Colica la cabaline - intre controverse si prejudecati - partea I Scris de: Conf. Dr.

Mircea Mircean Mari, 10 Ianuarie 2012 21:20 marime font Print Email Comenteaza! Evalueaz acest articol 1 2 3 4 5 (1 Vot) Prin caracterul adeseori dramatic si imprevizibil, colica este un motiv de emoie puternica pentru proprietar si o piatra de incercare pentru medicul veterinar. Cu tot caracterul ei comun in practica medical-veterinara curenta, colica naste controverse incepand cu terminologia. Fiind gresit considerata o boala de sine statatoare, adesea este formulat in mod inacceptabil diagnosticul de colica. Aceasta super- ficialitate in diagnostic atrage acelasi tip de abordare si in terapie, cu rezultate previzibile.

Din aceste motive, colica nu trebuie considerata o boala ci un sindrom complex compus dintr-o grupare de simptome care exprima o durere abdominala acuta. O intrebare fireasca in faa unui cal cu manifestari de colica este daca durerea provine din sfera gastro-intestinala sau din partea altor organe ale cavitaii abdominale (ex.: ficat, rinichi, uter, peritoneu). Din acest punct de vedere, colicile pot fi subimparite in colici adevarate si colici false. Colicile din prima categorie survin ca expresie clinica a tulburarilor de tranzit gastro-intestinal asociate cu alterarea semnificativa a starii generale. Aceste anomalii instituite printr-un fenomen dinamic sau mecanic pot culmina cu oprirea tranzitului intestinal, cu sau fara compromitere vasculara locala, generand cunoscutul sindrom de ileus. O clasificare a principalelor forme de ileus sunt redate in figura nr. 1. Aceste tipuri particulare de ileus reprezinta de fapt principalele cauze primare implicate in declansarea sindromului de colici la cai. Fenomenul algic in colica la cal este mult mai bine exprimat clinic decat la alte specii, ca efect al unei densitai superioare a nociceptorilor in sfera organelor splahnice. Astfel, majoritatea nociceptorilor implicai in transducie sunt plasai in peretele gastro-intestinal, la nivelul peritoneului si a structurilor anatomice derivate (ex.: mezenterul, epiplonul, bursa omentala). Asupra acestor nociceptori acioneaza, solitar sau in diverse combinaii, stimulii nociceptivi. O exemplificare a interrelaiei intre acestia si boala primara manifestata prin colica este redata in tabelul nr. 1.

In funcie de sediul emiterii stimulilor nociceptivi si caile nervoase de transmitere, durerea poate fi somatica sau viscerala. Intensitatea durerii este condiionata in egala

masura de intensitatea stimulilor nociceptivi si de densitatea nociceptorilor de la nivelul structurii anatomice lezionate. Sindromul de colici la cai este caracterizat de o durere viscerala in care transmiterea impulsurilor algice se realizeaza prin fibre aferente parasimpatice si simpatice (in special, nervul vag). Astfel, prezena unor simptome asociate (tahicardie, tahipnee, midriaza, efidroza) susin implicarea evidenta a componentei autonome in transmiterea durerii din sfera gastro-intestinala. Totusi, durerea prin caracterul ei zgomotos confera o imagine inselatoare si incompleta acestui sindrom, mascand de fapt simptomele altor anomalii cel puin la fel de agresive. Astfel, colica trebuie privita ca un sindrom complex, care, prin aciunea concertata a unor factori potenial socogeni (ex.: durerea, sepsia, endotoxemia, deshidratarea, acidoza) pune in pericol iminent supravieuirea bolnavului. In sindromul de colici la cai nu exista o echivalena intre intensitatea fenomenului algic si severitatea bolii primare inductoare de colica. Mai mult, in absena unui diagnostic corect al bolii primare, intensitatea durerii nu ofera premizele enunarii unui prognostic corect in sindromul de colica. In acest sens pot fi exemplificate doua situaii concrete: l Colica intensa cu debut brusc, cu simptome sugerand o durere medie sau grava, cu hiperperistaltism intestinal si contur abdominal nemodificat. Acest tip de colica insoeste de obicei crampa intestinala vagotona, o forma de ileus spastic care beneficiaza de un prognostic benign. l Colica slaba cu simptome algice sterse, febra sau hipotermie, anorexie, stare de inhibiie, frecvena cardio-sfigmica peste 80 cicli/minut si lichid sero-hemoragic obinut la puncia abdomenului. Cu tot caracterul linistit al colicii, simptomele enumerate incumba un prognostic sever sugerand infarctizarea nestrangulata sau strangulata a intestinului. Acest gen de exprimare clinica complet atipica am observat-o la rasele grele de cai in unele forme grave de obstrucie strangulata (ex.: torsiunea marelui colon, hernia inghino-scrotala strangulata). Prin urmare, este evident faptul ca intre intensitatea manifestarilor de colica si gravitatea bolii primare nu exista intotdeauna o corelaie pozitiva. Linistirea pacientului (mai ales brusc) nu semnifica rezolvarea favorabila a colicii, mai ales daca apar concomitent simptomele socului (tahicardie, tahisfigmie, puls slab sau imperceptibil, timp de reumplere capilara peste 4 secunde etc.). Aceste realitai obliga clinicianul la o evaluare complexa si metodica a bolnavului urmand un plan de examinare riguros (Fig. 2).

