71% Atribuie tulburarea unei slbiciuni emoionale 65% Deficitele de educaie sunt principala cauz a depresiei 45% onsider c afeciunea este !ina pacientului" acesta put#nd oric#nd s se mobilizeze $i s o %nlture 4&% 'd depresia ca pe o boal incurabil &5% Depresia este consecina unor pcate 1(% )ecunosc un substrat neurobiolo*ic al depresiei 2. Fiziopatologia depresiei Deficite ale neurotransmisiei: -noradrenergice, -serotoninergice, -doaminergice, -!"B"-ergice, -glutamatergice, -neuroetidergice# Disfunc$ii neuroendocrine: - a%a &iotalamo-&iofi'o-corticosurarenalian( )*+, din deresi-i nu au o suresie normal( a secre$iei de corti'ol du( administrarea de D.T/ au fost o0ser-ate le'iuni &iocamice induse de &iercorti'olemie1 -a%a tiroidian( )2+, din acien$ii cu deresie, care nu au disfunc$ii tiroidiene e-idente, au eli0erare redus( de TS3 la ro0a de stimulare cu TR31 -&ormonul de cre4tere )reducerea reac$iei de eli0erare a !3 indus( de somn/ r(suns diminuat al eli0er(rii de !3 la stimularea cu clonidin(1 "nomalii ale somnului -laten$( crescut( a instal(rii somnului -laten$( redus( a somnului RE5 -cre4terea duratei rimei erioade RE5 -anomalii ale somnului delta "nomalii ale regl(rii ritmului circadian 6enomene si&oneuroimunologice )inter-en$ia &iotalamusului 4i a &iercorti'olemiei 7n controlul imunit($ii1# E%ist( o reducere a rolifer(rii limfocitare ca reac$ie la mitogene, recum 4i alte forme de alterare a r(sunsului imun celular# 8euroimagistica 1 -reducerea flu%ului sanguin cere0ral )SPE9T1 sau a meta0olismului )PET1 7n corte%ul frontal anterior, mai ales de artea st:ng(, modificare deendent( de stare/ reduceri ale meta0olismului 7n 'onele doaminergice me'ocorticale 4i me'olim0ice -cre4teri ale flu%ului sanguin deendente de stare 7n regiunile eri-entriculare, ganglionii 0a'ali 4i talamusul medial la deresi-i, recum 4i cre4teri corelate cu terenul -ulnera0il la ni-elul amigdalei 6actori genetici -deresia uniolar( este reg(sit( la un rocent crescut din rudele de gradul I ale acien$ilor 0iolari )de ;-2 ori mai mult dec:t media oula$iei normale1 -concordan$a diagnosticului de deresie uniolar( 4i 0iolar( este mai mare )de ;-< ori1 la gemenii mono'igo$i, comarati- cu gemenii di'igo$i, ace4tia din urm( a-:nd o re-alen$( asem(n(toare cu a rudelor de gradul I# -studiile de ado$ie au g(sit un risc de ; ori mai mare entru deresia uniolar( 4i de 2 ori mai mare entru deresia 0iolar( la rudele 0iologice ale ro0an'ilor 0iolari 3. Criteriile DSM 5 pentru diagnosticul episodului depresiv maor 9riteriile de diagnostic entru eisodul deresi- ma=or conform DS5 * "# 9inci )sau mai multe1 dintre urm(toarele simtome au fost re'ente cel u$in dou( s(t(m:ni, concomitent 4i ele rere'int( o sc&im0are fa$( de ni-elul de func$ionare anterior al su0iectului: -cel u$in unul din urm(toarele dou( este re'ent: )>1 diso'i$ie deresi-(/ );1 ierderea interesului sau a l(cerii/ Diso'i$ia deresi-( este re'ent( 7n cea mai mare arte a 'ilei, aroae 'ilnic, du( cum indic( fie acu'ele su0iectului, fie semnele o0ser-ate de ceilal$i# La adolescen$i sau coii, diso'i$ia oate fi irita0il(# Diminuarea marcat( a interesului sau a l(cerii este e-ident( 7n toate sau aroae