PSIHOPATOLOGIA I NEUROBIOLOGIA

TULBURRII BIPOLARE
1. INTRODUCERE
Tulburarea bipolar reprezint o patologie frecvent ntlnit, recurent, sever, care n
lipsa unui tratament adecvat se asociaz cu procente crescute de mortalitate i
morbiditate.
Tulburarea bipolar a fost considerat, n 1990, a asea cauz de invaliditate la nivel
mondial i, n lipsa mbuntirii accesului pacienilor la tratament, proiecia pentru
secolul actual arat o meninere a importanei acestei patologii din perspectiva
invaliditii asociate.
ecuperarea complet a pacienilor din punct de vedere funcional nu este frecvent
ntlnit! ameliorarea simptomatic poate fi urmat la distan de cteva luni de
ameliorarea funcional, mai puin n cazul formelor cu ciclare rapid, unde funcionarea
subiectului poate fi sever compromis pe termen lung.
iscul de recuren al episoadelor afective este de "0# n cursul unui an i de $"# pe
parcursul a % ani.
&acienii cu tulburare bipolar '( sau (() sunt simptomatici aproape *umtate din via.
+n special simptomatologia depresiv tinde s capete, de,a lungul evoluiei tulburrii,
un aspect cronic, subsindromal.
-pro.imativ /","0# din pacienii bipolari au, de,a lungul vieii, tentative suicidare,
iar aproape /0# comit suicidul.
-socierea cu tulburri legate de consumul de substane este crescut, n special n
cadrul episoadelor mi.te i n formele de tulburare bipolar cu ciclare rapid.
2. DIAGNOSTIC
Criteriul fenoenolo!i"
,interviul clinic a.at pe detectarea simptomelor depresive, maniacale sau 0ipomaniacale
,scalele psi0ologice clinice specifice pentru evaluarea severitii episoadelor afective
Criteriul te#or$l
Criteriul fun"%ion$l
Criteriul &i$!no'ti"ului &iferen%i$l
1
Criteriile &e &i$!no'ti" "onfor DS( ) *2+1,-
TULBURAREA
BIPOLAR I
1 1pisod maniacal, urmat sau precedat de episoade
depresive ma*ore
TULBURAREA
BIPOLAR II 1 1pisod depresiv cu 1 episod 0ipomaniacal
TULBURAREA
CICLOTI(IC
2imptome 0ipomaniacale i depresive continue timp de
/ ani 'niciodat un episod depresiv sau maniacal ma*or)
TULBURAREA
BIPOLAR
+S.NS
*ne'#e"ifi"$t/-
3 serie de sindroame clinice care nu ntrunesc criteriile
pentru o afeciune bipolar specific4 suficient validat
E#i'o& $ni$"$l
3 perioad distinct de 51 sptmn 'poate fi 61 sptmn n
cazul spitalizrii) n timpul creia pacienii prezint o dispoziie
crescut anormal i persistent, e.pansiv sau iritabil
E#i'o& 0i#o$ni$"$l
3 perioad distinct de dispoziie crescut, e.pasiv sau iritabil,
cu durat 7% zile, insuficient de sever pentru a determina o
afectare pronunat a statusului funcional social sau ocupaional
E#i'o& &e#re'i1 $2or
3 perioad de 7/ sptmni fie cu dispoziie depresiv, fie cu
pierderea interesului sau plcerii pentru aproape toate activitile
E#i'o&ul $ni$"$l *DS( )-
