NURSING N URGENE MEDICO-CHIRURGICALE

Manifestri de dependen
Pacienii n stare grav prezint dezechilibre funcionale grave care necesit monitorizare
i ngrijiri n regim de urgen. Observarea pacientului relev urmtoarele manifestri de
dependen. Starea de contien nivel i coninut,: torpoarea, obnubilarea, stupoarea,
confuzia, pierderea contienei (sincopa, coma). Starea perceptivitii: rspunsuri motorii la
stimuli senzoriali i dureroi. Starea reactivitii semne neurologice: reflexe (reflexe
cutanate, osteotendinoase, pupilare) redoarea cefei, amplitudine micri, globii oculari, pupile.
Atitudini i posturi: pasiv, forat (ortopnee, alte poziii forate), criza epileptic, redoarea
cefei. Modificri tegumentare de culoare (paliditate, roea, cianoza, icterul) erupii cutanate,
hemoragii cutanate, urticarie, turgescen venoas, circulaie venoas colateral superficial,
edemul, ascita, pliul cutanat, halena. Completarea datelor se face prin identificarea produselor
patologice din snge, LCR, sput, vrsturi. Sunt monitorizate funciile vitale: puls, tensiune
arterial, respiraie, temperatur - febr, frison, hipertermie, hipotermie. Manifestri
respiratorii: obstrucia cilor respiratorii (snge, vrstur, corpi strini, edemul mucoasei cilor
respiratorii traumatisme, tulburri ale snc, epiglotite, tumefacii la nivelul faringelui,
laringospasm, bronhospasm, secreii bronice, aspiraia sucului gastric), dispnee, tuse,
hemoptizie, expectoraia. Manifestri cardio-vasculare: durerea toracic, durerea precordial,
tulburri de ritm cardiac, tulburri circulatorii, colaps cardio vascular, hipertensiune arterial,
hipotensiune arterial. Manifestri digestive: vrsturi, sughi, deglutiia, hematemeza, melena,
modificri de tranzit intestinal. Manifestri renale: anuria, disuria, hematuria, durerea
colicativ, edemele, glob vezical. Manifestri neurologice: tulburri de comportament, de
contien, cefalee, convulsii, reflexe, echilibru static si dinamic, motilitate voluntar,
durerea,micri involuntare, micri involuntare

Surse de dificultate n urgene medico-chirurgicale
Cauzele urgenelor respiratorii prezena de corpi strini, edem Quincke, laringite
acute, crup difteric, neoplasme, traumatisme mecanice, traumatisme chimice (intoxicaii
corozive), traumatisme chimice, afeciuni neuro-musculare; bronhoalveolite de deglutiie prin
regurgitarea coninutului gastric n cile aeriene; crize de astm bronic; reducerea acut a
cmpului respirator n pneumotorax spontan, pleurezie masiv hipertoxic, bronhopneumonie,
tuberculoz miliar, emfizem mediastinal; bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC).
Cauzele urgenelor cardio-circulatorii infarct miocardic acut, ischemie prelungit cu
disfuncie postischemic (angina instabil), cardiopatie ischemic, leziuni valvulare acute mitrale
sau aortice, cretere tensional mare, pe fondul unui cord afectat cronic, stenoz mitral,
edemului pulmonar sunt favorizate de efort, ncrcri volemice, tahicardii sau tahiaritmii, infecii
respiratorii acute, intoxicaii cu cafea, tutun, alcool i la cei supui factorilor de stres,
hipovolemie, tahicardie ventricular, asistolie, tamponada cardiac, hipoxie, durere intens,
embolie pulmonar, embolie gazoas, emoie puternic, fibrilaie ventricular.
Cauzele urgenelor anafilactice nepturile anumitor insecte sau dup injectarea
intravenoas a numitor medicamente, anumite alimente, cum ar fi arahidele, nucile i scoicile,
polenurile etc.
Cauzele urgenelor toxice substane chimice introduse n organism accidental,
voluntar sau profesional, pe cale respiratorie, cale digestiv sau cale cutanat. Intoxicaiile cele
mai frecvente sunt cele produse cu gaze de uz casnic i intoxicaiile cu barbiturice.
Cauzele urgenelor metabolice diabet, hipoxie, encefalopatia anoxo-ischemic,
encefalopatia hepatic, encefalopatia de dializ, uremia, hipoglicemia prelungit, hipo sau
hipernatremia, hipo sau hipercalcemia, hipotiroidia, tireotoxicoza.
Cauzele urgenelor obstetricale nutriia deficitar, nivelul crescut al colesterolemiei
sau fluxul sanguin insuficient la nivelul uterului, embolia cu lichid amniotic, eclampsia,
toxicitatea dat de medicamente (sulfat de magneziu, anestezice administrate epidural),
cardiomiopatia congestiv, disecia de aort, embolia pulmonar, hemoragia asociate sarcinii.
Cauzele urgenelor ginecologice durerea pelvin, dismenoreea, hemoragia, infecii,
multiple cauze sistemice, organice locale sau funcionale
Cauzele urgenelor traumatologice cderile, accidentele rutiere i agresiunile,
explozii, alunecri de teren

Identificarea elementelor de gravitate
Elementele de gravitate extrema sunt n ordine descresctoare a gravitii: absena
btilor cordului, lipsa respiraiei, hemoragia sever, pierderea strii de contien, respiraie
foarte grea cu senzaie de sufocare sever, paralizie, dureri mari, fracturi i zdrobituri de
esuturi, deshidratri severe, convulsii, hipotermie sever.
Gravitatea leziunilor este n corelaie direct cu vrsta pacientului, starea de sntate,
timpul scurs pn la aplicarea ngrijirilor. Un indice crescut de gravitate apare cnd pacientul
este n com, n stare de oc sau colaps vascular. Un alt element de gravitate l constituie
instalarea insuficienei respiratorii acute, stopului respirator i a stopului cardiac. Gravitatea
urgenelor medico-chirurgicale este confirmat prin examinri biologice: glicemie, electrolii,
hematocrit, hematocrit.

