Autoritatea Contractant: Autoritatea Comun de Management a

programului gzduit de Agenia Naional de Dezvoltare din Ungaria

Titlu: Apel pentru propuneri de proiecte


Ungaria-Slovacia-Romnia-Ucraina
Program ENPI CBC
2007-2013


Cererea de finanare

Numele aplicantului:


ACEST DOCUMENT ARE
CARACTER PUR INFORMATIV!!! VARIANTA N
LIMBA ENGLEZ ESTE DOCUMENTUL
OFICIAL CARE TREBUIE COMPLETAT!!!




Linii bugetare: Articole ale bugetului general 19 08 02 01 i 19 08 02 02

Numr de referin: HUSKROUA/1101

Termen limit de depunere a propunerilor de proiecte: 31Ianuarie 2012

Din motive de economisire i ecologice v recomandm depunerea dosarelor cu acte pe baz de hrtie (fr mape de
plastic sau separatoare). De asemenea v sugerm s folosii tiprirea pe ambele pri pe ct posibil.



Dosar Nr.

Numai pentru uz oficial)

traducere neoficial


Pagina 2 din 22





NOT

Dac procesarea cererii dvs. implic nregistrarea i prelucrarea datelor cu caracter personal (cum ar fi
nume, adrese i CV-uri), aceste date vor fi prelucrate n conformitate cu principiile de protecie a datelor
cu caracter personal i a confidenialitii.











































Pagina 3 din 22




FORMULAR DE CERERE




1. DESCRIERE


1.1. Informaii generale
I. PROIECTUL
trebuie depus de ctre toi Aplicanii



Titlul Proiectului:


Numrul i titlul programelor
prioritare
1
:


Numrul i titlul msurilor
2
:





Locaia (le) Proiectului:

<specificai ara / rile, unitatea/ unitile teritoriale, aria/ ariile sau
oraul / oraele care vor beneficia de pe urma Proiectului>

n cazul n care proiectul va avea loc parial n alt unitate teritorial
dect cea definit la punctul 1.2 al Ghidului, v rugm s justificai
motivele.

Natura proiectului
3
:


Denumirea legal complet a
Solicitantului:


ara n care Aplicantul este
nregistrat :
4



Statutul legal:
5



Durata total a Proiectului:

<luni>

Partenerul/ Partenerii
6


Denumirea legal complet, ara de nmatriculare conform statutului

Totalul cheltuielilor eligibile ale
Proiectului (A)

Suma solicitat de la Autoritatea
Contractant (B)
% din totalul cheltuielilor
eligibile ale Proiectului (B/Ax100)

EUR

EUR %



1
Punctul 1.3 din Ghidul solicitantului
2
Punctul 1.3 din Ghidul solicitantului
3
Punctul 2.1.3 din Ghidul solicitantului
4
Statutul trebuie s dovedeasc c organizaia a fost nfiinat printr-un act reglementat de legislaia naional a rii n cauz
(Ungaria, Slovacia, Romnia i Ucraina). n acest sens, orice persoan juridic al crei statut, a fost nregistrat ntr-o
alt ar nu poate fi considerat ca o organizaie local eligibil
5
De exemplu organizaii guvernamentale non profit
6
Adugai un rnd pentru fiecare Partener
Pagina 4 din 22


Detalii de contact ale aplicantului pentru acest Proiect
Adresa potal:

Telefon: Codul rii + codul
oraului + numr

Fax: Codul rii + codul
oraului + numr


Persoana de contact pentru
acest Proiect:

D-l/D-na

Funcia persoanei de
contact:


Adresa de email a
persoanei de contact:


Pagina de Internet a
organizaiei



V rugm s reinei c suma cofinanrii trebuie s fie cel puin 10% din totalul cheltuielilor
eligibile ale Proiectului.
V rugm s reinei c costul Proiectului, precum i suma solicitat de la Autoritatea Contractant trebuie
s fie exprimate n EUR.

Aplicanii din Suceava (Romnia) i Chernivetska (Ucraina) la completarea seciunilor mai sus
menionate trebuie s pstreze regulile de participare limitat (a se vedea punctul 1.2.2 din Ghidul
Solicitantului).



























Orice modificare a adresei, numrului de telefon, numrului de fax i n special a adresei de email, trebuie
s fie comunicat n scris ctre Autoritatea Contractant. Autoritatea Contractant nu va fi tras la
rspundere n cazul n care aceasta nu poate contacta un Solicitant.


1.2. Rezumat (maxim 1 pagin)



Obiectivele Proiectului
<Obiectivul(le) general (e)>
<Obiectivul specific>
Partener(ii) Transfrontalieri
7



Partener(ii) locali

Grupurile int
8


Beneficiarii finali
9



Rezultatele estimate



7
Toate proiectele depuse de Aplicani trebuie s reprezinte parteneriate compuse din cel putin un partener din statele membre
participante la program si cel putin un cel puin un partener din Ucraina
8
Punctul2.1.2 din Ghidul solicitantului
9
Punctul2.1.2 din Ghidul solicitantului
Pagina 4 din 22





Principalele activiti


Aplicanii din Suceava (Romnia) i Chernivetska (Ucraina) la completarea seciunilor 1.2, 1.3, 1.4, 1.5
trebuie s pstreze regulile de participare limitat (a se vedea punctul 1.2.2 din Ghidul Solicitantului).


