IV.

INFLAMAIA
Inflamaia este o reacie complex, nespecific, de aprare a organismului aprut n urma ptrunderii unor ageni patogeni intr-un esut sntos, care au o intensitate suficient de mare pentru a produce leziuni tisulare.

Fig. IV.1. fiziopatologia inflamaiei n procesul inflamator au loc modificri cu caracter de aprare (celulare, vasculare, metabolice), dar i modificri cu caracter agresional(alterative). Denumirea unei inflamaii localizate la un organ se face prin adugarea sufixului it la denumirea latin a organului: gastrit, colit, cistit, etc. Excepie: pneumonia, pleurezia. Reacia inflamatorie poate fi declanat de: leziuni tisulare prin ageni fizici(temperaturi extreme , radiaii), traumatisme i ageni chimici: acizi, substane corozive, endogeni(acizi, biliari, uree, amoniac, glucoz) etc; microorganisme: bacterii, virusuri, parazii; reacii de hipersensibilitate (parazii , b. Koch, polen, cristale de siliciu), Histamin distrugeri tisulare (infarctul), hipoxia. Eotaxin Se descriu trei etape ale procesului inflamator: i vindecarea. NCF permeab. Mediatori declanarea, efectuarea Faza Mastocite Leucotriene efectorie Neutrofile PAF Eozinofile vasodilatai TNF Bazofile Complement e Kinin Monocite Cldur Exudat Inflamaie Restituio ad Cicatrizare flux sg. Edem Fagocitoz Etapa de vindecare Interleuchin roea inflamat cronic integrum Macrofage

Etapa de declanare a procesului inflamator Declanarea procesului inflamator se face prin dou tipuri de modificri: stimularea terminaiilor nervoase senzitive ce produc prin reflex de axon creterea calibrului vaselor mici i a capilarelor; alterri iniiale ale esutului interstiial, ale vaselor mici, colagenul, proteinele necolagenice i ale celulelor parenchimatoase. Aceste alterri activeaz sau elibereaz mediatori i enzime ce reprezint mecanismul de declanare a inflamaiei. n continuare au loc modificri vasculare, celulare i umorale, ce reprezint subetapele procesului inflamator. Rspunsul la o inflamaie acut urmeaz n general aceeai secven indiferent dac este o infecie sau o necroz de esut miocardic. Corpul va aciona strict pentru a minimaliza distrugerile tisulare.

IV.1. Etapa efectorie a procesului inflamator

I. Participarea celular in inflamaie Are la baz in principal activitatea lizozomilor din celule ca: Neutrofilele(60-70%) care intervin in inflamaia acut, aparin granulocitelor polimorfonucleare( nucleu tri sau pentalobat), sunt primele care ajung in zona lezat prsind vasele prin diapedez(90min). Funcia principal este fagocitarea i distrugerea bacteriilor prin enzime lizozomale ca: mieloperoxidaza; hidrolazele acide; proteazele(degradeaz elastina, colagenul, proteinele membranare); Bazofilele(0,3-0,5%), prezint granulaii citoplasmatice care conin: histamina, heparina, substana lent reactiva a anafilaxiei SRS-A. Intervin in inflamaie mai ales in reaciile de hipersensibilitate de tip I i tip IV, dar i n stres. Eozinofilele (1-3%) prezint granulaii citoplasmatice care conin: enzime hidrolitice, histamina i arilsulfataza B ce inactiveaz SRS-A. Se gsesc in esuturi in stri de hipersensibilitate i sngele periferic n alergii sau parazitoze. Mastocitele se gsesc in esutul conjunctiv al vaselor mici. Prezint granulaii ce conin: histamina, heparina i SRS-A; elibereaz ECF. Ca ageni etiologici ai inflamaiei determin eliberarea histaminei din mastocite. Macrofagele(3-5%), aparin fagocitelor mononucleare(sistemului monocitar- macrofag sau sistemului reticulo-endotelial), deriv din monocitele care au prsit sngele periferic(n 5 ore ajung n circulaie). Din ele fac parte: macrofagele alveolare; macrofagele pleurale si peritoneale; celule Kuppfer(ficat); celule mezangiale(renale); macrofagele fixe i mobile din ganglionii limfatici, splina ,mduv osoas. Funciile cele mai importante sunt: fagocitoza, imunitate, repararea esuturilor dup inflamaie. Sunt foarte active in stadiile secundare ale inflamaiei acute i n strile inflamatorii cronice. Macrofagele particip la procesul de reparare i vindecare a plgilor prin ndeprtarea resturilor i prin eliberarea factorului de proliferare a fibroblastelor. Limfocitele particip n toate tipurile de inflamaie. Faza celular a rspunsului inflamator La contactul cu agentul patogen se activeaz aparatul locomotor celular din citoplasma periferic, de sub membran (principalele elemente sunt actina si miozina ) ce va determina creterea numeric i a activitii biologice a celulelor din esutul afectat in scopul neutralizrii, vindecrii i limitrii consecinelor agenilor etiologici. Iniierea proceselor din focarul inflamator este atribuit macrofagelor tisulare i monocitelor sanguine activate care elibereaz citokine de alarm- mediatori ca IL-1, IL-2, TNF ce vor aciona la distan. Local au loc modificri ale colagenului i a proteinelor necolagenice de ctre proteazele i hidrolazele eliberate(enzime lizozomale) determin eliberarea unui alt val de citokine. Unele dintre ele prin