Analiza leziunilor
Leziuni la nivelul craniului fracturile craniene, contuziile cerebrale, dilacerrile
cerebrale, injuria axonal difuz, hematoamele extradurale, subdurale i intracerebrale.
Leziuni la nivelul feei arsuri, plgi, echimoze, fracturi ale oaselor feei, fracturi
nazale. i fracturi ale maxilarului, precum i traumatisme oculare.
Leziuni la nivelul gatului, intereseaz laringele, traheea, arterele carotide, venele
jugulare, esofagul, glande tiroid, paratiroide, glande salivare, nervi, mduva spinrii etc.
Leziuni la nivelul toracelui pot fi simple sau complexe, grave. Cele simple includ
contuzia parietal, superficial i plaga tegumentar toracic, fractura costal unic .
Leziuni la nivelul membrelor fracturi, entorse, luxaii, amputaii.
Leziuni la nivelul abdomenului pot fi izolate, simple (contuzii superficiale, plgi
nepenetrante). Leziunile abdominale grave intereseaz organele abdominale, apar hemoragii prin
rupturi, peritonit.

Prevenirea complicaiilor
n situaia acordrii interveniilor n urgene medico-chirurgicale, asistentul medical va
avea n vedere prevenirea complicaiilor respiratorii, cardiovasculare, digestive, neurologice,
renale, metabolice sau septice care pot deteriora rapid i ireversibil starea pacienilor.
Complicaii respiratorii i cardiovasculare stop cardio respirator, insuficien respiratorie
acut, pneumotorax spontan, bronhospasm, infecii, oc, edem pulmonar acut, deces.
Complicaii digestive vrsturi incoercibile, diaree acut, tulburri de deglutiie, intoleran
digestiv etc. Complicaii neurologice leziuni neuronale, afectarea centrilor nervoi, stri
comatoase, pareze, paralizii etc. Complicaii renale insuficien renal acut, oc toxic,
tulburri de diurez sau miciune etc. Complicaii metabolice come diabetice, coma
hipoglicemic etc. Complicaii septice toxiinfecii digestive, infecii renale, infecii
pulmonare, peritonit, septicemie etc.


MSURI DE URGEN

PRINCIPIILE ASISTENEI DE URGEN.
Scoaterea victimei din focarul de agresiune n bloc rigid (cap-gt-trunchi-bazin), n
poziia n care a fost surprins, fr flectarea capului pe trunchi i a trunchiului pe bazin,
mobilizare care ar putea accentua sau complica leziunile.
Examinarea rapid a victimei pentru aprecierea gravitii victimei se observ
respiraia i circulaia la carotid, midriaza (n stop cardiac veche), inegalitatea pupilar (n
traumatisme craniene severe), victima fiind aezat la sol n decubit dorsal, mai rar decubit
lateral cu capul situat mai jos n cazul victimei incontiente.
Asigurarea barajului de securitate ndeprtarea curioilor. Sunt ndeprtate
persoanele curioase adunate n jurul accidentatului. Asigurarea barajului de securitate se face de
ctre o alt persoan dect cea care acord primul ajutor. Aglomerarea persoanelor n jurul
victimei determin urmtoarele fenomene: mpiedic ventilaia victimei i a salvatorului;
creeaz sentimentul de panic cu efect negativ asupra evoluiei strii victimei, stnjenete
micrile salvatorului sau salvatorilor.
Informare scurt asupra cauzelor accidentului.
Acordarea primelor ngrijiri masaj cardiac extern, respiraie artificial, hemostaz
provizorie la nivelul focarelor de hemoragie, imobilizarea provizorie a fracturilor sau luxaiilor,
toaleta plgii, ndeprtarea de la nivelul tegumentelor a toxicelor cu potenial de ptrundere
transcutanat sau subcutanat. Manevre de degajare a cilor respiratorii superioare. Manevre de
respiraie gur la gur. La nevoie manevre de masaj cardiac extern combinat cu manevre de
respiraie artificial n stop cardio-respirator. Manevre de hemostaz provizorie n
hemoragiile abundente. Manevre de imobilizare provizoriea fracturilor sau luxaiilor cu ajutorul
mijloacelor existente n trusele de prim ajutor sau cu mijloace improvizate. Se face pansarea
(toaleta) plgilor i bandajarea lor.
Examinarea atent a victimei se descoper leziunile importante. Se face la nceput o
examinare sumar: dac victima respir, dac victima are prezint puls la carotid,
dimensiunile pupilare mioz, midriaz, inegalitate pupilar. A doua examinare se face cu mai
mult atenie: se examineaz tegumentele (mai ales cele acoperite); se examineaz prin palpare
uoar conturul capului (denivelri). Se examineaz pavilioanele urechilor i nrilor (prezena de
snge, seroziti, lichid cefalorahidian traumatisme de baz de craniu. Se examineaz membru
superior sau inferior, bazinul i toracele prin palpare uoar, pentru a depista existena
deformrilor mobilitatea exagerat (n fractura de bazin manevrele sunt dureroase). Se urmresc
aspectul leziunilor, hemoragiile.
Anunarea accidentului.
Ridicarea victimei de la sol targa pregtit cu cearaf i ptur sau improvizat se
aduce n apropierea victimei care se ridic de la sol prin metoda cules sau ridicat din lateral (4
salvatori aezai lateral de victim 1 ridic capul i umerii, 2 ridic bazinul, 3 ridic membrele
inferioare, 4 mpinge targa sub accidentat la comanda primului) sau prin metoda puntea
olandez (4 salvatori care ncalec victima primii trei susin victima ca n metoda cules, al
patrulea mpinge targa sub victim).
Transport supravegheat (nsoit) la spital de ctre 2-4-5 persoane, pe targ
(brancard) sau cu mijloace mecanizate sau improvizate n timp ct mai scurt.