1.3. Obiective (maxim 1 pagin)


Descriei obiectivul general la care Proiectului va contribui i obiectivul (le) specific (e) de aciune, pe
care i le propune s le realizeze.


1.4. Relevana Proiectului (maxim 4 pagini)


V rugm s furnizai urmtoarele informaii:

Furnizai o prezentare detaliat i o analiz a problemelor i a relaiei lor, la toate
nivelurile.
Furnizai o descriere detaliat a grupurilor-int i a beneficiarilor finali i estimai
numrul lor.
Identificai n mod clar problemele specifice care urmeaz a fi abordate de Proiect i
nevoile i obligaiile grupurilor int.
Demonstrai relevana Proiectului fa de nevoile i obligaiile rii (-lor) int sau
regiunii(-lor), n general, i n special pentru grupurile int / beneficiarii finali, i modul
n care Proiectul va oferi soluiile dorite, n special pentru beneficiari vizai.
Demonstrai relevana Proiectului pentru a stabili prioritile i msurile Apelului pentru
propuneri de proiecte
Demonstrai relevana Proiectului privind temele orizontale ale programului: oportuniti
egale, dezvoltare durabil, coeziune teritorial.
Demonstrai relevana Proiectului fa de selecia naturii proiectului: simetric sau
integrat. Justificai alegerea dvs.
Demonstrai relevana Proiectului fa de principalele criterii de cooperare i impactul su
transfrontalier

1.5. Descrierea Proiectului i a eficienei ei (maxim 12 pagini)


Furnizai o descriere a Proiectului propus, incluznd, dac este cazul, informaii de fond care au
condus la formularea Proiectului. Aceasta ar trebui s includ:

Rezultate ateptate (maxim 3 pagini). Indicai modul n care Proiectul va duce la mbuntirea
situaiei grupurilor int / beneficiarilor finali, precum i capacitile tehnice i de management a
grupurilor-int i / sau partenerilor locali, dac este cazul. Fii exact i cuantificai rezultatele ct
mai mult posibil. Indicai publicaiile mai importante, care pot fi prevzute. Descriei posibilitile
de replicare i extindere a rezultatelor Proiectului (efecte de multiplicare).
Descriei prile interesate poteniale (naionale, locale, sectorul privat, etc), anticipai rolul lor i /
sau atitudinea lor probabil fa de acest proiect.
Descriei estimat valoarea adugat a cooperrii transfrontaliere a Proiectului (Ce impact
msurabil va fi generat de proiect de pe ambele pri ale frontierei?)
Impactul anticipat asupra mediului:




- Proiectul Dumneavoastr are un efect pozitiv asupra mediului i ia n considerare aspectele legate de protecia mediului?
- Oare acest proiect are o influen, asupra producerii polurii sau impact duntor asupra mediului, i n ceea ce msur ( trafic crescut la punctele de
trecere a frontierei, creterea numrului de turiti, de locuitori)?
- Proiectul Dumneavoastr contribuie la reconstrucia patrimoniului natural?
- Aciunile proiectului dumneavoastr au un efect asupra regiunilor Natura 2000 i asupra altor Zone Vulnerabile i asupra naturii?
- Proiectul Dumneavoastr reduce utilizarea energiilor neregenerabile?
- Proiectul Dumneavoastr sporete conservarea biodiversitii?
- Proiectul Dumneavoastr are ca scop sensibilizarea populaiei cu privire la problemele de mediu i de protecia naturii? Descriei aciunile
planificate.
Activitile propuse i eficiena acestora. Completai tabelul de mai jos
10
(max 9 pagini). n acest sens, descrierea detaliat a activitilor nu trebuie s
repetai planul de aciune care urmeaz s fie furnizat n seciunea 1.7 de mai jos.



Numrul i titlul
Proiectului

Descriei n detaliu fiecare activitate
care urmeaz s fie ntreprins pentru
a produce rezultate
Justificai alegerea
i eficiena
activitii, indicnd
ordinea i relaiile
dintre ele
Descriei pe scurt acolo unde este cazul, procedurile de achiziii publice
planificate (specificai lucrri, bunuri, servicii) pentru fiecare activitate
propus

Precizai rolul fiecrui Partener (sau
asociai) n cadrul fiecrei activiti
propuse, acolo unde este cazul
Activitatea 1
(Titlul)

Activitatea 2
(Titlul)
















10
Adugai attea rnduri cte activiti planificai




1.6.Metodologia Aciunii (maxim 4 pagini)


Descriei n detaliu:

metodele de punere n aplicare i motivele pentru metodologia propus;
n cazul n care Proiectul este prelungirea unui proiect precedent, explicai modul n care
inteionai s bazai Proiectul pe rezultatele Proiectului precedent. Descriei principalele concluzii
i recomandri de evaluare care s-ar putea s fi fost efectuate;
n cazul n care Proiectul este parte a unui program mai mare (la nivel naional, regional, CE sau
cu ali donatori), explicai modul n care acesta se ncadreaz sau este coordonat cu acest program
sau orice alt posibil proiect planificat. V rugm s specificai potenialele sinergii cu alte
iniiative, n special din partea Comisiei Europene;
procedurile de urmat i procedurile de evaluare interne / externe;
rolul i participarea la Proiect a diverilor actori i pri interesate (parteneri locali, grupuri int,
autoriti locale, etc), precum i motivele pentru care aceste roluri au fost atribuite acestora;
structura organizatoric i a echipei propuse pentru punerea n aplicare a Proiectului (dup
funcie: nu este nevoie s includei numele persoanelor fizice, informaii detaliate, vor fi solicitate
n anexa C a cererii);
principalele mijloace propuse pentru punerea n aplicare a Proiectului (echipamente, materiale i
bunuri care urmeaz a fi achiziionate sau nchiriate);
atitudinea fa de Proiect a prilor interesate, n general, i fa de activiti, n special;


1.7.Durata i planul indicativ de aciune pentru punerea n aplicare a Proiectului


Durata de aciune va fi <X> de luni.