proteinele denaturate i resturi peptidice au aciune chemotactic controlnd migrarea celulelor la esutul afectat. Dup migrare toate leucocitele sintetizeaz i elibereaz citokine proprii (al treilea val). Trstura histologic a inflamaiei este infiltratul leucocitar. Caracteristici ale leucocitelor ce intervin in inflamaie: 1. extravazarea leucocitelor din lumenul vaselor n spaiul extravascular prin: marginaia i rularea; aderarea i diapedeza; migrarea n interstiiu. 2. chemotaxia i activarea, 3. fagocitoza i degranularea; 4. modificri tisulare induse de leucocit. Extravazarea leucocitelor Marginaia i rularea sunt favorizate de modificarea dinamicii sanguine locale n inflamaie ce determin orientarea leucocitelor spre periferia curentului sanguin( proces numit marginaie). Rostogolirea, aderarea i diapedeza sunt mediate de molecule de adeziune situate pe leucocite i endoteliul vascular cunoscute ca selectine. Aderarea i diapedeza sunt favorizate de: factorii chemotactici, staza din microcirculaie cu creterea permeabilitii, electrionegativitatea membranei celulare (focarul inflamator este puternic electronegativ prin ionii de H+ ) i ionii de Ca. Leucocitele ader la endoteliu vascular, apoi ptrund intre celulele endoteliale, trec prin membrana bazal(diapedez) i ajung n spaiul extravascular Migrarea n interstiiu mpotriva unui gradient chimic Leucocitele migreaz spre focarul inflamator mpotriva unui gradient chimic, proces denumit chemotaxie . Agenii chemotactici se cupleaz cu receptorii de pe suprafaa leucocitelor cu scopul de cretere a calciului intracelular care reprezint factorul trigger al deplasrii leucocitare. Leucocitele se deplaseaz prin emiterea de pseudopode, care se ancoreaz n matricea extracelular, sensul deplasrii fiind determinat de densitatea receptorilor pentru chemoatractant pe o anumit parte a celulei . Factorii chemotactici sunt: pentru neutrofile: proteazele bacteriene, componenta C5a, unele leucotriene, produi de metabolism ai acidului arahidonic; pentru monocite: macrofage, componente C5a, C3a, LTB4, limfokine, fragmente de fibronectina; pentru eozinofile; anafilatoxina, unele complexe imune, paraziii, ECF eliberat de mastocite, bazofile, limfocite. Fagocitoza i degranularea este procesul prin care leucocitele recunosc, nglobeaz i degradeaz particule strine.

Fig.IV.2. Fagocitoza(dup N Voicule, Liliana Puiu, Ed All, 1997) Fagocitoza se realizeaz n trei etape:

a) Recunoaterea i ataarea este favorizat de opsonizare (proces ce pregtete pentru mncare ).Cele
mai importante opsonine sunt: IgG , fragmentul C3b al complementului . b) nglobarea i formarea vacuolelor fagocitare Dup opsonizare se emit pseudopode care nchid germenele ntr-o vezicul numit fagozom ce este mpins spre centrul fagocitei . Membrana vacuolei fuzioneaz cu membrana granulelor lizozomale ( fagolizozomul ) unde materialul fagocitat este supus aciunii enzimelor hidrolitice lizozomale . Echipamentul enzimatic este activat dup formarea complexului Ag receptor. c) Distrugerea sau degradarea materialului ingerat Exist dou categorii de mecanisme litice : mecanisme independente de oxigen n care aciunea litic este realizat de enzimele litice i pH-ul acid generat prin formarea unor compui metabolici activi ( acid lactic ) care scad pHul vacuolei digestive . pH-ul optim pentru fagocitoz este ntre 6.0 8.0 mecanisme dependente de oxigen sunt de dou tipuri: independente de mieloperoxidaz MPO i dependente de MPO . Ambele tipuri de mecanisme necesit un metabolism celular aerob cu sisteme enzimatice i sisteme de control antioxidative.

