Comisia de Pneumoftiziologie

TUBERCULOZA PULMONAR|
Ghid de diagnostic [i tratament
Dr. Cristian Didilescu (Bucure[ti), Dr. Olimpia Nicolaescu (Bucure[ti)

I. DATE GENERALE
Definiie Tuberculoza este o infecie bacterian endemic, specific, transmisibil, cu evoluie cronic oi cu o larg rspndire n populaie; netratat sau tratat inco- rect, are o fatalitate important. Agenii etiologici ai tuberculozei umane sunt gru- pai n complexul Mycobacterium tuberculosis format din , speciile M. tuberculo- sis, M. bovis oi M. africanum. Afecteaz practic toate vrstele oi orice parte a corpului. Tuberculoza pulmonar este forma cea mai frecvent a bolii (cca. 80% din cazuri) oi practic singura form susceptibil de a fi contagioas; tuberculoza extrapulmonar afecteaz cel mai frecvent pleura, ganglionii limfatici, coloana vertebral, articulaiile, cile genito-urinare, sistemul nervos sau abdomenul. Alte dou caracteristici importante sunt reprezentate de marcatul polimorfism lezional (leziuni infiltrative, exsudative, necroz de cazeificare) oi de disjuncia infecie- boal. Dintre subiecii infectai, cea mai mare parte, 80-90%, nu se vor mbolnvi niciodat de tuberculoz; dintre persoanele infectate numai 10-20% vor face boala, oi anume cei la care mecanismele de aprare antiinfecioas sunt serios compromise. Toate aceste caracteristici, alturi de condiionarea socio-economic, fac din tuberculoz o boal extrem de original, care trebuie studiat din dou puncte de vedere la fel de importante. Pe de o parte, din punct de vedere general, trebuie cunoscut extensia bolii oi a infeciei ntr-o populaie dat; epidemiologia tuber- culozei, mai mult dect n orice alt afeciune este de interes primordial. Pe de alt parte, din punct de vedere al individului mbolnvit, trebuiesc cunoscute interrelaiile gazd-bacil pe plan histopatologic oi imunologic. Importana problemei Se aoteapt ca n acest ultim deceniu al Secolului XX, s se nregistreze pe Planeta noastr 90 milioane de noi mbolnviri oi peste 30 milioane de decese datorate tuberculozei. 149

Romnia se afl printre rile cu un nivel ridicat de morbiditate. n ultimii ani s-au nregistrat cca. 24.000 de bolnavi cu tuberculoz anual, ceea ce reprezint o inciden de 105-107%ooo, de departe cea mai ridicat n Europa. Odat cu creoterea n general a incidenei din ara noastr oi n mod deosebit a densitii surselor de contaminare, n ultimii 6-8 ani a survenit o creotere a riscului de mbolnvire la copii, n special la cei de 0-4 ani. Brbaii se mbol- nvesc mai frecvent dect femeile. Vrstele cele mai afectate sunt la brbai la grupa 35-49 ani, iar la femei grupa 20-29 ani. Tot n acest din urm interval de timp a crescut oi mortalitatea determinat de tuberculoz, care a atins 11,6%ooo n anul 1997. La brbai mortalitatea este de aproape 7 ori mai mare dect la femei. Tuberculoza afecteaz preponderent populaia adult oi determin direct oi indirect serioase consecine sociale. Ea constituie una din problemele prioritare de sntate public, a crei combatere, ce se execut dup un Program Naional de Control al Tuberculozei, comport importante resurse bugetare. n Romnia, combaterea tuberculozei se desfooar conform Programului Naional de Control al Tuberculozei, aprobat de Ministerul Sntii pentru pe- rioada 1998-2000. Este necesar ca toi cei care particip la realizarea Progra- mului s-l cunoasc n detaliu pentru a se asigura uniformitatea aciunilor oi realizarea optim a rezultatelor aoteptate. Obiectivul major al Programului l constituie oprirea ct mai rapid a rspn- dirii infeciei oi bolii n populaie, iar aceasta presupune diagnosticarea ct mai prompt a tuberculozei la o persoan simptomatic oi tratarea sa pn la vin- decare.

