SUBIECTE EXAMEN PRACTIC FIZIOLOGIE ANUL II COMPETENTE:

SUB 1: INREGISTRAREA ELECTROCARDIOGRAMEI( ECHIPAMENT, CONDITII DE LUCRU, DERIVATII)

Aparatura : Fenomenele electrice de la nivelul miocardului produc un cmp electric care poate fi captat cu ajutorul unor electrozi.Aceti electrozi transform diferena de potenial electric generat de cmp n curent electric, a crui intensitate poate fi msurat i poate fi reprezentat grafic n acelai timp (electrocardiograma).Cnd aceti electrozi sunt plasai pe corpul pacientului se obin ECG-uri de suprafa. nregistrarea electrocardiogramei (ECG) ofer date asupra strii miocardului. Dispozitivul cu care se face nregistrarea se numete electrocardiograf. Curenii de aciune captai cu ajutorul electrozilor sunt condui la un amplificator. Curenii amplificai ajung la un tub catodic. Fascicolul de raze catodice este deviat n raport cu diferena de potenial. Tubul catodic permite i proiectarea fascicolului de raze pe un ecran fluorescent cu remanen luminoas care face posibil urmrirea pe ecran a traseului electric (electrocardioscopie). Electrozii pentru captare sunt piese metalice inoxidabile, care se plaseaz pe membre sau pe torace (precordiali). Electrozii precordiali au dimensiuni mai reduse pentru o localizare mai precis a zonei de explorat. Pentru nscrierile esofagiene, rolul de electrod i realizeaz o mic pies metalic ataat la extremitatea proximal a sondei exploratoare. Plasarea electrozilor la nivelul membrelor face posibil nregistrarea potenialelor cardiace deoarece corpul uman este un mediu conductor. Conditii ale inregistrarii corecta ECG: a) bolnav n decubit dorsal, n stare de relaxare fizic i psihic; b) nregistrarea se face la o temperatur de comfort a mediului ambiant (20o C) (temperaturi mai sczute pot produce contracii musculare iar temperaturi crescute determin transpiraii care, modificnd conductibilitatea produc erori de nregistrare): a. nainte de plasarea electrozilor tegumentare se degreseaz cu alcool; b. electrozii sunt nvelii cu pnz care se va nmuia n clorur sau bicarbonat de sodiu pentru a mri conductabilitatea. n acelai scop se pot folosi paste cu o compoziie special, bune conductoare de electricitate; c) plasarea electrozilor se face respectnd o serie de criterii: a. este precedat de degresarea cu alcool a tegumentelor; b. pentru mrirea conductabilitii electrice i scderea rezistenei pielii se nfoar n pnz mbibat n clorur sau bicarbonat de sodiu sau se folosete o past special cu conductabilitate electric mare; c. plasarea electrozilor se va face pe zone musculare i se vor evita regiunile cu pr i cele osoase; d) controlul standardizrii: a. se nregistreaz o curb etalon pentru a putea aprecia amplitudinea deflexiunilor; b. la o diferen de potenial de 1 mV excursia peniei va fi de 10 nm; c. standardizarea se face naintea fiecrei nregistrri; e) nscrierea timpului:

