ale falangelor principale pe fundul uterin (n regiunea unghiurilor tubare) i, treptat, se apas n direcie interioar; n acest moment parturient nu se va screme.

Procedeul Crede-Lazarevici. Procedeul se aplic doar n cazul n care


procedeul Abuladze este ineficient, n mod consecutiv se efectueaz urmtoarele aciuni: cateterizarea vezicii urinare; uterul se plaseaz n poziie median; uterul se maseaz uor pentru a intensifica contraciile lui; cu mna dreapt se apuc uterul prin peretele abdominal anterior astfel, nct patru degete s fie situate pe peretele posterior, palma pe fundul uterului, iar degetul mare pe peretele anterior al uterului; se stoarce placenta i anexele, ndreptnd eforturile minii drepte n jos i anterior spre simfiz pn la naterea placentei. Analgezia se folosete numai n cazul n care se presupune c placenta dezlipit se reine n uter n urma contraciilor spastice ale orificiului uterin. n asemenea caz, pentru analgezic se administreaz subcutanat l ml de atropin 1% sau 2 ml 2% no-pa. 53 Sindromul microcoagulrii intravasculare diseminate Noiune. Sindromul CID este o hemostaziopatie cu coagularea diseminat, generalizat a sngelui, formarea n microcirculaie a multipli microcheaguri agregate ale celulelor sanguine, ce blocheaz hemocirculaia n organe i esuturi, determinnd ischemia i alterarea funciilor favorizeaz apariia hemoragiei coagulopatice. n timpul sarcinii= cretere de fibrinogen (f.coagulare) scderea activitii anticoagulante,fibrinolitice. Etiologia placenta praevia, apoplexia uteroplacentare, hemoragii hipotonice n perioadele de delivren i puerperal precoce, stri septice, sarcin Rh-incompatibil, traumatizarea uterului i cilor moi de natere, preeclampsii, embolii amniotice, moartea antenatal a ftului, afeciuni extragenitale ale parturientei (vicii cardiace, maladii hepatice, renale, diabet zaharat etc.) 71

Medtorrents.com
Clinica Faza de hipercoagulare Forma acut ----- ocuri, hemoliz intravascular acut, hemotransfuzii incompatibile, taumatizarea masiv a esuturilor n timpul interveniilor chirurgicale, embolia amniotic, stri septice. oc hemocoagulant ---- scderea TA tahicardie, apnee, cianoz, vom, frisoane, transpiraie rece hemoragii nazale, uterine ----permanent i nu se reduce n urma masajului uterului, intracutanate,. hematoame imense poliorganic>Ins CR acut-- edem pulmonar .(apnee, cianoz); hepatic, suprarenal,. subacut hemoragiile puin intense, dereglrile n organe sunt unice. cronic dereglrile hemostazei depistam intimplator Diagnostic-------- timpul de coagulare, liza spontan a cheagurilor, timpul trombinic, produsi dezagregare a fibrinei (PDF), complexurilor solubile ale monomerilor fibrinei (CSMF),N trombocitelor, testul de fragmentare a trombocitelor Hipercoagulare --- rapid (timp de 2-4 min.) Hipocoagulare --- Li-Wite 11 min, scade n. trombocitelor Hipocoagulare +++ fibrinoliz creste timpului de coagulare a sngelui, testului trombinic , timpului trombinic, scade trombocitelor ,liza rapid a cheagului format. Necoagulare total: cheaguri nu se formeaz, testul trombinic mult de 60 de sec, N. trombocite mai mic de 60xl09/l. Principiile tratamentului sindromului CID. ***Etiologic : evacuarea sarcinii patologice n caz de mol vezicular, ft mort n uter, apoplexie utero-placentar, HTA indus de sarcin, nltur focarul septic, hemoragie. ***hipovolemiei -----mas eritrocitar , reologice reopoliglichin,-- 500ml ****normalizarea potenialului coagulant, anticoagulant, fibrinolitic --heparinei ++ plasma prospt congelat: 500-600ml (12001500 ml nictemeral) de crioplasm cu 2500-10000 UA de heparin(. timpului coagulare de 1,52 ori TIII mai mult de 89%. *** antiagregante (curantil, aspirin) spasmolitice.. *******inhibarea fibrinolizei antifermeni: contrical 60-8000 Un, antagozan 1000000 Un. Algoritmul Stabilirea fazei sindromului CID. Alctuirea planului asistenei obstetricale i tratamentului de transfuzie. Msuri terapeutice n funcie de faza sindromului CID: n hipercoagulare - crioplasm + heparin + dezagregani + reopoliglucin; n hipocoagulare - crioplasm + preparate antifermentice (contrical, gordox, trozilol etc.). Dup indicaii transfuzia masei eritrocitare. 5. Intervenii obstetricale cu luarea n calcul a factorilor etiologici ai sindromului CID (apoplexie uteroplacentar, hipo- i atonia uterului, sepsis etc.). 54.OCUL HEMORAGIC N OBSTETRIC caracterizeaz starea extrem, aprut n urma unei hemoragii acute i masive n timpul sarcinii, naterii i n perioada puerperal aciuni maxime ca putere sau ca durat i care se manifest printr-un complex de devieri patologice n activitatea tuturor sistemelor fiziologice i prin dereglarea funciilor vitale ale organismului, n primul rnd a sistemelor circulator, microcirculator, metabolic, endocrin, SNC i hemocoagulrii Cauzele ---apoplexie uteroplacentar, placenta praevia i sarcina cervical, ruptura uterin, dereglrile de decolare a placentei n perioada de delivren, retenia lobilor placentari n uter, hemoragie hipotonic , atonic Clinica stadiul I - oc hemoragie compensat; stadiul al II-lea - oc hemoragie decompensat reversibil; stadiul al III-lea - oc hemoragie decompensat ireversibil. compensat 20 % din VST: paliditate, membrele reci, , tahicardie i oligurie moderate, hipotonie venoas n lipsa hipotoniei arteriale .Algover <1 decompensat reversibil 30-35% din VST Algover = >1 Ta 90, puls 120 tahicardie exprimat, acrocianoze pe fondalul palorii exprimate a tegumentelor, despnee, transpiraie rece, nelinite, oligurie (mai puin de 30 ml/ or), scderea PVC. Algover> 1,5 72

Medtorrents.com
decompensat ireversibil 50 % din VST. TA 70, puls 140. Obnubilare. Anurie Diagnosticul Hb, Ht, eritrocite, TA, puls, diureza,clinica Tratamentul: msuri pentru oprirea hemoragiei : ntroducerea oxitocinei, masajul uterului, comprimarea bimanual a uterului, comprimarea aortei. intervenie chirurgical. Reumplerea volemic (cristaloide/snge pierdut - 3:1; coloide/snge pierdut- 1:1): deficit sub 30% din volumul sanguin: Hidroxietilamidon 500-1500 ml i/v n perfuzie (max 15 ml/kg/zi) i/sau Dextran 70 500-1500 ml i/v n perfuzie (max 15 ml/kg/zi), i/sau Gelatinei 8% - 500-1500 ml i/v n perfuzie (max 30 ml/kg/zi), i/sau Ringer-lactat 500-1500 ml i/v n perfuzie (max 30 ml/kg/zi); - deficit peste 30% din volumul sanguin (suplimentar se administreaz): Mas eritrocitar 200-400 ml i/v n perfuzie; Plasm proaspt congelat 200 ml i/v n perfuzie. In caz de eec i hemostaz adecvat:i Dopamin 5-10 mcg/kg/min i/v n perfuzie. Tratamentul suplimentar: n prezena seninelor de detresa vital: Intubaia traheal i ventilaia mecanic dirijat. Hemostaz: NovoSevent 40-90 mcg/kg i/v n bolus n 1-2 prize. Analgezia suficient: Metamizol 2 gr cu Dlfenhidramin 10 mg i/v n bolus sau Tramadol 50 mg i/m.i Protecia gastric: Famotidin 20 mg i/v lent.' Reechilibrarea acido-bazic: Bicarbonat de Sodiu l mEq/kg i/v lent. Reechilibrarea electrolitic: Soluie polarizant (Clorur de Potasiu 3 gr i Sulfat de Magneziu 1-2 g) i/v n perfuzie sau Panangin 20-40 ml i/v n perfuzie. Profilaxia insuficienei renale acute: Dopamin 2-4 mcg/kg/min i/v n perfuzie. Manitol 150-200 ml soluie de 10% sau 400 ml sorbit viteza ------- ocul hemoragic grav 250-500 ml/min., al II-lea 100-200 ml/min. 55. Organizarea asistenei de urgen n hemoragiile obstetricale. Serviciul de transfuzie al singelui. mobilizarea personalul medical, echipa cu anesteziolog-reanimatolog ; monitorizarea semnelor vitale : pulsul, TA, respiraia, temperatura, diureza (drenai vezica urinar ); accesul la vene de calibru mare, folosind o canul de dimensini mari -14G sau 16G membrele inferioare ale pacientei in sus pentru majorarea ntoarcerii vasculare la inim; infuzia intravenoasa, folosind un cateter de dimensiune mare sau venesecia. snge pentru examenul la Hb pentru proba la compatibilitate i cea a funciei sistemului de coagulare la patul bolnavului pn la nceputul terapiei de infuzie ; rapid intravenos ser fiziologic sau soluie de Ringher-lactat, ncepei infuzia cu viteza 1 litru n 15-20 min. a.aminocapronic 5g sau etamsilat 25 mg i/v lent acest caz volumul total al infuziei trebuie s depeasca de circa 3 ori cel pierdut prima or nu mai puin de 2 litri. Acest volum de obicei este indeajuns pentru compensarea volumului de lichid pierdut ;ser fiziologic- sau hidroxietilamidon 1000ml sau dextran 1000ml ,masa eritrocitara 200ml i/v, plasma proaspat congelata 200 ml i/v n stare de oc nu se permite a oferi pacientei lichide per os. Oxigen, 6-8 l n min. cu ajutorul mtii sau unui dren nazal ; bicarbonat sodic 1mEq/kg/kg dopamin 2-4 mcg/kg i/v concomitent ---- msuri pentru oprirea hemoragiei : ntroducerea oxitocinei masajul uterului, 73

Medtorrents.com
comprimarea bimanual a uterului, comprimarea aortei. intervenie chirurgical. Utilizarea sngelui, componenilor lui i substituenilor Utilizarea in stari ce nu pot fi prentmpinate sau tratate prin alte metode dar poate i s duc la complicaii imediate sau ntrziate, comport prin sine riscul de infectare (HIV, sifilis, hepatita) Serul fiziologic sau soluia cu componena balansat de ioni de Na este considerat cel mai eficient substituent sngelui. Soluia de dexstroz (glucoz ) este un substituent prost i nu se folosesc n terapia hipovolemiei, dect n situaiile cnd nu exist alt alternativ. Riscul transfuziei poate fi diminuat prin: selectarea individual, din timp a donatorilor investigai la agenii infecioi; transfuziei de snge de aceeai grup, cu termenul minimal de pstrare; separarea sngelui n componeni i pstrarea lor corect; utilizarea numai la indicaii a sngelui i preparatelor sangvine; e efectuarea tuturor probelor necesare la compatibilitate Diminuarea necesitii de transfuzie poate fi obinut prin: Utilizarea infuziei de lichide pentru compensarea VSC Minimalizarea pierderii sangvine, nlturarea sursei de sngerare 56. Ruptura uterin Forma cea mai grav a traumatismului .Pericolul primordial - hemoragia masiv i instalarea ocului traumatic-mortalitate matern. Etiologia i patogenia sporirea numrului de avorturi, procesele inflamatoare ale genitalelor interne, intervenii chirurgicale pe corpul uterin (operaie cezarian 2 ani n urm, extirparea nodulilor miomatoi, suturarea perforaiei uterine), n timpul travaliului este constatat bazinul clinic strmtat, poziia incorect a ftului multipare Nateri rapide, travaliu precipitat Distensia uterin (polihidramnios, sarcin multipl) Versiunea intern Extragerea n prezentaie pelvian Naterea prin aplicaie de forceps Presiune pe fundul uterului pentru naterea pe cale vaginal Clasificarea L.Persianinov I. Din punctul de vedere al apariiei: Rupturi n timpul sarcinii; Rupturi n timpul naterii. II. Din punctul de vedere al etiologiei i patogeniei: 1. Rupturi spontane: a) Rupturi mecanice (obstacol mecanic n calea naintrii ftului i n uter sntos); Rupturi histopatologice (modificri patologice n peretele uterin); Rupturi mixte (mecano-histopatologice); 2. Rupturi provocate: Rupturi traumatice (intervenii brutale n natere n lipsa supraextinderii segmentului inferior al uterului sau n timpul sarcinii i naterii n urma traumei accidentale); Rupturi mixte (influen extern n prezena supraextinderii segmentului inferior al uterului). III. Din punct de vedere clinic: Ruptur iminent; Ruptur nceptoare; Ruptur constituit. IV. Dup caracterul leziunii: Fisur (ruptur superficial); Ruptur incomplet (nu ptrunde n cavitatea abdominal); Ruptur complet (cu ptrundere n cavitatea abdominal). V Dup localizare: Ruptur pe fundul uterin; Ruptur pe corpul uterin; Ruptur pe segmentul inferior; Ruperea uterului de la fornixuri. Mai frecvent n perioada de expulsie, cnd apar obstacole n avansarea ftului prin canalul pelvigenital. Mai rar ruptura are loc n perioada de dilataie, la 74

Medtorrents.com
parturientele cu leziuni ale peretelui uterin (cicatrice, procese inflamatoare sau degenerescente) sau chiar n cursul sarcinii. Clinica a. Iminenta de ruptura----n prezena obstacolelor mecanice n calea avansrii ftului, -- semne Bandl: travaliu intens (hiperchinetic) cu contracii foarte dureroase, uneori convulsive; contracii expulsive premature, cnd capul este numai fixat n strmtoarea superioar a bazinului; segmentul uterin inferior este n distensie extrem, dureros la palpare; inelul de contracie se afl n poziie nalt, ajungnd la nivelul ombilicului i fiind situat oblic, se determin cu uurin la palpare;' uterul este n form de clepsidr; ligamentele uterine sunt tensionate i sensibile la durere; apare edemul colului uterin cu extindere pe vagin i perineu; n prezentaia median primitiv i n perioada a Il-a de natere de lung durat se formeaz bosa serosangvin; parturienta nu poate urina independent, vezica urinar este plin, se determin clar deasupra simfizei pubiene i necesit cateterizare. lipsa naintrii prii prezentate Semne generale: agitat, pulsul accelerat, temperatura subfebril, buzele i limba sunt uscate, se constat asfixia intrauterin a ftului. b. Clinica rupturii uterine -= iminena de ruptur uterin.+++ secreii sangvinolente din vagin, semnelor de hipoxie fetal. D.Diferencial USG definitiv- in apendicit limba este sabural, cu depuneri albe, se determin leucocitoz pronunat. - dezlipirea prematur a placentei normal inserate, a crei diagnosticare prezint deseori dificulti, deoarece sunt prezente simptome similare: dureri abdominale, ncordare uterin cu creterea continu a intensitii, hipoxia ftului. Tratamentul. narcoz profund.- uterul se relaxeaz complet ,laparotomie. Iminena de ruptur uterin naterea finalizeaz prin cezarian, pruden maxim n vederea excluderii lezrii plexului vascular. Ruptura constituit- durere sever, stoparea travaliului- linite ingrozitoare, soc traumatic- paliditate, puls mic, cade TA, fat mort, iese total sau partial in cavitatea abdominal.Palprea extern: uterul (fundul uterin) la nivelul ombilicului, iar prile fetale se contureaz evident prin peretele abdominal izolat de uter; btile cordului fetal lips. Semnele peritoneale, ale hemoragiei interne, externe +++Clinica rupturii uterine pe traiectul cicatricei postcezariene n segmentul inferior . Simptomele - neaccentuate, hemoragia e mai mic, ocul se instaleaz mai rar. Acestea sunt caracteristice pentru ruptura limitat de regiunea cicatricei vechi, care nu s-a rspndit pe muchiul intact. Acelai lucru .se observ n ruptura acoperit de epiploon ce ader la regiunea cicatricei, intestin. Ruptura uterului n timpul sarcinii - urmare a modificrilor histopatologice n miometru, din interveniile chirurgicale anterioare sau consecin a proceselor inflamatoare grave n uter. Atipic. Acuz senzaii neplcute n hipogastru, slbiciuni, vertijuri. Obiectiv anemie, sensibilitate local la durere n regiunea cicatricei, se determin fenomene ale hipoxiei fetale. Diagnosticul USG. TRATAMENT - laparotomie urgenta. narcoz endotraheal Histerectomie total + drenare in rupturi : infectate cu hematomului parametral rupturii pe traiectulcoastelor cu lezarea plexului vascular prelungite pe colul uterin Subtotalrupturi de fund, corp .In hemoragie mobilizarea a.iliace interne(a.uterina greu de gasit. n cazul rupturilor incomplete, n primul rnd se secioneaz peritoneul deasupra hematomului, se evacueaz lichidul, sngele i cheagurile, apoi se sutureaz uterul sau se efectueaz histerectomia. Suturile pe plag dup o hemostaz definitiv, care uneori este dificil, mai ales dac ruptura este amplasat pe rebordul uterului i prezint un hematom n parametru, n dificultile intraoperatorii de stopare a hemoragiei se recomand ligaturarea arterei iliace (este dificil de a gsi artera uterin n caz 75