toate acti-it($ile desf(4urate 7n cea mai mare arte a 'ilei, aroae 'ilnic, du( cum rele-( fie o0ser-area acientului de c(tre clinician, fie raortarea sontan( a su0iectului# )21 Reducerea semnificati-( a greut($ii cororale, 7n a0sen$a unui regim imus sau cre4terea acesteia )de e%# -aria$ii ale greut($ii de este *, 7ntr-o lun(1# 9re4terea sau reducerea imortant( a aetitului alimentar 'ilnic oate fi o alternati-( a acestui criteriu diagnostic# )<1 Insomnie sau &iersomnie aroae 'ilnic( )*1 "gita$ie sau in&i0i$ie si&omotorie o0ser-at( aroae 'ilnic, fie de c(tre ceilal$i, fie de acient )sen'a$ie de nelini4te sau de mi4care 7ncetinit(1 )?1 6atiga0ilitate sau ierderea energiei aroae 7n fiecare 'i )@1 Sentimente de lis( de -aloare sau autocula0ili'are e%cesi-(A inadc-at( )intensitatea oate fi delirant(1 re'ente aroae 'ilnic# "ceste sentimente nu sunt auto-rero4uri sau -in( 7n leg(tur( cu fatul de a fi 0olna-# + )B1 Reducerea caacit($ii de concentrare a aten$iei sau indeci'ie, menifestate aroae 'ilnic, raortate de acient sau de aar$in(tori )C1 !:nduri legate de moarte )distincte de teama de moarte1, idea$ie autolitic( recurent( f(r( un lan secific sau e%isten$a unui lan suicidar# B# Simtomele determin( disconfort su0iecti- semnificati- sau disfunc$ii 7n sfera ocua$ional(, social( sau 7n alte arii de func$ionare# 9# Simtomele nu se datorea'( efectelor fi'iologice ale unei su0stan$e sau condi$ii medicale generale# Simtomele nu se e%lic( mai 0ine rin doliu )de e%#, du( moartea unei ersoane aroiate, simtomele ersist( este dou( luni sau sunt caracteri'ate rin disfunc$ii imortante, reocu(ri mor0ide 7n leg(tur( cu lisa de -aloare, idei suicidare, simtome si&otice sau in&i0i$ie si&omotorie#1 D# Simtomele nu sunt mai 0ine e%licate de tul0urarea sc&i'oafecti-(, sc&i'ofrenie, tul0urarea sc&i'ofreniform(, tul0urare delirant(, alte tul0ur(ri si&otice E# Simtomele nu 7ndelinesc criteriile de diagnostic entru un eisod mi%t# "cest criteriu nu se alic( dac( toate eisoadele maniacale sau &iomaniacale sunt induse de su0stan$e sauot fi atri0uite efectelor fi'iologice ale unei alte condi$ii medicale Secifican$ii eisodului deresi- ma=or )DS5 *1 !ntensitate -u4oar(: e%ist( doar c:te-a criterii 7n lus sau niciunul din cele necesare diagnosticului, iar afectarea func$ional( este minim( -moderat(: num(rul de simtome 4i afectarea func$ional( se afl( 7ntre ragul necesar entru un eisod u4or 4i unul se-er -se-er(: e%ist( mai multe criterii sulimentare, fa$( de cele necesare unui diagnostic de eisod deresi- ma=or, iar func$ionarea cotidian( este se-er ertur0at(# -se-er(, cu simtome si&otice: e%ist(, e l:ng( simtomele men$ionate mai sus, delir sauA4i &alucina$ii# Dn re'en$a elementelor si&otice, tre0uie secificat dac( acestea sunt congruente sau incongruente cu diso'i$ia# Remisiune -7n remisiune ar$ial(: e%ist( simtome incluse 7n ta0loul clinic al unui eisod deresi- ma=or, dar nu suficiente entru a sta0ili un diagnosticA e%ist( o erioad( de mai u$in de dou( luni f(r( simtome semnificati-e, du( terminarea unui eisod deresi- ma=or# -7n remisiune comlet(: 7n ultimele dou( luni nu au e%istat simtome semnificati-e de deresie "rsturi speci#ice -elemente