REFERATE

AMT, vol II, nr. 2, 2012, pag. 113

CONCEPTUL DE OSTEOINTEGRARE N IMPLANTOLOGIE




IRINA PALADA
1
, ANDREEA- MARIA SMARANDACHE
2
, MARIANA SABU
3

1
Doctorand Universitatea Lucian Blaga din Sibiu,
2,3
Universitatea Lucian Blaga din Sibiu

Cuvinte cheie:
osteointegrare,
implantologie
Rezumat: Branemark & Col au fost primii care au sugerat posibilitatea unui contact direct ntre osul
haversian i un implant care a fost pus n sarcin# pe care au numit-o osteointegrare. Defini&ia actual# a
osteointegr#rii este jonc&iunea anatomic# i func&ional# direct# ntre osul remaniat i suprafa&a
implantului care a fost pus n sarcin#. n lumina studiilor clinice publicate de Branemark, conceptele
asupra naturii interfe&ei os-implant au evoluat considerabil. Interpunerea unui &esut fibro-conjunctiv era
conceptul clasic, dar rezultatele excelente publicate de suedezi arat# c# n cazul unui contact direct os-
implant, osteointegrarea, este mai viabil# pe termen lung.

Keywords:
osseointegration,
loading, implant
Abstract: Branemark & Col were the first to suggest the possibility of a direct contact between the
haversian bone and a loaded implant that they called osseointegration. The current definition of
osseointegration is the direct anatomical and functional junction between the reshuffled bone and the
surface of the implant that was loaded. In light of the clinical studies published by Branemark, the
concepts of the nature of the bone-implant interface have evolved considerably. The interposition of a
fibrous connective tissue represented the classical concept, but the excellent results published by the
Swedish show that in case of a bone-implant direct contact, osseointegration is more viable on the long
term.


1
Autor Corespondent: Irina Palada, str. trandului, Bl. 29, Sc. A, Ap. 3, Sibiu, Romnia, e-mail: victor.palada@polisano.ro, tel +40726722045
Articol intrat n redac#ie n 08.01.2012 %i acceptat spre publicare n 26.02.2012
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Iunie 2012;2(1):113-116
Procesul biologic al osteointegr#rii
Fibrointegrarea
Primele studii histologice asupra implantelor de tip
lama din titan (Manderson 1972; James 1974; Doms 1974) ar'tau
c' implantul era separat de os prin unul sau mai multe straturi de
#esut fibros de origine conjunctiv'.

Figura nr. 1. %esut fibros conjunctiv interpus ntre os (i
implant

Acest #esut descris ca fiind foarte organizat era
presupus ca avnd rol de amortizor n acela%i fel ca %i
desmodon#iul din jurul dintelui. n acest mod a fost definit' %i
justificat' concep#ia de fibro-integrare.
Studiile publicate asupra fibro-integr'rii (Bert
1981,1985 %i 1986) arat' c' rezultatele nu sunt stabile pe termen
mediu %i lung, e%ecurile cresc cu timpul, mai rapid la maxilar,
mai lent la mandibul'. Dup' 15 ani de studiu, rezultatele au
ar'tat clar c' men#inerea pe termen lung a implantelor puse dup'
conceptul interpozi#iei de #esut fibros ntre implant %i os, duce la
e%ec.
Interpozi#ia unui #esut fibros ntre os %i implant,
concept clasic al implantologiei tradi#ionale, nu permite
asigurarea unui bun ancoraj elementelor protetice.
Osteointegrarea
Contactul direct ntre os %i implant arat' rezultate
clinice mult ameliorate n compara#ie cu conceptul precedent.
Clinic osteointegrarea se traduce printr-o anchiloz',
adic' absen#a mobilit'#ii implantului. Principiile chirurgicale %i
protetice trebuie s' respecte imperativele fiziologiei osoase
pentru ob#inerea %i men#inerea osteointegr'rii.
Aceasta implic' cunoa%terea fenomenelor de
cicatrizare, reparare %i remaniere tisular'.
Osul se reformeaz' de-a lungul spirelor unui implant
%urub, invadnd porii implantului. Acest os este identic calitativ
%i cantitativ cu osul care se formeaz' n absen#a implantului.
Criteriile de succes re#inute de ALBREKTSSON &
Col (1986) sunt:
- clinic: imobilitatea, sunet clar la percu#ie, absen#a
sindromului infec#ios dureros, absen#a paresteziei
permanente
- radiologic: absen#a unui spa#iu radio clar periimplantar,
pierdere osoas' inferioar' la 0,2 mm/an dup' primul an.
Factori determinan*i ai osteointegr#rii
Capacitatea unui implant de a fi osteointegrat depinde
de o serie de factori:
Factori care *in de pacient: Contraindica#iile relative
sau absolute sunt legate de afec#iuni pentru care actul chirurgical
este riscant sau interfereaz' cu cicatrizarea osoas' prezentnd
astfel un risc poten#ial pentru osteointegrare.
a) Vrsta pacientului: Vrsta avansat' nu este o
contraindica#ie pentru implantele dentare, rata e%ecului
necrescnd la pacien#ii n vrst'. La copil sau la adolescent,
REFERATE

