Denumire Companie: CUI: Nr. de inregistrare: Adresa: Situatie Clienti zz.ll.

aaaa
Denumire Clienti CUI Produse/ Servicii vandute Termene de plata (nr de zile si mod de incasare) Relatie contractuala Vechime parteneriat Frecventa vanzarii Pondere [%] Rulaj 2010 din CA Rulaj 2011 Sold conform ultimei balante zz.ll.aaaa Creante Curente < 30 zile 30-60 zile Vechime 60-90 zile 90-180 zile 180-360 zile >360 zile

Restul Clientilor TOTAL (toti clientii)

*pentru sumele cu o vechime mai mare de 60 zile, detaliati Declarm pe propria rspundere c toate datele sunt reale, corespund cu cele din evidentele noastre i c am luat cunotin de prevederile art. 292 din Codul Penal privind falsul in declaraii. Data: ............................... Nume si Prenume: ............................... Functia: ............................... Semnatura: ............................... Stampila ...............................

Explicatii

Denumire Companie: CUI: Nr. de inregistrare: Adresa: Situatie Furnizori zz.ll.aaaa

Denumire Furnizori CUI Produse/ Servicii Achizitionate Termene de plata (nr de zile si mod de incasare) Relatie contractuala Vechime parteneriat Frecventa Achizitii Pondere [%] in Rulaj 2010 totalul furnizorilor Rulaj 2011 Sold conform ultimei balante zz.ll.aaaa Datorii Curente < 30 zile 30-60 zile Vechime 60-90 zile 90-180 zile 180-360 zile >360 zile Explicatii

Restul Furnizorilor TOTAL furnizori *pentru sumele cu o vechime mai mare de 60 zile, detaliati

Declarm pe propria rspundere c toate datele sunt reale, corespund cu cele din evidentele noastre i c am luat cunotin de prevederile art. 292 din Codul Penal privind falsul in declaraii. Data: Nume si Prenume: Functia: Semnatura: Stampila ............................... ............................... ............................... ............................... ...............................

Denumire Companie: CUI: Nr. de inregistrare: Adresa: Situatie STOCURI zz.ll.aaaa Denumire articol / categorie STOCURI (Materii prime, produse finite, produse n curs de executie) TOTAL sold zz.ll.aaaa RON Vechime < 60 zile 60-90 zile 90-180 zile > 365 zile Explicatii*

Alte stocuri TOTAL: 0 *pentru o vechime mai mare de 60 zile, detaliati 0 0 0 0

Declarm pe propria rspundere c toate datele sunt reale, corespund cu cele din evidentele noastre i c am luat cunotin de prevederile art. 292 din Codul Penal privind falsul in declaraii. Data: Nume si Prenume: Functia: Semnatura: Stampila ............................ ............................ ............................ ............................ ............................

Denumire Companie: CUI: Nr. de inregistrare: Adresa:

Situatie mijloace fixe zz.ll.aaaa

Tip (terenuri, cladiri, echipamente, mijloace de transport, etc.)

Data Achizitie

Pret Achizitie [RON]

Valoare Ramasa [RON] Chirie lunara (daca e cazul) [RON]

Declarm pe propria rspundere c toate datele sunt reale, corespund cu cele din evidentele noastre i c am luat cunotin de prevederile art. 292 din Codul Penal privind falsul in declaraii. Data: Nume si Prenume: Functia: Semnatura: Stampila ............................... ............................... ............................... ............................... ...............................

Denumire Companie: CUI: Nr. de inregistrare: Adresa: Situaia contractelor de credit si leasing la alte instituii financiare zz.ll.aaaa Credit/SGB Denumire Creditor: Banca/IFN etc. Sold la ultima balanta Restante la zi Data Scadentei Garanii

Tip si destinaie

Suma acordata

RATA lunara

Dobanda lunara

Tip

Valoare [RON]

Exista mprumuturi facute firmei de catre proprietari/creditori diversi? Daca da, care sunt termenii acestora?