melancoli#orme: 7n cursul celei mai se-ere erioade a eisodului deresi- ma=or e%ist( & )>1 ierderea l(cerii o0$inute din toate sau aroae toate acti-it($ile sauA4i );1 lisa reacti-it($ii la stimuli l(cu$i/ iar aceste semne se 7nso$esc de cel u$in 2 din urm(toarele: )>1 calitate distinct( a diso'i$iei deresi-e/ );1 deresia este mai gra-( diminea$a/ )21 tre'iri matinale, cu cel u$in dou( ore 7naintea orei o0i4nuite de tre'ire/ )<1 in&i0i$ie sau agita$ie si&omotorie marcat(/ )*1 anore%ie semnificati-( sau ierdere 7n greutate/ )?1 -in( e%cesi-( sau inadec-at( ,trsturi atipice$ acest secificant se alic( atunci c:nd urm(toarele elemente sunt re'ente 7n ultimele dou( s(t(m:ni ale unui eisod deresi- ma=or: )"1 Reacti-itatea diso'i$iei )de e%# starea afecti-( se ameliorea'( 7n conte%tul unor e-enimente fericite1 )B1 Dou( sau mai multe din urm(toarele elemente e%ist( cel u$in dou( s(t(m:ni: )>1 cre4tere semnificati-( a greut($ii cororale sau cre4tere imortant( a aetitului alimentar );1 &iersomnie )21 arali'ie Ede lum0F )<1 attern de sensi0ilitate la re=ec$ia interersonal(, caa0il de a interfera ma=or cu func$ionarea social( sau ocua$ional( )91 "cest secificant se diagnostic&ea'( 7n a0sen$a tr(s(turilor melancolice sau catatonice 7n cadrul eisodului deresi- resecti- %trsturi catatonice$ acest secificant este re'ent dac( e%ist( cel u$in trei elemente din urm(torul set de criterii: )>1 catalesie );1 stuor )21 fle%i0ilitate ceroas( )<1 mutism )*1 negati-ism )?1 osturare )@1 manierisme )B1 stereotiii )C1 agita$ie neinfluen$at( de stimulii e%terni )>+1 grimase )>>1 ecolalie )>;1 ecora%ie
-debut postpartum$ dac( eisodul deresi- se instalea'( 7n rimele < s(t(m:ni ostartum %cu distres an&ios u'or(moderat(moderat%sever(sever%cel u$in dou( simtome din urm(toarele: )>1 sen'a$ie de 7ncordare sau tensiune intrasi&ic( );1 nelini4te 4 )21 dificultate de concentrare datorit( gri=ilor )<1 teama c( se -a 7nt:mla ce-a 7ngro'itor )*1 teama de ierdere a autocontrolului %cu trsturi mi&te% cel u$in 2 din urm(toarele simtome 7nso$esc manifest(rile deresi-e: )>1 diso'i$ie e%ansi-( );1 cre4terea stimei de sine, idei de grandoare )21 cre4terea de0itului -er0al, resiunea -or0irii )<1 fug( de idei )*1 cre4terea energiei sau a acti-it($ii orientate sre sco )?1 imlicare e%cesi-( 7n acti-it($i cu oten$iale consecin$e negati-e )@1 sc(derea ne-oii de somn -pattern sezonier$ eisoadele deresi-e se instalea'( 7ntr-un anumit anotim, de e%emlu toamna sau iarna# Dn ultimii ; ani au e%istat dou( eisoade deresi-e care au coresuns acestei rela$ii temorale# Remisiunile eisoadelor deresi-e aar de o0icei 7ntr-o erioad( definit( a anului# ). Spectrul tulburrilor depresive Tul0urare afecti-( disruti-( Tul0urarea deresi-( ma=or( Tul0urare deresi-( ersistent( )distimia1 Tul0urarea disforic( remenstrual( Tul0urare deresi-( indus( de su0stan$( Tul0urare deresi-( indus( de condi$ii medicale generale Tul0urare deresi-( scurt( recurent( Eisod deresi- cu durat( scurt( )<->2 'ile1 Eisod deresi- cu simtome insuficiente Tul0urare deresi-( nesecificat( 5. *&amenul psi+iatric on$tien- lucid .rientare- prezent Aspect *eneral- in/ibiie sau nelini$te psi/omotorie0 posibil catatonie