Fig. 2. Planul examenului clinic la caii cu sindrom de colica. A. B. a. b. c. d. Anamneza. Examenul clinic obiectiv: Inspecie, palpaie externa Examenul cordului si a circulaiei Examenul aparatului respirator Temperatura (interna, cutanata, a extremitailor)

e. f. g. h. i. j. C.

Ascultaia abdomenului Sondajul gastric Palpaia rectala Puncia abdomenului Examen de laborator (rapid!) Diagnosticul terapeutic Documentarea (fisarea) datelor gasite.

Este recomandabil ca toate etapele planului de examinare clinica sa fie parcurse pe cat posibil in aceasta ordine. In vederea economisirii de timp, anamneza va fi luata chiar in cursul efectuarii examenului clinic, verificand astfel permanent veridicitatea datelor relatate de proprietar. Rareori aceste metode de examinare ofera elemente patognomonice pentru diagnosticul bolii primare inductoare de colica. Din acest motiv, coroborarea datelor astfel obtinute ofera elementele solide ale unui diagnostic corect si fundamenteaza conduita optima de terapie. In acest sens pot fi exemplificate cateva situaii in care, prin metode clinice, pot fi stabilite cu precizie sediul si natura suferinei primare declansatoare de colica: l Colica usoara, mers hienoid (Fig. 3), crotine uscate, peristaltism intestinal deprimat dar prezent, sondajul naso-gastric negativ, flexura pelvina a colonului stang in poziie fiziologica dar distensionata de un coninut dens. Toate aceste simptome caracterizeaza coprostaza colonului ascendent. l Colica moderata, aspect de torace si abdomen in butoi, borborigme absente, sondaj naso-gastric pozitiv cu lichid abundent galben-brun avand pH peste 7, anse jejunale distensionate si situate dezordonat cu mezenter intins si sensibil la palpaia transrectala, prezena de mucus coagulat alb-cenusiu pe crotine (Fig. 4), lichid peritoneal serohemoragic la paracenteza. Simptomele descrise pledeaza pentru o forma de obstrucie strangulata a intestinului subire. l Armasar prezentand colica severa rezistenta la medicaia spasmo-analgezica, urmata de depresie, schiopatura pe unul dintre membrele pelvine, edem rece, crepitant si pastos al pungilor testiculare. La palpaia transrectala, inelul inghinal superior apare ocupat de o ansa intestinala distensionata alaturi de o ansa intestinala lipsita de coninut. Aceste simptome sunt foarte sugestive pentru hernia inghino-scrotala strangulata.