Medtorrents.com
de hematom n parametru), n primul rnd se gsete artera iliac comun, apoi cea intern, care se ligatureaz cu ae de mtase. Profilaxia - evidena riscul traumatismului obstetrical la gravide: bazin strmtat, poziii vicioase, ft macrosom, multiparele cu antecedente patologice (cicatrice dup cezarian sau alte intervenii pe uter, infecii puerperale) etc Internate o sptmn nainte de natere pentru examenul clinic i elaborarea planului de conduit n natere. microsomie fetal; membrane rupte n afara travaliului; stagnarea dilataiei; sarcin depit; patologie matern asociat; suferin fetal acut sau cronic; g. suferina fetal h. preeclampsia - eclampsia - n cazurile n care declanarea travaliului eueaz; i. prolabarea de cordon j. patologia matern : diabetul zaharat, incompatibilitatea Rh, sarcin prelungit, neoplasmul uterin;herpesul genital;abdomenul acut chirurgical; cura recent a incontinenei urinare; hipoplazie perineal marcat; boli cardiace decompensate; lupus eritematos diseminat n puseu acut; k. uterul cicatriceal Tendina actual este naterea pe ci naturale. Aceste situaii ar fi: o cicatrice uterin de bun calitate care, ns, de cele mai mutle ori este greu de apreciat (incizie uterin segmento-tansversal, absena complicaiilor infecioase n postoperator);nceperea travaliului nainte de termen;o situaie favorabil, la nceput de travaliu: cu col dilatat 3 cm, cu margini suple, craniul bine aplicat. Alte indicaii relative sarcina prelungit, primipara n vrst, sarcina obinut dup tratament pentru sterilitate, membrane rupte n afara travaliului.Pregtirea pentru operaia cezarian const n: USG--- poziia i mrimea ftului, detecta eventualele anomalii majore, o sarcin gemelar, localizarea placentei; preoperatorie -- unui cateter venos , sonde Foley. profilaxia cu antibiotice Anestezia poate fi general, rahidian sau epidural. Tehnica laparotomie fie median, fie suprapubian,urmat de incizia uterin, care este segmento-transversal, apoi extracia ftului i a placentei. Urmeaz sutura trntei uterine i peritonizarea ei i controlul hemostazei. incizia medio-corporeal uor de practicat, dar mai sngernd si care las o cicatrice m puin solid-------in placenta praevia (pentru a nu intercepta 76

57 Operaia cezarian
Definiie Operaia cezarian const n extragerea ftului prin incizia peretelui abdominal i a peretelui uterin. caedere - a tia. Prima in 1610. Indicaii n general naterea pe cale vaginal nu este posibil sau ar fi nsoit de un risc prea mare a. disproporia cefalo-pelvic manifestat bazin viciat b. distocia de dinamic uterin primar sau secundar unei distocii mecanice, care nu a putut fi rezolvat prin edicaie ocitocic; c. placenta praevia cnd apare o sngerare important sau cnd aceasta ocup mai mult de 30% din surpafaa orificiului uterin; d. dezlipirea prematur de placent normal inserat cnd: apare suferina fetal; travaliul nu ncepe imediat dup ruperea membranelor; naterea pe cale vaginal nu se poate produce n maximum dou ore; n formele severe cu ft viu; e. prezentaii distocice cum ar fi: transversala; faciala; bregmatica; frontala; f. prezentaia pelvian n anumite condiii cum ar fi: uter cicatriceal;

Medtorrents.com
placenta) i pentru prezentaia transversal in care ofer un acces mai bun la extragerea ftului. Complicaii i prognostic hemostaza, materialul de sutur folosit, afrontarca corect a marginilor plgii, evitarea necrozei esuturilor prin suturi prea strnse i evitarea infeciei.---- scad rata complicatiilor ruptrii uterine expulzarea ftului n cavitatea abdominal hemoragie intern cu oc consecutiv. infecii urinare, endometrite, abcese ale peretelui abdominal septicemii, peritonite, abcese pelvine complicaii trombo-embolice anemii postoperatorii, ocluzii intestinale Morbiditatea i mortalitatea matern de dou ori mai mari dect n cazul naterilor pe cale vaginal.: durata scurt de la ruperea membranelor, cantitatea de lichid amniotic i snge scurs n cavitatea abdominal, dificulti la scoaterea copilului, importana sngerrii, rspunsul pacientei la anestezie, ncercrile nereuite de natere pe cale vaginal anterioare operaiei prezena rupturii uterine, aspiraia de lichid amniotic i hipoxia fetal Tipuri particulare de operaie cezarian exiraperitoneal --------coninutul uterin infectat i care const m deschiderea uterului extraperitoneal prin disecarea spaiului Retzius. postmortem ---------se anticipeaz moartea mamei, vrsta sarcinii este mai mare de 28 de sptmni i avem echipa pregtit pentru resuscitarea prompt a nou-nscutului. + Histerectomie-------------- infectie intrauterina, cicatrice defectuoasa, hemoragie din vasele mari, carcinom cervical in situ, placenta acreta, atonie uterina 59.Asistena n natere la domiciliu Principii 1.Prigatirea psihologic a prinilor pu nateri la domiciliu curs gimnastic +respiraie+conducerea travaliului 2.Gravida absolut snptoas 3. Parioada de dilatare pin la 6-8 cm asistat de so. Poziia parturientei n picioare, sau ezind. 4.Asistena moaei monitorizarea strrii pacientei Perioada de dilatere frecvena contraciilor, durata, intensitatea, ritmicitatea Aprecierea tergerii colului i dilataiei prin tact vaginal, stabilirea raportului prezentaiei cu strmtoarea superioar Starea apelor amniotice Expulziadirijarea distensiei perineului pu meninerea parineului intact Manevre de dilataie manual a vulvei i a vaginului Efectuarea rotaiei dependent de poziia de angajare Delivren- delivrena placentei spontan, secionarea cordonului ombelical Controlul cavitii uterine postpartum, controlul integritii placentei 5.Posibilitatea de intervenire medical in momentul apriiei complicaiilor 60.ANALGEZIA N NATERE Metode de analgezic nemedicamentoas n natere Principiile pregtirii psihoprofilactice a gravidelor pentru natere. Pregtirea psihoprofilactic a gravidelor pentru natere const din urmtoarele pri componente: Cultura fizic complex; Stimularea sistemic i antrenarea mecanismelor responsabile de controlul analgezic n organism (IUV, iradierea laser-magnetic, tratamentul cu microunde etc.); Discuii, lecii prenatale. Pregtirea psihoprofilactic a gravidelor pentru natere ncepe la o vrst precoce a sarcinii i continu pe parcursul ntregii perioade de gestaie, n procesul naterii i n perioada de luzie. antrenarea respiraiei gravidei. Stimularea biofizic a organismului Numrul leciilor-discuii speciale va fi nu mai mic de 6-8. Primele lecii vor avea forma unor discuii individuale n momentul primei vizite a gravidei la serviciul primar, cnd se precizeaz i atitudinea fa de sarcin i natere. De asemenea, este explicat scopul fiziopsihoprofilaxiei. 77

Medtorrents.com
Hipnoza este utilizat n dou variante: a) n timpul perioadei de gestaie se efectueaz edine pregtitoare, dup care naterea are loc n stare de veghe, dar sub aciunea sugestiilor posthipnotice; b) parturienta este trecut n stare de "somn" hipnotic adnc, n timpul cruia are loc naterea. Pentru analgezia travaliului se folosete acupunctura, care prevede introducerea unui numr redus de ace (2-3) pe o perioad ntre 30 min. i 12-18 ore. Electroanalgezia cazul aciunii cu cureni de impulsuri dup metoda de electroanalgezie are loc normalizarea mecanismelor centrale de reglare a contraciilor uterine i a funciilor vegetative ale organismului, se reduce intensitatea senzaiilor algice, se amelioreaz starea general a parturientei. Metode contemporane de analgezie medicamentoas n natere Preparatele medicamentoase pentru analgezia naterii vor fi administrate ncepnd cu prima perioad a travaliului, n prezena conraciior regulate i dilatarea colului uterin de 3-4 cm. Cerine specifice: Metoda de analgezie va fi inofensiv pentru mam i ft. Va lipsi aciunea inhibitoare asupra contraciilor uterine i, dup posibiliti, va accelera procesul naterii. Va preveni i nltura spasmul musculaturii colului uterin i segmentului inferior al uterului. Parturienta i va pstra cunotina i va contacta cu cei din jur, va participa activ la procesul naterii. Lipsa aciunii nocive asupra lactaiei i evoluiei perioadei puerperale. 6. Accesibilitate pentru un cerc larg de obstetricieni-ginecologi. Se efectuiaz Analgezia naterilor normale sau patologice - anestezia peridural (AP) i spinal; n cazul ontraindicailor - administrarea combinat a analgezicelor narcotice centrale i a analgezicelor nenarcotice, n asociere cu electroanalgezia sau acupunctura. Asistena anesteziologic n operaia cezarian - anestezia peridural i spinal pur sau n combinare cu analgezia central; n contraindicaii anestezia general cu reglarea miorelaxrii. Analgezia interveniilor obstetricale mici (aplicaie de forceps, inspecia manual a cavitii uterine, suturarea perineului etc.) - dac naterea a fost efectuat sub AP, aceasta rmne metoda de baz, n alte cazuri este indicat aplicarea narcozei superficiale n combinare cu un analgezic puternic. Ultimul, dup posibiliti, poate fi nlocuit cu una dintre metodele anesteziei locale sau regionale. Dintre combinaiile contemporane ale analgezicelor cele mai rspndite sunt urmtoarele: fentanil + clofelin + baralgin; pentazocin + clofelin + analgin; moradol + ketanov (cetolorac de potasiu); clofelin + ketanov + ketamin (n doze analgezice); tramal + baralgin; tramal + fentanil + analgin. Schemele respective pot fi completate cu sedative, tranchilizani, neuroleptice dup indicaii speciale Se pot recomanda urmtoarele combinaii de preparate: promedol 20-40 mg + no-pa 20-40 mg; promedol 20-40 mg + seduxen 10 mg + papaverin 40 mg; moradol 2 mg + seduxen 10 mg + no-pa 40 mg. Pentru a obine un efect mai rapid aceste preparate vor fi administrate intramuscular. Variante ale metodelor contemporane de asisten anesteziologic n obstetric: 1. Metodele analgezici centrale (pot fi utilizate n combinare cu anestezia local i regional): administrarea analgezicelor narcotice i nenarcotice n doze ce nu provoac depresiune narcotic nsemnat a nou-nscutului; aplicarea narcozei inhalatorii pn la realizarea efectului analgezic fr inhibarea cunotinei; folosirea exclusiv a analgezicelor nenarcotice cu aciune central i periferic. Anestezia general cu miorelaxare artificial Anestezia periduaral (epidural).Anestezia periduralAnestezia peridural reprezint o varietate a anesteziei regionale. Ea este bazat pe aciunea direct asupra trunchiurilor i plexurilor nervoase, ce traverseaz spaiul peridural ,permite a asigura analgezia complet la orice etap a naterii, blocnd conducerea impulsurilor dureroase la nivelul rdcinilor posterioare ale 78

Medtorrents.com
mduvei spinrii.Introducerea preparatelor se face fracionat sau in cezariene anestezice de lung durat--ropivacaina Metoda combinat de anestezie general i AP este indicat gravidelor cu risc sporit al naterii abdominale. Indicaii pentru AP: 1. naterea normal (depinde de dorina gravidei); 2. natere sau intervenii chirurgicale la pacientele cu diverse maladii pulmonare (emfizem, astm bronic, scleroz pulmonar etc.); natere la parturientele cu afeciuni hepatice, renale i ale altor organe, ce necesit aciuni farmacologice minime asupra organismului; n majoritatea cazurilor la parturientele cu patologie cardiac grav, att congenital, ct i dobndit; maladii pentru care este contraindicat administrarea miorelaxanilor (miotonie, miastenie); operaii de urgen cu risc sporit al sindromului de aspiraie: n cazul necesitii hipotoniei dirijate n timpul naterii. Contraidicaii: a) absolute: afeciuni inflamatorii: infecie local a tegumentelor cutanate n regiunea punciei, osteomielit, septicemie, tuberculoza regiunii lombare a coloanei vertebrale; ocul de divers etiologic; hipotonia (tensiunea arterial mai mic de 80 mm Hg); dereglri n sistemul de coagulare a sngelui (CID-sindrom, trombcitopenie); tratament anticoagulant intensiv. b) relative: afeciuni ale SNC: maladii organice ale SNC acute i cronice de genez infecioas, precum i afeciuni organice ale mduvei spinrii i ale coloanei vertebrale; administrarea ndelungat a tranchilizanilor i neurolepticelor, din motivul reducerii n aceste cazuri a controlului vasomotor; deformarea coloanei vertebrale; cefalee grav sau dureri n spate; blocaj atrioventricular de gradul II; hipovolemie necompensatorie, caexie sau deshidratare accentuat; refuzul pacientei. Metode de anestezie locoregional Blocajul paracervical este o form de anestezie prin infiltraie, substana anestezic fiind injectat n vecintatea colului uterin, pentru a intercepta impulsurile nervoase de la corpul uterin i cervix. Metoda este folosit pentru analgezia primei perioade a travaliului. Dac metoda se folosete dup o dilataie de 8 cm a colului, realizarea tehnic este mai dificil, blocajul nervos este mai puin eficient, iar efectele negative asupra ftului sunt mai importante. Blocajul paracervical prezint avantajele unei realizri tehnice uoare (ntr-un procent ce depete 90 la sut din cazuri) i instalarea rapid a analgezici. Nu produce simpaticoliz, scderea tensiunii arteriale materne. Poate avea efecte inhibitorii asupra contractibilitii uterine cu consecine asupra duratei travaliului. Indicaiile principale ale blocajului paracervical: distocia colului uterin n natere i necoordonarea activitii contractile a uterului. Blocul pudendal (al nervului ruinos intern) este o anestezie prin infiltraie care const n injectarea soluiei anestezice locale n jurul nervului pudendal, lanivelul spinei sciatice i care are ca efect analgezia poriunii inferioare a canalului naterii, vulvei i perineului. Aplicarea metodei este rezervat perioadei a doua a travaliului cnd poate realiza o anestezie satisfctoare pentru unele intervenii obstetricale, cum sunt aplicaia de forceps, perineotomia sau epiziotomia. Anestezia pudendal este binevenit n cazul naterii premature pentru prevenirea traumatismului nou-nscutului, condiionat de hipertonie muscular intern i extern a bazinului. Infiltraia presacral blocheaz plexul sacral, hipogastric i nervii erectori, infiltraia se face pe cale recto- sau latero-rectal pn la I-III gaur sacral. Nu este folosit n practic fiind incomod. 60. Metode de analgezie n obstetric i ginecologie. Pentru alegerea unui anumit mod de anestezie, se ine cont de starea SCV, SR i renal. Se ia n consideraie durata interveniei, locul de interesare a chirurgului i gradul de profunzime. Se alege o tactic individual. n dependen de modul de aplicarea aciunii anestetecului, deosebim: anestezie local i general. An. local se mparte n : terminal(aciunea asupra terminaiilor nervoase) i conductoare(aciunea asupra trunchiului nervos) Analgezia locala e o metod inofensiv, cu % mic de complicaii uoare. 79

Medtorrents.com
Contraindicaii: intolerana anesteticului,refuzul pacientei, boala psihic, starea de excitare nervoas. An local-2 tipuri: infiltrativ i superficial Superficial acioneaz la suprafaa pielii i mucoaselor, se ut. Novocain 0,5 2 %, dicain 0,25 -3%. Infiltrativ introducerea anesteticului n straturile profunde se infiltreaz strat cu strat, ncepnd cu pielea- coaj de lmie. Se ut. Novocain sau lidocain 0,25 -0,5 %. Se adm. i adrenalina ca vasoconstrictor p/u potenarea efectului. Complicaiile anesteziei infiltrative sunt rare, cauze: supradozarea anesteticului, erori tehnice nimerirea n vas sangvin , hipersensibilitatea la anestetic. An. Conductoare se bazeaz pe aciunea asupra fibrei nervoase aferente. Anesteticul poate fi ntrodus endoneural sau perineural. Aceast metod se aplic n cazul operaiilor plastice n regiunea planeului pelvian, blocnd nervii pudendali ai perineului ce conin fibre senzitive. An. Presacral blocarea sensibilitii nervilor ce trec prin orificiul presacral. Punct de reper coccisul. Se ut. n operaii vaginale uoare. An sacral introducerea n partea distal a canalului sacral- novocain 1-2%, 30-40 ml, ntre coarnele sacrale sub unghi de 45 grade. An epidural n spaiul epidural. Se folosete sol trimecain 3%, lidocain 1-2%, dicain 0,3 %. Spaiul epidural ntre periostul vertebral i dura mater. Substana introdus se distribuie n sus i n jos, trece prin orificiile intervertebrale. n sol.anestetic adrenalina 0,1%. P/u operaii ginecologice n vertebrele L I-II, p/u operaii vaginale- L II-III-IV. An. Cefalorahidian n spaiul subarahnoidian. Se util. Novocaina 5%- 1,5 ml. Puncia se face ntre vertebrele II i III sau III-IV. Contraindicaii : refuzul femeii, sepsis, stri de coagulopatie- preeclaptice, decolarea placenrtei, avort spontan,; afectarea SNC, oc, hipotensiune. Complicaii: dereglarea respiratorie, vasomotorie- hipotensiune pn la colaps, mai trziu cefalee, semne meningiane, meningit purulent. An. General. Ci de introducere- inhalatorie, venoas, rectal. p/u inhalare eter, metoxifluran, cloroform, halotan, protoxid de azot. Au efect hipotensiv. p/u venoase- hexenal, teopental de sodiu, oxibuteral de natriu, predion, chetamina. Contraindicaii : stri toxice, septice, dereglarea funciei hepatice i renale. Analgezia Naterii 1.Anestetice inhalatorii: Protoxidul de azot lipsa efectului de cumulaie, influenei negative asupra ftului, dirijare uoar. Are efect hipotensiv. 2. Anestetice i/v : promedol - efect analgezic central, binepronunat, efect spasmolitic deschiderea colului uterin. E administrat n prima perioad a naterii 2%-1 ml. Neuroleptanalgezie droperidol+ fentanil talomonal. Are loc funciilor psihomotorie. Predion sau Viadril anestetic i/v p/u anelgezia slab, cu el se face narcoza obstetrical curativ , cnd parturienta e obosit n timpul naterii. Are efect hipotensiv pronunat. Are aciune spasmolitic- se folosete n distocii dinamice, hipertonus muscular, spasmul colului uterin. Doza 8-10 mg/ kg. Complicaiile anesteziei naterii: dereglarea forelor de contracii uterine, insuficiena forelor, depresia narcotic a ftului prin dereaglarea funciilor respiratorii, sindrom de aspiraie a coninutului stomacal, hipotensiune, reacii alergice. 61. Organizarea asistenei ginecologice p/u aduli i copii n RM 62. Simptomatica general i diagnosticul maladiilor ginecologice. Diagnosticul maladiilor ginecologice include: Anamneza: date generale, antecedente personale. Simptomatica general cuprinde - turburri menstruale-amenoree, hipo-, oligomenoree, menoragie, metroragie; tulburri funcionale-sterilitate primar sau secundar, figiditate; leucoree, dureri abdominale, lombare, creterea n volum a abdomenului, febra i alterarea strii generale. Examenul general: tipul constituionl (hipostenic, astenic, intersexual, infantil), starea es.subcutanat, tegumentelor, pilozitatea (hipertricozapilozitate exesiv n regiunile specifice femeii, hirsutism-pilozitate de tip masculin) glandele mamare. Examenul clinic. Examenul special ginecologic: 80

