(CRITERII DSM IV) BULIMIA NERVOSA Definiie Aceasta tulburare de alimentaie caracteristica adolescentelor e caracterizata printr o preocupare morbid!

pri"ind #reutatea $i forma corpului% cu perturbarea se"er! a comportamentului alimentar& E'ist! o perturbare (n perceperea #reut!ii corpului $i a ima#inii corporale& )ulimia ner"oas! ()*) const! (n episoade repetate de consum alimentar e'cesi" urmate de comportamente compensatorii Epidemiologie ,n pri"ina )* pre"alenta printre adolescente $i femeile adulte tinere este de - ./ & Rata de mortalitate (n tulbur!rile de alimentaie este de -0/& Cel mai frec"ent decesul se produce prin inaniie% tulbur!ri cardiace (datorate dezec1ilibrelor electrolitice) sau suicid& Etiopatogenie Este cunoscut faptul c! tulbur!rile de comportament alimentar au o etiolo#ie multifactorial!& 2actorii implicai (n etiopato#enia acestora pot fi #rupai (n+ #enetici% socio culturali $i psi1olo#ici& 2ACT3RII S3CI3C45T4RA5I Atitudinea cultural! din !rile industrializate promo"eaz! un tip ideal de frumusee caracterizat printr o #reutate sub medie% tip manec1in& 5anul cauzal rele"at de studii prospecti"e (ncepe cu faptul ca fetele tinere cresc (ntr o societate preocupat! de canoane de frumusee feminin! care presupun o siluet! nefireasc! & Incapacitatea de a recunoa$te $i de a reaciona corect la ne"oile trupului 6 cum ar fi senzaia de foame% asociat! cu ne"oia de a atin#e standardele de frumusee impuse de societatea contemporan! $i promo"ate permanent de mass media sunt doar c7te"a din ipotezele etiopato#enice pri"ind tulbur!rile de alimentaie& 2ACT3RII 8SI9353:ICI Tr!s!turile de personalitate asociate cu bulimia ner"oas! ()*) au fost mai puin studiate $i% aparent% sunt mai etero#ene dec7t la cei cu A*& (n timp ce impulsi"itatea $i instabilitatea emoional! sunt mai frec"ente la cei cu )* % tr!s!turi ca perfecionismul% autocontrolul diminuat% precum+ "!rs!turi autopro"ocate% diete restricti"e% abuz de la'ati"e% diuretice sau e'erciii fizice intense&

e"itarea durerii% compulsi"itatea $i obsesionalitatea predomin! la cei cu A*% c1iar $i dup! remisia acesteia% dar pot caracteriza $i pacienii cu )* & Dintre acestea se pare c! elementul central este autocontrolul conceptualizat prin acceptarea responsabilit!ii propriilor decizii% identificarea scopurilor propuse% dez"oltarea capacit!ii de rezol"are a problemelor $i% nu (n ultimul r7nd% acceptarea de sine& Controlul aparent asupra comportamentului alimentar% dietele restricti"e par a oferi un fals autocontrol (n "iaa de zi cu zi la pacienii cu A*& Criterii de diagnostic. Diagnostic poziti Criterii de diagnostic DSM!IV pentr" B"limia ner oas#$ A& Episoade recurente de m7ncat e'cesi"& 4n episod de m7ncat e'cesi" se caracterizeaz! prin ambii itemi care urmeaz!+ (-) m7ncatul (ntr o anumit! perioad! de timp (de e'&+ (n curs de dou! ore) a unei cantit!i de m7ncare mai mare dec7t cea pe care cei mai muli oameni ar putea o m7nca (n aceea$i perioad! de timp $i (n circumstane similare; (<) sentimentul de lips! de control al m7ncatului (n cursul episodului (de e'&+ sentimentul c! persoana respecti"! nu poate stopa m7ncatul sau controla ce sau c7t m!n7nc!)& )& Comportament compensator inadec"at recurent (n scopul pre"enirii lu!rii (n #reutate% cum ar fi "!rs!turile autopro"ocate% abuzul de la'ati"e% diuretice% sau alte medicamente% postul sau e'erciiile e'cesi"e& C& M7ncatul e'cesi" $i comportamentele compensatorii inadec"ate apar ambele% (n medie de cel puin dou! ori pe s!pt!m7na% timp de trei luni& D& Autoe"aluarea este (n mod ne=ustificat influenat! de conformaia $i #reutatea corpului& E& 8erturbarea nu sur"ine e'clusi" (n cursul episoadelor de anore'ie ner"oas!& De specificat tipul+ Tip de pur#are+ (n cursul episodului curent de )*% persoana s a an#a=at re#ulat (n autopro"oca rea de "!rs!turi sau (n abuzul de la'ati"e% diuretice sau clisme; Tip de nonpur#are+ (n cursul episodului curent de )*% persoana a utilizat alte comportamente compensatorii inadec"ate% cum ar fi postul sau e'erciiile e'cesi"e% dar nu s a an#a=at re#ulat (n autopro"ocarea de "!rs!turi sau (n abuzul de (la'ati"e%diuretice sau clisme)& DSM IV include $i Tulburarea de comportament alimentar f!r! alt! specificaie care este destinat! tulbur!rilor de comportament alimentar care nu satisfac criteriile pentru A* sau )*& Astfel% sunt satisf!cute criteriile pentru )* dar m7ncatul e'cesi" $i mecanismele compensatorii

inadec"ate sur"in cu o frec"en! mai mica de dou! ori pe s!pt!m7n! sau au o durat! sub trei luni& Comportamentul poate consta (n m7ncarea repetat! $i eliminarea din #ur!% dar nu (n#1iirea unor mari cantit!i de m7ncare& Tulburarea de m7ncat e'cesi" const! (n episoade recurente de m7ncat e'cesi"% (n absena uzului re#ulat al unor comportamente compensatorii inadec"ate caracteristice )*& Dia#nosticul diferenial al )* "izeaz! toate tulbur!rile or#anice cerebrale (n care poate ap!rea 1iperfa#ie&A doua etap! de comportamentul bulimic+ tulburarea depresi"! ma=or! (n care pacienii pot a"ea 1iperfa#ie dar nu e'ist! preocup!ri pentru ima#inea sau #reutatea corpului; anore'ia ner"oas! tip m7ncat e'cesi">pur#a re dar sc!derea se"er! (n #reutate $i amenoreea sunt criterii care o distin# de )*& E ol"%ie &i prognostic In )* e"oluia poate fi cronic!% cu perioade de remisie ce alterneaz! cu perioade de m7ncat e'cesi"& 2actorii de pro#nostic fa"orabil sunt+ "7rsta sub -? ani% lipsa spitaliz!rilor (n antecedente% absena comportamentului de pur#aie& 2actorii de pro#nostic nefa"orabil sunt+ stima de sine sc!zut!% tulbur!rile de personalitate asociate& (BULIMIA SC'EMA) 6 de a formare Def+ este o tulburare a comportamentelor alimentare (TCA)& Se manifest! prin episoade recurente de (iper)agie% (nsoite de un sentiment de pierdere a control"l"i as"pra alimentaiei& Ca i (n cazul anore'iei mentale% 8 prezint! comportamente neadaptate de control al alimentaiei sale% al #reut!ii i al corpului s!u% care o conduc spre o alterare semnificati"! a s!n!t!ii sale fizice% a confortului s!u psi1ic i a capacit!ii sale de adaptare la mediu& *re"tatea i sil"eta determin# +n mod e,agerat stima de sine a -. care s")er# din aceste moti e & Crizele de bulimie sunt asociate unor comportamente compensatorii pentru pre"enirea oric!rei creteri (n #reutate+ perioade de restricie alimentar i de post, vomismente autoprovocate, abuz de laxative sau de diuretice, de exerciiu fizic. conflictele intrafamiliale% dia#nostic "izeaz! tulbur!rile psi1ice (n care poate ap!rea

DSM IV face distincia (ntre dou! forme de bulimie+ 3 form! cu "omismente sau administrare de pur#ati"e 3 form! f!r! "omismente i f!r! administrare de pur#ati"e&

Alte tipolo#ii insist! asupra prezenei ori absenei unei st!ri de deprimare sau de impulsivitate (n descrierea tulbur!rii% tratamentului sau "indec!rii acesteia& ,n realitate% ma=oritatea 8 care sufer! de TCA nu prezint! nici criteriile dia#nostice ale bulimiei% nici pe acelea ale anore'iei ner"oase& Ele prezint! un tablou clinic dezorganizat i incomplet% cu manifest!ri comportamentale specifice uneia sau alteia dintre formele de TCA& Muli 8 bulimici au un trecut marcat de anore'ie mental! sau de o TCA atipic!& Epidemiologie Este o problem! care se (nt7lnete la un procent de </ din populaia #eneral! i care le pri"e te pe tinerele fete din occident aflate (n perioada de mi=loc a adolescenei sau la (nceputul "7rstei adulte (cu o pre"alen! (n cretere% (n proporie de @ femei la - b!rbat)& )ulimia este (nsoit! adesea de anxietate patologic (an'ietate generalizat sau social)% de depresie clinic!% de comportamente suicidare i de automutilri% precum i de abuzuri de substane toxice sau de medicamente (alcool% calmante% mari=uana% amfetamine% pentru diminuarea apetitului% diuretice)& Modele e,plicati e Dez oltarea /"limiei Factori de risc A modelarea bio psi1o social! de tip B"ulnerabilitate stresB& 2actorii biolo#ici A femei% obezitate premorbid!% obezitate parental!% pubertate precoce 2actorii psi1olo#ici A insatisfacie corporal!% alimentaie restricti"!% personalitate fra#il! (slab! stim! de sine% funcionare dup! principiul Btotul sau nimicB% impulsi"itate)% dificultate de a i re#la emoiile&&

2actorii socio culturali A cultul pentru siluete filiforme% competiti"itate% multiplicarea rolurilor sociale&&)

2actori familiali A comportamente alimentare perturbate i tulbur!ri psi1iatrice (n cadrul familiei% conflicte% p!rini mai mult abseni% etc

Factori declanatori A unele e"enimente de "ia! precipit! apariia bulimiei la 8 predispui s! dez"olte aceast! tulburare&

Debutul unui re#im de sl!bire mam#% sor!)

de una sin#ur! sau sub impulsul unui model (prieten!%

Situaii #eneratoare de stres psi1osocial (c!l!torie (n str!in!tate% critici (n le#!tur! cu aspectul fizic% o ruptur! sentimental!% plecarea unui prieten sau a unei persoane apropiate% sc1imbarea coliiC)

*u s a demonstrat e'istena unei le#!turi directe (ntre abuzurile suferite (n copil!rie i bulimie% ceea ce (nseamn! c! la ni"el indi"idual un traumatism psi1olo#ic nu poate s! fi a"ut sau s! aib! o inciden! asupra tulbur!rii ap!rute&

Dinamica factorilor de risc A presiunea psi1osocial! a siluetei filiforme i internalizarea idealului de subirime induc sentimentul de insatisfacie corporal! tinerelor fete& ,n consecin! apar a)ecte negati e i comportamente de re#im alimentar care accentueaz! i mai mult afecti"itatea ne#ati"! asociat! imaginii negative despre corpul lor% cu risc crescut fa! de comportamentele bulimice& )ulimia pare a fi rezultatul interaciunii dintre trei factori+

-er)ecionism Lips# de +ncredere +n propria persoan# Insatis)acie corporal#

,n consecin!, femeile care se consider prea grase, care sunt perfecioniste i nesigure pe ele prezint mai multe riscuri de a dezvolta crize de bulimie&

Meninerea /"limiei 2airburn propune un model de meninere a bulimiei& 8ersoana bulimic! are o stim! de sine sc!zut!& Se autode"alorizeaz!& Tr!iete sentimente de eec i incompeten!& ,i subestimeaz! propria persoan! i resimte o insatisfacie corporal! ma=or!& ,i supraestimeaz! dimensiunile corpului i se "ede pe sine ca o persoan! #ras! i ur7t!& Aceste preocup!ri corporale o fac s! doreasc! s! i controleze alimentaia i silueta&

Insatis)acie corporal# Simptom"l principal al /"limiei ar )i imaginea negati # a propri"l"i corp & Aceast! e'perien! corporal! ne#ati"! se e'prim! prin preocup!ri e'cesi"e (n ceea ce pri"ete alimentaia% silueta i #reutatea; o atitudine atenional! ne#ati"! (n pri"ina (nf!i!rii fizice; reacii emoionale ne#ati"e fa! de propriul corp (dez#ust fa! de propria persoan!% st!ri an'ioase i depresi"e) i comportamente de supracontrol al alimentaiei i al propriului corp&

Restricie alimentar# i /"limie Insatisfacia le#at! de aspectul fizic determin! 8 s! adopte atitudini i comportamente alimentare restricti e. care nu pot fi susinute pe termen lung& 8 (i impune re#uli dietetice at7t de stricte (nc7t% la cea mai mic! abatere% de la conduita alimentar!% 8 tr!iete un sentiment de eec i pierde controlul alimentar ("iolarea re#ulii abstinenei)& 0n caz"l "nei an,iet#i sociale sa" de per)orman# - se s"praalimenteaz#. Privaiunea alimentar antreneaz! mecanisme psi1obiolo#ice de BcontrareglareB% sub form! de hiperfagie i perturb!ri importante (labilitate emoional, iritabilitate,

tensiune, pierderea stimei de sine, izolare social, apatie, tulburri de concentrare &&)% care predispun la declanarea crizelor de bulimie& Criza de bulimie este urmat de comportamente voluntare (purgaii, post, consum energetic..) pentru atenuarea suferinei psihologice (team de a nu se ngra, culpabilitate, ruine, tristee..) i a disconfortului fizic (balonri, grea, dureri gastrice..) consecutive crizei. Comportamentele compensatorii ntresc negativ comportamentul bulimic. Ele prelungesc starea de denutriie, amplificnd deci riscurile apariiei bulimiei. Unii P bulimici simt nevoia de a se supraalimenta pentru a facilita regurgitaia, situaie care faciliteaz trecerea de la o criz bulimic la o bulimie obiectiv.

