Aspecte patologice ale articulatiei temporomandibulare

Tulburrile atm constituie o subgrup a sindroamelor dureroase orofaciale care intereseaz articulatia temporo-mandibular, muschii masticatori si muschii gatului. Cele mai frecvente simptome ale tulburrilor atm sunt: durerea, limitarea sau mobilitatea asimetric a mandibulei, anomalii ale ocluziei dentare si zgomote articulare. Durerea este localizat in jurul oaselor maxilare, articulatiei temporomandibulare si sau muschilor fetei, capului si gatului la care se pot asocia cefaleea, durerile auriculare, ameteli, tinnitus. Debutul tulburrilor atm poate fi acut sau lent, insidios cu remisie complet, spontan dup care se pot sau nu croniciza, cu durat de luni sau ani de zile. !ormele cronice, ca orice alt sindrom dureros, se asociaz cu un complex de factori fizici, de comportament, psihologici si psihosociali. "n #ua, $%& din populatia adult a avut cel putin o dat experienta unuia sau mai multor simptome de suferint atm. 'pidemiologie ()&-$)& din adulti au avut experienta cel putin a unui simptom de disfunctie articular temporo-mandibular si aproximativ **& din persoane au avut cel putin un semn de suferint atm. #imptomele cele mai frecvente +%)&, ale suferintei atm sunt: zgomote in articulatie, devieri ale mandibulei la deschiderea arcadelor dentare. -lte simptome sunt intalnite mai rar: limitarea deschiderii arcadelor dentare si modificri ale ocluziei dentare care se intalnesc la mai putin de %& de cazuri din populatie. Tulburrile atm se produc mai ales la varsta adult +intre .) si %) de ani, fiind mai frecvent intalnite la femei decat la brbati +*:/ - 0:/,. Desi un numr mare de pacienti au avut sau au inc experienta simptomelor suferintelor atm in cursul vietii lor, se estimeaz c doar %&-/)& dintre acestia au nevoie de tratament. 'tiologie "n /0*( Costen, un otolaringolog, a observat c modificarea dimensiunii verticale a etajului inferior al fetei amelioreaz la un pacient: simptomatologia dureroas in sau in jurul atm, senzatia de ameteal, tinnitus, senzatia de infundare a urechii si disfagia.

Costen apreciaz c modificrile de ocluzie dentar si pozitiile incorecte ale maxilarelor sunt cauzele simptomelor de mai sus, iar tratamentul lor este urmat de ameliorarea si corectarea acestora prin schimbri in planul de ocluzie dentar. 1ezultatele cercetrilor de biomecanic, fiziologie neuromuscular, reumatologie, ale mecanismelor durerii si ale patologiei musculare scheletale au artat c tulburrile atm sunt considerate a fi de natur musculo-scheletal, la fel ca orice alt tip de tulburare musculoscheletal in oricare parte a corpului uman. Tulburrile atm sunt plurifactoriale si asociate cu factori de dezvoltare ai atm-ului. -stfel, sau identificat factori: predispozanti, de initiere si de perpetuare. 2ricare dintre acesti factori sau toti pot fi implicati in dezvoltarea atm-ului, la anumiti pacienti. "n plus, exist o multime de factori structurali, functionali si psihologici care pot predispune, s initieze si s perpetueze tulburrile atm. D"-342#T"C 5rmreste separarea tulburrilor atm de alte cauze ale durerilor craniofaciale. "n acest sens, sunt necesare un istoric coerent, o examinare clinic si investigatii paraclinice corespunztoare. Din istoric, se vor culege date complete privind durerea, antecedentele personale, familiale si psihosociale. "storic

simptomul principal istoricul strilor patologice asociate in prezent antecedente medicale spitalizri, tratamente chirurgicale istoric psihosocial antecedente medicale familiale traumatisme obiceiuri diverse medicatie curent litigii, neintelegeri, infirmitti, invaliditti

"storicul durerii

localizare rspandirea durerii durata caracterele durerii intensitatea cauzele care o exacerbeaz mijloace de ameliorare tulburri neurologice asociate +senzitive sau motorii, tulburri vegetative