Aplicanii nu trebuie s indice o anumit dat pentru a nceperea implementrii Proiectului, ci pur i
simplu s scrie "luna 1", "luna 2", etc.

Solicitanilor li se recomand s bazeze estimarea duratei pentru fiecare activitate i totalul perioadei pe
durata cea mai probabil, i nu pe cea mai scurt durat, lund n considerare toi factorii relevani care
ar putea afecta programul de implementare.

Activitile prevzute n Planul de aciune trebuie s corespund cu activitile descrise n detaliu n
seciunea 1.5. Organismul de implementare trebuie s fie Aplicantul sau oricare dintre Parteneri, asociai
sau subcontractani. Orice luni sau perioade intermediare, fr activiti trebuie s fie incluse n planul de
aciune i luate n considerare la calculul totalului duratei estimate a Proiectului.

Planul de aciune pentru primele 12 luni de implementare ar trebui s fie suficient de detaliat pentru a
oferi o imagine de ansamblu asupra pregtirii i punerii n aplicare a fiecrei activiti. Planul de aciune
pentru fiecare din urmtorii ani poate fi mai general i ar trebui s cuprind doar o list a principalelor
activiti prevzute pentru acei ani. n acest scop, acesta se mparte n perioade intermediare a cte ase
luni (reinei: un plan de aciune mai detaliat pentru fiecare an ulterior va trebui s fie prezentat nainte de
primirea de noi pli de pre-finanare, n conformitate cu articolul 2.1 din Condiiile generale din
Contractul de Grant).

Planul de aciune va fi elaborat folosind urmtorul tabel:
Pagina 7 din 22







Anul 1
Semestrul 1 Semestrul 2
Activitatea Luna 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Organismul de implementare
Exemplu exemplu Exemplu
Pregtirea
Activitii 1 (titlu)
Partener Transfrontalier/ Local 1
Execuia
Activitate 1 (titlu)
Partener Transfrontalier/ Local 1
Pregtirea
Activitii 2 (titlu)
Partener Transfrontalier/ Local 2
Etc

Pentru urmtorii ani:
Activitate Semestrul 3 4 5 6 7 8 9 10 Organismul de implementare
Exemplu exemplu exemplu
Execuia Activitate 1
(titlu)
Partener Transfrontalier/ Local 2
Execuia Activitate 2
(titlu)
Partener Transfrontalier/ Local 2
Pregtirea Activitii 3
(titlu)
Partener Transfrontalier/ Local 2
Etc


1.8.Durabilitatea Aciunii (maxim 3 pagini)


Descriei principalele condiii prealabile i ipotezele n timpul i dup faza de implementare.
Furnizai o analiz detaliat a riscurilor i posibile planuri pentru evenimente neprevzute.
Aceasta ar trebui s includ cel puin o list de riscuri asociate fiecrei activiti propuse, nsoite
de msuri corective relevante pentru a reduce astfel de riscuri. O analiz bun a riscurilor ar
include o gam larg a tipurilor de risc, inclusiv fizice, de mediu, politice, economice i sociale.
Explicai cum va fi asigurat durabilitatea dup finalizarea Proiectului. Aceasta poate include
aspecte legate de msurile necesare i strategii integrate n Proiect, activiti de monitorizare,
atitudinea de proprietate a grupurilor int etc.
Descriei principalele condiii prealabile i ipoteze n timpul i dup faza de implementare.
n acest sens, v rugm s se fac o distincie ntre urmtoarele aspecte ale durabilitii:
Viabilitatea financiar - ( finanarea activitilor de monitorizare, sursele de venituri pentru viitor,
care s acopere toate costurile de exploatare i ntreinere, modul n care vor fi finanate
activitile dup ce proiectul se termin, etc);
Nivel instituional (care sunt structurile care ar permite, i cum, ca rezultatele Proiectului s fie n
loc dup ncheierea Proiectului? Problemele locale de "proprietate" rezultate din Proiect);
Nivel politic, dac este cazul (Ce impact structural va avea Proiectul - de exemplu, va duce la
mbuntirea legislaiei, coduri de conduit, metode, etc);
Pagina 8 din 22




Durabilitatea mediului (Ce impact va avea Proiectul asupra mediului - are condiii puse n
aplicare pentru a evita efectele negative asupra resurselor naturale de care depinde Proiectul i
asupra mediului natural n general).

2. BUGETUL PROIECTULUI

Completai Anexa B (foaie de lucru 1) a Ghidului solicitantului pentru durata total a Proiectului i
pentru primele 12 luni. Pentru mai multe informaii, a se vedea Ghidului solicitantului (seciunile
1.2.2, 1.5, 2.1.4). De asemenea, v rugm s completai urmtorul tabel cu anticiparea distribuirii
fondurilor ntre partenerii Proiectului(Suma total cuprinde Contribuia ENPI, cofinanarea
naional i contribuia proprie) :

Toi Anii Anul 1

Contribuie ENPI Suma total Contribuie ENPI Suma total
Aplicant
Partener 1
Partener 2
Partener ...
11

Total

3. SURSE DE FINANARE ANTICIPATE

Completai Anexa B (foaie de lucru 2) a Ghidului solicitantului pentru a furniza informaii cu privire la
sursele de finanare a Proiectului. V rugm s reinei c anexa B, const din dou foi diferite care
trebuie completate.

