CURS OBSTETRIC

Dr. Harabor Ana-Maria

Moase anul III
Curs 1
MODIFICRI ADAPTATIVE AE
OR!A"ISMUUI MATER" #" SARCI"$ "A%TERE %I EHU&IE
Sarcina poate fi considerat ca o stare fiziologic dezvoltat pe baza integrrii unor procese care
au drept rezultat dezvoltarea i naterea unui copil sntos.
Mecanismele homeostatice materne funcioneaz la cote noi adaptndu-se necesitilor dezvoltrii
produsului de concepie. Modificri adaptative se nregistreaz i n timpul naterii i lehuziei.
Adaptarea organismului matern se realizeaz prin modificri generale sistemele cardio-circulator!
respirator! urinar! digestiv! endocrin! metabolic" i locale uter! ovare! trompe! gland mamar".
MODIFICRI !E"ERAE
Fi'iolo(ia )ar*io-)ir)ula+orie ,n sar)in-$ na.+ere .i le/u'ie
#n ansamblul modificrilor morfofuncionale adaptative impuse de puerperalitate funcia
circulatorie este cel mai intens solicitat. Modificrile circulatorii din sarcina normal apar ca
rspuns anticipativ al necesitilor creterii fetale i ca adaptare la procesele meta bolice i
nutriionale ale produsului de concepie.
$olumul sanguin crete pe baza creterii volumelor plasmatic i eritrocitar. %ste una din
modificrile ma&ore.
$olumul plasmatic crete din sptmna a '-a pn n sptmnile ()-(' cnd atinge un ma*im+
rmne n platou pn la termen. ,reterea medie este de )-. /011 ml la primipare! /-11 ml la
multipare! pn la 0111 ml n sarcina gemelar". 2up natere scade rapid cu '11-311 ml. 4a '-3
sptmni revine la valorile din afara sarcinii. #n mecanismul hipervolemiei au fost incriminai
mai muli factori5
hormonii steroizi caracteristici sarcinii
scderea tonusului vascular periferic
efectul postural n trimestrul 666"
factori individuali.
$olumul eritrocitar crete mai lent i mai puin circa (1." i se realizeaz prin creterea
produciei de eritropoietin. %ritropoietina este o glicoprotein produs de rinichi i care are drept
aciune stimularea producerii eritrocitelor prin creterea i diferenierea celulelor precursoare.
%ste un factor ma&or de cretere eritropoietic. #n serul matern crete ncepnd cu sptmna a 3-a!
ating un ma*im la 01 sptmni i o scdere n ultimele sptmni.
,reterea volumului sanguin este interpretat ca fenomen adaptativ5
necesiti metabolice
protecia ftului fa de eventualitatea scderii ntoarceri venoase i diminuarea debitului
cardiac cauzate de compresia vaselor e*ercitat de uter
mecanism compensator fa de pierderea sanguin de livrare.
modificri sanguine:
globulele roii scad creterea volumului eritrocitar este mai lent"
hemoglobina scade /1 g. la 01 sptmni+ // g. sau mai puin n trimestrul 666! traduc
anemia"
hematocritul scade
globulele albe cresc trimestrul 6 71118mm
(
! trimestrul 66 /1-//.1118mm
(
! trimestrul 666
/1.1118mm
(
"
eritropoieza este crescut
apa total este crescut
,a! ,u! 9n! Mg! ,r! sczute
proteinele sczute! lipidele crescute
glucidele scad! glicozuria este relativ frecvent
hemostaza
a.primar5 numrul plachetelor scade discret opinie neunitar"+ adezivitatea
nemodificat+
b.secundar coagularea"5 fibrinogen crescut! prin creterea sintezei! factorii $66! $666!
: crescui! activitatea fibrinolitic a plasmei sczut.
,reterea unor factori de coagulare i diminuarea activitii fibrinolitice instaureaz o stare de
hipercoagulabilitate nesemnificativ n condiii normale. 2up delivrare! fibrinogenul i
plasminogenul scad iar activitatea fibrinolitic crete.
Mo*i0i)-ri )ar*ia)e ana+o1i)e
cordul se orizontalizeaz i se produce o rotaie anterioar n a*ul transversal datorit
ascensionrii cupolelor difragmatice"
miocardul se hipertrofiaz! volumul cardiac crete.