A. O #erio$&/ &i'tin"t/3 &efinit/ #rin &i'#o4i%ie "re'"ut/3 e5#$n'i1/ '$u
irit$6il/3 7n'o%it/ &e "re8tere$ $"ti1it/%ii 8i $ ener!iei3 "$re &ure$4/ "el #u%in o
'/#t/9n/ *'$u ori"e &ur$t/3 &$"/ e'te ne"e'$r/ '#it$li4$re$-
B. :n "ur'ul $"e'tei #erio$&e $u fo't #re4ente 7n o& #er'i'tent 8i "u o
inten'it$te 'enifi"$ti1/ "el #u%in , &in ur/to$rele 'i#toe *ini ; &$"/
&i'#o4i%i$ e'te &o$r irit$6il/-<
1. Cre8tere$ 'tiei &e 'ine '$u !r$n&o$re
2. S"/&ere$ ne"e'it/%ii &e 'on *&e e5e#lu3 'e 'ite o&i0nit &u#/ &o$r
,=; ore &e 'on-
,. De6it 1er6$l "re'"ut3 "o#$r$ti1 "u ni1elul #reor6i&3 #re'iune$
1or6irii
;. >u!/ &e i&ei '$u 'en4$%i$ 'u6ie"tului &e $""eler$re $ !9n&irii
). Di'tr$"ti6ilit$te *$ten%i$ e'te $tr$'/ u8or &e 'tiuli ne'enifi"$ti1i
e5terni-
?. Cre8tere$ $"ti1it/%ii orient$te '#re '"o# *&in &oeniul 'o"i$l3 8"ol$r3
#rofe'ion$l '$u 'e5u$l- '$u $!it$%ie #'i0ootorie
/
@. I#li"$re$ e5"e'i1/ 7n $"ti1it/%i #l/"ute3 "$re $u un #oten%i$l ri&i"$t &e
"on'e"in%e ne&orite *&e e5e#lu3 $n!$2$re$ 7n "u#/r/turi e5"e'i1e3
"o#ort$ent 'e5u$l in$&e"1$t3 in1e'ti%ii fin$n"i$re ri'"$nte-
E#i'o&ul 0i#o$ni$"$l *DS( )-
A. O #erio$&/ &i'tin"t/ &e &i'#o4i%ie "re'"ut/3 e5#$n'i1/ '$u irit$6il/3
#er'i'tent/3 &ur9n& "el #u%in ; 4ile 8i "$re e'te net &iferit/ &e &i'#o4i%i$ non=
&e#re'i1/ u4u$l/3 7n'o%it/ &e "re8tere$ $"ti1it/%ii '$u ener!iei
B. :n "ur'ul #erio$&ei &e #ertur6$re $fe"ti1/ $u #er'i't$t3 7ntr=o $nier/
'enifi"$ti1/3 trei '$u $i ulte 'i#toe *ori ini ;3 &$"/ &i'#o4i%i$ e'te
nu$i irit$6il/- &in li't$ en%ion$t/ l$ e#i'o&ul $ni$"$l
E#i'o&ul &e#re'i1 $2or *DS( )-
="riteriile &e &i$!no'ti" 'e re!/'e'" 7n "ur'urile &e ATul6ur/ri &e#re'i1eB
S#e"ifi"$n%ii e#i'o$&elor $fe"ti1e *DS( )-
Se1erit$te Rei'iune C$r$"teri'ti"i "lini"e
U8o$r/
(o&er$t/
Se1er/
P$r%i$l/
Co#let/
Cu $nife't/ri $n5io$'e
Cu tr/'/turi i5te
Cu "i"l$re r$#i&/
Cu tr/'/turi el$n"oli"e.$ti#i"e.#'i0oti"e
Cu "$t$tonie
Cu &e6ut #o't#$rtu
Cu #$ttern 'e4onier
Ci"l$re$ r$#i&/
Cel #u%in ; e#i'o$&e $fe"ti1e #e #$r"ur'ul $ 12 luni3 e#i'o$&ele fiin&
&e'#/r%ite &e ini &ou/ luni $'i#to$ti"e '$u &e tre"ere$ &e l$ o #ol$rit$te l$
$lt$ $ e#i'o$&elor $fe"ti1e
Pentru &e'"riere$ "elorl$l%i '#e"ifi"$n%i 1e4i "ur'ul &e ATul6ur/ri &e#re'i1eB
3. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Tulburarea depresiv ma!r
C$r$"teri'ti"ile "lini"e "$re "ontri6uie l$ &iferen%iere$ &e#re'iei 6i#ol$re
&e tul6ur$re$ &e#re'i1/ $2or/<
C9r't/ $i i"/ l$ &e6utul #riului e#i'o& &e#re'i1 $2or
Re"uren%e *D;-
8
An5iet$te "oor6i&/
L$6ilit$te $ &i'#o4i%iei
De#re'ie $ti#i"/
P'i0o4/
Tulburarea dis"imi#
Tulburri a$e#"ive !r%a&i#e'"!(i#e
A$e#)iu&ile psi*!"i#e
2c0izofrenia, ca i tulburarea sc0izoafectiv i tulburarea bipolar pot avea
simptome similare la prezentare 'e.. grandoare, idei de persecuie, iritabilitate, agitaie).