AMT, vol II, nr. 2, 2012, pag. 114
diferitele studii au ar'tat c' implantul se comport' ca un dinte
anchilozat care nu urm're%te cre%terea vertical' a maxilarelor.
Este deci imperativ necesar s' se a%tepte sfr%itul perioadei de
cre%tere a maxilarelor pentru a prevedea o terapeutic' implantar'
la un adolescent.
b) Sexul: Nici un studiu clinic nu demonstreaz' o
corela#ie ntre rata de e%ec implantar' %i sexul pacientului. Acest
factor a fost invocat n principal n rela#ie cu osteoporoza post-
menopauz'.
c) Afec#iunile cardio-vasculare severe reprezint' un
risc n procedurile de implantare. Patologiile evocate sunt:
cardiomiopatia, pericarditele, afec#iunile coronare,
hipertensiunea %i aritmiile cardiace. La pacien#i care prezint' un
risc ridicat, implantele dentare sunt contraindicate.
d) Afec#iunile metabolismului osos: osteoporoza,
osteomalacia, hiperparatiroidismul, boala Paget, mielomul
multiplu pot influen#a procesul de osteointegrare al
implantului.
e) Afec#iuni endocrine: diabet, sindromul Cushing,
hiperparatiroidismul. Diabetul cre%te riscul alter'rii cicatriz'rii %i
infec#iei post-operatorii. Acest risc este mai mare la diabeticii
insulinodependen#i. Hiperparatiroidismul este caracterizat printr-
o produc#ie crescut' de hormoni paratiroidieni. Acest hormon
intervine n reglarea concentra#iei de calciu extracelular. n
forma sa sever' hiperparatiroidismul provoac' patologii renale,
intestinale %i osoase. Osul maxilarelor este afectat, alveoliza
putnd duce la edenta#ie total'. Aceast' patologie reprezint' o
contraindica#ie pentru chirurgia implantar'.
f) Afec#iuni reumatismale: Artrita reumatoid',
sindromul Sjogren, lupusul eritematos nu reprezint' o
contraindica#ie la chirurgia implantar'.
g) Tabagismul - este considerat ca un factor de e%ec
implantar.
h) Alcoolismul poate antrena alterarea cicatriz'rii %i
poate fi la originea unei osteopenii.
Factori locali: Integritatea #esutului moale care
acoper' situl implantar, capacitatea de osteogenez' %i de
remodelaj osos sunt factori determinan#i pentru osteointegrare.
a) Starea mucoasei: Toate dermatozele bucale cum ar
fi candidoza, eczema, lichenul plan, leucoplaziile trebuie tratate
nainte de punerea implantelor.
b) Cantitatea %i calitatea osoas': Situl implantar
trebuie s' fie bine vascularizat. Rata de succes cre%te cu volumul
osos disponibil %i cu calitatea lui. Implantarea ntr-un os de tip IV,
spongios cre%te riscurile e%ecului terapeutic.
c) Stabilitatea primar' a implantului: Stabilitatea
este n mare parte ob#inut' la nivelul p'r#ilor marginale %i
apicale ale implantului angajat n corticala osoas'. Osul
spongios trebuie s' aib' n caz ideal o mare propor#ie de
trabecule pentru a contribui la suportul implantului. Zonele
medulare vide sau gr'soase trebuie evitate precum %i siturile cu
o rat' sc'zut' de trabecule/medulare.
d) Rata de rezorb#ie: Procesele alveolare edentate
sunt supuse unei rezorb#ii continue, presiunea exercitat' de o
protez' adjunct' prost adaptat' poate accentua aceast' rezorb#ie.
0 rezorb#ie sever' a mandibulei implic' faptul c' osul bazal
rezidual este constituit dintr-un os esen#ial compact slab
vascularizat.
e) Bolile parodontale: La persoanele edentate
par#ial, patogenia parodontal' prezent' la nivelul din#ilor
naturali poate coloniza sulcusul peri-implantar. Riscul apari#iei
infec#iilor periimplantare este mai ridicat la pacientul care
prezint' parodontite n special pentru formele agresive. Este
recomandat' tratarea acestor patologii nainte de a trece la o
terapeutic' implantar'.
f) Defectele congenitale: Regiunile cu agenezie
dentar' prezint' frecvent un volum osos insuficient. De
asemenea, osul maxilar adiacent unei despic'turi palatine este n
general foarte pu#in dens %i cu un volum limitat.
Factori care in de implant
1) Biocompatibilitatea materialului implantar
Titaniul utilizat de c'tre Branemark, considerat ca
pur comercial, avnd impurit'#i n propor#ie de mai pu#in de
0,25%, este considerat ca avnd toleran#a biologic' cea mai
bun'.
Toleran#a biologic' a titanului pur a fost demonstrat'
nc' din 1951 de LEVENTHAL %i de c'tre BEDER & Col.
Nicio ac#iune cancerigen' nu a fost constatat'.
De asemenea, titanul este foarte rezistent n fa#a
atacurilor mediului lichid deoarece este acoperit de un strat
foarte fin de oxid foarte tenace %i protectiv.
Observa#iile f'cute cu ajutorul microscopului
electronic cu baleiaj au ar'tat c' la interfa#a os/implant nu exist'
#esut fibros, cele dou' structuri sunt de fapt separate printr-un
strat de proteoglicani par#ial calcifica#i.
Ceramicele cum ar fi hidroxiapatita sunt
biocompatibile pe termen lung. Neoformarea osoas' la interfa#a
os/implant este rapid' n primele luni, dar cu timpul acest
beneficiu clinic este compromis de o disociere frecvent' ntre
stratul de hidroxiapatit' %i suprafa#a titanului. Stratul de
hidroxiapatit' poate fi pu#in cte pu#in rezorbit.
De la nceputul anilor 80 au fost comercializate
diferite implante acoperite de hidroxiapatit'. Pentru unii autori
aceste materiale cu caracteristici osteoconductoare ar trebui s'
favorizeze ob#inerea osteointegr'rii. Studiile pe termen mediu au
ar'tat numeroase complica#ii cu acest tip de suprafa#'.
2) Forma implantului
Exist' diferite forme de implant: %urub, cilindric, lam'.
Cele mai utilizate ast'zi sunt implantul %urub.
Studiile comparative au ar'tat c' la mandibul'
implantul %urub d' sistematic cele mai bune rezultate. La maxilar
chiar dac' implantul cilindric pare s' dea rezultate bune, pe
termen lung s-a demonstrat c' implantele %urub au o mai bun'
stabilitate.
n figura al'turat' este demonstrat acest lucru pe un
studiu comparativ ntre implantul %urub %i implantul clilindric pe
o perioad' de 8 ani.