La electrocardiografele folosite uzual n practic, timpul se nregistreaz odat cu traseul electrocardiogramei, deoarece hrtia de nregistrare prezint un caroiaj caracteristic, format din linii verticale i orizontale. Intervalul dintre 2 linii orizontale (1 mm) exprim amplitudinea undelor i corespunde la 1 mV iar intervalul dintre 2 linii subiri (1 mm) exprim timpul i are valori care depind de viteza de derulare a hrtiei n timpul nregistrrii. La viteza de 50 mm/sec. intervalul dintre 2 linii subiri semnific un timp de 0,02 secunde, iar la viteza de 25 mm/sec este de 0,04 secunde. f) artefactele: Artefactele sunt deformri ale traseului electric i pot avea mai multe cauze: nscrierea dinat a ECG datorit paraziilor produi de curentul alternativ: Se recunosc prin aspectul de oscilaii regulate cu frecvena de 50mm/sec. Poate fi evitat prin: o conectarea corect la pmnt; o folosirea electrozilor neoxidani; o aderen bun a electrozilor la tegument; o degresarea pielii; o ndeprtarea din vecintate a unor aparate electrice ce funcioneaz; o evitarea ncrucirii cablurilor de la pacient cu cel de la reea; o izolarea pacientului cel mai comod printr-o plas metalic situat sub saltea, conectat la pmnt; tremurturi musculare exprimate prin aspect dinat al traseului, dar aceste oscilaii sunt neregulate ca frecven i amplitudine; ondulaii ale traseului electric determinate de micrile bolnavului sau ale cablurilor de nregistrare; Derivaii electrocardiografice: n cursul proceselor de depolarizare i repolarizare a fibrelor musculare cardiace iau natere dipoli creai ntre zona activat i cea nc neactivat sau repolarizat. Aceti dipoli se pot reprezenta ca vectori. Activitatea electric genereaz permanent dipoli dar este exprimat prin nregistrarea unor vectori rezultani i nu din nregistrarea fiecrui vector format. Vectorii rezultani se proiecteaz pe anumite drepte de referin care constituie derivaiile. Se vor nregistra grafic proiecia vectorului pe axa de derivaie. Mrimea acestei proiecii depinde de poziia vectorului fa de ax. Derivaii bipolare ale membrelor (derivaii standard, DS) Aceste derivaii se formeaz prin plasarea electrozilor la nivelul antebraului drept, stng i a gambei stngi astfel. O derivaie este raportul spaial ntre dou puncte n care se plaseaz electrozii. Caracteristici: a) orice derivaie are 2 puncte unde se plaseaz electrozii. ntre aceste 2 puncte se nregistreaz diferena de potenial din cmpul electric creat de inim. b) un ax de nregistrare reprezentat de dreapta care unete cele 2 puncte: Axul derivaiei are un sens: pozitiv n care orice proiecie a unui vector, orientat n acest sens apare ca und pozitiv pe ECG; negativ n care orice proiecie a unui vector orientat n acest sens va apare pe ECG ca und negativ; n derivaiile bipolare electrozii sunt plasai la capetele derivaiei i nregistreaz un potenial (variabil n timpul revoluiei cardiace).
2

Electrocardiograful nregistreaz diferena dintre potenialul cules la captul pozitiv i cel cules la captul negativ al derivaiei respective. derivaia I (D I): electrozii sunt plasai pe braul stng (L) i braul drept (R); derivaia II (D II): unete electrozii plasai la piciorul stng (F) cu braul drept (R); derivaia III (D III): unete electrozii plasai la piciorul stng (F) cu braul stng (L); Conform unor reguli matematice i corespondentului lor de reprezentare grafic, axele celor trei derivaii standard se pot reprezenta ca laturi ale unui triunghi (triunghiul Einthoven) iar vrfurile triunghiului corespund la cele 3 locuri de plasare a electrozilor n derivaiile standard. Unghiul format de dou derivaii are 60o. Sensul pozitiv este: n D I jumtatea stng a laturii superioare a triunghiului; n D II i D III jumtatea inferioar a celorlalte dou laturi; Sensul negativ este: n D I jumtatea dreapt a laturii superioare; n D II i D III jumtatea superioar a celorlalte dou laturi; Regula general a triunghiului Einthoven: proiecia pe derivaia D II este suma algebric a proieciilor aceluiai vector n D I i D III. +

