PANCREASUL

Pancreasul este o glanda anexa a tubului digestive,cu functii exoxocrina si endocrina. Pancreasul este culcat pe peretele exterior al abdomenului,intinzandu-se transversal de la potcoava duodenala pana la splina. Forma pancreasului.Pancreasul are forma unui Jdispus orizontal,cu carligul orientat inferior.I se disting mai multe portiuni:capul,corpul si coada.Capul reprezinta extremitatea dreapta a pancreasului si este cuprins in conacavitatea potcoavei duodenale.

Colul,situat intre cap si corp,este marcat pe marginea inferioara a organului de o scobitura numita incizura pancreasului,prin care trece inapoia pancreasului vene mezenterice superioara si iese artera mezenterica superioara.

Corpul pancreasului are forma unei prisme triunghiulare ,cu o fata anterioara ce priveste spre fata posterioara a stomacului, o fata posterioara ce priveste spre corpul vertebrelor L1 si L2 si o fata inferioara. De asemenea, pancreasul are trei margini:superioara,anterioara si inferioara. Coada pancreasului pancreasului reprezinta extremitatea stanga a

organului;ea este mobile,fiind cuprinsa in ligamentrul pancreaticosplenic si ajunge pan ape fata anterioara a rinichilui stang si la hilul splinei.

Structura pancreasului.Pancreasul nu are o capsula conjunctiva proprie si de asemenea, in interiorul glandei resutulm conjunctiv este destul de redus.Ca glanda mixta,pancreasul are o component exocrine si alta endocrina.

Pancreasul exocrin se aseamana ca structura cu glandele salivare,fiind o glanda tubuloacinoasa compusa.El este format din lobuli,in jurul carora se afla tesut conjunctiv lax,prin care trec vase sanguine,limfatice,nervi si canale de excretie.Lobulii sunt formati,la randul lor, din acini glandulari.Acestia sunt alcatuiti din cellule secretorii piramidale,asezate pe o membrane reticulara foarte fina,periferica si care cu polul opus converg spre lumenul central al acinului.Acest lumen este variabil cu starea functionala a organului,fiind redus la glanda in repaus si destins in fazele de activitate. Electronomicroscopic partea bazala,periferica a celulelor acinoase,este sediul secretiei fermentilor digestive din sucul pancreatic.De aici,granulele de zymogen(de secretie),trec spre polul opus al celulei(dinspre lumen)prin care se excreta in canalele de excretie ale acinului.

Canalele de excretie ale acinului se unesc cu ale acinilor invecinati,varsanduse in final in canalul pancreatic Wirsung,care se deschide in duoden impreuna cu coledocul cel mai frecvent printr-un orificiu comun la nivelul ampulei

Vater,prevazuta cu sfincterul Oddi. Acest canal strabate transversal pancreasul de la coada la cap.

Sucul pancreatic de la nivelul capului pancreatic este colectat in canalul accesor Santorini ce dreneaza in mod obisnuit secretia in canalul Wirsung,dar uneori poate sa-si pastreze vechiul loc de varsare in duoden,la nivelul papulei mici.

Pancreasul endocrin este format din insulele Langerhans,in numar de 20-30 de insule/mmcub(aproximativ 1 milion),reprezentand 1-2% din greutatea intregului pancreas.Ele sunt formate din cordoane de cellule

prismatice,anastomozate intre ele si inconjurate de o bogata retea

capilara.Cordoanele sunt formate din 6 tipuri de cellule,din care 4 (alfa,beta, gamma si delta) asigura functia endocrina a pancreasului.Insulele Langherhans nu poseda canale de excretie, ci isi varsa produsul de secrerie direct in sange. Celulele alfa,voluminoase,constituie 20-25% din totalul insulelor si sunt sediul proceselor de secretie a glucegonului. Celulele beta sunt mai mici,dar mai numeroase(65% din insule) si secreta insulin.

Celulele delta,indeplinesc rol de elemente secretoare de somatostatin. Dintre celelalte tipuri de cellule, care nu depasesc 5%,celulele gama contin urme de gastrina,iar celulele PP secreta polipeptidul pancreatic(PP). Diabetul experimental realizat prin extirparea pancreasului se insoteste de profunde dereglari metabolice reprezentate de hiperglicemie,glicozurie, hiperazotemie,hiperlipemie,cetonemie,slabire pronuntata,scaderea ph-ului si a rezervei alkaline,dereglari ce se intalnesc la majoritatea diabeticilor.Extractele pancreatice, ca si ttratamentul de substitutie cu insulin amendeaza dezechilibrele umorale si nutritionale create de perturbarea metabolismelor glucidic,lipidic si protidic in lipsa insulelor Langerhans.