4. INDICATORII PROIECTULUI

V rugm s specificai indicatorii de proiect n funcie de prioritile i msurile selectate. V rugm s
folosii cel puin unul sau mai muli indicatori (rezultate principale) predefinii la punctul 2.6.1 din
Ghidului solicitantului. Aplicanii trebuie de asemenea, s defineasc n tabelul de mai jos i s
monitorizeze indicatori suplimentari, n conformitate cu rezultatele i impactele Proiectului.


Introducei numrul i titlul prioritilor
Introducei
numrul i titlul
msurilor
Indicatori predefinii unitate iniial int


Indicatori specifici
12
unitate iniial int











11
Punei attea rnduri cte sunt necesare
12
Punei attea rnduri cte sunt necesare
Pagina 9 din 22




SOLICITANTUL

1.IDENTITATEA

Denumirea legal complet
a Solicitantului n limba
englez

Denumirea legal complet
a Solicitantului n limba
local

Abrevieri (dac este cazul)
Numrul de nregistrare
(sau echivalent) (dac este
cazul)

Data de nregistrare
13

Locul de nregistrare ara, oraul (sat)
Adresa Solicitantului
Numr de nregistrare TVA
Adresa de e-mail a
Organizaiei solicitantului

Telefon: Codul rii + codul
oraului + numr

Fax: Codul rii + codul
oraului + numr


2.PROFIL



Statutul juridic
14

Profit-Making
Generator de profit
i Da
i Nu
Eti pltitor TVA? i Da
i Nu
ONG i Da
i Nu

2.1. Categorie


Categoria
15
Public
i Administraie Public
Privat
Agenia de Tmplementare


13
n cazul Consiilior locale data nregistrrii este considerat data edinei de constituire a Consiliului
14
De exemplu organizaie guvernamental, non profit
15
V rugm s specificai 1) sectorul cruia i aparine organizaia dumneavoastr, aa cum este definit n statutul su (sau un
document echivalent): Public (nfiinat i / sau finanat de ctre un organism public) SAU privat (nfiinat i / sau finanat de ctre o
entitate privat); 2 ) n coloana corespunztoare, categoria cruia i aparine organizaia dumneavoastr (NUMAT O STNGUR
ALEGERE).
Pagina 10 din 22





i Reprezentani descentralizai ai
Statelor suverane
i Organizaie Tnternaional
i Tnstitutie Judiciar
iAutoritate local
i Agenia de Tmplementare
i Universitate 1 Educaie 1 Tnvmnt
i Tnstitut de Cercetare
i Think Tank
i Fundaie
i Asociaie
i Media
i Reea 1 Federaia
i Organizaii profesionale i / sau
industriale
i Sindicate
i Organizaii Culturale
i Organizaii Comerciale
_ Universitatea 1 Educaie
_ Tnstitut de Cercetare
_ Think Tank
_ Fundaie
_ Asociaie
_ Media
_ Reea 1 Federaia
_ Organizaii profesionale i /sau
industriale
_ Sindicate
_ Organizaie Cultural
_ Organizaii Comerciale
_ Ali participani neguvernamentali


2.2. Sectoare de activitate


V rugm s specificai acest sector de activitate (activiti) n care organizaia Solicitantului are
experien n ultimii 3 ani n conformitate cu Statutul
16

1. .
2. .

3. CAPACITATEA DE A GESTIONA I A PUNE N APLICARE PROIECTE


3.1. Experiena n aciuni similare

V rugm s furnizai o descriere detaliat a Proiectelor din sectorul menionat mai sus (punctul 2.2)
gestionate de organizaia dumneavoastr n ultimii trei ani
17
.
Aceste informaii vor fi utilizate pentru a evalua dac avei experien suficient de gestionare a Proiectelor n sector avnd o
amploare comparabil cu cea pentru care grantul este solicitat.
Sector
Locaia aciunilor ara, unitatea teritorial, oraul
Titlul programului
Titlul proiectului
Obiectivul proiectului
Numrul Contractului
Rolul n proiect
Durata

(de la zz / ll / aaaa la zz / ll / aaaa)
Bugetul total n EUR EUR Contribuie proprie

(dac este cazul)
EUR




16
Puneti attea rnduri cte sunt necesare
17
Puneti attea rnduri cte sunt necesare
Pagina 11 din 22




3.1.2 V rugm s furnizai o descriere detaliat a oricror Proiecte transfrontaliere gestionate de ctre
organizaia dumneavoastr n ultimii trei ani
18

Aceste informaii vor fi utilizate pentru a evalua dac avei experien suficient de gestionare a Proiectelor n sector avnd o
amploare comparabil cu cea pentru care grantul este solicitat.

