MIOCARDITA

!ef Lucr"ri Dr. Ciprian Rezu# Clinica a IIIa Medical"-Cardiologica Spitalul Clinic Judetean de Urgente Sf. Spiridon Ia#i UMF Gr. T. Popa Ia#i

11/98

Defini!ie - Miocardita
! Inflama!ie a miocardului nso!it" de necroz" #i/sau leziuni degenerative ale celulelor miocardice (n absen!a evenimentelor ischemice), consecin!" a expunerii la antigene externe (virale, bacteriene, parazitare, fungice, medicamente) sau la triggeri interni (activarea auto-imun" mpotriva autoantigenelor). ! Cardiomiopatie inflamatorie conform clasific"rii OMS ! SEC miocardita: cardiomiopatie forma non-familiala, incadrata in fenotipul CMD ! AHA - miocardita: cardiomiopatiile primare castigate (CMD: cardiomiopatiile primare mixte, predominant nongenetice)

Clasificarea clinico-morfologic"
! Miocardita acut" ! Miocardita cronic" relativ rar" aspect de CMD

Clasificarea etiologic"
! Miocardite infec!ioase ! Miocardite neinfec!ioase

Clasificarea histopatologic"
! Miocardita limfocitar"
! Virala, imuna, polomiozita, sarcoidoza, Kawasaki

! Miocardita eozinofilic"
! Idiopatica, parazitara, hipersensibilizare la droguri, hipereozinofilie, CM restrictiva

! Miocardita cu celelule gigante sau granuloame

! Idiopatica, Sarcoidoza, Infectioasa, Poliartrita reumatoida, RAA, hipersensibilizare la droguri

! Miocardita neutrofilica sau mixta

! Idiopatica, Infectie, Ischemie, Toxicitatea drogurilor

Epidemiologie
! Inciden!a #i prevalen!a sunt dificil de apreciat (practic necunoscute)
! Diagnostic de excludere ! Cazuri asimptomatice, sau a celor ce debuteaza cu moarte subita

! O estimare ar fi ntre 8-10 la 100 000 (12% din pacien!ii cu moarte subit"; 40-50% din pacien!ii cu CMD) ! Prevalenta anuala 131/1.000.000 indivizi ! Inciden!" similar" la b"rba!ii #i femei ! Vrsta medie este de 42 ani. ! Demonstrarea genomului viral in tesutul cardiac al bolnavilor cu CMD

Etiologie
! Infec!ii ! Virale ! Bacteriene, ricketssiene, spirochetozice ! Protozoare ! Metazoare ! Fungice ! Toxice ! antracicline, catecolamine, interleukine, # 2 interferon ! Hipersensibilizare ! Boli autoimune

Infec!iile virale Agentul etiologic cel mai frecvent

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Virusul Coxsackie B (mai rar A) Virusuri ECHO Poliovirus Citomegalovirus Virusurile Hepatitei B $i C HIV Influenza (A, B) Coronavirusuri Arbovirusuri Virusul varicelo-zoosterian

! Virusul Epstein-Barr

Bacterii, ricketsii, spirochete

! ! ! ! ! ! ! ! ! Bacilul difteric Salmonela typhi Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae, trachomatis, psittaci (psitacoza) Streptococul % hemolitic Mycobacterium tuberculosis Neisseria meningitidis Coxiella burnetii (febra Q) Treponema pallidum

11/98

Protozoare, Metazoare, Fungi

Protozoare ! Trypnosoma cruzi (Boala Chagas) ! Toxoplasma gondii Metazoare ! Trichina Spiralis ! Echinococoza
11/98

Fungi ! Aspergillus ! Candida ! Blastomices ! Coccidioides ! Cryptococcus ! Histoplasma

medslides.com

Medicamente cauzatoare de miocardite de hipersensibilitate

Antibiotice Amfotericina B Ampicilina Cloramfenicol Penicilina Tetraciclina Streptomicina Sulfonamide Sulfadiazina Sulfisoxazol
11/98