2c0izofrenia se caracterizeaz prin perioade cu simptome psi0otice 'de e.. idei de
control, percepie e.trasenzorial sau omnipoten, 0alucinaii auditive) n absena
simptomelor dispoziionale proeminente.
+n tulburarea bipolar ( i bipolar ((, simptomele psi0otice 'de obicei idei de
grandoare sau 0alucinaii auditive congruente cu dispoziia) survin doar n conte.tul unui
episod afectiv 'depresiv sau maniacal).
9onsideraii utile pentru diferenierea acestor tulburri sunt simptomele de
nsoire, evoluia anterioar i istoricul familial.
Tulburrile de pers!&ali"a"e +,& spe#ial b!rderli&e-
Tulburrile de #!&"r!l al impulsului
Tulburrile de adap"are #u ma&i$es"ri depresive sau a&(i!ase
Tulburrile a#u"e de s"res .i s"resul p!s""rauma"i#
Tulburarea $a#"i#e
Simularea
/. TRATA0ENT
: 2copurile tratamentului sunt;
=rei'iune$ "o#let/ 8i r$#i&/ $ 'i#toelor $fe"ti1e &in "$&rul
e#i'o$&elor $"ute
=#re1enire$ e#i'o$&elor ulterio$re
='u#ri$re$ 'i#toelor 'u6'in&ro$le
=76un/t/%ire$ #ro!no'ti"ului fun"%ion$l 8i $ "$lit/%ii 1ie%ii #$"ien%ilor
OPEIUNI TERAPEUTICE
: Litiu
: Anti"on1ul'i1$nte
< =alproat, carbamazepin, lamotrigin
: Anti&e#re'i1e
< >upropion, in0ibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei '22()
: Anti#'i0oti"e
< Tipice sau atipice
: Altele
< >enzodiazepine, terapia cu electroocuri, psi0oterapia
%
LITIUL
,folosit n terapia tulburrilor bipolare de peste "0 de ani
,mecanismul de aciune nu este cunoscut, e.istnd mai multe ipoteze
Profil f$r$"olo!i"
,legarea de proteine este minim, nu sufer transformri n organism i se elimin
renal 'dup apro.imativ /% de ore)
,are un inde. terapeutic redus, necesit monitorizarea atent
,este absorbit din intestin, vrful concentraiei plasmatice este atins dup 1,/ ore
'preparate cu absorbie rapid) sau %," ore 'preparate cu eliberare prelungit)
In&i"$%iile litiului
1.Tul6ur$re$ 6i#ol$r/= $ni$ $"ut/
,numeroase 9Ts care au evaluat litiul vs. #l$"e6o susin eficacitatea
acestei forme de tratament, ratele de rspuns fiind de peste $0#
,studiile care au comparat litiul cu $nti#'i0oti"ele "l$'i"e au artat
superioritatea acestuia, att din punct de vedere al vitezei de instalare a efectului
terapeutic, ct i din cel al tolerabilitii
,compararea litiului cu $nti#'i0oti"ele $ti#i"e arat o eficacitate similar,
fiind nregistrat o uoar superioritate a ultimelor din punct de vedere al instalrii
efectului terapeutic
,compararea litiului cu $nti"on1ul'i1$ntele n cadrul studiilor
randomizate, dublu orb, arat o eficien similar a litiului cu carbamazepina n mania
acut! pacienii cu un numr crescut de episoade afective au rspuns mai bine la valproat
dect la litiu, diferen care nu se menine la cei cu un numr redus de episoade
3 metaanaliz care a comparat litiul, "$r6$$4e#in$ i 1$l#ro$tul nu a detectat
diferene semnificative ntre ele, din punctul de vedere al eficacitii. Totui,
anticonvulsivantele au fost mai bine tolerate dect litiul. Ano$liile neurolo!i"e sunt
factori de predicie pentru un rspuns mai bun la anticonvulsivante dect la litiu, n mania
acut.