Fig. 4 Triunghiul format din derivaiile standard

Derivaiile unipolare ale membrelor (DUM) n formarea acestor derivaii unul din electrozi este fcut s nregistreze tot timpul un potenial egal cu zero. Acest electrod se numete electrod indiferent i corespunde captului negativ al axei de derivaie.n aceast situaie potenialul nregistrat efectiv de ctre aparat corespunde n ntregime potenialului cules la cellalt capt (pozitiv) al axului de derivaie de ctre electrodul explorator. Cum se realizeaz electrodul indiferent? a) se poate realiza un potenial 0 prin scurtcircuitarea celor 3 electrozi utilizai n DS prin aezarea pe fiecare cablu a unor rezistene de 5000 (Wilson); Punctul de contact al celor 3 cabluri se numete born central terminal i i este atribuit starea de 0 electric. Introducerea electrodului n borna central terminal echivaleaz cu introducerea n centrul dipolului cardiac. b) deoarece n cazul anterior se obin deflexiuni de amplitudine mic, se prefer un alt mod de obinere a electrodului indiferent (Goldberger). Aceast metod scoate rezistena de 5000 de pe cablul derivaiei n curs de nregistrare. n aceast situaie, amplitudinea undelor va fi amplificat, iar derivaiile vor fi notate cu: a VR pentru derivaia cu electrodul plasat pe braul drept;
3

 a VL pentru derivaia cu electrodul plasat pe braul stng; a VF pentru derivaia cu electrodul plasat pe piciorul stng; Caracteristici: pentru DUM axele de derivaie sunt reprezentate de bisectoarele unghiurilor triunghiului Einthoven care se unete cu mijlocul laturii opuse; sensul pozitiv al axelor DUM este cel orientat spre electrodul eplorator (la vrful corespunztor al triunghiului); regula general a DUM; VR + VL + VF = 0 (suma proieciilor aceluiai vector n cele trei DUM este egal cu zero) reprezentarea grafic a DS i DUM se poate face n mai multe moduri i anume cu ajutorul triunghiului Einthoven sau n sistemul triaxial i hexaaxial (Bayley). Sistemul triaxial pentru DS se realizeaz prin deplasarea prin translaie a laturilor triunghiului Einthoven pn se intersecteaz toate ntr-un punct central. n acest caz axele formeaz ntre ele 60o. n sistemul hexaaxial se formeaz prin reunirea n sistem triaxial al axelor DS i DUM. n sistemul triaxial i hexaaxial toi vectorii cardiaci frontali i toate proieciile lor n DS i DUM au originea n centrul electric (CE). DS i DUM exploreaz activitatea electric a inimii n plan frontal. Derivaii toracice (DT) Sunt derivaii unipolare. Exloreaz activitatea electric a inimii n plan orizontal. Se noteaz cu litera V avnd ca indicator o cifr de la 1-8 care semnific locul de plasare a electrodului. Electrodul explorator se plaseaz pe torace, n punctele urmtoare: V1 marginea dreapt a sternului la nivelul spaiului IV intercostal V2 marginea stng a sternului la nivelul spaiului IV intercostal V3 la jumtatea distanei dintre V1 i V2 V4 corespunde ocului apexian (spaiul V intercostal stng la locul interseciei cu linia medio-clavicular stng) V5 locul de intersecie a liniei axilare anterioare cu orizontala ce trece prin V4 V6 locul de intersecie a liniei medio-axilare cu orizontala prin V4 V7 locul de intersecie a liniei axilare posterioare cu orizontala prin V4 V8 paravertebral stng n spaiul IV-V intercostal Axa de nregistrare unete electrodul explorator cu centrul electric al inimii. Pentru fiecare derivaie, sensul pozitiv este orientat spre punctul de aplicare a electrodului explorator. Caracteristici: ntre aceste DT i proieciile pe axe nu se pot stabili relaii matematice de tipul celor din DS i DUM deplasarea (chiar minim) a electrodului explorator pe torace modific aspectul traseului. n consecin, se obin foarte rar nregistrri cu aspect identic poziia electrodului este mai aproape de inim i de aceea se consider c ofer posibilitatea nregistrrii difereniate a potenialelor cardiace Astfel, se admite c: V1 exploreaz predominant activitatea VD V1, V2, V3 exploreaz activitatea electric a prii anterioare a septului V5, V6 exploreaz activitatea electric a VS V4 exploreaz activitatea vrfului inimii
4