MATERIALE NECESARE ACORDRII NTERVENIILOR N URGENE
Pentru acordarea ajutorului de urgen i aplicarea msurilor i procedurilor specifice
sunt necesare o serie de materiale i instrumente specifice: trus de urgen, surs de oxigen,
medicaie de urgen (adrenalin, atropin, Xilin, amiodarona, bicarbonat de sodiu, clorur
de calciu, sulfat de magneziu, vasopresin etc.). Dintre materialele de urgen pe care echipa de
intervenii trebuie s le aib la ndemn fac parte i canule orofaringiene, canule
nazofaringiene, masc laringian, combitub, balon ambu, sonde traheale, laringoscop, balon de
ventilaie,

POZIIA DE SIGURAN
Poziia de siguran este folosit n managementul victimelor incontiente care respir i
au semne de circulaie sangvin i nu prezint leziuni ale coloanei vertebrale. Cnd o victim
incontient este culcat n decubit dorsal i respir spontan cile respiratorii pot fi obstruate de
limb, mucus sau vom. Aceste probleme pot fi prevenite dac victima este plasat pe una din
prile ei laterale. Scopul acestei poziii este meninerea liber a cilor respiratorii, permiterea
monitorizrii, respectarea curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale i evitarea compresiilor
pe pachetele vasculo-nervoase. Aceast poziie trebuie s fie una stabil n timp. O poziie
aproape-culcat pe burt pe de alt parte poate mpiedica o ventilaie adecvat, deoarece
imobilizeaz diafragmul i reduce compliana toracic i pulmonar. Poziia de siguran prezint
ca dezavantaj compresia unui bra, recomandndu-se urmrirea circulaiei periferice a braului i
nlturarea compresiei ct mai rapid; dac este necesar meninerea poziiei de siguran pe o
perioad mai lung de timp, dup 30 minute victima va fi ntoars pe partea opus. Exist cteva
variante ale poziiei de siguran fiecare cu avantajele sale. Nu exist o singur poziie potrivit
pentru toate victimele. Poziia trebuie s fie stabil, aproape de poziia lateral real, cu capul
decliv i fr ca presiunea pe torace s mpiedice ventilaia. Braul n unghi drept cu corpul,
cotul ndoit i palma n sus. CNRR recomand urmtoarea secven de manevre pentru poziia
de siguran: dac este cazul, se ndeprteaz ochelarii victimei; salvatorul ngenuncheaz lateral
de victima aflat n decubit dorsal i cu membrele pelvine ntinse; braul de partea salvatorului se
poziioneaz n unghi drept cu corpul, cotul fiind ndoit i palma orientat n sus; braul de partea
opus se aduce peste torace de aceeai parte cu salvatorul i se poziioneaz cu dosul palmei n
contact cu obrazul. Dosul palmei n contact cu obrazul - salvatorul prinde membrul inferior de
partea opus cu mna chiar deasupra genunchiului i l trage n sus, dar pstrnd contactul
piciorului cu solul (o flectare incomplet a coapsei pe abdomen). Flectarea incomplet a
coapsei pe abdomen cu o mna pe genunchiul flectat i cu cealalt meninnd dosul minii
victimei pe obraz, se rotete victima spre salvator n poziie lateral, pn cnd piciorul flectat se
sprijin pe sol; se ajusteaz poziia membrului inferior de deasupra astfel nct coapsa i
genunchiul s fie flectate n unghi drept. Rotirea victimei ctre salvator. Se mpinge i se
menine capul spre posterior pentru a asigura libertatea cilor aeriene; aceast manevr se
realizeaz prin ajustarea poziiei minii de sub obraz; se verific respiraia la intervale regulate.
n ciuda dificultilor ce pot apare att la antrenamente ct i ntr-o situaie real, rmne fr
ndoial faptul c plasarea unei victime incontiente n poziie de siguran poate fi un gest
salvator de via.