IV.2. Participarea umoral n inflamaie

n desfurarea unui proces inflamator se sintetizeaz i se elibereaz o serie de substane responsabile de principalele manifestri locale i generale. Mediatorii chimici ai inflamaiei Mediatorii: pot fi plasmatici sau locali; cei plasmatici sunt sub form de precursori i necesit activare(FXII, complement ca anafilatoxine: C3a, C3b, complexul de atac membranar: C5b-9); cei locali sunt: preformai (histamina, serotonina, enzime lizozomale)sau sintetizai de novo(PG, leucotriene, PAF, ROS, NO, citokine); majoritatea i exercit efectul prin cuplare cu receptori specifici; pot aciona asupra celulelor int care secundar elibereaz celule efectoare; dup eliberare sunt rapid inactivai, eliminai sau degradai. 1. Aminele biogene, sunt substane vasoactive responsabile de modificrile vasculare. Histamina provine prin decarboxilarea histidinei, se gsete in granulaiile mastocitelor, bazofilelor, plcuelor sanguine. Histamina este eliberat sub aciunea unor factori: factor de degranulare a mastocitelor din polinuclearele exudatului inflamator; prezena complexului Ag-Ac; plasmine, hipoxia, acidoza, hiperlactacidemia; endotoxinele bacililor gram negativi; factori fizici(traumatisme, arsuri); chimici : opiacee, curarizante, dextran , veninuri, chimotripsina. In eliberarea histaminei in procesul inflamator mai intervin: SRS-A din mastocite; sistemul complementului seric: C3a, C5b(anafilatoxine); citokine:IL-1 i IL-8. Efectele histaminei: vasodilataie; creterea permeabilitii venelor mici si venulelor; hipotensiune(oc anafilactic), contracia endoteliului vascular; lrgete jonciunile intercelulare endoteliale; bronhoconstricie, hipersecreie de mucus, edem al mucoasei bronice(astm alergic). Serotonina(5-hidroxitriptamina), mediator secundar al inflamaiei, provine din decarboxilarea triptofanului, este stocat n celulele cromafine din tractul intestinal i celule serotoninergice din SNC. Se gsete in plachetele sanguine i mastocite, creier, celule enterocromafine ale intestinului, eliberarea ei este Ca dependent i este inactivat prin participarea MAO. In inflamaie produce: vasoconstricie venular ce induce creterea permeabilitii capilare; durere(poteneaz aciunea algogen a bradikininei);

reacie febril; stimuleaz marginaia leucocitar, activeaz procesele de cicatrizare

Catecolaminele eliberate din terminaiile simpatice perivasculare determin vasoconstricia iniial. 2. Kininele plasmatice, mediatori vasoactivi ce se elibereaz in inflamaie, sunt peptide(kinine) cu 911 aa. Se elibereaz sub influena factorilor: fizici( traumatisme, temperatura); chimici(variaii de ph); metabolici; enzimatici ; imumologici , toxine bacteriene. Cei mai frecveni sunt: Kalidina I(bradikinina); Kalidina II(lizil- bradikinina) , Kalidina III(metionil lizil bradikinina). Efecte: staz venoas prin venoconstricie, vasodilataie, crete permeabilitatea capilar, extravazarea plasmatic si fuga aminelor, proteinelor si glicoproteinelor in vecintate; durerea prin stimularea terminaiilor nervoase; Sunt rspunztoare de principalele simptome ale inflamaiei: roea prin vasodilataie i staza capilar; cldur prin hipervascularizare; durere prin ischemia i edem prin creterea permeabilitii capilare. 3. Factorii coagulrii i fibrinofizei Factorii coagulrii se activeaz n focarul inflamator pe calea intrinsec prin activarea f.XII i pe calea extrinsec prin eliberarea tromboplastinei tisulare din EV i perivasculare lezate. Aceste situaii apar in urma agresiunilor: mecanice, toxice, microbiene, virotice, litice, arsuri, iradieri, reacii Ag Ac, PH variabil. FXII mpreun cu un co-factor activeaz sistemul fibrinolitic transformnd plasminogenul n plasmin ce va liza reeaua de fibrin i elibereaz produii ei de degradare(PDF) cu rol in permeabilitatea capilar. Rolul coagulrii: realizeaz un obstacol mecanic prin reeaua de fibrin; fibrina i fibrinogenul sunt chemotactici pentru neutrofile; trombocitele active elibereaz serotonina ca re este dolorigen i crete permeabilitatea capilar; factorul XII activeaz kalicreina n kinine plasmatice i transform plasminogenul n plasmin. Sistemul fibrinolitic este activat simultan cu coagularea. Plasminogenul este activat n plasm sub aciunea: activatorilor tisulari ai plasminogenului eliberai n endoteliul lezat, a FXII activat, a kininelor plasmatice, a streptokinazei i urokinazei. 4. Factorii complementului chemotactic pentru neutrofile( C5a,C5, C6, C7); de cretere a permeabilitii vasculare prin eliberarea de histamin din mastocite (C3a ,C5a), citolitic(C5,C6,C7,C8,C9); opsonizant pentru bacterii faciliteaz fagocitoza prin macrofage(C3b). 5. Metabolitii acidului arahidonic(AA) AA este un AG polinesaturat , se gsete n membranele celulare de unde este eliberat sub influena unor factori inflamatori sau mediatori chimici ca C5a, prin activarea fosfolipazelor( lizozomii din PMN ). Fosfplipaza A2 este stimulat de creterea calciului n citoplasma celulelor din focarul inflamator. Sunt dou ci de metabolizare: calea ciclooxigenazei n care se formeaz iniial produii finali PGE2, PGD2, PGF2a, PGI2, tromboxan(TXA2 ) prin aciunea unei enzime specifice). THA2 are efect vasoconstrictor, favorizeaz agregarea plachetar, dar trece rapid n forma inactiv THB2. PGI2 (prostaciclina)se formeaz n EV sub aciunea prostaciclin sintetazei, are efect vasodilatator i inhib agregarea plachetar. PGD2 se formeaz n mastocite, are efect vasodilatator i poteneaz formarea edemului(ca i PGE2, PGF2). Aspirina i antiinflamatoarele nesteroide inhibnd ciclooxigenaza, inhib i sinteza PG.