Medtorrents.com
1.ex. organelor genitale externe 2.ex. n valve sau cu speculul se ex. colul uterin i pereii vaginali 3.tueul vaginal se examineaz vaginul, colul, corpul uterin, fundul de sac vaginal, trompele i ovarele. 4.tueu rectal+palpare abdominal Examenul instrumental: - histerometria sondajul uterului prin msurarea dimensiunii cavitii uterine - puncia exploratorie a fundului de sac vaginal cu biopsie (se prelev un fragment de esut de la nivelul colului) - biopsia funcional a endometrului prin recoltarea prin chiuretaj a mucoasei uterine -metode endoscopice: colposcopia, cervicoscopia, colpomicroscopia, histeroscopia, laparoscopia, culdoscopia (ex. organelor bazinului mic cu ajutorul sistemului optic introdus n fornixul vaginal posterior) - metode radiologice: histerosalpingografia, radiografia craniului. - USG Examenul de laborator: - ex.bacterioscopic se ex. 2 frotiuri colorate cu albastru de metilen i dup Gram Gradele de puritate ale secreiei vaginale: I-numai b. Doderlein i epiteliu, reacia acid II- b. Doderlein, epiteliu pavimentos, leucocite solitare, reacia acid III-numr mic de b. Doderlein, epiteliu, muli coci i leucocite, reacia slab alcalin. IV- b. Doderlein lipsesc, numr mare de leucocite, flor bacterian variat, reacia slab alcalin. - ex. bacteriologic nsmnri pe medii nutritive + sensibilitatea la AB - ex. citologic se cerceteaz compoziia celular a frotiurilor p/u det.funciei hormonale a ovarelor i p/u aprecierea strii neoplazice. Testele funcionale includ: - Determinarea hormonilor i metaboliilor lor liutropin, folitropin, prolactin, estradiol, testosteron, cortizol, 17-oxicorticosteroizi (metabolii al cortizolului p/u det.funciei suprarenalelor) n plasma sangvin. n urin 17cetosteroizi (metaboliii androgenilor) i pregnandiol ( metabolit al progesteronului). - Temperatura bazal test indirect de determinare a ovulaiei. n norm, curba termic are aspect bifazic. n faza I, folicular a ciclului menstrual, temperatura bazal este mai joas de 37C. Dup ovulaie, n faza luteinic ea crete cu 0,6 1,0 C. Cu 1 -2 zile nainte de menstruaie, scade. Sunt 5 tipuri de curbe termice: 1. normal 2.cu ascensiune mic (0,3C) n faza luteinic hipofuncie a corpului galben 3. cu ascensiune nu cu mult timp nainte de menstruaie caracteristic pentru ciclul bifazic cu faza luteinic scurt. 4. monofazic ciclu anovulator. 5. atipic - Glera cervical- se modific sub aciunea hormonilor Cantitatea glerei depinde de stimularea estrogenic. Primele 8 zile lipsete, apoi la a 14-a zi. Capacitatea de extensie - vscozitatea scade progresiv pn la prelingere. Extensie maxim n perioada de ovulaie ( 6cm +, 8-12cm ++, mai mult de 2cm +++) Semnul pupilei sub influena estrogenilor are loc creterea tonusului colului uterin ( se ntredeschide) i creterea cantitii i densitii glerei. Semnul ferigii - sub influena estrogenilor, glera la uscare se cristalizeaz ( sodiul sub influena mucinei). Capacitatea dispare sub influena progesteronului. - Test citovaginal hormonal PapaNicolau permite aprecierea funciei ovariene pe baz de frotiuri vaginale. Principiul testului-epiteliul vaginal este un receptor hormonal ce sufer modificri histologice sub influena h.sexuali. Estrogenii maturizeaz complet epiteliul vaginal cu formarea straturilor bazal, parabazal, intermediar, superficial. Progesteronul numai pn la stratul intermediar. Frotiurile citovaginale pe parcursul ciclului permit evidenierea ctorva faze: proliferativ, ovulatorie, secretorie, premenstrual. -Test citovaginal tumoral Babe-PapaNicolau pentru diagnostic oncologic. Principiul se bazeaz pe evidenierea celulelor tumorale din coninutul vaginal . Clasificarea frotiurilor dup 5 clase: I-celule absolut normale 81

Medtorrents.com
II- celule cu modificri minime, exclusiv benigne, cel mai des de tip inflamator. III-celule anormale suspecte, al cror caracter benign sau malign nu poate fi certificat printr-un examen citologic simplu IV-cteva celule cu caracter neoplazic V- numeroase celule neoplazice, izolate sau n grupuri - Probe hormonal diagnostice: 1. cu progesteron n amenoree. Se d 10-20 mg/24h i/m, 5 zile Dac apare hemoragieproba+ (amenoree neuterin, de regul n insuf.ovarian) Lipsa hemoragieiamenoree uterin sau insuf.ovarian grav (estrogeni abseni) 2. cu estrogen-progesteron - p/u diferenierea amenoreei uterine de cea ovarian 3. cu dexametazon p/u det.sursei de hiperandrogenie la femei cu sdr.viril ( ovare sau suprarenale). Se d 2mg/24h, 3 zile. nainte de prob i dup, se determin 17-CS. Proba + , atunci cnd 17-CS n urin, i cauza este suprarenal. Proba - , cauza este ovarian. 4. cu gonadotropin p/u diferenierea amenoreei hipotalamo-hipofizare de cea ovarian 63. Particularitile anatomo-fiziologice a sist.reproductiv la diferite vrste. Sunt urmtoarele perioade: Perioada neonatal de la natere 10 zile Din punct de vedere fiziologic: dup natere n sngele ei are loc o scdere brusc a steroizilor placentari(estradiol, progesteron, androgeni). Aceasta duce la o a secreiei de gonadotropi, apoi ei ncep s scad progresiv. Din punct de vedere anatomic: labiile edemate, hiperemiate. Himenul edemat. Vaginul-3cm, tapetat cu ep.pavimentos. Uterul i ovarele sunt situate n cavitatea abdominal. Corelaia col i corp uterin- 3:1. Orificiul extern al colului uterin- form de fisur, intern aproape c nu e format. Trompele- au lumen permiabil, stratul muscular bine dezvoltat. Ovarele- lungimea 1,52,5cm. Perioada neutr 1an-7ani Fiziologic: organele genitale se afl sub aciunea unor cantiti mici de hormoni sexuali. Anatomic: la 3 ani organele genitale ncep s coboare n bazinul mic. Corelaia col i corp uterin- 1,8:1, la 8 ani-1,4:1. Uterul n anteversie flexie. Flora vaginal- variabil i instabil. Aceste particulariti determin apariia frecvent la aceast vrst a vulvo-vaginitelor. Perioada prepubertar 7ani-menarh Fiziologic: ncepe creterea progresiv a gonadotropinelor i h.sexuali suprarenali i ovarieni. Aceasta duce la creterea accelerat a organismului fetiei. Anatomic: vaginul crete n lungime, corelaia col i corp uterin- 1:3. Cresc in dimensiuni ovarele. Perioada pubertar menarh-16 ani Fiziologic: datorit maturizrii tuturor sistemelor i organelor fetei, n hipotalamus ncepe secreia de liu-liberine, inclusiv gonadotropine. GnRH, TRH, ACTH duce la maturizarea morfologic i funcional a organismului femeii. Eliminarea n adeno-Hy de FSH i LH duce la dezv.i maturizarea foliculilor, ovulaiei i la formarea corpului galben. Apar schimbri n endometru(proliferare, secreie, descuamare) cu apariia menstruaiei. Anatomic:statural, gl.mamare,pilozitatea. Epiteliul vaginal se ngroa, sufer modificri ciclice. Uterul- anteflexie-versie, corelaia col i corp uterin1:3. n trompele uterine apare peristaltica. Perioada adolescentei 16ani - 18ani n aceast perioad organismul femeii se maturizeaz somatic i funcional, devenind apt pentru reproducere prin prezena ciclurilor ovulatorii. De baz este secreia ciclic de GnRH, urmat de pulsaii similare de FSH i LH. Perioada adult 18ani menopauz femeia e apt de reproducere. Menopauza este sistarea permanent a menstruaiei care rezult din dispariia activitii foliculare. Poate fi definit dup 12 luni de amenoree spontan. Vrsta medie 51ani. Premenopauza perioada de micorare a funciei ovarelor cu modificri endocrine, biologice i clinice. Durata 4 ani. Postmenopauza sau menopauza confirmat, - dup 12 luni de oprire a menstruaiei. 82

Medtorrents.com
Menopauza Consecine pe termen scurt (manifestri vasomotorii-bufeuri de cldur, crize de transpiraii; manifestri psihice-tulb.de somn, depresie, iritabilitate) Consecine pe termen mediu (uretrite, cistite, incontinen urinar, discomfort vaginal i senzaii de uscciune, dispareunie, atrofie vaginal, involuia uterului, atrofia gl.mamare, libidoului) Consecine pe termen termen lung (osteoporoz, ictus, infarct miocardic) Perioada senil. 64. Metode contemporane de diagnostic n ginecologie. Teste funcionale Examenul ginecologic cuprinde: Anamneza: date generale, antecedente personale, acuze (turburri menstruale-amenoree, hipo-, oligomenoree, menoragie, metroragie; tulburri funcionale-sterilitate primar sau secundar, figiditate; leucoree, dureri abdominale, lombare, creterea n volum a abdomenului, febra i alterarea strii generale) Examenul general: tipul constituionl (hipostenic, astenic, intersexual, infantil), starea es.subcutanat, tegumentelor, pilozitatea (hipertricozapilozitate exesiv n regiunile specifice femeii, hirsutism-pilozitate de tip masculin) glandele mamare. Examenul clinic. Examenul special ginecologic: 1.ex. organelor genitale externe 2.ex. n valve sau cu speculul se ex. colul uterin i pereii vaginali 3.tueul vaginal se examineaz vaginul, colul, corpul uterin, fundul de sac vaginal, trompele i ovarele. 4.tueu rectal+palpare abdominal Examenul instrumental: - histerometria sondajul uterului prin msurarea dimensiunii cavitii uterine - puncia exploratorie a fundului de sac vaginal cu biopsie (se prelev un fragment de esut de la nivelul colului) - biopsia funcional a endometrului prin recoltarea prin chiuretaj a mucoasei uterine -metode endoscopice: colposcopia, cervicoscopia, colpomicroscopia, histeroscopia, laparoscopia, culdoscopia (ex. organelor bazinului mic cu ajutorul sistemului optic introdus n fornixul vaginal posterior) - metode radiologice: histerosalpingografia, radiografia craniului. - USG Examenul de laborator: - ex.bacterioscopic se ex. 2 frotiuri colorate cu albastru de metilen i dup Gram Gradele de puritate ale secreiei vaginale: I-numai b. Doderlein i epiteliu, reacia acid II- b. Doderlein, epiteliu pavimentos, leucocite solitare, reacia acid III-numr mic de b. Doderlein, epiteliu, muli coci i leucocite, reacia slab alcalin. IV- b. Doderlein lipsesc, numr mare de leucocite, flor bacterian variat, reacia slab alcalin. - ex. bacteriologic nsmnri pe medii nutritive + sensibilitatea la AB - ex. citologic se cerceteaz compoziia celular a frotiurilor p/u det.funciei hormonale a ovarelor i p/u aprecierea strii neoplazice. Testele funcionale includ: - Determinarea hormonilor i metaboliilor lor liutropin, folitropin, prolactin, estradiol, testosteron, cortizol, 17-oxicorticosteroizi (metabolii al cortizolului p/u det.funciei suprarenalelor) n plasma sangvin. n urin 17cetosteroizi (metaboliii androgenilor) i pregnandiol ( metabolit al progesteronului). - Temperatura bazal test indirect de determinare a ovulaiei. n norm, curba termic are aspect bifazic. n faza I, folicular a ciclului menstrual, temperatura bazal este mai joas de 37C. Dup ovulaie, n faza luteinic ea crete cu 0,6 1,0 C. Cu 1 -2 zile nainte de menstruaie, scade. Sunt 5 tipuri de curbe termice: 1. normal 2.cu ascensiune mic (0,3C) n faza luteinic hipofuncie a corpului galben 3. cu ascensiune nu cu mult timp nainte de menstruaie caracteristic pentru ciclul bifazic cu faza luteinic scurt. 4. monofazic ciclu anovulator. 83

Medtorrents.com
5. atipic - Glera cervical- se modific sub aciunea hormonilor Cantitatea glerei depinde de stimularea estrogenic. Primele 8 zile lipsete, apoi la a 14-a zi. Capacitatea de extensie - vscozitatea scade progresiv pn la prelingere. Extensie maxim n perioada de ovulaie ( 6cm +, 8-12cm ++, mai mult de 2cm +++) Semnul pupilei sub influena estrogenilor are loc creterea tonusului colului uterin ( se ntredeschide) i creterea cantitii i densitii glerei. Semnul ferigii - sub influena estrogenilor, glera la uscare se cristalizeaz ( sodiul sub influena mucinei). Capacitatea dispare sub influena progesteronului. - Test hormonal Papa-Nicolau principiul testului-epiteliul vaginal este un receptor hormonal ce sufer modificri histologice sub influena h.sexuali. Estrogenii maturizeaz complet epiteliul vaginal cu formarea straturilor bazal, parabazal, intermediar, superficial. Progesteronul numai pn la stratul intermediar. Frotiurile citovaginale pe parcursul ciclului permit evidenierea ctorva faze: proliferativ, ovulatorie, secretorie, premenstrual. - Citotest Papa-Nicolau pentru diagnostic oncologic - Probe hormonal diagnostice: 1. cu progesteron n amenoree. Se d 10-20 mg/24h i/m, 5 zile Dac apare hemoragieproba+ (amenoree neuterin, de regul n insuf.ovarian) Lipsa hemoragieiamenoree uterin sau insuf.ovarian grav (estrogeni abseni) 2. cu estrogen-progesteron - p/u diferenierea amenoreei uterine de cea ovarian 3. cu dexametazon p/u det.sursei de hiperandrogenie la femei cu sdr.viril ( ovare sau suprarenale). Se d 2mg/24h, 3 zile. nainte de prob i dup, se determin 17-CS. Proba + , atunci cnd 17-CS n urin, i cauza este suprarenal. Proba - , cauza este ovarian. 4. cu gonadotropin p/u diferenierea amenoreei hipotalamo-hipofizare de cea ovarian. 65. Fiziologia sistemului reproductiv. Reglarea neuroendocrin a ciclului menstrual normal Sistemul reproductiv este organizat dup principiul ierarhic din 5 nivele: cortex, hipotalamus, hipofiza, ovarele, organele-int. Primul nivel cortexul i sistemul neuro-transmitor. Aici se percep impulsurile din mediul nconjurtor i interoceptor i se transmit prin sistemul neuro-transmitor n nucleele neurosecretorii ale hipotalamusului. Nivelul II hipotalamusul, loc de integrare a SNC vegetativ i endocrin. Conine nuclee nervoase. Hipotalamusul e format din 2 sisteme neuro-endocrine secretorii: magnocelular i parvocelular. Sistemul magnocelular e constituit din nucleele supraoptic i paraventricular, ce secret vasopresin i oxitocin, care se acumuleaz n lobul posterior al hipofizei. Sistemul parvocelular se mparte n sistemul ce secret realising hormoni (nucleele h.medial) i dopamin Liberine LH-RH, FSH-RH, TRH, SRH, MRH,CRH (corticoliberin), PRF (factor de eliberare a prolactinei). Statine SIRH, PIF, MRIH. Liberinele i statinele se acumuleaz n adenohipofiz. Nivelul III hipofiza, situat la baza encefalului, n aua turceasc. Are 3 pri adenohipofiza, lobul intermediar i neurohipofiza. Adenohipofiza are 3 tipuri de celule secretorii: acidofile (secret h.somatotrop i prolactina), bazofile (h.tireotrop, foliculostimulant i luteinizant), celule corticotrope (h.corticotrop). Partea intermediar secret h.melanostimulant. Neurohipofiza acumuleaz vasopresin i oxitocin . Funcia reproductiv e reglat de 3 hormoni: FSH, LH i prolactina. FSH stumuleaz creterea, dezvoltarea i maturizarea foliculilor n ovare, secreia estrogenilor n foliculul n dezvoltare. LH contribuie la dehiscena foliculului, dezvoltarea i maturizarea corpului galben, secreia progesteronului. Prolactina stimuleaz creterea i dezvoltarea gl. mamare, lactocitelor.