Anticonvulsivante Fenitoina Carbamazepina Tuberculostatice Izoniazida Para-aminosalicilat Antiinflammatorii Indometacin Oxyfenobutazona Fenilbutazona

Diuretice Acetazolamida Clorthalidona Hidroclorothiazida Spironolactona Altele Amitriptilina Metilldopa

10

Alte cauze de miocardit"

Toxine ! Cocaina ! Agen!i chimioterapeutici ! Litiu ! Teofilina ! Chinidina ! Hidroxiclorochina ! Amfetamine
11/98

Boli autoimune
! ! ! ! ! ! ! LES Sclerodermia Dermatomiozita Polimiozita Granulmatoza Wegener Poliartrita reumatoid" Sdr. Churg-Strauss

Fizopatologie
Injuria miocardic" apare prin urm"toarele mecanisme: ! Efect direct citotoxic al agentului cauzant (faza initiala , zilele 1-4) ! R"spuns imun secundar (faza a doua, zilele 4-14) ! Infiltrate inflamatorii, necroza miocardica,expresia citokinic" n miocard; scaderea functiei reglatoare a limfocitelor T ! 2 etape: stimularii raspunsului imun natural/imunitatii castigate ! A 3-a faza (din ziua a 14-a, poate deveni cronica) reactia autoimuna se produce tranzitia de la raspunsul declansat de infectie la cel cronic autoimun
! Reactii incrucisate:Ac fata Ag patogen reactioneaza incrucisat cu epitopii endogeni (miozina cardiaca, Rcp beta adrenergici) ! Inducerea aberant" a apoptoze, miocitoliza (infitrate limfocitare difuze sau focale), disfunctie endoteliala (parvovirus B19)

! In timpul miocarditei acute, dupa aparenta vindecare se produce o remodelare a cordului

! Remodelarea actiune directa a virusului, ce produce distructii tisulare, hipertofie, eliberari de citokine, activarea matrix metaloproteinazelo, colagenazelor si elastazelor, cu distructiii ale citoscheletului sau /si factori de stimulare a fibrozei

11/98

medslides.com 13

Fiziopatologie

Fiziopatologie
n miocardita viral" ! virusul poate duce la distrugere celular" sau hipertrofie, intervenind direct asupra c"ilor de sintez" a proteinelor $i de semnalizare sau ! poate modifica citoscheletul miocitelor $i determin" cardiomiopatie dilatativ".

Anatomopatologie
! MACROSCOPIC
! Inima moderat dilatat!, flasc! friabil! ! Culoare galbuie, pete echimotice sau hemoragii punctiforme (subepicardic) ! Leziunile sunt pe ambii ventriculi, dar VS poate fi mai dilatatat, cu pere"ii mai sub"ia"i ! In cazurile cu evolu"ie prelungit! ! trombi intraventriculari (aspect macroscopic de CMD) ! In formele virale sau septice, nso"ite de pericardit! seroas! sau purulent! (miopericardit!)

Anatomopatologie
! Din punct de vedere histologic nicio modificare nu este specific". ! Conform criteriilor Dallas: infiltrat inflamator al miocardului cu necroz"/ degenerare a miocitelor adiacente, $i care nu este tipic pentru modific"rile ischemice asociate bolii coronariene

Clasificarea histologic" (criteriile Dallas 1986)

! Biopsia ini!ial"
miocardit": necroz"/degenerare/
ambele n absen ! a BCI+infiltrat inflamator adiacent sau fibroz" sau ambele

! A 2-a biopsie
miocardit" sau fibroz" persistente sau ambele miocardit" sau fibroz" n remisiune sau ambele miocardit" sau fibroz" vindecate sau ambele

miocardita borderline:
infiltrat inflamator rar sau afectare miocardic" inaparent"

f"r" miocardit":
f"r" infiltrat inflamator sau afectare miocardic"

Anatomia patologic"
n plus fa!" de criteriile Dallas se utilizeaz" criterii imunohistochimice mai sensibile, mai specifice, relevan!" prognostic" mai mare comparativ cu criteriile Dallas.