'xamenul clinic include:

palparea muschilor masticatori +m. maseter, m. temporal, m.m. pterigoidian intern si extern, palparea musculaturii cervicale examinarea miscrilor mandibulei +inchidere-deschidere, de lateralitate, de protruzie, palparea si sau auscultarea atm examinarea cavittii orale: status dentar, ocluzie dentar, glande salivare examenul clinic neurologic al n. trigemen aspectul general al pacientului status psihic

'xaminri complementare

examinare 1x, CT, 164, scintigrafie, ecografie ale regiunilor oromaxilofaciale si ale trunchiului cerebral si creierului blocaje nervoase in scop diagnostic elctromiografii

C7-#"!"C-1' Tulburrile -T6 cuprind: Tulburrile articulare temporo-mandibulare:

congenitale sau si de dezvoltare: aplazia, hipoplazia, hiperplazia, neoplazia leziuni ale discului articular cu reducere sau fr reducere luxatia anchiloza fractura inflamatorii: capsul, sinovie, poliartrite osteoartrite +neinflamatorii,:primare sau secundare

Tulburri ale musculaturii articulare:

dureri miofaciale miozita miospasm mialgia local contractura miofibrotic neoplazia

. 6-4"!'#T81" C7"4"C' -7' T5795181"721 -T6 #pasmul muscular al muschilor masticatori sau sindromul dureros de disfunctie miofacial este cel mai obisnuit dintre tulburrile atm. :acientii vor descrie unul sau mai multe din urmtoarele:

- semne: reducerea amplitudinii miscrilor mandibulare, deteriorarea functiei mandibulare +devieri, zgomote articulare, blocaje, miscri dificile,, dureri la palparea muschilor masticatori, dureri in atm la palpare sau la miscrile mandibulei - simptome: zgomote articulare, senzatia de amorteal la nivelul oaselor maxilare, dureri la nivelul fetei sau maxilarelor, dureri la deschiderea exagerat a arcadelor dentare, blocaj mandibular 'xaminrile radiologice ale atm nu obiectiveaz modificri patologice. 'tiologia acestor simptome si semne este multifactorial: structural, functional si psihologic. 5n singur factor etiologic este rar de gsit la un singur pacient. De aceea, si tratamentul va avea mai multe obiective, in functie de factorii etiologici. 6ajoritatea pacientilor vor rspunde la tratamente simple , neinvazive:

incurajarea pacientului ingrijiri la domiciliu tratament medicamentuos fizioterapie gutiere psihoterapie terapie ocluzal tratament ortodontic

"ncurajarea pacientului. :acientul trebuie s inteleag unele aspecte anatomopatologice ale bolii sale. -cestuia i se va explica spasmul muscular, caracterul lui benign in tulburrile descrise, remisia lui spontan si c nu este simptomul unei alte boli. 1epausul miscrilor mandibulare. "mobilizarea complet a mandibulei nu este de recomandat. #e va trece la o alimentatie de consistent moale si se vor evita deschiderile exagerate ale arcadelor dentare +rasul, cscatul,. #e vor evita, de asemenea, rosul unghilor, guma de mestecat, scrasnitul din msele, inclestarea maxilarelor. Cldura +compres cald, sticl umplut cu ap cald, este confortant si reduce spasmul muscular. 5neori, se recomand tratament fizioterapic cu unde ultrascurte +diatermia, sau ultrasunete. Tratamentul medicamentos. "n fazele acute se recomand medicatie antiinflamatorie nesteroidian. 5n astfel de produs poate fi administrat /)-/( zile, in doze uzuale antiinflamatorii. 6iorelaxantele sunt larg utilizate, dar eficienta lor nu a fost inc dovedit si sunt contraindicate in boli cronice. -nalgezicele narcotice sunt contraindicate in mod deosebit. -ntidepresivele sunt recomandate atunci cand este depistat o cauz psihologic a tulburrilor functionale atm si, mai ales, cand disfunctia articular se asociaz cu alte dureri musculare +cu alte localizri, in cadrul altor semne sau simptome ale depresiei. -ntidepresivele triciclice