Sector
Locaia aciunilor ara, unitatea teritorial, oraul
Titlul programului
Titlul proiectului
Obiectivul proiectului
Numrul Contractului
Rolul n proiect
Parteneri Transfrontalieri
(specificai numele i ara de
origine)

Durata

(de la zz / ll / aaaa la zz / ll / aaaa)
Bugetul
total n
EUR
EUR Contribuie proprie
(dac este cazul)
EUR

3.2. Resurse


3.2.1 Date financiare. V rugm s furnizai urmtoarele informaii, dac este cazul, n ultimii trei ani, pe
baza contului de profit i pierderi i a bilanului contabil al organizaiei dumneavoastr, sumele n mii de
euro



An
Cifra de
afaceri
sau
echivalent

Ctigurile nete
sau echivalent
Total bilant
sau bugetul
Capitalurile proprii
sau echivalent
Datorii pe
termen mediu i
lung

Datorii pe
termen scurt
(<1 an)
N
19

N-1
N-2

3.2.2 n plus, n cazul n care grantul solicitat depete EUR 500000, v rugm s furnizai referinele
raportului de audit extern ntocmit de un auditor autorizat pentru ultimul exerciiu financiar disponibil.
Aceast obligaie nu se aplic organismelor publice sau instituiilor de nvmnt secundare i
superioare.
.
An Nume de auditor Perioada de valabilitate

N

De la zz 1 ll 1 aaaa la zz 1 ll 1 aaaa

N - 1

De la zz 1 ll 1 aaaa la zz 1 ll 1 aaaa

N - 2

De la zz 1 ll 1 aaaa la zz 1 ll 1 aaaa




18
Punei attea tabele cte sunt necesare
19
N = exercitiu financiar anterior
Pagina 12 din 22




3.2.3 Orice ali factori care demonstreaz viabilitatea financiar i orice riscuri sau incertitudini despre
implementare:

a) Numrul personalului cu norm ntreag i norm redus pe categorii, relevant pentru
implementarea proiectului (de exemplu, numrul de manageri de proiect, contabili, personalul de
resurse umane, etc), indicnd locul lor de munc

Tip de personal Numrul de personal pltit Numrul de personal fr plat


b) Alte resurse relevante (de exemplu voluntari, organizaii asociate, reele care ar putea contribui,
de asemenea, la implementare)
c) Echipamente i birouri relevante pentru implementarea proiectului.

4 JUSTIFICAREA ELIGIBILITII


Da Nu
1. Avei sediul organizaiei dumneavoastr n zona programului?
2. Dac nu, avei o filial regional / local nregistrat, specificat n unitile teritoriale ale
programului, cu statut legal?

3. Suntei un organism din sectorul public centrale / naionale sau un organism de drept privat
cu o misiune de serviciu public dintr-o ar participant i nu suntei reprezentat de la nivel
local n aria eligibil i putei demonstra c aria eligibil acoperit de program va beneficia pe
deplin de pe urma Proiectului?


Dac ai rspuns "Da" la ntrebarea 3, v rugm s justificai rspunsul (maxim 1 pagin) i s adugai
documentele justificative relevante (de exemplu, act juridic, decret, autorizare, statut etc) la Cererea de
finanare

5.LISTA CONSILIUL DE ADMINISTRAIE / COMITETULUI DE ORGANIZARE


Nume

Profesia

Funcia ara de cetenie Membru al consiliului de la

Dl


Doamna

Pagina 13 din 22




III. PARTENERI AI SOLICITANTULUI
PARTICIPANI LA PROIECT

1. DESCRIEREA PARTENERILOR

Aceast seciune trebuie completat pentru fiecare organizaie partener conform seciunii. 2.1.2 din
Ghidul solicitantului. Asociaii, cum sunt definii n aceeai seciune, nu trebuie s fie menionai. Trebuie
s facei attea copii ale acestui tabel, cte sunt necesare pentru a nregistra toi partenerii.

Partener 1
Denumirea legal complet
n limba englez

Denumirea legal complet
n limba local

Numrul de nregistrare
(dac este cazul)

Data de nregistrare
20

Locul de nregistrare ara, Oraul (sat)

n cazul n care obiectivele proiectului nu pot fi realizate fr
participarea Partenerilor stabilii n unitile teritoriale, altele dect cele
definite n punctul 1.2 din Ghid v rugm s justificai.
Adresa Partenerului
Statutul juridic
21

Suntei pltitor TVA? i Da
i Nu
Numr de nregistrare TVA
Sectorul de activitate
Persoana de contact
Telefon: codul rii + codul
oraului + numr

Fax: codul rii + codul
oraului + numr

Adresa de e-mail
Numrul de angajai


20
n cazul Consiilior locale data nregistrrii este considerat data edinei de constituire a Consiliului
21
De exemplu organizaie guvernamental, non profit
22
Puneti attea tabele cte sunt necesare
23
Puneti attea tabele cte sunt necesare
Pagina 14 din 22


Istoria cooperrii cu
Solicitantul
Descriei Proiectele anterioare, comune cu Solicitantul. Specificai titlul,
numrul i data semnrii proiectelor comune n cazul n care exist
Rolul i im
dezvoltarea
plicarea n
Proiectului

propus
Rolul i implicarea n
punerea n aplicare a
Proiectului propus
V rugm s specificai n plus, dac se prevede vreo contribuie
financiar pentru Proiectul propus din partea Partenerului, punei
valoarea n EUR

Important: Aceast cerere trebuie s fie nsoit de un Acord de parteneriat semnat i datat, de
la fiecare partener, n conformitate cu modelul anexat.