Derivaii esofagiene (Doe) Derivaiile esofagiene sunt derivaii unipolare. Electrodul explorator se introduce sub form de sond n esofag, pn n dreptul diferitelor pri ale inimii. Poziia electrodului se noteaz cu o cifr care corespund distanei n centimetri dintre arcada dentar i punctul unde se gsete electrodul. Doe 28-34 = electrodul se gsete la nivelul AS Doe 34-38 = electrodul se gsete la nivelul peretelui posterior al VS Doe 38-40 = electrodul este sub nivelul VS

SUB 2: ANALIZA UNEI ELECTROCARDIOGRAME NORMALE ( COMPONENETELE TRASEULUI ELECTROCARDIOGRAFIC, STABILIREA

5

RITMULUI CARDIAC, FRECVENTEI CARDIACE SI AXEI ELECTRICE, ANALIZA MORFOLOGICA A ELECTROCARDIOGRAMEI )

Traseul electrocardiografic este format din : -unde : orice deflexiune pozitiva sau negativa fata de izoelectrica (P,Q,R,S,T) -segmente : portiune de linie izoelectrica cuprinsa intre doua unde successive( PQ, ST) - intervale: portiuni din traseul ECG cu cel putin 1 interval si 2 unde ( PQ- inceputul lui P si inceputul lui Q; ST- sfarsitul lui S si sfarsitul lui T; QT- inceputul lui Q si sfarsitul lui T) Ritm sinusal : unda P este cel putin in doua derivatii standard de morfologie normala( intervalul PQ este constant 0.12-0.21 sec), si anterioara complexului QRS. Frecventa : daca este regulata, susccesiunea dintre doua unde R (RR) sa fie aceeasi. RR sa fie constant cu o foita se marcheaza distanta. Se calculeaza : 60x0.04/d(RR) deci V este 25 mm/s 60x0.02/d(RR) deci V este 50 mm/s La o frecventa regulata, se calculeaza frecventa intre 3 complexe R si se face media aritmetica.
Se analizeaza daca aparatul a fost etelonat, daca este stabilita viteza de derulare a hartiei, daca exista artefacte, daca exista extrasistole-pauza poate fi fals interpretata ca o frecventa neregulata.

Determinarea axei electrice a inimii: Rezultanta tuturor vectorilor care iau natere n cursul ciclului de depolarizare ventricular constituie axul mediu de activare ventricular (AQRS). Metode de determinare 1) Metoda triunghiului echilateral: Vectorul care reprezint axa electric poate fi proiectat pe laturile triunghiului Einthoven. Fiecare latur poate fi mprit n dou jumti (pozitiv i negativ). Sensul vectorului este determinat de proiecia pe poriunea pozitiv sau negativ a laturii (derivaiei) respective. QRS se deduce dup amplitudinea i sensul deflexiunilor n D 1 i D3. valoarea nscris pe laturi va fi suma algebric a undelor n D1 i D3. Se plaseaz triunghiul ntr-un cerc, cruia i se traseaz dou diametre perpendiculare (unul vertical i unul orizontal). Astfel se formeaz patru cadrane. Prelungirea vectorului rezultant atinge cercul ntr-un anumit punct care indic valoarea QRS. cadranul 1 (0 la 90) corespunde axelor normale; cadranul 2: o o o de la + 90 la 180 deviaie axial dreapt; o ntre + 90o i + 120o deviaie axial dreapt uoar; o ntre 30o i 90o deviaie axial dreapt accentuat;
6

 cadranul 3 (de la 90o la 180o) corespunde deviaiei axiale extreme drepte; cadranul 4 (de la 0o la 90o): o o o ntre 0 i 30 deviaii uoare; o ntre 30o i 90o deviaii marcate; Deviaia axial stng marcat poate atinge mai rar valoarea de 120o. Deviaii fiziologice ale QRS: se admite c QRS normal variaz ntre 20o i + 100o. Variaiile sunt determinate de: a) tipul constituional: 1. tipul brevilin deviaz QRS la stnga 2. tipul longilin deviaz QRS la dreapta b) vrsta: 1. la copii i adolesceni QRS deviaz la dreapta 2. la btrni QRS deviaz la stnga c) sarcin: QRS deviaz la stnga d) obezitate: QRS deviaz la stnga