INSULINA Insulina hormonal antidiabetic(descoperita in 1921 de catre profesorul Paulescu)isi datoreaza numele originii sale anatomice,insulare.Este un polipeptid cu greutate moleculara de 6 000 D,alcatuit din doua lanturi de aminoacizi numite lantul A(cu 21 aminoacizi) si lantul B(cu 30

aminoacizi),legate intre ele cu prin doua punti disulfidice. Sinteza insulinei are loc in ribozomii celulelor beta sub forma unei molecule mai mari-proinsulina(alcatuita din 86 aminoacizi cu greutate moleculara de 9 000 D), care se cliveaza apoi in insulin si peptidul C. In conditii bazale sinteza secretiei de insulin se face continu,dar la un ritm scazut,asigurand o insulinemie plasmatica de 10-12microU/ml.Dupa ingestia unui pranz continand glucide si protide,secretia se face in doua faze. Stimularea secretiei de insulin apare dupa ce glicemia creste peste valorile normale,atingand maximum la o concentratie de glucoza de 300 mg/dl. In mod normal,raspunsul secretor beta-celular este prompt si adecvat cresterii glicemice,astfel incat la 2 ore glicemia si insulinemia revin la normal.

Impreuna

cu

insulina

este

eliberat

in

circulatie,

in

concentratii

echimolare,peptidulC(alcatuit din 35 aminoacizi).Importanta determinarii sale consta in aprecierea indirecta a secretiei indogene de insulin.In conditii bazale concentratia plasmatica a peptidului C variaza intre 0,5 si 0,8 pmol/l.In DZ de tip I,peptidul C bazal este absent sau scazut(sub 0,4 pmol/l) si nu creste dupa stimulare,indicand o epuizare a capacitatii secretorii beta- celulare.Intrucat peptidul C nu este distrus in ficat, un indicator util al secretiei sale este reprezentat de concentratia sa urinara,apreciata la 20 nmol/24h.Ea scade sub 5 nmol in timpul I de diabet.Determinarea peptidului C este extreme de utila pentru aprecierea secretiei endogene beta-pancreatice,la pacientii tratati deja cu insulina. Actiunea insulinei- este legata de prezenta in membrane celulelor periferice a receptorilor insulinici specifici.Acestia sunt reprezentati de molecule

glicoproteice al caror numar pe o celula este variabil,de regula de ordinul catorva mii.O activitate insulinica maximal se inregistreaza la o ocupare a circa 10-20% din toti receptorii.

O anomalie genetica in structura receptorului insulinic poate sta la baza unor forme de diabet intalnite la tarile africane(ex. Acantozis nigricans). Insulinorezistenta intalnita in multe din cazurile de diabet(atat tipII,cat si tip I) sunt consecinta unor defecte mai curand de tip post-receptor decat de tip receptor. Actiunea insulinei se adreseaza in primul rand metabolismului glucidic.La cateva minute dupa administrarea intravenoasa a acesteia se produce o scadere brutala a concentratiei glucozei din sange.Efectele hipoglicemiante se ale insulinei se datoresc cresterii consumuli de glucoza la nivel cellular,pe de o parte si intensificarii procesului de transformare si depozitare in tesuturi sub forma polimerizata de glycogen,pe de alta parte.Tesutul muscular si ficatul ca principale organe de deposit,contin in primul caz 200-300 g de glycogen,iar in cel de-al doilea caz intre 100 si 150 g.

In prezenta insulinei,aproximativ o treime din glucidele alimentare sunt convertite in lipide(acizi grasi si glycerol) prin intermediul metabolismului intermediary-acetil coenzima A.In sulina reduce utilizarea lipidelor,favorizand nu numai sinteza,ci si depozitarea lor in celulele adipoase sub forma de triglyceride.La nivelul adipocitelor,insulin activeaza transportul de glucoza si lipogeneza in acelasi mod ca la nivelul ficatului si totodata inhiba actiunea lipazei implicate in transformarea trigliceridelor in acizi grasi liberi circulanti. Insulina are efecte si asupra metabolismului proteic,scazand catabolismul proteic si avand alaturi de somatostatin(hormonal de crestere) efecte cumulative asupra anabolismului proteic si cresterii stature-ponderale. Activand atat procesele de stocare a glucozei sub forma de glycogen, cat si de sinteza a lipidelor si proteinelor pe seama glucidelor alimentare,insulin detine,alaturi de alti hormone anabolizanti un important rol de fiziologic in cresterea rezervelor energetice potentiale,pe care organismal le va putea utiliza in functie de necesitati,in scop plastic,energetic sau functional. Reglarea secretiei de insulina.Excitantul fiziologic al secretiei de insulina este concentratia glucozei sanguine,cresterea acesteia peste 1-1,1g/l determina stimularea insulinosecretiei in doua faze.
400

Plasma insulin (pmol/l)