Declarm pe propria rspundere c toate datele sunt reale, corespund cu cele din evidentele noastre i c am luat cunotin de prevederile art. 292 din Codul Penal privind falsul in declaraii. Data: Nume si Prenume: Functia: Semnatura: Stampila

Denumire Companie: CUI: Nr. de inregistrare: Adresa:

Situatie LITIGII la zz.ll.aaaa

Subsemnatul ..., reprezentant legal al societatii . avand sediul in ., inmatriculata la Oficiul Registrului Comertului, sub numarul J .. / / cod unic de inregistrare .. , declar pe propie raspundere ca: nu este in litigii cu nici unul dintre colaboratorii sai, atat clienti cat si furnizori societatea este in litigii cu urmatorii colaboratori:

Parteneri Furnizori/ Clienti

Suma in LITIGIU

Cauza LITIGIU

Mod de solutionare

Declarm pe propria rspundere c toate datele sunt reale, corespund cu cele din evidentele noastre i c am luat cunotin de prevederile art. 292 din Codul Penal privind falsul in declaraii.

Data: Nume si Prenume: Functia: Semnatura:

............................... ............................... ............................... ...............................

Stampila

...............................

Denumire Companie: CUI: Nr. de inregistrare: Adresa:

Situatia Datoriilor catre buget la ultima balanta zz.ll.aaaa

Subsemnatul ..., reprezentant legal al societatii . avand sediul in ., inmatriculata la Oficiul Registrului Comertului, sub numarul J .. / / cod unic de inregistrare .. , declar pe propie raspundere ca: nu are datorii restante la buget situatia datoriilor catre buget la ultima balanta incheiata zz.ll.aaaa se prezinta astfel:

Suma totala

Datorii curente

Datorii restante

Datorii rescadentate

Respectarea graficului de rescadentare

Declarm pe propria rspundere c toate datele sunt reale, corespund cu cele din evidentele noastre i c am luat cunotin de prevederile art. 292 din Codul Penal privind falsul in declaraii.

Data: Nume si Prenume: Functia: Semnatura:

............................... ............................... ............................... ...............................

Stampila

...............................

Denumire Companie: CUI: Nr. de inregistrare: Adresa: Informatii consolidare 1. Numele societatiilor in care asociatii solicitantului de credit au participatie si principala activiatate derulate de acestea: SC xxx SRL : domeniu activitate SC yyy SA: domeniu activitate 2. Componenta actionarilor si procentele detinute de fiecare din acestea: SC xxx SRL: SC yyy SA: 3. Creante/Datorii in cadrul grupului ( sold 401+409, 411+419 in perioadele observate) SC xxx SRL 31.12.2009 SC xxx SRL SC yyy SA SC xxx SRL 31.12.2010 SC xxx SRL SC yyy SA SC xxx SRL Ultima balanta incheiata zz.ll.aaaa SC xxx SRL SC yyy SA 4. Cumparari/Vanzari in cadrul grupului (rulaj 401+409 ,411 in perioadele analizate) SC xxx SRL 31.12.2009 SC xxx SRL SC yyy SA SC xxx SRL 31.12.2010 SC xxx SRL SC yyy SA SC xxx SRL Ultima balanta incheiata zz.ll.aaaa SC xxx SRL SC yyy SA 401 411 401 SC yyy SA 411 401 411 401 SC yyy SA 411 401 411 401 SC yyy SA 411 401 411 401 SC yyy SA 411 401 411 401 SC yyy SA 411 401 411 401 SC yyy SA 411

Data: Nume si Prenume: Functia: Semnatura: Stampila

............................... ............................... ............................... ............................... ...............................

Denumire Companie: CUI: Nr. de inregistrare: Adresa: Declaratie transferuri intragrup zz.ll.aaaa Pentru balanta la dec 2009, 2010 si utima balanta incheiata zz.ll.aaaa: Datorii intra-grup Cont balanta 401+403+405+408 462 419 166 167 Altele (va rog precizati contul si valoarea) Creante intra-grup Cont balanta 411+413+418-491 461 409 267 Altele (va rog preciziati contul si valoarea) Tranzactii intra-grup (vanzari si achizitii): Cont balanta 707 607 Alte venituri si cheltuieli intragrup (va rog preciziati contul si valoarea) Valoare 31.12.2009 31.12.2010 Ultima Balanta incheiata zz.ll.aaaa Valoare creanta 31.12.2010 31.12.2009 Valoare datorie 31.12.2010 Ultima Balanta incheiata zz.ll.aaaa

31.12.2009

Ultima Balanta incheiata zz.ll.aaaa

Data: Nume si Prenume: Functia: Semnatura:

............................ ............................ ............................ ............................

Stampila

............................