MANEVRA HEIMLICH
Salvatorul se poziioneaz n spatele victimei cu ambele brae n jurul prii superioare a
abdomenului acesteia i va nclina uor victima spre nainte; va plasa pumnul ntre ombilic i
apendicele xifoid i va prinde pumnul cu cealalt mn, apoi va trage brusc spre n sus i napoi.
Va repeta de maxim 5 ori aceast manevr. Dac obstrucia nu a fost nlturat, se continu
alternnd 5 lovituri ntre omoplai cu 5 comprimri brute ale abdomenului.









ABORDAREA UNEI CI VENOASE PERIFERICE
Abordul venos trebuie tentat dinspre distal spre proximal (de exemplu, hematomul produs
la nivelul plicii cotului face imposibil abordul venos al ntregului antebra).
Avantaje: reprezint o tehnic simpl prin care se poate obine ntr-un timp rapid
realizarea uoar a asepsiei (n RCP este permis i abordul nesteril, cu condiia schimbrii liniei
venoase, imediat dup succesul RCP). Nu necesit ntreruperea manevrelor de resuscitare.
Dezavantaje: timpul lung de intrare n aciune a drogurilor, care poate fi optimizat prin
administrarea unui bolus de soluie cristaloid i prin ridicarea membrului respectiv deasupra
planului inimii, absena circulaiei subdiafragmatic face din cateterizarea venelor membrelor
inferioare o manevr ineficient (plasarea unui cateter pe vena femural devine o manevr
eficient atunci cnd acesta are o lungime care permite depirea diafragmului).

ABORDAREA UNEI CI VENOASE CENTRALE
Principii: cateterizarea unei vene superficiale tributare sistemului cav superior; vena
jugular extern reprezint prin situarea sa superficial i prin calibrul mare, o soluie oricnd la
ndemn.
Avantaje: timpul scurt de intrare n aciune al drogurilor.
Dezavantaje: este o tehnic complex, necesitnd timp, experien, dispozitive speciale,
condiii de asepsie; necesit ntreruperea manevrelor RCP; exist dou situaii n care
ntreruperea resuscitrii se face pe un interval de timp scurt, i anume: abordul supraclavicular
al venei subclavii i posterior al venei jugulare interne. Cateterul poate fi interceptat de padelele
defribilator-monitorului crescnd riscul de accidente la defibrilare (de exemplu, abordul
subclavicular al venei subclavii drepte).

IV. MONITORIZAREA EVOLUIEI PACIENTULUI PRIN COMPARARE CU
PARAMETRI INIIALI I CU PARAMETRI NORMALI

Monitorizarea evoluiei pacientului se face prin compararea parametrilor iniiali cu
parametri normali Efectele msurilor de urgen aplicate pot fi apreciate prin ameliorarea sau
normalizarea funciilor vitale. Sunt msurate i notate periodic funciile vitale - puls, TA,
temperatur respiraie, ventilaie, stare de contien, coloraie tegumente, durerea, poziie
pacient. Parametrii biologici - glicemie, electrolii, hematocrit, presiune parial oxigen ofer
informaii asupra evoluiei strii pacientului. Monitorizarea strii pacientului se completeaz prin
explorri electrocardiografice, explorri funcionale sau imagistice etc.