 calea lipooxiganazei n care se formeaz compui numii leucotriene: LTA4, LTB4, LTD4, LTC4. LTB4

este chemotactic(neutrofile, monocite i macrofage) i determin agregarea plachetar. Celelalte produc: vasoconstricie, bronhospasm i creterea permeabilitii vasculare(de 1000 ori mai mult dect histamina). Glucocorticoizii sintetizeaz o protein cu efect inhibitor pe fosfolipaza A2 blocnd sinteza acidului arahidonic i deci a PG i leucotrienelor. 6. Citokinele. Sunt produse de limfocite i macrofage activate. Cele mai importante sunt: IL-1, TNF,IL-8. IL- 1 i TNF au urmtoarele efecte sistemice n rspunsul de faz acut: febr, somnolen, cresc proteinele de faz acut, efecte hemodinamice, cresc IL-1, IL-8, IL-6, PDGF; 7. Compusi adenilici: acid adenilic, ATP, ADP, cAMP cu efectele: cresc permeabilitatea vascular; intensific migrarea leucocitelor; stimuleaz fagocitoza i destabilizeaz membrana lizozomal i intensific procesele metabolice. 8 Factorul activator plachetar FAP Este un mediator derivat din fosfolipide, prin stimularea antigenic a bazofilelor sensibilizate cu IgE. Acioneaz direct sau prin eliberarea unor mediatori ca PG i leucotriene. Efecte: agregare plachetar, creterea permeabilitii vasculare, chemotaxie, aderare i agregare leucocitar, modificri hemodinamice sistemice. 9. Produii leucocitelor PMN, neutrofilele i macrofagele activate elibereaz radicali liberi de oxigen ce sunt implicai n: lezarea CE i creterea permeabilitii vasculare, inactivarea antiproteazelor ca alfa 1 antitripsina, lezarea altor celule(tumorale, eritrocite), peroxidarea lipidelor i enzime lizozomale cum ar fi proteazele neutre ca : elastaza, colagenaza, catepsina, kalicreina, proteine cationice cu efecte biologice de: degranulare mastocitar,creterea permeabilitii vasculare, efect chemotactic pentru monocite, imobilizarea neutrofilelor la locul inflamaiei. Participarea vascular in inflamaie Modificrile vasculare se refer la : Calibrul vascular. Iniial se produce un spasm(vasoconstricie) de scurt durat(sec, min) urmat apoi de vasodilataie arteriolo-capilar. In aceast perioad crete viteza de circulaie i debitul sanguin de10 ori. Local se produce hiperemie. Dup cteva ore circulaia locala ncetinete. Clinic, zona de hiperemie se manifest prin creterea temperaturii, eritem si pulsaie. Presiunea hidrostatic intracapilar crete ducnd la creterea presiunii de filtrare cu extravazarea fluidului in esut (transudat) si apariia edemului. Dup cteva ore circulaia locala ncetinete. Fluxul limfatic in zon este crescut. Permeabilitatea vascular Permeabilitatea vascular crete datorit eliberrii unor mediatori chimici in special histamina care determin trecerea plasmei in spaiul interstiial prin creterea jonciunilor intercelulare in endoteliul vascular. Pierderea de proteine din capilare duce la scderea presiunii coloidosmotice si imposibilitatea readucerii apei in vasapariia edemului. Lichidul extravazat este un exudat datorit coninutului mare in proteine i leucocite. Exudatul este format din ap, sruri, proteine, leucocite, celule distruse. Modificri ale vitezei de circulaie a sngelui Dup faza de vasodilataie activ cnd debitul este mult crescut, urmeaz o faz de scdere a vitezei sngelui datorit vasodilataiei paralitice urmare acumulri unor produi locali de catabolism ce scad tonusul vascular i ngreunrii circulaiei sanguine datorit comprimrii venulelor de ctre exudat, tumefierea endoteliului datorit acidozei locale i creterea vscozitii sngelui prin agregarea trombocitelor i a hematiilor. Staza sanguin are urmtoarele efecte: favorizeaz CIVD, contribuie la formarea exudatului inflamator, favorizeaz marginaia leucocitelor la EV, hipoxie, cu acumularea unor produi de catabolism, blocarea microcirculaiei i leziuni ale EV care vor crete permeabilitatea vascular. Din modificrile vasculare rezult semnele inflamaiei: calor(T crescut), tumor(tumefiere), dolor(durere), funcio laesa(pierderea funciei).

