PERITONEU SI RETROPERITONEU - corelatii anatomo anatomo-imagistice -

CATEDRA DE RADIOLOGIE SI IMAGISTICA MEDICALA Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

Tomografia computerizata in studiul cavitatii abdominale

INDICATII
tumori abdominale primitive sau metastatice -cercetarea etiologiei unei ascite -cercetarea unui abces intraperitoneal
-in

ORDINEA EXAMENELOR COMPLEMENTARE PROTOCOL

principiu TDM se face dupa o radiografie abdominala simpla si ecografie -la pacientii operati, traumatizati sau bolnavii cu stare generala alterata, ecografia fiind dificila, uneori imposibila
-opacifierea

digestiva completa cu contrast oral si anal -eventual substanta de contrast IV -sectiuni de 55-10mm pana la 20mm
-subiecti

LIMITE

agitati -artefacte induse de miscari / respiratie / piese metalice ale aparatelor de reanimare sau de drenaj -mici mase tumorale (risc de volum partial)

Peritoneul
= membran seroas format din 2 foie: foie:  parietal parietal: : cptuete pereii cavitii abdominale i pe ai cavitii pelvine  visceral visceral: : nvelete o serie de organe (organe intraperitoneale)

Cavitatea peritoneal
= spaiul cuprins ntre peritoneul parietal i peritoneul visceral n stare normal este virtual la brbat este complet nchis la femeie comunic prin orificiul abdominal al tubelor uterine cu , iar prin intermediul acestora cu uterul, uterul, vagina i cu tubele, tubele exteriorul

CAVITATEA PERITONEAL ABDOMINAL



CAVITATEA PERITONEAL MARE

  

Spaiul previsceral Etajul supramezocolic Etajul inframezocolic

CAVITATEA PERITONEAL MIC = BURSA OMENTAL

  

Orificiul epiploic = hiatusul Winslow Poriunea principal Prelungiri

Marea cavitate peritoneala

ficat

Omentul mic

Peritoneul parietal

stomac

Bursa omentala

Colonul transvers Mezenter

Omentul mare

Peritoneul visceral

A. CAVITATEA PERITONEAL MARE I. Spaiul previsceral



este cuprins ntre :  peritoneul parietal care tapeteaz faa posterioar a peretelui abdominal ant i  stomac, ficat, oment mare, intestine desfurarea peritoneului parietal e ntrerupt n poriunea sup. a peretelui abdominal ant. de lig. rotund (de la ombilic la ficat); peritoneul parital se reflect pe acest lig. => => lig. Falciform comunicrile spatiului previsceral: superior: superior : recesurile subfrenice din etajul supramezocolic inferior: inferior : cavitatea peritoneal pelvin lateral: lateral : anurile paracolice din etajul inframezocolic

Spatiul previsceral

Lig. rotund

Sup.- cu recesurile subfrenice

Comunicrile Comunicrile spatiului previsceral

Lateral-cu santurile paracolice

Inf- cu cavit. perit. pelvina

II. Etajul supramezocolic

limite: limite :
-

superior: faa inferioar a diafragmului superior: inferior: inferior : colonul i mezocolonul transvers ant. ant ., post. post., lateral: lateral: diafragm i pereii abdomenului

recesuri subfrenice subfrenice: : drept - sup: diafragm - inf: faa diafragmatic a lobului drept hepatic - la stg: lig. falciform - post: lig. coronar stng - sup: diafragm - inf: faa diafragmatic a lobului stg. hepatic - la dreapta: lig. falciform - ant : fundul i peretele anterior la stomacului, faa diafragmatic a splinei

recesuri subhepatice subhepatice: : stng = bursa omental

drept = hepatorenal = punga Morrison - superior: faa visceral a ficatului - inferior: duoden, colonul i mezocolonul transvers, rinichiul i glanda suprarenal dreapta

- comunic cu: -bursa omental prin orificiul epiploic -anul paracolic drept -loja renal dreapta

Recesurile subfrenic si hepatorenal

Sectiune paramediana prin diafragm, ficat si rinichiul drept

Lig. coronal diafragm ficatul peritoneul Lig. coronal (hepatorenal) Rinichiul dr.

Area nuda

Recesul subfrenic

Recesul hepatorenal (punga Morrison)

Recesurile subfrenice si subhepatice

Sectiune sagitala paramediana dr.

lig. coronal al ficatului

duodenul capul pancreasului

mezocolonul transvers colonul transvers mezenterul jejunoileonul

Recesul subfrenic dr.

Punga Morrison

Abces subfrenic stg.