B"limia i reglarea emoiilor P cu bulimie consider c emoiile negative ar putea fi reglate prin intermediul crizelor lor hiperfagice i sau al purgaiilor. Muli P manifest afecte negative (anxietate, tristee, sentimente de vid i singurtate..) chiar nainte de apariia crizelor. Emotivitatea negativ scade rapid la nceputul crizei i chiar i n timpul purgaiei. Din nefericire% dup! diminuarea tensiunilor% bulimiile i pur#aiile antreneaz! reacii emoionale ne#ati"e (ruine% culpabilizare% disperare)% situaie care fa"orizeaz! apariia unor noi crize& )ulimiile% pur#aiile i consecinele acestora (oboseal!% dificult!i de concentrare% izolare social!% critici% c1eltuieli alimentare% automutil!ri&&) deterioreaz! stima de sine de=a diminuat!& B"limiile constit"ie deci "n 1coping emoional1 prin care se izeaz# detaarea de o contiin# de sine negati # & Ele ser"esc la a reduce st!rile emoionale ne#ati"e% co#niiile ne#ati"e (#ri=i% ruminaii mentale% idei alimentare obsedante&&) dar i senzaiile ne#ati"e (tensiune interioar!% ner"ozitate% foame&&)

2erapia cogniti !comportamental# -rincipii i etape

Dureaz! apro'imati" <0 de edine (n cel puin D luni& Se desf!oar! (n mai multe etape+ -) 8rima etap! presupune o component! psi(oed"cati # referitoare la tulburare i la tratamentul acesteia% automonitorizarea conduitelor alimentare i a prescripiilor comportamentale care "izeaz! normalizarea alimentaiei, precum i controlul bulimiilor, al purgaiilor i al greutii <) A doua etap! elimin# toate )ormele de control al gre"t#ii (re#im alimentar% post% sport&&) i modi)ic# cogniiile dis)"ncionale care accentueaz! comportamentele bulimice .) A treia etap! cuprinde tratarea insatis)aciei corporale i a stimei de sine sc#z"te& ,l nva pe cum s!i rezolve problemele i cum s se afirme pe sine

E) A patra etap! izeaz# pre enirea rec#derii

-rincipii terape"tice generale Terapia se bazeaz! pe o e"aluare biopsi1osocial! ,i propune s! (ntrerup! factorii de auto(ntreinere a tulbur!rii 3fer! un ma'imum de responsabilitate 8 Amelioreaz! stima de sine i e'periena corporal! ine cont de conte'tul social% (n special de cel familial este structurat! i transparent! este indi"idualizat! este limitat! (n timp i face obiectul unor e"alu!ri re#ulate

O/iecti ele terapiei /"limiei stoparea crizelor de /"limie i a comportamentelor de p"rgaie normalizarea alimentaiei 3+n pri ina reg"larit#ii. a cantit#ii i a di ersit#ii4 modi)icarea atit"dinilor negati e )a# de gre"tate i de sil"et# tratament"l t"l/"r#rilor comor/ide 3depresie. an,ietate..4 ameliorarea pro/lemelor s"/iacente sa" asociate 3stim# de sine sc#z"t#. an,ietate social#. per)ecionism clinic. an,ietate de per)orman#4 pre enirea rec#derilor

-rotocoale de e al"are ale "nei persoane /"limice Evaluarea centrat pe bulimie

54 De)inirea pro/lemelor de c#tre - 3ce. c6nd. "nde. c"m.de ce74

84 E al"area psi(opatologiei speci)ice t"l/"r#rilor alimentare$ a) omportamente alimentare obinuite!

Ser"irea mesei (ce% c7t% unde% c7nd% cu cine% cumF) Episoade de supraalimentare>sentiment de control al alimentaiei proprii

b) Metode pentru a controla greutatea i "sau silueta! Re#imuri de sl!bire; "omismente; la'ati"e>diuretice; medicamente pentru t!ierea poftei de m7ncare; 1iperacti"itate; c7nt!riri

c ) #titudini fa de siluet i greutate! Importan! subiecti"! asociat! aspectului fizic i #reut!ii Reacii la fluctuaiile de #reutate> la comentariile pri"ind aspectul fizic& #reutate i corp dorite

94 E al"area psi(opatologiei generale$ a) tulburri depresive (risc suicidar) i anxioase b) funcionare interpersonal c) stim de sine"afirmare de sine"perfecionism :4 ia# cotidian# familie% locuin!% ser"iciu% bani% etc& ;4 Sit"aie medical# stare de s!n!tate>medicaie actual! i (n trecut :reutate i istoria #reut!ii Evaluare centrat pe persoana care sufer de bulimie A4 Moti ele apel#rii la cons"ltaie Care este moti"aia pentru consultaia actual!F Cine a decis i a susinut consultaiaF Care sunt problemele concrete (nt7lnite (n "iaa de zi cu ziF

A mai apelat la alte consultaii pentru aceste probleme sau pentru altele (i cu ce rezultate)F

Care sunt cerinele i atept!rile speciale (n le#!tur! cu consultaiaF B4 -ro/lemele e ocate spontan

Care sunt problemele concreteF De c7ndF Consecina c!rui e"enimentF Variaii ale problemei (n timpF

Care sunt e'plicaiile proprii (n le#!tur! problemeleF Care sunt e'plicaiile celorlali (p!rini% medici&&)F

Care sunt sc1imb!rile ateptateF De ceF De c!tre cineF Soluii a"ute (n "edere sau de=a (ncercate (cu rezultatele obinute)F C4 Alte domenii nea/ordate spontan

Relaii interpersonale (familia #eno#rama % partener% copii% prieteni% cole#i&&) 8erceperea propriei persoane (stim! de sine) o Autoportret (calit!i% defecte)F Surse de "alorizare personal! i de m7ndrieF o Ima#ine de sine ideal! (e'i#ene personale i perfecionism)F o Ima#inea de sine (n raport cu ceilaliF afirmarea de sineF

8erceperea fizicului propriu (e'perien! corporal!) o Atitudini fa! de fizicul i #reutatea proprii (satisfacie corporal!) o Variaii ale #reut!ii (#reutate minim!% ma'im! c7nd% cumF) o :reutate i (n!lime actualeF :reutate i (n!lime idealeF

Reacii emoionale actuale

o )ucuriiF DureriF TemeriF Senzaie de =en!F Culpabilit!iF senzaii de dez#ustF 2rustr!riF Re#reteF SperaneF 3biceiuri i i#iena "ieii o SomnF SportF i#!riF Dro#uriF Consultaii medicaleF o Se'ualitateF Alimentaie o Mas! (ce% c7nd% unde% cu cine% cum)F o 8reocup!ri alimentareF 8referine i a"ersiuni alimentareF Tradiii culinareF o Comportamente alimentare specialeF Comportamente de control al #reut!iiF

D4 Centre de interes. alori. aspiraii 8roiecte de "ia!F speraneF "isurile Bcele mai nebunetiBF Eecuri personaleF Re#reteF Valori personaleF *e"oi fundamentaleF Sensul "ieiiF SpiritualitateF 9obbG uri (trecute% prezente% "iitoare)F

E4 E enimente de ia# i e,periene semni)icati e 8o"estea "ieiiF )ucuriiF 5o"ituri dureF Re#reteF speraneF 8robleme psi1osociale i de mediuF (a'a IV DSM) <4 Alte comportamente pro/lematice 3DSM4

Analiza i sinteza rez"ltatelor V7rstele cronolo#ice E"enimentele de semnificati"e Reaciile asociate Comportamentele :reutatea alimentare asociate la

"ia! emoionale

diferite "7rste

Acest document permite emiterea de ipoteze

(n pri"ina dinamicii temporale a

comportamentelor /"limice 3analiza diacronic# a t"l/"r#rii4. 5a sf7ritul e"alu!rii% T face un in"entar al comportamentelor care ridic! probleme% al moti"aiei pentru sc1imbare i al resurselor adaptati"e& Des)#"rarea terapiei 8rimele edine se pot desf!ura c7te < pe s!pt!m7n!% urm!toarele pot fi s!pt!m7nale iar ultimele la dou! s!pt!m7ni& Se pro#rameaz! i (nt7lniri cu familia 8& edina 5 In)ormare i )ormare+T e'plic! rolurile complementare ale T i 8% stilul de interaciune dintre cei doi i utilitatea sarcinilor de (ndeplinit (ntre edine& Sarcini de e)ect"at$T introduce 1carnet"l alimentar1% o foaie de autoobser"aie a comportamentului alimentar% pe care 8 trebuie s! o completeze zilnic& Carnetul conine informaii pri"ind+ Ora loc"l fiec!rui aport alimente solide lic1ide i de i Cantitate a in#erat! Mesele principale B"limiile -"rgaiil e Comentarii (e"enimente emoii% semnificati"e% senzaii% co#niii%

aciuni% relaii interpersonale)

T (i cere 8 s! noteze i e'erciiile fizice dar i aportul de alte substane (alcool% i#!ri% medicamente)& Carnet"l se completeaz# zilnic& edina 8 Trecerea (n re"ist! a sarcinilor& T trece (n re"ist! autoobser"aiile notate (n timpul s!pt!m7nii i este atent la emoiile manifestate (n scopul descoperirii% (mpreun! cu 8% a circ"mstanelor apariiei i meninerii comportamentelor care creeaz! probleme& 8ornind de la carnetul alimentar zilnic% se completeaz! o fi! sintetic! ce conine+ nr& crize /"limie *r& de nr& e,erciii fizice de *r& c6nt#riri zilnice de Aport s"/stane de Comentarii (n le#!tur! cu e"enimentele semnificati"e ale s!pt!m7ni 3 coloan! este rezer"at! pentru a nota de c6te ori a re"it - s! urmeze instruciunile T A adezi"nea la tratament. 5a sf7ritul edinei i se prezint! 8 de c!tre T c7te"a materiale despre #reutatea corporal! i re#larea acesteia% efectele fizice i psi1olo#ice ale bulimiilor i ale pur#aiilor% ineficiena pur#aiilor (n controlul #reut!ii i efectele per"erse ale re#imurilor alimentare (2airburn)& edina 9 Trecerea (n re"ist! a sarcinilor% a carnetului alimentar i a fiei sintetice& Se identific! factorii declanatori i de meninere a /"limiilor i a p"rgaiilor & In)ormare i )ormare $ l"are +n gre"tate T discut! cu 8 despre temerile acestuia c! tratamentul ar putea a"ea drept consecin! creterea (n #reutate& T (i reamintete 8 c! "ariaiile importante ale #reut!ii (n cazul bulimiilor rezult! din combinarea bulimiilor% a pur#aiilor i a restriciilor i c! stabilizarea se va obine doar control$nd aceste comportamente& % pregtete P pentru creterea cu c$teva &g a greutii consecutiv stoprii purgaiilor. T insist! asupra aspectului normal i tranzitoriu al acestui

s!pt!m7nal de p"rgaii de ("omismente% la'ati"e)

proces& Aceast! gre"tate +n pl"s este consecina )l"idelor. n" a gr#simii& Se +nt#resc micile progrese +nregistrate. In)ormare i )ormare$ a"tocontrol"l crizelor % instaureaz o procedur de autocontrol. 'l l nva pe P s identifice semnele care preced crizele, not$nd evenimentele externe (situaii, aciuni, relaii) i interne (emoii, cogniii, senzaii) care au provocat fiecare criz. (actorii de risc generali sunt! izolarea social, favorabil crizelor de melancolie i ruminaiile mentale) senzaiile de foame, de oboseal i de nervozitate, administrarea de alcool, alimentele dulci de care se priveaz n mod normal) disputele din familie etc. edina : Se consult! carnetul alimentar i fia sintetic! pentru a constata pro#resele& T (i reamintete 8 c! progresele s"nt lente. dar reale. ceea ce este +nc"ra=ator i )elicit# - pentr" e)ort"rile sale & -e m#s"r# ce - re"ete s# +nt6rzie crizele i omismentele. le limiteaz# ast)el n"m#r"l ; prin acest comportament dorina se diminueaz!& ,n timp% se recomand! ca 8 s! fie (ncura=at s! atepte mai mult% p7n! c7nd reuete s! e"ite criza sau "omismentul% reuind s! le controleze astfel& In)ormare i )ormare$ /"limii o/iecti e i /"limii s"/iecti e )ulimie obiecti"! A o cantitate mare de 1ran! i sentimentul pierderii controlului alimentar )ulimie subiecti"! A sentimentul pierderii controlului asupra aliment!rii atunci c7nd cantitatea de alimente este redus! sau normal!& Se trec (n re"ist! bulimiile pentru a le disocia& Acest tra"aliu terapeutic (i demonstreaz! 8 faptul c! interpretarea sa (n le#!tur! cu modul (n care se alimenteaz! (l face s! treac! de la o alimentaie normal! la ceea ce 8 consider! ca fiind un e'ces (bulimia subiecti"!)% pentru ca (n final s! a=un#! la un "eritabil episod de 1iperfa#ie (bulimia obiecti"!)& edina ; )ilanul terapiei& T (i cere 8 p!rerea (n le#!tur! cu terapia i impactul pe care (l are asupra lui&