2. CAPACITATEA DE A GESTIONA I A PUNE N APLICARE PROIECTE

2.1. Experiena n Proiecte similare

2.1.1 V rugm s furnizai o descriere detaliat a Proiectelor gestionate de organizaia dumneavoastr n
ultimii trei ani, din sectorul de activitate
22

Aceste informaii vor fi utilizate pentru a evalua dac avei experient suficient de gestionare a Proiectelor n sector avnd o
amploare comparabil cu cea pentru care grantul este solicitat

Sector
Locaia Proiectelor ara, unitatea teritorial, oraul
Titlul programului
Titlul proiectului
Obiectivul proiectului
Numrul Contractului
Rolul n proiect
Durata

(de la zz / ll / aaaa la zz / ll / aaaa)
Bugetul total n EUR EUR Contribuie proprie

(dac este cazul)
EUR

2.1.2 V rugm s furnizai o descriere detaliat a Proiectelor transfrontaliere gestionate de organizaia
dumneavoastr n ultimii trei ani, din sectorul de activitate
23

Aceste informaii vor fi utilizate pentru a evalua dac aveti experien suficient de gestionare a Proiectelor n sector avnd o
amploare comparabil cu cea pentru care grantul este solicitat
Pagina 15 din 22





Sector
Locaia aciunilor ara, unitatea teritorial, oraul
Titlul programului
Titlul proiectului
Obiectivul proiectului
Numrul Contractului
Rolul n proiect
Parteneri Transfrontalieri (specificai
numele i ara de origine)

Durata (de la zz / ll / aaaa la zz / ll /
aaaa)
Bugetul
total n
EUR
EUR Contribuie proprie
(dac este cazul)
EUR



2.2 Resurse


2.2.1 Date financiare. V rugm s furnizai urmtoarele informati, dac este cazul, n ultimii trei ani, pe
baza contului de profit i pierderi i a bilanului contabil al organizaiei dumneavoastr, sumele n mii de
euro



An
Cifra de
afaceri
sau
echivalent

Ctigurile nete
sau echivalent
Total bilant
sau bugetul
Capitalurile proprii
sau echivalent
Datorii pe
termen mediu i
lung

Datorii pe
termen scurt
(<1 an)
N
24


N-1

N-2


3.2.2 n plus, n cazul n care grantul solicitat depete EUR 500000, v rugm s furnizai referinele
raportului de audit extern ntocmit de un auditor autorizat pentru ultimul exerciiu financiar disponibil.
Aceast obligaie nu se aplic organismelor publice sau instituiilor de nvmnt secundare i superioare
.
An Numele auditorului autorizat Perioada de valabilitate

N

De la zz 1 ll 1 aaaa la zz 1 ll 1 aaaa

N - 1

De la zz 1 ll 1 aaaa la zz 1 ll 1 aaaa

N - 2

De la zz 1 ll 1 aaaa la zz 1 ll 1 aaaa

2.2.3 Orice ali factori care demonstreaz viabilitatea financiar i orice riscuri sau incertitudini despre
implementare:









24
N = exerciiu financiar anterior
Pagina 16 din 22




a) Numrul personalului cu norm ntreag i norm redus pe categorii, relevant pentru
implementarea proiectului (de exemplu, numrul de manageri de proiect, contabili, personalul de
resurse umane, etc), indicnd locul lor de munc

Tip de personal Numrul personalului pltit Numrul personalului fr plat


b) Alte resurse relevante (de exemplu voluntari, organizaii asociate, reele care ar putea contribui,
de asemenea la implementare)
c) Echipamente i birouri relevante pentru implementarea proiectului.

3. JUSTIFICAREA ELIGIBILITII
Da Nu
1. Avei sediul organizaiei dumneavoastr n zona programului?
2. Dac nu, avei o filial regional / local nregistrat, specificat n unitile teritoriale ale
programului, cu statut legal?

3. Suntei un organism din sectorul public central / naional sau un organism de drept privat cu
o misiune de serviciu public dintr-o ar participant i nu suntei reprezentat de la nivel local n
aria eligibil i putei demonstra c aria eligibil acoperit de program va beneficia pe deplin de
pe urma Proiectului?


Dac ai rspuns "Da" la ntrebarea 3, v rugm s justificai rspunsul (maxim 1 pagin) i s adugai
documentele justificative relevante (de exemplu, act juridic, decret, autorizare, statut etc) la Cererea de
finanare.

5. LISTA CONSILIUL DE ADMINISTRAIE / COMITETULUI DE ORGANIZARE


Nume

Profesia Funcia ara de cetenie Membru al consiliului de la
Dl
Doamna
Pagina 17 din 22




5. ACORDUL DE PARTENERIAT
25


Parteneriatul este o relaie esential ntre dou sau mai multe organizaii care implic responsabiliti
partajate n realizarea Proiectului finanat de ctre Autoritatea Contractant. Pentru a se asigura c
Proiectul se execut fr probleme, Autoritatea Contractant solicit tuturor Partenerilor s fie de acord cu
principiile de bun practic ale parteneriatului stabilite mai jos.