Mo*i0i)-ri )ar*ia)e 0un)2ionale
Debitul cardiac 2," este produsul ntre volumul sistolic i frecvena cardiac. ,reterea 2, este
una din cele mai semnificative. 2ebutul creterii se face n sptmna a /1-a! atinge un ma*im n
intervalul 01-0) sptmni! dup care se menine. $alorile creterii! comparativ cu cele din afara
sarcinii! sunt de (1--1. mai mari n sarcina multipl". #n e*plicaia acestei modificri sunt
implicai steroizii ovarieni i placentari. 6niial! creterea se realizeaz prin amplificarea
volumului sistolic! ulterior prin frecvena cardiac.
;n fenomen hemodinamic important i unic l constituie fluctuaiile 2, legate de modificrile de
poziie. ;terul gravid de la un anumit volum" n decubit dorsal e*ercit o compresiune asupra
venei cave inferioare care! atunci cnd sistemul de drena& colateral este precar! antreneaz o
diminuare a ntoarcerii venoase la cord i o scdere a <A pn la stadii sincopale sindrom de
hipotensiune de decubit". =recvena sa este variabil 1!- pn la //.". Se corecteaz prin trecere
n decubit lateral. ,ompresiunea vasculare e*ercitat de uter poate interesa i aorta cu ramurile
sale.
Presiunea sistolic scade cu --/1 mm>g! cea diastolic cu 7-/- mm>g. Scderile se instaleaz n
trimestrul 6! sunt evidente la &umtatea evoluiei sarcinii! <A revenind la valori normale nainte de
termen. Se consider c scderea <A! n sarcina normal! ar fi e*plicat de circulaia utero-
placentar! teritoriu de rezisten sczut. ?spunsul presor la aciunea A66 este diminuat n
special prin creterea sintezei i8sau eliberrii vasculare de @A%
0
sau @A6
0
".
Rezistena vascular periferic scade. Aceast scdere este ma*im n perioada /)-0) sptmni!
apoi se nregistreaz o cretere lent fr a atinge valorile medii din afara gestaiei. Scderea ?$@
ar fi e*plicat prin aciunea direct a % asupra vaselor! cu diminuarea capacitii de rspuns la
stimulii presori fiziologici. @ favorizeaz rela*area venoas i creterea capacitii vasculare cu
retenie lichidian.
Fluxurile sanguine regionale. 2,! crescut n sarcin! este distribuit preferenial teritoriilor
suprasolicitate funcional5
flu*ul utero-placentar are un rol primordial pentru dezvoltarea oului. 2iminuarea
rezistenei vasculare uterine duce la creterea flu*ului sanguin la acest nivel din primele
etape ale evoluiei sarcinii. 2ebitul uterin crete de la -1 ml8min n sptmna a /1-a la -11
ml8min la termen. =raciunea placentar a flu*ului utero-placentar asigur schimburile
materno-fetale n spaiul intervilozitar i nutriia esutului placentar. Modificrile sistemice
descrise anterior volum sanguin! 2,! ?$@"! la care se adaug factorii locali flu* arterial!
drena& venos! contractilitate uterin" constituie factorii materni ai controlului hemodinamic
n spaiul intervilos
hemodinamica renal prezint unele dintre cele mai importante modificri din fiziologia
sarcinii. =lu*ul sanguin renal i filtraia glomerular cresc favoriznd creterea aportului de
1
0
i amplificarea unor procese active. Accentuarea filtraiei glomerulare particip la
e*plicarea glicozuriei! aminoaciduriei i creterii e*creiei de vitamine
circulaia la nivelul e*tremitilor se amplific! la fel cea la nivelul pielii i glandei
mamare.
(
,onsumul tisular de 1
0
crete progresiv i nregistreaz un ma*im de 01-(1. n apropierea
termenului. Aceast cretere poate fi atribuit necesitilor metabolice crescute! materne i fetale!
creterii travaliului cardiac! hiperventilaiei.
