Student Card Discount Card Order Form

INSTRUCTIUNI: Va rugam sa completati toate campurile din tabelele de mai jos si sa depuneti acest formular la oricare din agentiile DACOS. Formularul poate fi inmanat conducatorilor auto pentru a fi transmis operatoarelor serviciului de Discount.

Informatii Personale
Nume intreg Nickname Adresa | Strada Adresa | Nr. Adresa | Bloc, Scara, Apartament Adresa | Localitate, JUDET Cod Numeric Personal Telefon e-Mail

Informatii Specifice
Student Card | Nou Student Card | Reactivare

Bifati

Cod

Data livrarii

Loc livrare

Nu este cazul 2//AP

Confirm faptul ca aceasta informatie este adevarata si inteleg ca o declaratie falsa din partea mea poate sa-mi anuleze beneficiile acordate prin programul DACOS|Student Card. Sunt de acord cu inrolarea in Programul DACOS|Student Card DACOS|Student Card ----------------------------------- (semnatura)

Modalitate de plata
Numerar Credit Card Transfer bancar

Costuri afiliere DACOS| Student Card

Inscriere program 4 lei Reactivare Card 4 lei Expediere* gratuit Procesare Gratuit

*) in cazul in care solicitati expedierea in alt loc decat la agentiile sau autocarele DACOS, costurile de expediere vor fi modificate prin aplicarea taxelor percepute de curieri (aprox. 12 lei/ expeditie).

Nume operator: .. | Cod Student Card acordat: . |

Page 1 of 1