?amotrigina a avut o eficacitate semnificativ mai mic dect litiul, conform unui
9T cu design dublu orb.
($ni$ "u tr/'/turi i5te se asociaz cu un rspuns mai slab la litiu, la fel i
simptomele predominant depresive din tulburarea bipolar.
Ci"l$re$ r$#i&/ i $6u4ul &e 'u6't$n%e sunt ali factori de prognostic
nefavorabil la terapia cu litiu.
2. Tul6ur$re$ 6i#ol$r/= e#i'o$&ele &e#re'i1e
,litiul este considerat agentul de #ri/ linie n terapia depresiei acute bipolare
,litiul este recomandat, prin consens al e.perilor, ca ter$#ie ini%i$l/ n depresia
moderat i uoar din tulburarea bipolar de tip (, i considerat o component esenial a
tratamentului depresiei severe psi0otice i nonpsi0otice din aceeai form de tulburare
bipolar
,@0idul -sociaiei -mericane de &si0iatrie arat c litiul este #ri$ linie &e
tr$t$ent n depresia bipolar, acelai statut avndu,l ns i lamotrigina
,ratele de rspuns 'complet i parial) la terapia cu litiu sunt de $9#
"
,pacienii tratai cu litiu au rate de suicid egale cu populaia general, dar
procentul crete dup oprirea terapiei menionate
,. Tul6ur$re$ 6i#ol$r/=#rofil$5ie 8i ter$#ie &e en%inere
,litiul reduce frecvena apariiei episoadelor afective pe parcursul unui an, la
pacienii cu tulburare bipolar de tip ( i ((!
,iniierea precoce a terapiei cu litiu i tipul (( de tulburare bipolar prezic un
rspuns mai bun!
,'i#toele #'i0oti"e din cursul episoadelor maniacale prezic un rspuns mai
bun la administrarea profilactic a litiului
,litiul are eficacitate superioar carbamazepinei n profila.ia tulburrii bipolare de
tip (
,pentru a avea eficien profilactic, litiul trebuie administrat zilnic
Efe"te $&1er'e $le litiului
,neuroto.icitate, delirium, encefalopatie, n special n cazul combinaiilor litiu
plus antipsi0otice sau T19! posibil mai frecvent observate la bipolarii cu elemente
psi0otice sau an.ietate marcat! reaciile neuroto.ice pot fi ireversibile 'deficite mnezice,
ata.ie, tulburri mnezice)
,tremor postural '%,A"#), se poate agrava cu vrsta
,anomalii ale funciei tiroidiene '8B#), n special la femei i la pacienii cu vrste peste
"0 de ani! cel mai frecvent 0ipotiroidismul este subclinic!
,leziuni la nivelul tubilor renali! factori de risc;polipragmazia, episoade de
into.icaie cu litiu! comorbiditi somatice!
,diabet insipid '10#), rar insuficien renal acut 'dup into.icaie cu litiu)
,funcia renal trebuie monitorizat prin dozarea creatinei serice la /,8 luni iniial
i apoi la A,1/ luni
,bradicardie sinusal, disfuncii ale nodului sinusal n cursul into.icaiei cu litiu!
modificri ale undelor T, iritabilitate ventricular, bloc atrioventricular pot apare i la
concentraiile terapeutice de litiu
,funcionarea se.ual a fost raportat ca fiind afectat prin reducerea libidoului i
disfuncii erectile
ANTICONCULSICANTELE
C$l#ro$tul
,este primul timostabilizator descoperit, ca alternativ la terapia cu litiu
,aciunile sale terapeutice n tulburarea bipolar sunt legate de creterea
neurotransmisiei @->-,ergice, care coreleaz cu scderea simptomatologiei maniacale
,biodisponibilitatea este de aproape 100#, indiferent de forma de prezentare,
concentraiile serice sunt atinse n apro.imativ /,B ore, n funcie de tipul de preparat
,legarea valproatului de proteine este crescut, astfel nct la femei i la btrni
proporia substanei active va fi mai mare!