Si13+o1e .i se1ne )ar*io-)ir)ula+orii ,n sar)ina nor1al-
reducerea toleranei la efort! fatigabilitatea i dispneea sunt manifestri relativ comune
pulsul poate prezenta creteri urmate de scderi diastolice
zgomotele cardiace5
6 crete n intensitate
66 tinde s prezinte clivare e*piratorie dup spt. a (1-a"
poate fi perceput n protodiastol 71. din cazuri"
contemporan contraciei AS! poate fi nregistrat ocazional.
incidena suflurilor sistolice este crescut datorit hiperBineticii circulatorii i creterii 2,
modificri ale %,A relative la ritm! a* electric! configuraie C?S! repolarizare
modificri ecocardiografice5 creterea dimensiunilor $S i AS! creterea volumului de
e&ecie a $S! creterea vitezei de scurtare circumferenial a fibrelor.
He1o*ina1i)a ,n +i13ul na.+erii .i le/u'iei
#n cursul naterii pe ci naturale! durerea! stress-ul emoional! contractilitatea uterin determin
creteri ale 2, n timpul contraciei uterine crete cu (1."! <A i pulsului.
#n timpul cezarienei! pin apariia brusc n circulaie a circa '11 ml snge din peretele uterin i
prin diminuarea presiunii n urma golirii uterului pot aprea decompensri la cazurile cu
cardiopatii. Aceste modificri sunt influenate de tipul de analgezic sau anestezie utilizate.
#n lehuzie! echilibrul hemodinamic este influenat de pierderea de snge legat de decolarea i
e*pulzia placentei. 2, rmne crescut zile i chiar sptmni dup natere! probabil prin drena&ul
sngelui uterin n circulaia sistemic i prin diminuarea compresiunii pe vena cav.
APARATU RESPIRATOR
Mo*i0i)-ri ana+o1i)e
ascensionarea diafragmului cel mai important muchi respi rator"
baza toracelui se lrgete! tonusul i activitatea muchilor abdominali scad! respiraia
devine predominant toracic
mucoasa respiratorie este congestionat! edem! secreii e*cesive.
Mo*i0i)-ri 0un)2ionale
volumul curent crete! cel rezidual scade
capacitatea vital este apreciat variabil crete! scade sau nu se modific"
frecvena respiratorie crete moderat
debitul ventilator crete! ventilaia alveolar crete
se instaleaz o alcaloz respiratorie! prin diminuarea @,D
0
! compensat de acidoza
metabolic rezultat din creterea e*creiei renale a bicarbonailor.
#n +ra4aliu5
cresc5 frecvena respiratorie! ventilaia8minut! ventilaia alveolar fraciunea aerului a&uns
n zona de schimb"! volumul curent aerul vehiculat ntr-un ciclu respirator normal"
hiperventilaia! manifest n special n timpul contraciilor! produce scderea @,D
0
hipocapnie matern"! alcaloz respiratorie matern i acidoz fetal
transportul D
0
la ft scade cu apro*imativ 0-.+ administrarea D
0
n timpul naterii este o
practic curent.
)
FU"C6IA E7CRETORIE
Mo*i0i)-ri ana+o1i)e
rinichii au o probabil cretere n volum
cile urinare5 dilatare pielocaliceal i ureteral i diminuarea peristalticii cauze5
compresiune ureteral la nivelul strmtorii superioare! prin uter sau artera iliac dreapt!
rela*are muscular! efect progesteronic".
%fectele acestor modificri se materializeaz n creterea frecvenei infeciilor urinare i
bacteriurii lor asimptomatice datorit stazei i reflu*ului vezico-ureteral.
Mo*i0i)-ri 0un)2ionale
2ebitul plasmatic renal i filtraia glomerular cresc cu 0--)1.! respectiv /--E1.. ?ezult o
scdere a creatininemiei i a ureei sanguine. =unciile tubulare sunt mai puin modificate. @ot fi
observate eliminri urinare de glucoz! acizi aminai! acid uric. Filanul sodat este pozitiv.
,reterea filtraiei glomerulare impune o reabsorbie tubular crescut pentru Ga. ,reterea Ga
este n relaie de cauzalitate cu creterea volumului hidric.
SISTEMU RE"I" - A"!IOTE"SI" - ADOSTERO"
#n sarcin e*ist un triplu S?AA funcional5 matern! uterin! placentar i fetal.