sau stupor 1imba2- ritm $i flu3 !erbal reduse" tonalitate 2oas" reducerea iniiati!ei" rspunsuri monosilabice ontact !izual- pri!ire fi3" pri!e$te %n 2os 5 4imic $i *estic- concordante cu dispoziia" de obicei reduse ca amplitudine0 posibil ome*a melancolic0 postura relati! fi3" cu e3cepia episoadelor depresi!e %nsoite de an3ietate marcat0 pl#ns facil Dispoziie- trire dureroas" /ipersensibilitate la stimulii neplcui" insensibilitate la stimulii plcui" reducerea plcerii anticipatorii" an/edonie" tocire afecti! " apatie0 aproape 5(% din subieci nu,$i recunosc dispoziia depresi!5 6rec!ent este asociat an3ietatea5 7ercepie- /alucinaii auditi!e %n cadrul episoadelor depresi!e cu manifestri psi/otice0 /iperestezie la ni!elul unuia sau mai multor analizatori0 multiplele acuze somatice fr substrat or*anic pot fi considerate o masc a depresiei5 8deaie- ritm ideati! %ncetinit" mai rar bloca2e complete0 coninutul ideati! este autodepreciati!" cu idei de incapacitate" inadec!are" autoculpabilizare0 pot e3ista idei delirante con*ruente sau incon*ruente cu dispoziia5 9riada co*niti! :ec;- co*niii ne*ati!e despre <ine" 1ume $i 'iitor 8nsi*/t- de obicei prezent" uneori e3cesi! 4emorie- %ntre 5( $i 75% din pacieni au /ipomnezie =pseudodemne>5 Atenie- deficit prose3ic !oluntar ontrol pulsional- ideaie suicidar" tentati!e suicidare0 riscul suicidar poate cre$te dup instalarea efectelor dezin/ibitorii ale antidepresi!elor 'oin- diminuat )elaionare interpersonal- redus )andament util- redus <omnul- insomnie de adormire =predomin an3ietatea>" medie" de trezire =predomin depresia> sau mi3t Apetitul alimentar- redus" de obicei" dar poate fi $i crescut Acti!itate se3ual- reducerea libidoului5 ,.Diagnosticul di#eren-ial 9ulburri depresi!e cauzate de o boal somatic- :oala 7ar;inson" boala ?untin*ton" A' @eoplazii" traumatisme sau infecii ale sistemului ner!os central <cleroza multipl :oala us/in*" boala Addison ?iper $i /ipoparatiroidismul ?ipotiroidismul" dar $i /ipertiroidismul 1upus eritematos sistemic" artrita reumatoid Deficitele !itaminelor :1+" " niacin" tiamin $i folai @eoplasme :oli cardiace cronice :oli erspiratorii cronice <8DA 9ulburri depresi!e cauzate de consumul unor substane- 6 Alcool" amfetamine" cannabis" /alucino*ene" opioide" 77 medicaie cardiotrop =clonidina" metildopa" propranolol>" sedati!ele $i /ipnoticele" corticosteroizii" antineoplazicele 9risteea normal ,are un caracter reacti!" este adec!at situaiei $i prezint o durat limitat Doliul necomplicat Demena Alz/eimer .. *volu-ie Debut- ,5(% din pacienii aflai la primul episod prezint antecedente de simptome depresi!e semnificati!e" ne*li2ate ,instalarea mai tardi! a primului episod depresi! coreleaz cu absena antecedentelor /eredo,colaterale" abuzul de alcool $i personalitatea antisocial5 Durata- ,un episod netratat dureaz 6,1& luni ,pe parcursul a +( ani" numrul mediu al episoadelor este de 5,6 /. 