In)ormare i )ormare$ gestionare /"limiilor i a p"rgaiilor 2 +i cere - s# sta/ileasc# din timp ce a m6nca +n caz de /"limie > /"limiile plani)icate & T (i e'plic! 8 c! "a a"ea astfel impresia unui control mai mare asupra bulimiilor sale% deoarece "a fi )i,at limitele crizei& Acum T (i cere 8 s! renune definiti" la "omismente i (i e'plic! 8 faptul c! gre"tatea oscileaz# +n permanen#. c# o variaie de " pn la # $g este normal % mai ales la (nceputul tratamentului& T profit! de acest moment pentru a i reaminti 8 relaia dintre interpretarea gre"t#ii 31m# +ngra14. tr#irea emoional# 3teama4 i comportament"l 3 omismentele4. T (i reamintete despre hidratarea corpului consecutiv reducerii purgaiilor i realimentrii& T (i cere 8 permisiunea de a se (nt7lni cu familia (n prezena sa& T (i e'plic! moti"ele% coninutul i modul de desf!urare al edinei% insist7nd asupra spri=inului pe care familia poate s! i l ofere& edina ? ,nt7lnire cu familia 8& 3biecti"ele edinei sunt obinerea de informaii i implicarea familiei (n terapie& T r!spunde (ntreb!rilor membrilor familiei 8 astfel (nc7t s! i deculpabilizeze i s! le dea sperane& T direcioneaz! c!tre 8 (ntreb!rile familiei despre cum poate fi de folos 8% (ncura=7ndu l pe acesta din urm! s! le r!spund!& 2 +i in it# pe mem/rii )amiliei s# se a/in# de la orice comentari" +n leg#t"r# c" alimentaia i c" aspect"l )izic al -. T le cere membrilor familiei s! descrie problemele 8 apoi le pune (ntreb!ri acestora pentru a afla cum (n ele# ei dificult! ile 8& edina @ )ilanul con"orbirii cu membrii familiei 8 i dec"lpa/ilizarea -% amintindu i c! nu 8 a ales s! fie bolna"& Se consult! din nou carnetul alimentar pentru a constata dac# a="tor"l mem/rilor )amiliei )"ncioneaz#& Cu a=utorul te(nicilor rezol #rii de pro/leme 8 i T caut! mi=loacele eficiente pentru a lupta (mpotri"a bulimiei i pur#aiilor& Programare unor activiti n aer liber (pentru a evita izolarea social), s cear cuiva din familie s o nso easc la cumprturi, s mearg n vizit atunci c$nd crete pericolul de a face o criz de bulimie. 2 +i cere - s# m#reasc# cantit#ile de (ran# )#r# a le modi)ica i conin"t"l.AAA edina B

Trecerea (n re"ist! a sarcinilor& *ntroducerea unei gustri ntre mese i trecerea la o c$ntrire o dat la dou zile. Coc"ri de rol > pentr" a se antrena pe +m/"n#t#irea relaiilor interpersonale& Restr"ct"rarea cogniti # 8ornind de la autoobser"aii% 8 i T identific! e enimentele stresante care declaneaz# dorina de a a"ea crize de bulimie (de re#ul!% 8 este sensibil la semnele de apro/are i respingere manifestate din partea celorlali)& T actualizeaz! co#niiile i procedeaz! la restructur!ri co#niti"e& 2 +n a# - s# trateze g6nd"rile ca pe nite simple g6nd"ri$ ipoteze de l"cr". care coresp"nd sa" n" realit#ii. ,mpreun! ei mediteaz! la e"entualele consecine (n cazul (n care aceste #7nduri ar fi reale& T ridic! problema raportului costuri >beneficii (n cazul (ntreinerii unor astfel de #7nduri& Sarcini 5a sf7ritul edinei% T (i (nm7neaz! 8 modelul A)C al lui Ellis i o list! cu distorsiunile co#niti"e& T (ncura=eaz! 8 s! reproduc! o dat!>zi e'erciiul de contientizare a respiraiei i s! identifice distorsiunile co#niti"e& edina D Consultarea carnetului alimentar permite identi)icarea g6nd"rilor a"tomate negati e% e"idenierea distorsi"nilor cogniti e i desf!urarea tra"aliului terapeutic pentru modi)icarea sc(emelor s"/iacente . +n special a cogniiilor re)eritoare la alimentaie$ BCeilali pot m7nca normal f!r! s! se (n#rae& Eu trebuie s! m! supra"e#1ezB& BDac! m! simt #rea dup! ce am m7ncat% (nseamn! c! m am (n#r!atB

5a frumusee+ B"aloarea mea personal! depinde de aspectul meu fizicB Bpentru a fi iubit! trebuie s! fii frumoas!% deci subireB Bdac! nu primesc complimente% (nseamn! c! nu sunt iubit! i c! sunt considerat! ur7t!B

5a sentimentul de eec+ BRe#imul este o do"ad! de for!% l!comia este o sl!biciuneB Bori reueti perfect (n ceea ce (ntreprinzi% ori euezi lamentabilB

8 este in"itat s! disc"te despre g6nd"rile sale c" el +ns"i % ca i cum s ar adresa unui alter e#o& T (ndrum! 8 pornind de la e'emplele e'trase din carnetul alimentar& edina 5E Se centreaz! pe pro#resele (nre#istrate& Se trec (n re"ist! restructur!rile co#niti"e realizate pe baza contientiz!rii e'a#er!rilor #7ndirii sale. 2 +ntrea/# - c"m i!ar pl#cea s# )ie iaa sa dac# n!ar mai a ea crizele de /"limie7 2 +nc"ra=eaz# - s#! i concretizeze proiectele de ia#. 1E,ercii"l celor do"# sca"ne1 +n scop"l integr#rii "nor relaii. este )oarte "til. +n )"nc ie de pro/leme identi)icate de -. E'erciiul de meditaie (contientizarea "oluntar! i none"aluati"! a senzaiilor sale% a #7ndurilor i a sentimentelor timp de - min% apoi a respiraiei sale timp de - min% apoi a corpului s!u (n (ntre#ime timp de - min&) edina 55 Se realizeaz! trecerea (n re"ist! a sarcinilor& T re"ine asupra e"enimentelor cotidiene% surse de stres& 8 se antreneaz! cu T s! "orbeasc! despre nem"l"mirile sale c" mem/rii )amiliei& edina 58 edina are loc (mpreun! cu membrii familiei 8 iar acesta din urm! abordeaz! s"rsele de tensi"ne +n ceea ce!i pri ete& % le vorbete membrilor familiei despre utilitatea de a nu+i rspunde P la cererea lui de asigurare n privina aspectului su fizic. Membrii familiei sunt ncura,ai , mai degrab s l asigure pe n legtur cu atractivitatea fizicului su. Di ersi)icarea alimentaiei de sentimentele lor dect s caute s l lini teasc

Membrii familiei sunt implicai (n (ncura=area di"ersific!rii alimentaiei 8&

edina 59 Repetarea efortului de a m7nca mai mult i mai "ariat i de a multiplica contactele sociale& T (i s"gereaz# - s# in# la edina iitoare c" "n aliment care +i pro oac# pl#cere. pe care s#!l m#n6nce +mpre"n# c" -. edina 5: 0n aceast# edin# 2 i - m#n6nc# +mpre"n# ceea ce a ad"s -. 2 +i cere - s# m#n6nce 1pe deplin contient1. La s)6rit - este +ntre/at dac# are senza ia de sa ietate. T re"ine asupra problemei (ncrederii (n sine% propun7ndu i P s+i fixeze n fiecare sptm$n un obiectiv realist pe care s+l ating n legtur cu alimentaia, cu stima de sine, cu insatisfacia corporal i cu relaiile interpersonale (s! i di"ersifice alimentaia% s! suprime la'ati"ele% s! se c7nt!reasc! de mai puine ori pe s!pt!m7n!% s# +nceteze s# se mai pri easc# +n oglind# at"nci c6nd se simte r#" 3deprimat sa" gras4 i s# reia relaiile c" o parte dintre ec(ile c"notine.

-si(oterapia pacient"l"i /"limic

Scris de Tudor Stefan R3TAR4 %erapia bulimiei nervoase implica o abordare multidimensionala& Actul terapeutic este menit sa accentueze moti"atia% sa antreneze constientizarea propriilor stari si auto obser"area% sa informeze% sa pre"ina raspunsul compensator si sa dez"olte o relatie benefica cu propriul corp& In "ederea acestor obiecti"e% terapia co#niti"e comportamentala poate fi insotita de o #andire inte#rati"a a drumului spre insanatosire& )ulimia ner"oasa reprezinta una dintre cele mai raspandite tulburari de natura psi1ica in societatile occidentale& Ea este definita de Manualul Statistic al Tulburarilor Mintale (<00.) drept afectiunea constand in Hepisoade recurente de mancat compulsi"H&

4n episod de mancat compulsi" se caracterizeaza prin ambii itemi care urmeaza+ -&mancatul intr o anumita perioada de timp (in decursul unei perioade de < ore)% a unei cantitati de mancare mai mare decat cea pe care ar manca o cei mai multi oameni intr o perioada% similara% de timp si in circumstante similare; <& sentimentul de lipsa de control al mancatului in cursul episodului (de e' &sentimentul ca persoana respecti"a nu poate stopa mancatul sau controla ce sau cat maninca)& Comportament compensator inadec"at recurrent in scopul pre"enirii luarii in #reutate% cum ar fi "arsaturile autopro"ocate% abuzul de la'ati"e % diuretice% clisme sau alte medicamente% postul sau alte e'ercitii e'cesi"e&I&&&J& Autoe"aluarea este in mod ne=ustificat influentata de conformatia si #reutatea corpului&B (Manual de dia#nostic si statistica a tulburarilor mintale% editia a IV a% p& K@E) &Episoadele de mancat compulsi" induc disfunctii in inte#rarea socio profesionala a pacientului bulimic si pot insoti alte afectiuni psi1iatrice (comorbide)% precum structura de personalitate borderline& 8si1oterapia pacientului bulimic reprezinta o pro"ocare pentru psi1olo#ul practician& Inainte de inter"entia propriu zisa% o e"aluare adec"ata% profesionista% este necesara& Anderson et& al& (<00E) atra# atentia asupra principalelor probleme ce pot aparea in utilizarea instrumentelor adec"ate pe parcursul terapiei& Atin#erea obiecti"elor este% de asemenea% subiect de e"aluare% iar standardizarea rezultatelor nu trebuie i#norata& In ceea ce pri"este actul terapeutic% pe de o parte% tulburarea include un pattern de auto intarire a unor practici de reducere a an'ietatii& 8e de alta parte% particularitatea bulimiei sta intr un set de credinte si perceptii deformate le#ate de mancare si de propriul corp% aspect ce necesita o informare si o supra"e#1ere implicand mai mult decat cunostintele stricte de psi1olo#ie& 8entru a "orbi despre o 1ranire sanatoasa% adec"ata cantitati" si calitati"% cunostinte de nutritionism ne apar indispensabile% mai ales in conte'tul in care pacientul ne poate oferi o suita de ar#umente in fa"oarea ideilor despre in#rasare& Tocmai in "irtutea aspectului multidimensional al acestei tulburari% se "orbeste tot mai mult despre un Ltratament multidisciplinarB al bulimiei si al tulburarilor alimentare in #eneral (SteMart N Oilliamson <00Ea)& Din fericire% se cunosc de=a cate"a rezultate ale "alidarii eficientei terapeutice in cazul bulimiei& 4n loc fruntas in il ocupa abordarea co#niti" comportamentala& Conform cercetatorilor americani Oilson :& T& N al& (<00P% p& <0E) ea a demonstrat o eficienta intre .0 si K0/ in eliminarea mancatului compulsi" si a comportamentelor compensatorii% fiind semnificati" mai eficienta decat administrarea antidepresi"elor& 8si1oterapia interpersonala% desi nu la fel de utila%