Sarcina se caracterizeaz printr-o cretere a activitii S?AA matern de apro*imativ /1 ori!
comparativ cu starea de negraviditate
?enina a fost evideniat n uter i la nivelul structurilor intrauterine placent! decidu! lichid
amniotic".
Sectorul utero-placentar este o surs de prorenin matern. Gu e*ist dovezi sigure c renina
e*trarenal circul n sngele matern.
#n timpul sarcinii normale concentraiile angiotensinogenului cresc de )-' ori. Aceast cretere se
manifest precoce i este n relaie cu nivelele estrogenilor.
?enina fetal poate fi sintetizat n rinichi i e*trarenal.
,oncentraiile angiotensinogenului cresc lent e*plicaia este dat de imaturitatea funcional
hepatic".
Activitatea reninei plasmatice fetale este redus nregistrnd creteri ctre termen.
S?AA fetal are un rol complementar n cretere i n echilibrul cardiovascular.
#n cursul sarcinii! S?AA este implicat n 0 procese fiziologice5 meninerea echilibrului
hidroelectrolitic i reglarea circulatorie.
Sarcina normal se caracterizeaz prin retenie sodat! creterea volumului plasmatic! creterea
activitii reninei plasmatice! creterea concentraiilor plasmatice ale reninei.
,oncentraiile mari de progesteron produse n timpul sarcinii" determin creterea filtraiei
glomerulare i natriureza.
#n compensarea acestei pierderi intervin estrogenii i dezo*icorticosteronul! care favorizeaz
reabsorbia i creterea produciei de aldosteron.
S?AA intervine n reglarea volumului plasmatic. @entru reglarea balanei sodate sunt necesare
cantiti mari de A66 angiotensin 66" i aldosteron. A66 crete ca rspuns la vasodilataia
caracteristic sarcinii i ca reacie la natriureza indus de progesteron. ,reterea A66 nu se nso -
ete de creterea A66-?.
,reterea e*creiei sodate este controlat de progesteron! A2>! 6G=! @A6
0
iar diminuarea sa de
ctre aldosteron! A66! estrogeni <*A
0
.
A66 acioneaz n sensul refacerii perfuziei renale i n meninerea homeostaziei Ga i H. A66
controleaz peste (1. din transportul de sodiu la nivelul tubului pro*imal i particip la
adaptrile impuse de sarcin.
A?@ este de --/1 ori mai intens! comparativ cu starea din afara sarcinii fapt e*plicat de
creterea substratului! vasodilataie! natriurez".
A66! <*A0! endotelinele sunt factori vasoconstrictori. %ste cunoscut reducerea sensibilitii
vasculare la aciunea A66. ?ezistena la aciunea presoare a A66 se manifest precoce n sarcina
normal. Mecanismele acestui fenomen sunt necunoscute.
-
Au fost enunate urmtoarele ipoteze5
diminuarea contractilitii musculaturii netede! proces generalizat n sarcin
stimulul local e*ercitat de A66 pentru secreia factorilor vasodilatatori
scderea numrului A66-? sau afinitii pentru aceti receptori
creterea metabolizrii A66.
S?AA intervine n circulaia utero-placentar prin influenarea arterelor intramiometriale.
Se poate presupune c S?AA fetal ar avea un rol n fiziologia reglrii flu*ului feto-placentar.
<ravaliul se asociaz n mod evident cu creterea activitii S?AA. @ornind de la relaia legat de
aciunea ocitocic a A66 s-a pus problema eventualului rol al sistemului n fiziologia naterii.
APARATU DI!ESTIV
#n sarcina normal pot fi observate urmtoarele modificri5
apetitul poate fi crescut+ preferinele alimentare modificate
hiperestezie dentar+ creterea frecvenei apariiei cariilor
sialoree! n special diurn! nsoit sau nu! de greuri i vrs turi n cadrul a ceea ce numim
Itulburri neuro-vegetativeJ
edem gingival ce poate favoriza apariia gingivitelor
pirozis-ul poate aprea dup trimestrul 66! legat de un reflu* gastro-esofagian
motilitatea i tonusul gastric diminu+ alturi de fondul psihologic! aceste modificri ar
putea e*plica greurile
secreia gastric este diminuat aciditate i pepsin"+ secreia de mucus crete este
cunoscut ameliorarea ulcerelor n sarcin"
tranzitul intestinal este ncetinit! constipaie
ficatul5
- unii constat o cretere a debitului hepatic
- activitatea enzimatic nu se modific
- perturbrile funcionale sunt minime
- vezicula biliar este hipoton i evacuarea lent.