84

Medtorrents.com
Nivelul IV ovarele. Au 2 zone: cortical i medular. Zona cortical conine foliculi n diferite faze de dezvoltare. Ciclul ovarian are 3 faze: foliculinic, ovulaia, luteinic. Foliculul ovarian i corpul galben sintetizeaz estrogenii ( estradiol, estron, estriol) i progesteron. Progesteronul particip la modificrile secretorii ale endometrului dup ovulaie, pegtindu-l pentru nidaie, particip la meninerea sarcinii. Nivelul V organele-int uterul, vaginul, gl. mamar, foliculul pilos, pielea, es.adipos, osos. Aceste organe au receptori pentru h.sexuali. Receptorii endometrului variaz n dependen de nivelul estrogenelor i progesteronului n snge (de faza ciclului menstrual). Reglarea neuroendocrin a ciclului menstrual normal Endometrul are 2 straturi: bazal i funcional. Stratul bazal strom i glande cu epiteliu n continu proliferare. El e subire i nu se descuameaz n timpul menstruaiei. Stratul funcional 2 zone compact i spongioas. Sunt urmtoarele faze: - proliferativ precoce, medie, tardiv ( de la 1 15-a zi a ciclului mensrual ): are loc epitelizarea total a plgii, ondularea glandelor endometriului, edemaierea stromei, ondularea arterelor spiralate. Faza proliferativ are loc sub aciunea estrogenilor. Nivelul minim de estrogeni n snge stimuleaz eliminarea FSH. FSH duce la dezvoltarea i maturizarea foliculului n ovar cu mrirea nivelului de estrogeni n snge. Cnd conc.de estrogeni e maxim, prin feed-back, se inhib secreia de FSH i crete nivelul de LH. - secretorie precoce, medie, tardiv. La nceput au loc modificri ce pregtesc endometrul pentru implantarea oului. Celulele glandulare produc glicogen. Dac fecundarea nu a avut loc, endometrul trece n faza proliferativ tardiv. Are loc infiltrarea cu leucocite, micorarea hidratrii, venele se dilat, arterele se spasmeaz. Ischemia duce la necroza parial a endometrulei i apariia descuamrii menstruaiei. 66. Maturizarea sexual prematur. Reinerea dezv. sexuale. MSP este apariia semnelor sexuale secundare nainte de 8 ani. Este de 2 tipuri:adevrat i fals. Cauza- de genez central n urma patologiei perinatale: hipoxia intrauterin a ftului, asfexia la natere, traumatismul natal. Alte cauze-tumoare a hipotalamusului, dereglri funcionale n regiunea hipitalamo-hipofizar. MSP adevrat- apariia ciclurilor minstruale normale, precedate de creterea statural, telarha,adrenarha i pubarha. Ea poate fi:idiopatic i neurogen Idiopatic- se manifest prin dezv.statural mai mare dect pentru vrsta dat, dar ulterior creterea n nlime e blocat prin ac.h. estrogeni care nchid cartilajele diafizo-epifezare, astfel statura final 150 cm rmne mult mai mic dect media obinuit la femeia adult.Au extrimiti scurte,trunchi nalt i umeri nguti. Diagnostic- date anamnestice, clinice ex.de laborator.Tratamentul e orientat spre obinerea unei staturi medii.Se adm.agoniti GnRH 5-6mg/kg timp ndelungat. Neurogen- cauze sunt tumori a hipotalamusului i a hipofizei. Exist i forme izolate ale pubertii precoce, care se manifest prin apariia numai a telarhei sau a adrenarhei, sau pubarhei. Telarha prematur- marirea bilateral a gl.mamare la fetie de 6-18 luni.E consecina unei secreii mai active de estrogene care stimuleaz hipofiza fetiei ducnd la secreie marit de FSH i LH. Pubarha prematur- ap.precoce a pilozitii. MSP fals- se manifest prin sexualitate precoce cauzat de patologia gonadic sau extragonadic. E determinat de o secreie prematur i deseori excesiv de h.sexuali, fr secreie de gonadotropi i ovulaie. Cnd secreia hormonal este prodominant estrogenic pubertatea are fenomen feminin.Cind secreia este androgenic apar semne de virilizare. Pseudopubertatea precoce de origine ovarian este condiionat de tumori estrogen secretoare aprute n copilrie. Pseudopubertatea precoce de origine suprarenal e cauzat de hiperplazia suprarenal congenital sau tumoare i clinic se manifest prin sindrom viril. Reinerea dezv.sexuale- ntrzierea apariiei semnelor sexuale secundare pn la 14 ani i lipsa menarhei pn la 16 ani. Cauze: predispunerea ereditar, stres cronic, efort fizic prelungit, reducerea raiei alimentare. Patogenetic se admite un mecanism de maturizare tardiv a sist.neuroendocrin hipotalamic. Pubertatea tardiv poate fi provocat i de un 85

Medtorrents.com
defect de programare genetic a secreiei pulsative de GnRH, consecutiv i al pulsaiei FSH i LH, adic hipofiza este normal, dar lipsete stimilul secretor hipotalamic. Clinic- semne sexuale insuficient dezv.,hipoplazia organelor genitale externe i interne. Diagnosticul-se depistaz o marire de 2,5 ori a FSH i LH i o insuficien de estrogene. Laparoscopic- hipoplazia uterului i a ovarului. Tratamentul-n forma central se administreaz GnRH sau agonitii luibuserilin, zoladex, decapeptid, nafarelin n combinare cu estrogene. 67.Amenoreea.Clasificare.Diagnostic.Tratament. Amenoreea-lipsa menstruaiei timp de 6 luni i mai mult. 1.Fals- atrezia himenului, vaginului, colului uterin. 2.Adevrat- e de 2 tipuri fiziologic i patologic. Am.foziologic: -fetie-imaturitatea sist. reprodoctiv; -sarcin- corpul galben secret h.sexuali nhibnd funcia gonadotrop e adenofopofizei. -lactaie- prolactina nhib gonadotropinele hipofizare -postmenopauz-atrofia sist.reproductiv. Am.patologic: primar i secundar. Primar-niciodat nu a fost. Secundar- lipsa timp de 6 luni, dar nainte a fost prezent. Am.patologic de 4 tipuri: central, gonadic, periferic, extragenital. 1.Central: funcional( psihogen) i organic. Organic: hipotalamic, hipofizar, hipotalamo-hipofizar. Hipotalamic- sdr.Pekraut-Babinski-Frohlich- distrofie adipozo-genitaltumoare cu lezarea nucleelor Hpscderea FSH, LH i h.sexuali periferici. Tratament- chirurgical i substitutiv. Hipotalamico-hipofizarsdr.galactoree-amenoree. Cauze: hiperprolactinemia, datorit proceselor distructive, tumoarea hipofizei. Tratament- bromcriptin, parlodel, pn la 2 ani. Hipofizar: primar i secundar. Primar- nanism, gigantism hipofizar(h.somatotrop inhib h.gonadotrop). Secundar- sdr.Scheehan-necroza adenohipofizar n urma hemoragiei masive la natere, avortspasm. Tratament- substituie hormonal total. Boala Simmonds- caexie diencefalo-hipofizar, cauzat de necroza septic postpartum, avortum i a spasmului vascular al adenohipofizei cu tromboza ulterioar a vaselor. 2.Gonadic(ovarian): primar i secundar. Primar: - disgenezia gonadelor- lipsete esutul hormonal al glandelor(n sdr.erevski-Turner 45x ) -feminizarea testicular- sdr.Moris cariotip 46xy, fenotip feminin- lipsesc organele genitale interne. Secundar: -sdr.ovarelor caectice-patologie autoimun.. -sdr.ovarelor rezistente- patologia receptorilor fa de FSH i LH, formarea Ac fa de receptorii gonadotropi -sdr.ovarelor polichistice- 3 semne-dereglarea ciclului menstrual, obezitate, hirsutism. 3.Uterin: primar i secundar. Primar: sdr.Rokitanski-Kiustner-Hauzer- lipsa uterului. Secundar: -procese inflamatorii( lues, tbc.) -sdr.Aerman - n urma interveniilor chirurgicale ca raclajuri diagnostice frecvente se traumeaz stratul bazal cu apariia aderenelor n cavitatea uterin. Tratament- transplant de endometriu de la donator (+ AB+ fibrin) 4. Extragenital- patologia gl.tiroide, suprarenale, SNC. Diagnostic a. Clinic- statura, masa, gradul de dezv.sexual i somatic, teste funcionale de diagnostic: temperatua rectal matinal, semnul pupilei, ferigii, extinderea glerei cervicale. b. Radiologic- metrosalpingografia, pneumopelviografia, radiografia, TC a craniului. c. Investigaii hormonale- det.gonadotropinelor, h.steroizi i a metaboliilor. Proba cu progesteron-proba pozitiv(hemoragie)-endometriu e normalexcludem forma uterin. Dac proba e negativ, facem proba cu 86

Medtorrents.com
estrogen+progesteron. Se d microfolin 0.05 ml 10-14 z. i progesteron. Dac iari proba e negativ, rezult c amenoreea e de cauz uterin. Dozarea prolactinei n snge. Dozarea FSH i LH n snge. Dac amenoreea e asociat cu hipertricoza se face: 17 CS n urin i proba cu dexametazon( 0.05 mg de 4 ori pe zi, 5 zile). Scderea 17 CS sursa androgenilor n organism sunt suprarenalele. Dac nu se modific 17 CS, sursa- sunt ovarele. d. Investigaii genetice- careotipul, arborele genialogic. e. Examenul instrumental- ecografia, biopsia, chiuretaj prin aspiraie, laparascopie. 68. Algodismenoreea.Cauze.Diagnostic. Tratament Algodismenoreea- menstruaie dureroas + sdr. neurovegetativ. E de 2 tipuri: primar i secundar. 1. Primar- sunt funcionale, etiologia necunoscut. 2. Secundar- cauzat de procese patologice a organelor genitaleendomitrioz, procese inflamatorii, malformaii congenitale, retroflexia uterului, miom uterin. Patogenie- sinteza excesiv a prostaglandinelor sau dereglarea sist.de degradare a lor. Se cunoate c progesteronul duce la sinteza PG n indrometriu, unde sunt multipli receptori chimici i algici. Sub aciunea PG are loc contractarea spastic a uterului, care conduce la ischimia miometrului cu eliminare de histamin, adrenalin i noradrenalin, ceea ce excit receptorii algici. Clinica dureri menstruale n regiunea inferioar a abdomenului + simptomatic neurovegetativ: cefalee, cardialgii, tahicardie, gra, hiperexcitabilitate. Diagnostic obiectiv modificri n organele genitale lipsesc. n cea secundar se determin prezena patologiilor:endomitrioz, miom uterin, polipoza endometriului, malformaii congenitale. Tratamentul psihoterapie i trat.medicamentos: -preparate ce micoreaz efectul PG AINS indometacina, iboprufen, naproxenul, piroxanul, care se indic cu 4-5 z pn la menstruaie, deoarece inhib cu greu sist. de sintez a PG. Piroxanul (40 mg n 24 ore) se administreaz odat cu nceputul menstruaiei, deoarece, n afar de inhibarea sintezei de PG, acioneaz ca antagonist la nivelul receptorilor de PG. -contraceptive orale combinate; -vit.E 300-500 mg n primele 3 z a menstruaiei, are efect antioxidant foarte pronunat i contribuie la PG. -cald pe abdomen, acupunctur, regim de munc i odihn adecvat; 69. Boala sau sdr. ovarelor polichistice. Etiopatogenia. Diagniostic. Tratament Se mai numete boala Stein-Levental. Principalul criteriu macroscopic marirea bilateral a ovarelor de 2-6 ori, cu prezena multor foliculi chisto- atretici. Suprafaa ovarelor e neted, albugineea ngroat, sidefie( ovare de porelan). Patogenia. Aciunea gonadotrop neadecvat creeaz un deficit de FSH i surplus de LH. FSH determin formarea aromatazelor(19 hidroxilaza i 3betadehidrogenaza), enzime ce transform androgenii n estrogene. Estrogenii sunt necesari foliculului. Se formeaz un cerc vicios cu estrogenelor i atrofia foliculilor. La femei cu ovare polichistice, estrogenii se sintetizeaz n adipocite. Tabloul clinic: creterea n volum a ovarelor, sterilitatea primar, oligomenoree, hirsutism, creterea masei corporale, seboree, acnee. Diagnostic: -pneumoginecografie- n norm raportul uter:ovar este 3:1, n ovare polichistice - 1:1 -USG, laparoscopie. -17 CS n urin i proba cu dexametazon ( 0.05 mg de 4 ori pe zi, 5 zile). Scderea 17 CS sursa androgenilor n organism sunt suprarenalele. Dac nu se modific 17 CS, sursa- sunt ovarele; Tratament: principiile sunt inhibarea secreiei de gonadotropi i micorarea efectului biologic al androgenilor. Terapia medicamentoas: - estrogeni (prin feed-back inhib gonadotropii) Se d etinilestradiol 35-50 mg, mestranol 75-100 mg. -antiandrogeni ciproteron 5-50 mg pe zi; 87

Medtorrents.com
-inducerea ovulaiei i stimularea fertilitii clomifen citrat 50 mg pe zi, din a 5-a pn n a 9-a zi a ciclului menstrual. Tratament chirurgical: decorticarea parial a ovarelor, rezecia cuneiform ( nlturarea a 2/3 din ovare), electrocauterizare, termocauterizare. 70. Hemoragii disfuncionale (ovulatorii i anovulatorii) Apar n lipsa substratului organic al hemoragiei. Sunt de 2 tipuri: ovulatorii (cu ovulaia pstrat) i anovolatorii. Ovulatorii: cu f.foliculare, cu f.luteinice, cu f. luteinice, hemoragii intermenstruale. 1 Cu f.foliculare: scurtarea ciclului menstrual n dereglarea hipotalamohipofizar. Cinic menstruaii frecvente, lungi i abundente. 2 Cu f.luteinice: atrezia corpului galben n dereglri Hp-Hy. Clinic sngerri lente pre i postmenstruale. Diagnostic: micorarea de LH pe baza temperaturii bazale i concentraia sczut de progesteron. Tratament: gestagene n a 2-a faz a ciclului menstrual. 3 Cu f.luteinice: corpul galben persist i secret progesteron. Clinic menstruaii rare-obsomenoree, menometragie cronic. 4 Hemoragii intermenstruale: apar n ciclul menstrual bifazic cu durat normal i prezena ovulaiei. Cauza- micorarea neconsiderabil a estrogenilor i progesteronului. Clinic hemoragii 1-a, a 2-a zi a ciclului. Anovulatorii: n perioada juvenil, dupa natere, climax. Cauze: persistena foliculului i atrezia foliculului. 1. Persistena foliculului - predomin secreia de FSH i micorarea LH hiperestrogenemieprocese hiperplastice n endometru. Clinic polimenoree, mai mult de 7 zile, abundent, proiomenoree, sterilitate. Diagnostic: temperatura rectal monofazic, semnul pupilei i ferigii 3+, 4+, ntinderea glerei cervicale 12 cm, examenul histologic al bioptatului endometrial hiperplazie. 2. Atrezia foliculului mai des n perioada juvenil e o consecin a imaturitii structurilor hipotalamo- hipofizare, i se manifest prin lipsa eliminrii de liu-liberinelipsa ovulaiei. Clinic menstruaii abundente i prelungite ce duc la anemizarea pacientei. Caracteristic reinerea menstruaiei pn la 6 luni cu trecerea n hemoragie, care poate dura 6-8 sptmni, fiind moderat i indolor. Diagnostic- n baza testelor funcionale. Tratamentul include 2 etape: hemostaza i profilaxia recidivei hemoragiilor. Hemostaza hormonal cu : -n caz de hemoragii abundente estrogene premarin i presomin, 20 mg i/v la 6 ore, apoi oral 2,7 mg timp de 3 sptmni (stimuleaz proliferarea endometriului i cicatrizarea plgii). -progesteron 1% -1 ml i/m timp de 8 sptmni (produce chiuretajul nechirurgical). -COC (1zi-4 pastile, 2zi- 3 p, 3zi-2p, 4zi-1p). Tratamentul simptomatic: oxitocin, vit.K,C, substituieni sangvini. Hemostaz chirurgical sau chiuretaj al pereilor uterini- const n eliminarea instrumental a stratului funcional cu excitaia mecanic a receptorilor endometriali, ce duc la contractarea energic a muchilor uterini. Profilaxia recidivei hemoragiilor se face cu: -norcolut-preparat gestagenic 5 mg de la 16-a zi timp de 3-4 cicluri. -17-oxiprogesteron capronat 12,5% - 2ml i/m la a 14-a, 17-a zi. -electroforeza endonazal cu vit.B1 p/u stimularea Hp-Hy. -acupunctur. 71. Hemoragii juvenile. Etiopatogenie. Diagnostic. Tratament In perioada juvenil hemoragiile sunt anovulatorii. Cauze: persistena foliculului i atrezia foliculului. 1. Persistena foliculului - predomin secreia de FSH i micorarea LH hiperestrogenemieprocese hiperplastice n endometru. Clinic polimenoree, mai mult de 7 zile, abundent, proiomenoree, sterilitate. Diagnostic: temperatura rectal monofazic, semnul pupilei i ferigii 3+, 4+, ntinderea glerei cervicale 12 cm, examenul histologic al bioptatului endometrial hiperplazie. 2. Atrezia foliculului mai des n perioada juvenil e o consecin a imaturitii structurilor hipotalamo- hipofizare, i se manifest prin lipsa eliminrii de liu-liberinelipsa ovulaiei. Clinic menstruaii abundente i prelungite ce duc la anemizarea pacientei. Caracteristic reinerea menstruaiei pn la 6 luni cu trecerea n hemoragie, care poate dura 6-8 sptmni, fiind moderat i indolor. Diagnostic- n baza testelor funcionale. Tratamentul include 2 etape: hemostaza i profilaxia recidivei hemoragiilor. Hemostaza hormonal cu : 88

