ANEXA nr.

26 la norme
Numr de nregistrare la angajator 75 data 06.03.2009

ADEVERIN
A. Date de identificare a angajatorului: Denumire / nume SC BOWLYG SB FUNCTION SRL Codul unic de nregistrare / codul fiscal RO5279152 Cod CAEN 1412 *Fabricarea echipamentelor de lucru si protectie Adresa Paulesti, str. Viorele nr.5 Telefon / fax . 0261 760283 Email / pagina internet office@bowlig.ro B. Date privind plata contribuiilor la bugetul asigurrilor pentru omaj : B.1. Pentru doamna / domnul Szeles Tunde, CNP 2721103301986, care se legitimeaz cu BI /CI /Adeverin seria SM numrul 254551, salariat din data de 10.12.2007, n data de 09.03.2009, n calitatea noastr de angajator, am reinut i virat la bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuia individual n cot de ------ i contribuia datorat de angajator dup cum urmeaz:
Numrul i data nregistrrii la A.J.O.F.M./A.M.O.F.M . a Declaraiei lunare privind evidena nominal a asigurailor i obligaiilor de plat la bugetul asigurrilor pentru omaj 8 20813/22.04.2008 26386/22.05.2008 33295/25.06.2008 34844/14.07.2008 42041/20.082008 48115/22.09.2008 53881/21.10.2008 56760/12.11.2008 66034/18.12.2008 3546/21.01.09 9191/20.02.09

Nr. Crt

Luna i anul

Baza de calcul (BC)

Suma reprezentnd contribuia individual

Instrument de plat, numrul i data acestuia

Suma reprezentnd contribuia datorat de angajator 6 144 131 122 106 105 101 142 103 105 51 28 27

Instrument de plat, numrul i data acestuia

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

2 03.08 04. 08 05. 08 06. 08 07. 08 08. 08 09. 08 10. 08 11. 08 12. 08 01. 09 02. 09 03.09

3 500 500 500 500 500 500 93 329 540 540 270 300 136

4 3 3 3 3 3 3 1 2 3 3 1 2 1

5 OP170/25.07.08 OP170/25.07.08 OP170/25.07.08 OP170/25.07.08 OP166/12.09.08 OP190/15.10.08 OP238/11.12.08 OP238/11.12.08 OP238/11.12.08 OP244/30.12.08

7 Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie

NOT: - Se completeaz descresctor pentru maxim 12 luni de la data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu pentru care angajatorul a virat la bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuiile prevzute de lege. - BC baza lunar de calcul asupra creia se aplic contribuia individual n cot de 1%, determinat n conformitate cu prevederile art.14 din Normele metodologice de aplicare a Legii nr.76/2002, aprobate prin H.G. nr.174/2002, cu modificrile i completrile ulterioare.

Coloana 4 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei de 1% asupra bazei de calcul prevzute la coloana 3. Coloana 6 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei contribuiei datorate de angajator asupra sumei pltite persoanei reprezentnd elementele constitutive ale fondului total de salarii brute lunare prevzute la art. 13 din Normele metodologice de aplicare a Legii nr.76/2002, aprobate prin H.G. nr.174/2002, cu modificrile i completrile ulterioare. Pentru lunile pentru care angajatorul a ncasat de la A.J.O.F.M. /A.M.O.F.M. diferena dintre drepturile bneti cuvenite potrivit legii ca urmare a conveniei ncheiate i suma reprezentnd contribuia datorat de angajator, coloana 7 se completeaz cu numrul i data conveniei ncheiate. B.2. n calitatea noastr de angajator ( se completeaz varianta corespunztoare):

X nu nregistrm debite la Bugetul asigurrilor pentru omaj

pentru perioada.............................. nu s-a reinut i virat contribuia individual n suma totala de.......................i pltit contribuia datorat de angajator n sum de...................... ne regsim n una din situaiile prevzute la art.34 alin.(2) din Legea nr.76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare, respectiv ........................................................perioada.................................

C. Date privind raporturile de munc sau de serviciu ale salariatului: Actul n baza cruia a fost ncadrat n munc, numr i data 857676 din 28.12.2007 Data angajrii 10.12.2007 Data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu 09.03.2009 Perioade pentru care raporturile de munc sau de serviciu au fost suspendate*: Data de suspendare 02.09.08 data de ncetare a suspendarii 13.10.08 motivul suspendrii ** concediu medical 30 zile lucratoare Data de suspendare 16.01.09 data de incetare a suspendarii 15.02.09 motivul suspendarii ** concediu fara salar *) se completeaz pentru fiecare perioad de suspendare **) n cazul suspendrii pentru incapacitate temporar de munc se va specifica numrul de zile de concediu medical. Sub sanciunile aplicate falsului n acte publice, declar c am examinat ntreg coninutul acestei adeverine i n conformitate cu informaiile furnizate, o declar corect i complet. Administrator/Director/Reprezentant legal Nume i prenume, funcia (n clar) Ec.Olar Alexandru, administrator Compartimentul ................... Nume i prenume, funcia (n clar)

--------------------------------------

ANEXA nr.26 la norme

Numr de nregistrare la angajator 74 data 06.03.2009

ADEVERIN
A. Date de identificare a angajatorului: Denumire / nume SC BOWLYG SB FUNCTION SRL Codul unic de nregistrare / codul fiscal RO5279152 Cod CAEN 1412 *Fabricarea echipamentelor de lucru si protectie Adresa Paulesti, str. Viorele nr.5 Telefon / fax . 0261 760283 Email / pagina internet office@bowlig.ro B. Date privind plata contribuiilor la bugetul asigurrilor pentru omaj : B.1. Pentru doamna / domnul Simonca Fanica, CNP 1860604303952, care se legitimeaz cu BI /CI /Adeverin seria SM numrul 015735, salariat din data de 05.11.2003, n data de 09.03.2009, n calitatea noastr de angajator, am reinut i virat la bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuia individual n cot de ------ i contribuia datorat de angajator dup cum urmeaz:
Numrul i data nregistrrii la A.J.O.F.M./A.M.O.F.M . a Declaraiei lunare privind evidena nominal a asigurailor i obligaiilor de plat la bugetul asigurrilor pentru omaj 8 20813/22.04.2008 26386/22.05.2008 33295/25.06.2008 34844/14.07.2008 42041/20.082008 48115/22.09.2008 53881/21.10.2008 56760/12.11.2008 66034/18.12.2008 3546/21.01.09 9191/20.02.09