ASPECTE ETICE N APLICAREA MSURILOR DE PRIM AJUTOR
Scopul resuscitrii cardio-pulmonare i al manevrelor cardiologice de urgen este acelai
cu al altor intervenii medicale: s menin viaa, s redea starea de sntate, s nlture suferina
i s limiteze deficitul neurologic. Resuscitarea cardio-pulmonar se deosebete de celelalte prin
reversibilitatea fenomenului morii clinice; procentul sczut de reuit ns, face ca deciziile
legate de RCP s fie complicate, uneori acestea trebuie luate n secunde, de ctre salvatori care
nu cunosc pacientul i nu au evidena unor directive preexistente. (Supravieuirea la externare
dup un stop cardiorespirator survenit n spital rareori depete 15%. Unele statistici arat ns o
rat de supravieuire dup un stop cardiorespirator survenit n afara spitalului ntre 20 25 %, n
cazuri de FV/TV). Aceast particularitate face ca n urgen, relaia medic-pacient s fie una
special: antecedentele medicale nu sunt cunoscute, nu este timp pentru anamnez sau
investigaii de laborator, tratamentul trebuie nceput nainte de stabilirea diagnosticului, iar
opiunile n faa unei probleme etice sunt limitate. Atunci cnd nu exist precedent sau o anumit
intervenie nu poate fi amnat, medicul i poate orienta deciziile n funcie de rspunsul la trei
ntrebri cu valoare de test pentru a selecta i a verifica validitatea unei aciuni. Acestea sunt:
testul imparialitii (dac ar fi n locul pacientului, ar accepta acea aciune?); testul
universabilitii (n circumstane similare, ar fi de acord ca toi medicii s aplice metoda lui?);
testul justificrii interpersonale (poate oferi o justificare valabil pentru aciunea sa colegilor,
superiorilor sau persoanelor nemedicale?).
Un rspuns afirmativ la aceste trei ntrebri indic o aciune, cu mare probabilitate
corect din punct de vedere etic. Dintre principiile etice, unanim acceptate, ale autonomiei,
beneficiului, prevenirii greelilor i dreptii, n luarea deciziilor medicale accentul se pune pe
autonomie - fie a pacientului, fie a personalului medical de urgen.
Orientarea deciziilor trebuie s in seama i de tipurile de pacieni care necesit
intervenii de urgen. Punem ntlnii pacieni pasivi comatoi, tetraplegici, pacieni pariali
cooperani hemiparez, diverse traumatisme, pacieni care coopereaz total. Pacieni care
refuz transportul pacieni cu afeciuni psihiatrice.
Principiul autonomiei pacientului nceperea i oprirea manevrelor de resuscitare
trebuie s ia n considerare diferenele existente n normele etice i culturale. Principiul
autonomiei pacientului este larg acceptat din punct de vedere etic, iar n numeroase ri, i legal;
dac n unele ri se consider c pacienii aduli au capacitate de decizie cu excepia cazurilor n
care o instan judectoreasc i declar incompeteni, alte legislaii acord medicului dreptul de
a stabili incompetena (datorit unor afeciuni psihiatrice, de exemplu). Exist o serie de factori
care pot altera temporar capacitatea de luare a deciziilor i care, odat ndeprtai, pot restabili
competena: boal concomitent, medicaie, depresie. Pentru ca pacienii s poat lua decizii n
cunotin de cauz trebuie s primeasc i s neleag corect informaiile despre afeciunea lor
i despre prognostic, tipul interveniei propuse, alternative, riscuri i beneficii. n departamentul
de urgen exist ns opiuni limitate, iar tratamentul medical trebuie instituit n absena unei
evidene clare a refuzului competent al pacientului.
Respectarea principiului autonomiei este reflectat de decizia medical - advanced
directive - n rile n care este adoptat legal, care este un document ce indic alegerile
pacientului privind tratamentul medical sau numirea unei persoane-surogat care s ia aceste
hotrri. Ea poate fi de 2 tipuri: asisten medical acceptat (living will) - document scris ce
red tipul tratamentului sau procedurilor de prelungire a vieii n cazul n care pacientul ajunge n
stadiul terminal al unei afeciuni sau n stare vegetativ persistent i desemnarea unei
persoane-surogat, printr-un act legal, de obicei o rud sau un prieten apropiat, care trebuie s ia
deciziile pe baza preferinelor anterior exprimate; dac nu au fost formulate, el hotrte ce este
mai bine pentru pacient. Spre deosebire de asistena medical acceptat, care se aplic doar n
cazul afeciunilor terminale, statutul de surogat i investirea cu putere de decizie se aplic n
orice situaie n care pacientul nu poate hotr singur.
Din momentul ntocmirii deciziei medicale, ea trebuie reconsiderat periodic, deoarece n
perioadele de remisiune sau de recuperare dup diverse afeciuni cronice majoritatea pacienilor
percep diferit noiunea de calitate a vieii i importana prelungirii acesteia. De aceea reevaluarea
trebuie fcut la un interval de cel puin 2 luni.
Un alt principiu etic ce trebuie considerat cnd se iau decizii n ceea ce privete asistena
medical este cel al inutilitii, calitative sau cantitative, i are la baz 2 noiuni: durata vieii si
calitatea ei. Orice intervenie este inutil dac nu poate atinge scopul propus, adic o ameliorare
a duratei sau calitii vieii. n resuscitare, n definiia calitativ a inutilitii trebuie incluse ansa
redus de supravieuire i calitatea sczut a vieii ulterioare, factorii cheie fiind patologia
preexistent stopului cardio-respirator i statusul postresuscitare scontat. Termenul de inutilitate
calitativ implic posibilitatea unor erori de judecat, uneori existnd discrepane n evaluarea
calitii vieii de ctre medici i supravieuitori. Decizia de ncepere a RCP trebuie luat dup o
analiz atent a prognosticului att n ceea ce privete durata, ct i calitatea vieii. RCP este
neadecvat dac ansele de supravieuire sunt nule sau dac este de ateptat ca pacientul s
supravieuiasc, dar fr capacitatea de a comunica. Acest ultim aspect este n special mai
sensibil, calitatea vieii unor astfel de pacieni fiind perceput diferit din punct de vedere legal,
cultural sau chiar personal. Dilema major n luarea deciziei de inutilitate a tratamentului
graviteaz n jurul estimrii anselor de supravieuire i a celor care iau aceste decizii. Exist o
serie de ntrebri-cheie care i ateapt nc rspunsul i care poate ar trebui clarificate pe baza
unui consens, n urma unor discuii i dezbateri ntre personalul medical specializat i public:
care este rata de supravieuire estimat la care se decide nenceperea RCP - 5%, 1%, 0.5%? cine
hotrte n cazul individual al pacientului? creterea supravieuirii cu 1 sau 2 luni la pacienii n
faze terminale constituie oare un el al resuscitrii? cine decide ce este adecvat i ce este inutil -
medicul care trateaz bolnavul? pacientul sau familia? Un comitet de experi n domeniu?
Inutilitatea cantitativ implic ideea c, n anumite contexte, este de ateptat ca pacientul s nu
supravieuiasc dup RCP. Exist o serie de factori predictivi pentru prognosticul pacientului
dup resuscitare care au fost investigai n studii bine concepute de ctre numeroase instituii.
Variabilele legate de pacient includ strile comorbide i tratamentul urmat. Variabilele legate de
stopul cardiorespirator includ existena unei dovezi a opririi cordului, ritmul cardiac iniial,
timpul scurs pn la nceperea RCP i defibrilarea. n cazul n care pacienii sau familiile lor
solicit medicilor acordarea unei asistene medicale neadecvate, acetia nu sunt obligai s dea
curs cererilor atunci cnd exist un consens din punct de vedere tiinific i social c acel
tratament este ineficient. Un exemplu l constituie RCP la pacienii cu semne de moarte
ireversibil rigor mortis, decapitai, lividiti sau descompunere. De asemenea, medicii nu sunt
obligai s acorde RCP dac nu se ateapt obinerea nici unui rezultat; de exemplu, RCP nu
poate restabili circulaie sangvin efectiv la pacienii la care stopul cardio-respirator apare ca o
stare terminal, n ciuda tratamentului maximal pentru, de exemplu, oc toxico-septic sau
cardiogen.