- zone congestive, hemoragice (degenerescen!a miocitelor) - dilatare de VS

Infiltrat inflamator intersti!ial $i perivascular modific"ri degenerative ale cardiomocitelor

Clinico-patologic
! Miocardita fulminant! (17%)
- Debut acut - Rezolu!ie complet", spontan"/deteriorare rapid" $i deces prin IC - Histologic: infiltrate inflamatorii multiple cu rezolu!ie complet"

! Miocardita acut! (65%)

- Debut insidios - Compromitere C-V moderat" $i recuperare incomplet" adesea IC - Histologic: infiltrate inflamatorii active sau borderline cu rezolu!ie complet"

! Miocadita cronic! (11%)

- Disfunc!ie cardiac" u$oar"/moderat", ocazional cu fiziologie restrictiv" - Histologic: fibroz" n evolu!ie sugernd modific"ri inflamatorii cronice

Tabloul clinic
! Polimorf, nespecific, modific"ri variabile posibil n rela!ie cu maturitatea sistemului imun. ! Majoritatea cazurilor sunt clinic silen!ioase. ! Tipic: fenomene de IC instalate acut la un pacient f"r" o afec!iune cadiac" subiacent" $i cu un risc cardiovascular sc"zut.

Tabloul clinic
! 60% din pacien!i au antecedente de intercuren!" respiratorie cu 1-2 s"pt"mni nainte de debut. ! Se poate manifesta sub forma unui sindrom de durere toracic": de la durere toracic" anterioar" u$oar" de miopericardit" acut" (35%) $i pn" la durere intens" care mimeaz" IMA (mai frecvent la tineri).

Tabloul clinic
M. acut" ! Simptome nespecifice; ! Cele mai frecvente: astenie (82%), dispnee de efort (81%), aritmii (55%), palpita!ii (49%), durere toracica anterioar" (26%) ! Semne $i simptome de IC acut"

Tabloul clinic
! Aritmii: - sincop" - palpita!ii determinate de bloc atrioventricular (Adam-Stokes) - tahicardii ventriculare - moarte subit"

Examenul fizic
Semne de insuficienta cardiaca ! Suflu de insuficien!" mitral" recent" ! Tahicardie ! Galop protodiastolic/presistolic ! Staz" pulmonar" cu ortopnee ! Turgescen!" jugular" $i hepatomegalie ! Hipotensiune arterial" ! Frec"tur" pericardic"/pleural"

Examenul fizic
Elemente specifice: -! Miocardita din sarcoidoz": limfadenopatie, aritmii, afectarea altor organe (70%) -! RAA: criteriile Jones -! M. eozinofilic" rash maculopapular pruriginos $i istoric de utilizare a unui agent incriminat n dezvoltarea miocarditelor -! M. cu celule gigante: TV sus!inut" $i IC rapid progresiv"

Biologic
! ! ! ! ! VSH $ 60% din cazuri Leucocitoz" 25% din cazuri CK-MB $ 12% din cazuri Troponina I, LDH, TGO, CK cre#teri pasagere O cre#tere de 4x a titrului IgG pe o perioad" de 4-6 s"pt"mni e necesar" pt. documentarea infec!iei virale ! Teste imunologice specifice: celule lupice, Ac antinucleari ! Ac antimiocardiaci nu sunt specifici pentru miocardit", pot ap"rea #i n CMD
medslides.com 29

Electrocadiograma
! ! ! ! ! ! Tahicardie sinusala Modific"ri difuze de ST-T Pattern de IMA BRS n 20% din cazuri BAV complet cu sincope Stokes-Adams Aritmii ventriculare #i supraventriculare