Nr. Crt

Luna i anul

Baza de calcul (BC)

Suma reprezentnd contribuia individual

Instrument de plat, numrul i data acestuia

Suma reprezentnd contribuia datorat de angajator 6 144 131 122 106 105 101 142 103 105 51 28 27

Instrument de plat, numrul i data acestuia

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

2 03.08 04. 08 05. 08 06. 08 07. 08 08. 08 09. 08 10. 08 11. 08 12. 08 01. 09 02. 09 03.09

3 500 500 500 500 500 500 500 540 540 540 270 300 136

4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 2 1

5 OP170/25.07.08 OP170/25.07.08 OP170/25.07.08 OP170/25.07.08 OP166/12.09.08 OP190/15.10.08 OP238/11.12.08 OP238/11.12.08 OP238/11.12.08 OP244/30.12.08

7 Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie

NOT: - Se completeaz descresctor pentru maxim 12 luni de la data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu pentru care angajatorul a virat la bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuiile prevzute de lege. - BC baza lunar de calcul asupra creia se aplic contribuia individual n cot de 1%, determinat n conformitate cu prevederile art.14 din Normele metodologice de aplicare a Legii nr.76/2002, aprobate prin H.G. nr.174/2002, cu modificrile i completrile ulterioare.

Coloana 4 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei de 1% asupra bazei de calcul prevzute la coloana 3. Coloana 6 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei contribuiei datorate de angajator asupra sumei pltite persoanei reprezentnd elementele constitutive ale fondului total de salarii brute lunare prevzute la art. 13 din Normele metodologice de aplicare a Legii nr.76/2002, aprobate prin H.G. nr.174/2002, cu modificrile i completrile ulterioare. Pentru lunile pentru care angajatorul a ncasat de la A.J.O.F.M. /A.M.O.F.M. diferena dintre drepturile bneti cuvenite potrivit legii ca urmare a conveniei ncheiate i suma reprezentnd contribuia datorat de angajator, coloana 7 se completeaz cu numrul i data conveniei ncheiate. B.2. n calitatea noastr de angajator ( se completeaz varianta corespunztoare):

X nu nregistrm debite la Bugetul asigurrilor pentru omaj

pentru perioada.............................. nu s-a reinut i virat contribuia individual n suma totala de.......................i pltit contribuia datorat de angajator n sum de...................... ne regsim n una din situaiile prevzute la art.34 alin.(2) din Legea nr.76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare, respectiv ........................................................perioada.................................

C. Date privind raporturile de munc sau de serviciu ale salariatului: Actul n baza cruia a fost ncadrat n munc, numr i data 182861 din 07.11.2003 Data angajrii 05.11.2003 Data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu 09.03.2009 Perioade pentru care raporturile de munc sau de serviciu au fost suspendate*: Data de suspendare 16.01.2009 data de ncetare a suspendarii 15.02.2009 motivul suspendrii **concediu fara salar *) se completeaz pentru fiecare perioad de suspendare **) n cazul suspendrii pentru incapacitate temporar de munc se va specifica numrul de zile de concediu medical. Sub sanciunile aplicate falsului n acte publice, declar c am examinat ntreg coninutul acestei adeverine i n conformitate cu informaiile furnizate, o declar corect i complet. Administrator/Director/Reprezentant legal Nume i prenume, funcia (n clar) Ec.Olar Alexandru, administrator Compartimentul ................... Nume i prenume, funcia (n clar)

ANEXA nr.26 la norme

Numr de nregistrare la angajator 73 data 06.03.2009

ADEVERIN
A. Date de identificare a angajatorului: Denumire / nume SC BOWLYG SB FUNCTION SRL Codul unic de nregistrare / codul fiscal RO5279152 Cod CAEN 1412 *Fabricarea echipamentelor de lucru si protectie Adresa Paulesti, str. Viorele nr.5 Telefon / fax . 0261 760283 Email / pagina internet office@bowlig.ro B. Date privind plata contribuiilor la bugetul asigurrilor pentru omaj : B.1. Pentru doamna / domnul Porombovits Agota, CNP 2731017301020, care se legitimeaz cu BI /CI /Adeverin seria SM numrul 137052, salariat din data de 01.02.2007, n data de 09.03.2009, n calitatea noastr de angajator, am reinut i virat la bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuia individual n cot de ------ i contribuia datorat de angajator dup cum urmeaz:
Numrul i data nregistrrii la A.J.O.F.M./A.M.O.F.M . a Declaraiei lunare privind evidena nominal a asigurailor i obligaiilor de plat la bugetul asigurrilor pentru omaj 8 20813/22.04.2008 26386/22.05.2008 33295/25.06.2008 34844/14.07.2008 42041/20.082008 48115/22.09.2008 53881/21.10.2008 56760/12.11.2008 66034/18.12.2008 3546/21.01.09 9191/20.02.09

Nr. Crt

Luna i anul

Baza de calcul (BC)

Suma reprezentnd contribuia individual

Instrument de plat, numrul i data acestuia

Suma reprezentnd contribuia datorat de angajator 6 144 131 122 106 105 101 142 103 105 51 28 27

Instrument de plat, numrul i data acestuia

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

2 03.08 04. 08 05. 08 06. 08 07. 08 08. 08 09. 08 10. 08 11. 08 12. 08 01. 09 02. 09 03.09

3 500 500 500 500 500 500 500 540 540 540 270 300 136

4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 2 1

5 OP170/25.07.08 OP170/25.07.08 OP170/25.07.08 OP170/25.07.08 OP166/12.09.08 OP190/15.10.08 OP238/11.12.08 OP238/11.12.08 OP238/11.12.08 OP244/30.12.08

7 Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie

NOT: - Se completeaz descresctor pentru maxim 12 luni de la data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu pentru care angajatorul a virat la bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuiile prevzute de lege. - BC baza lunar de calcul asupra creia se aplic contribuia individual n cot de 1%, determinat n conformitate cu prevederile art.14 din Normele metodologice de aplicare a Legii nr.76/2002, aprobate prin H.G. nr.174/2002, cu modificrile i completrile ulterioare.