Sarcina este o stare n care necesitile energetice i n elemente nutritive cresc. #n aceste condiii
se pune problema creterii ingestiei sau creterii absorbiei. #ncetinirea tranzitului intestinal poate
favoriza creterea absorbiei. %ste posibil i intervenia unor modificri a tipurilor de transport la
nivelul mucoasei intestinale.
?egimul alimentar al gravidei nu trebuie s difere mult de cel din afara sarcinii5
proteinele sunt importante i pot fi suplimentate /!- g8Hg corp"
glucide (-1 pn la )11 g8zi
elemente minerale mai importante5 ,a! =e! @
necesarul vitaminic crete produse proaspete! cruditi"
raia caloric 0.-11 - (.111 cal8zi
n ultimul trimestru vor fi evitate5 condimentele! alimentele conservate! mezelurile! vnatul!
alcoolul! tutunul.
SISTEMU E"DOCRI"
Hi3o+ala1us. Hi3o0i'-. >ipofiza crete n volum i greutate! vascularizaia se intensific!
celulele acidofile prolactinice prolifereaz! celulele bazofile suport modificri discrete.
<itrurile =S> i 4> sunt sczute. ?spunsul la stimulul =S> i 4>-?> este practic nul. =oliculii
ovarieni degenereaz precoce. @eaB-ul ovulator de 4> i =S> poate surveni! dac femeia nu
alpteaz! la circa ' sptmni de la natere.
Secreiile de A,<> i MS> cresc! cele de <S> nu se modific.
D*itocina D:<" crete progresiv n cursul sarcinii. %ste un hormon nonapeptid sintetizat n
hipotalamus nucleii supraoptic i paraventricular"! depozitat i eliberat n circulaia sanguin n
'
neuro-hipofiz. #n circulaie de afl legat de neurofizin! protein specific transportoare aflat
sub efecte estrogenice.
OXT este cel mai puternic agent uterotonic endogen. @articiparea sa la declanarea travaliului
constituie unul din factorii eseniali ai acestui proces. %liberarea hormonului se produce
discontinuu! pulsatil. ,oncentraiile sale plasmatice nu cresc n prea&ma travaliului i nici cele ale
o*itocinazei! enzima ce degradeaz D:<! nu se modific semnificativ. ,eea ce se modific se
refer la receptorii uterini ai D:< care cresc semnificativ.
#n mecanismul parturiiei! D:< stimuleaz contractilitatea miometrial prin activarea receptorilor
locali i prin susinerea producerii @A. #n ultim instan! D:< acioneaz prin creterea ,a
0K
intracelular.
Tiroi*a. #n timpul sarcinii funcionalitatea tiroidei i morfologia sa vor suferi importante
modificri. Mai importante sunt urmtoarele5
sarcina induce creteri n concentraiile circulante ale proteinei transportoare a tiro*inei ea
rspuns al nivelurilor estrogenice mari
placenta produce factori stimulatori tiroidieni+ tiroida se afl sub un control dublu
tirotropina i >,A"
sarcina se nsoete de o scdere a furnizrii iodului tiroidei materne+ aceasta se e*plic
prin creterea clearance-ului renal i prin eliberri ctre unitatea feto-placentar n ultima
parte a evoluiei sarcinii+ rezult o relativ deficien n iod.
Alanda tiroid i mrete volumul! sintetizeaz i secret activ5 <) tiro*ina"! care crete evident
n intervalul '-7 sptmni+ <( triiodotironina" are creteri mai pronunate dup sptmna a /3-
a.
2atele despre concentraiile serice ale <S> sunt neunitare.
>ormonii tiroidieni <
(
i <) au un pasa& transplacentar redus sau nul. =uncia tiroidei fetale pare a
fi independent de status-ul tiroidian matern.