IV.3. Modificri sistemice

Procesul inflamator prin mediatorii si (citokine) determin rspunsuri la distan: hepatice, nervoase, endocrine, metabolice, imunologice, hematologice. Sunt incluse n rspunsul de faz acut. Semnele cele mai studiate sunt: febra, leucocitoza, creterea metabolismului, creterea VSH, scderea Fe plasmatic.

hipotalamus

mduv osoas

ficat

sist imun

esut adipos

muchi

febr

leucocitoz

Fe seric

rsp. Imun

lipoliz

catab

greutate Fig.IV.3. Modificri sistemice n inflamaie

IV.4. Clasificarea procesului inflamator

I Inflamaia acut implic existena proceselor vasculare i celulare. a) Forma hiperergico hemoragic este o form grav, caracterizat de dezorganizarea rapida a vaselor cu hemoragii i microtrombusuri capilare, anoxia esuturilor, necroza lor i afectarea strii generale. b) Forma acuta exudativ cu vasodilataie, eritem i cldur local, creterea permeabilitii vasculare, edem i tumefiere, influx de neutrofile, influx de monocite macrofage i fagocitoza. Semnele cardinale ale inflamaiei sunt: calor(cldur local); dolor(durere); rubor(eritem); tumor(tumefiere); functio-laesa(impoten funcional). Procesul inflamator se caracterizeaz prin formarea de exudat, un amestec de lichid, celule, proteine> 3g/dl cu greutate specific> 1,015 i de transudat un lichid neinflamator, proteine<3g/dl, greutate specifica<1,015, implic doar o presiune hidrostatic crescut in capilare. Dup compoziie exudatul poate fi: purulent cu neutrofile in cantitate mare, proteine i resturi tisulare, fibrinos cu cantiti mari de proteine plasmatice (albumine, fibrinogen) ce vor forma reeaua de fibrin; formeaz un terci gros i lipicios, se formeaz n cavitile seroase ale organismului. seros n inflamaii uoare cataral pe mucoasele tractului respirator si gastrointestinal; membranos se dezvolt pe suprafeele mucoase prin inclavarea celulelor necrozate ntr-un exudat fibrino-purulent ce acoper suprafaa mucoas(difterie, candidoze, enterocolit membranoas); hemoragic, apare n traumatismele severe cu distrugeri vasculare i diapedeza hematiilor din capilare( nsoete i alte forme de exudate). II. Inflamaia cronic, este autontreinut i poate dura sptmni sau ani cu caracter patologic; apare in vindecrile incomplete cnd stimulii nocivi persist sau sunt implicate in proces reaciile imune; implic sistemele celulare: monocite macrofage, limfocite, plasmocite; prezena esutului de granulaie format prin

nmugurirea capilarelor, proliferarea de fibroblati i formarea de colagen(esut fibros ce tinde s nlocuiasc esutul normal); cauze frecvente: corpi strini(talc, azbest, materiale de sutur), virusuri, bacterii, fungi, parazii; se finalizeaz prin vindecarea procesului i formarea de cicatrici.

Inflamaia cronic se prezint ca: Inflamaie cronic nespecific n care sunt prezente limfocitele i macrofagele ce stimuleaz proliferarea fibroblatilor i formarea de esut cicatricial(ciroza hepatic); Inflamaie granulomatoas caracterizat prin existena granuloamelor, agregate de celule epiteloide, limfocite i celule gigante multinucleate, cazeum (TBC). Apare in TBC, sifilis, lepr.

IV.5. Vindecarea procesului inflamator

1. Vindecare prin regenerarea celulelor, doar in esuturile cu capacitate de diviziune pstrat. Poate fi cu: celule labile, cu capacitate de regenerare constant(celule limfoide, din epiteliile tractului intestinal, respirator, urinar, genital, piele), stabile, nu se divid dect pentru nlocuirea esutului distrus(ficat, pancreas, vase sanguine, rinichi, glande); permanente, nu se multiplic(celule nervoase, muchi cardiac). 2. Vindecare prin formarea esutului de granulaie. Poate fi: per primam, per secundam. Acest ultim proces include apariia capilarelor de neoformaie si proliferarea fibroblatilor( apar dup 36 h de la injurie) i formarea esutului de granulaie dup 100h. n condiiile n care sinteza de colagen este deficitar prin tratamente cu corticoizi, unor deficite de vitamin C se formeaz esut cicatricial care poate genera tulburri funcionale(aderene postoperatorii, tulburri de vedere prin leziuni

pe cornee) sau probleme cosmetice. Uneori esutul cicatricial se poate hipertrofia formnd keloide. Atunci cnd inflamaia nu poate fi localizat se poate propaga pe cale limfatic genernd stri septicemice.