CRITERII PENTRU NENCEPEREA RESUSCITRII
Este recomandat ca toi pacienii aflai n stop cardiorespirator s beneficieze de
RCP, cu excepia situaiilor n care: pacientul i-a exprimat clar dorina de nencepere a RCP;
sunt instalate semnele de moarte ireversibil: rigor mortis, decapitare sau apariia lividitilor
cadaverice; deteriorarea funciilor vitale se produce n ciuda terapiei aplicate maximal (n cazul
ocului septic sau cardiogen); nou-nscuii prezint o vrst gestaional confirmat mai mic de
23 sptmni sau greutate la natere sub 400 grame o anencefalie o trisomie 13 sau 18
confirmate.

CRITERII PENTRU NTRERUPEREA RESUSCITRII
n spital, decizia de ntrerupere a resuscitrii revine medicului curant. El trebuie s ia in
considerare dorinele pacientului, contextul de apariie a stopului i factorii cu valoare
prognostic. cel mai important este timpul de resuscitare, ansele de supravieuire fr deficite
neurologice grave scznd pe msur ce timpul de resuscitare crete. Clinicianul trebuie s
opreasc eforturile resuscitative atunci cnd consider c pacientul nu va mai rspunde la
manevrele de resuscitare. n timpul stopului cardio-respirator nu exist criterii de apreciere a
statusului neurologic ulterior. Datele tiinifice actuale arat c, exceptnd unele situaii speciale,
este puin probabil ca eforturile resuscitative prelungite att n cazul adulilor, ct i al copiilor
- s aib succes i pot fi ntrerupte dac nu exist semne de restabilire a circulaiei sangvine
spontane timp de 30 minute de aplicare a ALS. Dac aceasta apare, n orice moment al
resuscitrii, perioada de resuscitare trebuie prelungit, ca i n cazuri particulare cum ar fi
supradozarea de medicamente sau hipotermia sever. La nou-nscui manevrele de resuscitare se
opresc dup 15 minute de absen a circulaiei spontane. Lipsa de rspuns la peste 10 minute de
resuscitare se asociaz cu un pronostic sever asupra supravieuirii i a statusului neurologic.

ORDINUL DE NENCEPERE A RESUSCITRII
Spre deosebire de alte intervenii medicale, RCP poate fi iniiat fr a fi nevoie de
ordinul unui medic, pe baza teoriei consensului subneles asupra tratamentului de urgen.
Termenul larg folosit a nu resuscita (do not resuscitate- DNR) poate fi neles greit. El
sugereaz c resuscitarea ar putea avea succes dac s-ar ncerca. Termenul a nu ncerca
resuscitarea (do not attempt resuscitation- DNAR) indic mai exact c resuscitarea poate eua.
Scopul unui ordin DNAR poate fi ambiguu; el nu exclude intervenii precum administrarea
parenteral de fluide i nutrieni, oxigen, analgezia, sedarea, medicaia antiaritmic sau
vasopresoare. Unii pacieni pot alege s accepte defibrilarea i compresiile sternale, dar nu
intubarea i ventilaia mecanic. Ordinul DNAR poate fi scris pentru circumstane clinice
specifice i trebuie revizuit la intervale regulate. Unii doctori discut despre RCP cu pacienii lor
atunci cnd consider c sunt la risc de a face stop cardiorespirator; cel mai frecvent aceast
posibilitate aprnd cnd starea unui bolnav cronic se nrutete. Aceste discuii selective sunt
inechitabile i ar trebui aplicate nu numai celor cu SIDA sau cancer, de exemplu, ci i celor cu
ciroz sau boal coronarian, care au un pronostic similar. Luarea deciziilor ncepe cu
recomandarea pe care medicul o face pacientului. Acesta i nlocuitorii lui au dreptul s aleag
dintre opiuni medicale apropiate pe baza conceptelor lor despre beneficii, riscuri i limitri ale
interveniilor propuse. Aceasta nu implic dreptul de a cere acordarea de ngrijiri care depesc
standardele acceptate sau contravin principiilor etice ale medicilor. n asemenea cazuri se poate
decide transferul pacientului ctre alt specialist. Ordinele DNAR nu includ limitarea altor forme
de tratament; celelalte aspecte ale planului terapeutic trebuie documentate separat i comunicate.