s a do"edit o alternati"a de succes& In "irtutea acestei idei% cercetatorii americani TiffanG SteMart si Donald Oilliamson (<00Eb) fac e'punerea unui plan terapeutic complet% "izand cazurile #ra"e de tulburari alimentare ce necesita spitalizare si tratament intensi"& Desi#ur% in practica psi1oterapeutica astfel de cazuri pot fi mai putin frec"ente& Cu toate acestea% abordarea multidimensionala% centrata pe solutie si sc1imbare% poate inspira demersul #eneral al actului psi1oterapeutic profesionist "izand pacientul bulimic& 8rintre te1nicile si strate#iile de pus in practica in cadrul acestui pro#ram comple'% multidisciplinar% e"identiem urmatoarele aspecte ce pot fi implementate cu succes in cadrul psi1oterapiei indi"iduale+ Accentuarea moti"atiei reprezinta un prim pas in abordarea psi1oterapeutica a bulimiei ner"oase& Aceasta te1nica "izeaza ambi"alenta pe care cei mai multi dintre bulimici o resimt in fata sc1imbarii& Drept urmare% pacientul este incura=at sa reflecteze asupra propriilor "alori si asupra scopurilor ultime pe care si le a fi'at in "iata& In lumina acestora din urma% pattern ul repetiti" de mancat compulsi" intra in contradictie cu idealurile pe care persoana bulimica si le a fi'at (baieti "s medicina)& In "ederea rezol"arii acestui conflict% autorii recomanda un accent pe ale#erea personala si responsabilitatea pacientului asupra "iitoarelor sale comportamente& Oilliamson% Muller et al& (-@@@) atra# atentia asupra faptului ca e"entualele pro#rese in ceea ce pri"este o #reutate normala si o lipsa a comportamentului compensatorii pot fi resimtite ca dureroase pentru pacient& El se "ede pus intr o situatie in care are con"in#erea ca nu este inteles de catre ceilalti& )eneficiile "indecarii nu sunt deloc lipsite de suferinta bulimicului pus in fata sc1imbarii& (p& KP.)& E"entuale temeri% intrebari sau obstacole percepute fac obiectul discutiei terapeutice% insa psi1olo#ul trebuie sa incerce sa nu omita succesele personale ale clientului% precum situatii de an'ietate scazuta cu pri"ire la mancare sau la propriul corp& Oilliamson% Muller et& al (-@@@) amintesc faptul ca o atentie deosebita trebuie acordata amintirilor deformate ale pacientului bulimic care falsifica e'perienta in directia unei alte realitati% in care el% pacientul% are perfecta dreptate& *u este inutil% ci de a dreptul daunator sa etic1etam aceasta atitudine drept incapatanare si refuz rezistent& (p& KP-) In fine% di"ersele pro#rame de auto obser"are si auto inre#istrare a comportamentelor% precum si setul de comportamente con"enite ca fiind benefice sunt adunate intr un LcontractB scris ce "a fi semnat de cele doua parti ale diadei% si% e"entual%

de membrii familiei care aduc un spri=in suplimentar& Contractul comportamental "a contine nu numai tar#et uri de comportament% ci si mi=loace de a atin#e aceste tar#et uri precum si perioadele de timp in care ele trebuiesc atinse& 8oate parea parado'al% insa in discutie se pune si moti"atia terapeutului& Oilliamson% Muller et al& (-@@@) atra# atentia ca multe din principiile enuntate si abordate e'periential in psi1oterapie pot fi efecti" uitate de catre pacient% datorita multiplelor bias uri co#niti"e& Terapeutului i se cere sa fie perse"erent% sa readuca in discutie principiile de in"atat% sc1imband usor conte'tul in care acestea sunt prezentate& Mai mult% moti"atia pentru sc1imbare poate fi abordata si din perspecti"a pierderilor pe care le poate suferi pacientul bulimic drept urmare a conduitei sale auto distructi"e& Se amintesc multitudinea de suferinte di#esti"e datorate pur#arii% efectul infometarii asupra comportamentului si randamentului intelectual& Toate aceste aspecte sunt puse in comparatie cu felul in care clientul percepe o "iata satisfacatoare& Mindfulness (constientizarea starilor) este c1eia de bolta a terapiei pacientului bulimic& Desi ea nu reprezinta deloc un obiecti" circumscris la terapia acestei tulburari% constientizarea propriilor stari reuseste% odata in"atata% sa intrerupa multe din sc1emele obsesi" an'ioase le#ate de alimentatie& 8acientul in"ata Lsa se afleB in fiecare moment trait% c1iar daca se re#aseste in cursul unei crize compulsi"e& Oilliamson% Muller et al& (-@@@) atra# atentia asupra caracterului aproape automat al unei multitudini de stari si comportamente& Aceasta succedere intareste sentimentul lipsei de control& )ulimicul nu se poate abtine de a se simti panicat de "iitorul casti# in #reutate dupa o dieta normala& Constientizarea starilor afecti"e poate implica% de a lun#ul procesului terapeutic% inclusi" pro"ocarea deliberata a anumitor emotii (SteMart N Oilliamson% <00Ea% p& ?<E)& *e#area momentului trait sau disocierea sunt inlocuite cu e'perierea deplina a senzatiilor% starilor si emotiilor traite& 2ri=da (-@??) citat de Oilliamson (-@@@) arata ca emotiile traite de pacient sunt cu atat mai puternice cu cat e"enimentele sunt apreciate ca fiind mai reale& )ulimicul este con"ins ca reactiile sale sunt adec"ate la o situatie reala& *e#area acestor emotii de catre terapeut poate fi fatala actului curati"& Ceilalti nu sunt capabili sa empatizeze cu starile emotionale pentru ca nu impart aceasta realitate deformata a pacientului& 3r% pacientul este in"atat sa obser"e aceste stari% sa fie capabil sa le descrie fara a reactiona emotional& Aceasta abilitate reprezinta primul

pas catre cea mai importanta ac1izitie in domeniul perceptiei asupra propriei persoane si asupra lumii+ indentificarea procesarilor deformate a informatiei& Oilliamson% Muller% Reas si T1aM (-@@@% p& KD-) fac un studio amanuntit al bias urilor co#niti"e re#asite la pacientul bulimic si enumera cele mai importante deformari pe care le suporta co#nitiile acestuia+ -& DE23RMAREA ATE*TIEI se produce prin sensibilitatea crescuta si atractia fata de stimulii rele"anti pentru pacient& Atentia bulimicului se concentreaza pe stimulii ce reprezinta pericole pentru persoana preocupata obsesi" de #reutate+ #rasimea de pe corp si mancarurile #rase& Acesti stimuli pre"aleaza in raport cu ceilalti% modificand din start calitatea input ului percepti"& Oilliamson N O1ite (<00E) e'emplifica aceasta deformare prin frec"enta situatie in care% senzatia de plin este resimtita de catre bulimic drept Lsenzatie de in#rasareB& <& DE23RMAREA M*EQICA completeaza pe cea atentionala& Stimulii rele"anti pentru #rasimea corpului si mancarurile #rase sunt mai susceptibili de a fi stocati in memoria de lun#a durata si accesati din aceasta& .& DE23RMAREA R4DECATI53R inter"ine in situatie de ambi#uitate a stimulilor& Informatia oferita este interpretata selecti"% pentru a fi con#ruenta cu temerile bulimicului& E& IMA:I*EA C3R83RA5A DE23RMATA reprezinta un criteriu esential al dia#nosticului de bulimie& 8acientul supra estimeaza dimensiunea si #reutatea propriului corp si poate realiza o serie de ritualuri ale "erificarii acestuia in o#linda% mentinand cercul "icios& 8rin mindfulness% treptat% pacientul bulimic in"ata sa se descopere pe sine ca persoana cu multe alte calitati si trasaturi decat cele date de aparenta fizica& Atin#erea acestui punct reprezinta o miza importanta% a"and in "edere ca debutul terapiei poate da sentimental furtului propriei identitati si libertati de a actiona& Mai mult% aceasta ima#ine a sinelui trebuie de#re"ata de apasatoarele stadarde ale perfectionismului ce caracterizeaza pacientul bulimic& De cele mai multe ori% pacientul biulimic este con"ins ca el > ea trebuie sa fie perfect(a) pentru a fi iubit si respectat(a) de ceilalti (SteMart N Oilliamson% -@@@a% p& ?<-)& 4nul din obiecti"ele psi1oterapiei "a fi% asadar% desfiintarea cuantificatorilor de necessitate (Dafinoiu% <00-% p& -.@) care intretin ima#inea ne#ati"a despre sine si standardele unei perfectiuni nerealiste&

Informarea le#ata de dez"oltarea diacronica a tulburarii alimentare precum si asupra factorilor care o mentin% "a a=uta pacientul in demersul de auto obse"are si indeplinire aprescriptiilor terapeutice& 8acientul "a re#asi un a=utor deosebit in informatiile le#ate de biolo#ia foamei si a satietatii% cat si in cate"a repere asupra nutrientilor necesari consumului unui or#anism sanatos% an#renat in acti"itati cotidiene& Aceste ultime informatii il "or #1ida pe pacient spre o mai buna etic1etare a senzatiilor de foame>satietate% si spre o mai mica posibilitate de realimentare a cercului compulsi"e restrictie>pur#are 6 mancat compulsi"& 9arta refacerii personale include o e"olutie dorita si personalizata fiecarui pacient& Acesta este pus in situatia de a crea o 1arta in care prezinta pas cu pas ac1izitiile procesului de "indecare& Mai mult% el este indemnat sa aduca la zi% continuu% aceasta sc1ema& Rezultatul este "izibil% prin an#a=area personala si acti"a a pacientului in sc1imbare% cat si prin efectul moti"ant pe care il are obser"area ac1izitiilor de=a a"ute si pasilor de=a parcursi in directia unei "ieti satisfacatoare& 4tila este fi'area unor scopuri saptamanale% cum ar fi% de pilda% un numar mai mic de "arsaturi pro"ocate sau de mese sarite% ori in=umatatirea numarului de pri"iri in o#linda ale propriului corp& 4nele scopuri precise pot fi fi'ate special pentru perioadele in care pacientul nu se afla sub nicio forma de supra"e#1ere& Auto obser"area si inre#istrarea aduce o prima priza de constiinta asupra succesiunii actelor in"oluntare si inconstiente& In amal#amul de deformari co#niti"e% comportamente si #anduri automate% e"itare si depersonalizare in timpul episoadelor de mancat compulsi"% o obser"are si o notare a faptelor si a an'ietatii simtite% pe o scala prestabilita% aduce un plus informational si un prim pas spre sentimentul de control& De=a% cum s a a=uns intr o anumita stare sau succesiune de stari nu mai reprezinta o completa necunoscuta & Inre#istrarea intr un anumit moment permite nu doar o analiza mai tarzie si mai obiecti"a a faptelor si emotiilor traite% cat si o e"aluare din partea terapeutului& Se pot distin#e% astfel% perec1i de e"enimente declansatoare 6 recadere% informatie "itala in "iitoarele pro#rame de pre"entie a recaderii& SteMart si Oilliamson (<00Eb% p& ?E@) includ toate aceste aspect intr un formular standard% care contine campuri pentru continutul meselor% momentul din timp al fiecarui consum% conte'tul in care s a produs consumul de alimente% dorinta de a compensa (prin "arsaturi sau post) ori de a si face rau in "reun fel% impresia asupra propriului corp precum si orice mecanism de a face fata e'perientei mancatului (compulsi"e sau nu)&