,concentraia eficient pentru controlul simptomelor maniacale este de %",1/"
Cg4ml, iar pacienii care tolereaz concentraiile mai mari pot avea rezultate mai bune
A
,metabolizarea valproatului se face 0epatic, iar timpul de n*umtire este ",/0 de
ore!
,tratamentul cu valproat se iniiaz cu doze de 1",/0 mg4Dgc4zi, dar poate crete
pn la /0,80 mg4Dgc4zi la pacienii cu manie, pentru a induce un rspuns mai rapid
In&i"$%iile 1$l#ro$tului
1. Tul6ur$re$ 6i#ol$r/= $ni$ $"ut/
,eficien dovedit prin numeroase 9T
,eficien superioar placebo i comparabil cu litiul i 0aloperidolul, n mania
acut
,rspunsul terapeutic se instaleaz n minim " zile de la iniierea terapiei
,valproatul administrat intravenos 'A00 mg n /0 min) a produs ameliorri rapide
pe loturi mici de subieci
,ca strategie de augmentare, valproatul a fost adugat la terapia cu antipsi0otice,
dup cum s,a folosit i strategia complementar, de adugare a unui antipsi0otic la
valproat, eficiena crescnd, n medie, cu /0#, comparativ cu monoterapia
,pacienii care au primit litiu i valproat au avut o evoluie mai bun dect cei care
au urmat monoterapie cu litiu
2. Tul6ur$re$ 6i#ol$r/=tr$t$ent &e en%inere
,valproatul i olanzapina au eficacitate asemntoare asupra prevenirii apariiei
simptomelor maniacale, valproatul asociind ns mai puine efecte secundare
,valproatul s,a dovedit superior placebo ca terapie de meninere
,. Tul6ur$re$ 6i#ol$r/= &e#re'i$ $2or/
,eficacitate superioar a valproatului versus placebo
,asocierea valproatului la paro.etin sau sertralin s,a dovedit superioar ca
eficien monoterapiei cu antidepresiv
;. Tul6ur$re$ 6i#ol$r/ l$ 19r'tni"i
).Tul6ur$re$ 6i#ol$r/ "oor6i&/ "u $l"ooli'ul
>$"tori &e r/'#un' f$1or$6il l$ 1$l#ro$t
,episoadele depresive cu trsturi mi.te 'valproatul este superior litiului)
,mania cu iritabilitate 'reduce ostilitatea semnificativ fa de placebo i litiu)
,rspuns nefavorabil la litiu n antecedente
,numr crescut de episoade afective n antecedente
,ciclarea rapid
,migrena asociat tulburrii bipolare de tip ((
Efe"te $&1er'e $le 1$l#ro$tului
,efecte gastrointestinale; grea, vrstur, diaree, dispepsie, anore.ie!
manifestrile sunt dependente de doz, apar la iniierea terapiei i sunt, de obicei,
tranzitorii
,tremor, care poate rspunde la reducerea dozelor sau la adugarea de propranolol
,sedare uoar, moderat, mai ales la debutul terapiei! efectul este dependent de
doz
,cderea prului, ceea ce necesit suplimentarea regimului cu preparate care
conin zinc, biotin, folat sau vitamine
$
,pancreatita acut idiosincrazic
,leucopenie i trombocitopenielegate de concentraiile mai mari de valproat, de
obicei peste 100 Cg4ml
,0epatoto.icitatea este observat mai ales la copii i n cazul administrrii
simultane de mai multe anticonvulsivante
,creterea n greutate se observ la 8,/0# din pacieni
,efecte adverse la nivel cognitiv pot fi observate la unii subieci, dar la ali
pacieni s,a observat o ameliorare a acestei funcii
,sindromul ovarelor polic0istice '%,1/#), infertilitate
C$r6$$4e#in$
,carbamazepina este metabolizat e.tensiv la nivel 0epatic, doar 8# se e.cret
nemodificat renal! are un metabolit activ '10, 11,epo.id)! se metabolizeaz 0epatic prin
citocromul &%"0 8-84% i 9E&/9B.
,absorbia este variabil i bio,disponibilitatea este de apro.imativ B0#!
, legarea de proteine este de $"#!