sunt cele mai utilizate: .%-/)) mg de -mitriptilin, 4ortriptilin sau Doxepin la culcare, si care, pentru o perioad de .-( sptmani pot ameliora unele simptome. "n caz de eficient, tratamentul poate fi continuat pan la ( luni cu o doz minim de intretinere. "nhibitori de serotonin +!luoxtin, :aroxetin, au fost administrati in caz de bruxism. -nxioliticele +benzodiazepine, fac parte din medicatia obisnuit a spasmului dureros al muschilor masticatori. 6edicatia si dozele administrate trebuie individualizate in cazul fiecrui pacient. 5rmrirea pacientilor sub tratamentele mentionate anterior trebuie fcut indeaproape pentru combaterea efectelor lor secundare sau a dependentei. Terapia ocluzal. 'xist o multime de gutiere interocluzale folosite in tratamentul tulburrilor functionale ale atm. #unt confectionate din acrilat dur si au urmtoarele functii: ameliorarea disfunctiei articulare ameliorarea sistemului masticator motor prin ameliorarea functiei musculare anormale +reducerea durerii musculare, protectia dintilor de supraincrcarea ocluzal si abraziunea patologic Cele mai eficiente sunt gutierele acrilice care stabilizeaz ambele arcade dentare pe toat suprafata si lungimea lor. -ceast solutie de tratament s-a dovedit eficient in $)&-0)& din cazuri. "nterferentele ocluzale sunt cauza primar a durerilor musculare, iar indeprtarea lor va ameliora suferinta muscular. Deoarece disfunctiile -T6 sunt plurifactoriale, numai terapia ocluzal nu va remedia suferinta. "nfluenta tulburrilor ocluziei dentare, a pierderilor dentare +edentatiile, si a interferentelor ocluzale asupra functiei masticatorii nu este definitiv documentat. Totusi, contactele dentare premature trebuie indeprtate si edentatiile restaurate in efortul de imbunttire a ocluziei dentare +de reabilitare, si a functiei masticatorii. 'fectul benefic de durat al gutierei pentru repozitionarea maxilarelor nu a fost complet dovedit. :sihoterapia are o valoare cunoscut in cazul tulburrilor atm si de cauz psihologic. 1educerea stresului poate fi un pas terapeutic important. #unt folosite: tehnici de relaxare, terapia stresului, biofeed-bac;, terapia cognitiv si alte mijloace de studiu ale comportamentului. Cheia succesului este cooperarea dintre pacient si clinician. !izioterapia reconditioneaz si recupereaz aparatul muscular scheletal. -ceste tehnici se pot aplica muschilor masticatori, muschilor cervicali care sunt incriminati in tulburrile functionale at6. 6iscrile pasive sunt eficiente in reabilitarea modificrilor musculare de natur morfologic, biochimic si biomecanic. #unt comercializate dispozitive speciale pentru efectuarea acestor miscri reabilitatoare musculare. 6odificrile interne ale -T6

#unt o alt cauz de patologie articular. -rtrografia, rezonanta magnetic nuclear si artroscopia in scop diagnostic au artat c, meniscul articular poate fi deplasat sau deformat, iar aceste stri patologice pot conduce la dureri si limitri ale deschiderii arcadelor dentare. 164 este metoda cea mai eficient de examinare a anatomiei tesuturilor moi si dure ale -T6. :rincipalele categorii de modificri interne ale atm sunt deplasrile anterioare ale meniscului articular, cu reducere sau fr reducere +blocaj,. - Deplasarea anterioar cu reducerea meniscului se produce cand, in pozitia cu gura inchis, discul este deplasat anterior si se reduce la relatia +pozitia, normal, la un timp dup deschiderea arcadelor dentare. "n aceste conditii, pacientul acuz un zgomot +clic;, asociat cu durere de intensitate variabil la deschiderea arcadelor dentare. Tot la deschiderea arcadelor dentare mandibula deviaz de partea bolnav pan la producerea zgomotului, dup care revine pe linia median. :revenirea inchiderii complete a arcadelor dentare cu o gutier, lam din lemn sau cu o oglind dentar elimin producerea zgomotului articular. -rtrograma sau 164 vor obiectiva deplasarea discului care se reduce +revine, la deschiderea arcadelor dentare. -ceast conditie patologic se poate agrava in timp pan la blocajul mandibular. - Deplasarea anterioar fr repozitionarea +reducerea, meniscului articular +blocajul meniscului,. Durerile pot fi absente dac spasmul muscular a fost diminuat. :acientii relateaz c ceva le impiedic deschiderea complet a arcadelor dentare. 'xist o limitare a deschiderii arcadelor dentare de .%-*) mm. -rtrograma si 164 demonstreaz deplasarea anterioar a discului fr revenirea acestuia la deschiderea arcadelor dentare +blocaj,. #e pot obiectiva si modificri degenerative ale condilului mandibular. Tratamentul initial al modificrilor interne ale atm este identic cu cel al tratamentului sindromului disfunctiei dureroase miofaciale. -ceast conduit este eficient in cazul cand deplasrile anterioare ale condilului mandibular se pot reduce singure la miscrile de deschidere ale arcadelor dentare. 7a pacientii, ins, la care deplasarea anterioar a meniscului este ireductibil la deschiderea arcadelor dentare, metodele de tratament descrise pot reduce spasmul muscular si durerea si pot ameliora miscrile mandibulare, dar nu pot influenta revenirea +reducerea, meniscului deplasat. "n aceste situatii fixarea meniscului +-1T12C'4T'#"#, poate fi considerat. T1-56-T"#6'7' Contuziile atm se pot produce in cursul fracturilor de mandibul si mai ales in cazul fracturilor de condil. -rticulatia devine dureroas, miscrile mandibulei limitate datorit durerii si spasmului muscular. #imptomatologia acut se remite la repaus articular, cldur local si medicatie antiinflamatorie nesteroidian, dar, sunt necesare si alte metode de tratament pentru durerile si spasmul muscular persistent. "n elongrile capsulei si ale ligamentelor periarticulare apar: durerea, limitarea miscrilor mandibulare si imposibilitatea contactului dentar bimaxilar de partea bolnav.

"n traumatisme mai importante se poate produce un hematom intraarticular cu posibile leziuni ale capsulei meniscului si suprafetelor articulare. 6ecanoterapia activ este indicat acum pentru a reface amplitudinea deschiderii arcadelor dentare si prevenirea anchilozei. "n cazul particular al fracturilor de condil mandibular fr deplasare se recomand antialgice si alimente moi pentru cateva zile. "n cazul luxatiei unilaterale, pacientul va prezenta o ocluzie dentar prematur de partea bolnav si devierea mandibulei spre partea bolnav la deschiderea arcadelor dentare. 1educerea luxatiei si mobilizarea pentru $-/) zile pot fi urmate de fizioterapie pentru reabilitare functional. :acientii cu fracturi bilaterale vor prezenta ocluzie deschis frontal si deplasare posterioar a mandibulei. 1estaurarea ocluziei dentare si reabilitarea functional necesit, uneori, interventia chirurgical. -4C<"72=- -T6 'ste imposibilitatea permanent a deschiderii arcadelor dentare. :oate fi adevrat +interesarea patologic a structurilor articulare, sau fals +produs de cauze extraarticulare,. "nfectiile, traumatismele +inclusiv interventiile chirurgicale, sunt cauzele principale ale anchilozei temporo-mandibulare adevrate. #emnele clinice sunt: limitarea sever +imposibilitatea, deschiderii arcadelor dentare, retrognatism mandibular dac cresterea mandibular a fost oprit. -nchiloza fals poate fi cauzat de mai multe categorii patologice: miogenice +contractura m.m. masticatori, neurogenice +tetanos, distonie, psihogenice +tulburri de conversie, osteogenice +hipertrofia apofizei coronoide, histogenice +dup interventii chirurgicale pe atm, m. temporal, traumatisme ale m. temporal, tumorale +tumori nasofaringiene, 'xaminrile radiologice obiectiveaz: distructia suprafetelor articulare disparitia spatiului articular osificarea atm +anchiloza adevrat, Cheia tratamentului anchilozei temporo-mandibulare este identificarea cauzei. -nchilozele fibroase si calcifiante intraarticulare pot fi uneori foarte greu de tratat.

927" D'3'4'1-T">' -7' -T6 +2#T'2-1T1"T', :ot fi stadiile finale ale unor manifestri patologice in structurile articulare. "n aceste stadii finale este depsit capacitatea de reparatie si remodelare a componentelor atm. Cauzele cele mai frecvente ale osteoartritelor sunt: traumatisme acute sau cronice, infectii, boli metabolice, interventii chirurgicale pe atm. #imptome: dureri la miscrile mandibulare limitarea miscrilor mandibularecu deviere spre partea bolnav tumefactie periarticular +in prti moi, zgomote articulare +scrasnet, frectur,,dar nu sub form de pocnete articulare. "maginile radiologice obiectiveaz modificri degenerative cu pierderea spatiului articular. "ncidenta acestor modificri degenerative este frecvent intalnit la femei in decada a *-a si a (-a de viat. 5n numr redus de cazuri va prezenta osteoartrite generalizate. 1emisia simptomelor +durere si limitarea miscrilor mandibulare, poate s fie spontan dup cateva luni. :rin mijloacele neinvazive descrise mai sus se pot obtine ameliorri semnificative pan la remisii spontane. 5neori sunt necesare infiltratii intraarticulare cu cortizon. -ceste infiltratii se indic, mai ales, pacientilor in varst dar nu mai mult de * infiltratii. Tratamentul chirurgical se indic in cazurile rebele la tratamentele de mai sus si const in indeprtarea fragmentelor osoase libere si remodelarea condilului. "n obiectivele tratamentului chirurgical se va lua in considerare si meniscul, cunoscandu-se faptul c deplasarea lui este cauza primar a modificrilor degenerative articulare. -rtrita reumatoid poate interesa atm-ul la orice varst. 7a pacientii tineri, se poate obiectiva micrognatie. 7a pacientii in varst, se instaleaz anchiloza temporo-mandibular. "maginile radiologice obiectiveaz: nteresarea posibil a condililor mandibulari bilateral si a proeminentei articulare a osului temporal alte simptome locale, generale, biologice de artrit reumatoid "n formele rebele la mijloacele de tratament neinvazive se recomand tratamentul chirurgical. "4!'CT""7' atm Cunosc urmtoarele cauze: plgi cu deschiderea atm

extensii ale unor supuratii din structurile invecinate: osteomielit de mandibul, otite medii insmantri hematogene din focare septice de la distant "ncidenta infectiilor atm se reduce printr-o alimentatie imbunttit si antibiotice. "nsmantarea septic a -T6 este unilateral, devine dureroas cu caracter acut, la care se adaug tumefactia si cresterea temperaturii locale. #imptomele sunt: limitarea sau imposibilitatea deschiderii arcadelor dentare si inocluzie lateral de partea bolnav. :unctia intraarticular poate identifica microorganisme in lichidul articular patologic. "maginile radiologice obiectiveaz: cresterea spatiului articular distructii osoase sclerozri in formele cronicizate #echelele infectiilor acute ale -T6 sunt artrita cu anchiloz temporo-mandibular si intarziere in dezvoltarea mandibulei. Tratamentul indicat este drenajul si medicatia cu antibiotice +conform antibiogramei,. T5621" #unt rare, dar suspiciunea lor trebuie luat in seam, deoarece simptomele si semnele lor pot fi identice cu cele ale altor suferinte ale -T6. Debutul tumorilor poate fi din interiorul articulatiei cu invadarea tesuturilor inconjurtoare. Dac sunt maligne, pot fi metastaze de la tumori de la distant. Tumorile benigne articulare cele mai intalnite sunt osteoame, condroame, osteocondroame. #imptomele lor sunt: durerea, limitarea deschiderii arcadelor dentare si ocluzie deschis de partea bolnav. Condilul mandibular este mrit in volum. "n condromatoza sinovial, focare cartilaginoase se dezvolt in membrana sinovial si uneori apar mase radioopace in interiorul articulatiei. Tumorile maligne articulare sunt rare. #imptomele obisnuite pot fi durere, deformare local dureroas, anestezii, parestezii, pierderea auzului. "maginile radiologice pot obiectiva osteoliz sau modificri de tip osteoblastic, in functie de tipul tumorii. Tratamentul acestor tumori respect protocolul terapeutic al oricrei tumori maligne din teritoriul oro-maxilo-facial.