Di"erse abordari stratre#ice se pot do"edi de un mare a=utor in terapia bulimiei& RacSues Antoine MalareMicz aminteste% printre strate#iile sale de in"atare% te1nica in"atarii prin frica% e'emplificand plastic aplicarea acestuia la un caz de bulimie tip pur#are& Terapeutul se preface ca are o idee e'acta despre care ar putea fi solutia in cazul pacientei bulimice% creand o asteptare penibila+ LDar ceea ce as putea sa "a cer este foarte dificil de pus in practica& Cred% de fapt% ca este cu totul prematur pentru dumnea"oastra& Ceea ce " as putea cere este% de fapt% e'trem de dificil% c1iar penibil&&& cred ca este prea de"reme&&&& poate ca data "iitoare&&& si nici atunci&&&B (MalareMicz% R&A& -@@<% p& .0)& Si prescriptia recaderii se poate do"edi utila in conte'tul tulburarii bulimice% a"and in "edere caracterul obsesi" al co#nitiilor si emotiilor le#ate de mancare& Metafora se poate do"edi% de asemenea% un aliat util& 8utem aborda o po"este terapeutica cu continut #eneral% cum ar fi% de pilda% metafora orasului monocrom a lui RacSues Antoine MalareMicz (op& cit& p& ?D)% analo#ie eficienta a sc1imbarii& C& Madanes (cit& in Dafinoiu% <00-) propune o serie de acte simbolice care permit pacientului sa pastreze beneficiul simptomului% renuntand la el& In prezenta familiei% pacienta stri"este si amesteca toata mancarea& 4lterior% amestecul obtinut este aruncat la toaleta% iar membrul familiei preferat (sau detestat) trebuie sa o desfunde% simbolizand efectele simptomelor bulimice nu doar auspra propriei persoane ci si asupra familiei& 9ipnoza este un instrument de plasare a su#estiei in cele mai di"erse conte'te terapeutice& Metafore terapeutice spue in transa% e'periente de e'punere ima#inati"a% ori su#estii indirecte de ec1ilibru% rela'are% "or aduce un plus benefic pacientului bulimic& De pilda% clientului i se poate induce o transa 1ipnotica in cursul careia i se poate su#era ca anumite #anduri neobisnuite "or aparea de fiecare data cand pacientul "a fi tentat sa inceapa un epidsod de mancat compulsi"% iar aceste #anduri "or sc1imba intr un fel neasteptat apetitul si felul de a manca& Cadrul ericTsonian% facilitator si lipsit de imperati"e isi poate demonstra eficacitatea atat in situatii de criza si disperare% cat si U la lon#ue% pe parcursul tratamentului& Colaborarea cu familia se poate do"edi un spri=in important si% in acelasi timp% o abordare directa a uneia din cauzele mentinerii comportamentului bulimic& *u doar clientul% ci si membrii familiei implicati in acest proces sunt instruiti in le#atura cu o buna abordare a cumparaturilor le#ate de mancare si cu un #atit nutriti" si sanatos& Mai mult% acestia in"ata despre cele mai

potri"ite comportamente in cazul recaderii& Terapeutul e"alueaza nu doar calitatea relatiilor dintre membrii familiei% ci si reprezentarea pe care acestia o au despre aceasta tulburare& Ei sunt incura=ati sa l spri=ine pe client in demersul terapeutic% punandu se% simultan% accentul pe faptul ca sc1imbari in comportamentul lor pot fi necesare in "ederea recuperarii pacientului& *u de putine ori% problemele familiale sau problemele de cuplu pro"oaca stresul declansator unui episod de mancat compulsi"& O1eeler N Ointre (<00.) demonstreaza ca reciprocitatea perceputa a relatiilor dintre adolescente si parintii lor coreleaza semnificati" si ne#ati" cu tulburarile alimentare& Ca si in cazul altor tulburari% sc1imbarile poziti"e din sistemul familial% precum si cele din relationarea #enerala cu ceilalti% se re#asesc intr o mai buna adaptare a indi"idului si o simptomatolo#ie mai scazuta& 8erspecti"a educati"a asupra nutritiei si planificarea meselor reprezinta un element c1eie& 8acientul bulimic simte ne"oia de a calcula cantitatea de calorii si de #rasimi consumate& Acest mecanism de"ine% de multe ori% unul obsesi"% alimentat de imposibilitatea de a opri mancatul compulsi"& Calculul caloriilor consumate este strans le#at de frica de in#rasare% iar reducerea an'ietatii este cautata prin comportamentele compensatorii precum postul sau "arsaturile auto pro"ocate& Mai mult% episoadele de mancat compulsi" sunt sinonime pentru cei mai multi dintre bulimici cu o pierdere a controlului asupra mancatului si consumul unei cantitati mult prea mari de mancare intr un timp prea scurt& Acest fapt sur"ine deseori in urma infometarii anterioare% date de mi=loacele compensatorii% intretinand un cerc "icios& Mancarea de"ine LtemutaB% un ad"ersar redutabil fata de care pacientul bulimic dez"olta o aparenta fobie parado'ala& Ca un prim pas Lcura=ul poate implica faptul ca pacientul isi recunoaste fricaB (SteMart N Oilliamson% <00Ea% p& ?<E)& 8acientul se plan#e ca se #andeste tot timpul la mancare% iar eforturile de a alun#a din minte aceste ima#ini cu caracter intruzi" intaresc si mai mult puterea acestora de a re"eni in planul constiintei si de a determina recaderea compulsi"a& 3 te1nica deosebit de utila in combaterea acestei atitudini este intocmirea o lista cu Lalimente temute sau interziseB& Diferitele tipuri de mancare sunt ierar1izate in functie de intensitatea fricii resimtite fata de ele& 8acientul este in"atat sa si recunoasca emotiile le#ate de elementele ierar1izate in lista& Mai mult% el beneficiaza de o terapie prin e'punere% in"atand un nou raspuns non an'ios prin rela'are la "ederea alimentelor& In terapia bulimiei% clientul este a=utat sa faca o planificare rezonabila a

meselor& Mai mult% familia este instruita sa implice pe pacient atat la cumparaturile le#ate de masa% cat si la #atitul acesteia& 8rintr o planificare ri#uroasa a meselor cu un continut nutriti" rezonabil se pre"ine atat tentatia pacientului de a nu manca o perioada prea mare de timp (post) drept act compensator pentru (inc1ipuita) luare in #reutate& *ea=un#andu se la infometare% se scade si probabilitatea in#erarii compulsi"e a alimentelor odata ce pacientul decide sa manance& Mai mult% clientul bulimic este obisnuit sa LinfuleceB% fara control asupra cantitatii in#erate& Di"erse metode pot fi puse in aplicare pentru a lun#i timpul de in#estie al unei aceleiasi cantitati de mancare+ impartirea dinainte a mancarii in imbucaturi mici% un numar fi' de #esturi masticati"e inainte de de#lutitie% o serie de comportamente ritualice inainte si in timpul mesei (aran=area in farfurie% plasarea tacamurilor% aprinderea unei lumanari% etc&)& Astfel% un pro#ram ri#uros al meselor de"ine o e'punere repetata la stimulul alimentar urmata de o alimentare mult mai adec"ata% micsorand frica si tensiunea data de mancare& 8re"entia raspunsului compensator decur#e benefic din pro#ramul terapeutic al meselor& Conform modelului propus de Oilliamson% O1ite N al& (<00E% p& P-K) Lobsesia le#ata de marimea corpului% mancare si asa mai departe e'acerbeaza starea emotionala in asa fel incat persoana simte ca el sau ea trebuie sa faca ce"a (orice) pentru a scapa de aceste senzatii care V"or persista la nesfarsitW& I&&&J *u e'ista alternati"a decat an#a=area in numeroase comportamente pentru a e"ita (scapa) de aceste e'periente a"ersi"eB& Mai mult% c1iar dupa o masa rezonabila% atat din punct de "edere cantitati" cat si calitati"% pacientul bulimic poate fi tentat sa considere ca in#estia de alimente nu i a fost benefica% el simtinduse in continuare prea #ras si% prin urmare% stapanit de impulsul de a compensa aceasta #reutate suplimentara& In"atarea unui raspuns de rela'are% prin respiratie profunda de pilda% atat in timpul mesei cat si dupa masa% poate reduce aceasta an'ietate si poate elimina tentatia actului compensator& Repetandu se% luarea mesei de"ine un comportament lipsit de etic1eta ne#ati"a a esecului% ori de tendinta compulsi"a de a suplini o foame anterior indusa in mod anormal& Dez"oltarea abilitatilor de relationare de"ine o miza importanta in conte'tul in care conflictele cu cei din =ur induc stari emotionale ne#ati"e care "or pro"oca episoade de mancat compulsi"&

Strate#ii #enerale de rezol"are a conflictelor se pot do"edi e'trem de utile& De asemenea se "a insera si o abordare a antrenamentului aserti" prin e'ercitii si =ocuri de rol% abilitati de comunicare si ascultare acti"a% abilitati de salut si auto prezentare si discutii asupra importantei aspectului fizic si a coc1etariei& Abordarea familiei in procesul terapeutic "a atin#e problemele de relationare dintre membrii acestora& MalareMicz (-@@<% p& -0.)% fidel si unei #andiri psi1analitice% plaseaza o posibila cauza a bulimiei in conduita parintilor& El precizeaza ca atunci cand parintii definesc relatiile dintre ei in termeni parentali si termeni le#ati de 1ranire% copiii dez"olta simptome ale tulburarilor alimentare& 4n tata prea apropiat fata de fiica sa "a pro"oca la aceasta din urma anore'ie% in timp ce bulimia s ar manifesta atunci cand fiica ar fi prea apropiata de mama& E"aluarea reprezentarilor asupra inter"entiilor terapeutice se do"edeste cu atat mai necesara% cu cat stimulii minori le#ati de in#rasare si 1rana sunt interpretati deformat& Oilliamson% Muller et& al& (-@@@) dau e'emplul bulimicului care% pus pe cantar% in "ederea confruntarii cu realitatea% cere terapeutului sa se intoarca cu spatele& E"ident% bulimicul e"alueaza micile fluctuatii in #reutate 1iperbolizandu le importanta si insotind co#nitiile deformate de sentimentul rusinii si al neputintei& 8entru a asi#ura fluenta aliantei terapeutice% psi1olo#ul trebuie sa e"alueze neintrerupt reprezentarile pe care pacientul sau le are despre inter"entiile terapeutice& (p& KP<)& 8re"enirea recaderii reprezinta ultima faza a terapiei& E"entualele "ulnerabilitati sunt luate in considerare de catre pacientul bulimic impreuna cu psi1oterapeutul& Aceasta etapa finala se spri=ina pe distinctia deosebit de importanta intre caderi si recaderi& SteMart N Oilliamson (<00Eb) citeaza pe Marlat N :ordon (-@?K) aratand ca in timp ce recaderea reprezinta orice uz al comportamentului > substantei tinta% caderea este plasata in conte'tual ale#erii de facut intr un moment unde pacientul trebuie sa se 1otarasca daca "a continua lupta sau "a ceda& (p& ?EE)& 8acientul intele#e ca poate constientiza% inaintea caderii% puterea de a ale#e intre cele doua alternati"e& Se discuta strate#ia de urmat in cazul recaderilor& 4n studiu mai noi a testat inclusi" posibilitatea interactiunii pacientului cu terapeutii prin SMS% dupa inc1eierea terapiei% printr un sc1imb de informatii rele"ante despre ni"elul saptamanal al simptomelor& Cu toate acestea% acceptabilitatea si rata de raspuns au fost scazute% infirmand% pentru moment% utilitatea acestui tip de abordare& (Robinson et& al& <00D)&