l Colica moderata, febra, manifestari de dilataie gastrica secundara, uneori subicter, anse jejunale palpabile distensionate de fluid fara detectarea unor poriuni tensionate de mezenter sunt simptome care definesc duodenita-jejunita proximala. Fireste ca nu toate bolile primare inductoare de colici sunt usor diagnosticabile, deoarece mijloacele clinice si paraclinice de examinare au limite serioase impuse in special de dimensiunile cavitaii abdominale la cal. Exemplul cel mai elocvent este oferit de palpaia transrectala. Prin aceasta metoda poate fi investigata cel mult 1/3 din cavitatea abdominala, restul reprezentand practic o zona neexplorabila. Din acest motiv sunt foarte greu sau chiar imposibil de diagnosticat herniile incarcerate interne (transmezenterice, in bursa omentala), strangulaiile prin lipom pedunculat si altele. Ori de cate ori explorarea prin metode neinvazive ridica suspiciunea acestor forme de ileus mecanic se recomanda efectuarea laparotomiei exploratoare. Concret, la un cal cu manifestari de colica identificarea urmatoarelor simptome clinice justifica intervenia chirurgicala neintarziata: - Absena raspunsului la medicaia spasmo-analgezica; - Deteriorarea calitailor pulsului, inclusiv a frecvenei (> 80/min); - Congestia mucoaselor aparente, prelungirea timpului de reumplere capilara (>4 sec.); - inelul toxic pe mucoasa gingivala la baza incisivilor, sugerand endotoxemia (fig. 5); - Distensia abdomenului in regiunea flancurilor (fig. 6); - Dispariia zgomotelor normale de peristaltism; - Reflux fluid cu pH alcalin la sondajul naso-gastric sau spontan; - Anomalii topografice identificate la palpaia transrectala; - Lichid peritoneal serohemoragic obinut prin paracenteza;

Aceste simptome sunt de obicei expresia clinica a obstruciilor strangulate, unele dintre cele mai severe forme de ileus mecanic. Asa cum subliniam anterior, in sindromul de colici la cai exista doua forme majore de ileus (dinamic, mecanic) care se intercondiioneaza reciproc. Inelegerea acestui fenomen fiziopatologic ofera explicaiile necesare privind oportunitatea tratarii imediate a ileusului dinamic (spastic sau paralitic) inaintea complicarii lui cu unele forme grave de ileus mecanic (obstruciile strangulate). Factorii care genereaza perturbari ale motilitaii gastrointestinale si susceptibilitate sporita pentru apariia sindromului de colici la cai pot fi sistematizai dupa cum urmeaza: Factori dependeni de organism Caracteristicile anatomo-fiziologice ale aparatului digestiv la cal: - Capacitatea redusa a stomacului (12 15 l); - Imposibilitatea eructaiei si a vomitarii; - Diferene semnificative de calibru intre ansele intestinale; - Lungimea mare a mezenterului; - Mezoul intercolic scurt si absena fixarii marelui colon la peretele abdominal; - Formaiuni anatomice potenial generatoare de obstrucii strangulate (ex. Inelele inghinale largi la armasari, ligamentul nefro-splenic, foramenul epiploic); Afeciuni intercurente: - Neregularitaile dentare; - Parazitismul gastro-intestinal, trombarterita verminoasa a mezentericii craniale; - Abcesele mezenterice (ex. Gurma) si aderenele peritoneale; Factori independeni de organism Regimul de munca: - Eforturi fizice excesive alternand cu perioade de inactivitate relativa; Furajarea Pauzele mari intre reprizele de furajare stomac plin/stomac gol: - Stomac plin digestie gastrica incompleta pasaj rapid al ingestei in intestin fermentaii anormale exces de gaze in intestin timpanism colica; - Stomac gol hipersecreie acida ulcer gastric colica; Excesul brusc de concentrate, fibroasele lignificate, adaparea neregulata; Factorii meteo-climaterici: interaciuni complexe dintre schimbarile de presiune atmosferica si labilitatea sistemului neurovegetativ ecvin. In sindromul de colici factorii enumerai anterior pot aciona in combinaii particulare de la caz la caz generand durerea prin urmatoarele mecanisme: - stimularea nociceptorilor intestinali sensibili la presiune; - stimularea nociceptorilor mezenterici sensibili la traciune;

ischemia si tulburarile sistemului nervos autonom; inflamaiile peretelui intestinal si ale peritoneului;