0rognostic 9ulburarea depresi! are tendin la cronicizare" iar pacienii tind s recad dup un inter!al !ariabil 8niierea precoce a tratamentului $i meninerea acestuia pe o perioad corespunztoare se asociaz cu un pronostic mai fa!orabil Aproape +5% din pacieni au recurene" %n primele 6 luni de la e3ternarea din spital" &(,5(% %n primele +4 luni" iar 5(,75% %ntr,un inter!al de 5 ani u c#t numrul recidi!elor este mai mare" cu at#t inter!alul dintre episoade este mai mic" iar se!eritatea fiecrui episod cre$te 6actori de pro*nostic fa!orabil- ,se!eritatea redus a episoadelor ,lipsa elementelor psi/otice asociate ,o durat de spitalizare redus ,suport social prezent ,funcionare profesional corespunztoare ,absena unor comorbiditi pe a3a 8 sau 88 ,numr redus de spitalizri ,!#rst a!ansat la debutul depresiei 6actori de pro*nostic nefa!orabil- ,depresia dubl ,comorbiditi pe a3a 88 ,lipsa suportului social ,abuz de alcool sau alte substane ,mai multe spitalizri pentru depresie 7 ,se3ul masculin se asociaz cu o e!oluie mai trenant 1. Complica-ii <uicidul ,6actori de risc le*ai de episodul depresi!- planuri autolitice" tentati!e anterioare" depresia se!er" lipsa de speran" autoculpabilizarea" e3ternarea recent din spital" trsturile psi/otice" comorbiditi an3ioase" adicti!e" boli somatice se!ere" tulburri de personalitate ,6actori de risc demo*rafici- se3ul masculin" adolescenii $i !#rstnicii" debutul precoce al depresiei" istoric familial de suicid" e3periene traumatice %n copilrie" stresori psi/osociali receni" lipsa suportului social Asocierea unor comorbiditi de tip adicti! ronicizarea depresiei" depresia rezistent la tratament Afecte ne*ati!e asupra bolilor somatice 8mpact ne*ati! asupra funcionrii sociale" profesionale $i familiale 12. Forme particulare de depresie Depresia v3rstnicului ,dispoziie depresi! marcat de an/edonie ,multiple acuze somatice" /ipocondrie ,an3ietate important ,pseudodemen frec!ent ,insomnie foarte des %nt#lnit ,a*itaie se!er ,suicid reu$it mai frec!ent" c/iar dac ideaia autolitic este mai rar obser!at Depresia la adolescen-i ,dispoziia depresi! este principalul simptom ,insomnie mai rar %nt#lnit ,a*itaie mai puin e3primat ,ideaie suicidar mai frec!ent obser!at dar suicidul finalizat este mai rar ,mai puine acuze somatice ,foarte rar pseudodemen Depresia post%partum ,apare la 5,+5% din femei %n perioada postpartum ,prezena unor antecedente de tip depresi! poate ridica riscul p#n la 7(,B(% ,pacienta prezint tristee" an3ietate" retra*ere social" insomnie" are senzaia de inadec!are" simte c nu poate a!ea *ri2 de copil5 ,e3ist un rspuns anormal al dispoziiei la estradiol $i pro*esteron %n perioada postpartum" la persoanele !ulnerabile" comparati! cu persoanele normale B ,administrarea unor doze mari de estro*eni %n perioada puerperal reduce riscul apariiei perturbrilor afecti!e 6orme particulare de depresie Depresia post%stro4e ,instalarea unui episod depresi! a fost raportat la +6,4(% din totalul pacienilor care prezint un A' ,leziunile lobului frontal st#n* se asociaz cu depresie ma2or la peste 5(% din pacieni ,depresia post,stro;e netratat cre$te riscul de morbiditate $i mortalitate ,e3ist dificulti de e!aluare a acestor subieci datorit afaziei ,%n tabloul clinic al depresiei post,stro;e apare incontinena afecti!" mar;er al afeciunii cerebrale ,terapia acestor cazuri este mai dificil deoarece trebuie s in cont de multiple !ariabile" cum ar fi dificultile de