11/98

medslides.com 30

! microvoltaj DI, DII, DIII, aVR, aVL ! T negativ V!"#$

! !

supradenivelare segment ST-T V-V, T negativ V-V P pulmonar DII, DIII

11/98

Radiografia toracic"

! Poate fi normal" ! Aspect de cardiomegalie $i staz" pulmonar" ! Aspect de pneumonie viral" sau bacterian"

Ecocardiografia
! Util" n managementul pacientului cu miocardit" acut"; ! Totu$i semnele sunt nespecifice:
! Disfunc!ie sistolic" de VS cu tulbur"ri de cinetic" segmentar" ! VS normal sau u$or dilatat ! Reducerea FE ! Grosime parietal" crescut" ! Trombi ventriculari n 15% din cazuri ! Lichid pericardic

Ecocardiografia
! n miocardita fulminant" : -! Dimensiuni diastolice aproape normale -! Cre$terea grosimii septului ! Miocardita acut": - Dimensiuni crescute diastolice; pattern restrictiv - Grosimea septului normal"

Alte tehnici imagistice

! Scintigrafia cu Ac monoclonali antimiozin" marca!i cu Indium 111 & care se fixeaz" pe miocitele necrozate ! Scintigrafia cu Gallium 67&fixarea sa n miocard reflect" gradul infiltr"rii miocardice ! Rezonan!a magnetic" nuclear" permite vizualizarea ntregului miocard $i astfel $i a leziunilor focale caracteristice miocarditei (nalt sugestiv: afectare difuz" sau heterogen" a per. lateral, a regiunilor subepicardice sau epicardice medii sau n combina!ii) ! Coronarografia

Biopsia endomiocardic"
Utilizarea de rutin" nu este indicat". ! Este considerat" standardul de aur pt. stabilirea dg ! S e e f e c t u e a z " p r i n c a t e t e r i z a r e a V D c u endobioptomul #i recoltarea de fragmente din SIV ! Se folose#te mai ales pt. stabilirea oportunit"!ii unui tratament imunomodulator ! De considerat la pacien!ii cu: IC rapid progresiv" n ciuda terapiei conven!ionale #i cu debut recent al aritmiilor ventriculare sau al tulburarilor de conducere.

Biopsia endomiocardic"
Recomand"rile recente ale ACC/AHA:
-! IC cu debut<2 s"pt. asociate cu VS dilatat sau de dimensiuni normale $i cu compromitere hemodinamic" (I) -! IC cu debut recent ntre 2 s"pt $i 3 luni asociate cu VS normal/dilatat $i cu aritmii ventriculare noi, BAV gr. II/III sau f"r" r"spuns la terapie n 1-2 s"pt. (I) -! IC de >3 luni asociat" cu VS dilatat $i cu aritmii ventriculare noi, BAV gr. II/III sau f"r" raspuns la terapie n 1-2 s"pt (IIa) -! IC asociat" $i CMD indiferent de durata asociat" cu suspiciune de reac!ie alergic" $i/sau eozinofilie (IIa)

SPECTRUL DE PREZENTARE AL MIOCARDITELOR

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Fatigabilitate neexplicata (adesea dup! stare febril! sau infec"ioas!) Antecedente sugesitive de infectie virala Febra Debut acut de angina pectorala (Infarct miocardic atipic) Debut acut de insuficienta cardica (acuta, recenta, neexplicata) Insuficienta cardiac acronica progresiva Dureri toracice Tahicardie sinusal! neexplicat! Pericardit! acut! Galop ventricular ECG anormal!
! ! Aritmii atriale sau ventriculare Bloc AV (par"ial sau complet)

! ! ! !

Ecocardiogram! anormal! Cardiomegalie recent! (Rx, Eco) #oc cardiogen Moarte subit!