Su3rarenala. #n sarcina normal! se produc modificri morfologice reduse. 6mportante sunt
modificrile secreiei unor hormoni corticali5
n prima parte a sarcinii! A,<> scade! apoi crete treptat
cortisolul circulant crete considerabil
sub influena %! transcortina cortisol - binding globulin" crete i! mpreun cu cortisolul!
realizeaz un discret hipercorticism5
nainte de /- sptmni! S? matern secret cantiti mari de aldosteron+
dezo*icorticosteronul crete! de asemenea+ creterea mineralocorticoizilor este important
n creterea volumului plasmatic caracteristic sarcinii.
$olumul glandelor crete progresiv. Metabolismul catecolaminelor nu se modific.
E
METABOISMEE
A3a .i ele)+roli2ii. ,aracteristicile fiziologiei hidroelectrolitice i factorii implicai n acest
echilibru au fost precizate. %*cesul ponderal din sarcina normal n medie /0!- Hg" rezult din
sumarea urmtoarelor elemente5 greutile ftului! placentei! l.a.! uterului i glandei mamare!
retenia apei e*travasculare. ?etenia apei se mani fest n special n ultimele /1 sptmni E-3
litri! ap e*tracelular". @n la un punct! edemul nu are o semnificaie patologic. ?etenia
hidroelectrolitic este normal dei! n anumite condiii! poate fi asociat unor manifestri
patologice.
!lu)i*e. >omeostazia glucozei sufer modificri considerabile.
Sarcina este o stare potenial diabetogen. 2iabetul zaharat poate fi agravat de sarcin iar diabetul
clinic poate aprea n unele cazuri numai n timpul sarcinii.
Sarcina normal se caracterizeaz prin uoar hipoglicemie a jeune hiperglicemie postprandial i
hiperinsulinemie. 4a gravidele sntoase! concentraiile a jeune ale glucozei plasmatice pot scdea!
probabil! datorit creterii nivelurilor plasmatice insulinice.
Sarcina este! de asemenea! caracterizat prin rezisten periferic la insulin! mecanism incomplet
elucidat. Aceast rezisten ar putea fi mediat de @ i %. >@4 se caracterizeaz prin aciuni de tip
hormon de cretere din care rezult creteri ale lipolizei i ale eliberrii de acizi grai liberi.
,reterea concentraiilor circulante ale acestor acizi poate contribui la creterea rezistenei tisulare
la insulin.
6nsulinorezistena declaneaz o hiperplazie a insulelor L din pancreasul matern i o hipersecreie
insulinic observat n special n trimestrul 666. #n cazul unor deficiene infraclinice anterioare!
producerea insulinei va fi insuficient.
S-a pus problema rolului acestei rezistene la insulin. %*pli caia este legat de furnizarea
glucozei! cel mai important substrat energetic! sectorului fetal. 4a termen! transferul placentar este
de cea (1 g8zi. Alucoza fetal este de origine matern! cantitile produciei endogene fiind
negli&abile.
<ransportul glucozei este complicat de metabolismul su placentar placenta este un mare
consumator de glucoz matern".
Sc consider c sarcina reprezint una din cele mai severe stri fiziologice inductoare de insulino-
rezisten. ,tre sfritul gestaiei activitatea insulinei este redus cu -1-E1. fa de normalul din
afara sarcinii.
#n placenta uman e*ist activitate de tip insulinaz. <otui! este puin probabil ca aceast
accelerare a degradrii insulinei s contribuie apreciabil la starea diabetogen indus de sarcin
pentru c rata degradrii insulinei marcate in vivo nu pare s difere la gravid comparativ cu starea
din afara sarcinii.
i3i*e. Metabolismul lipidic se caracterizeaz prin hiperlipemie lipoproteine! trigliceride!
colesterol! fosfolipide" i prin stocarea grsimilor subcutan.
424 cresc i ating un vrf al creterii ctre sptmna a ('-a.
>24 ating un ma*im n sptmna a 0--a! scad pn n sptmna a (0-a i rmn la un nivel
constant pn la termen. Aceste modificri sunt consecine ale aciunilor %
0
i @ la nivel hepatic.
>24 stimuleaz eliberarea >@4 placentar".
Stocarea grsimilor se poate produce n trimestrul 66. ;lterior! necesitile nutriionale fetale cresc
intens iar stocarea diminu.