Hematom vechi, calcificat, in sp. subfrenic dr

limite: limite :
-

III. Etajul inframezocolic

ant: omentul mare ant: posterior: posterior : peritoneul parietal posterior superior: superior : colonul i mezocolonul transvers inferior: inferior : colonul i mezocolonul sigmoidian

anurile paracolice: paracolice:

-

ntre: colonul ascendent / descendent i peritoneul parietal ntre: cel drept comunic :
-

sup. cu : recesurile subhepatice, subfrenic dr. sup. dr., bursa omental inf cu : fosa iliac dr. dr., cavitatea peritoneal pelvin drept: stng: -sup: mezocolonul transvers -inf: comunic cu cavitatea peritoneal pelvian

spaiile mezentericomezenterico-colice colice: :

-sup: mezocolonul transvers -inf: ultima ans ileal i poriunea terminal a mezenterului coleciile patologice ajung n fosa iliac dr. (nu strbat bariera ileomezenteric)

Impartirea topografica a cavitatii peritoneale

Recesurile subfrenice dr. si stg. Lig. falciform Sageata este introdusa in bursa omentala Recesurile subhepatice

Santul paracolic dr. Spatiul mezentericocolic dr.

Santul paracolic stg. mezenterul Spatiul mezentericocolic stg. Fosa iliaca stg.

Fosa iliaca dr.

Cavitatea pelvina

Santul paracolic dr. Santul paracolic stg.

mezenter

Spatiul mezentericocolic dr.

Spatiul mezentericocolic stg.

Sagetile indica caile prin care colectiile patologice pot migra in portiunea pelvina a cavitatii abdominoabdomino-pelvine
coleciile patologice din spatiul mezenterico-colic dr. ajung n fosa iliac dr. (nu strbat bariera ileomezenteric) spatiul mezenterico-colic stg. comunic inf. cu cavitatea peritoneal pelvian cele 2 anuri paracolice i cele 2 spaii mezenterico-colice comunic ntre ele
jperitonitele pot fi ns localizate datorit aderenelor

Peritonite localizate

Metastaze peritoneale

B. CAVITATEA PERITONEAL MIC = BURSA OMENTAL

BO - poriunea principal
ant.: peretele post. al stomacului + lig. gastrocolic post.: corpul pancreasului + o parte a feei inferioare a diafragmului (acoperite de peritoneul parietal post.) sup.: lig. gastrofrenic inf.: mezocolonul transvers

Prelungiri: Prelungiri : vestibulul bursei omentale = prelungirea dr. dr. a bursei omentale: omentale: - orificii: - perei:
yorificiul epiploic: face comunicarea dintre vestibul i cavitatea peritoneal mare yorificiul bursei omentale: face comunicarea dintre vestibul i poriunea principal a bursei omentale

-anterior: omentul mic -posterior: peritoneul parietal care acoper VCI, Ao, pilieruldr. al diafragmului, plexul celiac -superior: lobul caudat -inferior: mica curbur a stomacului

recesul omental superior - delimitare : - dreapta: VCI - stg stg.: .: esofagul abdominal - sup sup: : foia inferioar a ligamentului coronar

recesul lienal - delimitare : - anterior anterior: : lig. gastrolienal - posterior posterior: : lig. frenicolienal

Sectiune transversala prin abdomen la nivelul bursei omentale

Lig. hepatoduodenal cu elementele pediculului hepatic Peritoneul parietal Cavitatea peritoneala

stomac

Lig. gastrosplenic

VCI

Ao

splina

Rinichiul dr.

Rinichiul stg.

Lig. splenorenal

Caile de acces in bursa omentala si asupra pancreasului

ficat

Calea de acces prin omentul mic

stomac pancreas

Calea de acces prin lig. gastrocolic

duoden

colon transvers Calea de acces prin mezocolonul transvers

Calea de acces prin omentul mic

Calea de acces prin lig. gastrocolic

Caile de acces in bursa omentala si asupra pancreasului

Calea de acces prin mezocolonul transvers

CAVITATEA PERITONEAL PELVIAN

= poriunea cea mai decliv a cavitii peritoneale, situat sub planul strmtorii superioare a bazinului
-

La brbat: peritoneul parietal trece de pe faa anterioar a rectului pe vezica urinar

=> excavaia rectovezical Douglas

de pe vezica urinar pe peretele abdominal anterior; cnd vezica e plin

=> recesul prevezical

Excavatia rectovezicala Recesul prevezical

Vezica urinara

Spatiul retropubic Spatiul presacral uretra

Lig. pubovezical

Excavatia rectovezicala Recesul prevezical

Spatiul presacral

CAVITATEA PERITONEAL PELVIAN

La femeie: femeie:
-

Ligg. Ligg . largi i uterul mpart cavitatea pelvin ntrntr-o cavitate retrouterin i alta preuterin