Coloana 4 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei de 1% asupra bazei de calcul prevzute la coloana 3. Coloana 6 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei contribuiei datorate de angajator asupra sumei pltite persoanei reprezentnd elementele constitutive ale fondului total de salarii brute lunare prevzute la art. 13 din Normele metodologice de aplicare a Legii nr.76/2002, aprobate prin H.G. nr.174/2002, cu modificrile i completrile ulterioare. Pentru lunile pentru care angajatorul a ncasat de la A.J.O.F.M. /A.M.O.F.M. diferena dintre drepturile bneti cuvenite potrivit legii ca urmare a conveniei ncheiate i suma reprezentnd contribuia datorat de angajator, coloana 7 se completeaz cu numrul i data conveniei ncheiate. B.2. n calitatea noastr de angajator ( se completeaz varianta corespunztoare):

X nu nregistrm debite la Bugetul asigurrilor pentru omaj

pentru perioada.............................. nu s-a reinut i virat contribuia individual n suma totala de.......................i pltit contribuia datorat de angajator n sum de...................... ne regsim n una din situaiile prevzute la art.34 alin.(2) din Legea nr.76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare, respectiv ........................................................perioada.................................

C. Date privind raporturile de munc sau de serviciu ale salariatului: Actul n baza cruia a fost ncadrat n munc, numr i data 841303 din 19.03.2007 Data angajrii 01.02.2007 Data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu 09.03.2009 Perioade pentru care raporturile de munc sau de serviciu au fost suspendate*: Data de suspendare 16.01.2009 data de ncetare a suspendarii 15.02.2009 motivul suspendrii **concediu fara salar *) se completeaz pentru fiecare perioad de suspendare **) n cazul suspendrii pentru incapacitate temporar de munc se va specifica numrul de zile de concediu medical. Sub sanciunile aplicate falsului n acte publice, declar c am examinat ntreg coninutul acestei adeverine i n conformitate cu informaiile furnizate, o declar corect i complet. Administrator/Director/Reprezentant legal Nume i prenume, funcia (n clar) Ec.Olar Alexandru, administrator Compartimentul ................... Nume i prenume, funcia (n clar)

--------------------------------------

ANEXA nr.26 la norme

Numr de nregistrare la angajator 72 data 06.03.2009

ADEVERIN
A. Date de identificare a angajatorului: Denumire / nume SC BOWLYG SB FUNCTION SRL Codul unic de nregistrare / codul fiscal RO5279152 Cod CAEN 1412 *Fabricarea echipamentelor de lucru si protectie Adresa Paulesti, str. Viorele nr.5 Telefon / fax . 0261 760283 Email / pagina internet office@bowlig.ro B. Date privind plata contribuiilor la bugetul asigurrilor pentru omaj : B.1. Pentru doamna / domnul Katona Iosif, CNP 1541101301974, care se legitimeaz cu BI /CI /Adeverin seria SM numrul 254551, salariat din data de 10.11.2006, n data de 09.03.2009, n calitatea noastr de angajator, am reinut i virat la bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuia individual n cot de ------ i contribuia datorat de angajator dup cum urmeaz:
Numrul i data nregistrrii la A.J.O.F.M./A.M.O.F.M . a Declaraiei lunare privind evidena nominal a asigurailor i obligaiilor de plat la bugetul asigurrilor pentru omaj 8 20813/22.04.2008 26386/22.05.2008 33295/25.06.2008 34844/14.07.2008 42041/20.082008 48115/22.09.2008 53881/21.10.2008 56760/12.11.2008 66034/18.12.2008 3546/21.01.09 9191/20.02.09

Nr. Crt

Luna i anul

Baza de calcul (BC)

Suma reprezentnd contribuia individual

Instrument de plat, numrul i data acestuia

Suma reprezentnd contribuia datorat de angajator 6 144 131 122 106 105 101 142 103 105 51 28 27

Instrument de plat, numrul i data acestuia

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

2 03.08 04. 08 05. 08 06. 08 07. 08 08. 08 09. 08 10. 08 11. 08 12. 08 01. 09 02. 09 03.09

3 500 430 500 500 500 500 500 540 540 540 270 300 136

4 3 2 3 3 3 3 1 3 3 3 1 2 1

5 OP170/25.07.08 OP170/25.07.08 OP170/25.07.08 OP170/25.07.08 OP166/12.09.08 OP190/15.10.08 OP238/11.12.08 OP238/11.12.08 OP238/11.12.08 OP244/30.12.08

7 Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie

NOT: - Se completeaz descresctor pentru maxim 12 luni de la data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu pentru care angajatorul a virat la bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuiile prevzute de lege. - BC baza lunar de calcul asupra creia se aplic contribuia individual n cot de 1%, determinat n conformitate cu prevederile art.14 din Normele metodologice de aplicare a Legii nr.76/2002, aprobate prin H.G. nr.174/2002, cu modificrile i completrile ulterioare.

Coloana 4 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei de 1% asupra bazei de calcul prevzute la coloana 3. Coloana 6 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei contribuiei datorate de angajator asupra sumei pltite persoanei reprezentnd elementele constitutive ale fondului total de salarii brute lunare prevzute la art. 13 din Normele metodologice de aplicare a Legii nr.76/2002, aprobate prin H.G. nr.174/2002, cu modificrile i completrile ulterioare. Pentru lunile pentru care angajatorul a ncasat de la A.J.O.F.M. /A.M.O.F.M. diferena dintre drepturile bneti cuvenite potrivit legii ca urmare a conveniei ncheiate i suma reprezentnd contribuia datorat de angajator, coloana 7 se completeaz cu numrul i data conveniei ncheiate. B.2. n calitatea noastr de angajator ( se completeaz varianta corespunztoare):

X nu nregistrm debite la Bugetul asigurrilor pentru omaj

pentru perioada.............................. nu s-a reinut i virat contribuia individual n suma totala de.......................i pltit contribuia datorat de angajator n sum de...................... ne regsim n una din situaiile prevzute la art.34 alin.(2) din Legea nr.76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare, respectiv ........................................................perioada.................................