de*lutiie" reducerea pra*ului con!ulsi!ant" interaciunile farmacolo*ice Depresia la pacien-ii oncologici ,incidena depresiei ma2ore la apcienii cu afeciuni oncolo*ice este de +5,&B% ,cele mai frec!ente forme de cancer care asociaz depresie sunt afeciunile neoplazice ale pancreasului" farin*elui" s%nului $i cele cu localizare pulmonar ,c/imioterapia poate contribui la cre$terea incidenei depresiei %n acest *rup de pacieni" comparati! cu c/irur*ia sau radioterapia ,depresia netratat cre$te riscul de e!oluie nefa!orabil" reduce semnificati! calittaea !ieii pacienilor $i scade compliana la tratamentele specifice pentru afeciunea de baz 11. Concluzii%! Deresia ma=or( rere'int( una din cele mai imortante cau'e de mortalitate 7n re'ent 4i se asocia'( cu imortante costuri sociale Deresia ma=or( identificat( recoce 4i tratat( coresun'(tor asocia'( un rognostic semnificati- mai 0un Riscul suicidar al deresiei uni- 4i 0iolare tre0uie 7ntotdeauna a-ut 7n -edere c:nd e-alu(m astfel de acien$i Deresia se asocia'( frec-ent cu alte tul0ur(ri de a%( I, II sau III, care comlic( e-olu$ia tul0ur(rii afecti-e 12. "ratament I5"G 7rimul antidepresi! cu eficien clinic do!edit a fost descoperit %nt#mpltor- un a*ent farmacolo*ic antituberculos" iproniazida" a fost asociat cu efecte timoanaleptice $i clasificat %n cate*oria in/ibitoarelor de 4A. 84A. au aciune ire!ersibila asupra enzimei care metabolizeaz catecolaminele" dar e3ist $i o nou *eneraie de antidepresi!e care produc blocarea re!ersibil a monoamino3idazei =)84A>5 4A.8 clasiceCire!ersibile $i nonselecti!e D fenelzina tranilcipromina isocarbo3azid 8n/ibitorii re!ersibili ai 4A.,A =)84A> moclobemid "8TIDEPRESIVELE TRI9I9LI9E Antidepresi!ele triciclice au fost iniial testate ca antipsi/otice $i au determinat rezultate dezam*itoare5 En timpul administrrii la pacienii cu sc/izofrenie au fost descoperite proprietile timoanaleptice ale triciclicelor5 ISRS ei $ase membri ai clasei in/ibitorilor selecti!i ai recaptrii serotoninei =8<)<> aparin" din punct de !edere c/imic" unor cate*orii distincte" dar au %n comun proprietatea de in/ibiie a recaptrii serotoninei5 "ntideresi-ul Do'a teraeutic( )mgA'i1 9oncentra$ii lasmatice teraeutice )HgAml1 8mipramina 15(,&(( 15(,&(( Desipramina 15(,&(( 15(,&(( 9rimipramina 15(,&(( Amitriptilina 15(,&(( 15(,+5( @ortriptilina 5(,1(( 5(,15( 7rotriptilina 15,6( 75,+5( Amo3apina 15(,4(( Do3epin 15(,&(( 1((,+5( 4aprotilina 15(,+&( 15(,&(( lomipramina 1&(,+5( 1( Datorit %nlturrii efectelor indezirabile %n plan farmacolo*ic ale triciclicelor" 8<)< nu au efectele ad!erse ale acestora5 Doza de iniiere !a fi aceea$i cu doza de %ntreinere5 Debutul rspunsului apare de obicei la &,B sptm#ni5 )spunsul urmrit este remisiunea complet a simptomelor5 <imptomele int nu se a*ra!eaz la iniierea tratamentului5 61F.GA98@A ,1(,+( m*Hzi iniial" de obicei dimineaa0 doza ma3im pentru depresie este 6(,B( m*Hzi 7A).GA98@A ,+(,5( m*Hzi" dup o doz iniial de +( m*Hzi 61F'.GA48@A ,1((,+(( m*Hzi A<89A1.7)A4F1 ,1(,+( m*Hzi 89A1.7)A4F1 ,+(,6( m*Hzi <A)9)A18@A ,5(,+(( m*Hzi 8"RI 7rimul in/ibitor selecti! al recaptrii noradrenalinei este reboxetina5 Acest a*ent farmacolo*ic este folosit %n