Fig.IV.4. Evoluia unui proces inflamator

I.

V. TEMPERATURA
Temperatura este diferena dintre producia i pierderea de cldur. Variaz cu efortul fizic i cu temperaturile extreme. A fost msurat de Carl Wunnderlich n1869.

V.1. Reglarea temperaturii corpului

Termoreglarea, respectiv meninerea temperaturii corpului este asigurat de un aparat nervos adecvat care ajusteaz procesele termogenetice i termolitice la necesitile organismului, la variaiile termice ale mediului nconjurtor. Organismul uman bine protejat, poate rezista la variaiile de temperatur ntre 500 C i +500 C. Celule individuale nu pot suporta aceste variaii dect pentru puin timp(o t. intern de +41 0 . Muchii i viscerele ( nucleul central al organismului ) produc cea mai parte a cldurii. Sunt protejate mpotriva pierderii de cldur de ctre esutul celular subcutanat(transmite cldura cu o eficien de 1/3 fa de alte esuturi) i piele. Transferul de cldur de la nucleul central la piele se face pe calea circulaiei sanguine. Dac aceast pierdere nu ar avea loc , organismul s-ar supranclzi cu 10 , iar n efort cu 20 /h. Temperatura se poate msura : rectal, esofagian(termosenzor sensibil), indic temperatura central i este contraindicat n tulburri de hemostaz, bucal, axilar, este cu 0,20C 0,50C sub cea central. Temperatura central este mai crescut in a doua jumtate a ciclului i mai sczut n prima perioad a ciclului (sub efectul hormonilor progestativi ). Temperatura crescut determin declanarea mecanismelor de termoliz, iar cea sczut iniiaz mecanisme de termogenez. Centrii termoreglrii sunt n hipotalamus(H). Hipotalamusul anterior prin aria preoptic coordoneaz pierderea de cldur. Hipotalamusul posterior coordoneaz termogeneza. Neuronii din hipotalamusul anterior sunt irigai de o reea vascular bogat i permeabil numit organum vasculosum laminae terminalis(OVLT) ale crei celule endoteliale cnd sunt expuse la pirogeni endogeni elibereaz metabolii ai acidului arahidonic responsabili de producerea febrei. Punctul de referin termostatic a centrului termoreglrii este fixat astfel ca temperatura corpului s fie reglat n intervalul 35,80 37,40. Valori peste 410 sau sub 340 semnific depirea termoreglrii. Termogeneza (lupta contra frigului), este un mecanism chimic. Producerea de cldur se explic prin: Frison cu centrul n regiunea dorso - median a hipotalamusului posterior. Activarea lui este urmat de transmiterea unor semnale activatoare ritmice la neuronii motori din coarnele anterioare ale mduvei cu creterea tonusului muscular. Frisonul crete producerea de cldur de 6-7 ori. Activarea sistemului simpatic, care prin creterea metabolismului celular particip la termogeneza chimic ; adrenalina, noradrenalina, sunt eliberate cnd scade temperatura i influeneaz metabolismul celular astfel c scade producerea de ATP i crete producerea de cldur(explic slbiciunea i oboseala care apar n febr) Activarea secreiei de TRH hipotalamic cu creterea hormonilor tiroidieni, proces ce se deruleaz mai lent(sptmni). Vasoconstricia periferic dirijeaz sngele din teritoriul superficial (piele) spre cele profunde. Contracia musculaturii netede din piele(de gin). Creterea metabolismului bazal(crete cu 7% pentru o cretere a T0 cu 0,560 ). Termogeneza este asigurat de muchi, ficat (40%), organele abdominale i creierul prin utilizarea glucidelor, grsimilor i proteinelor. Pielea, esutul celular subcutanat, grsimea cutanat protejeaz corpul de pierderile mari de cldur.

Termoliza este un proces fizic. Cea mai mare parte a Q se pierde prin piele. La nivel subcutanat exist unturi arterio-venoase care permit trecerea sngelui direct din sistemul arterial n cel venos (pot fi asimilate unui radiator dintr-un sistem de nclzire). Cnd aceste anastomoze sun nchise, sub stimul simpatic, pierderea de cldur nceteaz. Fluxul de snge este sub control simpatic. Contracia muchilor pilo erectori reduc suprafaa de schimb. Pierderea cldurii se face prin: conducie 3%; radiaie 60%, convecie 15%; evaporarea apei, perspiraio insensibilis 22%; nclzirea i umectarea aerului inspirat; urin i fecale. Cnd temperatura corpului este mai mare dect temperatura mediului, cldura se pierde prin radiaie. Invers se pierde prin evaporare. Orice condiie care mpiedic evaporarea cauzeaz o cretere a T. corpului.