EVALUARE PARACLINICA
! NONINVAZIV ! Markerii inflamatiei (reactantii de faza acuta VSH, Prot C Reactiva, leucocitoza, limfocitoza, eozinofilie) ! Biomarkerii leziunii miocardice (CK, CK-MB, troponinele I si T ! Markerii infectiei virale: Ac serici antivirali, Ac anticardiaci (antisarcolema, miozina, Rcp beta adrenergici) ! Determinari serice specifice colagenozelor (teste specifice pt LES; polimiozita, sclerodermie) ! ECG ! Radiografia cord-pulmon ! Ecocadiografia (transtoracica 2D, M, Doppler color, Doppler tisular, ecocardiografia de stres) ! Testele izotopice : scintigrafia cu anticorpi monoclonali antimiozina marcati cu Indium 111 ! Rezonanta magnetica

EVALUARE PARACLINICA
! INVAZIV ! Coronarografia pt excluderea bolii coronariene ! Biopsia endomiocardica Conf Recomandarilor AHA/ACC/ESC clasa de recomandare I ! Insuficienta cardiaca nou instalata cu durata mai mic a de 2 saptamani,cu VS de dimensiuni normale sau dilatat si compromitere hemodinamica ! Insuficienta cardiaca nou instalata cu durata de 2 saptamani 3 luni, cu VS dilatat si aritmii ventriculare, bloc AV grd II sau III nou aparute sau lipsa de raspuns la terapia standard in 1-2 saptamani. "! Evaluare histologica "! Analiza imunohistochimica "! Detectia prin biologie moleculara a genomului viral

EFICACITATEA METODELOR DE DIAGNOSTIC

MODALITATE DIAGNOSTIC" Modific!ri ECG (bloc AV, mod.Q, ST) Troponina CK-MB Ac antirus sau miozin! Scintigrafia cu indium ECO (disfunc"ia ventricular!) MRI BEM Biopsie miocardic! (genom viral PCR) SENZITIVITATE 47% 34-53% 6% 25-32% 85-91% 69% 86% 35-50% 38-65% SPECIFICITATE ? 89-94% ? 40% 34-53% ? 95% 78-89% 80-100%

CRITERII DE DIAGNOSTIC POZITIV

Date clinice ! Prodrom viral, febra,fatigabilitate, dispnee de efort, dureri precordiale, palpitatii, sincope, insuficienta cardiaca ! Dovezi ecocardiografice: modificari de cinetica regionala, dilatare cardiaca, hiperrofie cardiaca regionala ! Eliberare de troponine cu sensibilitate inalta ! Scintigrafie pozitiva cu Indium-111 antimiozina + Coronarografie normala Sau Absenta ischemiei reversibile la scintigrama de perfuzie ! Cresterea semnalului miocardic T2 pe secventa de revenire inversata ! Ameliorarea intarziata a contrastului dupa administrarea de gadolinium DTPA ! Date patologice compatibile cu criteriile Dallas ! Prezenta genomului viral prin PCR (polymerase chain reaction) sau hibridizare in situ

Dovezi ale modificarilor structurale, functionale in absenta ischemiei coronare regionale

Date de rezonanta magnetica

Date de biopsie miocardica

Diagnostic diferen!ial
! CMD cu stare febril"; ! Cardiomiopatii specifice (ischemic", metabolic", alcoolic"); ! Modific"ri ECG n st"rile febrile, hipoxice, diselectrolitice, iatrogene ! ntre miocarditele infec!ioase $i cele neinfec!ioase

Istorie natural"
! In faza acut" prognosticul este negativ indiferent de clasificarea clinico-patologic" ! La cazurile spitalizate supravie!uirea la 11 ani a fost de 93% pt. pacien!ii cu miocardit" fulminant" ! Pn" la 1/2 din pacien!i dezvolt" cardiomiopatie subsecvent" de la 3 luni pn" la 13 ani