NTRERUPEREA MSURILOR DE SUPORT AL VIEII
Este o decizie complex din punct de vedere emoional att pentru familia pacientului ct
i pentru personalul medical, care se ia cnd scopurile terapeutice nu pot fi atinse. Nu exist
criterii exacte pe care clinicienii s le foloseasc n timpul resuscitrii pentru a estima statusul
neurologic n perioada postresuscitare. Criteriile de determinare a morii cerebrale trebuie s fie
acceptate la nivel naional, deoarece din momentul n care se pune diagnosticul se ntrerup
msurile de meninere a vieii, cu excepia situaiei n care exist un consimmnt privind
donarea de organe. n acest caz ordinele DNAR preexistente sunt nlocuite cu protocoale
standard privind transplantul. Unii pacieni nu i recapt starea de contien dup stopul
cardiac i restaurarea circulaiei spontane prin RCP i ALS. Prognosticul pentru pacienii care
vor rmne n com profund (GCS<5 ) dup stopul cardiac poate fi enunat dup 2 sau 3 zile n
majoritatea cazurilor. O recent metaanaliz a 33 de studii despre prognosticul comelor anoxic-
ischemice a artat existena a 3 factori care se asociaz cu prognostic rezervat: absena RFM n a
treia zi, absena rspunsului motor la stimuli dureroi pn n a treia zi i absena bilateral a
rspunsului cortical la poteniale evocate somato-senzitive n prima sptmn. Oprirea
msurilor de susinere a vieii este permis din punct de vedere etic n aceste circumstane.
Pacienii n stadii terminale ale unor boli incurabile trebuie s beneficieze de ngrijirile
care s le asigure confort i demnitate, s reduc pe ct posibil suferinele datorate durerii,
dispneei, delirului, convulsiilor i altor complicaii. Pentru aceti pacieni este etic acceptarea
creterii treptate a medicaiei sedative i narcotice, chiar la acele doze care pot influena durata
vieii.

COMUNICAREA CU APARINTORII
Cele mai multe resuscitri se soldeaz cu un eec, n ciuda eforturilor maximale depuse,
exceptnd unele cazuri particulare (de obicei SCR prin FV/TV cu iniierea imediat a RCP).
ntiinarea familiei i prietenilor despre moartea unei persoane dragi constituie un aspect
important al procesului resuscitrii i trebuie fcut cu compasiune. Aducerea la cunotin a
decesului i discuiile consecutive sunt dificile chiar i pentru personalul medical cu experien.
Spitalele din diverse arii etnice au pus la punct protocoale standard adaptate pentru diferitele
culturi, popoare i instituii; aceste protocoale ofer recomandri n ceea ce privete alegerea
vocabularului i atitudinii adecvate unei anumite culturi. Sunt de un adevrat folos materiale
coninnd informaii asupra transportului decedatului de la locul decesului la locul de nhumare,
ntocmirii certificatului de deces, precum i asupra condiiilor privind efectuarea autopsiei; ar
trebui de asemenea incluse i informaii despre condiiile n care se poate efectua donarea de
organe i esuturi.

PREZENA FAMILIEI N TIMPUL RESUSCITRII
Un numr din ce n ce mai mare de spitale i instituii au implementat programe de
consultare a membrilor familiei dac doresc s fie n aceeai ncpere n care pacientul este
resuscitat; astfel, avnd alturi un asistent social experimentat, ei pot asista la eforturile depuse
de ctre personalul medical n ncercarea de a-i salva pe cei dragi lor. S-a observat c prin
aceast atitudine sunt evitate ntrebrile care apar n cazul unei resuscitri nereuite - de exemplu
S-a fcut tot ce era posibil?. Rareori prinii sau membrii familiei i exprim dorina de a fi
prezeni; de aceea ei trebuie consiliai cu compasiune asupra acestui aspect. Membrii echipei de
resuscitare trebuie s se sensibilizeze de prezena familiei n timpul resuscitrii, iar o persoan
desemnat este indicat s fie permanent alturi de acetia pentru a le rspunde la ntrebri, a le
clarifica anumite aspecte i a le oferi sprijin moral.