V.2. Tulburrile homeostaziei termice

Mecanismele termoreglrii funcioneaz ntre 360 410 C. Alterarea homeostaziei termice cuprinde dou forme: Hipotermia, ca pierdere de cldur i scderea temperaturii corpului. Hipertermia se caracterizeaz de creterea temperaturii peste 370 C i are dou forme: supranclzirea indus de dereglarea echilibrului ntre termogenez i termoliz n prezena unor mecanisme de termoreglare normale dar depite funcional i febra.

1. 2.

Hipertermia, ce reprezint acumulare de cldur i creterea temperaturii corpului;

V.3. Febra
Febra (pirexia), nseamn creterea temperaturii corpului n condiii de repaus prin creterea nivelului funcional al centrului de termoreglare hipotalamic. Dup ce nceteaz, nivelul funcional al centrului revine la valoarea anterioar. Febra este o reacie nespecific a organismului determinat de: infecii virale, bacteriene, parazitare; boli imune i autoimune; neoplazii maligne; boli metabolice(guta); boli endocrine(criz de feocrocitom, tireotoxic); boli neurologice(hemoragii sau tumori prin HIC; distrugeri de esuturi(infarct, traumatisme, rabdomioliza); sarcoidoza; febra de lung durat. n producerea febrei intervin pirogenii, factori declanatori care dup origine sunt endogeni i exogeni. Pirogenii exogeni sunt micro organisme sau produii lor: endo sau exotoxine; fragmente rezultate din degradarea bacteriilor(lipopolizaharide); virui, medicamente, substane chimice. Pirogenii endogeni sunt produi n organism ca rspuns la diverse procese(inflamaie, infecie, neoplasme). Sunt polipeptide reglatoare produse de o mare varietate de celule nucleate. Sunt incluse n termenul de citokine. Cele mai frecvente sunt: IL-1alfa, IL-1 beta, TNF alfa; IFN beta, alfa2 i gama; IL-6, IL-2, 8 i 11.

Fig.V.1. Mecanismul febrei Pirogenii exogeni sunt preluai de macrofage, produc activarea lor i formeaz pirogeni endogeni, n special citokine. Citokinele ce induc febr rezult din activarea macrofagului, fibroblastului, C.E. Ele acioneaz pe cale sanguin asupra centrului termoreglator din hipotalamus, stimuleaz i sinteza proteinelor de faz acut din ficat i induc caexia prin T.N.F. alfa. Citokinele acioneaz asupra C.E. din reeaua vascular a zonei preoptice din H. anterior(organul vascular al lamei terminale- OVLT-) i elibereaz produi de metabolism ai acidului arahidonic. Pirogenii exogeni pot aciona direct pe celulele Kupffer de unde se transmit semnale prin fibre vagale aferente la nucleul solitar, lng un grup de celule noradrenergice de unde se proiecteaz prin ci noradrenergice la aria preoptic. Noradrenalina eliberat va declana producerea de PG i febr. Metaboliii acidului arahidonic(PGE2) difuzeaz n zona preoptic a hipotalamusului anterior i declaneaz febra, dar pot produce febr i prin intermediul cAMP ca mesager secundar. Pragul de reglaj hipotalamic ncepe s coboare cnd dispar citokinele generatoare de febr sau se administreaz substane cu efecte inhibitorii pe producia local de prostaglandine(aspirina). Urmeaz s se desfoare procese de pierdere a cldurii prin radiaie i conducie(vasodilataie, transpiraie), modificri comportamentale. Distrucia traumatic de esuturi, interveniile operatorii induc febr timp de trei zile. n TCC, hemoragii intracraniene se produce febra neurogen caracterizat prin: rezisten la antipiretice, ascensiuni termice foarte mari, nu este nsoit de transpiraie. Rolul febrei n organism Rolul benefic al temperaturii crescute: intensific reacia inflamatorie, intensific rspunsul imun specific: crete activitatea limfocitelor T helper, sinteza de interferon, proliferarea LB, sinteza de Ac; fragilizeaz membrana virusurilor, scade proliferarea viral i bacterian. Rolul duntor al temperaturii crescute: dezechilibru hidro electrolitic prin transpiraii n perioada de scdere, scdere ponderal prin hipercatabolism i anorexie; scade hematoza, scad secreiile digestive; apare acidoza metabolic ; imunodepresie la T0 foarte mari; apariia edemului cerebral prin vasodilataie i hipoxie urmat de cefalee; creterea Fc cu 15 bti la creterea temperaturii cu 1 grad, apariia de extrasistole, creterea DC i tahipnee pot decompensa o boal preexistent.