C. Date privind raporturile de munc sau de serviciu ale salariatului: Actul n baza cruia a fost ncadrat n munc, numr i data 835952 din 24.11.2006 Data angajrii 10.11.2006 Data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu 09.03.2009 Perioade pentru care raporturile de munc sau de serviciu au fost suspendate*: Data de suspendare 16.01.2009 data de ncetare a suspendarii 15.02.2009 motivul suspendrii **concediu fara salar Data de suspendare.10.04.08 data de ncetare a suspendarii 16.04.2008 motivul suspendrii **CONCEDIU MEDICAL 5 ZILE LUCRATOARE *) se completeaz pentru fiecare perioad de suspendare **) n cazul suspendrii pentru incapacitate temporar de munc se va specifica numrul de zile de concediu medical. -------------------------------------------------Sub sanciunile aplicate falsului n acte publice, declar c am examinat ntreg coninutul acestei adeverine i n conformitate cu informaiile furnizate, o declar corect i complet. Administrator/Director/Reprezentant legal Nume i prenume, funcia (n clar) Ec.Olar Alexandru, administrator Compartimentul ................... Nume i prenume, funcia (n clar)

ANEXA nr.26 la norme

Numr de nregistrare la angajator 71 data 06.03.2009

ADEVERIN
A. Date de identificare a angajatorului: Denumire / nume SC BOWLYG SB FUNCTION SRL Codul unic de nregistrare / codul fiscal RO5279152 Cod CAEN 1412 *Fabricarea echipamentelor de lucru si protectie Adresa Paulesti, str. Viorele nr.5 Telefon / fax . 0261 760283 Email / pagina internet office@bowlig.ro B. Date privind plata contribuiilor la bugetul asigurrilor pentru omaj : B.1. Pentru doamna / domnul Kerekes Istvan, CNP 1660501301970, care se legitimeaz cu BI /CI /Adeverin seria SM numrul 062057, salariat din data de 01.06.2001, n data de 09.03.2009, n calitatea noastr de angajator, am reinut i virat la bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuia individual n cot de ------ i contribuia datorat de angajator dup cum urmeaz:
Numrul i data nregistrrii la A.J.O.F.M./A.M.O.F.M . a Declaraiei lunare privind evidena nominal a asigurailor i obligaiilor de plat la bugetul asigurrilor pentru omaj 8 20813/22.04.2008 26386/22.05.2008 33295/25.06.2008 34844/14.07.2008 42041/20.082008 48115/22.09.2008 53881/21.10.2008 56760/12.11.2008 66034/18.12.2008 3546/21.01.09 9191/20.02.09

Nr. Crt

Luna i anul

Baza de calcul (BC)

Suma reprezentnd contribuia individual

Instrument de plat, numrul i data acestuia

Suma reprezentnd contribuia datorat de angajator 6 144 131 122 106 105 101 142 103 105 51 28 27

Instrument de plat, numrul i data acestuia

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

2 03.08 04. 08 05. 08 06. 08 07. 08 08. 08 09. 08 10. 08 11. 08 12. 08 01. 09 02. 09 03.09

3 500 500 500 500 500 500 500 540 540 540 270 300 136

4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 2 1

5 OP170/25.07.08 OP170/25.07.08 OP170/25.07.08 OP170/25.07.08 OP166/12.09.08 OP190/15.10.08 OP238/11.12.08 OP238/11.12.08 OP238/11.12.08 OP244/30.12.08

7 Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie subventie

NOT: - Se completeaz descresctor pentru maxim 12 luni de la data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu pentru care angajatorul a virat la bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuiile prevzute de lege. - BC baza lunar de calcul asupra creia se aplic contribuia individual n cot de 1%, determinat n conformitate cu prevederile art.14 din Normele metodologice de aplicare a Legii nr.76/2002, aprobate prin H.G. nr.174/2002, cu modificrile i completrile ulterioare.

Coloana 4 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei de 1% asupra bazei de calcul prevzute la coloana 3. Coloana 6 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei contribuiei datorate de angajator asupra sumei pltite persoanei reprezentnd elementele constitutive ale fondului total de salarii brute lunare prevzute la art. 13 din Normele metodologice de aplicare a Legii nr.76/2002, aprobate prin H.G. nr.174/2002, cu modificrile i completrile ulterioare. Pentru lunile pentru care angajatorul a ncasat de la A.J.O.F.M. /A.M.O.F.M. diferena dintre drepturile bneti cuvenite potrivit legii ca urmare a conveniei ncheiate i suma reprezentnd contribuia datorat de angajator, coloana 7 se completeaz cu numrul i data conveniei ncheiate. B.2. n calitatea noastr de angajator ( se completeaz varianta corespunztoare):

X nu nregistrm debite la Bugetul asigurrilor pentru omaj

pentru perioada.............................. nu s-a reinut i virat contribuia individual n suma totala de.......................i pltit contribuia datorat de angajator n sum de...................... ne regsim n una din situaiile prevzute la art.34 alin.(2) din Legea nr.76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare, respectiv ........................................................perioada.................................

C. Date privind raporturile de munc sau de serviciu ale salariatului: Actul n baza cruia a fost ncadrat n munc, numr i data 133169 din 18.06.2001 Data angajrii 01.06.2001 Data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu 09.03.2009 Perioade pentru care raporturile de munc sau de serviciu au fost suspendate*: Data de suspendare 16.01.2009 data de ncetare a suspendarii 15.02.2009 motivul suspendrii **concediu fara salar *) se completeaz pentru fiecare perioad de suspendare **) n cazul suspendrii pentru incapacitate temporar de munc se va specifica numrul de zile de concediu medical. Sub sanciunile aplicate falsului n acte publice, declar c am examinat ntreg coninutul acestei adeverine i n conformitate cu informaiile furnizate, o declar corect i complet. Administrator/Director/Reprezentant legal Nume i prenume, funcia (n clar) Ec.Olar Alexandru, administrator Compartimentul Nume i prenume, funcia (n clar)

ANEXA nr.26 la norme

Numr de nregistrare la angajator 70 data 06.03.2009

ADEVERIN
A. Date de identificare a angajatorului: Denumire / nume SC BOWLYG SB FUNCTION SRL Codul unic de nregistrare / codul fiscal RO5279152 Cod CAEN 1412 *Fabricarea echipamentelor de lucru si protectie Adresa Paulesti, str. Viorele nr.5 Telefon / fax . 0261 760283 Email / pagina internet office@bowlig.ro B. Date privind plata contribuiilor la bugetul asigurrilor pentru omaj : B.1. Pentru doamna / domnul Kasza Maria Sara, CNP 2590724301969, care se legitimeaz cu BI /CI /Adeverin seria SM numrul 228921, salariat din data de 20.04.2001, n data de 09.03.2009, n calitatea noastr de angajator, am reinut i virat la bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuia individual n cot de ------ i contribuia datorat de angajator dup cum urmeaz:
Numrul i data nregistrrii la A.J.O.F.M./A.M.O.F.M . a Declaraiei lunare privind evidena nominal a asigurailor i obligaiilor de plat la bugetul asigurrilor pentru omaj 8 20813/22.04.2008 26386/22.05.2008 33295/25.06.2008 34844/14.07.2008 42041/20.082008 48115/22.09.2008 53881/21.10.2008 56760/12.11.2008 66034/18.12.2008 3546/21.01.09 9191/20.02.09