Metoda rapida :
- in functie de polaritatea QRS si aVF: QRS + in DI si + aVF...........ax electric cuprins intre 0 si +90 QRS +DI si aVF.....................ax electric cuprins intre 0 si -90 QRS DI si +aVF.....................ax electric cuprins intre 90 si 180 QRS DI si aVF.....................ax electric cuprins intre -90 si -180 Din punct de vedere morfologic se alege o derivatie si se calculeaza durata si amplitudinea . -durata: unda P are de exemplu 3 patratele pe orizontala deci 3x0.04 deci 0.12 sec -amplitudine : 1cm=10mm=1mv; 1mm=0.1 mv

Sub 3 : Ascultarea zgomotelor cardiac( focare de ascultatie, perceperea stetacustica a zgomotelor cardiace)

n cursul unui ciclu cardiac pereii cordului, aparatul valvular, vasele mari (aorta i artera pulmonar) produc o serie de vibraii care se percep ca zgomote i/sau sufluri. Pentru fiecare zgomot cardiac se va urmri: cauza producerii focar maxim de ausculataie poziia n ciclul cardiac raportul de timp cu nregistrarea electrocardiografic durata calitatea zgomotului Zgomotul I La producerea acestui zgomot concur mai muli factori, participarea fiecruia avnd ca expresie un grup de vibraii caracteristice. Zgomotul I (sistolic) are trei grupuri de vibraii: grup iniial sunt vibraii mici ale perioadei de mulare (component ventricular) grup principal produs de nchiderea mitralei i tricuspidei (componenta valvular) grup terminal compus din vibraii mici determinate de vibraia pereilor aortei pulmonarei (componenta vascular) Focare de ascultaie maxim = amplitudinea zgomotului este mai mare la nivelul orificiului mitral. pentru ventriculul drept se ascult maxim la baza apendicelui xifoid pentru ventriculul stng se ascult maxim n spaiul V intercostal stng, la intersecia cu linia medioclavicular (locul de lovire al vrfului inimii) Corespunde pe apexogram fazei de punere n tensiune a ventricolului i fazei de ejecie rapid. Localizarea n funcie de nregistrarea electrocardiografic este la 0,02-0,04 secunde dup unda Q sau R (aproximativ n dreptul ultimei jumti a complexului QRS). Caracteristici pe nregistrarea fonocardiografic: poriunea iniial frecvene joase poriunea mijlocie frecvene nalte. Componenta cea mai mare este dat de nchiderea mitralei. poriunea terminal frecvene joase Frecvenele zgomotului I sunt cuprinse ntre 35-100 Mhz. Durata zgomotului este de 0,08-0,15 secunde. Zgomotul II (diatolic) Este produs prin nchiderea valvulelor sigmoide aortice i pulmonare. Este un zgomot scurt i cu tonalitate nalt. Focare maxime de auscultaie: pentru valvula sigmoid pulmonar spaiul II intercostal stng la 2 cm de marginea sternului pentru valvula sigmoid aortic spaiul II intercostal drept la 2 cm de marginea sternului Este localizat pe nregistrarea pulsului carotidian la nivelul incizurii i; marcheaz sfritul sistolei mecanice ventriculare i nceputul diastolei. Pe nregistrarea ECG corespunde poriunii terminale a undei T. Durata zgomotului este de 0,02-0,06 secunde. Pe nregistrarea fonocardiografic zgomotul II este format din trei grupe vibratorii i anume: vibraii de amplitudine mic produse de vrtejuri de snge care preced nchiderea valvulelor sigmoide vibraii de amplitudine mare produse de nchiderea valvulelor semilunare vibraii finale produse de deschiderea valvulelor atrio-ventriculare nchiderea valvulelor sigmoide pulmonare i aortice pot uneori s fie difereniate distinct pe traseul fonocardiografic (dedublarea fiziologic). Frecvena vibraiilor zgomotului II este cuprins ntre 100-150 Hz.
8