In esena, patogeneza sindromului de colici la cai este caracterizata de implicarea unor factori socogeni de prim ordin: durerea, sepsia, endotoxemia, dezechilibrele hidroelectrolitice si acidobazice. Din aceste motive modularea terapiei in acest sindrom complex va inti fiecare veriga a acestui lan patogenetic. Obiectivele generale in tratamentul sindromului de colici la cai sunt urmatoarele: 1. Depistarea si tratarea precoce a starii de soc (doar cand aceasta este evidenta). 2. Controlul durerii. 3. Corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice si acidobazice. 4. Repermeabilizarea gastro-intestinala si tratarea disfunciilor motilitaii intestinale. 5. Tratarea endotoxemiei. 6. Intervenia chirurgicala. 7. Protecia antiinfecioasa. 8. Regimul igieno-dietetic. Intrucat detalierea acestor obiective ar depasi cu mult spaiul acordat acestui articol vor fi subliniate doar anumite aspecte particulare ale terapiei. Fenomenul algic poate fi gestionat prin administrarea medicamentelor spasmo-analgezice sau dupa caz prin decomprimarea viscerelor cavitare sub presiune. In distoniile neurovegetative soldate cu crampa intestinala vagotona sunt foarte eficiente medicamentele pe baza de scopolamina-metamizol (ex. Buscopan), sau metamizol (ex. Novasul). In colicile secundare obstruciilor simple un efect analgezic foarte bun il au produsele medicamentoase pe baza de flunixin meglumine (ex. Finadyne, Fluximin etc.). Se recomanda discernamant in administrarea de flunixin meglumine in situaiile in care diagnosticul bolii primare este incert. Astfel, in obstruciile strangulate suprimarea importanta si durabila a durerii (minim, 12 ore) va lasa falsa senzaie a vindecarii, intarziind semnificativ adoptarea deciziei de intervenie chirurgicala. Tratarea deshidratarii si corectarea dezechilibrelor electrolitice si acidobazice reprezinta o masura terapeutica vitala. Dintre soluiile cristaloide care se preteaza pentru fluidoterapie, se poate utiliza soluia salina izotona (NaCl 0,9%), soluia Ringer sau Ringer lactat. Varianta lactat a soluiei Ringer are un efect bun in combaterea acidozei metabolice. Daca deficitul de baza este mai mare de 12 mEq/l se poate utiliza soluia de bicarbonat de sodiu 8,4%. Repermeabilizarea gastro-intestinala prin metode conservative consta in vidarea stomacului prin sondaj, practicarea clismelor inalte cu apa caldua, hiperhidratarea si administrarea purgativelor. Pot fi utilizate purgative saline (ex. Sulfat de magneziu, sulfat de sodiu), surfactani anionici (ex. Dioctil sulfosuccinat de sodiu) si purgativele emoliente (ex. Uleiul de parafina). O metoda care poteneaza efectul purgativelor saline este hiperhidratarea prin fluidoterapie intravenoasa.