Nr. Crt

Luna i anul

Baza de calcul (BC)

Suma reprezentnd contribuia individual

Instrument de plat, numrul i data acestuia

Suma reprezentnd contribuia datorat de angajator 6 144 131 122 106 105 101 142 103 105 51 28 27

Instrument de plat, numrul i data acestuia

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

2 03.08 04. 08 05. 08 06. 08 07. 08 08. 08 09. 08 10. 08 11. 08 12. 08 01. 09 02. 09 03.09

3 550 550 550 550 550 550 550 550 550 550 270 300 136

4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 2 1

5 OP170/25.07.08 OP170/25.07.08 OP170/25.07.08 OP170/25.07.08 OP166/12.09.08 OP190/15.10.08 OP238/11.12.08 OP238/11.12.08 OP238/11.12.08 OP244/30.12.08

7 Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie

NOT: - Se completeaz descresctor pentru maxim 12 luni de la data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu pentru care angajatorul a virat la bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuiile prevzute de lege. - BC baza lunar de calcul asupra creia se aplic contribuia individual n cot de 1%, determinat n conformitate cu prevederile art.14 din Normele metodologice de aplicare a Legii nr.76/2002, aprobate prin H.G. nr.174/2002, cu modificrile i completrile ulterioare.

Coloana 4 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei de 1% asupra bazei de calcul prevzute la coloana 3. Coloana 6 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei contribuiei datorate de angajator asupra sumei pltite persoanei reprezentnd elementele constitutive ale fondului total de salarii brute lunare prevzute la art. 13 din Normele metodologice de aplicare a Legii nr.76/2002, aprobate prin H.G. nr.174/2002, cu modificrile i completrile ulterioare. Pentru lunile pentru care angajatorul a ncasat de la A.J.O.F.M. /A.M.O.F.M. diferena dintre drepturile bneti cuvenite potrivit legii ca urmare a conveniei ncheiate i suma reprezentnd contribuia datorat de angajator, coloana 7 se completeaz cu numrul i data conveniei ncheiate. B.2. n calitatea noastr de angajator ( se completeaz varianta corespunztoare):

X nu nregistrm debite la Bugetul asigurrilor pentru omaj

pentru perioada.............................. nu s-a reinut i virat contribuia individual n suma totala de.......................i pltit contribuia datorat de angajator n sum de...................... ne regsim n una din situaiile prevzute la art.34 alin.(2) din Legea nr.76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare, respectiv ........................................................perioada.................................

C. Date privind raporturile de munc sau de serviciu ale salariatului: Actul n baza cruia a fost ncadrat n munc, numr i data 130212 din 08.05.2001 Data angajrii 20.04.2001 Data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu 09.03.2009 Perioade pentru care raporturile de munc sau de serviciu au fost suspendate*: Data de suspendare 16.01.2009 data de ncetare a suspendarii 15.02.2009 motivul suspendrii **concediu fara salar *) se completeaz pentru fiecare perioad de suspendare **) n cazul suspendrii pentru incapacitate temporar de munc se va specifica numrul de zile de concediu medical. Sub sanciunile aplicate falsului n acte publice, declar c am examinat ntreg coninutul acestei adeverine i n conformitate cu informaiile furnizate, o declar corect i complet. Administrator/Director/Reprezentant legal Nume i prenume, funcia (n clar) Ec.Olar Alexandru, administrator Compartimentul ................... Nume i prenume, funcia (n clar)

ANEXA nr.26 la norme

Numr de nregistrare la angajator 69 data 06.03.2009

ADEVERIN
A. Date de identificare a angajatorului: Denumire / nume SC BOWLYG SB FUNCTION SRL Codul unic de nregistrare / codul fiscal RO5279152 Cod CAEN 1412 *Fabricarea echipamentelor de lucru si protectie Adresa Paulesti, str. Viorele nr.5 Telefon / fax . 0261 760283 Email / pagina internet office@bowlig.ro B. Date privind plata contribuiilor la bugetul asigurrilor pentru omaj : B.1. Pentru doamna / domnul Heil Jozsef, CNP 1750709301994, care se legitimeaz cu BI /CI /Adeverin seria SM numrul 195468, salariat din data de 21.05.2007, n data de 09.03.2009, n calitatea noastr de angajator, am reinut i virat la bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuia individual n cot de ------ i contribuia datorat de angajator dup cum urmeaz:
Numrul i data nregistrrii la A.J.O.F.M./A.M.O.F.M . a Declaraiei lunare privind evidena nominal a asigurailor i obligaiilor de plat la bugetul asigurrilor pentru omaj 8 20813/22.04.2008 26386/22.05.2008 33295/25.06.2008 34844/14.07.2008 42041/20.082008 48115/22.09.2008 53881/21.10.2008 56760/12.11.2008 66034/18.12.2008 3546/21.01.09 9191/20.02.09

Nr. Crt

Luna i anul

Baza de calcul (BC)

Suma reprezentnd contribuia individual

Instrument de plat, numrul i data acestuia

Suma reprezentnd contribuia datorat de angajator 6 144 131 122 106 105 101 142 103 105 51 28 27

Instrument de plat, numrul i data acestuia

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

2 03.08 04. 08 05. 08 06. 08 07. 08 08. 08 09. 08 10. 08 11. 08 12. 08 01. 09 02. 09 03.09

3 500 500 500 500 500 500 500 540 540 540 270 300 136

4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 2 1

5 OP170/25.07.08 OP170/25.07.08 OP170/25.07.08 OP170/25.07.08 OP166/12.09.08 OP190/15.10.08 OP238/11.12.08 OP238/11.12.08 OP238/11.12.08 OP244/30.12.08

7 Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie

NOT: - Se completeaz descresctor pentru maxim 12 luni de la data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu pentru care angajatorul a virat la bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuiile prevzute de lege. - BC baza lunar de calcul asupra creia se aplic contribuia individual n cot de 1%, determinat n conformitate cu prevederile art.14 din Normele metodologice de aplicare a Legii nr.76/2002, aprobate prin H.G. nr.174/2002, cu modificrile i completrile ulterioare.