Medtorrents.com
-n caz de hemoragii abundente estrogene premarin i presomin, 20 mg i/v la 6 ore, apoi oral 2,7 mg timp de 3 sptmni (stimuleaz proliferarea endometriului i cicatrizarea plgii). -progesteron 1% -1 ml i/m timp de 8 sptmni (produce chiuretajul nechirurgical). -COC (1zi-4 pastile, 2zi- 3 p, 3zi-2p, 4zi-1p). Tratamentul simptomatic: oxitocin, vit.K,C, substituieni sangvini. Hemostaz chirurgical sau chiuretaj al pereilor uterini- const n eliminarea instrumental a stratului funcional cu excitaia mecanic a receptorilor endometriali, ce duc la contractarea energic a muchilor uterini. Profilaxia recidivei hemoragiilor se face cu: -norcolut-preparat gestagenic 5 mg de la 16-a zi timp de 3-4 cicluri. -17-oxiprogesteron capronat 12,5% - 2ml i/m la a 14-a, 17-a zi. -electroforeza endonazal cu vit.B1 p/u stimularea Hp-Hy. -acupunctur. 72.Boala inflamatorie pelvin. Clinic. Diagnostic. Tratament. BIP infecia tractului genital, ncepnd de la cervixcavitatea abdominal (endocervicita, endometrita, salpingita, ooforita, salpingoooforita, pelvioperitonita, peritonita, perihepatita) Etiologia: -bacterii (chlamidia, strept. betahem, gardnerelle vaginalis, cl. perfringens, treponema pallidum, schigella, neisseria gonoreea, mycoplasma). - virui (simplex 1,2 , papiloma virus, v.hepatic A, B, citomegalovirus, v.HIV. -protozoare (lamblia, trihomonas vaginalis) -candida; -parazii (enterobius vermicularis) Patogenia 3 mecanisme: 1.Teoria canalicular calea ascendent. 2.Mecanism limfatic de la col prin drenaj limfatic parametral. 3.Mecanism de contiguitate. Factorii ce contribuie la rspndirea infeciei: manevre instrumentale, intervenii chirurgicale, manevre de ntrerupere a sarcinii, operaia cezarian, modificri hormonale legate de ciclul menstrual, modul de via incorect, promiscuitate sexual, micorarea factorilor de protecie celular, folosirea incorect a metodelor contraceptive. Tabloul clinic: 1. Durere acut la micare, greutate n timpul actului sexual. 2. Leucoree vaginal. 3. Febr. 4. Grea, vom. 5. Sngerarea vaginal. Diagnostic. 1.Anamneza+acuze+istoric. 2.Hemoleucograma, VSH, examenul urinei, ex.bacterioscopic, bacteriologic. 3.USG,excluderea sarcinii ectopice, culdocinteza, ecografia, radiografia, laparoscopie. Forme clinice: BIP primar, secundar i recurent. BIP acut, selenioas, atipic. Tratament: etiologic, patogenic. 73.Maladiile sexual-transmisibile. Clasificare. Principii de diagnostic i tratament. Clasificare: 1.Maladii venerice clasice: a. Sifilis b. Gonoree c. ancroid d. Limfogranulom venerian e. Granulom inghinal 2. Maladii sexual transmisibile cu localizare preponderent n organele genitale: a. Chlamidioza b. Trihomoniaza c. Candidoza vaginal d. Micoplazma e. Herpes genital f. Infectii cu papiloma virus 3. M.S.T. cu afectarea predilect a altor organe: a. SIDA b. Hepatite virale 4.Grupa neclasificat a. TBC genital b. Pediculoza pubian, scabia c. Citomegaloviroza d. Toxoplasmoza. Clinic: MST cu semne: Primare- prin tabloul clinic al uretritelor, vaginitelor, simptome de imunodeficien. Secundare- peste un an de la contaminare + acutizari de uretrite cronice, formarea tumorilor inflamatorii tuboovariene, procese adereniale n bazinul mic. 89

Medtorrents.com
Teriare dup 2 ani i mai mult de la contaminare - sarcin ectopic, sterilitate, avorturi habituale, imunodeficiena pronunata. Principii de diagnostic: Simptome clinice: caracterul leucoreei, prezena hiperemiei, pruritului, arsuri micionale, dizurie, dureri n regiunea perineului, vulvei, prezena leziunilor, fisurilor sngernde. Investigaii de laborator: ex. bacteriologic, bacterioscopic. Principii de tratament: - antibacterial, dup antibioticogram - desensibilizante - detoxicante - vitaminoterapie - tratament local instilaii, bie, tampoane, supozitorii. 74. Avortul ca problem medico-social Avortul terminarea sarcinii prin orice mijloace, nainte ca ftul s fie suficient dezvoltat pentru a supravieui. OMS- terminarea sarcinii nainte de 22 spt.de gestaie i expulzia unui ft ce are mai puin de 500g. Sunt urmtoareale legislaii cu privire la avort chirurgical: - restrictiv nu se permit, doar pentru salvarea vieii mamei Afganistan, Brazilia, Egipt, Nigeria, Irlanda - semirestrictiv motive p/u salva viaa femeii, sntate mental, motive socio-economice Australia, India, Marea Britanie, Japonia - permisiv Africa de Sud, Albania, Rusia, Moldova, Olanda, Ungaria, Moldova. nainte de efectuarea avortului, este important consilierea cuplurilor pentru a fi siguri c acetia doresc terminarea sarcinii. Clasificare: Dup cauze: - Avort spontan-sfritul natural al sarcinii inainte de 12spt ( precoce), inainte de 20-22spt (tardive) - Avort indus-ntreruperea sarcinii, care poate fi: accidental( traumatism, cdere, oc emotiv), medical, criminal (efectuat n afara instituiei medicale) Dup gradul de evoluie clinic: - avort iminent, -incipient, -n evoluie, -incomplet(se expulzeaz numai fragmente din produsul de concepie), -complet( expulzia total), -retenie de avort( produsul concepiei rmne n uter mai mult timp). Avort spontan Cauze: 1. materne: genitale (malformaii uterine, endometrioz, tumori uterine, cervicite, inflamaii uterine, toxoplasmoza, bruceloza); extragenitale ( boli acute infecioase, intoxicaii grave, hipovitaminoze, alergii) 2. legate de produsul de concepie: nidaie anormal, agenezii a ftului, malformaii, anomalii ale cordonului ombilical 3. factori imunitari 4. factori de mediu Tratament: sedative, spasmolitice, tocolitice-beta mimetice( alupent, partusisen),sulfat de Mg 25% - 10ml, i/m; inhibitori ai PG ( aspirin 0,5, metindol 0,025 de 3ori pe zi);vitaminoterapie; corecia chirurgical a insuficienei istmico-cervicale ( se face la 13-18 spt.) Avort medical. Metode: - chiuretajul cavitii uterine pn la 12-14 spt. Se efectueaz dilatarea, fixarea colului uterin, raclarea cavitii uterine. Complicaii: perforaie, hemoragie, leziune cervical, infecii, sterilitate. - vacuum-aspiraia - pn la 12 spt. Complicaii mai puine. - dilatarea i evacuarea dup 16 spt. Ftul se extrage pe poriuni cu pensa Schultze. Risc mare de perforaie uterin, pentru c pereii sunt mai subiri. - avort medicamentos se utilizeaz: prostaglandine E i F, antiprogestative( mifepriston-RU-486), combinare prostaglandine+antiprogestative (misoproston+mifepriston). 75. Gonoreea Maladie sexual transmisibil, cauzat de Neisseria gonoree. Clinica: dureri i usturime la micie, secreie purulent galben-verzuie, piurie, hematurie Clasificare: 1.Precoce: acut, subacut(2 spt.), torpid (fr manifestri clinice) 2.Cronic: peste 2 luni Dup localizare: 90

Medtorrents.com
a.Gonoreea sectorului inferior uretra, gl.parauretrale, vulva, vaginul, gl.Bartoli, colul uterin b.Gonoreea sectorului superior endometrit, salpingita, pelvioperitonita. Tratament Provocare fiziologic (n menstruaie), chimic, biologic, termic, alimentar - benzil penicilin doza unei cure 3mln 400mii UA, n forme acute; 4mln forme grave; - bicilina 1,3,5 600mii UA, peste 24h sau 1mln 200mii UA peste 48h; - ampicilin 0,5g de 6 ori pe h; - doxiciclin 100mg de 2 ori pe zi; - gonovaccin pentru imunoterapie specific; - pirogenal se ncepe cu 50-100 doze pirogenice minime, pn max.800 DPM; Local lavaj uretral cu KMnO4, furacilin Criteriile nsntoirii: lipsa gonococilor n testele de control timp de 3 cicluri menstruale. 76. Candidoza.Trihomoniaza Candidoza. Etiologie Candida albicans. Clinic: prurut local, eliminri albe, brnzoase cu miros specific, eritem local. Diagnostic bacterioscopic, bacteriologic Tratament fluconazol, micosist, diflucan, clionD Trihomoniaza. Etiologie Trihomonas vaginalis (protozoar anaerob, mobil cu localizare n vagin, uretr organe genitale extern, col uterin) Clinic: prurit, eliminri galben-surii, miros specific. Colpita tricomoniazic acut poate fi: maculoas, granuloas, ulceroas, mixt. Diagnostic bacterioscopic, bacteriologic. Tratament metronidazol 0,25 X 2ori/zi 10z sau 0,5 X 4ori/zi 5z ; clionD (metronidazol+miconazol) timp de 10z. 77. Abdomenul acut n ginecologie. Forme clinice. Diagnostic. Tratament. Noiunea de abdomen acut include patologiile organelor cavitii abdominale ce provoac acumularea n abdomen de snge, exsudat, puroi, ducnd la excitarea peritoneului evoluia unui sdr.dureros.pronunat. Strile patologice, ce provoac abdomenul acut n ginecologie, se divizeaz: 1.Hemoragii acute interne : sarcin ectopic, apoplexie ovarian, traume a org.genitale interne 2.Dereglri acute de trofic: torsiunea pedunculului chistului ovarian, torsiunea pedunculului nodului miomatos subseros, necroza nodului miomatos 3.Ginecopatii inflamatorii acute: pelvioperitonita, parametrita, peritonita difuz. Sarcina extrauterin. Este sarcina ce se dezvolt n afara cavitii uterine (trompe, ovare, cornul rudimentar al uterului, cervical, cavitatea abdominal) Clasificare: 1.Sarcina tubar: bilateral, concomitent (n tomp i uter), gemelar, pe bont restant de tromp; dup sediu: interstiial, istmic, ampular, pavilionar sau fimbric; dup evoluie: n curs de evoluie i ntrerupt (prin ruperea peretelui trompei sau prin avort tubar) 2.Sarcina ovarian: intern (intrafolicular), extern (pe suprafaa ovarului) 3.Sarcina intralegamentar: primar (ntre foiele lig. lat), secundar (oul rupe peretele trompei i nideaz n foiele lig. lat) 4.Sarcina abdominal: primar, secundar. 5.Sarcina n cornul rudimentar al uterului apare n rezultatul migraiei externe a ovului fecundat sau a spermatozoidului. Etiopatogenia. 1.Cauze tubare: congenitale (malformaii), modificri biochimice locale, tulburri mecanice (aderene, plastii tubare), tulburri neurovegetative (spasme tubare) 2.Cauze ovulare: dezv. anormal a oului (cantitatea sczut de vitelin), modificri cromozomiale, factori spermatozoici, 3.Cauze hormonale acioneaz asupra mutilitii i biochimiei tubare 4.Alte cauze: miom uterin, chist ovarian 91

Medtorrents.com
Factori de risc: intervenii i manipulaii diagnostice intrauterine, sarcin extrauterin n antecedente, inducerea sarcinii in vitro, reconstituirea plastic a trompelor, contracepie hormonal, dispozitiv intrauterin. Clinica. 1.Sarcin tubar n evoluie semnele aceleai ca i la o sarcin uterin, poate progresa fr manifestri pn la 4-6 sapt. Apar dureri abdominale hipogastrice, disconfort, dureri colicative n una din fosele ileace, o ntrziere a menstruaiei, ultima are caracter neobinuit (cantitate mic, cul.ntunecat). Semnul Hegar negativ sau slab pozitiv (nu are loc o ramolire complet a istmului cervical i a uterului). Uterul are form piriform (n sarcina uterin form de glob). Dimensiunile uterine sunt mai mici. Semnul Piskacek, Genter negativ. La palparea bimanual trompele mrite n volum sau se determin o formaiune tumoral. 2.Sarcina tubar ntrerupt triada clasic: - ntrzierea menstruaiei; - dureri; - semne de hemoragie intra abdominal; Clinica ncepe brusc, dup o amenoree secundar, apare durerea cu caracter de acces, intense. Localizat n abdomenul inferior, iradiaz n rect, n regiunea lombar. Slbiciune general, grea, vom. ntre accese starea se amelioreaz. Poate aprea metroragie, dup cteva ore de la acces, sngerrile sunt mici, culoare brun. Simptomele iritaiei peritoniale pozitive. Se determin strigtul Douglasului. Diagnostic diferenial 1.Hemoragie n I trimestru avort spontan, provocat, mola hidatiform 2.Sdr. algic litiaza reno-uretral, apendicita, chist ovarian torsionat 3.Hemoperitoneu ruptur de splin sau ficat, apoplexie ovarian 4.Formaiunea latero-uterin salpingita acut, abces tuboovarian, endometrioza Tratament 1.Medicamentos metotrexat, PG E2 2.Chirurgical - prin laparoscopie (salpingectomie total sau parial, rezecie segmentar cu anastomoz termino-terminal) i prin laparotomie aceleai operaii. Apoplexie ovarian. Reprezint hemoragia n ovar datorit lezrii integritii esutului ovarian n timpul ovulaiei. Etiopatogenia E determinat de schimbrile fiziologice ale ciclului menstrual: ovulaia, vascularizarea pronunat a esutlui corpului galben. Ca factor predispozant proces inflamator n antecedente, care duce la schimbri sclerotice n ovare i vase, la dilatare i staz venoas. Sunt 3 forme: 1.Anemic predomin semnele hemoragiei interne. E confundat cu sarcina extrauterin. 2.Algic predomin sdr.algic, hemoragia e intrafolicular sau intraluteal i nu necesit tratament chirurgical 3.Mixt Clinica Debut acut, dureri hipogastrice, semne de hemoragie intern, colaps, oc hemoragic. n valve semnele sarcinii negative. Tueu vaginal uterul-dimensiuni normale, consistena i forma obiniut Diagnostic: relevante sunt urmtoarele: menstruaia nu se reine, semnele subiective de sarcin negative, uterul nu e modificat, testul cu gonadotropina corionic negativ. Instrumental: puncia fornixului posterior, USG, laparascopie Tratament Conservator, n caz de forma dolor (pung cu ghe pe abd.inferior, analgezice, spasmolitice) Chirurgical, n forma anemic i mixt i const n efectuarea laparatomiei cu rezecia i suturarea ovarului. Torsiunea pedunculului chistului ovarian Este una din cele mai frecvente i mai grave complicaii a chistului ovarian. n cazul torsiunii lente semnele clinice neaccentuate. La torsiune accelerat i complet semne clinice cu caracter acut. Apare starea de oc: puls accelerat, grea, vom, paliditate, semne de excitare a peritoneului. Tactul vaginal dimensiunile uterului normale, n regiunea anexelor, o formaiune cu contur regulat, elastic, dolor. 92

Medtorrents.com
Tratament: laparotomie sau laparoscopie. Se efectueaz puncia chistului i evacuarea coninutului, diatermocoagularea i cauterizarea ulterioar a chistului. Capsula tumorii se excizeaz. Traume a org.genitale interne perforaia uterin. Complicaie ce poate aprea n urma: chiuretaj diagnostic, avort medical, histeroscopie, instalarea dispozitivelor intrauterine contraceptive. Clinic: sdr.dolor, sdr.hemoragic. Tratament: stoparea hemoragiei (contractile, punga cu ghea), restabilirea integritii organelor abdominale, drenaj, antibioticoterapie. Diagnostic diferenial se va efectua cu: apendicita acut, pancreatita acut, ulcer gastric, colic renal, infarct miocardic. 78. Pelvioperitonita i peritonita ginecologic. Diagnostic. Tratament. Pelvioperitonita inflamaia peritoneului pelvisului mic, de regul, ca urmare a unui proces inflamator localizat n anexe. Pelvioperitonita poate fi acut sau cronic. Tipul exsudatului n spaiul Douglas purulent sau seros. Clinica: febr nalt, xerostomie, puls frecvent, grea, vom. Durerile localizate n abdomenul inferior. Abdomenul e balonat, particip la actul de respiraie, spre deosebire de peritonit. Semne de excitare a peritoneului sunt atenuate. Examenul bimanual e imposibil, fornixurile sunt tensionate i dureroase, deplasarea colului provoac dureri considerabile. Cnd are loc perforarea, rspndirea abcesului limitat, se dezvolt peritonita difuz. Clinica: durerile se intensific, apare voma repetat, scade TA, crete frecvena pulsului. Defans muscular pronunat, semnele de excitare a peritoneului devin pozitive pe ntreg abdomenul. Tratamentul conservator: 1. antibacteriene: doxaciclin 100mg de 2 ori pe zi per os + cefotaxim 2,0 de 4 ori pe zi per os; clindamicin, gentamicin, doxaciclin, metronidazol. 2. dezintoxicante: reopoliglucin, hemodez, polidez, trisol, albumin, plasm. 3. desensibilizante: dimedrol, pipolfen, suprastin, taveghil. 4. imunomodulatori: levamizol, timalin 5. adaptogene i fortifiante: eleuterococ, ginseng, vit C, E, B, PP. Tratament chirurgical: are ca scop nlturarea sursei de infecie, exsudatului din cavitatea abdominal, asigurarea drenrii adecvate. 79. Sindromul sau boala ovarelor polichistice. Clinica. Diagnosticul. Tratamentul. Se mai numete boala Stein-Levental. Principalul criteriu macroscopic marirea bilateral a ovarelor de 2-6 ori, cu prezena multor foliculi chisto- atretici. Suprafaa ovarelor e neted, albugineea ngroat, sidefie( ovare de porelan). Patogenia. Aciunea gonadotrop neadecvat creeaz un deficit de FSH i surplus de LH. FSH determin formarea aromatazelor(19 hidroxilaza i 3betadehidrogenaza), enzime ce transform androgenii n estrogene. Estrogenii sunt necesari foliculului. Se formeaz un cerc vicios cu estrogenelor i atrofia foliculilor. La femei cu ovare polichistice, estrogenii se sintetizeaz n adipocite. Tabloul clinic: creterea n volum a ovarelor, sterilitatea primar, oligomenoree, hirsutism, creterea masei corporale, seboree, acnee. Diagnostic: -pneumoginecografie- n norm raportul uter:ovar este 3:1, n ovare polichistice - 1:1 -USG, laparoscopie. -17 CS n urin i proba cu dexametazon ( 0.05 mg de 4 ori pe zi, 5 zile). Scderea 17 CS sursa androgenilor n organism sunt suprarenalele. Dac nu se modific 17 CS, sursa- sunt ovarele; Tratament: principiile sunt inhibarea secreiei de gonadotropi i micorarea efectului biologic al androgenilor. Terapia medicamentoas: - estrogeni (prin feed-back inhib gonadotropii) Se d etinilestradiol 35-50 mg, mestranol 75-100 mg. -antiandrogeni ciproteron 5-50 mg pe zi; -inducerea ovulaiei i stimularea fertilitii clomifen citrat 50 mg pe zi, din a 5-a pn n a 9-a zi a ciclului menstrual. Tratament chirurgical: decorticarea parial a ovarelor, rezecia cuneiform ( nlturarea a 2/3 din ovare), electrocauterizare, termocauterizare. 93