ECHIPA DE RESUSCITATE I PRIM AJUTOR
Complexitatea procesului de resuscitare impune prezena unei echipe format din mai
multe persoane, fiecare instruit s desfoare oricare din tehnicile SVB sau SVA. Ideal,
secvena procesului de resuscitare cardio-pulmonar se desfoar conform figurii de mai jos:
SVB i analiza formei de oprire cardiac precede SVA iar defibrilarea precede oricare alt
tehnic suport avansat. n practic, funcie de numrul membrilor echipei de resuscitare, unele
etape se pot desfura simultan. SVB trebuie nceput imediat dup diagnosticarea SCR i
continu pe parcursul ntregului proces de resuscitare, mai puin n timpul defibrilrii. SVB
incorect efectuat sau trziu iniiat scade considerabil ansa de reuit a resuscitrii.
Diagnosticul formei de oprire cardiac este crucial n efortul de resuscitare: singura
modalitate de cuplare a FV sau TV fr puls este defibrilarea iar timpul scurs de la instalarea
aritmiei pn la administrarea primului oc influeneaz decisiv reuita resuscitrii (padelele pot
fi utilizate pentru o privire rapid asupra ritmului cardiac i permit sanciune terapeutic
rapid). Defibrilarea este prima manevr de SVA efectuat - dac exist indicaie; pulsul
carotidian este verificat ntre ocuri doar dac pe monitor apare un ritm care poate fi asociat cu
funcia de pomp.
Concomitent desfurrii SVB, este extrem de important obinerea unei ci de
administrare a drogurilor - n mod particular a adrenalinei (drog care poate fi administrat ideal -
intravenos sau cale alternativ - intratraheal); prin urmare este obligatorie fie obinerea accesului
venos fie intubarea traheii.
Concluzia acestor enunuri este c fiecare etap a procesului de resuscitare este
important pentru salvarea pacientului i, poate mai important, ansa de succes este decisiv
influenat de ordinea de desfurare a acestor etape. Totul depinde de numrul membrilor
echipei de resuscitare i de pregtirea lor; n condiii ideale, cnd echipa este complet, abordul
venos i intubarea traheii se desfoar concomitent fr ntreruperea SVB; dac ns numrul
persoanelor participante la RCP este insuficient, IOT ofer unele avantaje suplimentare
comparativ cu cele aduse de abordul venos: permite ventilaia cu oxigen 100% i este o cale
alternativ de administrare a drogurilor intraresuscitare. Care dintre aceste etape este efectuat
prima este decizia liderului de echip.
Eficiena resuscitrii cardio-pulmonare depinde de liderul de echip. Performana echipei
este limitat de performana liderului; de aceea este extrem de important stabilirea persoanei
care i va asuma acest rol; numrul mare de gesturi desfurate n timpul unei resuscitri, de la
diagnosticarea corect a SCR i analiza formei de oprire cardiac pn la decizia de defibrilare i
administrarea de droguri, impune rapiditate i corectitudine n aplicarea n practic pentru a
crete ansa de supravieuire a pacientului; din acest motiv lider de echip va fi desemnat
persoana cu pregtirea profesional cea mai ampl sau cel care este instruit n SVA; n spital, n
aceeai echip pot exista mai multe persoane antrenate n SVA de aceea liderul este desemnat
nainte de ncepere; n prespital acest rol revine primei persoane instruite n SVA care ajunge la
locul instalrii SCR.
n sarcina liderului de echip intr ndeplinirea mai multor obiective. Evaluarea i
coordonarea membrilor echipei de resuscitare; poziia liderului n scena procesului de RCP
este la o distan care s i asigure o privire de ansamblu cu verificarea activitii fiecrui
membru al echipei; acest obiectiv este mai uor de ndeplinit cnd echipa este complet, iar
liderul nu este dect alt persoan instruit. Evaluarea eficienei manevrelor de resuscitare:
ventilaii alternativ cu compresiile toracice; utilizarea celei mai mari concentraii de oxigen
disponibile; fiecare compresie toracic trebuie s produc o und de puls (verificat la nivelul
arterei carotide sau al arterei femurale). Dup iniierea corect a SVB se asigur c pacientul este
rapid monitorizat; doar dup monitorizare poate fi stabilit conduita terapeutic ulterioar:
defibrilare sau SVB i administrare de medicamente de urgen. Verificarea administrrii rapide
i corecte a drogurilor. Identific rapid cauzele. Se asigur c toate aparatele i dispozitivele
utilizate intraresuscitare funcioneaz corect. Un alt rol, la fel de important ca evaluarea
procesului de resuscitare, este sigurana membrilor echipei i a altor persoane care asist la RCP,
n special n timpul defibrilrii; liderul trebuie s se asigure c nici un membru al echipei nu este
n pericol n momentul eliberrii curentului electric - mai ales cnd echipa este format dintr-un
numr mare de persoane. Liderul desemneaz persoana cea mai bine instruit pentru fiecare
manevr n parte; de exemplu, obinerea accesului venos i IOT sunt efectuate de persoanele cu
cea mai mare experien. Pe parcursului RCP liderul ncearc s obin date anamnezice i
despre istoricul medical al pacientului; se asigur c nu exist contraindicaie de resuscitare
(motiv medical sau acte legalizate nc valabile - care atest dorina pacientului de a nu fi
resuscitat).
Rezolvarea problemelor: dac RCP nu este eficient obligaia liderului este reevaluarea
corectitudinii diagnosticului i a procesului de resuscitare (n special poziia sondei de IOT)
pentru a identifica cea mai probabil cauz a eecului; nu trebuie ignorat faptul c protocoalele
nu sunt dect o sum de indicaii i c, uneori, necesit adaptarea la particularitile cazului: de
exemplu stopul cardiac instalat pe fondul unei insuficiene renale poate necesita tratamentul
hiperkaliemiei (administrarea de calciu) chiar dac acesta nu este menionat direct n algoritmul
de RCP. Dac resuscitarea este reuit liderul de echip contacteaz specialitatea medical
responsabil de ngrijirea ulterioar a pacientului; liderul se asigur c toate documentele
medicale sunt completate corect i rapid; acestea trebuie scrise lizibil, cu date ct mai complete
despre manevrele desfurate n timpul RCP; informeaz familia pacientului despre starea
acestuia, ntr-un cadru adecvat, folosind un limbaj adaptat gradului de nelegere a acestora. n
unele situaii, cnd resuscitarea nu are succes, liderul ia decizia de ntrerupere a acesteia i de
declarare a decesului.