II. TRANSMITEREA TUBERCULOZEI

Surse de infecie. Sursa prioritar o constituie bolnavii cu tuberculoz pul- monar cavitar, intens baciliferi oi nc netratai. Majoritatea acestor bolnavi elimin zilnic prin sput pn la 109 bacili cu chimiosensibilitate oi virulen intacte. Chimioterapia eficient anihileaz rapid contagiozitatea bolnavilor tratai (n cteva sptmni), reducnd la proporii minime riscul mbolnvirilor n focar. Infeciozitatea sursei (respectiv oferta de bacili dintr-un teritoriu) depinde de: densitatea surselor bacilifere, surse cu bK pozitiv la microscopie sau paucibaci- lare, virulena oi patogenitatea germenilor, continuitatea oi durata eliminrii lor, eventual repetarea contactului infectant. Reprezint surse particulare: bolnavii cronici eliminatori de germeni chimiorezisteni, bolnavii refractari la tratament, bolnavii paucibacilari, bolnavii care datorit profesiunii lor pot rspndi cu uourin infecia (cadre didactice, salariai din sectorul alimentar oi farmaceutic, etc.). Surse rare de infecie sunt: bolnavii cu forme deschise, fistulizate de tubercu- loz extrapulmonar (urogenitale, osteo-articulare, ganglionare, etc.), surse se- cundare, att datorit scderii prevalenei tuberculozelor extrarespiratorii, ct oi 150

paucibacilaritii; animalele bolnave de tuberculoz (bovideele pot rspndi in- fecia prin lapte, urin, fecale) oi produsele patologice bacilifere (priveote per- sonalul laboratoarelor specializate). Vectorii infeciei Bolnavii elimin n spaiul nconjurtor uniti infectante minuscule (numite n funcie de dimensiuni oi de gradul de deshidratare picturi Flugge, nuclei, nu- cleosoli, praf bacilifer) care sunt mprotiate rapid n ncpere oi plutesc aproape permanent n spaiul respectiv. Tusea, strnutul oi toate actele fiziologice care pot produce expiraii forate (strigt, rs, cntat sau chiar vorbirea), fragmentea- z sputa n picturi bacilifere cu diametrul mare, 10-500 m, care sunt proiectate n jurul bolnavului pe o raz de 0,8-1,5 m. Aceste picturi nu pot ajunge n cile respiratorii periferice ale persoanelor expuse, fiind blocate de filtrul nazal sau eli- minate din bronoiile mari prin miocarea muco-ciliar. Ele devin ns intens con- taminante dup ce se transform dup evaporarea rapid a apei pe care o conin n nucleosoli. Picturile bacilifere de sput oi alte produse infectate se depun pe sol, podea, haine sau diferite obiecte transformndu-se prin uscare n praf bacilifer cu nsuoiri contaminante. Mobilizat de curenii de aer, praful bacilifer, n care bacilii oi conserv virulena timp de cteva sptmni, poate contamina chiar la distane mai mari. Prin inhalarea unei astfel de particule, se realizeaz infecia persoanelor sntoase coabitnd n acelaoi spaiu. Un strnut eva- cueaz pn la un milion de particule infectante. Transmiterea tuberculozei se poate produce oi cu Mycobacterium bovis, pre- ponderent pe cale digestiv, prin lapte oi derivatele sale. Rspndirea infeciilor cu M. bovis s-a redus foarte mult n ultimele decenii, odat cu introducerea obli- gativitii pasteurizrii laptelui. Cile de ptrundere n organism Calea inhalatorie (aerogen) este prioritar. n peste 90% din cazuri, conta- minarea se realizeaz prin inhalarea particulelor bacilifere cu diametrul mic (sub 5 m), capabile s formeze dispersii mai stabile n atmosfer oi s ptrund n cile aeriene periferice. Cile digestiv oi cutaneo-mucoas sunt rare, iar calea transplacentar este excepional. Populaia receptiv Contagiozitatea (respectiv msura n care oferta bacilar se transform n infecie) depinde de relaia dintre surs oi contaci: intimitatea contactului (ocazional sau permanent), msurile de profilaxie aplicate oi receptivitatea con- tacilor (vaccinat sau nu BCG, cu rezisten natural sau deficiene imune). Dintre subiecii infectai, cea mai mare parte, 80-90%, nu se vor mbolnvi niciodat de tuberculoz, acest fapt reprezentnd una din caracteristicile impor- tante ale tuberculozei: disjuncia infecie-boal. Bacilii rmn n stare latent n corp oi prezena lor nu se traduce dect printr-o induraie de dimensiuni semnifica- tive dup testul cutanat la tuberculin. Dintre persoanele infectate numai 10-20% se 151

vor mbolnvi de tuberculoz, oi anume cei la care mecanismele lor de aprare antiinfecioas sunt serios compromise. Factorii care scad rezistena natural a populaiei fa de bacilul Koch sunt multipli, ncepnd cu vrsta, bolile asociate oi terminnd cu factorii naturali, economico-sociali oi culturali. Copiii ntre 0-4 ani au o receptivitate crescut oi fac forme diseminate de boal, meningita fiind cea mai sever; pubertarii oi adolescenii 14-18 ani trec printr-o stare de criz imunobiologic cu scderea rezistenei oi creoterea riscu- lui de mbolnvire; adulii tineri 20-25 ani se afl la vrsta unor solicitri maxime (alegerea unei profesii, ntemeierea unei familii) oi reprezint nc vrsta la care tuberculoza are o mare frecven; vrstnicii peste 60 de ani au o rezisten sczut datorit uzurii biologice. Tuberculoza se poate asocia cu silicoza, diabetul, stomacul rezecat, neo- plaziile, SIDA, este mai frecvent la alcoolici oi psihopai, la bolnavii cu stri de denutriie grav, caoectici, convalesceni dup boli anergizante. Condiionarea economico-social face din tuberculoz un adevrat barometru al nivelului de trai al populaiei. Tuberculoza este mai frecvent la cei subali- mentai, cei care locuiesc n locuine insalubre oi supraaglomerate sau care locuiesc sub cerul liber, la navetioti oi flotani, la emigrani, este mai frecvent n mediul rural dect n cel urban. Cei care au suferit traumatisme psihice cauzate de dificulti n via (conflicte grave, lezarea personalitii) se supun greu mij- loacelor de depistare, profilactice oi de tratament.

III. TUBERCULOZA PRIMAR

A. Clasificarea stadial a tuberculozei Deoi cuprins n cadrul general al bolilor infecioase, aceast afeciune este deosebit, nu numai prin agentul su, bacilul Koch, dar oi prin leziunile anato- mice oi reaciile imuno-biologice pe care acesta le provoac n organismul uman. Elaborate n prima jumtate a secolului clasificrile stadiale ale tuberculozei au caracter dominant patogenic, urmrind s stabileasc legtura dintre formele bolii oi mecanismul apariiei lor. Din schema tristadial propus de Ranke (1916-1926) s-a reinut principiul original al evoluiei ciclice a tuberculozei (n parte analoag celei a sifilisului). El postuleaz existena unui stadiu primar, caracterizat prin constituirea comple- xului primar oi apariia alergiei (virajul tuberculinic), cruia i urmeaz un stadiu secundar n care, pe fondul hipersensibilitii intense a esuturilor la antigenii bacilari, boala tinde s se generalizeze prin extensie local oi metastaze hema- togene la distan. Stadiul teriar apare la adult oi reprezint o ftizie izolat de organ cu sediul electiv pulmonar, caracterizat din punct de vedere imunologic prin predominana imunitii. A fost contestat autonomia stadiului secundar Ranke, stadiu care att pe plan biologic ct oi pe plan cronologic apare strns legat de stadiul primar. Ca ur- mare, clasificrile ciclice uzuale actuale sunt bistadiale. Etichetarea celor dou 152

stadii este variat. Punnd accentul pe vrsta infeciei, unele clasificri disting un stadiu primar (al primoinfeciei) oi un stadiu secundar (al ftiziei); este sis- temul de clasificare adoptat oi n ara noastr. Alte clasificri opun tuberculozei primare tuberculoza post-primar, tuberculozei de tip infantil tuberculoza de tip adult, etc. Tuberculoza care apare consecutiv infeciei la persoane anterior neinfectate este numit tuberculoz primar oi este considerat apanajul copilriei. Pe msur ce nivelul incidenei se reduce poate aprea oi la alte grupe de vrst: adolesceni, aduli tineri oi chiar maturi, ca o consecin a unei infecii recente (tuberculoze primo-secundare). Ptrunderea bacililor tuberculooi n organismul uman nc neinfectat determi- n dup o incubaie de 38 sptmni, apariia unui complex primar format din: oancru de inoculare sau afect primar (leziune la poarta de intrare), limfangit, adenopatie local. Perioada antealergic, corespunztoare perioadei de incubaie din alte boli transmisibile, separ momentul contaminrii de virajul tuber- culinic; cu ct doza infectant este mai masiv, cu att aceast perioad este mai scurt. Concomitent organismul dobndeote nsuoiri reacionale noi fa de agentul patogen, manifestate prin hipersensibilitate (rspuns inflamatornecrotic prompt oi intens) oi prin imunitate relativ (oprirea extensiei leziunilor primare oi atenuarea efectului suprainfeciilor exogene). Din punct de vedere epidemiologic, tuberculoza copilului reflect direct riscul de infecie dintr-un teritoriu; formele grave oi/sau letale de tuberculoz la copii constituie indicatori fideli ai gravitii unei endemii. Riscul de infecie creote n raport direct cu vrsta n populaia general. Riscul de mbolnvire, de evoluie a infeciei spre forme clinice oi severitatea acestor forme, sunt maxime la sugar oi copilul mic (1-4 ani); riscul scade mult la grupa de vrst de 5-12 ani, dup care creote din nou la vrsta pubertii.

B. Forme clinice
1. Primo-infecia ocult reprezint 85-95% din formele de primoinfecie, fiind adesea ignorat (subdiagnosticat). Este cea mai benign form de pri- moinfecie, evolund cu stare de sntate aparent. Diagnosticul se bazeaz pe surprinderea virajului tuberculinic sau este stabilit retrospectiv prin simpla con- statare a pozitivitii testului tuberculinic de dimensiuni semnificative, n absena unei vaccinri BCG recente. 2. Primoinfecia manifest simpl, necomplicat, este forma de tubercu- loz la care examenul radiologic identific complexul primar prin cel puin unul din elementele lui constitutive (oancru de inoculare, adenopatie satelit). afectul primar pulmonar (oancrul de inoculare) este situat de obicei n seg- mentele periferice, mai bine ventilate oi n imediata vecintate a pleurei viscerale sau a scizurii interlobare, mai frecvent n dreapta oi are dimensiuni variabile, ntre 1-2 mm oi 2-3 cm. Se poate situa oi n peretele unei bronhii, nu numai n 153

parenchim. Atunci cnd se produc infecii repetate n perioada antealergic se pot produce mai multe oancre, uni- sau bilaterale. Din punct de vedere radiologic se prezint ca o opacitate rotund sau neregulat poligonal, de intensitate mic (substrat exsudativ), cu contur oters, cu structura omogen cu excepia descreo- terii intensitii spre periferie. Evoluia sa este variabil: se poate rezorbi cu restitutio ad integrum, se poate fibroza, se poate ncapsula dup cazeificare transformndu-se ntr-un tuberculom sau se poate ulcera transformndu-se ntr-o cavern primitiv; adeseori, diagnosticul de primoinfecie se bazeaz pe identificarea adeno- patiei, care este de obicei loco-regional; afecteaz unul (rar mai muli) din gan- glionii hilari sau mediastinali (paratraheali), de obicei unilateral. 3. Primoinfecia cu complicaii benigne, frecvent mai ales la sugar oi copilul mic, este forma clinic la care complexul primar este nsoit de compli- caiile locale cu alur evolutiv benign. Dintre acestea sunt de semnalat: a) Procese inflamatorii extensive benigne (epituberculoze) care iau nao- tere n urma unor tulburri de ventilaie produse de o perforaie ganglio-bronoic urmat de aspiraia unui embolus infectat n teritoriul unei bronoii segmentare oi de apariia unei condensri echisectoriale juxtahilar; astfel de condensri pot apare oi n jurul afectului primar sau al ganglionilor (reacii perifocale). b) Pleurezia serofibrinoas de nsoire, de obicei cu un volum modest. Are o evoluie benign cu rezorbie spontan, uneori foarte rapid, chiar n absena tratamentului antibacilar. Puncia-biopsie pleural constituie o modalitate supli- mentar de confirmare etiologic a tuberculozei la aceoti bolnavi (dat fiind difi- cultatea confirmrii bacteriologice n secreiile bronoice la copil). c) Complicaiile bronoice de vecintate ale adenopatiei tuberculoase, com- plicaii cu potenial de agravare, sunt: Compresia bronoic extrinsec ce poate conduce n stadii mai avansate la stenoz bronoic. Dac obstrucia bronoic este complet se pot dezvolta atelec- tazii sistematizate, mai frecvente n lobul mediu; dac este incomplet produce hiperventilaie iar printr-un mecanism de supap se poate dezvolta un emfizem obstructiv; Fistula gangliobronoic se produce dup perforaia unei adenopatii tuber- culoase care oi evacueaz cazeumul n lumenul bronoic vecin. Ca semnificaie patologic perforaia gangliobronoic poate reprezenta un mecanism de vinde- care local prin eliminarea cazeumului, dar oi un factor de agravare prin obsta- colul pe cile naturale ale ventilaiei oi prin diseminarea bronoic a cazeumului infectat. 4. Primoinfecia cu complicaii grave, complexul primar malign, este iden- tificat drept categorie diagnostic aparte sub numele de form grav de tuber- culoz la copil. Survine de obicei pe un teren imunitar deficitar, la copilul mic, n caz de infecie masiv. 154

Fac parte din aceast form clinic, pneumoniile oi bronhopneumoniile ca- zeoase, miliara oi meningoencefalita TBC. Primele dou iau naotere prin diseminare bronhogen din elementele com- plexului primar, mai ales de la nivelul adenopatiei traheo-bronoice fistulizate. Miliara oi meningo-encefalita se produc prin diseminare limfo-hematogen de la acelaoi nivel, prin intermediul circulaiei mici n cazul miliarelor pulmonare, sau al marii circulaii n cazul miliarelor generalizate. C. Elemente de diagnostic Principalele elemente de diagnostic pentru tuberculoza copilului sunt: identificarea contactului cu o surs de contagiu oi demonstrarea virajului tuber- culinic, n contextul unor date clinice oi/sau radiologice sugestive de tuber- culoz; uneori identificarea bacilului, mai frecvent n spltur gastric mati- nal oi, mai rar n expectoraie, precum oi argumente endoscopice. 1. Ancheta epidemiologic ascendent urmreote identificarea contactului cu o surs patent (bolnav cu M+) sau posibil (bolnav cu o form clinic de obi- cei contagioas, chiar dac nu s-a reuoit confirmarea bK n cazul n spe). Se ia n considerare frecvena, durata oi intimitatea contactului. 2. Testarea tuberculinic cuplat cu identificarea unei cicatrici postvacci- nale cu BCG, poate oferi argumente de diagnostic, ierarhizate astfel: Viraj tuberculinic la un copil nevaccinat cu BCG. Test pozitiv (induraie > 10 mm, cu att mai semnificativ cu ct are diametru oi/sau intensitate tip Palmer mai mare) la copil nevaccinat cu BCG. Salt tuberculinic la copil vaccinat cu BCG. Test pozitiv (10-14 mm, tip Palmer I-II sau > 15 mm indiferent de tipul Palmer) la copil preocolar vaccinat cu BCG oi 10-19 mm Palmer I-II sau > 20 mm, indiferent de Palmer la elevi oi adolesceni. Un test tuberculinic negativ nu infirm tuberculoza primar, mai ales la vrsta mic, la copii cu deficit ponderal important, n cazul unui contact foarte recent, sau n cazul unor forme clinico-radiologice severe sau diseminate. Testul tuberculinic este cea mai larg utilizat modalitate de a stabili existena oi amploarea reaciei de hipersensibilitate la antigene tuberculinice. Este una din metodele de depistare activ a tuberculozei. n ara noastr, se utilizeaz tehnica injectrii intradermice pe faa anterioar a antebraului stng a 0,1 ml, corespunznd la 2 UI din tuberculina purificat PPD sunt folosite IC
65

preparat pentru depistarea de Institutul sensibilitii Cantacuzino infratuberculinice). (concentraiile de 10 UI pe 0,1 ml n cazul injectrii hipodermice, sau cnd se pierde soluie ntre sering oi acul incorect montat, este recomandat s se reia manevra cu mai mult atenie, repetnd injectarea la o distan de 3-5 cm sau la antebraul opus. Citirea rezultatului se face dup 72 de ore. Se identific existena unei even- tuale arii intens eritematoviolacee, circumscriind urma nepturii dermice. n 155

cazul existenei unei astfel de reacii, se apreciaz tactil, prin repetate miocri ntr-un sens oi altul a pulpei inelarului deasupra zonei de reacie, limitele unei zone de infiltraie dermic ce corespunde histopatologic unei dense infiltraii der- mice perivasculare cu limfocite oi macrofage, substrat al rspunsului de tip hipersensibilitate cutanat la antebraul injectat. Dac zona de infiltraie nu se poate delimita convenabil tactil, se verific vizual. O zon intens eritematoas, bine delimitat oi care persist mai mult de 72 de ore, trebuie apreciat ca reacie specific oi luat n considerare, chiar dac nu se reuoeote identificarea vreunui grad de induraie. Dimensiunea reaciei se exprim n milimetri, msurndu-se diametrul maxim pe direcia transversal fa de axul antebraului. Se consider pozitive reaciile de 10 mm sau mai mult. Reacia poate fi perturbat de vaccinarea BCG care con- duce la un rspuns tuberculinic de valoare medie coexistnd cu cicatricea vac- cinal BCG. De asemenea poate fi perturbat de sensibilitatea ncrucioat indu- s de infecii cu micobacterii atipice (rare la noi), de obicei exprimat prin reacii de dimensiuni reduse (6-8 mm). Se noteaz, de asemenea, o apreciere calitativ a intensitii dermice prin atribuirea unui tip Palmer cu urmtoarea semnificaie: tip I = induraie ferm sau prezena de flictene; tip II = induraie elastic; tip III = infiltraie depresibil; tip IV = fr infiltraie aparent. Grupele I oi II Palmer pot nsemna infecie natural. Grupele III oi IV apar ca reacii post-vaccinale sau ca reacii la infeciile cu micobacterii atipice n unele teritorii. Semnificaia informaiilor furnizate de testul tuberculinic, corect efectuat oi in- terpretat este serios perturbat de o serie de factori. Astfel, un test tuberculinic negativ denot lipsa infeciei, cu urmtoarele excepii: faza antealergic (primoinfecie foarte recent); sarcoidoz, boala Hodgkin, neoplazii avansate (boli asociate cu o depresie a reaciilor de hipersensibilitate ntrziat); tuberculozele foarte grave (miliare, meningite, ftizii terminale); boli infecioase acute (rujeol oi mai rar grip, tuse convulsiv, scarlatin o.a.), desensibilizare, hepatopatii cronice, oocul traumatic sau chirurgical, corti- coterapia, chimioterapia antituberculoas, citostatice, ser antilimfocitar, razele X sau ultraviolete, hipotiroidia, malnutriia, caoexia, etc.; stri fiziologice: menstruaie, sarcin, vrst naintat. Testul tuberculinic pozitiv indic prezena infeciei dar nu poate diferenia alergicul sntos de alergicul purttor de leziuni active (bolnav) ori cicatriciale (vindecat), cu excepia urmtoarelor situaii particulare: viraj tuberculinic la copiii mici (0-4 ani) primoinfecie activ; salt tuberculinic (exacerbarea intensitii alergiei ntre dou testri succe- sive) infecie activ; reacii intense risc crescut de boal activ. 156

n concluzie, deoi reactivitatea tuberculinic este o funcie cantitativ care variaz n intensitate de la un moment la altul pentru fiecare persoan oi, n plus, este supus unor riscuri de tehnic oi subiectivismului msurrii, ea rmne o surs iniial de informaii nu numai cu caracter epidemiologic dar oi pentru diagnostic. 3. Tabloul clinic poate fi sugestiv. Elementele care pot sugera o tuberculoz primar oi trebuie s declanoeze o investigaie n acest sens sunt: tusea prelungit peste 3 sptmni, la care nu se identific o cauz; dispneea fr cauz; deficitul ponderal mai mare de 10%; subfebrilitate sau febr prelungit, fr cauz evident; prezena unei kerato-conjunctivite flictenulare (fotofobie, lcrimare, flictene pe conjunctiva bulbar); prezena unui eritem nodos sau polimorf (noduli rooii-violacei pe faa antero-intern a gambelor, mai rar pe coapse sau antebrae); pleurezia sero-fibrinoas (n primo-infeciile tardive). n mod particular, la copilul foarte mic (sugar) trebuie avute n vedere, de asemenea: prezena tirajului sau cornajului de cauz nc neelucidat, prezena unei hepatosplenomegalii, prezena unor semne neuro-psihice, convulsii tonico- clonice, pareze. 4. Tabloul radiologic sugestiv este foarte frecvent un element important n demersul diagnostic: adenopatii hilare sau mediastinale (paratraheale, subcarinale), unice sau multiple (asimetrice), cu sau fr component parenchimatoas asociat; imagini de condensare de tip pneumonic sistematizate sau nu, sau de tip bronhopneumonic, cu sau fr reacie pleural, cu hipertransparene incluse, cu sau fr asocierea de imagini (micro) nodulare mai mult sau mai puin disemi- nate, condensri pulmonare de tip atelectatic-retractil; imagini miliare; hipertransparene traducnd hiperinflaii localizate. 5. Elemente bronhologice semnificative De fiecare dat cnd este posibil, se va recurge la investigaia endoscopic; ea poate aduce informaii importante privind: compresia, cu sau fr modificri de aspect al mucoasei, unui segment central al arborelui bronoic oi/sau obstrucia bronoic prin esut de granulaie, cu eventuala identificare de traiecte fistulare. Explorarea endoscopic permite, de asemenea, recoltarea de secreii pentru examenul bacteriologic, obinerea de fragmente bioptice oi intervenii locale tera- peutice. 157