Figura nr. 2. Studiu comparativ ntre implantul (urub (i
implantul cilindric (pe o perioad# de 8 ani)

3) Starea de suprafa# implantar#
Starea suprafe#ei unui material are o influen#' asupra
capacit'#ii de a fi osteointegrat. Titanul prezint' un strat de oxid
considerat' ca fiind perfect capabil' de a ncorpora ioni neutrii
cum ar fi calciu %i fosforul, componen#i de baz' ai osului.
Osteointegrarea nu este doar un contact direct ntre os %i
implant, ci %i o reac#ie biochimic' ntre os %i oxidul de titan care
creaz' o leg'tur' dificil de distrus. Titanul nu trebuie s' intre n
contact cu niciun poluant cum ar fi talcul de pe m'nu%ile
chirurgicale, alte metale sau serul fiziologic.
REFERATE

AMT, vol II, nr. 2, 2012, pag. 115
Suprafe#ele netede nu permit o adeziune os/implant,
avnd ca rezultat o ncapsulare fibroas' indiferent de materialul
implantar utilizat. O anumit' iregularitate a suprafe#ei pare a fi
necesar' pentru a permite o adeziune celular' adecvat'.
Imperativechirurgicale&i protetice
1) Asepsia operatorie este o condi#ie indispensabil' pentru a
preveni orice contaminare bacterian'.
2) Prepararea sitului osos
Condi#iile de preparare a sitului osos receptor are
influen#' asupra cicatriz'rii sale. Indiferent de precau#iile
chirurgicale luate, o zon' de necroz' va ap'rea inevitabil ca
rezultat al traumatismului la care a fost supus osul. Se pare c'
principalul factor care perturb' cicatrizarea normal' este c'ldura
degajat' de instrumentele rotative n timpul prepar'rii sitului
osos receptor.