depresia noradrener*ic" form ce are ca simptome cardinale fati*abilitatea" apatia" scderea concentrrii" !iteza redus a asociaiilor co*niti!e $i deficitele mnestice5 Doza uzual este B m*Hzi" %n dou doze5 S8RI Aceste antidepresi!e nu sunt doar a*eni cu aciune dual =c/iar tripl" %n cazul !enlafa3inei>" ci au $i selecti!itate pentru aceste sisteme de neurotransmitori5 <@)8 au proprietile 8<)< $i ale unui @)8 combinate %ntr,o sin*ur molecul5 'A@1A6AG8@A ,la toate dozele determin blocarea puternic a recaptrii serotoninei ,75,++5 m*Hzi aciunea sa poate fi predominant serotoniner*ic la unii pacieni $i dual =5?9,@A> la alii ,++5,&75 m*Hzi acioneaz dual =5?9,@A> la cei mai muli pacieni ,dozele peste &75 m*Hzi bloc/eaz $i recaptarea dopaminei5 )ecomandat %n- depresia in/ibat" atipic" asociat cu an3ietate" cu simptome somatice" durere" oboseal0 la pacienii care nu rspund la 8<)<5 DF1.GA98@A ,4(,D( m*Hzi %n 1,+ doze pentru depresie ,6( m* o datHzi pentru durerea periferic neuropat diabetic ,at#t blocarea recaptrii serotoninei" c#t $i a noradrenalinei se realizeaz la 4(,6( m*Hzi 481@A87)A@ ,5(,1(( m*Hzi %n + doze 11 , doza iniial este +5 m* de + oriHzi $i cre$te dac este necesar $i tolerat p#n la 1(( m*Hzi5 DA<'A@1A6AG8@A ,metabolit acti! al !enlafa3inei ,util %n terapia depresiei ma2ore" dar $i a simptomatolo*iei disforice peri, menopauzale ,5( m*Hzi 1A'.481@A87)A@F1 ,4(,1+( m*Hzi 8DRI Bupropion este substana reprezentati! pentru aceast clas5 Aa are un metabolit acti!" care prezint proprieti de blocare mai puternic a recaptrii noradrenalinei dec#t bupropionul %nsu$i5 :upropionul este folosit atunci c#nd pacienii nu pot tolera efectele ad!erse serotoniner*ice ale 8<)<" precum $i pentru depresia dopaminer*ic" definit prin prezena an/edoniei" apatiei" letar*iei $i a fati*abilitii5 :upropionul, doze $i administrare ,1(( m*Hzi" cu cre$tere la 15( m* de dou ori pe zi" dup cel puin & zile0 ,folosit %n depresia uni, $i bipolar" dar $i %n cazul depresiei cu comorbiditi adicti!e0 depresia cu in/ibiie0 depresia atipic0 formele cu disfuncii se3uale" fie asociate depresiei %n sine" fie tratamentului cu 8<)<0 pacienii preocupai de cre$terea %n *reutate5 ,nu se recomand %n depresia cu an3ietate marcat" istoric de con!ulsii" anore3ie $i bulimie0 9 recente" crize de 7" tumori ale <@5 "L6";-"8T"!G8IITII 7rin blocarea receptorilor alfa,+" mirtazapina dezin/ib at#t circuitele serotoniner*ice" c#t $i pe cele noradrener*ice a!#nd" ca urmare" un spectru lar* de indicaii %n tulburrile depresi!e $i an3ioase5 4ianserina $i setiptilenul fac parte" de asemenea" din aceast clas de antidepresi!e5 48)9AIA78@A ,doza zilnic 15,45 m*" la culcare ,e3ist o formul cu dispersie oral" a!anta2oas pentru pacienii cu !ariate probleme somatice ,nu e3ist efecte ad!erse se3uale" scade an3ietatea" cre$te calitatea somnului $i a apetitului alimentar 48A@<A)8@A ,doza zilnic 15,6( m* ,acelea$i a!anta2e ca %n cazul mirtazapinei S"RI 9razodona $i nefazodona au aciune puternic de blocare a receptorilor 5?9+A $i moderat de in/ibiie a recaptrii serotoninei5 1+ 9razodona are efecte sedati!e semnificati!e $i pre!ine efectele ad!erse se3uale ale <<)8 sau pe cele induse de depresie5 9)AI.D.