Pro+eine
proteinele plasmatice totale scad n special albuminele! cu efecte asupra presiunii
osmotice! care prin scdere! influeneaz metabolismul apei"
M i L globulinele cresc iar 6gA scade
concentraiile plasmatice ale acizilor aminai scad! cu tendina de revenire i cretere n
finalul gestaiei
3
Fiziologia naterii
e*ist o retenie azotat! fenomen legat de procesele de sintez caracteristice sarcinii
balana azotat pozitiv crete progresiv spre trimestrul 666! cnd necesarul fetal este
ma*im.
4a termen! ftul i placenta cntresc cca ) Bg i conin cca -11 g proteine sau cca /80 din
creterea proteic total indus de sarcin. ?estul de -11 g este distribuit la uter proteine
contractile"! glande mamare! snge matern >b i proteine plasmatice".
D cantitate normal de proteine n nutriia gravidei constituie cheia furnizrii sectorului fetal n
perspectiva creterii i dezvoltrii normale. Se recomand ca ma&oritatea proteinelor s fie adus
din surse animale.
MODIFICRI OCAE
U+er
greutatea5 )1--1 g n afara sarcinii+ poate a&unge la /.111-/.011 g la termen
nlimea5 '-3 cm+ cretere! n raport cu durata amenoreei! pn la (0-() cm la termen
capacitatea5 de la 0-( ml la ) -- l
forma5 dup sptmna a '-a! din piriform devine globulos! apoi ovoidal.
Drgan genital intern! uterul este divizat n regiuni anatomice diferite care au funcii importante n
timpul sarcinii i naterii. Segmentul cel mai bine reprezentat este corpul segmentul superior".
Nonciunea ntre corp i col este istmul viitorul segment inferior".
Miometrul are 0 elemente structurale principale5 esutul muscular i esutul con&unctiv. =ibrele
musculare se hipertrofiaz prin hiperplazie i metaplazie. >ipertrofia este evident mai ales n
prima &umtate a sarcinii. 4ungimea fibrelor musculare trece de la )1-'1 O la 0-1--11 O.
4a nivelul colului e*ist cca /1. esut muscular n timp ce la nivelul corpului esutul muscular
deine -1-'1.. Superioritatea muscular a corpului asupra ansamblului segment - col e*plic
dominana sa funcional n timpul travaliului.
Musculatura are o dispoziie fasciculat! fiecare fascicul coni nnd 01-/11 fibre musculare netede.
Se mai pstreaz descrierea a ( straturi musculare uterine5
e*tern5 continuat cu musculatura tubar i structurile ligamentare
intern5 cu dispunere circular
intermediar5 ple*iform! cu principal rol n contractilitate i retractilitate.
Alte caracteristici uterine5
poziia5 la termen este laterodeviat i rotat spre dreapta masa intestinal este dispus spre
stnga"
consistena5 moale
contractilitatea5 parcelar! nedureroas
vascularizaia5 hipertrofiat.
2in primul trimestru! uterul prezint contracii neregulate! nedureroase.
#n trimestrul 66! aceste contracii pot fi detectate. %le se numesc contracii Fra*ton >icBs! sunt
neregulate i cresc n frecven n ultimele sptmni.
2up sptmna a 03-a istmul ncepe s se transforme n segment inferior. 4a nivelul feei
anterioare a segmentului! peritoneul! hiperplaziat! este decolabil. #nlimea segmentului este de
/1-/- cm limita inferioar este orificiul intern al colului! cea superioar este limita decolabilitii
peritoneului sau diferena grosimii stratului muscular! evident mai bine reprezentat la nivelul
corpului".
6mportana segmentului inferior rezid n faptul c aceast zon reprezint un IamortizorJ ntre
corp i col condiionnd efectele contractile ale corpului asupra colului. Segmentul inferior
particip la buna acomodare a prezentaiei.
,olul uterin este supus unor modificri structurale i funcionale cunoscute sub denumirea de
maturaie dispersia tramei colagenice! edem! prezena infiltratelor celulare eozinofile i
neutrofile". Acest proces face posibil dilataia normal a colului n timpul na terii! n procesul
maturaiei intervin mai muli factori5 %! @! @A! ?4:.