,dup /,% sptmni de administrare zilnic se produce fenomenul de
autoinducie, iar timpul de n*umtire scade la B ore! timpul de n*umtire este de
apro.imativ /% de ore naintea autoinduciei
O5"$r6$4e#in$
,absorbie intestinal de 9A#, are o legare de proteine de A0#, nu are fenomen de
autoinducie i interaciunile farmacocinetice sunt mai reduse dect la carbamazepin
,ec0ivalena dozelor pentru pacienii bipolari este de 1./,1." ori doza de
carbamazepin
In&i"$%ii ter$#euti"e
1.Tul6ur$re$ 6i#ol$r/= $ni$ $"ut/
,doza de start pentru carbamazepin este de %00,B00 mg4zi, dozele crescndu,se
treptat, n funcie de toleran, cu /00 mg la /,% zile! dozele uzuale sunt B00,1A00 mg4zi,
mprite n 8,% administrri pe zi.
,doza de start pentru o.carbazepin este de /.800 mg4zi i se poate a*unge pn la
900,/%00 mg4zi
,eficiena carbamazepinei n terapia maniei acute este mai bine susinut dect
eficiena o.carbazepinei
2. Tul6ur$re$ 6i#ol$r/= e#i'o$&ele &e#re'i1e
,carbamazepina s,a dovedit util la 80# din depresiile rezistente la antidepresive
,. Tul6ur$re$ 6i#ol$r/= tr$t$entul &e 7ntre%inere
,carbamazepina previne episoadele depresive i maniacale, dac este administrat
pe termen lung, fie ca monoterapie, fie n asociere cu litiul
Efe"te $&1er'e
,verti*, ata.ie, diplopie
,anemie aplastic
,creterea presiunii intraoculare
,teratogenicitate
,0iponatremie
B
,creteri ale transaminazelor
,ras0
L$otri!in$
,timostabilizator ce previne recurena episoadelor maniacale i depresive
,este considerat agent de prim linie pentru terapia tulburrii bipolare
,n general este bine tolerat, poate cauza ns efecte adverse dermatologice, inclusiv
sindrom 2tevens,Fo0nson
ANTIPSIHOTICELE CLASICE
=Clor#ro$4in$ 8i 0$lo#eri&olul au fost asociate cu eficacitate superioar
placebo n studii randomizate, dublu orb, dar sunt puin utilizate ca medicaie de
ntreinere n tulburarea bipolar datorit efectelor adverse neurologice i endocrinologice
'fenomene e.trapiramidale, respectiv 0iperprolactinemie)
ANTIPSIHOTICELE DE PRI(A GENERAEIE *TIPICE3 CLASICE3
CONCENEIONALE-
: Efi"$"it$te
< R$t$ &e "ontrol $ $niei "u $nti#'i0oti"ele ti#i"e e'te "o#$r$6il/ "u
't$6ili4$torii &i'#o4i%iei 7n onoter$#ie
< Co6in$%i$ $ &ou/ "l$'e &e $!en%i ter$#euti"i ofer/ un "ontrol $i
r$#i& $l e5"it/rii3 $!it$%iei 8i #'i0o4ei &e"9t onoter$#i$ $t9t "u
't$6ili4$torii &i'#o4i%iei3 "9t 8i "u neurole#ti"ele ti#i"e
: Liite
< SEP 8i &i'Fine4i$ t$r&i1/ *#$"ien%ii "u tul6ur$re 6i#ol$r/ 'unt $i
'u'"e#ti6ili &e"9t #$"ien%ii "u '"0i4ofrenie-
< Se&$re$
< In&u"ere.$!r$1$re$ 'i#toelor &e#re'i1e
ANTIPSIHOTICELE ATIPICE
Ol$n4$#in$3 ri'#eri&on$3 Gueti$#in$3 4i#r$'i&on$ 8i $ri#i#r$4olul au
eficacitate n tratamentul maniei acute, dovedit n cadrul multor 9Ts.
