Anexa nr.

I. DATE DE IDENTIFICARE A PERSOANEI IMPOZABILE DENUMIRE / NUME, PRENUME COD DE IDENTIFICARE FISCAL DOMICILIUL FISCAL JUDE STRADA ET. FAX II. DATE DE IDENTIFICARE A REPREZENTANTULUI FISCAL DENUMIRE / NUME, PRENUME COD DE IDENTIFICARE FISCAL AP. COD POTAL SECTOR LOCALITATE NR. TELEFON E-MAIL BLOC SC RO

III. Cifra de afaceri din anul precedent, obinut sau, dup caz, recalculat

lei

IV. Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar pe propria rspundere c nu am efectuat achiziii intracomunitare de bunuri n anul precedent.

Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele nscrise n acest formular sunt corecte i complete

Numele persoanei care face declaraia Funcia Semntura tampila

Se completeaz de personalul organului fiscal Organ fiscal Numr nregistrare Numele persoanei care a verificat Cod MFP: 14.13.01.10.11/t MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 32/15.I.2010 Data nregistrare / /