Administrarea purgativelor saline si a surfactanilor anionici este contraindicata in cazul obstruciilor strangulate sau a subiecilor deshidratai. Purgativele emoliente trebuie evitate ori de cate ori se suspicioneaza o forma de ileus mecanic in care se impune enterotomia sau enterectomia. Motivul este riscul sporit al complicaiilor septice intra- si postoperatorii, datorita peliculei septice care se extinde rapid pe seroasa intestinala in momentul enterotomiei. Stimularea peristaltismului intestinal este vitala in tratarea atoniei intestinale. In acest scop pot fi utilizate soluiile perfuzabile de borogluconat de calciu sau calciu gluconic. Un efect procinetic bun asupra compartimentului ceco-colic il are eritromicina lactobionat administrata intravenos (1mg/kg). Aceste medicamente sunt lipsite de efectele secundare nedorite ale pilocarpinei sau vasoperifului. Endotoxemia trebuie suspectata si tratata in colicile ce survin ca urmare a excesului de concentrate, infarctizarii nestrangulate, obstruciilor strangulate, enteritelor si peritonitelor. Un efect antiendotoxic bun il ofera flunixin meglumine in doza de 0,25 mg/kg din 6 in 6 ore. O alternativa o reprezinta administrarea intravenoasa lenta a dimetilsulfoxidului (DMSO) in doza de 20 mg/kg, dizolvat intr-o soluie poliionica. Protecia antiinfecioasa se impune in unele boli primare inductoare de colici in care survin permeabilizari anormale ale peretelui intestinal (ex. Duodenita/jejunita proximala, obstruciile strangulate, infarctizarile nestrangulate). Principiile terapeutice de baza descrise pana aici sunt uneori suficiente pentru tratarea conservativa a bolii primare inductoare de colici. Mai mult, unele puncte ale acestui protocol terapeutic contribuie decisiv la pregatirea bolnavului pentru intervenia chirurgicala atunci cand metodele conservative sunt ineficiente. O atenie aparte se cuvine a fi acordata utilizarii nejustificate a unor produse medicamentoase cu potenial agresiv asupra calului bolnav. Din nefericire, de prea multe ori in formele spastice de ileus (crampa intestinala) se utilizeaza medicamentele parasimpaticomimetice (ex. Pilocarpina, vasoperif). Prin intensificarea peristaltismului intestinal aceste medicamente contribuie fara indoiala la apariia temutelor strangulaii intestinale (ex. Volvulusul, invaginaia, torsiunile). La acest efect negativ se mai adauga hipotensiunea care la un subiect deshidratat sau hipovolemic poate fi fatala. Un efect hipotensor important il au si tranchilizantele fenotiazinice (ex. Acepromazina) sau medicamentele alfa2 agoniste (ex. Xilazina, detomidina), utilizarea lor fiind prohibita in cazul pacienilor socai. Exista de asemenea falsa credina potrivit careia provocarea urinarii la un cal cu sindrom de colica se soldeaza cu vindecarea. In acest sens empiricii recurg la manopere agresive in scopul stimularii miciunii, introducand materiale iritante in furou sau vagin (ex. Ceapa, ardei iute). Aceasta conduita provoaca multa suferina si complicaii redutabile cu care medicul veterinar trebuie sa lupte chiar si dupa incetarea colicii. Din aceleasi raiuni de neineles, unele persoane cu un nivel de pregatire medicala-veterinara indoielnica recomanda si chiar administreaza diuretice drastice (ex. Furosemid, Nefrix) care in cazul unui pacient deshidratat si hipovolemic grabesc deznodamantul fatal. Mai

mult, in unele forme simple de ileus mecanic (ex. Coprostaza marelui colon) administrarea de diuretice va creste compensator rezorbia apei din compartimentul cecocolic accentuand deshidratarea coninutului si in consecina agravarea coprostazei. Reamintesc aici ca retenia urinara este o consecina indirecta a durerii din sfera gastrointestinala care provoaca o contracie spastica reflexa a musculaturii sfincterului vezical. La fel se explica si retenia urinara care insoeste rabdomioliza acuta la cai si scurta faza de hiperalgezie a sindromului medular total. In sindromul de colici la cai rezolvarea cauzei durerii abdominale va fi anunata printre altele si de miciunea spontana. Niciodata provocarea urinarii la un cal prezentand simptome de colici nu va rezolva o dilataie gastrica, un volvulus intestinal, o torsiune a marelui colon si nici chiar banala crampa intestinala!. Aceste metode terapeutice medievale trebuie abandonate definitiv cel puin de catre cei care considera calul cel mai nobil prieten al omului. Concluzionand, colica trebuie considerata un sindrom polifactorial ce reprezinta o urgena medico-chirurgicala care poate periclita viaa calului in condiiile depistarii ei tardive si aplicarii unor tratamente iraionale. Majoritatea bolilor primare inductoare de colici la cai sunt totusi curabile dar necesita informare, specializare si exerciiu continuu din partea medicului veterinar, singura autoritate competenta in acest domeniu.