Medtorrents.com
80. Sindroamele neuro-endocrine (premenstrual, climacteric, postcastraional). Sindrom premenstrual complex de simptome patologice ce apar in a 2-a faz a ciclului menstrual i se manifest prin dereglri neuro-psihice, vegetovasculare, endocrino-metabolice, care dispar odat cu apariia menstruaiei. Etiologie: surmenaj psihic, fizic, patologie a SNC, SCV, SGI, nateri i avorturi complicate, maladii infecioase grave, procese inflamatorii. Patogenie: F.etiologici dereglarea funciei neuro-endocrinedereglarea secreiei tonice de liberine i statinehipersecreie de FSH, ACTH i hiposecreie de LHhipersecreia estrogenilor n ovare cu hiperproliferare i hiposecreie progesteronic. Hipersecreia de ACTHactivarea sist.renin-angiotenzinprogesterondereglarea metabolismului hidro-salin. Progesteronul are efect sodiu-diuretic. Insuficiena luireinerea de sodiu cu dezv. edemului intracelular i la nivelul creeruluisimptome neuro-psihice. Un rol important l au prostaglandinele, ce duc la apariia simptomelor gastrointestinale, algice, neurologice, psihice. Clinica: - dereglri psihice hiperexcitaie, oboseal, letargie, agresivitate, insomnie - semne neurologice cefalee, ameeli, hipertensiune - fenomene dermatologice acnee, prurit, pigmentarea feei - dereglri din partea ap.locomotor dureri n articulaii, muchi, oase - semne GI bulimie, anorexie, dereglri de gust,gra, vom, balonarea abdomenului - semne renale reinerea lichidului, edeme. Exist forma uoar ( 2-3 simptoame) i grav ( mai mult de 5 simptoame) Dup predominarea sindromului, exist forma neuro-psihic, edematic, cefalic. Tratament: psihoterapie, respectarea regimului alimentar, masaj general, balneoterapie, electroforez endonazal cu vit.B12 pentru a stabiliza SNC, tratament simptomatic. n hiperestrogenie relativ sau absolut terapie cu gestagene (din a 16-a zi a ciclului 10 zile), norcolut 5mg, pregnin 0,01 de 3 ori pe zi; contraceptive orale (marvelon, ovulen). Sindrom climacteric se divizeaz n 3 perioade: premenopauz, menopauz, postmenopauz. Menopauza este sistarea permanent a menstruaiei care rezult din dispariia activitii foliculare. Poate fi definit dup 12 luni de amenoree spontan. Vrsta medie 51ani. nainte de 40ani - precoce, dup 53ani tardiv. Premenopauza perioada de micorare a funciei ovarelor cu modificri endocrine, biologice i clinice. Durata 4 ani. Postmenopauza sau menopauza confirmat, - dup 12 luni de oprire a menstruaiei. Patogenie: mbtrnirea ovarelor micorarea numrului de foliculi diminuarea sensibilitii tip feed-back a axului Hp-Hy FSH ovulaie precoce i scurtarea ciclului rezistena ovarelor la gonadotropine ovulaie retatdat (cicluri neregulate), insuficien progesteronic (patologie uterin i mamar), hipoestrogenemie (simptome climacterice). Clinica: Consecine pe termen scurt - manifestri vasomotorii-bufeuri de cldur, crize de transpiraii; manifestri psihice-tulb.de somn, depresie, iritabilitate. Consecine pe termen mediu - uretrite, cistite, incontinen urinar, discomfort vaginal i senzaii de uscciune, dispareunie, atrofie vaginal, involuia uterului, atrofia gl.mamare, libidoului. Consecine pe termen termen lung osteoporoz (estrogenii stimuleaz secreia calcitoninei, scderea secreiei de calcitonin demineralizarea oaselor), ictus, infarct miocardic. Tratament: terapie hormonal de substituie preparate estrogen-gestagene ( climara-plasture, climen, climonorm) Sindrom postcastraional complex de simptome vegeto-vasculare, neuroendocrine i metabolice, ce se dezvolt n urma ovariectomiei totale sau subtotale, atrofiei es.ovarian n urma radiaiei, infecii, preparate medicamentoase. Patogenie: concentraiei de h.sexualidereglarea strii funcionale a sist.neurotransmitor, ce coreleaz reaciile cardio-vasculare, respiratorii i de to a corpului. Astfel, n suprarenale are loc sintezei de glucocorticoizi i testosteron, iar n es.adipos de estrogene. 94

Medtorrents.com
Clinica: semne vegeto-vasculare bufeuri de cldur, hiperemia feei, hipertensiune, tahicardie, hiperhidroza, cefalee; endocrinometabolice obezitate, hipercolesterolemie, ateroscleroz, modificri atrofice ale mucoaselor organelor genitale, vezicii urinare. Tratament: ca i n sindrom climacteric. 81. Tulburri de static ale organelor genitale. Etiopatogenia. Clinica. Diagnosticul. Tratamentul chirurgical i medicamentos. Deosebim urmtoarele dereglri de static: - deplasarea uterului i a pereilor vaginali pe linie vertical elevaie, descensiune, prolaps genital - n plan orizontal rotaia uterului, retroversie, flexie ( hiperanteflexii, lateroflexii) - n jurul axei longitudinale torsiunea uterului (se rsucete numai corpul, colul rmne fixat). Antedeviaia uterin nclinarea exagerat a uterului spre peretele abdominal anterior. Este de 2 tipuri: 1.hiperanteversie se nclin intreg uterul n raport cu axa vaginului 2.hiperanteflexie nclinarea se face la nivelul unghiului dintre col i corp. Etiopatogenie: infantilism genital, tumorile peretelui anterior al uterului (moim, fibrom), procese tumorale i inflamatorii ale anexelor, ascita, peritonita, tuberculoza. Clinica: Difer n antedeviaiile congenitale i dobndite. Congenitale: dereglri endocrine ca dismenoree, sdr.premenstrual, care se manifest prin dureri cu caracter de colic, tulburri neuro-vegetative, senzaie de greutate n abdomen, dizurie. Dobndite: predomin simptomatologia patologiei de baz. Diagnostic: prin tact vaginal. Tratament: - nlturarea cauzei.Conservator preparate tonice generale, hormonoterapie adecvat, tratament antiinflamator, masaj, hidroterapie, sport. Chirurgical n formele dobndite i const n nlturarea cauzei (miom, fibrom, aderene) Retrodeviaie uterin - este de 2 tipuri: 1.retroversie corpul i colul uterului are poziia n prelungirea axei vaginului 2.retroflexie corpul uterin se inclin posterior fa de col. Etiopatogenie: insuficiena dezvoltrii uterului, ca urmare a tulburrilor hormonale; insuficiena aparatului de sisinere uterin; naterile frecvente, complicate cu traumatisme i infecii; tumorile. Ca urmare a deviaiei posterioare, apar modificri n vascularizarea uterului (dilataii varicoase, staz venoas).Ovarele i trompele sunt prolabate n fundul de sac posterior, se produc dereglri de circulaie, se reduc ovulaiile, apare sterilitatea secundar. Tratament: nlturarea cauzei. Chirurgical n caz de tumori, hidrosalpinx. Laterodeviaie uterin deplasare lateral, se datorete proceselor tumorale i inflamatorii, care duc la formarea aderenelor retractile, ce deplaseaz uterul. Prolaps genital reprezint coborrea uterului n direcia axei vaginului i n afara lui cu urmtoarele modificri: -alunecarea pereilor vaginului colpocel anterior i posterior; -antrenarea vezicii, rectului cistocel, rectocel; Etiologie: 1.puerperalitate 2.scderea elasticitii esuturilor cilor de natere i perineului, provocat de insuficiena h.sexuali 3.poate fi congenital Prolaps vaginal - pereii edemai, ngroai, violacei, cu ulceraii. Incontinena de urin, fenomene dizurice, rectit. Diagnostic: ex. ginecologic, cistoscopie, cistografie. Colpocelul posterior i rectocelul sunt cauzate de distrugerea esutului conjunctiv dintre rect i vagin Tratament chirurgical colpoperineografie posteroar i levatoroplastie. Enterocel hernie n spaiu Douglas. Prolaps uterin coborrea uterului din bazinul mic prin hiatul urogenital. Sunt 3 grade: incipient, incomplet, complet. Incipient corpul i colul coboar n vagin, dar nu iese din fanta genital. Acuze greutate n bazinul mic, dureri, leucoree, constipaie. Incomplet corpul uterin n vagin, colul uterin n introitul vaginal. Complet iese din fenta genital. Acuze leucoree sangvino-purulent, staz vezical, piurie, pielonefrit Tratament: 95

Medtorrents.com
Ci de acces: vaginal, abdominal, mixt. Se efectueaz: colporafie anterioar, colpoperineorafie posterioar, colporafie posterioar cu levatoroplastie, operaie Mancester. 82. Anomaliile de dezvoltare ale organelor genitale. Etiopatogenia. Diagnosticul. Tratamentul chirurgical. Etiopatogenie: dereglri de embriogenez Malformaiile uterului 1Agenizie uterin 2 Hemiutere: uter bicorn bicervical, uter bicorn unicervical, uter unicorn. 3 Utere septate 4 Utere comunicante 5 Malformaii minore Malformaiile vaginului Deseori se asociaz cu anomaliile sist.urinar i rectului Clasificare: 1 Absena vaginului 2 Vagin septat transversal sau longitudinal 3 Hipoplazie vaginal Anomaliile ovarelor 1 Absena complet de ovare 2 Ovare suplimentare n form de iret Anomaliile trompelor uterine 1 Absena bilateral a trompelor 2 Absena parial a trompei uterine Diagnostic: -metode endoscopice: colposcopia, cervicoscopia, histeroscopia, laparoscopia, culdoscopia (ex. organelor bazinului mic cu ajutorul sistemului optic introdus n fornixul vaginal posterior) - metode radiologice: histerosalpingografia. - USG 83. Cuplul steril. Clasificare. Sterilitate de etiologie inflamatorie. Diagnostic. Tratament Cuplul steril incapacitatea unui cuplu conjugal de a se reproduce fr a utiliza metode de contracepie timp de 2 ani. Clasificarea: - Dup apariie: 1.Primar 2.Secundar - Dup partener: 1.Cauz numai feminin 2.Cauz numai masculin 3.Cauz mixt (imun) - Dup cauze la femei: tubo-peritoniale; endocrine; cervicale; neclare; - Dup cauze la brbai: patospermie; patologia gl. accesorii; varicocele; neidentificate; La femei sterilitatea inflamatorie este: Tubar dereglarea anatomo-funcional a trompelor. Peritonial proces aderenial n bazinul mic. Patologia trompelor este: - funcional (are loc tulburarea contractilitii trompelor hipotonus, hipertonus, duc la spasm i n rezultat inflamaie) - organic (pio-, hidrosalpinx, tumoare tubo-ovarian, care duc la impermiabilitate) Cauze: BST cu chlamidia, mycoplasma, gonococ, treponema, trichomonada. La brbai sunt cauzate de obstrucia canalelor seminifere, inflamaii a glandelor accesorii (prostatite, veziculite), n urma BST, boli infecioase (parotidita epidemic, tuberculoza, rujeola) Diagnostic: histerosalpingografie, ecohidrotubaia, laparoscopie, faloscopie. Tratament conservator tratamentul maladiei inflamatorii Tratament chirurgical: -fimbrioliza eliberarea fimbriilor din aderene; -salpingoliza lichidarea aderenelor, flexurilor, curbrilor; -salpingostomia formarea unui ostium n caz de obliterare ampular a trompelor; -salpingo-salpingoanostomoza rezecia prii opturate. 84. Cuplul steril. Clasificare. Sterilitate de etiologie endocrin. Diagnostic. Tratament Cuplul steril incapacitatea unui cuplu conjugal de a se reproduce fr a utiliza metode de contracepie timp de 2 ani. 96

Medtorrents.com
Clasificarea:

- Dup apariie: 1.Primar 2.Secundar - Dup partener : 1.Cauz numai feminin 2.Cauz numai masculin
3.Cauz mixt (imun) - Dup cauze la femei: tubo-peritoniale; endocrine; cervicale; neclare; - Dup cauze la brbai: patospermie; patologia gl. accesorii; varicocele; neidentificate; Cauzele sterilitii endocrine la femei sunt tulburrile hormonale n glandele endocrine ce duc la dereglri ovulatorii: atrezia sau persistena foliculilor, anovulaia cronic, paraovulaia, insuficiena corpului galben. Mai frecvent se ntlnete anovulaia cronic. E cauzat de patologii ce se caract. prin dereglri ale proceselor ciclice n sist. hipotalamus-hipofiz-ovare i a altor glande endocrine. Clinic - prin hemoragii disfuncionale, oligomenoree, amenoree-galactoree, hirsutism i sindrom viril. Aceste simptome sunt prezente n boala ovarelor polichistice, sindromul viril, sindr. neuroendocrine postnatale, sindr. amenoree-galactoree, patologia endocrin a glandelor suprarenale i tiroidei. Tratamentul include 2 etape: 1. normalizarea fondului hormonal (tumoare hipofizar-tratament chirurgical, hiperprolactinemie-parlodel sau bromcriptin, n patologie cu nivel de estrogene i gestagene-gonadotropine ca decapeptil,buserelin) 2. stimularea ovulaiei cu clomifen, gonadotropine A. Clomifenul este stimulator al gonadotropinelor. Se ncepe cu doze minime 50mg de la a 5-a 9-a zi a ciclului menstrual. n lipsa efectului, se mrete doza pn la 150mg (cu pruden, se poate dezvolta hiperstimularea ovarelor) B. Pergonal (menotropin) conine FSH i LH , n raport 1:1. Induce maturizarea folicolului i ovulaia. C.Clomifen + Profazi (gonadotropin corionic) 5-10 mii UI. Cauzele sterilitii endocrine la brbai sunt de 2 tipuri hipo- i hipergonadotrop Forma hipogonadotrop: Sindrom Kaliman ereditar, tip dominant recesiv. Hipotalamusul nu e capabil s produc GnRH, tractul olfactiv nu e dezvoltat i clinic se manifest prin reinerea dezvoltrii sexuale i anosmie.

Diagnostic: biopsia testicular nedezvoltarea tubilor seminiferi. Tratament GnRH. Sindrom Rud ereditar, tip autosom dominant. Clinic hipogonadism hipogonadotrop + ihtioz, epilepsie, oligofrenie. Insuficiena hipofizar clinica n dependen de vrsta la care a aprut. Tratament substitutiv. Forma hipergonadotrop. Sindrom Klinefelter 47XXY virilism, oligo-, azoospermie, FSH crescut. Sindrom XYY se caracterizeaz prin nivel nalt de FSH i LH, testosteron. Clinic statur nalt, erupii pustuloase, spermatogenez dereglat i sterilitate incurabil. Diagnosticul sterilitii endocrine La femei to bazal, glera cervical, citologia vaginal, determinarea hormonilor FSH, LH, prolactin, T3, T4, cortizol, biopsia endometriului, teste hormonale cu gestagene, estrogene i gestagene, dexametazon. La brbai evaluare hormonal, genetic. Diagnosticul sterilitii mixte (imune): Test postcoital la 2-4 ore dup coitus, se colecteaz secret din fornix, endoi exocervix se apreciaz numrul i starea spermatozoizilor (p/u determinarea compatibilitii imunologice a cuplului) Test de penetraie se determin capacitatea spermatozoizilor de ascensiune n glera cervical. Test microaglutinant de det.titrul Ac antispermatici aglutinizani n serul sangvin sau mucusul cervical. Test spermoimobilizant - de det.titrul Ac antispermatici imobilizani n serul sangvin sau mucusul cervical

85. Sarcina extrauterin. Este sarcina ce se dezvolt n afara cavitii uterine (trompe, ovare, cornul rudimentar al uterului, cervical, cavitatea abdominal) Clasificare: 97

Medtorrents.com
1.Sarcina tubar: bilateral, concomitent (n tomp i uter), gemelar, pe bont restant de tromp; dup sediu: interstiial, istmic, ampular, pavilionar sau fimbric; dup evoluie: n curs de evoluie i ntrerupt (prin ruperea peretelui trompei sau prin avort tubar) 2.Sarcina ovarian: intern (intrafolicular), extern (pe suprafaa ovarului) 3.Sarcina intralegamentar: primar (ntre foiele lig. lat), secundar (oul rupe peretele trompei i nideaz n foiele lig. lat) 4.Sarcina abdominal: primar, secundar. 5.Sarcina n cornul rudimentar al uterului apare n rezultatul migraiei externe a ovului fecundat sau a spermatozoidului. Etiopatogenie: 1.Cauze tubare: congenitale (malformaii), modificri biochimice locale, tulburri mecanice (aderene, plastii tubare), tulburri neurovegetative (spasme tubare) 2.Cauze ovulare: dezv. anormal a oului (cantitatea sczut de vitelin), modificri cromozomiale, factori spermatozoici, 3.Cauze hormonale acioneaz asupra mutilitii i biochimiei tubare 4.Alte cauze: miom uterin, chist ovarian Factori de risc: intervenii i manipulaii diagnostice intrauterine, sarcin extrauterin n antecedente, inducerea sarcinii in vitro, reconstituirea plastic a trompelor, contracepie hormonal, dispozitiv intrauterin. Clinica: 1.Sarcin tubar n evoluie semnele aceleai ca i la o sarcin uterin, poate progresa fr manifestri pn la 4-6 sapt. Apar dureri abdominale hipogastrice, disconfort, dureri colicative n una din fosele ileace, o ntrziere a menstruaiei, ultima are caracter neobinuit (cantitate mic, cul.ntunecat). Semnul Hegar negativ sau slab pozitiv (nu are loc o ramolire complet a istmului cervical i a uterului). Uterul are form piriform (n sarcina uterin form de glob). Dimensiunile uterine sunt mai mici. Semnul Piskacek, Genter negativ. La palparea bimanual trompele mrite n volum sau se determin o formaiune tumoral. 2.Sarcina tubar ntrerupt triada clasic: - ntrzierea menstruaiei; - dureri; - semne de hemoragie intra abdominal; Clinica ncepe brusc, dup o amenoree secundar, apare durerea cu caracter de acces, intense. Localizat n abdomenul inferior, iradiaz n rect, n regiunea lombar. Slbiciune general, grea, vom. ntre accese starea se amelioreaz. Poate aprea metroragie, dup cteva ore de la acces, sngerrile sunt mici, culoare brun. Simptomele iritaiei peritoniale pozitive. Se determin strigtul Douglasului. Diagnostic diferenial: 1.Hemoragie n I trimestru avort spontan, provocat, mola hidatiform 2.Sdr. algic litiaza reno-uretral, apendicita, chist ovarian torsionat 3.Hemoperitoneu ruptur de splin sau ficat, apoplexie ovarian 4.Formaiunea latero-uterin salpingita acut, abces tuboovarian, endometrioza Tratament: 1.Medicamentos metotrixal, PG E2 2.Chirurgical - prin laparoscopie (salpingectomie total sau parial, rezecie segmentar cu anastomoz termino-terminal) i prin laparotomie aceleai operaii. 86.Miom uterin. Este tumoare benign, mezenchimal, se dezvolt, de regul, n miometru. Sunt 3 tipuri: 1.Miom simplu 2.Miom proliferativ 3.Presarcom Etiologie: 1.Predispoziie ereditar 2.Infantilism somatic i genital la femei, asociat cu dereglarea funciei menstruale. 3.Dereglarea funciei sistemului Hy-Hp-ovarian-uterin. 4.Procese inflamatorii recidivante. 5.Chiuretaje uterine n patogenie rol important hipofuncia gonadotrop i dereglarea aparatului receptor n uter. Clasificare: 1.Forme tipice (n corpul uterin) - subseroase; - interstiiale; - submucoase; 2.Forme atipice (nu n corpul uterin) 98