1. Toi partenerii trebuie s fi citit formularul de cerere i s neleag care va fi rolul lor n Proiect,
nainte de depunerea cererii la Autoritatea Contractant.
2. Toi partenerii trebuie s fi citit Contractul Standard de Grant i s neleag care vor fi obligaiile
lor, prevzute de contract, n cazul n care grantul este acordat. Ei autorizeaz Partenerul Lider s
semneze contractul cu Autoritatea Contractant i s i reprezinte n toate relaiile cu Autoritatea
Contractant, n contextul implementrii Proiectului.
3. Solicitantul trebuie s se consulte cu regularitate cu Partenerii si i s i informeze cu privire la
progresele nregistrate de Proiect.
4. Toi Partenerii trebuie s primeasc copii ale rapoartelor - narativ i financiar - fcute pentru
Autoritatea Contractant.
5. Propunerile de modificri substantiale ale Proiectului (de exemplu: activiti, parteneri, etc) ar
trebui s fie aprobate de Parteneri nainte de a fi depuse la Autoritatea Contractant. n cazul n
care nici un astfel de acord nu poate fi realizat, Solicitantul trebuie s indice acest lucru la
depunerea modificrilor pentru aprobare la Autoritatea Contractant.
6. Beneficiarii i Partenerii trebuie s fie de acord, nainte de sfritul Proiectului, privind
distribuirea echitabil a echipamentelor, vehiculelor i bunurilor achiziionate pentru Proiect cu
grantul UE, ntre partenerii locali sau beneficiarii finali ai Proiectului.







Am citit i sunt de acord cu coninutul propunerii depuse la Autoritatea Contractant. Sunt de acord s
respect principiile de bun practic ale parteneriatului.


Nume:


Organizaia:


Poziia:


Semntura:
Semntura reprezentantului legal autorizat al partenerului

Data i locul:














25
Punei attea copii ci Parteneri sunt. Fiecare Partener trebuie s semneze un acord separat
Pagina 18 din 22




IV. ASOCIAII SOLICITANTULUI
PARTICIPANI LA PROIECT

Aceast seciune trebuie completat pentru fiecare organizaie asociat, n sensul punctului. 2.1.2 din
Ghidul solicitantului. Trebuie s facei attea copii ale acestui tabel, cte sunt necesare, pentru a nregistra
mai multi asociai.


Denumirea legal complet n limba englez
Asociat 1

Numrul de nregistrare (dac este cazul)

ara de nmatriculare

Statutul juridic

Eti pltitor TVA?

Adresa

Persoana de contact

Telefon: codul rii + codul oraului + numr

Fax: codul rii + codul oraului + numr

Adresa de e-mail

Numrul de angajai

Alte resurse relevante

Experiena n Proiecte similare, n legtur cu
implementarea Proiectului propus
Istoria cooperrii cu Solicitantul
Rolul i implicarea n dezvoltarea Proiectului propus
Rolul i implicarea n implementarea proiectului
propus






V rugm s specificai n plus, dac se
prevede vreo contribuie financiar pentru
Proiectul propus din partea Partenerului,
punei valoarea n EUR




V. LISTA DE VERIFICARE

Numrul de referin: HUSKROUA/1101. Titlu de Apel: HUSKROUA ENPI CBC. Linii bugetare: Articole ale bugetului general 19 08 02 01 i 19 08 02 02

DATE ADMINISTRATIVE Se completeaz de ctre Solicitant
Denumirea Solicitantului
ara i data de nregistrare
Numr de nregistrare TVA
Statutul juridic
26

Partener 1
Numrul de nregistrare:
Numrul nregistrare TVA:
ara de nmatriculare:
Statutul juridic:
Partener 2
Numrul de nregistrare:
Numrul nregistrare TVA:
ara de nmatriculare:
Statutul juridic
Reinei: Adugai attea rnduri ci Parteneri sunt
















26
De exemplu organizaii guvernamentale non profit









NAINTE DE A TRIMITE PROPUNEREA DVS., V RUGM S VERIFICAI DAC FIECARE DIN URMTOARELE ELEMENTE ESTE
COMPLET I RESPECT CRITERIILE DE MAI JOS:
To be filled in by
the Applicant
TITLUL PROPUNERII: <indicai titlul> Yes No
PARTEA 1 (administrative)

1. S-a utilizat Cererea de finanare adecvat, anexat acestui Apel de propuneri de proiecte

2. Declaraia Solicitantului a fost completat i a fost semnat
3. Propunerea este dactilografiat i este n limba englez
4. Un original i cel puin 2 copii sunt incluse
5. O versiune electronic a propunerii (CD-ROM) este anexat
6. Fiecare Partener a completat i semnat acordul de parteneriat i acordurile sunt anexate. Solicitantul (Partenerul Lider) nu trebuie s
semneze acordul de parteneriat.

7. Bugetul este prezentat n formatul solicitat, este exprimat n EUR i este anexat
8. Prioritile i msurile Proiectului sunt n concordan cu cele menionate n Apelul de propuneri de proiecte
9. Natura Proiectului a fost selectat
10. Normele de participare limitat pentru ariile adiacente, sunt respectate, (dac este cazul)
27

11. Proiectul are un Partener din Ucraina
PARTEA 2 (ELIGIBILITATE)

12. Durata Proiectului este egal sau mai mic de 24 luni (maxim permis)

13. Durata aciunii este mai mare sau egal cu 6 luni (minim permis)
14. Contribuia solicitat este n EUR i este mai mare sau egal cu minimul permis
28

15. Contribuia solicitat este n EUR i este egal sau mai mic dect valoarea maxim permis
29

16. Suma de cofinanare este mai mare sau egal cu 10% din totalul costurilor eligibile ale Proiectului (procent minim obligatoriu)



27
V rugm verificai Ghidul Solicitantului punctul 1.2.2
28
V rugm verificai Ghidul Solicitantului punctul 1.5
29
V rugm verificai Ghidul Solicitantului punctul 1.5