Prognostic
! Factori care influen!eaz" nefavorabil: - vrste extreme - disfunc!ie miocardic" sever" - anomalii ECG - sincopa ! Factori favorabili: - func!ie VS p"strat" - istoric recent - prezentare fulminant" la debut

Tratament
! n general boala este autolimitat". 1.! Managementul disfunc!iei de VS 2.! Repausul la pat minim 14 zile (efortul poate intensifica r"spunsul inflamator, necroza, remodelarea cardiac") 3.! Oxigenoterapie n cazurile cu dispnee, IC, infiltrate pulmonare 4.! Tratamentul aritmiilor : -pacing temporar n caz de BAV complet; -antiaritmice (Sotalol, Amiodarona/aritmii ventriculare) 4.Terapia imunosupresoare rezervat" doar cazurilor refractare la terapie #i pt. cele cu miocardit" cu celule gigante confirmate prin biopsie 5. Transplantul cardiac ultima alternativ" ! Ghidurile nu recomand" utilizarea de rutin" a imunosupresoarelor.

TERAPII RECUNOSCUTE ! Tratamentul insuficientei cardiace ! Tratamentul aritmiilor ! Tratamentul cu AINS (de evitat in faza acuta!!!!)

STRATEGIE TERAPEUTICA

TERAPII CONTROVERSATE, ADITIONALE ! Terapia imunomodulatoare ! Imunosupresia (NU ca trat de rutina la miocardita acuta!!!)
! La bolnavi FARA persistenta genomului viral, cu raspuns autoimun activ si inflamatie) ! Corticosteroizi, azatioprina ciclosporine

! Imunoabsorbtia
! extragerea anticorpilor si a altor factori cardiodepresanti prin plasmafereza sangelui periferic

! Imunomodularea indirecta
! Neutralizarea efectelor citokinelor prin iradierea sangelui cu radiatie ultravioleta ceea ce ar induce un grad de apoptoza in celulelel albe sanguine provocand toleranta sau anergier in activarea imuna a celulelor gazdei

! Imunizarea pasiva
! Infuzia pasiva de IG intravenos

! Terapia antivirala: ribavirina (miocardita fulminanta) si interferon beta (persistenta virala la cei cu CMD) ! Vaccinarea antivirala terapie preventiva (specifica virusurilor curente)

Algoritm terapeutic

Monitorizare
! Urm"rirea clinic" ndeaproape, ntruct se poate dezvolta cardiomiopatia dilatativ" ! Ini!ial intervale de 1-3 luni pentru stabilirea dozelor terapeutice $i a gradului de activitate fizic"

FORME SPECIALE DE MIOCARDIT"

! ! ! ! ! MIOCARDITA CU CELULE GIGANTE AFECTAREA MIOCARDIC$ LA PERSOANELE INFECTATE CU HIV MIOCARDITA DIN TRICHINOZ$ MIOCARDITA DIN BOALA CHAGAS (parazitoza cu protozoarul Trypanosoma Cruzi) MIOCARDITE PRIN HIPERSENSIBILIZARE (reac"ii anafilactice, boala serului, reac"ii la vaccinuri, reac"ii la un num!r de medicamente)
! ! ! ! ! ! ANTIBIOTICE (sulfonamide, Bblocante, tetracicline, aminoglicozide) MEDICA%IE CARDIAC$ (metildopa, dobutamina, thiazide, furosemid, chinidin!, lidocain!, procainamida) ANTIEPILEPTICE (fenitoina, carbamazepina) PSIHOTROPE (antidepresive triciclice, fenotiazine, clozapine) ANTIMICOBACTERIENE (streptomicin!, izoniazid) ALTELE (AINS, metilxantine, sulfoniluree) Amfetamine, antidepresive triciclice, antihipertensive, antracicline, catecolamine, cocaina, ciclofosfamida, cobalt, 5 fluoruaracil, paracetemol, xantine (cofeina, teofilina)

MIOCARDITE DE CAUZ$ TOXIC$

!

V" mul!umesc!