Excavatia rectouterina Excavatia vezicouterina

de pe faa anterioar a rectului peritoneul trece pe vagin i apoi pe faa Recesul prevezical intestinal a uterului => excavaia rectouterin rectouterin: : inf.: inf .:excavaia excavaia rectouterin Douglas sup.: sup .:cavitatea cavitatea retrouterin propriu propriu-zis

Vezica urinara

peritoneul se continu pe fundul i pe faa vezical a uterului, uterului, iar de aici se Spatiul retropubic reflect pe faa posterioar a vezicii urinare => excavaia Lig. pubovezical vezicouterin: vezicouterin : de pe vezic se continu, ca i la brbat, pe peretele anterior al abdomenului

Spatiul presacral

Excavatia vezicouterina Excavatia rectouterina Excavatia vezicouterina

Lichid de ascita

Excavatia rectouterina Recesul prevezical

Tomografia computerizata a retroperitoneului

INDICATII cercetarea unei leziuni vasculare sau ganglionare - colectii lichidiene (hematice, urinare sau infectioase) - tumori solide conjunctive (bilant preoperator) - cercetarea etiologiei unei obstructii ureterale joase (fibroza, tumora)
-Rgr.abdominala

ORDINEA EXAMENELOR COMPLEMENTARE PROTOCOL

simpla prealabila -TC: de prima intentie -Urografia nu este practicata sistematic decat daca exista un sindrom urinar
-opacifiere

digestiva: 250ml/ 60min si 20ml per os 10min inaintea examinarii, 500ml pentru studiile vasculare -contrast IV -sectiuni: 55-10mm cu pas de 1010-20mm caracterizarea tisulara este imposibila, cu exceptia lipomului - liposarcomul are uneori densitate pozitiva - absenta grasimii retroperitoneale la copil si denutrit
-

LIMITE

ANATOMIE

Retroperitoneul se divide in 1. Retroperitoneu median 2. Spatiul prerenal anterior 3. Spatiul perirenal 4. Spatiul pararenal posterior Spatiul perirenal este inchis Compartimentele pararenale ant si post comunica sup cu sp. perirenal Compart perirenale ant dr si stg comunica frecvent cu linia mediana

Peritoneul parietal

stomac

VCI

Ao

Rinichiul dr.

Rinichiul stg.

Patologia retroperitoneului median

Spatiul retroperitoneal median contine:
Tesut conjunctiv si grasos  Aorta abdominala si ramurile ei  Vena cava inferioara si colaterale  Ganglioni limfatici  Plexuri nervoase simpatice


Patologia aortei abdominale

   

anevrisme disectii posttraumatic postoperator

Patologia VCI


variante anatomice tromboza

Ganglioneuroblastom

Adenopatii retroperitoneale

Limfom Burkitt

Colectii lichidiene retroperitoneale



Spatiul perirenal:
  

Hematom (traumatic sau iatrogen) Urinom Abces Inflamatii

 

Spatiul pararenal anterior:



de origine colica (perforatii) pancreatica

Spatiul pararenal posterior:

 

hemoragii inflamatii spondilidiscite hematom spontan (trat anticoagulant) sau posttraumatic

Compartimentul psoasului:
 

deplaseaza spre anterior a structurile vasculare si urinare stergerea grasimii care inconjoara ms. psoas diagnostic dificil in cazul tumorilor voluminoase

Tumori retroperitoneale

caracterizarea tisulara este imposibil de decelat, decelat, cu exceptia lipoamelor si liposarcoamelor (tesutul adipos are densitate negativa)

Lipomatoza retroperitoneala

Carcinom adrenal

MASE PERITONEALE SAU RETROPERITONEALE?

y

Dac formaiunea e localizat anterior n cavitatea peritoneal i nu e voluminoas: voluminoas:

-

structurile digestive sau grsimea mezenteric sunt vizualizate ntre formaiune i regiunea retroperitoneal

clar

Dac formaiunea e localizat posterior i e voluminoas diagnosticul de localizare intraperitoneal se face indirect utiliznd semne TDM de localizare retroperitoneal retroperitoneal: :
-

stergerea grsimii ce nconjoar m. psoas deplasarea lateral a grsimii ce acoper partea posterioar a lobului drept hepatic rotarea la stg stg. . a vaselor portale intrahepatice deplasarea anterioar a VCI i a vv renale deplasarea anterioar a colonului ascendent, a poriunii descendente a duodenului sau a capului pancreasului

Caz 1

Caz 2

Pseudomixom