VI. DECLARAIA SOLICITANTULUI

Solicitantul, reprezentat prin subsemnaii, fiind semnatar autorizat al Solicitantului, n contextul
prezentului Apel pentru propuneri de proiecte, reprezentnd pe oricare dintre Partenerii Proiectului
propus, declar c
Solicitantul are surse de finanare i competena profesional i calificrile specificate n seciunea 2
din Ghidul solicitantului;

Solicitantul se angajeaz s respecte obligaiile prevzute n Acordul de parteneriat al Cererii de
finanare i cu principiile de bun practic ale parteneriatului;

Solicitantul este direct responsabil de pregtirea, gestionarea i implementarea Proiectului cu
Partenerii si, dac este cazul, i nu acioneaz ca intermediar;

Solicitantul i Partenerii si nu sunt n nici una dintre situaiile, care i-ar exclude de la participarea la
contracte, care sunt enumerate n seciunea 2.3.3 din Ghidul Practic pentru procedurile de
contractare ale aciunilor externe ale CE;(disponibile la urmtoarea adres de Tnternet:
http:11ec.europa.eu1europeaid1work1procedures1implementation1practical_guide1documents12008ne
w_prag_final_en.pdf n plus, este recunoscut i acceptat c, dac vom participa cu toate c suntem
n oricare dintre aceste situaii, este posibil s fim exclui de la alte proceduri, n conformitate cu
punctul 2.3.4 din Ghidul practic;

Solicitantul i fiecare Partener (dac este cazul) este n situaia de a trimite imediat, la cerere,
documentele justificative prevzute la punctul 2.2.1 din Ghidul solicitantului;

Solicitantul i fiecare Partener (dac este cazul) sunt eligibili n conformitate cu criteriile stabilite n
seciunile 2.1.1 i 2.1.2 din Ghidul solicitantului;

dac se recomand acordarea grantului, Solicitantul accept condiiile contractuale, cum sunt
prevzute n Contractul Standard Grant, anexat la Ghidul solicitantului (Anexa F);

Solicitantul i partenerii si sunt contieni de faptul c, n scopul protejrii intereselor financiare
ale Comunitii, datele lor personale pot fi transmise serviciilor de audit intern, Curii Europene de
Conturi, Grupului pentru nereguli financiare sau Oficiului European de Lupt Antifraud.

Urmtoarele cereri de finanare au fost depuse (sau sunt pe cale de a fi depuse) la Instituiile Europene,
Fondul European de Dezvoltare i de statele membre ale UE n ultimele 12 luni:

<enumerai numai Proiectele din acelai domeniu ca i aceast propunere>

Solicitantul este pe deplin contient de obligaia de a informa, fr ntrziere, Autoritatea Contractant,
creia aceast cerere este prezentat, n cazul n care aceeai cerere de finanare a fost aprobat de ctre
alte departamente ale Comisiei Europene sau de instituii Comunitare.

Semnat n numele Solicitantului.

Nume

Semntura
Funcia
Data






_ VII GRILA DE EVALUARE
( UTTLTZAT DE CTRE AUTORTTATEA CONTRACTANT)

DA NU
ETAPA 1: SESIUNEA DE DESCHIDERE, VERIFICAREA ADMINISTRATIV I A ELIGIBILITII
1.Termenul limit de depunere a fost respectat
2. Formularul de cerere ndeplinete toate criteriile specificate n partea 1 din lista de verificare
(Seciunea V din Cererea de finanare).

3. Formularul de cerere ndeplinete toate criteriile specificate n partea a 2-a a listei de verificare
(Seciunea V din Cererea de finanare).

4. Documentele suport enumerate mai jos, sunt prezentate n conformitate cu Ghidul solicitantului
(seciunea 2.2.1), ndeplinesc toate criteriile de eligibilitate a Solicitantului i a Partenerilor si

a. Statutul Solicitantului
b. Statutul sau Hotrrea de asociere a fiecrui Partener
c. Copie a celor mai recente documente contabile ale Solicitantului (contul de profit i pierdere,
bilanul contabil din exerciiul financiar precedent)

d Formularul de entitate juridic este completat corespunztor i este semnat de Solicitant i este
nsoit de documentele justificative cerute.

e. Formularul de identificare financiar
f. Specimen de semntur original al reprezentantului legal autorizat din organizaia Solicitantului
emis de notar public

g. Raport de audit extern al Solicitantului (dac este cazul)
h. n cazul Proiectelor de investiii documentele suport definite la punctul 8-12 a seciunii 2.2.1 din
Ghidul solicitantului

Verificarea administrativ i de eligibilitate a fost efectuat de :
Data:
DECIZIA 1
:
a Contractant a recomandat propunerea pentru evaluare dup ce a Indeplinit verificarea
ativ i a eligibilitii n conformitate cu criteriile prevzute n Ghid.

Autoritate
administr
ETAPA 2: EVALUAREA CERERII DE FINANARE
DECIZIA 2:
ul de Selecie a recomandat propunerea pentru finanare, fiind ales printre propunerile
el mai mare n cadrul pachetului financiar disponibil..

A. Comitet
cu scorul c
B. Comitetul de Selecie a recomandat ca propunerea s fie pus pe lista de rezerv avnd n
vedere propunerile cu scorul cel mai mare

Verificarea propunerilor a fost efectuat de :
Data: