Terapia cognitiv

Dei cea mai recent, terapia cognitiv este cea mai elaborat, teoretic fundamentat, nalt validat i larg adaptat de clinicieni. Premisa pe care s-a construit aceast terapie este aceea conform creia modul n care gndim este determinant pentru ceea ce simim i pentru maniera n care ne comportm. O tulburare psihic de datoreaz unor interpretri dezadaptative pe care indivizii le fac n legtur cu evenimentele pe care le triesc. Aceste interpretri sunt considerate ca ipoteze testabile, care sunt abordate ntr-un demers de colaborare ntre terapeut i pacient, bazat pe investigaie empiric, pe testarea realitii i pe rezolvarea de probleme. Terapia cognitiv este n acelai timp o teorie, un sistem de strategii i un ansamblu de tehnici specifice, menite a identifica i explora interpretrile disfuncionale i de a le modifica ntr-o manier mai realist.

1. Izvoare teoretice
Terapia cognitiv are trei mari surse teoretice: abordarea fenomenologic n psihologie, psihanaliza i psihologia cognitiv. . Filosofia fenomenologic, care i are sorgintea n filosofia stoicilor greci i se regsete ulterior n operele lui Kant, postuleaz c maniera n care individul se comporta depinde de perspectiva asupra propriei persoane i asupra lumii n care triete. Epictet, sclav i profesor de filozofie a lui Marc Aurelian, care a scris lucrarea ,,Gnduri despre mine nsumi, a subliniat importana semnificaiilor pe care oamenii le acord evenimentelor i faptelor pe care le triesc, mai ales dac acestea sunt negative. El consider c oamenii nu sunt influenai de lucruri, ci de interpretarea pe care le-o dau, iar aceasta depinde de imaginea pe care o au despre sine i lume. n faa evenimentele pe care le triesc i a situaiilor cu care se confrunt, oamenii pun n aciune o serie de credine sau iluzii, care clarific raportul dintre dorine i posibiliti. De ex: - Iluzia atotputerniciei - ,,pot face totul, n msura n care sunt dator s fac tot - Iluzia neputinei absolute - ,,nu sunt bun de nimic (anticiparea unui ir de eecuri) - Iluzia atotputerniciei i a neputinei ,,dac nu reuesc s fac acest lucru, nseamn c nu sunt bun de nimic. n toate aceste categorii de iluzii apare un numitor comun i anume aprecierea nerealist a expectanelor fa de sine i a propriilor posibiliti, care creaz vulnerabilitate, frustraie i tulburare psihic. O evaluare mai realist a scopurilor i posibilitilor asigur o mai bun adaptare i o funcionare psihic mai eficient. Pe aceeai linie se nscrie i psihanaliza lui Adler (1936), care consider c fiecare ins are propria lui concepie despre lumea obiectiv. Adler afirm c stimulii cu care ne confruntm sunt imediat organizai i conceptualizai n mintea noastr, deci le acordm un sens n funcie de propria noastr experien anterioar. Aceast ,,reprezentare construit a realitii obiective a fost numit cmp fenomenologic, construct ce ne permite s explicm de ce n faa aceluiai eveniment, diferite persoane reacioneaz n mod diferit. Terapia cognitiv a preluat doar aspectele optimiste ale filozofiei fenomenologice i a dezvoltat ideea conform creia suferina i durerea prilejuite de un eveniment nu sunt determinate de acesta, ci de judecata persoanei asupra evenimentului, judecat care poate fi corectat. Deci, judecata i semnificaiile ei negative ar determina tulburarea afectiv. O a doua surs teoretic o constituie psihologia abisal i, n special, concepia lui Freud privind structura ierarhic a cogniiei n procese primare i procese secundare. Dar, terapia cognitiv contrazice psihanaliza pentru c aceasta atribuie un rol important incontientului n geneza tulburrilor psihice i postuleaz faptul c la baza tulburrilor psihice stau

traumele afective. Din acest motiv majoritatea metodelor psihanalizei se adreseaz afectivitii i ignor rolul judecilor i al cogniiilor. n replic, terapia cognitiv acrediteaz rolul judecii, al luciditii contiente i al capacitii de testare a realitii. La cele dou izvoare teoretice se adaug influene mai moderne care vin dinspre psihologia cognitiv. George Kelly este considerat a fi primul care a descris un model cognitiv sub forma constructelor personale. La acesta se adaug modelul cognitiv al emoiilor dezvoltat de Lazarus (1984). Psihologia cognitiv ncearc aplicarea teoriilor sale n explicarea etiopatogeniei tulburrilor afective i postuleaz c tulburarea psihic se datoreaz incapacitii insului de a rezolva problemele cu care se confrunt, ca i incapacitii de a face fa unor probleme noi i solicitante. Pornind de la aceste premise, terapeutul desfoar o activitate de pedagogie medical, prin care pacientul: - trebuie s identifice problemele care constituie cauze ale tulburrii; - trebuie s gseasc soluii posibile de rezolvare a problemelor; - trebuie s evalueze soluiile printr-un proces de gndire i imaginaie; - trebuie s aleag soluia cea mai bun; - trebuie s stabileasc condiiile de aplicare a soluiei; - trebuie s aplice soluia i s evalueze rezultatele. Rezolvarea problemei implic o anumit detaare de situaie (analiz la rece), care ofer posibilitatea gsirii soluiei optime i contribuie la dezvoltarea capacitilor de nvare, la formarea unor strategii optime de nvare, iar n acest scop terapeutul folosete tehnicile de inoculare contra stresului. Anumite gnduri provoac n mod necesar o stare afectiv negativ (mai ales cnd se refer la stima de sine sau propria valoare). n aceast situaie terapeutul antreneaz pacientul s disocieze reacia emoional de situaie, prin mijloace de control a gndirii i mijloace de relaxare. De asemenea, pacientului i se induce un nivel moderat de stres prin anticiparea unor situaii amenintoare, iar terapeutul l ajut pe pacient s stabileasc anticipat liste de rspunsuri, l antreneaz s se destind cnd este cuprins de tensiune i s nu rspund imediat n starea de tensiune, ci s ncerce o eliberare de sub influena implicrii n situaie i de eliberare de starea afectiv negativ.

nceputurile terapiei cognitive

nceputurile terapiei cognitive se plaseaz n anii 60, odat cu cercetrile lui Aaron Beck asupra depresiei (Beck, 1963, 1964, 1967). Psihanalist de formaie, Beck a ncercat s valideze teoria lui Freud, conform creia depresia era o furie orientat spre sine nsui. n acest scop Beck a fcut observaii clinice asupra pacienilor depresivi aflai n tratament psihanalitic i a constatat c n timpul curei psihanalitice pacienii nu fac nici o autoevaluare a proceselor lor cognitive, concentrndu-se doar asupra fantasmelor pe care le dezvolt, dar discursul lor pune n eviden o serie de erori cognitive, care dau natere unor triri emoionale disproporionate. Pe baza acestor premise Beck a dezvoltat o teorie coerent asupra depresiei i pe baza ei, o terapie care a fost mprtit apoi de foarte muli clinicieni psihanaliti. Din perspectiva teoriei cognitive, manifestrile depresive sunt distorsiuni ale judecii insului asupra evenimentelor i situaiilor psiho-stresante. Se consider c factorii cognitivi sunt primari n etiologia tulburrilor depresive, n timp ce fenomenele afective sunt secundare i derivate din aceste cogniii distorsionate. Abordarea cognitiv este structurat, nu pe principiile gndirii pozitive (substituirea convingerilor terapeutului de ctre subiect), ci pe analiza realitii, care l determin pe pacient s-i verifice gndirea n mod contient i s evalueze corect consecinele situaiei pe care o triete.

Cogniia - element central al teoriei i terapiei cognitive: Cogniia are semnificaia unui ansamblu de concepte, a unui mod de a pune problemele i de a interpreta faptele. Definiiile asupra cogniiei sunt destul de ambigue, unele prezentnd imprecizii i erori fundamentale, motiv pentru care este preferabil s fie definit prin categoriile sale specifice: 1. Structurile cognitive sunt entiti specific organizate care cuprind cunotinele unui ins despre sine i despre lume. Structuri cognitive sunt: - de suprafa = corespund la ceea ce este gndit i comunicat - de profunzime = corespund sistemelor de semnificaii, ca i autoverbalizrilor i imaginilor mentale corespunztoare lor. 2. Evenimentele cognitive sunt gnduri, imagini, monologuri nonverbale pe care persoana le dezvolt n timpul episodului depresiv. 3. Procesele cognitive explic structurile i evenimentele cognitive a. - indic modul n care structurile cognitive de profunzime sunt transpuse n structuri cognitive de suprafa b. - explic modul de elaborare a evenimentelor cognitive de ctre structurile cognitive. O definitie cuprinztoare asupra cogniiei a dat-o Rush, care definete cogniiile ca imagini mentale sau coninut mental verbal, care se afl n contiina pacientului i reprezint ceea ce gndete insul n situaie. Concluzii: Terapia cognitiv consider c omul particip la dezvoltarea sa prin explorarea lumii nconjurtoare, prin confruntarea cu problemele ce i apar n fa i prin analiza soluiilor propuse pentru rezolvarea problemelor. n confruntarea cu situaiile de viaa, persona realizeaz o evaluare a situaiei n raport cu expectanele sale i cu posibilitile de realizare pe care le estimeaz. Aceast evaluare este insoit de ceea ce Platon numete ,,dialog intern. Starea sa afectiv va fi determinat de ponderea gandurilor pozitive i a celor negative n raport cu situaia. Exemplu: Dialog intern - Gnduri + / 68% + 32% Dialog intern pozitiv : (sntate psihic) A+ C B - respect numrul de aur al arhitecturii greceti 50% 50% Dialog intern de conflict : + - proprie anxietii i depresiei uoare 32% 68% Dialog intern negativ : + - invers numrului de aur - corespunde depresiei severe i crizelor de angoas pe care nu le poate controla La extreme nu exist dialog, ci monolog : - 0 - 30 % gnduri pozitive duce la monolog negativ - depresii endogene de natur psihotic - 0 - 30 % gnduri negative duce la monolog pozitiv - corespunde euforiei, maniei patologice.

n interaciunea insului cu ambiana se dezvolt nu doar experiena sa, ci i cunoaterea i stima de sine. Insul acioneaz asupra mediului prin ceea ce este el: cu achiziiile sale, nivelul de maturizare, experiena trit a relaiilor parentale. Deseori educaia parental este att de puternic structurat nct poate influena paradigmele de analiz pe care insul o face realitii, genernd n aceast situaie o interpretare eronat a evenimentelor i consecutiv o tulburare afectiv. Distorsiuni n interpretarea realitii apar mai ales cnd structurile cognitive ale insului nglobeaz evenimentele negative trite n copilrie. Conform modelului de analiz al etiopatogeniei tulburrilor psihice, se consider c problemele insului sunt secundare cogniiilor sale, care sunt bazate uneori pe premise false, ce se dezvolt n mica copilrie. Din aceast perspectiv, nevroticul nu este un om bolnav, ci se afl ntr-o stare de eroare cognitiv. Iar psihoterapeutul l ajut s corecteze aceast eroare. n toate psihoterapiile exist o dimensiune cognitiv contient ce poate sau nu poate fi valorizat n funcie de coninutul i obiectivele metodei utilizate. A. Structura terapiei cognitive i relaia ei cu patogenia tulburrilor depresive : Elementele de baz n ceea ce privete tulburrile depresive sunt : 1. - triada cognitiv 2. - schemele cognitive 3. - distorsiunile cognitive 1. Triada cognitiv - patternuri de gndire care l determin pe pacient s-i aprecieze personalitatea i posibilitile sale n termeni negativi - ansamblu de cogniii negative despre sine, despre lume i despre viitorul personal a. Cogniii negative despre sine - (Worthlessnes) = constau n autoevaluarea negativ n virtutea creia pacientul se consider inadecvat, incompetent, indezirabil, incapabil s-i ating scopurile b. Cogniii negative despre lume - (Helplessnes) = constau n evaluarea negativ a mediului i n tendina pacientului de a resimii lumea ca suprasolicitant, epuizant, ostil ,,un loc al nfrngerilor n care este de ateptat eecul i pedeapsa. Simindu-se respins pacientul poate dezvolta o stare paranoid, pn la delir de persecuie compatibil cu autodevalorizarea sa c. Cogniii negative fa de viitor - (Hopelessnes) = constau n expectane univoc negative, umilitoare, punitive care favorizeaz o atitudine pesimist, defetist i ideaia suicidar. n ansamblu, triada cognitiv se manifest prin ,,percepii i interpretri eronate care distorsioneaz, altereaz i perturb interaciunile cu mediul, pacientul decupnd i interpretnd n aa fel faptele nct s corespund expectaiilor sale negative. Exemplu : - un doliu - este acompaniat de durere, sentiment de lips etc., dar acesta, dup o faz acut, n timp slbete din intensitate; - ntr-o situaie de depresie uoar insul apeleaz la suport social, i schimb stilul de gndire, exist disponibilitatea de depire a situaiei - un depresiv ajunge la concluzii ca : - viaa nu mai are nici un sens, - se izoleaz, deoarece iniial ceilali l comptimesc, dar apoi vznd c nu-i revine l judec; izolarea amplific depresia 2. Schemele cognitive

- deriv din gndirea stereotip a pacientului depresiv i din patternurile sale comportamentale. Ele exprim tendina pacientului de a se menine n atitudini defetiste chiar i n situaii de via pozitive. (Defetistul - are mecanisme de aprare negative care duc la izolare) Totodat pot explica reaciile sau atitudinile diferite fa de evenimente similare, a unor persoane diferite. Schemele se construiesc pe baza experienei trecute a subiectului i sunt ,,patternuri tranante i net delimitate prin care persoana interpreteaz experiena actual -(Beck). De fapt le distorsioneaz, experiena mpiedicnd pacientul n stabilirea unor relaii adecvate cu ambiana. Recent, schemele cognitive au dobndit i o nou accepiune tendina de dihotomizare moral a experienei n funcie de care totul este judecat n termeni categorici de ,,bine - ru. Nu exist valori intermediale (aspect dihotomic al gndirii depresive). Tot un aspect nou l constituie caracterul lor intern i tacit (neverbalizat) (depresivul tinde s disimuleze). n privina genezei schemelor cognitive se consider c i au originea n evenimentele negative din copilrie i depind n mare msur de schemele parentale de interpretare a realitii. Datorit schemelor pacientul este mpiedicat s ajung la concluzii obiective, persistnd n comportamentele sale autodistructive. 3. Disfunciile sau distorsiunile cognitive Considerate ,, nucleu al depresiei i surs a modificrilor psihice, fizice sau comportamentale. Distorsiunile cognitive sunt variabile de la un individ la altul i constau ntr-un ,,mod particular de interpretare a realitii n funcie de schemele cognitive adiacente. Denumite i ,,erori sistematice ale procesului de gndire, distorsiunile scap, n general, examenului clinic de rutin, dar apar n cursul psihoterapiei. Cele mai frecvente distorsiuni sunt : a. Abstracia selectiv (specific) const n selectarea sau extragerea unei detaliu cu ignorarea aspectelor generale ale situaiei, ceea ce determin supradimensionarea detaliului respectiv. (Ex : un bolnav depresiv reine doar momentele n care s-a simit ru, s-a certat, nu s-a vorbit laudativ la adresa lui etc.) b. Inferena arbitrar = const n elaborarea unei concluzii pe baza unor fapte arbitrare sau improprii, sau pe baza unui fapt izolat. (Ex: un student care pic un examen, va crede c aa va fi n continuare, ajungnd pn la ideea de a se lsa de facultate) c. Gndirea dihotomic (absolutist sau bipolar) pe baza creia informaiile sunt clasate n categorii de ,,bine i ,,ru; succes - insucces, acceptare - respingere, iar autoevaluarea se realizeaz n mod absolutist. (Ex: dac n-am fost n stare s fac asta sunt un ratat). d. Maximizarea eecurilor i minimizarea succesului (subevaluarea evenimentelor pozitive i supraevaluarea evenimentelor negative) Ex: - o mam care are un copil bolnav, observ orice strnut, dar nu observ c de fapt febra a sczut, starea general a copilului este mai bun, totui depresia mamei nu scade. e. Suprageneralizarea sau generalizarea cu dramatizare = const n elaborarea ueni concluzii pe baza unor premise inadecvate sau n emiterea unor predicii catastrofice pe baza unor situaii accidentale. Ex : - insucces la un examen anun un ir de eecuri, ar fi deci mai bine s renune la activiti intelectuale. f. Personalizarea = atribuirea exagerat a unor semnificaii particulare unor evenimente sau situaii, care n general au o legtur cauzal ci eventual contingent cu persoana. g. Asumarea unor responsabiliti excesive i tendina de a atribui evenimentele negative unor erori sau deficiene personale (de cele mai multe ori imaginare), determin scderea stimei de sine.