Zgomotul III Este un zgomot muscular ventricular care apare n perioada de umplere rapid protodiastolic, fiind determinat de umplerea brusc a cavitii ventriculare dup deschiderea valvulei atrio-ventriculare. n mod normal nu se aude (eventual la tineri). Pe apexogram coincide cu unda F sau cu unda Y pe jugolagram, localizat deci n timpul colapsului diastolic i a fazei de umplere rapid ventricular. Apare la 0,12-0,15 secunde de la nceputul zgomotului II. Pe fonocardiogram se nscrie n focarul apexian sub forma a 2-3 oscilaii mici cu frecven foarte joas (25-50 Hz). Durata este de 0,04-0,06 secunde. Se accentueaz n cursul expiraiei. Zgomotul IV Este determinat de umplerea ventricular ca urmare a sistolei atriale. Pe apexogram coincide cu vrful undei A. Se nregistreaz la 0,04-0,05 dup nceputul undei P pe ECG. Pe fonocardiogram se nregistreaz sub forma unor oscilaii mici de frecven foarte joas (25-50 Hz) la nivelul apexului. nregistrarea fonocardiografic mai permite evidenierea unor fenomene acustice suplimentare cum ar fi: sufluri clacmente i clicuri urnituri galopuri Clacmentele i clicurile se nregistreaz sub forma unor vibraii de durat scurt i frecven medie. Suflurile cardiace sunt zgomote care au durat mai mare, localizate sistolic sau diastolic, frecven variabil i au aspect caracteristic.

Sub 4 : Analiza unui traseu fonocardiografic normal ( identificarea zgomotelor cardiace si a componenetelor lor)
Zgomotele cardiace sunt produse de: micarea valvelor (n special nchiderea valvelor),
9

vibraia pereilor inimii la trecerea sngelui, vibraia marilor vase la trecerea sngelui. Cele patru zgomote cardiace sunt: Zgomotul1 i 2-perceptibile stetacustic,n condiii normale; Zgomotul3 i 4-foarte slabe, n general imperceptibile stetacustic, dar posibil de nregistrat pe fonocardiogram. Auscultaia permite perceperea zgomotelor cardiac cu ajutorul unui stetoscop. Zonele de auscultaie: aria aortic-spaiulII i.c. drept parasternal; aria pulmonar-spaiulII i.c. stng parasternal; aria tricuspidian-sub apendicele xifoidian; aria mitral-spaiulV i.c. stng, pe linia medio-clavicular. Zgomotul 1 : (sistolic) Grav, mai prelung (tum) Intensitate maxim n focarul mitral Componente : nchiderea valvelor AV(cauza major): nchiderea mitralei (M) (cea mai mare oscilaie), precede nchiderea tricuspidei (T) deschiderea valvelor sigmoidiene: pulmonara (Pd) precede aorta (Ad) vibraia pereilor ventriculari n timpul CIV vibraia pereilor marilor artere n timpul ejeciei rapide (turbulena fluxului de snge). Zgomotul 2 : diastolic nalt, mai scurt (ta) Intensitate maximn focarul aortic i pulmonar. Componente: nchiderea valvelor sigmoidiene(cauza major): aorta (A) precede pulmonara (P). -cele dou componente sunt vizibile separat. -distanantre ele crete n inspirulforat. deschiderea valvelor AV: tricuspida (Td) precede mitrala (Md)vibraia pereilor ventriculari n timpul RIV. Zgomotul 3 :protodiastolic Neperceput decat la copii, torace subtire. Componente: -Umplerea ventriculara rapida, cu o curgere turbulenta a sangelui - devine perceptibil stetacustic in insuficienta cardiac Zgomotul 4 : presistolic Foarte slab , neperceput fiziologic. Componente: -vibratia peretilor ventriculari, in timpul sistolei atriale, cand pompeaza sange in ventricole -devine perceptibil stetacustic , cand creste presiunea atriala, in hipertrofia ventriculara

10