Coloana 4 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei de 1% asupra bazei de calcul prevzute la coloana 3. Coloana 6 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei contribuiei datorate de angajator asupra sumei pltite persoanei reprezentnd elementele constitutive ale fondului total de salarii brute lunare prevzute la art. 13 din Normele metodologice de aplicare a Legii nr.76/2002, aprobate prin H.G. nr.174/2002, cu modificrile i completrile ulterioare. Pentru lunile pentru care angajatorul a ncasat de la A.J.O.F.M. /A.M.O.F.M. diferena dintre drepturile bneti cuvenite potrivit legii ca urmare a conveniei ncheiate i suma reprezentnd contribuia datorat de angajator, coloana 7 se completeaz cu numrul i data conveniei ncheiate. B.2. n calitatea noastr de angajator ( se completeaz varianta corespunztoare):

X nu nregistrm debite la Bugetul asigurrilor pentru omaj

pentru perioada.............................. nu s-a reinut i virat contribuia individual n suma totala de.......................i pltit contribuia datorat de angajator n sum de...................... ne regsim n una din situaiile prevzute la art.34 alin.(2) din Legea nr.76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare, respectiv ........................................................perioada.................................

C. Date privind raporturile de munc sau de serviciu ale salariatului: Actul n baza cruia a fost ncadrat n munc, numr i data 845907 din 29.05.2007 Data angajrii 21.05.2007 Data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu 09.03.2009 Perioade pentru care raporturile de munc sau de serviciu au fost suspendate*: Data de suspendare 16.01.2009 data de ncetare a suspendarii 15.02.2009 motivul suspendrii **concediu fara salar *) se completeaz pentru fiecare perioad de suspendare **) n cazul suspendrii pentru incapacitate temporar de munc se va specifica numrul de zile de concediu medical. Sub sanciunile aplicate falsului n acte publice, declar c am examinat ntreg coninutul acestei adeverine i n conformitate cu informaiile furnizate, o declar corect i complet. Administrator/Director/Reprezentant legal Nume i prenume, funcia (n clar) Ec.Olar Alexandru, administrator Compartimentul ................... Nume i prenume, funcia (n clar)

ANEXA nr.26 la norme

Numr de nregistrare la angajator 170 data 10.09.2009

ADEVERIN
A. Date de identificare a angajatorului: Denumire / nume SC BOWLYG SB FUNCTION SRL Codul unic de nregistrare / codul fiscal RO5279152 Cod CAEN 1412 *Fabricarea echipamentelor de lucru si protectie Adresa Paulesti, str. Viorele nr.5 Telefon / fax . 0261 760283 Email / pagina internet office@bowlig.ro B. Date privind plata contribuiilor la bugetul asigurrilor pentru omaj : B.1. Pentru doamna / domnul Bodor Nicolae, CNP 1561205301975, care se legitimeaz cu Carnet de Identitate Provizorie seria P.C. numrul 454666, salariat din data de 13.08.2007, n data de 14.08.2009, n calitatea noastr de angajator, am reinut i virat la bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuia individual n cot de ------ i contribuia datorat de angajator dup cum urmeaz:
Numrul i data nregistrrii la A.J.O.F.M./A.M.O.F. M. a Declaraiei lunare privind evidena nominal a asigurailor i obligaiilor de plat la bugetul asigurrilor pentru omaj 8 33296/25.06.2008 34844/14.07.2008 42041/20.08.2008 48115/22.09.2008 53881/21.10.2008 56760/12.11.2008 66034/18.12.2008 3546/21.01.09 9191/20.02.09 12380/13.03.09 17554/07.04.09 24165/15.05.09 28901/09.06.09 34464/08.07.09 40178/10.08.09 45496/10.09.09

Nr. Crt

Luna i anul

Baza de calcul (BC)

Suma reprezentnd contribuia individual

Instrument de plat, numrul i data acestuia

Suma reprezent nd contribui a datorat de angajator 6 122 106 105 101 142 103 105 51 28 27 27 21 17 19 17 12

Instrument de plat, numrul i data acestuia

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

2 05.08 06.08 07.08 08. 08 09. 08 10. 08 11. 08 12. 08 01. 09 02. 09 03.09 04.09 05.09 06.09 07.09 08.09

3 500 500 500 500 500 540 540 540 270 300 136 0 0 600 600 257

4 3 3 3 3 3 3 3 3 1 2 1 0 0 3 3 1

5 OP 170/25.07.08 OP 170/25.07.08 OP 166/12.09.08 OP 190/15.10.08 OP 238/11.12.08 OP 238/11.12.08 OP 238/11.12.08 OP 244/30.12.08 OP 104/21.07.09 OP 104/21.07.09 OP 104/21.07.09 OP 130/10.09.09 OP 130/10.09.09 OP 130/10.09.09

7 Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie OP 105/21.07.09 OP 105/21.07.09 OP 105/21.07.09 OP 131/10.09.09 OP 131/10.09.09 OP 131/10.10.09

NOT: - Se completeaz descresctor pentru maxim 12 luni de la data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu pentru care angajatorul a virat la bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuiile prevzute de lege.

BC baza lunar de calcul asupra creia se aplic contribuia individual n cot de 1%, determinat n conformitate cu prevederile art.14 din Normele metodologice de aplicare a Legii nr.76/2002, aprobate prin H.G. nr.174/2002, cu modificrile i completrile ulterioare. Coloana 4 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei de 1% asupra bazei de calcul prevzute la coloana 3. Coloana 6 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei contribuiei datorate de angajator asupra sumei pltite persoanei reprezentnd elementele constitutive ale fondului total de salarii brute lunare prevzute la art. 13 din Normele metodologice de aplicare a Legii nr.76/2002, aprobate prin H.G. nr.174/2002, cu modificrile i completrile ulterioare. Pentru lunile pentru care angajatorul a ncasat de la A.J.O.F.M. /A.M.O.F.M. diferena dintre drepturile bneti cuvenite potrivit legii ca urmare a conveniei ncheiate i suma reprezentnd contribuia datorat de angajator, coloana 7 se completeaz cu numrul i data conveniei ncheiate. B.2. n calitatea noastr de angajator ( se completeaz varianta corespunztoare):

X nu nregistrm debite la Bugetul asigurrilor pentru omaj

pentru perioada.............................. nu s-a reinut i virat contribuia individual n suma totala de.......................i pltit contribuia datorat de angajator n sum de...................... ne regsim n una din situaiile prevzute la art.34 alin.(2) din Legea nr.76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare, respectiv ........................................................perioada.................................