Relatia de incredere cu propriul corp "a fi abordata nu doar in conte'tul discutiei terapeutice% ci si prin acti"itati cu un #rad ridicat de creati"itate& 8e de o parte% terapia "a a"ea ca tinta reducerea frec"entei ritualurilor de "erificare a propriului corp impreuna cu in"atarea unui raspuns de rela'are la stimulul "izual al propriului corp "azut in o#linda& In munca sa cu pacientul bulimic% terapeutul trebuie sa nu omita distinctia dintre disforia corpului si insatisfactia corpului& Daca cel dintai termen face referire la obsesia de a fi slab si frica de a fi #ras% insatisfactia corpului este resimtita in mod curent de persoanele supraponderale& (Oilliamson% Muller et al& -@@@)& Informarea corecta si dezbaterea efectului mass mediei "ine sa sutina aceasta procedura& Oalcott D&D& N al& (<00.% p& <.E) stran# mai multe rezultate in spiri=inul ideii ca mass media promo"eaza conceptul unui corp deosebit de maleabil% care se poate transforma in corpul LperfectB prin combinatia corecta de diete si e'ercitii& Mai mult% cei care a=un# sa atin#a aceste scopuri sunt prezentati ca primind o mare rasplata& Multi adolescenti nu intele# faptul ca forma corpului este% de asemenea% circumscrisa de anumite premize #enetice si de dez"oltare% resimtind detresa inadec"arii la idealul prezentat& Terapeutul este pus in situatia de a denunta% in etape mai tarzii ale terapiei% aceste c1estiuni& Inter"entia este cu atat mai importanta cu cat e'ista studii care do"edesc caracterul cultural al bulimiei spre deosebire de anore'ie (Xeel N Xlump% <00.) 8si1oterapeutul indi"idual "a a"ea% de asemenea% un rol 1otarator in indemnarea pacientului spre terte acti"itati de sustinere& Se poate cauta stabilirea unei relatii mult mai confortabile si mai placute cu propriul corp prin dans artistic% Go#a% arte martiale% e"itandu se tentatia suprasolicitarii fizice in "ederea pierderii in #reutate& 8rin e'perierea di"erselor Tinestezii si senzatii propriocepti"e% se conditioneaza un raspuns mai calm% mai confortabil% emotii mai poziti"e le#ate de propriul corp% fara culti"area =udecatilor distructi"e le#ate de acesta& Desi in Romania% medicatia nu cade inca sub competenta psi1oterapeutului% acesta poate cunoaste efectele demonstrate ale fluo'etinei (8rozac ului)& 4nul din in1ibitorii recaptarii de serotonina% fluo'etina se poate do"edi utila in combaterea starilor depresi"e ale pacientului bulimic% fiind un ad=u"ant eficient al psi1oterapiei& In ceea ce pri"este supresorii apetitului nu e'ista suficiente date care sa le confirme utilitatea& (81ilips% E&5& et& al& <00.% pp& <P- <P<)& In cazul in care pacientului i se administreaza medicatie% este benefic sa testam ceea ce simte si #andeste el despre medicament& E"entualele comorbiditati trebuie luate in considerare de la bun inceput& 8rintre afectiunile comorbide cele mai frec"ente% pacientul bulimic poate prezenta o

tulburare obsesi"compulsi"a% fobie sociala% an'ietate #eneralizata% structura de personalitate borderline% simptome depresi"e& )ulimia ner"oasa reprezinta un aspect nefericit al multor persoane din societatea moderna& Caracterul ei multidimensional se do"edeste prin multitudinea de aspecte care reprezinta atat cauze% cat si factori a#ra"anti& De aceea% terapeutul este c1emat sa puna in =oc mai multe te1nici si abordari% fara sa uite ca e'ista puncte in care competenta sa ar putea fie depasita de anumite aspecte ale biolo#iei acestei tulburari& 8acientul bulimic este plasat in conte'tul familiei% dar si al culturii promo"atoare a unui ideal fizic nerealist si distructi"& Apolo#et al unei #andiri sanatoase despre sine% terapeutul nu dezerteaza de la rolul sau de antrenor in auto obser"are si auto depasire&

IS2ORIC SI S2UDII. 2EORII ,n articolul de fa! m! "oi opri la abordarea bulimiei ner"oase $i a bin#e eatin# disorder& 3 dat! cu cercet!rile lui Russell% care a descris bulimia ner"oas! (n anul -@P@ (n studiul s!u L)ulimia ner"osa+ an ominous "ariant of anore'ia ner"osaB% urmat de descrierea afeciunii de c!tre Dia#nostic Statistical Manual III (DSM III)% un nou sindrom $i a #!sit recunoa$terea (n lumea $tiinific!& B"limia ner oas#% considerat!% la (nceput% doar drept "ariant! Lnefericit!B a anore'iei ner"oase% s a difereniat (n timp din punctul de "edere al modelului psi1opato #enetic% dar $i (n ceea ce pri"e$te profilul psi1olo#ic al pacientelor& Conceptul de bulimie ner"oas! a trecut printr o serie de modific!ri% pornind de la tabloul unei afeciuni monosimptomatice $i p7n! la polimorfismul clinic& ,n anii -@P0% conceptualizarea noso#rafic! a bulimiei ner"oase% bin#e eatin# sau 1iperore'iei% a trecut% a$adar% de la ni"elul simptomatic% str7ns le#at de anore'ia ner"oas! $i>sau obezitate% la ni"elul de sindrom& Din punct de "edere temporal% cam (n acela$i timp $i independent unii fa! de alii% clinicienii din diferite !ri au propus di"erse descrieri ale acestei entit!i dia#nostice% care% (n final% a fost acceptat! sub denumirea de bulimia ner"oas!& ,n timp% ca urmare a stabilirii am!nunite a criteriilor de dia#nostic% tulbur!rilor de alimentaie a$a zis clasice le au fost ad!u#ate %%forme atipiceB% desemnate de DSM IV (A8A% -@@E) drept

nespecificate (not ot1erMise specified)& Descrise drept forme mai u$oare ale sindroamelor complete% anore'ia ner"oas! $i bulimia ner"oas!% tulbur!rile nespecificate au un impact la fel de notabil a"7nd (n "edere+ (-) semnificaia clinic! similar!% put7nd afecta (n aceea$i m!sur! s!n!tatea indi"idului; (<) pre"alena (n r7ndul adolescentelor& ,ns!% bulimia ner"oas! reprezint! o tulburare de alimentaie Lcamuflat!B% #reu de recunoscut de o persoan! insuficient instruit!% a"7nd (n "edere c! pacienii au #reutate corporal! normal! sau sunt supraponderali& 8e de alt! parte% a$a numitul bin#e eatin# disorder% tradus (n literatura de specialitate de limb! rom7n! ca tulburarea m7ncatului compulsi"% const! (n consumarea unei cantit!i mari de alimente (ntr o perioad! scurt! de timp& Spre deosebire de un indi"id care m7n7nc! mult% un pacient% care m!n7nc! (n mod compulsi" prezint! un sentiment de pierdere a controlului% fiind incapabil de a opri episodul compulsi"% c1iar dac! a trecut de mult timp de stadiul (n care s a manifestat saietatea& Adesea% alimentele sunt consumate (n secret% departe de oc1ii celorlali% $i (ntr un timp foarte scurt& 4n episod bulimic se (nc1eie% nu de puine ori% prin discomfort abdominal sau ia sf7r$it o dat! cu terminarea alimentelor sau (n cazul (n care indi"idul este (ntrerupt de apariia cui"a (n apropiere& Consecina este culpabilitatea $i% ca urmare% sunt c!utate modalit!i de a ani1ila efectele consumului e'cesi" de alimente% fie prin pro"ocarea "omismentelor% fie prin administrarea de la'ati"e% diuretice sau c1iar efectuarea de clisme% (n "ederea acumul!rii unei cantit!i c7t mai mici de calorii& E'ist!% (ns!% $i pacieni ale c!ror mecanisme compensatorii sunt reprezentate de abuzul de e'erciii fizice sau de perioade (ndelun#ate de post alimentar% ceea ce duce (n final la episoade bulimice de intensitate $i mai mare& 4nii pacieni% dia#nosticai cu o astfel de tulburare de alimentaie% "or a"ea sentimentul de a fi m7ncat Lprea multB% c1iar $i dup! ce au consumat cantit!i foarte mici de alimente% a$a numita bulimie subiecti"!& 4nele e"enimente de "ia! pot precipita apariia bulimiei la persoanele predispuse s! dez"olte aceast! tulburare& Debutul unui re#im de sl!bire f!r! supra"e#1erea unui medic nutriionist% uneori sub #u"ernarea unui model care a reu$it s! sl!beasc!% cel mai adesea un num!r mare de Tilo#rame (ntr un timp foarte scurt% o prieten!% mama% sora% poate fi un astfel de factor declan$ator& E'ist!% totodat!% situaii #eneratoare de stress psi1osocial% precum o c!l!torie (n str!in!tate% participarea la o nunt! sau la o reuniune la care este important! ima#inea personal!% unele critici cu pri"ire la aspectul fizic% o ruptur! sentimental!% plecarea% sc1imbarea $colii sau a locului de munc!% situaii care se pot do"edi a sta la baza apariiei bulimiei ner"oase& Studiile efectuate p7n! (n acest moment nu au demonstrat e'istena unei le#!turi directe (ntre

abuzurile suferite (n copil!rie $i bulimie% ceea ce nu (nseamn! c! la ni"el indi"idual un traumatism psi1olo#ic nu poate s! fi a"ut sau s! aib! o inciden! asupra tulbur!rii ap!rute la o anumit! persoan!& Teoriile e'plicati"e ale bulimiei accentueaz! importana model!rii bio psi1osociale de tip Y"ulnerabilitate (biolo#ic! $i psi1olo#ic!) 6 stressB& Se pare c! bulimia rezult! din factorii de risc #enerali care fa"orizeaz! un re#im alimentar& 8rintre ace$ti factori de risc se num!r! factori biolo#ici (se' feminin% obezitate premorbid!% obezitate corporal!% pubertate precoce)% factori psi1olo#ici (insatisfacie corporal!% alimentaie restricti"!% stim! de sine sc!zut!% funcionare dup! principiul Ytotul sau nimicB% impulsi"itate% dificultate (n controlul emoiilor)% dar $i unii factori socio culturali (cultul pentru siluete filiforme% competiti"itate% multiplicarea rolurilor sociale) $i familiali (comportamente alimentare perturbate $i tulbur!ri psi1iatrice (n cadul familiei% conflicte% p!rini mai mult abseni) (2airburn si )roMnell% <00<)& Stice% (n anul <00-% aduce (n discuie presiunea sociocultural! a siluetei filiforme $i internalizarea idealului de Lt1innessB% care induc un sentiment de insatisfacie corporal! fetelor tinere% (n special adolescentelor& Aceast! insatisfacie fa"orizeaz! apariia% (n cazul acestora% a unor afecte ne#ati"e $i comportamente de re#im alimentar care accentueaz! $i mai mult afecti"itatea ne#ati"! social! a ima#inii asupra corpului lor& Aceste reacii fa! de insatisfacia corporal! amplific! riscurile dez"olt!rii unor comportamente bulimice& 8entru )ardone Cone (<00D)% (ns!% bulimia este rezultatul interaciunii dintre trei factori+ perfecionismul% lipsa de (ncredere (n propria persoan! $i insatisfacia corporal!& 8ersoanele care sufer! de bulimie consider! c! emoiile ne#ati"e ar putea fi re#late prin intermediul crizelor lor 1iperfa#ice $i>sau al pur#aiilor (Treasure et al&% <00.) $i un procent important dintre acestea manifest! afecte ne#ati"e de tipul an'iet!ii% tristeii% sentimentului de "id sau de sin#ur!tate c1iar (nainte de apariia crizelor& Emoti"itatea ne#ati"! scade rapid la (nceputul crizei $i c1iar (n timpul pur#aiei% dar% dup! diminuarea tensiunilor% bulimiile $i pur#aiile antreneaz! reacii emoionale ne#ati"e% de aceast! dat! de tipul ru$inii% culpabilit!ii% disper!rii% situaie care fa"orizeaz! apariia unor noi crize& )ulimiile% pur#aiile $i% mai ales% consecinele acestora% precum fati#abilitatea% dificult!ile de concentrare% izolarea social!% critici% furturi% automutil!ri% deterioreaz!% de asemenea% stima de sine care are de=a de suferit& E'ist! anumite stiluri co#niti"e pe care le re#!sim frec"ent la cei care sunt dia#nosticai cu bulimie