Tabelul nr. 1. Temperatura maxim# nu trebuie s#
dep#(easc# 47 C timp de un minut
Efect
0
C +
timpi Imediat Pe termen lung
50
0

1 min
Hiperemie
important'
nlocuirea osului cu #esut
fibros
47
0

5 min
Hiperemie discret'
Fibroz' osoas' cu osteogenez'
ocazional'
47
0

1 min
- Remodelare osoas' normal'
O temperatur' superioar' la 47 antreneaz' o oprire
permanent' a circula#iei sngelui, deci o zon' de necroz' care
pare a nu se repara dup' 100 de zile de la punerea implantului.
Instrumentele utilizate trebuie s' fie n bun' stare,
deoarece folosirea unor instrumente uzate antreneaz' o cre%tere
a temperaturii locale.
Viteza de rota#ie a instrumentelor are influen#' asupra
temperaturii degajate n timpul prepar'rii osoase. Pentru forajul
ini#ial, o vitez' de rota#ie de 1500 tr/min este acceptabil', cu
condi#ia ca freza s' fie scoas' din neoalveol' att de des pe ct
posibil pentru a fi r'cit' cu ser fiziologic.
Frezele cu iriga#ie intern' par s' nu mai r'spund'
criteriilor calit'#ilor unui instrument rotativ. Cur'#area canalului
intern este imposibil de f'cut de manier' perfect', ceea ce
transform' aceste freze n veritabile rezervoare bacteriene.
3) lnser*ia implantului
Presiunea exercitat' la inser#ia implantului trebuie s'
fie de a%a natur' nct s' permit' o bun' stabilitate a acestuia.
For#ele de inser#ie prea importante pot provoca o rezorb#ie osoas'
periimplantar'.
4) Repartizarea for*elor ocluzale
Imperativele chirurgicale %i protetice au drept scop
ob#inerea %i men#inerea osteointegr'rii. Suprafa#a de contact os-
implant determin' n mare parte capacitatea de a suporta for#ele
ocluzale.
Men&inerea osteointegr#rii
Perenitatea osteointegr'rii depinde de starea de
s'n'tate a #esuturilor periimplantare %i de controlul for#elor
ocluzale. Orice inflama#ie a #esuturilor periimplantare datorat'
infec#iei bacteriene poate fi la originea unei rezorb#ii osoase
marginale.
O pierdere osoas' de 1,5 mm dup' un an de la punerea
n func#ie, apoi de 0,2 mm /an este normal'.
Complica*iile (i e(ecurile osteointegr#rii
Este important s' se fac' diferen#a ntre e%ec %i
complica#ie, aceasta din urm' fiind cel mai des temporar' %i
reversibil'.
Orice e%ec implantar survenit nainte sau n cursul celui
de-al doilea stadiu al chirurgiei implantare este considerat ca un
e%ec primar.
Prognosticul unui implant osteo-integrat este strns legat' de
lungimea sa, de calitatea osului %i de st'pnirea tehnicii
operatorii.
Complica#ia tehnic' intraoperatorie duce la o proast'
stabilitate primar' a implantului. Un implant mobil la finele
interven#iei risc' s' nu se osteointegreze. Este indicat s' se prevad'
e%ecul %i s' fie imediat nlocuit cu un implant adecvat cu lungime
%i diametru corespunz'tor.
Problemele infec#ioase post-operatorii sunt foarte rare
n implantologie datorit' antibioterapiei pre %i postoperatorii.
Infec#ia poate totu%i s' fie secundar' unei contamin'ri
intraoperatorii. Diagnosticul etiologic al absen#ei osteointegr'rii
este deseori dificil de realizat: contaminare bacterian', calitatea
sau cantitatea osoas' insuficient', chirurgia traumatic' sau
prezen#a de for#e de compresiune excesive asupra implantului n
faza de cicatrizare osoas'. Suprasarcina ocluzal' se poate
manifesta prin pierderea osteointegr'rii sau mai rar prin fractura
implantului. O adaptare necorespunz'toare sau o n%urubare
incomplet' a pilierului implantar pot fi la originea unor
complica#ii localizate. Hiatusul ntre cele dou' componente
permit proliferarea #esutului de granula#ie care compromite
osteointegrarea. Majoritatea e%ecurilor survin n primele %ase
luni nainte de punerea n func#ie prin expulzie spontan' sau n
timpul punerii n sarcin' cnd se constat' o mobilitate a
implantului. Punerea unei proteze de a%teptare permite printre
altele de a testa acest stadiu fundamental al reconstruc#iei
protetice. Dup' aceast' perioad', e%ecurile sunt excep#ionale.
Strategii pentru optimizarea condi*iilor de osteointegrare.
Optimizarea stabilit#*ii primare
Implantele sunt supuse la constrngeri biomecanice nc'
din timpul punerii lor %i toate condi#iile trebuie reunite pentru
men#inerea amplitudinii micromi%c'rilor la nivelul interfe#ei sub
nivelul de toleran#'. Acest lucru devine foarte important pentru
prognosticul implantului cu att mai mult, cu ct acesta sufer' o
punere n sarcin'. Pentru determinarea obiectiv' a stabilit'#ii
primare se cere o metod' obiectiv', cu determinarea unor valori
limit' la care se poate considera c' stabilitatea este suficient'
pentru ob#inerea osteointegr'rii.

