1. INTERNATIONAL MOTOR INSURANCE CARD 1. CARTE INTERNATIONALE D'ASSURANCE AUTOMOBILE 1.

CARTE INTERNAIONAL DE ASIGURARE PENTRU AUTOVEHICULE

2. EMIS SUB AUTORIZAREA: ISSUED UNDER THE AUTHORITY OF: BIROULUI ASIGURTORILOR DE AUTOVEHICULE DIN ROMNIA ROMANIAN MOTOR INSURERS' BUREAU 4. Codul rii/ Codul asigurtorului/ Numrul poliei Country Code/ Insurer's Code / Number

9. Numele i adresa asiguratului (sau a celui care folosete vehiculul) Name and Address of the Policyholder (or User of the vehicle)

SERBAN FLORIN ANTONEL Galai, str. VICTOR VALCOVICI, nr.2, J5 ,ap.37, Galai
10. Aceast carte a fost eliberat de / This Card has been issued by: 11. Semntura asigurtorului Signature of insurer

3.
Ziua/Day

VALABILITATE/VALID
DE LA / FROM Luna/Month Anul/Year Ziua/Day PN LA / TO Luna/Month Anul/Year

15

11

2010

14

05

2011

(Aceste dou date inclusiv / Both Date's inclusive)

RO/12/S5/KX 002287511
6. Felul vehiculului* / Category of Vehicle* 7. Marca vehiculului Make of Vehicle

5. Nr. de circulaie sau, n lips, nr. asiului sau nr. de motor Registration No. (or if none) Chassis or Engine No.

GL74MSI
8. VALABILITATEA TERITORIAL / TERRITORIAL VALIDITY

Dacia

Aceast carte este valabil n rile care nu sunt barate (pentru informaii suplimentare, v rugm accesai site-ul www.cobx.org) - This card is valid in Countries for which the relevant box is not crossed out (for further information, please see www.cobx.org) n legtur cu folosirea vehiculului menionat n aceast carte, n fiecare tar vizitat, Biroul rii respective i asum rspunderea acoperirii prin asigurare n conformitate cu prevederile legale privind asigurarea obligatorie din acea ar / In each country visited, the Bureau of that country guarantees, in respect of the use of the vehicle referred to herein, the insurance cover in accordance with the laws relating to compulsory insurance in that country. Pentru identificarea unui anumit Birou, v rugm consultai verso-ul acestui document / For the identification of the relevant Bureau, see reverse side.

A GB NL BY UA

B GR P HR

BG H PL IL

CY(1) I RO IR

CZ IRL S MA

D IS SK MD

DK L SLO MK

E LT CH RUS

EST LV AL SRB(2)

F M AND TN

FIN N BIH TR

(1) Rspunderea asigurtorului, prevzut n documentele de asigurare eliberate pentru Cipru, este limitat la aria geografic a acestuia, care este sub controlul Guvernului Republicii Cipru. (2) Rspunderea asigurtorului, prevzut n documentele de asigurare eliberate pentru Serbia, este limitat la aria geografic a Republicii Muntenegru i la acele arii geografice ale Serbiei care sunt sub controlul Guvernului Republicii Serbia.

*COD ATRIBUIT FIECRUI FEL DE VEHICUL / CATEGORY OF VEHICLES CODE

A AUTOTURISM/CAR C AUTOCAMION SAU TRACTOR/LORRY OR TRACTOR B MOTOCICLU/MOTORCYCLE E AUTOBUS SAU AUTOCAR/BUS G ALTELE/OTHERS F REMORC/TRAILER

D BICICLET CU MOTOR/CYCLE FITTED WITH AUXILIARY ENGINE

POLI DE ASIGURARE DE RSPUNDERE CIVIL AUTO RCA SC UNIQA Asigurri SA Tel.: (0244)543.078 Sucursala / Agenia Suc. Ploiesti
SERBAN FLORIN ANTONEL 1740722170357

Seria RO/12/S5/KX R.C. J40/13092/2004 Denumire Broker / Agent Cod Broker / Agent
Fel, Tip, Marc, Model Vehicul: Nr. nmatriculare/nregistrare: Nr. identificare - Serie CIV / nr. de inventar: Capacitate cilindric / Putere:

Nr. 002287511 C.U.I. 1813613 PIRAEUS INSURANCE REINSURANCE BROKER 998490025

Autoturism Dacia Logan GL74MSI UU1LSDAAH33769817 E552745 1390 / 55 5 / 1535

Nume/Denumire Asigurat: PROPRIETAR C.U.I. / C.N.P. Proprietar: Nume/Denumire Asigurat: UTILIZATOR C.U.I. / C.N.P. utilizator: Adres Asigurat / Utilizator / Tel.:

Galai, str. VICTOR VALCOVICI, nr.2, J5 ,ap.37, Galai

Nr. locuri / mas total maxim autorizat:

Valabilitate poli: de la Clasa B/M: B1

15.11.2010 161.12

Pn la:

14.05.2011 OP

emis n data de: Din data de:

13.11.2010 13.11.2010
Pentru Anul 2011 3.500.000 EURO 750.000 EURO

Prima de asigurare:

RON, ncasat cu:

Pentru Anul 2010

Limita de despgubire pentru vtmri corporale si deces este de: Limita de despgubire pentru pagube materiale este de:

2.500.000 EURO 500.000 EURO

Comisia de Supraveghere a Asigurrilor primete i rspunde la toate sesizrile i reclamaiile privind activitatea asigurtorilor, reasigurtorilor i intermediarilor n asigurri i/sau n reasigurri ; Bucureti, Str. Amiral Constantin Blescu nr.18, sector 1, telefon : 021.316.78.81, 021.316.78.88 ; fax : 021.316.78.64 Operator de date cu caracter personal nr. 12283 Condiiile contractuale sunt prevzute in Normele privind asigurarea obligatorie de rspundere civil pentru prejudicii produse prin accidente de vehicule aprobate prin Ordinul preedintelui Comisiei de Supraveghere a Asigurrilor nr. 21/2009.