Medtorrents.com
- retrocervical; - anterocervical; - paracervical; - retroperitonial; subperitonial; - intraligamentar; Clinica: - hemoragii uterine; - dureri n regiunea inferioar a abdomenului, n regiunea lombar, - uneori semne dizurice, constipaii, leucoree. De regul, miomul crete lent, uneori rapid. Dimensiunile miomului uterin variaz ntre 7- 16 sptmni de graviditate. Diagnostic: Anamneza + acuzele. Ex. paraclinic histerosalpingografia ( evidenierea cavitii uterine, permiabilitatea trompelor uterine, polipoza), radiografia cu contrast (evideniaz nodulii submucoi), histeroscopia, laparoscopia, culdoscopia, Diagnostic diferenial: se face cu tumoare uterin, tumoare ovarian, graviditate. Tratament chirurgical: Indicaii: 1.Dimensiuni mari ale tumorii > 13 spt. 2.Meno-,metroragii abundente ce duc la anemizare. 3.Cretere rapid i masiv. 4.Noduli subseroi pedunculai ce pot torsiona abdomen acut. 5.Localizare submucoas hemoragii abundente. 6.Localizare intraligamentar sindrom dolor pronunat (compresia plexurilor nervoase) 7.Localizare n colul uterin 8.Prezena patologiilor concomitente hiperplazia endometrului, tumori ovariene. 9.Necroza nodului miomatos Sunt 2 tipuri de intervenii: - radical histerectomie subtotal cu/fr anexe, histerectomie total; - conservatorie miomectomie, enuclearea nodului miomatos, miometrectomie, defundarea uterului. Tratament conservator:. Indicaii: 1.Noduli interstiiali i subseroi. 2.Volumul nu mai mare ca 12 spt. 3.Absena meno-, metroragiilor. 4.Stare inoperabil. La baz: 1.Preparate cu efect gestagen: norcolut 5-10 mg/zi, timp de 6 luni ( a 16-25 zi a ciclului menstrual),turinal. 2.n miom mic estrogeni gestageni (exclud ovulaia i proliferarea nodulilor, prin inhibiia sintezei i secreiei de h. gonadotropi): non-ovlon, anovlar. 3.n premenopauz androgeni: metiltestosteron 5-10mg (a 16-25 zi a ciclului menstrual) 4.Fizioterapie, vitaminoterapia. 87.Endometrioza genital. Clinica. Diagnostic.Tratament Maladie hormonal dependent ce se caract. prin creterea esutului asemntor endometrului, cu localizare anormal. Etiologie. 1.teorie embrionar- se dezv. din rmiele ducturilor Muller, Wolf. 2.teorie endometrial din endometriu. 3.teorie metaplastic n urma metaplaziei peritoneului embrionar. 4.teorie dishormonal cea mai veridic. Boala se dezv. pe fondul hiperestrogenemiei absolute sau relative i hipofuncia corpului galben i suprarenalelor. Clasificarea: 1.Extragenital 2.Genital de 2 tipuri: intern(uter i poriunea interstiial a trompei); i extern (ovare, trompe, vagin, col uterin, vulv) Dup structur nodular, infiltrativ, chistic. Clinica: 1.Hiper-, polimenoree, algodismenoree. 2.Creterea volumului uterin pre- i n timpul menstruaiei. n endometrioza vaginului sau localizare retrocervical apar: dureri n abdomenul inferior, lombare, nainte i n timpul menstruaiei, dereglri de defecaie. Mucoasa vaginului de culoare albstrie. Dup menstre secret maroniu. 99

Medtorrents.com
n endometrioza ovarelor chisturi de ciocolat. Diagnostic Radiografie, cervico-histerosalpingografie, USG, endoscopie, ex. citologic, TC Tratament - inhibiia endometriozei clinic active; - nlturarea chirurgical a focarelor; 1.Progestine fr estrogeni Noretisteron-acetat, norcolut 5 mg/zi, timp de 6 luni ( a 16-25 zi a ciclului menstrual) 2.Progestin-estrogene Non-ovlon, ovulen, rigevidon, marvelon. 3.n insuficiena fazei luteinice, anovulaie- preparate antiestrogene clostrilbegit 4.Preparate antigonadotrope danazol 100-800 mg/zi, 3-12 luni (provoac atrofia endometriului) 5.Imunomodulatori Tratament chirurgical. Indicaii: - endometrioza cicatriciilor postoperatorii ombilicale; - chistadenomul ovarelor+endometrioza; - lipsa efectului terapiei conservatorii timp de 6 luni; - progresarea stenozrii lumenului; - supurarea anexelor afectate de endometrioz; Dac e afectat colul uterin extirparea uterului. Operaii crutoare: rezecie parial a ovarelor, nlturarea prii posterioare a istmului uterin+suturarea colului, nlaturarea endometriozei vaginale, iradiere cu lazer n regim de coagulare. T.mucinoase: benigne - chistadenom, adenofibrom i chistadenofibrom T.endometriale: benigne - adenom, chistadenom, adenofibrom i chistadenofibrom T.celulelor deschise benigne T.Brenner. T. seroase sunt de 2 tipuri: cilioepiteliale i papilare Clinic: la tact vaginal formaiune rotund mobil situat lateral sau retrouterin. Chistoamele cilioepiteliale mai frecvent unilateral, unicamerale, pereii netezi, conin lichid seros de culoare glbuie cu cristale mici. Chistoamele papilare n unele cazuri se pot maligniza. Caracteristic situarea intraligementar sunt pluricamerale, cu multe papile, cu lichid glbuicafeniu, afectare bilateral procese adereniale n abdomen. Clinic dureri n regiunea inferioar a abdomenului, greutate, discomfort, fenomene dizurice, dereglri ale defecrii. T. mucinoase tumori ovariene epiteliale, pot fi bilaterale, situate intraligamentar. Uneori se complic cu ascita i procese adereniale. Sunt cele mai mari tumori benigne (30-50 cm n diametru). Conin lichid gelatinos. Epiteliul tumoral are capacitatea de producere a mucinii, care sub form de granule se afl n interiorul celulelor. T. endometriale fac parte din tumorile care histologic sunt similare cu tumorile endometrului. T. celulelor deschise benigne sunt foarte rare. Ele constau din celule deschise de glicogen. T.Brenner t. fibroepiteliale ce constau din stroma ovarului i grupuri de celule poligonale sau epiteliale. Este dur, culoarea alb-surie, capsul nu are, n tumoare caviti mici. Pot fi focare de calcificare. Evoluia, de regul, este asimptomatic. Diagnostic: radiografie abdominal, histerosalpingografie, flebo-, arterio-, limfografie, USG, TC, RMN. Tratament: chirurgical ovariectomie uni- sau bilateral. 89. Strile de fon i precanceroase ale organelor genitale feminine. Stri de fon ale organelor genitale externe: 100

88. Clasificarea tumorilor ovariene benigne. Tabloul clinic. Diagnostic. Tratament. Clasificare histologic: T. seroase: benigne - chistadenom, papilom de suprafa, adenofibrom i chistadenofibrom

Medtorrents.com
1.Condiloame acuminate Sunt determinate de virusul HPV. Clinic veruci ce se suprapun (varz de mare).Tratament chirurgical, criodistrugere cu azot lichid. 2.Nevus nevii benigni, mai ales cei ce proemin, au risc mare de malignizare. Tratament chirurgical. 3.Distrofie hiperplastic: kraurozis i leucoplachia. Kraurozis stare involutiv sclerotic cronic a vulvei, ce se caracterizeaz prin atrofia organelor genitale externe. Mucoasa i pielea i pierd elasticitatea, apare dipigmentarea, subierea i atrofia. Leucoplachia - este o pat alb-surie, cu suprafa neted, crete n dimensiuni, se discuameaz, formeaz hiperkeratoz. Tratament sedative, hormonoterapie general i local cu estrogene, androgeni, corticosteroizi, desensibilizante, anestizie local. 4.Displazia vulvei atipia epiteliului pluristratificat cu dereglarea stratificrii. Tratament excizia n limitele esutului sntos. Maladii precanceroase ale organelor genitale externe: 1. Fibrom n regiunea labiei mari sau sub mucoasa vaginului. Crete n volum pe un peduncul subire. 2. Lipom din es.lipidic n muntele Venus. 3. Hemangiom tumoare benign vascular capilar sau cavirnoas. Este o pat albstruie-purpurie. Tratament crioterapie, electrocoagulare. 4. Limfangiom din vasele limfatice, are form de noduli mici din es.conjunctiv. Stri de fon de col uterin: 1.Pseudoeroziunea 2.Extropion eroza pseudoerozie + deformaii cicatriciale de col uterin 3.Eroziunea verra 4.Leucoplazia 5.Eritroplazia 6.Polip proliferarea es.pavimentos, are baz conjunctiv 7.Endometrioza transplant al endometriului pe col uterin 8.Endocervicita inflamaie n jurul canalului cervical Procese precanceroase Displazii modificarea epiteliului pluristratificat pavimentos al colului uterin, ce se caracterizeaz prin hiperplazia stratului bazal, parabazal, dar nu atinge stratul superficial al ep.pavimentos. Diagnostic frotiu Papanicolau, colposcopie + proba Chiller, acid acetic; biopsie Stri de fon i precanceroase al endometriului 1.Hiperplazia glandular de 2 tipuri: glandular chistic i polipoas. Polipoz formaiuni ovoide multiple, n grupuri, pedunculai. 2.Hiperplazia atipic proliferare atipic a elementelor mucoasei uterului. Diagnostic: biopsie prin aspiraie, chiuretej diagnostic, USG Tratament nlturare chirurgical. 90. Cancerul colului uterin . Etiopatogenia. Clasificarea. Diagnosticul. Clinica. Terapia. Factorii de risc. 1 Debutul vieii sexuale precoce 2 Numrul mare de sarcini i nateri 3 Multitudinea partenerilor sexuali 4 Nivel socio-economic sczut 5 Hominis papiloma virus (HPV) Histopatologic cancer epitelial. Se clasific: a.epiteloame epidermale - 3 forme: cheratinizate, necheratinizate cu celule mari, necheratinizate cu celule mici. b.adenocarcinom Forme macroscopice exofit, endofit, infiltrativ-exofit,ulcerativ Extinderea prin continuitate, limfogen, hematogen Clinica la nceput asimptomatic, mai trziu apere triada: -leucoree,limforee -sngerri dup contact sexual -dureri Diagnostic: inspecia vaginului i colului n valve, tact vaginal, colposcopie, biopsie, citologie, histeroscopie. Test citovaginal tumoral Babe-PapaNicolau pentru diagnostic oncologic. Principiul se bazeaz pe evidenierea celulelor tumorale din coninutul vaginal . 101

Medtorrents.com
Clasificarea frotiurilor dup 5 clase: I-celule absolut normale II- celule cu modificri minime, exclusiv benigne, cel mai des de tip inflamator. III-celule anormale suspecte, al cror caracter benign sau malign nu poate fi certificat printr-un examen citologic simplu IV-cteva celule cu caracter neoplazic V- numeroase celule neoplazice, izolate sau n grupuri Tratament: n stadiul I i II operaia Verghein (histerectomie total cu anexe, es.celulo-adipos parametral i paravaginal, ganglionii limfatici vecini, nlt.treimii superioare a vaginului) n cancer microinvaziv la femei tinere conizaie sau histerectomie total simpl. Tehnici noi: iradiere intraoperatorie, chimioterapie, oxigenarea hiperbaric, hipertermie. 91. Cancerul corpului uterin. Etiopatogenia. Clasificarea. Diagosticul. Clinica. Terapia. Etiopatogenia: hiperestrogemia cronic duce la proliferarea endometriului. Localizare mai frecvent n unghiurile i corpul uterin. Poate fi: difuz, n focar, multicentrale. Dup invazie exofit, endofit, mixt Cancerul corpului uterin se dezvolt din ep.cilindric superficial al glandelor endometriului. Dup structur histologic se deosebesc: 1 adenom malign 2 adenocarcinom 3 cancer solid 4 cancer mucos cu hiperproducie de mucos 5 adenocanceroid 6 cancer pavimentos 7 carcinosarcom Rspndire limfogen, prin continuitate, rar hemoragic. Clinica hemoragii uterine, leucoree apoas-mucoas, dureri Diagnostic: -ex.citologic, obinut prin aspiraie -biopsie cu ex.histologic -histeroscopie -limfografie Tratament: 1 Histerectomie total 2 Histerectomie total lrgit Vengheim (histerectomie total cu anexe, es.celulo-adipos parametral i paravaginal, ganglionii limfatici vecini, nlt.treimii superioare a vaginului) 3 Iradiere 20-25 Grey 4 Polichimioterapie 92.Tumorile maligne ale ovarelor. Etiopatogenia. Clasificarea. Diagnosticul. Clinica. Metodele de tratament combinat. Etiopatogenie factorii de risc : 1. paritatea nuliparele 2. contraceptive orale 3. vrsta crescut la prima natere 4. ereditatea 5. leziunile precanceroase chisturile funcionale (foliculinice, luteinice, de corp galben), tumorile benigne. 6. ali factori hipertensuinea arterial, boli virale, radiaiile. Clasificare : histologic 1. cancer epitelial : chistadenocarcinom, mucinos, endometroid 2. tumorile din stroma ovarian sarcom 3. tumori din celule Leydig 4. tumori din celule germinative 5. chist dermoid malign teratom Clinic : fatigabilitate, slbire progresiv, edeme, varice ale membrelor inferioare, tulburri dispeptice, dureri pelviene, poalakiurie, disurie, constipaie, tulburri de ciclu menstrual, mrire n volum a abdomenului. Diagnostic : Tueu vaginal bilateral - tumor fix, dens, durerea lipsete n lipsa torsiunii, deplasarea uterului

102

Medtorrents.com
Examen paraclinic : markerii tumorali, dozrile hormonale (n tumori endocrine), echografie vaginal, citologia lavajului peritonial, TC, examen rradiologic, histerosalpingografie, laparoscopie. Tratament : Chirurgical n stadiul I i II, histerectomie total cu anexectomie bilateral. Chimioterapie - ciclofosfamida, adriamicina, fluoruracil, metotrexat, cisplatin. Radioterapie ca tratament adjuvant al chirurgiei. Iradiere excluziv n cazuri inoperabile i rezistente la chimioterapie. 93. Maladiile dishormonale ale glandei mamare.Cancerul glandei mamare.Principiile de diagnostic i tratament. Mastopatii - grupa patologiilor de fond care preced uneori cancerul. Sunt de 2 tipuri: nodular i difuz Forma difuz (glandular, fibroas, chistoas, mixt) n form nodular la palpare - noduli, induraii de diferite dimensiuni. E prezent sdr.dolor, pot fi mrii ganglionii limfatici. n forma difuz dureri ce se intensific la menstruaie. Etiopatogenie : rol decisiv stri progesteron-deficitare, dereglarea funciei ovariene Diagnostic: Anamnez avorturi provocate, spontane, hemoragii uterine disfuncionale, sterilitate Se efectueaz palparea gl.mamare, mamografie, USG, citologie, termografie Tratament : 1 Gestagene progesteron 10 mg - 10 zile de la ziua a 15-a a ciclului menstrual 2 Estrogen-gestagene tomoxifen 3 Antiprolactinice bromcriptin 4 Vitaminoterapie Cancerul mamar Factorii de risc sexul, vrsta >de 40ani, ereditatea, prima natere 30ani, mastopatii, avorturi >35 ani, menarha pn la 12 ani, nulipare, menopauz >50 ani, stres. Clasificare: St. I - < 2cm, No, Mo St. II - <5 cm + piele sau perete toracic, ganglioni limfatici supraclaviculari, Mo St. III - >5 cm + piele sau perete toracic, ganglioni limfatici supraclaviculari, Mo St. IV- sunt metastaze Diagnostic : La inspecie asimetrie , modificarea mamelonului, areolei, hiperemie, ulceraie, retracie. Ganglionii limfatici axilari, intercostali modificai. La palpare- nodul, consisten dur, limite neclare, aderat la piele. Diagnostic instrumental : transiluminare, termografie, doctografie, USG, biopsie cu ex.citologic Tratament : n stadiul I i II chirurgical Holsted, Mayer se excizeaz glanda mamar, muchiul pectoral, ggl.limfatici adiaceni. Peiti se excizeaz glanda mamar, muhiul pectoral mic, ggl.limfatici regionali Radioterapie pre-, postoperator, n caz de metastaze. Doza sumar 25 Grey n cancer avansat sau recidive citostatice (ciclofosfamid, metotrexat)