Figura nr. 3. Constrngeri biomecanice ale implantelor n
timpul punerii lor, cu determinarea stabilit#*ii primare
(ob*inerea unor valori limit# pentru osteointegrare)

Metoda cea mai simpl' este torqul maxim aplicat
pentru ob#inerea introducerii finale a implantului. Valori de 20-
50 Ncm sunt normale pentru ob#inerea stabilit'#ii implantului.

Figura nr. 4. M#surarea reac*iei la (oc a entit#*ii os-
implant cu ajutorul periotest-ului conectat la un aparat
electromecanic

REFERATE

AMT, vol II, nr. 2, 2012, pag. 116
Metoda de m'surare cu ajutorul periotestului care
m'soar' cu ajutorul unui aparat electromecanic reac#ia la %oc
a entit'#ii os-implant. M'sur'torile arbitrare variaz' ntre -8 %i +
50. Valorile negative arat' o bun' stabilitate a implantului, iar o
valoare +9 corespunde unei mobilit'#i implantare, deci un e%ec.
Metoda cu ajutorul Osstell este ca principiu similar cu
Periotestul, cu diferen#a c' unda de %oc care m'soar' rezisten#a la
%oc a entit'#ii os-implant este generat' electronic. Entitatea os-
implant intr' n vibra#ie %i frecven#a de rezonan#' este analizat',
iar cu ct frecven#a de rezonan#' este mai mare, cu att sistemul
este considerat rigid, deci stabil.

Figura nr. 4. M#surarea reac*iei la (oc a entit#*ii os-
implant cu ajutorul Osstell (unda de (oc este generat#
electronic). Analizarea frecven*ei de rezonan*# prin intrarea
n vibra*ie a entit#*ii os-implant

Influen*a implantului
Implantul trebuie s' aib' o lungime care s' se
ncadreze n general ntre 10-15 mm. Implantele cu un diametru
mai mare nu asigur' obligatoriu o mai bun' stabilitate primar'.
Suprafa#a portant' a dintelui de nlocuit este o referin#' pentru
alegerea dimensiunilor implantului. De asemenea, tipul
implantului are importan#' n sensul c' implantele conice
asigur' o mai bun' stabilitate primar' dect cele cilindrice.
Influen*a sitului receptor
Cantitatea osoas' suficient' %i densitatea osoas' (os
dens de tip l) asigur' o mai bun' stabilitate primar'. De
asemenea, cnd implantul nu umple alveola se efectueaz' un
foraj de 36 mm dincolo de limita apical' pentru a cre%te
stabilitatea primar'. Utilizarea unui implant sonic sau evazat
permite o mai bun' integrare a implantului la geometria
alveolei.
Minimizarea for*elor exercitate la interfa*a os-implant
Dup' optimizarea stabilit'#ii primare, o a doua manier'
de a reduce mi%c'rile const' n minimizarea for#elor exersate la
interfa#a os-implant. n acest sens distribuirea implantelor pe
arcad' contribuie la minimizarea presiunilor exercitate pe
implant. For#ele exersate n axul implantului sunt mai bine
tolerate de c'tre os. Bonturile cu o nclinare de 15 sau mai mult
antreneaz' for#e care sunt n afara axului implantului, dnd
na%tere la mi%c'ri importante de rota#ie. Aceste bonturi pot fi
tolerate doar dac' torqul de inser#ie este superior la 40 Ncm %i
dac' ceilal#i factori la nivelul interfe#ei sunt optimiza#i.