ner"oas! $i care pot contribui la meninerea tulbur!rii& Raionamentul di1otomic de tipul Ltotul sau nimicB este re#!sit cel mai adesea (n e"aluarea propriei performane& Indi"idul se descrie pe sine (n termeni de Lbun sau r!uB sau (n termeni de Lsub control sau f!r! controlB (:arner et al&% -@?<)& 2aptul de a fi in#erat o cantitate redus! de alimente interzise poate determina o trecere rapid! a ima#inii de sine de la Lbun!B la LreaB% cu apariia consecuti"! a #7ndului c! dieta este de=a compromis! $i eforturile ulterioare sunt neimportante% dar $i a =udec!ii Lam oprit dieta% deci nu "alorez nimicB& Alte stiluri co#niti"e descrise drept frec"ente (n bulimia ner"oas! sunt reprezentate de+ referirea la sine% abstractizarea selecti"! $i supra#eneralizarea (2airburn% -@?-)& Meerman $i VandereGcTen realizeaz! o sistematizare util! pri"ind susinerea simptomatolo#iei prin aria co#niti"!+ #bstrac-ia selectiv sau fundamentarea unei con"in#eri prin indicii sin#ulare% (n timp ce do"ezile "erosimile ce contra"in sunt i#norate& De e'emplu+ L*u m! pot st!p7ni& Mi am propus s! nu m!n7nc tot ce mi se ofer!% dar se pare c! nu am suficient! "oin!B& .uprageneralizarea sau stabilirea unei re#uli (n baza unui sin#ur e"eniment $i e'trapolarea acestei re#uli asupra unor situaii care nu sunt similare& .upravalorizarea sau e'a#erarea semnificaiei unor consecine nedorite& Stimulilor li se acord! o semnificaie (nalt!% care nu se confirm! la o analiz! mai atent!+ L*u cred c! pot suporta s! mi se spun! c! m am (n#r!$atB& Personalizarea $i referirea la sine sau interpretarea e#ocentric! a unor e"enimente impersonale sau supra"alorizarea unor e"enimente le#ate de propria persoan!+ LIeri cole#ele de ser"iciu r7deau c7nd am intrat (n birou& Cred c! r7deau pentru c! m am (n#r!$at un Tilo#ramB& /$ndirea magic sau credina c! e'ist! un raport de tip cauz! efect (ntre e"enimente independente+ L3rice m!n7nc dulce se pune pe coapseB& )ulimia este (nsoit! adesea de an'ietate patolo#ic! (an'ietate social!% an'ietate #eneralizat!)% de depresie clinic!% de comportamente suicidare $i de automutil!ri% precum $i de abuzuri de substane to'ice sau medicamente (alcool% calmante% mari=uana% amfetamine% pentru diminuarea apetitului% diuretice)& Tulburarea se manifest! la persoanele sensibile la critic! sau la respin#ere% la cele care sunt% mai de#rab!% perfecioniste& Acestea reacioneaz!% de obicei%

emoional $i% unele dintre ele impulsi" (n unele situaii (2airburn $i )roMnell% <00<; *ef $i Simon% <00E)& )ulimia ner"oas! se asociaz! cu an'ietatea (E./)% cu dependena de medicamente sau dro#uri% cu tulburarea bipolar! (-</) $i cu tulbur!rile de personalitate (sau tr!s!turi marcate de personalitate K0 P0/)& Comorbiditatea tulbur!rilor de alimentaie cu personalitatea de tip borderline este mult discutat! (n literatur!% datele e'istente indic7nd o frec"en! (ntre </ $i D0/% "ariaie cauzat! de criteriile de dia#nostic folosite& Studiile au ar!tat $i e'istena comorbidit!ii bulimiei cu fobiile% an'ietatea #eneralizat!% panica% depresia ma=or! $i alcoolismul& -0.0 de perec1i de #emene (K.%./ monozi#ote si ED%P/ dizi#ote ) au fost inter"ie"ate% pre"alena bulimiei ner"oase do"edindu se a fi de <%?/ ( Xendler et al&% -@@K)& Xendler et al& atribuie apariia bulimiei ner"oase celor trei factori ma=ori de risc+ riscul #enetic% mediul familial $i mediul specific indi"idului% cei trei factori prezent7nd o dinamic! discret! (n declan$area tulbur!rii& 2iecare domeniu de risc influeneaz! comorbiditatea (ntr o manier! diferit!& Tulbur!rile de alimentaie prezint! dou! laturi distincte% latura somatic! $i latura psi1ic!% $i% de aceea% e"aluarea $i mana#ementul trebuie s! se adreseze at7t componentei medicale% nutriionale% c7t $i componentei psi1o sociale% necesit7nd implicarea unei ec1ipe multidisciplinare& Asociaia American! de 8si1iatrie propune un num!r de principii terapeutice pentru abordarea tulbur!rilor de conduit! alimentar!& Abordarea bulimiei ner"oase se a'eaz! pe reec1ilibrarea nutriional!% inter"eniile psi1oterapeutice indi"iduale sau de #rup $i tratamentele psi1otrope& 8rincipalele obiecti"e ale reec1ilibr!rii nutriionale constau (n reducerea tulbur!rilor alimentare+ episoade de supraalimentare urmate de comportamente compensatorii& Totodat!% terapia se bazeaz! pe o e"aluare bio psi1o social!% propun7ndu $i s! (ntrerup! factorii de auto(ntreinere a tulbur!rii $i s! ofere un ma'imum de responsabilitate clientului& 4n obiecti" important este acela al amelior!rii stimei de sine $i sc1emei corporale% in7nd cont deopotri"! de conte'tul social $i familial al indi"idului& Este "orba despre o terapie structurat!% transparent!% indi"idualizat!% limitat! (n timp $i care are ne"oie de e"alu!ri periodice ca urmare a frec"entelor recurene&

,n ceea ce pri"e$te psi1oterapiile "alidate empiric (n abordarea bulimiei ner"oase $i a bin#e eatin# disorder% terapia co#niti" comportamental! clasic!% care inter"ine asupra preocup!rilor corporale e'a#erate $i a manifest!rilor comportamentale sub form! de restricie alimentar!% 1iperacti"itate fizic!% #7nduri compulsi"e% pur#aii $i terapia interpersonal!% care se centreaz! asupra dificult!ilor de adaptare psi1osocial! (2airburn $i )roMnell% <00<) au fost studiate $i "alidate ca Ltratamente preferenialeB ale bulimiei $i ale 1iperfa#iei bulimice (tulbur!rii bulimice)& E'ist!% (ns!% terapii precum terapia comportamental! dialectic! $i terapia sc1emelor% care se centreaz! pe dificult!ile de control emoional (Treasure et al&% <00.) sau terapia co#niti"! inte#rati"!% care are (n "edere inter"enia asupra alimentaiei% emoiilor $i sc1emelor comportamentale personale $i interpersonale (T1omson% <00E)% terapii care se pot do"edi utile $i c!rora% pentru moment% nu li se poate imputa dec7t insuficienta prob! a timpului& Articolul de fa! nu are aro#ana de a fi acoperit toate aspectele subiectului% dar a (ncercat s! aduc! (n atenia cititorului o tem! insuficient abordat!% dar de mare importan! pentru publicul lar# $i speciali$tii (n domeniul psi1olo#iei% psi1oterapiei $i psi1iatriei&

2"l/"r#rile de comportament alimentar F B"limia

01olurilor de pasivitate, de dependen-, de supunere n fa- nevoilor celuilalt, atribuite n mod tradi-ional sexului feminin, se opun astzi noile exigen-e sociale de competitivitate, de reu2it 2i de independent. 3ntr+o societate care pune sub lupa aspectul fizic, corpul devine unitate de msur a calit-ii individuale. 'ste mrturia autocontrolului, eficacit-ii 2i competen-ei profesionale4. 5evenit sinonim frumuse-ii, silueta sub-ire s+a impus ca ideal feminin dominant deoarece mbin succesul 2i stp$nirea de sine. #cest ideal de suple-e, mpovrat de cultul tinere-ii eterne, este astzi exploatat pe scar larg de ctre companiile de mar&eting (6a boulimie 7 realite et perspectives, p. 89).

Conform DSM IV TR (<000)% Ltulbur!rile de comportament alimentar se caracterizeaz! prin perturb!ri se"ere de comportament alimentar& ,n cadrul acestei cate#orii se (ncadreaz! anore'ia ner"oas! $i bulimia ner"oas!& Anore'ia ner"oas! se caracterizeaz! prin refuzul de a menine o #reutate corporal! normal! minim!& )ulimia ner"oas! se caracterizeaz! prin episoade repetate de m7ncat compulsi" urmate de comportamente compensatorii inadec"ate% cum ar fi "!rs!turile autopro"ocate% abuzul de la'ati"e% de diuretice sau de alte medicamente% posturi sau e'erciii fizice e'cesi"eB (p& K?.)&

)ulimia poate fi de dou! tipuri+ de pur#are 6 autopro"ocarea de "!rs!turi sau abuzul de la'ati"e% diuretice sau clisme; de nonpur#are 6 s au utilizat alte comportamente compensatorii inadec"ate% cum ar fi postul s!u e'erciiile e'cesi"e% dar nu s a an#a=at (n mod re#ulat (n "!rs!turi autoinduse sau (n abuzul de la'ati"e% diuretice sau clisme& ,n anii -@P0% c7nd s a descoperit bulimia% a fost definit! (n raport cu anore'ia mental!& Russell a propus prima definie a bulimiei ner"oase% reprezentat! prin trei caracteristici + pulsiunea irezistibilia $i imperioas! a pacientului de a m7nca (n e'ces% (ncercarea de a e"ita

cre$terea (n #reutate prin pro"ocarea "!rs!turilor sau prin abuzul de pur#ati"e sau ambele% la care se ad!u#a o team! morbid! de a se (n#r!$a& ,n anii -@?0% bulimia era de . p7n! la K ori mai frec"ent! dec7t anore'ia mental!& :ra"itatea consecinelor posibile erau de natur! fizic!% psi1olo#ic! $i social!& Conduita alimentar! (n cazul bulimicilor este diferit! de restul tulbur!rilor alimentare+ bulimicul m!n7nc! sin#ur% acas!% f!r! a i fi foame% f!r! a i face pl!cere% repede; dup! criz!% apar sentimentele de tristee% de ru$ine $i de "ino"!ie& Ei se "!d #ra$i $i sunt obsedai de #reutate $i de manacare% acestea f!c7nd parte din ima#inea ne#ati"! #eneral! despre ei (n$i$i& P-/ au la acti" episoade depresi"e ma=ore& )ulimia este (nt7lnit!% (n special% la adolesceni $i tineri& 8ersoana afectat! este% de obicei% con$tient! de conduit! alimentar! #re$it!& 8ersoanele cu bulimie au% de multe ori% o #reutate normal!% dar se "!d ca fiind supraponderale& Deoarece persoan! are o #reutate normal!% este foarte dificil de sesizat de c!tre ceilali% de multe ori aceasta fiind descoperit! tardi"& Toate criteriile specifice bulimiei ner"oase sunt rar (nt7lnite (nainte de "7rst! de -E ani& Tulbur!rile de alimentaie care apar (ntre P -. ani sunt considerate tulbur!ri de alimentaie ale micii copil!rii% precoce& Tulbur!rile care au ap!rut de"reme (n dez"oltare se pot continua $i la maturitate& S au identificat trei cate#orii de factori de risc pentru dez"oltarea bulimiei+ factori culturali (atin#erea idealului de frumusee corporal! 6 promo"area taliei de "iespe% practici alimentare abuzi"e care sunt% de multe ori% primul pas spre dez"oltarea unei conduite alimentare patolo#ice; caracteristicile profesiei 6 tulbur!rile de alimentaie mai des (nt7lnite la dansatoare% manec1ine% sporti"e de performan!% balerine% etc&); factori familiali (e'istena antecedentelor familiale patolo#ice% precum depresia sau adiciile care cresc posibilitatea dez"olt!rii unor conduite bulimice la urma$i; relaia de dependen!>autonomie (ntre p!rini $i copii); factori indi"iduali (tr!s!turi de personalitate% factori psi1olo#ici precum impulsi"itatea% sau psi1opatolo#ici precum depresia% conduitele dependente% factorii metabolici 6 diabet% obezitatea) (2lament M&% Reammet 8&% <000)& S a pus (n e"iden! importana mediului familial (n apariia $i meninerea bolii% precum $i o comorbiditate an'ioas! $i depresi"!% e'istena unor posibile baze neurobiolo#ice% $i rolul factorilor de mediu&