Ex: Dac ceva nu merge bine - vina este a mea, dac se ntmpl lucruri bune este jocul hazardului. h. Evaluarea inadecvat a unei situaii = const n existena sentimentului de umilire i disperare ca urmare a unei presupuse atitutdini critice din partea celorlali Ex : ntrzierea unor lucrri la birou l va face s cread c ceilali nu-l vor nelege. i. Atitudini disfuncionale care constau n convingerea insului c valoarea lui depinde de opinia celorlali despre el. j. Citirea gndurilor Individul crede ca tie ce gndesc ceilali despre el (Ex. ei m cred un prost) Aceste disfuncii se regsesc combinate sau separat, dei nu sunt ntrutotul acreditate i validate tiinific, i demonstreaz rolul n psihoterapie. Structura procesului terapeutic cognitiv : Principiul de baz al terapiei cognitive are n vedere evidenierea cogniiilor negative, a schemelor i disfunciilor cognitive, i ncercarea de a le corecta. Adic se ncearc schimbarea stilului de gndire al pacientului prin contientizarea caracterului eronat al convingerilor sale i prin evaluarea realist a credinelor prin confruntarea cu realitatea. B. Scopul terapiei cognitive : Demersul terapeutic const n a ajuta pacientul s : - Identifice i s testeze ipotezele eronate - Identifice i s testeze cogniiile negative - S dezvolte scheme cognitive alternative (flexibile i realiste) - S-i modifice stilul disfuncional de gndire. Toate acestea sunt considerate demersuri susceptibile s reduc depresia. C.Tehnicile terapiei cognitive: sunt acte intreprinse de terapeut n colaborare cu pacientul ntr-o relaie activ, dinamic i directiv pentru schimbarea stilului disfuncional de gndire. 1. Identificarea ipotezelor maladaptative (neadatative) : - evidenierea patternurilor ideative constante ce orienteaz viaa pacientului (ex: identificarea sentimentului de inferioritate, incapabilitate). 2. Evaluarea valabilitii ipotezelor neadaptative : - i se cere pacientului s argumenteze ipoteza emis; ncercarea terapeutului de a gsi o bre n gndirea disfuncional a pacientului prin teste ce de regul infirm ipotezele. (Ex: logodnicul nu m mai iubete pentru c nu a venit azi) 3. Identificarea gndurilor automate - a cogniiilor ce apar ntre evenimentele externe i reaciile emoionale ale insului (ex: n practic dac pacientul povestete - este trist i plnge se va ntrerupe : ,,La ce v-ai gndit de fapt ? - apel la gndurile ascunse) 4. Testarea gndurilor automate - examinarea de ctre terapeut mpreun cu pacientul a gndurilor inadecvate (verificarea validitii lor). n primele faze se procedeaz chiar la emiterea de ctre terapeut a unor alternative raionale (ex : v-ai gndit c logodnicul n-a venit pentru c - era obosit, e ocupat ca ef, nu avea telefon, etc.) 5. Schimbarea atribuirii responsabilitilor sau reatribuirea blamului = prin care terapeutul ajut pacientul s realizeze un mod mai obiectiv de asumare a responsabilitilor. I se cere pacientului s cuantifice procentajul de blam pe care ar trebui n mod obiectiv s-i atribuie, comparnd n permanen cu responsabilitatea celorlali. Tendina de a reduce semnificativ procentajul iniial de 100 %. (Ex: Se poate face reatribuirea pentru munca de birou, pentru un conflict ntre prieteni etc.) 6. Reducerea aprehensiunilor catastrofice (,,se va produce ceva tragic) = i se cere pacientului s fac predicii n scris asupra evenimentelor, ajungndu-se la un ,,dosar al datelor predictive pentru evenimentele catastrofice. Pe msur ce, n mod concret, prediciile catastrofice