: -meliorarea maniei
< Anti#'i0oti"ele $ti#i"e<
(e"$ni' &e $"%iune
< -ntagonismul receptorilor dopaminei G/ din calea mezolimbic
< Giminuarea flu.ului ionic anormal
: -meliorarea simptomelor depresive
< -gonism parial la nivelul receptorilor ",HT1-
< -ntagonism i doIn,regulation la nivelul receptorilor ",HT/-
< -ntidepresivele au ca int receptorii ",HT/- de asemenea
: &osibile proprieti de stabilizare a dispoziiei
9
OLANHAPINA este superioar placebo, egal sau superioar valproatului i
comparabil cu litiul, risperidona i 0aloperidolul ca eficacitate asupra simptomelor
$ni$"$le3 in"lu'i1 $ "elor "u tr/'/turi i5te.
&acienii nonresponsivi la litiu sau valproat au beneficiat de adugarea olanzapinei la
monoterapia timostabilizatoare.
Ol$n4$#in$ 8i "o6in$%i$ ol$n4$#in/=fluo5etin/ au fost superioare placebo n
reducerea simptomelor &e#re'i1e la pacienii cu tulburare bipolar de tip (.
A&ini'tr$re$ in2e"t$6il/ $ ol$n4$#inei a avut efecte superioare placebo i fa de
lorazepamul administrat i.m., la pacienii aflai n manie acut.
RISPERIDONA s,a dovedit superioar placebo i comparabil cu olanzapina,
0aloperidolul i litiul, n terapia $niei $"ute i a e#i'o$&elor $fe"ti1e "u tr/'/turi
i5te.
Ri'#eri&on$ $&/u!$t/ onoter$#iei "u litiu '$u 1$l#ro$t, la pacienii
nonresponsivi, a condus la rezultate bune.
IUETIAPINA a dovedit o eficien superioar placebo i asemntoare litiului i
valproatului, la adolescenii cu $nie $"ut/.
Juetiapina a fost util i ca strategie de augmentare a terapiei cu litiu sau valproat la
pacienii maniacali.
Juetiapina este recomandat i n &e#re'i$ 6i#ol$r/, att in tipul (, ct i n tipul ((.
Juetiapina reduce insomnia i an.ietatea observate la aceti pacieni.
HIPRASIDONA a avut o eficacitate superioar placebo i comparabil cu cea a
0aloperidolului n terapia $niei $"ute.
ARIPIPRAHOLUL s,a dovedit superior placebo i similar 0aloperidolului i litiului,
la doze de 1",80 mg4zi.
ASENAPINA se administreaz 10,/0 mg4zi, n dou prize, n mania acut
LURASIDONA are eficacitate dovedit n controlul depresiei bipolare, ca
monoterapie sau asociat litiului4valproatului! doze %0,1/0 mg4zi
ANTIPSIHOTICELE DE A DOUA GENERAEIE *ATIPICE-
-vanta*e
< 1ficacitate dovedit n tratamentul maniei acute
< isc redus de 21& i disDinezie tardiv
< ?ipsa creterii nivelurilor serice de prolactin 'e.cepie risperidona)
< -meliorarea funciei cognitive
?imite
< 9retere ponderal 'cea mai pronunat cu olanzapina i clozapina)
< 2edare 'cea mai pronunat cu olanzapina i Kuetiapina)
< -granulocitoz 'clozapina)
10
TERAPIA ANTIDEPRESIC
atele vira*ului afectiv raportate n literatur sunt cuprinse ntre 10 i $0#! acest
fenomen apare mai ales la subiecii greit diagnosticai ca avnd depresie monopolar.
Lactorii de risc pentru vira*ul farmacologic sunt ciclotimia, personalitatea
0ipertimic, consumul 'actual sau n antecedente) de substane cu risc de abuz, vrsta
tnr, antidepresivele triciclice.
,tratamentul cu antidepresiv n onoter$#ie, fr asocierea unui timostabilizator,
va crete riscul apariiei unui e#i'o& $ni$"$l.
,antidepresivele trebuie ntotdeauna $'o"i$te "u tio't$6ili4$to$re3 &$"/ 'e
$&ini'tre$4/ l$ #$"ien%ii 6i#ol$ri.
ISRS i 6u#ro#ionul reprezint antidepresivele de prim intenie, n combinaie
cu timostabilizatoarele.