Cercet!rile au demonstrat faptul c! familiile persoanelor cu bulimie sunt mai dificile $i mai nefericite% cu tulbur!ri% fiind reprezentate prin lipsa de interaciune sau interaciuni conflictuale sau tensionate (ni"el sc!zut de e'primare a emoiilor% ni"el (nalt de conflict $i>sau proast! comunicare)& 2amiliile bulimicelor sunt diferite prin faptul c! sunt caracterizate de ni"eluri nes!n!toase de coeziune (slab! 6 membrii sunt distani)% de adaptabilitate la sc1imbare sc!zut! a bulimicelor care au un sim de autonomie redus% de dezor#anizare% de descura=area e'prim!rii libere% constructi"e a #7ndurilor% sentimentelor sau dorinelor 6 i#norarea problemelor% precum $i de discuii (n contradictoriu& ,n acest conte't% pro"ocarea "!rs!turilor a fost pri"it! de speciali$ti ca fiind o e'primare simbolic! a #anduilor $i sentimentelor interzise (n familie& 8e partea cealalt!% (n relaiile cu p!rinii% bulimicele r!spund prin (n"ino"!ire% atacare% retra#ere% ne#li=are $i (nc1idere& 4n alt aspect este faptul c! (n familiile (n care p!rinii pun accent mare pe un fizicul atracti"% e'ist! o inciden! mai mare de adolescente bulimice& Multe dintre aceste fete au e'perimentat tac1inare constant! din partea paritnilor% prietenilor $i competiiei cu pri"ire la #reutatea lor $i la necesitatea de a sl!bi% e'periene asociate puternic cu tulbur!rile de alimentaie& ,n familiile (n care se pune accentul de fizic% presiune pe urm!rirea #reut!ii% apare #7ndul c! m7ncarea le "a anula sentimentele ne#ati"e% dar $i c! "or fi mult mai apreciate dac! sunt slabe& De unde $i simptomele bulimiei& ,ntr un alt studiu% s a obser"at c! de a lun#ul adolescenei% p!rinii au manifestat comportamente nepotri"ite $i intruzi"e (n le#!tur! cu fiicele lor& 5iteratura de specialitate a analizat asociaiile (ntre funcionarea familiei% practicile de cre$tere a copilului% $i dez"oltarea $i cursul tulbur!rilor de alimentaie& A$adar% a descris o familie cu un sistem dezordonat% caracterizat de accentul pus pe diet! $i aspectul fizic% e"itarea conflictelor% supraprotecie matern!% lipsa tat!lui% $i (ncercarea de a meninea aparena unei familii funcionale la e'terior& 2actorii de risc pentru tulbur!ri de alimentaie ar putea fi (ncadrai (n comportamente din copil!rie orientate corporal (at7t interaciunea copilului cu propriul corp $i atitudinea familiei fa! de problemele le#ate de corp) $i comportamentele sociale din copil!rie (incluz7nd at7t interaciuni sociale intrafamiliale $i e'trafamiliale)& 8acienii cu boli de alimentaie a"eau familia cu cea mai mic! rat! de di"or $i cea mai mare frec"en! a conceptului Hde a termina tot din farfurieB& De asemenea% discuii pe subiecte precum nuditatea sau se'ualitatea erau

considerate tabu& Semnificati" era faptul c!% at7t anore'icele% c7t $i bulimicele a"eau probleme de adaptare la mediul $colar $i resimeau lipsa unor prieteni apropiai& Cercet!ri recente susin c! persoanele cu tulbur!ri de alimentaie care au dificult!i pe plan social au un pro#nostic mai prost dec7t cei f!r! dificult!i (n relaiile sociale& Cei trei factori principali care au fost studiai sunt competena social!% sin#ur!tatea $i "ictimizarea de c!tre cole#i& Studii cu pri"ire la competena social! au ar!tat c! persoanele cu o tulburare de alimentaie (nre#istreaz! dificult!i mai mari dec7t persoanele care nu prezint! tulbur!ri de alimentaie (n relaiile sociale% precum (ncredere sc!zut! (n abilit!ile lor sociale $i o tendin! mai sc!zut! de a se baza pe sine (n situaiile sociale (o e'plicaie pentru efectele competenei sociale asupra comportamentului perturbator% precum supraalimentarea% pro"ocarea "!rs!turilor% diete% este faptul c! aceste comportamente ofer! pe scurt timp o eliberare de presiunea meninerii unor relaii sociale)& Indi"izii cu bulimie au cele mai mari dificult!i (n ne#ocierea multor situaii sociale& Studiile retrospecti"e pe femei (n =urul "7rstei de dou!zeci de ani demonstreaz! c! e'ist! o diferen! semnificati"! (ntre sentimentul de sin#ur!tate% timiditate $i inferioritate (n perioada adolescenei (nre#istrat la cele cu probleme de alimentaie% dec7t la cele f!r! probleme de acest #en& Victimizarea (leziuni sau suferina fizic! sau psi1olo#ic! pro"ocat! de un cole# unei "ictime de tinere) are% de asemenea% un impact semnificati" (n ceea ce pri"e$te adaptarea fizic! sau psi1olo#ic! a "ictimelor& Tac1inarea sau 1artuierea (n copil!rie este un predictor al stimei de sine sc!zute $i ima#inii corporale ne#ati"e la adulii tineri& Astfel% femeile adulte care au menionat c! au fost 1!ruite (n copil!rie au o inciden! la mare a tulbur!rilor de alimentaie de tip compulsi" dec7t cele din #rupul de control& S a demontrat c! nu faptul c! o mas! corporal! mare este sursa insatisfaciei corporale% ci tac1inarea pe baza acesteia& 4n alt factor social care influeneaz! ne#ati" comportamentele alimentare este relaia cu cole#ii>prietenii& 8resiunea cole#ilor este un predictor pentru comportamentele alimentare $i aprecierea corpului la fete adolescente& 2etele care se percep prin oc1ii celorlali% 1!ruirea $i importana acordat! #reut!ii $i formei pentru popularitate sau (nt7lniri sunt predictori pentru aprecierea corporal! $i comportamentul alimentar& ,ns!% cel mai mare impact (l are asocierea a trei componente (p!rinii% media $i cole#ii) (Deleel Marissa 5% <00P)& Relaiile cu parteneri abuzi"i sunt asociate cu tuburarile de alimentaie (AcTand N *eumarT% <00-)& 4nul dintre moti"e este faptul c! (n astfel de relaii% femeile tind s! #!seasc!

mai #reu resursele de spri=in social& Reelele de suport ale femeilor (n relaii abuzi"e sunt restr7nse% de multe ori din cauza controlului $i izol!rii impuse de partener sau pentru c! nu cred c! se pot spri=ini pe alii pentru a le (nele#e situaia $i nu pot s! le ofere suportul necesar& Astfel% tulbur!rile de alimentaie ar putea fi pri"ite ca un mecanism de copin# (n absena posibilit!ii de a se spri=ini pe resursele de suport din mediu (STomoro"sG A&% Mat1eson X&% N Anisman 9&% <00D)& Datele menioneaz! c! femeile care au suferit un abuz din partea partenerului au de trei ori mai multe $anse s! recur#! la metode de eliminare a alimentelor% $i de dou! ori mai multe recur# la pastile de sl!bit& 8erioadele de stres% an'ietate% dominate de emoii ne#ati"e precipit! apariia compulsiei $i supraalimentaiei& 5ipsa suportului necesar (n relaiile abuzi"e le fac pe femei s! #!seasc! mecanisme de copin# #re$ite% printre care $i obiceiurile alimentare proaste (ruminaie% izolare emoional!% distra#erea ateniei)& Aceste tulbur!ri apar (n =urul "7rstei de -? <0 de ani $i apro'iamti" -@/ din populaie sufer! de o form! de tulburare de alimentaie de ni"el subclinic& ,n studiul realizat% c1iar $i atunci c7nd s a (ncetat "iolena fizic!% care nu mai corela cu apariiei bulimiei% a#resiunea psi1olo#ic! a r!ma$i (n le#!tur! str7ns! cu tulburrile& ,ntr un studiu realizat de Reanne 9ernandez (-@@K)% s a demonstrat c! tulbur!rile (n alimentaie la femeile aflate (n relaii amoroase abuzi"e sunt funcie a suportului social perceput& At7t a#resi"itatea fizic!% c7t $i cea psi1olo#ic!% au fost asociate simptomatolo#iei bulimiei $i dietei& De$i a#resi"itatea psi1olo#ic! a fost le#at! direct de tulbur!rile de alimentaie% suportul prietenilor a redus tendinele compulsi"e ale persoanelor bulimice% posibil din cauza faptului c! acesta le a permis femeilor s! se distra#! de la situaiile abuzi"e& 8e partea cealalt!% suportul parental perceput a a=utat femeile aflate (n relaii abuzi"e s! controleze obiceiurile alimentare nes!n!toase& ,n funcie de tipul de abuz e'perimentat de femei% resursele spri=inului social le au a=utat s! fac! fa! tulbur!rilor (n alimentaie& 8acienii cu anore'ie $i bulimie ner"oas! au scoruri mai mari la internalizarea ru$inii #enerale dec7t pacienii cu tulbur!ri de an'ietate $i depresie& 8acienii cu bulimie au scoruri mai mari dec7t celelalte dou! #rupuri la ni"elul an'iet!ii de performan! $i% de asemenea% au an'ietate mai crescut! dec7t anore'icele $i la ni"elul an'iet!ii de interaciune& Ru$inea este un factor foarte important care st! la baza fobiilor sociale& E'ist! o diferen! (ntre ru$inea reprezentat! intern $i cea reprezentat! e'tern& Cea intern! deri"! din modul (n care cine"a se

=udec! pe sine% (n timp ce ru$inea e'tern! pune accent pe modul (n care ceilali "!d indi"idul& Critica dur!% real! sau ima#inar!% cu pri"ire la fizicul cui"a este unul dintre moti"ele principale pentru dieta care creioneaz! un (nceput de tulburare de alimentaie& Cum stima de sine a femeilor a fost frec"ent le#at! de atracti"itatea lor% este de (neles cum fizicul de"ine inta unei lupte pentru control $i perfeciune& Internalizarea ru$inii apare ca rezultat al e$ecului atin#erii idealului& )ulimia nero"asa este "!zut! ca "ulnerabilitatea e'trem! la situaiile care presupun e"aluare social!& 5a ni"el de media% studiile realizate de 5e"ine $i Murnen (<00@) au ar!tat c! ima#inea corporal! este format! pe baza elementelor perceptuale $i emoionale& Insatisfacia cu pri"ire la propriul corp rezult! $i se 1r!ne$te din trei surse+ idealizarea aspectului slab% subire; team! iraional! de a se in#rsa; $i con"in#erea c! #reutatea $i forma sunt principalele componente care formeaz! indentitatea cui"a& Apro'imati" <0/ dintre fete cu "7rsta cuprins! (ntre -< $i .0 de ani au o ima#ine corporal! deformat!& Copiii% consumatori a"izi de mass media% sunt inoculai (nc! de mici cu ideea c! este mult mai bine s! fii slab% $i sunt mult mai multe aspecte ne#ati"e (n a fi mai #ras& 2aptul c! ideea de slab este r!sp7ndit! printre tinerii $i adolescenii aparin7nd tuturor claselor sociale% etniilor% $i zonelor #eo#rafice diferite% consolideaz! importana mass mediei (n r!sp7ndirea acestui model sociocultural #eneral& Mass media promo"eaz! zilnic mesa=e nes!n!toase care (ndoctrineaz!% "oit sau nu% copiii 6 b!iei sau fete% cu idei precum+ este esenial s! fii atracti" din punct de "edere se'ual% ce se "ede (n e'terior este mai important% frumuseea "ine din afar!% mass media este sursa cea mai potri"it! care asi#ur! tot ceea ce este necesar pentru a fi atracti"! $i la mod!& ,n timp ce corpul femeilor se sc1imb!% idealul de frumusee $i suplee susinut de mass media este nerealist% persoanele cu o mas! corporal! (n limite normale sunt considerate #rase% fiind promo"ate idealurile subiri% slabe% f!r! forme& E'ist! studii care demonstreaz! c! timpul mediu petrecut de adolescente (n faa tele"izorului% urm!rind seriale $i "ideoclipuri cu muzic! coreleaz! cu insatisfacia le#at! de corpul lor% dorina de a fi slabe% internalizarea idealului de sl!biciune% apelarea la c1irur#ie estetic! pentru a $i m!ri bustul% precum $i o simptomatolo#ie de tip bulimic&

,n ceea ce pri"e$te re"istele% studiile au demonstrat c! pentru fetele cuprinse (ntre -- $i -E ani% re"istele care promo"eaz! acest ideal $i con"ersaiile cu prietenii despre aspectul fizic au prezis insatisfacia corporal! prin internalizarea idealului de frumusee supl!& Impactul re"istelor s a do"edit a fi mai mare dec7t al tele"izorului% (n special la copiii $i adolescenii sub -? ani& Dorina de a ar!ta ca o anumit! "edet! e predictor pentru problemele de #reutate% diete $i supraalimentaie& ,ntr un studiu realizat de 5e"ine (-@@E) pe aproape E00 de fete americane cu "7rsta cuprins! (ntre -0 $i -E ani% s a do"edit a e'ista o corelaie (ntre importana re"istelor $i reclamelor pentru conceptul de corp perfect al fetelor $i modalitatea de a l obine $i ener#ia depus! pentru a l obine% folosirea diferitelor de1nici de meninere a #reut!ii $i ni"elul tulbur!rii de alimentaie& E'ist! o corelaie puternic! la adolescente (ntre ni"elurile presiunii media percepute $i internalizarea idealului de frumusee suplu% $i dez"oltarea unei tulbur!ri de alimentaie& En#eln6Maddo' (<00D) a ar!tat c! multe femei tinere se a$teapt! ca% o dat! cu obinerea aspectului ideal% "iaa lor s! se sc1imbe% s! se (mbun!t!easc! pe multiple planuri& 8ersoanele care au internalizat idealul de frumusee promo"at de media au un #rad de insatisfacie corporal! mai mare& 8e o perioad! mai mare de timp% internalizarea idealului de suplee cre$te insatisfacia corporal!% dieta sau patolo#ia bulimic!&