94. Boala trofoblastic mola hidatiform, corionepiteliom. Etiopat.Clinica.Terapia. Mola hidatiform se caract.printr-o degenerescen chistic a vilozitilor coriale. Este transformarea vilozitilor coriale n forma de ciorchine, formate din vezicule umplute cu lichid de culoare deschis. Veziculele se unesc printrun peduncul subire. MH poate fi complet, cnd ocup toat placenta, i parial. Dac e lezat mai mult de 1/3 de placent fatul moare. Etiologie 1. Infecioase: virui, toxoplasma. 103

Medtorrents.com
2. Insuficiena primar hormonal (a estrogenilor) 3. Patologia genetic 4. Imunologic(reacii imune mama-fat). Clinica: Debutul sarcinii molare este la fel cu cel al sarcinii normale. Semne generale:grea, vom, cefalee, insomnie. Semne funcionale:dup 2-3 luni de amenoree, apare metroragia far cauze aparente, indolor, abundent, persistent i duce la hipotensiune arterial, tahicardie, anemie. Durerile abdominale sunt nsoite de eliminarea de vezicule molare. Semne locale: volumul uterului e mai mare de aproximativ 4-5 ori n raport cu vrsta gestaional. Uterul prezint variaii de volum de la o zi la alta (uter n acordion), form regulat i consisten moale. BCF absente. n 30-40% apar chisturi ovariene luteinice, bilaterale, care se dezvolt din cauza supraproduciei hormonului corial gonadotrop n viloziti. Dup expulzia molei sau golirea uterului, aceste chisturi dispar. Uneori vilozitile ptrund adnc n peretele uterului i n venele esuturilor materne, cavitatea abdominal. Evadnd vasele mari hemoragii (mola hidatiforma distructiv). Diagnostic : n baza datelor anamnestice, ex.clinic (neconcordana dintre mrimea uterului i vrsta sarcinii, chisturi ovariene, metroragii, expulzia veziculelor);ex.de laborator (dazarea gonadotropinelor urinare i plasmatice arat valori crescute); ex.histologic al materialului colectat din uter; USG. Tratament: Evacuarea coninutului uterin, prin chiuretaj, vacuum aspiraie.Uneori dilatarea i evacuarea digital a vilozitilor. Dup evacuarea coninutului uterin punga cu ghea, uterotonice, AB, antianemice. Pentru excluderea malignizrii, la a 7-a zi se face chiuretaj cu ex.histologic. n caz de hemoragii abundente histerectomie. Corionepiteliom tumoare epitelial malign, derivat din proliferarea celulelor trofoblastice. esutul malign invadeaz rapid miometrul i vasele sangvine uterine i metastazeaz n plmni, vagin, creier, rinichi, ficat, vulv. Poate fi localizat n uter sau trompe. Etiologie: - din elementele molei hidatiforme, - avort, - natere prematur Perioada latent cteva luni pn la 1 an. Manifestrile clinice depind de localizarea metastazelor. Apar hemoragii lungi, repetate, abundente; anemie; infectarea tumorii. Boala progreseaz activ i rapid, peste cteva luni moatrea. Tratament: chirurgical-extirparea uterului, anexelor; chimioterapiemetotrexat, dactinomicin, clorambucil. 95. Organizarea examinrii profilactice a femeilor. Importana investigaiilor citologice i colposcopice. Importana lor reiese din faptul c depistarea precoce a strilor de fon i precanceroase va micora incidena cazurilor letale n urma proceselor maligne. Colposcopia vizualizarea colului uterin, vaginului cu ajutorul unui aparat optic. Este simpl i lrgit. Colposcopie simpl vizualizare la mrire. Colposcopie lrgit suplimentar se face badijonarea colului uterin cu acid acetic 2-3%, sau cu soluie Lugol (proba Schiller) Aspectul colului nepreparat : epiteliu scuamos (pluristratificat pavimentos) al exocolului-neted, roz ; epiteliu cilindric endocervical de culoare mai roie; intre ele zona de tranziie. Aspectul la badijonare cu acid acetic : - n norm ep.exocervical-roz strlucitor, transparent, se vd vase cu calibru uniform; ep.cilindric-roz, mai pal; zona de tranziie-lizereu albicios. - anormal ep.displazic e bogat n proteine, ele se coaguleaz sub aciunea acidului acetic i formeaz un aspect alb-mat, opac. Aspectul la badijonare cu soluie Lugol: - n norm coloraie brun (test Schiller pozitiv) - anormal ep.cilindric rmne de culoare roie (este iod-negativ), zona de tranziie-lizereu galben-pal, suprafaa denudat n absena epiteliului-colorat galben, epiteliul displazic-zon iod negativ cu contur net. Investigaii citiologice: - Test citovaginal hormonal PapaNicolau permite aprecierea funciei ovariene pe baz de frotiuri vaginale. Principiul testului-epiteliul vaginal este 104

Medtorrents.com
un receptor hormonal ce sufer modificri histologice sub influena h.sexuali. Estrogenii maturizeaz complet epiteliul vaginal cu formarea straturilor bazal, parabazal, intermediar, superficial. Progesteronul numai pn la stratul intermediar. Frotiurile citovaginale pe parcursul ciclului permit evidenierea ctorva faze: proliferativ, ovulatorie, secretorie, premenstrual. -Test citovaginal tumoral Babe-PapaNicolau pentru diagnostic oncologic. Principiul se bazeaz pe evidenierea celulelor tumorale din coninutul vaginal . Clasificarea frotiurilor dup 5 clase: I-celule absolut normale II- celule cu modificri minime, exclusiv benigne, cel mai des de tip inflamator. III-celule anormale suspecte, al cror caracter benign sau malign nu poate fi certificat printr-un examen citologic simplu IV-cteva celule cu caracter neoplazic V- numeroase celule neoplazice, izolate sau n grupuri. 96. Sindromul viril n ginecologie. Formele clinice , diagnosticul i tratamentul. Sindromul viril se manifest prin apariia semnelor sexuale secundare masculine la femei. Dup origine se disting cteva forme de virilism : 1. constituional-ereditar fr modificri n glandele endocrine 2. suprarenal determinat de hiperplazia corticosuprarenalelor, sau de tumoare suprarenal 3. ovarian determinat de ovare polichistice, tumori masculinizante 4. hipofizar b. Ienco-Cushing, acromegalie cu pilozitate tip masculin. I. constuional: se manifest prin hirsutism, ca urmare a creterii sensibilitii foliculului pilos la nivelul normal de androgeni II. suprarenal: sindromul viril suprarenal mai este numit sindrom adrenogenital. Se caracterizeaz prin hiperfunia cortico-suprarenalelor, care poate fi provocat de hiperplazia sau tumoarea acestora. Patogenie. n suprarenale-deficit al enzimelor ce particip la transformarea 17alfahidroxiprogesteron n hidrocortizon i cortizon. Se formeaz mult 17alfahidroxiprogestiron, care se transform n diferite forme de androgeni (androsteron, etioholanolon, dehidroepiandrosteron). Virilismul suprarenal este de 3 tipuri: congenital (pseudohermafroditism feminin); postnatal (maturizare sexual precoce a fetiei cu semne de virilism ca hirsutism, acnee, micorarea uterului i ovarelor); n perioada reproductiv (apariia semnelor sexuale secundare masculine: hirsutism, oligomenoree, spaniomenoree, amenoree, atrofia glandelor mamare). Diagnostic : 1. proba cu ACTH (25 UA i/m 17 CS i dehidroepiandrosteronului 2. proba cu cortizon (50 mg i/m 5-10 zile 17 CS urinari i DHEA 3. proba cu dexametazon - 17 CS i 17 OCS cu 50% Diagnostic pozitiv cnd 17CS n urin, DHEA, 17 OCS sau n norm Tratament: 1. terapie de substituie hidrocortizon 30 mg/m2 /zi- 10 zile, ntreinere 18-25 mg/m2/zi 2. antiandrogeni flutamida, ciproteron acetat (androcur 25-50 mg/ zi ) 3. spironolactona 100-800 mg/z ( blocheaz receptorii androgeni) III. ovarian : Tumorile ovariene masculinizante, care pot duce la apariia sdr.viril sunt: adrenoblastom, tumoare din celule Leidig, tumori lipocelulare. Sindromul sau boala ovarelor polichistice Se mai numete boala Stein-Levental. Principalul criteriu macroscopic marirea bilateral a ovarelor de 2-6 ori, cu prezena multor foliculi chisto- atretici. Suprafaa ovarelor e neted, albugineea ngroat, sidefie( ovare de porelan). Patogenia. Aciunea gonadotrop neadecvat creeaz un deficit de FSH i surplus de LH. FSH determin formarea aromatazelor(19 hidroxilaza i 3betadehidrogenaza), enzime ce transform androgenii n estrogene. Estrogenii sunt necesari foliculului. Se formeaz un cerc vicios cu estrogenelor i atrofia foliculilor. La femei cu ovare polichistice, estrogenii se sintetizeaz n adipocite. Tabloul clinic: creterea n volum a ovarelor, sterilitatea primar, oligomenoree, hirsutism, creterea masei corporale, seboree, acnee. Diagnostic: -pneumoginecografie- n norm raportul uter:ovar este 3:1, n ovare polichistice - 1:1 105

Medtorrents.com
-USG, laparoscopie. -17 CS n urin i proba cu dexametazon ( 0.05 mg de 4 ori pe zi, 5 zile). Scderea 17 CS sursa androgenilor n organism sunt suprarenalele. Dac nu se modific 17 CS, sursa- sunt ovarele; Tratament: principiile sunt inhibarea secreiei de gonadotropi i micorarea efectului biologic al androgenilor. Terapia medicamentoas: -estrogeni (prin feed-back inhib gonadotropii) Se d etinilestradiol 35-50 mg, mestranol 75-100 mg. -antiandrogeni ciproteron 5-50 mg pe zi; -inducerea ovulaiei i stimularea fertilitii clomifen citrat 50 mg pe zi, din a 5-a pn n a 9-a zi a ciclului menstrual. Tratament chirurgical: decorticarea parial a ovarelor, rezecia cuneiform ( nlturarea a 2/3 din ovare), electrocauterizare, termocauterizare. IV. hipofizar: Sindromul viril n boala Cushing: n urma afectrii regiunii diencefalo hipofizare, are loc o secreie exagerat de ACTH. Acesta duce la hiperfuncia celor 3 zone a corticosuprarenalelor glomerular, fascicular, reticular. Ca rezultat se provoac o secreie excesiv de androgeni, glucocorticoizi i mineralocorticoizi. Clinic: deficit proteic atrofie muscular, striuri pe piele, osteoporoz. Secreia excesiv de mineralocorticoizi hipertonie, edeme. Dereglarea metabolismului lipidic adipozitate patologic pe partea superioar a corpului. Secreia exesiv de androgeni amenoree, atrofia glandelor mamare, hirsutism. Se face diagnostic diferenial cu sindromul Cushing (tumoare a suprarenalei): n ambele stri patologice se determin creterea 17-OCS n urin, 17-CS urinari n norm sau puin crescui. Se administreaz cortizon. n boala Cushing - 17-CS urinari se micoreaz, iar n prezena tumorii corticoadrenalei, aceast scdere nu se produce. Tratamentul acestei boli este deseori ineficient i bolnavele decedeaz din cauza decompensrii cardio-vasculare. 97. Apoplexie ovarian. Etiopatogenia, diagnosticul i tratamentul. Reprezint hemoragia n ovar datorit lezrii integritii esutului ovarian n timpul ovulaiei. Etiopatogenie E determinat de schimbrile fiziologice ale ciclului menstrual: ovulaia, vascularizarea pronunat a esutlui corpului galben. Ca factor predispozant proces inflamator n antecedente, care duce la schimbri sclerotice n ovare i vase, la dilatare i staz venoas. Sunt 3 forme: 1.Anemic predomin semnele hemoragiei interne. E confundat cu sarcina extrauterin. 2.Algic predomin sdr.algic, hemoragia e intrafolicular sau intraluteal i nu necesit tratament chirurgical 3.Mixt Clinica: Debut acut, dureri hipogastrice, semne de hemoragie intern, colaps, oc hemoragic. n valve semnele sarcinii negative. Tueu vaginal uterul-dimensiuni normale, consistena i forma obiniut Diagnostic: relevante sunt urmtoarele: menstruaia nu se reine, semnele subiective de sarcin negative, uterul nu e modificat, testul cu gonadotropina corionic negativ. Instrumental: puncia fornixului posterior, USG, laparascopie Tratament: Conservator, n caz de forma dolor (pung cu ghe pe abd.inferior, analgezice, spasmolitice) Chirurgical, n forma anemic i mixt i const n efectuarea laparatomiei cu rezecia i suturarea ovarului. 98. Sntatea reproducerii i planificarea familial. Sntatea reproducerii este o stare de bunstare fizic, mental i social complet, care e legat de tot ce ine de sistemul reproductiv. E o stare n care oamenii sunt capabili de o via sexual satisfctoare, lipsit de riscuri. Sntatea reproducerii include sntatea sexual, ofer consiliere i ngrijire specific reproducerii i bolilor cu transmitere sexual. Planificarea familiei, dup OMS, - naterea copiilor dorii la termen optimal Cerinele planificrii familiale : 1.Vrsta femeii favorabil pentru reproducere 19-35 ani 2.Intervalul dintre nateri nu mai mic de 2-2,5 ani 106

Medtorrents.com
3.Concepia va avea loc peste 2 luni dup o afeciune infecioas acut suportat de soi 4.Este recomandat concepia toamna i iarna, deoarece scade riscul mutaiilor spontane i conflictului imunologic 5.Femeia va fi scoas din contactul cu substanele chimice cu 2 luni nainte de concepie 6.Se exclude fumatul, alcoolul, narcoticele cu 2 luni nainte de concepie 7.Femeia cu afeciuni somatice cronice va concepe doar n cazul remisiei stabile i lipsei acutuzrii timp de 1-5 ani. 99. Dispensarizarea i reabilitarea bolnavelor ginecologice. 100. Metodele contemporane de contracepie. Clasificarea. Complicaiile. Contraindicaii Orice tip de contracepie va avea 3 cerine: siguran, inofensivitate, accesibilitate. Siguran indice Pearl ( rata de eec/100femei-ani de expunere) Clasificare: I. pentru brbai: coit ntrerupt, contracepie de barier, sterilizare chirurgical II.pentru femei: metode biologice, contracepie de barier, contracepie intrauterin, contracepie hormonal, sterilizare chirurgical. Dup Manilov: - cu eficien absolut - cu eficien nu prea nalt - cu eficien nu prea nalt dar i fr aciune negativ asupra organismului - cu eficien nalt, care n anumite circumstane pot avea aciune negativ - cu eficien nalt, dar cu pericolul apariiei complicaiilor. 1. Contracepia de barier e binevenit n: - perioada de lactaie - la adm.preparatelor care scad eficiena contraceptivelor orale - n perioada de ateptare a altei metode de contracepie - ca adaos la metoda fiziologic n faza fertil a ciclului Este de 2 tipuri: Mecanice prezervativ, diafragme vaginale, inele. C/ind.relative reacii alergice. Chimice - spermicidele-creme, spum, praf, pastile, soluii. Reprezentani: farmatex, delfin, gramicidin, ortoginal. 2. Metoda fiziologic se bazeaz pe sterilitatea fiziologic a femeii la nceputul i sfritul ciclului menstrual. Fertilitate la ovulaie. Vitalitatea ovulului 24-48h, capacitatea de fecundare a spermatozoidului 48h-5zile. Pentru determinarea nceputului perioadei fertile, se scad 18 zile din cel mai scurt ciclu menstrual. Pentru determinarea sfritului perioadei fertile, se scad 11 zile din cel mai lung ciclu menstrual din ultimul an. 3. Contracepie intrauterin - sterilete - inerte din polietilen, inacceptabile pentru adolesceni - cu coninut hormonal, au ax vertical ce elimin progestine, - cu fire din Cu, Ag, ce amplific efectul anticoncepional Mecanism de aciune efectul corpului strin, mresc producia de prostaglandine, intensific peristaltismul tubar, creeaz condiii nefavorabile pentru apariia sarcinii, prin inflamaie aseptic. Contraindicaii: puritate vaginal-gr.III-IV, sarcina sau suspiciunea ei, sarcina extrauterin n anamnez, afeciuni inflamatorii acute, subacute i frecvent recidivante, anomalii congenitale uterine, stenoza canalului cervical, expulzia repetat a steriletului, hemoragie uterin de diferit etiologie, neoplasm, miom uterin. Pacienta cu sterilet va fi examinat peste o sptmn, lun, 3 luni, 6luni. 4. Contracepie hormonal - combinate (COC) mono-, bi-, trifazice - secveniale - progestine pure cu microdoze de gestagen - contraceptive postcoitale cu coninut nalt de hormoni - preparate cu aciune lung. Combinate au component estrogenic i gestagenic Mecanism de aciune inhib funcia gonadotrop a sistemului Hp-Hy, care include inhibarea sintezei LH, FSH i ca rezultat blocarea ovulaiei. mecanism periferic modificarea mucusului cervical, tulburarea peristaltismului tubar. Reprezentani: marvelon, Diane 35, rigevidon Progestine pure minipilule. 107

Medtorrents.com
Conin numai component gestagenic levonorgestrel, norgestrel. Se administreaz continuu, eficacitate minor. Ciclul menstrual lipsete. Indicaii: la femei cu factor de risc la folosirea componentului estrogenic, diabet zaharat, HTA, cefalee. Reprezentani: microlut, exelutan. Contraceptive postcoitale Conin doze de estrogeni i gestageni ce depesc de 15 ori dozele COC Mecanism de aciune asemeni avortului precoce. Reprezentant: postenor Preparate cu aciune de lung durat Depo-provera i/m odat n 3 luni. Norplant se implanteaz n regiunea antebraului p/u 5 ani. Contraindicaii COC: Absolute: sarcina sau suspiciunea ei, afectarea SCV, HTA, afectarea vaselor cerebrale, tumori maligne, afeciuni hepatice, anemie drepanocitar, diabet zaharat. Relative: fumatul, cefalee sever, migren, epilepsie, obezitate, dereglri metabolice, vrsta peste 40 ani.

108