6

ale pacientului nu se confirm (n mare parte) are loc o reducere a convingerilor acestuia privind anticiparea catastrofelor. (Ex: sigur nu reuim s terminm lucrarea pn n martie) 7. Recentrarea = const n modificarea personalizrii evenimentelor negative. I se cere pacientului s noteze expectaiile sale de pe poziia altei persoane care i ia locul, recurgndu-se la jocul de rol. 8. Distanarea fa de situaia problematic: - autonregistrarea subiectului n activiti cotidiene, pentru care se credea incapabil i compararea cu imaginea preconceput; acesta vzndu-se capabil, ajunge la adoptarea unui punct de vedere mai realist, obiectiv asupra propriilor procese de gndire. 9. Cutarea unor soluii alternative pe baza explicaiilor pe care pacientul trebuie s le emit pentru evenimentele negative trite. Prin aceast tehnic pacientul este nvat s-i verifice mental soluiile nainte de a le accepta univoc indezirabile. 10. nvare de gradul II (sau repetiia cognitiv - deutero learning) = antrenarea pacientului de a da soluii i a verifica mental rspunsurile raionale adaptate pentru diferite situaii anxiogene, ce pot apare dup finalizarea terapiei. 11. ntrirea ncrederii de sine - foarte important = se face prin administrarea unor sarcini simple i analiza rezultatelor acestora. Pacienii sunt ncurajai s devin mai ncreztori n ei nii. (Ex : - depresie psihotic - insuficien energie pentru treburile casnice; sugestii date - v dau cartea pn la ora urmtoare; trebuie implicat mediul pacientului trebuie temperate conflictele, ncurajat participarea la viaa social, realizate agende cu mici sarcini cotidiene, etc.) 12. Tehnicile de diversiune: - aplicate n perioadele deosebit de dificile pentru pacient i includ implementarea contactelor sociale, activiti fizice, culturale etc. Tehnicile cognitive cunosc forme foarte variate. Folosirea lor se alege n funcie de pacient. Caracteristicile metodei terapiei cognitive : 1. Orientarea asupra unor simptome specifice, identificabile clinic 2. Axarea asupra falselor convingeri i erorilor cognitive 3. Numr limitat de edine (10 - 20), urmnd ca ulterior pacientul s-i desfoare singur activitatea, n vederea creterii autonomiei 4. Abordarea direct a pacientului de ctre terapeut care stabilete sarcini, clarific, orienteaz. Terapeutul i exercit rolul directiv adoptnd totui atitudine comprehensiv fa de paradigma pacientului. 5. Orientarea instructiv a procesului terapeutic prin care pacientul nva tehnici i raionamente, le aplic n activitatea terapeutic, elaboreaz ipoteze i cogniii mai realiste. 6. Caracterul dinamic al stilului i orientrii terapeutului n funcie de tabloul clinic i starea personal. n esen - terapia cognitiv - se instituie ca metod terapeutic activ, directiv (n prima parte), ulterior ea devine interactiv, trecnd de la observarea comportamentului la analiza cogniiilor pentru a modifica stilul de gnduri disfuncional. Este o metod de terapie individual,,dei au fost elaborate i tehnici pentru terapia de grup. Consideraii critice: 1. n privina terapiei cognitive exist o oarecare divergen ntre clinicieni i cercettori. Exist totui un consens: rezultatul terapiei cognitive nu este determinat de fatori nespecifici legai de situaia terapeutic i nici de expectaiile pozitive ale pacientului cu privire la aceste rezultate. Sau nregistrat rezultate pozitive chiar i atunci cnd pacienilor li s-a creat un set negativ asupra rezultatelor.