TERAPIA ELECTROCONCULSICANT
,pacienii maniacali cu simptome severe, psi0otice sau catatonice
,T19 s,a dovedit superioar litiului i combinaiei litiu,0aloperidol, n unele
studii, pentru mania acut
,pacienii depresivi, cu forme severe, nonresponsive la medicaie, cu forme
catatonice sau psi0otice
TRATA(ENTUL EPISOADELOR A>ECTICE
: EPISODUL DEPRESIC &in tul6ur$re$ 6i#ol$r/
&e ti# I
9ele mai bine documentate strategii terapeutice sunt urmtoarele;
,monoterapie cu; Kuetiapin, lamotrigin, olanzapin, litiu, valproat,
carbamazepin
,terapie combinat; olanzapin,fluo.etin, aripiprazol,anticonvulsivant,
Kuetiapin,anticonvulsivant
-pacienii care nu au tratament: administrarea unui antidepresiv se nsoete de un
timostabilizator
-pacienii care au tratament timostabilizator: verificarea i a*ustarea dozelor!
simptome uoare, fr antecedente personale de episoade severe, MIatc0ful IaitingN
'verificare la dou sptmni)! simptome moderate i severe, (22 O Kuetiapin! se
adaug un antipsi0otic la medicaia timostabilizatoare! psi0oterapie
-se evit medicaia antidepresiv: formele cu ciclare rapid, un episod
0ipomaniacal recent, variaii dispoziionale semnificative recente!
,n aceste cazuri se recomand creterea dozelor de timostabilizator sau adugarea
unui al doilea timostabilizator!
11
,pacienii trebuie informai n legtur cu posibilitatea vira*ului maniacal,
instalarea treptat a efectelor terapeutice, riscul apariiei simptomelor de discontinuare!
monitorizarea riscului suicidar, mai ales n prima sptmn de la iniierea terapiei!
,dup remisiunea simptomelor depresive, trebuie luat n considerare oprirea
terapiei antidepresive
: EPISODUL (ANIACAL
?itiu, valproat, carbamazepin, aripiprazol, olanzapin, Kuetiapin, risperidon,
T19
9ele mai bine documentate strategii terapeutice sunt urmtoarele 'P(91, -&-);
-la un pacient fr tratament; antipsi0otic, dac e.ist simptome severe
maniacale sau perturbri semnificative ale comportamentului! valproat sau litiu dac
e.ist un istoric de responsivitate i se anticipeaz o complian bun!
,administrarea benzodiazepinelor cu timp scurt de aciune pentru managementul
agitaiei psi0omotorii, n paralel cu medicaia timostabilizatoare!
,carbamazepina nu este de prim intenie pentru terapia episodului maniacal
-la un pacient care se afl pe tratament de meninere: controlul regimului
terapeutic i a*ustarea dozei! adugarea litiului sau a valproatului la antipsi0otic!
adugarea unui antipsi0otic la timostabilizator! sIitc0 al antipsi0oticului
>OR(ELE DE TULBURARE BIPOLAR CU
CICLARE RAPID
,litiuQvalproat ca terapie de meninere, de prim intenie!
,litiul n monoterapie ca a doua linie de tratament!
,se evit antidepresivele! valproatQ lamotrigin, mai ales n tulburarea bipolar de
tip ((! verificarea funciei tiroidiene la A luni
: TRATA(ENTUL DE (ENEINERE 7n tul6ur$re$
6i#ol$r/
?itiu
?amotrigin
3lanzapin
Juetiapin
-ripiprazol
-nticonvulsivant
,Gac e.ist numeroase recderi sau simptome reziduale, incapacitante, se
recomand sIitc0,ul pe o alt monoterapie sau adugarea unui alt agent
'timostabilizator sau antipsi0otic)! se monitorizeaz statusul clinic, compliana
terapeutic i, unde este relevant, concentraia plasmatic a medicamentelor
,&osibile combinaii farmacologice; litiu,valproat, litiu,olanzapin, valproat,
olanzapin
,Terapia de meninere dureaz cel puin / ani dup un episod afectiv i " ani dac
e.ist factori de recdere, cum ar fi istoricul de episoade numeroase,
1/
comorbiditate cu tulburri adictive, suportul social nesatisfctor i evenimente de
via stresante.
,-dministrarea preparatelor dRpSt se recomand acolo unde e.ist complian
redus la terapia de meninere
18