C. Date privind raporturile de munc sau de serviciu ale salariatului: Actul n baza cruia a fost ncadrat n munc, numr i data 845907 din 13.08.2007 Data angajrii 13.08.2007 Data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu 14.08.2009 Perioade pentru care raporturile de munc sau de serviciu au fost suspendate*: Data de suspendare 16.01.2009 data de ncetare a suspendarii 15.02.2009 09.03.2009 data de incetare a suspendarii 31.05.2009 motivul suspendrii **concediu fara salar *) se completeaz pentru fiecare perioad de suspendare **) n cazul suspendrii pentru incapacitate temporar de munc se va specifica numrul de zile de concediu medical. Sub sanciunile aplicate falsului n acte publice, declar c am examinat ntreg coninutul acestei adeverine i n conformitate cu informaiile furnizate, o declar corect i complet. Administrator/Director/Reprezentant legal Nume i prenume, funcia (n clar) Ec.Olar Alexandru, administrator Compartimentul TESA Nume i prenume, funcia (n clar)

Crasmar Monica,contabil ANEXA nr.26 la norme

Numr de nregistrare la angajator 171 data 10.09.2009

ADEVERIN
A. Date de identificare a angajatorului: Denumire / nume SC BOWLYG SB FUNCTION SRL Codul unic de nregistrare / codul fiscal RO5279152 Cod CAEN 1412 *Fabricarea echipamentelor de lucru si protectie Adresa Paulesti, str. Viorele nr.5 Telefon / fax . 0261 760283 Email / pagina internet office@bowlig.ro B. Date privind plata contribuiilor la bugetul asigurrilor pentru omaj : B.1. Pentru doamna / domnul Vagner Eniko Monica, CNP 2830614303920, care se legitimeaz cu C.I. seria SM numrul 296137, salariat din data de 03.03.2008, n data de 14.08.2009, n calitatea noastr de angajator, am reinut i virat la bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuia individual n cot de ------ i contribuia datorat de angajator dup cum urmeaz:
Numrul i data nregistrrii la A.J.O.F.M./A.M.O.F. M. a Declaraiei lunare privind evidena nominal a asigurailor i obligaiilor de plat la bugetul asigurrilor pentru omaj 8 48115/ 22.09.08 53881/ 21.10.08 56760/ 12.11.08 66034/ 18.12.08 3546/ 21.01.09 9191/ 20.02.09 12380/ 13.03.09 17554/ /07.04.09 24165/ 15.05.09 28901/ 09.06.09 34464/ 08.07.09 40178/ 10.08.09 45496/ 10.09.09

Nr. Crt

Luna i anul

Baza de calcul (BC)

Suma reprezentnd contribuia individual

Instrument de plat, numrul i data acestuia

Suma reprezent nd contribui a datorat de angajator 6 101 142 103 105 51 28 27 27 21 17 19 17 12

Instrument de plat, numrul i data acestuia

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

2 08. 08 09. 08 10. 08 11. 08 12. 08 01. 09 02. 09 03.09 04.09 05.09 06.09 07.09 08.09

3 600 600 600 553 600 270 300 600 600 600 600 600 257

4 3 3 3 3 3 1 2 3 3 3 3 3 1

5 OP190/15.10.08 OP238/11.12.08 OP238/11.12.08 OP238/11.12.08 OP244/30.12.08 OP 104/21.07.09 OP 104/21.07.09 OP 104/21.07.09 OP 140/21.07.09 OP 104/21.07.09 OP 130/10.09.09 OP 130/10.09.09 OP 130/10.09.09

7 Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie OP 105/21.07.09 OP 105/21.07.09 OP 105/21.07.09 OP 131/10.09.09 OP 131/10.09.09 OP 131/10.10.09

NOT: - Se completeaz descresctor pentru maxim 12 luni de la data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu pentru care angajatorul a virat la bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuiile prevzute de lege. - BC baza lunar de calcul asupra creia se aplic contribuia individual n cot de 1%, determinat n conformitate cu prevederile art.14 din Normele metodologice de aplicare a Legii nr.76/2002, aprobate prin H.G. nr.174/2002, cu modificrile i completrile ulterioare. - Coloana 4 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei de 1% asupra bazei de calcul prevzute la coloana 3.

Coloana 6 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei contribuiei datorate de angajator asupra sumei pltite persoanei reprezentnd elementele constitutive ale fondului total de salarii brute lunare prevzute la art. 13 din Normele metodologice de aplicare a Legii nr.76/2002, aprobate prin H.G. nr.174/2002, cu modificrile i completrile ulterioare. Pentru lunile pentru care angajatorul a ncasat de la A.J.O.F.M. /A.M.O.F.M. diferena dintre drepturile bneti cuvenite potrivit legii ca urmare a conveniei ncheiate i suma reprezentnd contribuia datorat de angajator, coloana 7 se completeaz cu numrul i data conveniei ncheiate. B.2. n calitatea noastr de angajator ( se completeaz varianta corespunztoare):

X nu nregistrm debite la Bugetul asigurrilor pentru omaj

pentru perioada.............................. nu s-a reinut i virat contribuia individual n suma totala de.......................i pltit contribuia datorat de angajator n sum de...................... ne regsim n una din situaiile prevzute la art.34 alin.(2) din Legea nr.76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare, respectiv ........................................................perioada.................................

C. Date privind raporturile de munc sau de serviciu ale salariatului: Actul n baza cruia a fost ncadrat n munc, numr i data 884766 din 14.03.2008 Data angajrii 03.03.2008 Data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu 14.08.2009 Perioade pentru care raporturile de munc sau de serviciu au fost suspendate*: Data de suspendare 16.01.2009 data de ncetare a suspendarii 15.02.2009 motivul suspendrii **concediu fara salar Din data de 24.11.2008 pana la data de 30.11.2008 susnumita a fost in concediu de boala cu cod diagnostic 709 si certificat de concediu medical seria CCMAB nr.2743203 *) se completeaz pentru fiecare perioad de suspendare **) n cazul suspendrii pentru incapacitate temporar de munc se va specifica numrul de zile de concediu medical. Sub sanciunile aplicate falsului n acte publice, declar c am examinat ntreg coninutul acestei adeverine i n conformitate cu informaiile furnizate, o declar corect i complet. Administrator/Director/Reprezentant legal Nume i prenume, funcia (n clar) Ec.Olar Alexandru, administrator Compartimentul TESA Nume i prenume, funcia (n clar)