2. Nu s-a precizat dac terapia cognitiv acioneaz n mod direct asupra schemelor i distorsiunilor cognitive sau dac reducerea acestor elemente cognitive ar fi consecina unor modificri mai profunde. Dilema este legitim - deoarece medicaia antidepresiv modific disfunciile cognitive n aceeai msur ca i terapia cognitiv. Pe de alt parte s-a constatat c pacienii cu un nivel nalt de autocontrol rspund mai bine la terapia cognitiv, n timp ce pacienii cu posibiliti reduse de autocontrol rspund mai bine la medicaie antidepresiv. 3. n ce privete mecanismul de aciune al terapiei cognitive a fost invocat supoziia psihologiei tradiionale conform creia judecile afective ar constitui un stadiu primar al elaborrilor cognitive - ele aflndu-se la un nivel precognitiv i precomportamental. Interaciunea ntre procesele cognitive i cele afective ar constitui punctul de intervenie al terapiei afectiv-comportamentale - n care n cursul terapiei accentul poate fi axat, n funcie de situaie, asupra cogniiilor, asupra situaiei sau asupra dispoziiei. Elemente terapeutice asociate i concurente terapiei cognitive : n afara metodelor propriu-zise eficiena terapiei cognitive este influenat i de ali factori i anume : 1. Calitile terapeutului : - considerate ca avnd o importan fundamental Terapeutul cognitivist trebuie : a. - s neleag experiena de via a fiecrui pacient b. - s fie autentic i onest cu sine i cu pacientul c. - s posede disponibiliti i atitudini empatice. 2. Tulburrile de personalitate ale pacientului : - influeneaz rspunsul la terapie - pacienii depresivi cu trsturi de personalitate paranoiace - mai indicai pentru terapia cognitiv - pacienii cu personalitate evitant rspund mai bine terapiei comportamentale. 3. Personalitatea premorbid a pacientului : - n special dependena i trsturile obsesive interfereaz negativ cu teoria cognitiv 4. Explicaiile pacientului asupra eficienei terapiei cognitive : - coreleaz pozitiv cu rezultatul superior fa de cei care au expectaii pozitive fa de farmacoterapie. Combinarea Terapiei cognitive cu medicaia antidepresiv : Depresiile, constituind un grup heterogen de afeciuni, s-a exprimat opinia c : - depresiile ,,exogene - prezint un rspuns mai bun la terapia cognitiv n timp ce - depresiile aa numite ,,endogene - rspund mai bine la farmacoterapie. De asemenea se consider c substanele antidepresive acioneaz predominant asupra tulburrilor somatice din depresii n timp ce psihoterapia influeneaz pozitiv disfunciile cognitive i interpersonale. O serie de clinicieni susin superioritatea asocierii celor 2 terapii fa de aplicarea singular a uneia sau alteia. Alteori abordarea terapeutic este gradat iniial fiind bazat pe chemioterapie apoi psihoterapie, instituindu-se la nceput o form suportiv, apoi comportamental i doar apoi terapia cognitiv. Contraindicaii: au n vedere anumite manifestri clinice. Astfel pacienii depresivi cu ideaie suicidar, cu halucinaii sau idei delirante - nu terapie cognitiv.
8

De asemenea bolnavii cu depresie psihotic, cu depresie melancolic sau tulburri schizofrenice afective nu au obinut rezultate satisfctoare. Unele studii au subliniat eficacitatea terapiei cognitive n remisiunea tulburrii, iar altele au semnalat aciunea profilactic a terapiei cognitive n ntrirea i dezvoltarea abilitilor sociale. Concluzie: n plan aplicativ terapia cognitiv prezint o real valoare constituindu-se ca o metod terapeutic de referin pentru majoritatea tulburrilor din aria depresiv.