6. Examen bacteriologic sau histopatologic pozitiv Examenul bacteriologic este pozitiv ntr-un numr redus de cazuri oi numai dup investigaii insistente (aspirat gastric matinal, aspirat bronoic).

IV. TUBERCULOZA SECUNDAR

Reprezint forma de tuberculoz specific vrstei adulte, avnd drept carac- teristici predominana formelor cavitare oi evoluia cronic n pusee. Metastazele hematogene sunt rare, extensia se face pe cale bronhogen iar participarea gan- glionar este absent. Puseele evolutive alterneaz cu perioade de remisiune iar progresivitatea leziunilor este prin invazie apico-caudal. Leziunile sunt mixte: pneumonicnecrotice oi fibroase (fibro-cazeoase). Tuberculoza secundar (ftizia) apare: 1) prin evoluia imediat a unui proces de primoinfecie; 2) dup vindecarea complexului primar pe un teren alergic prin reactivarea endogen a focarelor latente postprimare (leziuni minime, leziuni fibroase); 3) prin suprainfecie exogen. Primoinfecia ftiziogen (ftizie primar, primoinfecie progresiv) apare mai ales la adulii tineri neinfectai n copilrie. Ponderea acestui mecanism n ftizio- genez a crescut considerabil n ultimele decenii cnd declinul endemiei tuber- culoase a deplasat vrsta primoinfeciei spre grupele adulte. Reactivarea endogen oi suprainfecia (reinfecia) exogen sunt mecanisme ftiziogenetice care presupun vindecarea prealabil a infeciei primare. Reactivarea endogen este un mecanism ftiziogen a crui condiie obligato- rie este supravieuirea germenilor n resturile cicatriciale ale leziunilor constitui- te n perioada primoinfeciei, att n plmni ct oi n alte organe. Devine astfel posibil ca n cursul episoadelor de imunodepresie bacilii dormani s-oi reia mul- tiplicarea dnd naotere la focare ftizice. Sediul comun al reactivrii este repre- zentat de leziunile minime (fibrotice) din teritoriul apico-subapical, constituite n etapa infeciei primare prin mecanism hematogen sau bronhogen. Intervenia suprainfeciilor n ftiziogenez a fost invocat pentru a explica ris- cul mrit de mbolnvire la contacii alergici ai bolnavilor contagiooi (ex.: tubercu- loza conjugal), existena tuberculozelor cu germeni marcai prin chimiorezis- ten la contacii alergici ai bolnavilor cronici eliminatori de bacili cu caracteris- tici identice oi, n fine, frecvena semnificativ a chimorezistenei primare la b- trnii primoinfectai n era pretuberculostatic. Caracteristica biologic a supra- infeciilor exogene este prezena n leziuni a cel puin dou populaii bacilare dis- tincte (de origine endogen oi exogen). Din punct de vedere epidemiologic, este de presupus c suprainfeciile intervin frecvent n ftiziogenez n rile cu ende- mie nc sever, dintre care Romnia este un exemplu. A. Tuberculoza pulmonar Tuberculoza pulmonar reprezint aproximativ 90% din totalul mbolnvirilor de tuberculoz. Cum infecia se face, n etapa actual, preponderent pe cale aeri- an, inhalatorie, plmnul este primul organ afectat. 158