@A ,15(,6(( m*Hzi" doza de start este 5( m*0 se cre$te doza cu 5( m* la fiecare +,& zile dup caz" p#n la &(( m*Hzi =ambulator> sau 4(( m*Hzi =spitalizat>0 ,de obicei se administreaz seara" dar dozele mari trebuie fracionate ,pentru insomnie 5(,1(( m* la culcare ,se poate folosi %n asociere cu 8<)< pentru terapia insomniei" an3ietii reziduale" disfunciilor se3uale @A6AI.D.@A ,&((,6(( m*Hzi 5"SS" Fn a*ent farmacolo*ic din clasa anta*oni$tilor selecti!i ai receptorilor 5?9+ care are %n plus $i proprieti de a*onist melatoniner*ic =clasa 4A<<A> a fost relati! recent lansat pe piaa farmaceutic european5 A*omelatina %n doze de +5,5( m*Hzi" administrat %n doz unic seara" are proprieti antidepresi!e $i de re*lare a tulburrilor /ipnice5 "LTE DEPRESIVE SERGTG8I8ER!I9E VGRTIG.ETI8" este un antideresi- recent lansat e ia$a farmaceutic( din SU" );+>21 entru teraia deresiei ma=ore# "cest agent farmacologic ac$ionea'( rin antagonismul recetorilor *3T2" 4i *3T@, agonism ar$ial al recetorilor *3T>" 4i in&i0i$ia recat(rii serotoninei# Do'a recomandat( este de *-;+ mgA'i VIL"JGDG8" este un alt agent antideresi- recent aro0at entru teraia deresiei ma=ore# "re roriet($i de in&i0itor al recat(rii serotoninei 4i agonim ar$ial *3T>"# Se administrea'( >+ mg 7n rimele @ 'ile, aoi ;+ mg @ 'ile, aoi do'a de 7ntre$inere, de <+ mgA'i# !&idurile 8a$ionale de Practic( 7n Psi&iatrie );+>+1 -deresia astenic(- antideresi-e noradrenergice sau duale )mirta'aina, -enlafa%ina1 -deresia in&i0at(- antideresi-e noradrenergice 4i doaminergice -deresia an%ioas(, cu risc suicidar crescut- antideresi-e serotoninergice -deresia ostil(- antideresi-e serotoninergice Dn rimul eisod deresi-: Linia I G$iunea "# G$iunea B# SSRI Tra'odona 8RI sau 8DRI "DTc A "DT "gomelatina 8SRI 1& 8aSS" Tianetina Linia a II-a -cre4terea do'elor -sc&im0area antideresi-ului )trecerea de la o$iunea B la o$iunea "1 De la ISRS se recomand( trecerea e antideresi-e duale De la mirta'aina( se recomand( trecerea e -enlafa%in(, dulo%etin(, agomelatin( Linia a III-a -se adaug( T2 sau 0usiron( -dou( medicamente antideresi-e din grua " Linia a IV-a , Se adaug( antisi&otice atiice- olan'ain(, Kuetiain(, ariira'ol, amisulrid Tratamentul de men$inere , minim C luni dac( acientul r(sunde la tratament , do'ele se scad rogresi- entru e-itarea sindromului de discontinuare Tratamentul deresiei recurente -se recomand( antideresi-ul utili'at la rimul eisod 7n do'e crescute sau trecerea la un alt antideresi- cu ac$iune farmacologic( aroiat( -tratamentul se men$ine >;-;< de luni Teraia deresiei re'istente -ree-aluarea statusului si&ic 4i somatic -Fteraii eroiceF )de e%# ISRS cu mirta'ain( sau -enlafa%in( cu mirta'ain(1 -antisi&otice atiice >2# C56C789!!%!! ERe-olu$ia farmacologic(F a rodus o mare -arietate de su0stan$e antideresi-e, care ermit o adec-are teraeutic( semnificati-( a agentului la tiulAsu0tiul de deresie descris( la ni-el clinic# 5onoteraia r(m:ne totu4i un de'irat dificil de atins, 7n condi$iile 7n care un rocent imortant de su0iec$i nu r(sund adec-at# Strategii de augmentare sau sLitc& ot fi folosite entru a cre4te 4ansele de remisiune a simtomelor 4i d ere-enire a rec(derilor#