300

200

100

0 0 20 40 60 Time (min) 80 100 120

Prima faza apare la 3-5 min dupa instalarea hiperglicemiei,realizand o insulinosecretie de 7-10 ori mai mare decat secretia bazala.Aceasta are tendinta la scadere in urmatoarele 5-10 min,dupa care se produce cea de-a doua descarcare de insulin,ampla si de lunga durata. Faza a doua a insulinosectretiei are la baza atat eliberarea stocului preexistent de insulin, cat si activarea enzimelor implicate in sinteza si secretia insulinei nou formate.In general,hipersecretia de insulin este rapida si proportionala cu concentratia glucozei din sange. In afara glucozei si alti produsi de digestive,amonoacizi si acizi grasi, sunt capabili sa stimuleze secretia de insulin.Dintre aminoacizi,arginine si lizina poseda proprietati insuliosecretoare.Actiunea lor este mai puternica pe fondul hiperglicemiei si consta,de fapt, in potentarea efectelor stimulante ale glucozei.

GLUCAGONUL

Glucagonul este cel de-al doilea hormon pancreatic care participa la reglarea echilibrului glycemic in sens hiperglicemiant.Este un polipeptid format din 29 aminoacizi secretat de celulele alfa ale Insulelor Langherhans.

Actiuni fizio-farmacologice.Spre deosebire de insulina,glucagonul poseda doua principale actiuni metabolice opuse acesteia.El actioneaza in sens glicogenolitic si gluconeogenetic,producand efecte hiperglicemiante.La

adult,administrarea intramusculara a 1mg de glucagon provoaca o hiperglicemie marcata in urmatoarele 30 minute,care persista 2-3 ore.Efectul hiperglicemiant este de 30-50 ori mai puternic decat al adrenalinei si se datoreste intensificarii glicogenolizei hepatice. Efectul gluconeogenetic se datoreaza activarii enzimelor implicate in acest process si transformarii unor aminoacizi in glucoza.In parallel glucagonul creste extractia aminoacizilor din sange de catre celulele hepatices i activeaza lipaza

din adipocyte.L a procesul de gluconeogeneza participa atat aminoacizii cat si acizii grasi.

Reglarea secretiei de glucagon.Continutul in glucoza al sangelui este de departe cel mi puternic factor de reglare si control al secretiei de glucagon. Contrar hiperglicemiei,cresterea aminoacizilor si in special a alaninei si argininei,dupa un pranz hiperproteic stimuleaza secretia ambilor hormoni pancreatici,pentru a asigura energia necesara sintezei proteice tisulare. In effort de asemenea creste concentratia glucagonului din sange de 4-5 ori. Colecistokinina si gastrina cresc,iar secretina scade secretia de glucagon.

REGLAREA GLUCOZEI SANGUINE

Glucoza fiind singurul nutrient utilizat in scop energetic de creier,retina si epiteliul germinativ gonadal,mentinerea sa in concentratii normale se face pe mai multe cai. Continutul in glucoza al sangelui variaza intre 0,8-0,9g/l dimineata pe nemancate,pentru ca dupa mese sa creasca pana la 1,2-1,4 g/l.Sistemele de autoreglare si control restabilesc echilibrul glycemic in aproximativ 2 ore de la absorbtia hidrocarbonatelor prin reactiile neuro-endocrino-metabolice,de feedback negative,cu participarea insulinei ca principal hormone hipoglicemiant. Fenomenele inverse se produc cu participarea functiei gluconeogenetice a ficatului in vederea formarii glucozei necesare mentinerii glicemiei in limite normale. Ficatul ca principal system de tampon al glucozei sanguine,depoziteaza sub forma de glycogen aproximativ 2/3 din glucoza absorbita din intestine dupa mese sub influenta secretiei crescute de insulina. In orele urmatoare,cand scad atat glicemia, cat si insulina din sange,ficatul elibereaza glucoza pentru a restabili echilibrul glycemic.In felul acesta, sistemul tampon hepatic scade variatiile glucozei din sange de aproape trei ori. La randul lor hormonii pancreatici intervin ca principali favtori de reglare si mentinere a echilibrului glycemic in limite constante.Cand concentratia de glucoza sanguina depaseste valorile normale,secretia de insulin creste,pentru a o reduce la normal.Scaderea glicemiei stimuleaza secretia de glucagon,avand effect hiperglicemiant. Hipoglicemia exercita efecte stimulante si asupra sistemului nervos simpatico,prin intermediul centrilor glicoreglatori hipotalamici.Adrenalina eliberata din glandele medulosuprarenale,activand glicogenoliza hepatica,va contribui la indepartarea hipoglicemiei severe.La efectul hiperglicemiant al glucagonului si adrenalinei se adauga, in orele si zilele urmatoare si hormonal

de crestere si cortizolul,secretati in exces ca raspuns la hipoglicemia prelungita.O mare parte din glucoza formata prin gluconeogeneza in timpul perioadei interdigestive este folosita pentru metabolismul cerebral.In aceasta perioada secretia de insulin scade,pentru a se evita consumul exagerat de glucoza la nivel periferic si a permite utlizarea ei de catre creier.