Crasmar Monica,contabil

ANEXA nr.26 la norme

Numr de nregistrare la angajator 1 data 06.01.2010

ADEVERIN
A. Date de identificare a angajatorului: Denumire / nume SC BOWLYG SB FUNCTION SRL Codul unic de nregistrare / codul fiscal RO5279152 Cod CAEN 1412 *Fabricarea echipamentelor de lucru si protectie Adresa Paulesti, str. Viorele nr.5 Telefon / fax . 0261 760283 Email / pagina internet office@bowlig.ro B. Date privind plata contribuiilor la bugetul asigurrilor pentru omaj : B.1. Pentru doamna / domnul Bozga Rodica, CNP 2670911302024, care se legitimeaz cu C.I. seria SM numrul 325978, salariat din data de 10.10.2008, n data de 28.12.2009, n calitatea noastr de angajator, am reinut i virat la bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuia individual n cot de ------ i contribuia datorat de angajator dup cum urmeaz:
Numrul i data nregistrrii la A.J.O.F.M./A.M.O.F. M. a Declaraiei lunare privind evidena nominal a asigurailor i obligaiilor de plat la bugetul asigurrilor pentru omaj 8 56760/ 12.11.08 66034/ 18.12.08 3546/ 21.01.09 9191/ 20.02.09 12380/ 13.03.09 17554/ /07.04.09 24165/ 15.05.09 28901/ 09.06.09 34464/ 08.07.09 40178/ 10.08.09 45496/ 10.09.09 51004/ 09.10.09 56470/ 10.11.09 64538/ 17.12.09 502/ 08.01.10

Nr. Crt

Luna i anul

Baza de calcul (BC)

Suma reprezentnd contribuia individual

Instrument de plat, numrul i data acestuia

Suma reprezent nd contribui a datorat de angajator 6 103 105 51 28 27 27 21 17 19 17 12 13 16 17 17

Instrument de plat, numrul i data acestuia

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

2 10. 08 11. 08 12. 08 01. 09 02. 09 03.09 04.09 05.09 06.09 07.09 08.09 09.09 10.09 11.09 12.09

3 417 600 600 270 300 600 600 259 0 99 0 0 90 395 486

4 2 3 3 1 2 3 3 1 0 1 0 0 1 2 2

5 OP238/11.12.08 OP238/11.12.08 OP244/30.12.08 OP 104/21.07.09 OP 104/21.07.09 OP 104/21.07.09 OP 140/21.07.09 OP 104/21.07.09 OP 130/10.09.09 OP 130/10.09.09 OP 130/10.09.09 OP 168/31.12.09 OP 168/31.12.09 OP 168/31.12.09

7 Subventie Subventie Subventie Subventie Subventie OP 105/21.07.09 OP 105/21.07.09 OP 105/21.07.09 OP 131/10.09.09 OP 131/10.09.09 OP 131/10.09.09 OP 169/31.12.09 OP 169/31.12.09 OP 169/31.12.09

NOT: - Se completeaz descresctor pentru maxim 12 luni de la data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu pentru care angajatorul a virat la bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuiile prevzute de lege. - BC baza lunar de calcul asupra creia se aplic contribuia individual n cot de 1%, determinat n conformitate cu prevederile art.14 din Normele metodologice de aplicare a Legii nr.76/2002, aprobate prin H.G. nr.174/2002, cu modificrile i completrile ulterioare. - Coloana 4 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei de 1% asupra bazei de calcul prevzute la coloana 3.

Coloana 6 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei contribuiei datorate de angajator asupra sumei pltite persoanei reprezentnd elementele constitutive ale fondului total de salarii brute lunare prevzute la art. 13 din Normele metodologice de aplicare a Legii nr.76/2002, aprobate prin H.G. nr.174/2002, cu modificrile i completrile ulterioare. Pentru lunile pentru care angajatorul a ncasat de la A.J.O.F.M. /A.M.O.F.M. diferena dintre drepturile bneti cuvenite potrivit legii ca urmare a conveniei ncheiate i suma reprezentnd contribuia datorat de angajator, coloana 7 se completeaz cu numrul i data conveniei ncheiate.

B.2. n calitatea noastr de angajator ( se completeaz varianta corespunztoare): X nu nregistrm debite la Bugetul asigurrilor pentru omaj pentru perioada.............................. nu s-a reinut i virat contribuia individual n suma totala de.......................i pltit contribuia datorat de angajator n sum de...................... ne regsim n una din situaiile prevzute la art.34 alin.(2) din Legea nr.76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare, respectiv ........................................................perioada................................. C. Date privind raporturile de munc sau de serviciu ale salariatului: Actul n baza cruia a fost ncadrat n munc, numr i data 898696 din 24.10.2008 Data angajrii 10.10.2008 Data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu 28.12.2009 Perioade pentru care raporturile de munc sau de serviciu au fost suspendate*: Data de suspendare 16.01.2009 data de ncetare a suspendarii 15.02.2009 motivul suspendrii **concediu fara salar Data de suspendare 20.07.2009 data de ncetare a suspendarii 29.08.2009 motivul suspendrii **concediu fara salar Data de suspendare 29.08.2009 data de ncetare a suspendarii 12.10.2009 motivul suspendrii **concediu fara salar Din data de 11.05.2009 pana la data de 31.05.2009 susnumita a fost in concediu de boala cu cod diagnostic 458 si certificat de concediu medical seria CCMAB nr.5893478, 5896233, 5896226 Din data de 01.06.2009 pana la data de 30.06.2009 susnumita a fost in concediu de boala cu cod diagnostic 453 si certificat de concediu medical seria CCMAB nr.5893479, 5893487, 5893493 Din data de 06.07.2009 pana la data de 19.07.2009 susnumita a fost in concediu de boala cu cod diagnostic 325 si certificat de concediu medical seria CCMAB nr.1922032, 1922026 Din data de 19.10.2009 pana la data de 31.10.2009 susnumita a fost in concediu de boala cu cod diagnostic 453 si certificat de concediu medical seria CCMAB nr.5893536, 5893538 Din data de 02.11.2009 pana la data de 13.11.2009 susnumita a fost in concediu de boala cu cod diagnostic 559 si certificat de concediu medical seria CCMAB nr.5893541 *) se completeaz pentru fiecare perioad de suspendare **) n cazul suspendrii pentru incapacitate temporar de munc se va specifica numrul de zile de concediu medical. Sub sanciunile aplicate falsului n acte publice, declar c am examinat ntreg coninutul acestei adeverine i n conformitate cu informaiile furnizate, o declar corect i complet. Administrator/Director/Reprezentant legal Compartimentul TES Nume i prenume, funcia (in clar) Nume i prenume, funcia ( in clar) Ec.Olar Alexandru, administrator Crasmar Monica, contabil ev.prim.