V.4. Tipuri de febr

1. Febra intermitent, n care temperatura normal cel puin odat pe zi, ntre T. matinal diferen foarte mare. Apare n pleurite i 2. Febra remitent, prezint o diferen ntre temperatura matinal i cea revine la normal n cursul zilei. Apare n: localizate, bronhopneumonie, afeciuni reumatism.

revine la valoarea i cea vesperal este septicemii. de cel puin 20 vesperal. Nu tbc, supuraii virotice,

3. Febra continu prezint variaii mai mici grad, apare n :pneumonia pneumococic, tifoid, febra para tifoid. 4. Febra recurent prezint episoade de cteva zile ,urmate de cteva zile de granulomatoza malign i bruceloz . 5. Febra neregulat apare n broniectazii, extrapulmonar, rickeioze. Manifestrile organismului cu febr

de febra ascensiuni termice afebrilitate. Apare

un

de n

colecistit, prostatit, tbc

Perioada prodromal de laten dureaz pn la creterea minim a T. Sunt prezente simptome nespecifice ca :cefalee, oboseala, mialgii, artralgii. Perioada de instalare de frison termic este perioada n care predomin termogeneza. Are loc reducerea fluxului sanguin i excitarea receptorilor de frig. Senzaia general de frig coincide cu introducerea pirogenului n circulaie. Perioada de stare corespunde perioadei febrile propriu zis. Pielea este roie i cald. Este perioada de stabilire a noului nivel termogenetic. Perioada de declin, defervescena. Se produce n lisis, lent i progresiv sau n crisis rapid i brusc. Predomin procesul de termoliz. Cldura se pierde prin transpiraie. Manifestri clinice comune: anorexia, mialgia, artralgia, astenia.

V.5. Hipertermia
Hipertermia reprezint creterea temperaturii corpului prin neafectarea centrului hipotalamic de reglare ci doar a mecanismelor de control a temperaturii corpului, urmare a expunerii la temperatur ambiental ridicat, efort fizic intens. Mecanismele de deperdiie caloric sunt eficiente. Sincopa termic heat syncopa episod brusc de pierderea cunotinei. Se datoreaz unei vasodilataii cutanate ce determin hipotensiune. Apare n efortul fizic prelungit. Se manifest prin: puls slab, tensiune sczut, piele umed i rece. Crampele termice heat creams contracii musculare aprute la nivelul muchilor scheletici ca rezultat al depleiei de sruri cu pierderea prin transpiraie abundent. Se manifest prin piele umed, temperatur crescut, apariie dup efortul fizic intens. Epuizarea termic heat exhantion. Apare dup efort fizic intens ntr-un mediu cu temperatur ridicat. Manifestri clinice: sete, senzaie de oboseal, grea, vertij, delir, temperatur central peste 37,80 C,

oligurie, tahicardie. Hiperventilaia cu starea de epuizare duc la alcaloz respiratorie, crampe termice i la tetanie. Epuizarea poate fi nsoit de sincop. Insolaia: heat stroke, tulburare sever a termoreglrii. Temperatur central crete peste 400 C., transpiraia lipsete, starea de contien este abolit. Are rat de mortalitate mare i apare mai frecvent la btrni. Manifestri clinice: oboseal, grea, vrsturi, ameeli, delir, convulsii, tulburri de vedere, com, piele fierbinte i uscat, hipotensiune arterial cu colaps vascular, modificri EKG, tulburri de coagulare, tulburri electrolitice: hipo Na, hipo K, semne de suferin hepatic, leziuni tisulare cnd T. central crete peste 430C.

V.6. Hipotermia
Reprezint scderea temperaturii centrale sub 350C prin scderea termogenezei, creterea termolizei sau ambele. Hipotermia accidental prin expunere la temperatur sczut din mediu (ap sau aer). Hipotermia de submersie prin imersia corpului n ap rece. Copii rezist mai mult datorit unui reflex de scufundare care permite redistribuirea DC spre organele vitale. Hipotermia indus artificial (in intervenii chirurgicale pe cord, creier pentru scderea metabolismului). Hipotermia reduce metabolismul energetic la 1/16 din cel normal, deci scade necesarul de oxigen i formarea de acid lactic. Hipotermia apare n general la: persoanele vrstnice, alcoolici(deprimarea SN scade termogeneza i crete termoliza prin vasodilataie), cardio-vasculari, cerebro vasculari, malnutrii, hipotiroidieni, consumatori de droguri. Manifestri: Forma uoar: frisonul termic , vasoconstricia cutanat, creterea frecvenei cardiace, a debitului cardiac, a temperaturii sngelui, hiperventilaia, creterea diurezei. Forma moderat: scderea frisonului ,dispare la 270 C, rigiditate muscular, scderea F.C., volum btaie, TA, tulburri de memorie, de deglutiie, aritmii cardiace prin hipoxia miocardului, fibrilaia ventricular, cauz de mortalitate, hiperglicemie prin scderea metabolismului glucidic si a activitii insulinei, tulburrile metabolismului acido-bazic, cnd temperatura scade sub 250C, hemoconcentraia(aspect pufos al pielii, la ieirea lichidului din vas)datorit pierderii lichidului din vase, cu creterea vscozitii i a agregrii plachetare. Forma sever: tulburri de coordonare, tulburri de vorbire, bradipsihie, amnezia, halucinaiile, cianoza, midriaz, scderea frecvenei respiratorii, puls slab neregulat, stupoare, com.