Figura nr. 5. Cele 3 axe de rota*ie ale bonturilor
(longitudinal, medio-distal, vestibulo-lingual), n func*ie
presiunile aplicate la nivelul protezelor n anumite momente


Presiunile aplicate la nivelul protezelor n anumite
momente se produc n trei moduri: n jurul axului s'u
longitudinal, n jurul axului mezio-distal %i n jurul axului
vestibulo-lingual. Pentru optimizarea osteointegr'rii implantului,
n ciuda presiunilor exercitate n perioada cicatriz'rii osoase,
trebuie ca amplitudinea mi%c'rilor la nivelul interfe#ei s' fie
men#inut' sub pragul critic, redus' intensitatea for#elor %i
momentelor exercitate pe implante, lucru realizabil prin
solidarizarea implantelor.
Solidarizarea implantelor are un dublu scop:
- diminuarea presiunilor la nivelul interfe#ei fiec'rui implant,
presiunile sunt repartizate n func#ie de num'rul
implantelor.
- neutralizarea momentului de rota#ie (cele 3 tipuri de
momente).
Finalitatea unui implant este restabilirea func#iei orale
a dintelui pe care l nlocuie%te. Implantul %i proteza sa sunt
concepute, puse %i echilibrate pentru a rezista de manier'
optimal' la for#ele dezvoltate n timpul func#iilor ocluzale.
Caracteristicile biomecanice ale complexului
implanto-protetic depind de numero%i parametrii:
- caracteristicile proprii implantelor osteointegrate
- alegerea implantului n func#ie de calitatea osului %i tipul de
PS
- pozi#ia %i orientarea implantului
- construc#ia protetic' %i conceptul ocluzal aplicat restaur'rii.
Specificitatea implantelor este dat' de o serie de
elemente:
- absen#a mecano-receptorilor parodon#iului care reduce
capacitatea proprioceptiv' a implantului
- prezen#a contactelor ocluzale exagerate %i o ajustare
necorespunz'toare a protezei ca principali factori responsabili
de pierderea osoas' %i de e%ecul mecanic implantar
- absorb#ia for#elor exercitate n axul implantar n sensul c'
sunt mai bine absorbite de c'tre implant dect cele non-
axiale
- prezen#a unor din#i naturali cu mobilitate important'
m're%te sarcina axial' %i non-axial' suportat' de implante n
doi timpi
- lipsa ligamentului antreneaz' un r'spuns elastic linear din
partea implantului n timpul aplic'rii for#elor ocluzale.
Aceste fenomene provoac' n osul interfe#ei, la nivelul
crestei osoase o zon' de stres de mare amploare.
n majoritatea cazurilor dup' e%ecul unui implant %i
dup' o cicatrizare de circa 6 s'pt'mni este posibil s' se plaseze
un implant n acela%i loc, iar experien#a arat' c' a 2-a tentativ'
este ncoronat' de succes, existnd foarte pu#ine e%ecuri
definitive. n#elegerea ansamblului de principii care duc la o
bun' osteointegrare este indispensabil' pentru ob#inerea unui
succes previzibil n implantologie.

BIBLIOGRAFIE
1. Albrektsson T, Branemark PI, Hansson HA.
Osteointegrated titanium implants. Requirements for
ensuring a long lasting direct bone to implant anchorage in
man. Acta Orthop Scand. 1981;52:155-170.
2. Aulian JJ. Toxicologic aspects of implants. J Biomed
Mater; 1967. p. 433-439.
3. Barzilay I. Immediate implants:their current status. Int J
Prosth. 1983;6:169-175.
4. Bert M, Missika P. Les implants osteo-intgrables. Paris,
Ed CdP; 1991.
5. Bert M, Missika P. Le point sur losteo-intgration.
Information Dentaire; 1986.