7
Fiziologia naterii
Maturarea cervical intereseaz5
colagenul
esutul con&unctiv
substana sa fundamental.
=enomene complementare5
dispersia colagenului i rearan&area fibrelor colagene
alterarea glicozaminoglicanilor.
@A%0 i @A=0a! aplicate 6a nivel cervical! induc modificri de tip maturaie au utilizare
clinic".
4a nivelul colului a fost evideniat un sistem generator de o*id de azot i i s-a acordat un rol
important n procesul de maturare.
GD acioneaz sinergie cu @ n sensul inhibrii contractilitii uterine i bunei perfuzii placentare
rela*area musculaturii netede".
!terul i placenta sunt surse importante de oxid nitric.
,reterea producerii de GD la nivelul colului este stimulat de celule inflamatorii migratoare.
Maturarea cervical este un proces de tip inflamator ,hPalisz! Aarfield! /773".
GD prezint proprieti proinflamatorii profunde! care au fost implicate n reacia de aprare!
citoto*icitatea inflamaiilor acute i cronice! apoptoz apoptoza are rol n maturarea cervical".
#n maturarea cervical sunt implicate i citoBinele proinflamatorii5 64/! <G= a! 643.
GD reprezint mediatorul metabolic final al cascadei maturrii cervicale5
64/ 643 <F=a
amplificarea cicloo*igenazei
@A%
permeabilitate vascular
,oncluzii practice5
administrarea local de donatori de GD pentru maturare
administrarea de inhibitori GD pentru tratamentul incompetenei cervicale.
O4ar
ovulaia este blocat+ maturarea unor noi foliculi este e*clus
corpul progestativ! devenit gestativ! secret % i @ pn cnd aceast funcie este preluat de
placent
la sfritul lunii a 6l-a! talia corpului gestativ se dubleaz i reprezint /8( din volumul
ovarian total+ ulterior! regreseaz
procesele de luteinizare pot fi observate i n cursul sarcinii+ ele intereseaz teaca intern a
foliculilor oprii n diferite stadii evolutive! formnd aa numita gland interstiial.
Tro13e
sufer un fenomen de fracionare i verticalizare
congestie! eventual mici zone de decidualizare la nivelul mucoasei".
i(a1en+e
ligamentele rotunde se hiperplaziaz diametrul a&unge la /-0 cm"
poziia se verticalizeaz
ligamentele utero-sacrate nregistreaz aceleai modificri.
!lan*ele 1a1are
cresc n volum! prin dezvoltarea esutului glandular i adipos
reeaua venoas superficial este vizibil
pigmentarea areolelor se accentueaz! apar areole secundare
/1
Fiziologia naterii
glandele sebacee se hipertrofiaz tuberculii MontgomerQ"
dup trimestrul 66 poate fi observat scurgerea de colostru
uneori! n regiunea a*ilar pot fi palpate structuri glandulare ectopice vestigii embrionare
ce sufer aceleai modificri i care nu trebuie confundate cu adenopatia"
alveolele secretorii apar numai n timpul sarcinii. ?amificaiile canalelor cresc numeric.
Ambele modificri sunt influenate de secreiile placentare de % i @ i sunt evidente spre
sfritul sarcinii.
#n ultima parte a gestaiei i primele zile dup natere! secreia poart denumirea de colostru
conine globule lipidice i corpusculi de colostru".
Secreia lactat se instaleaz n primele zile datorit reducerii titlurilor circulante de % i @.
Secreia este apocrin. Alveolele sunt destinse de coninutul lactat.
4aptele este sintetizat la nivelul celulelor alveolare pe baza elementelor moleculare sangvine.
<ransferul precursorilor n celulele alveolare i eliminarea constituienilor laptelui n lumcnul
alveolar se realizez pe diverse ci difuziune simpl! e*ocitoz! pinocitoz! cale paracelular".
6niierea i meninerea producerii laptelui depind de o serie de procese controlate de comple*e
hormonale5
mamogeneza dezvoltarea glandei" %! A>! >@4 @?4! %A=! 6A=/
lactogeneza iniierea secreiei lactate" >@4! insulina! glucocorticoizii! hormonii tiroidieni
galactopoieza meninerea secreiei" stimulat de actul suptului i @?4! cel mai important
hormon galactopoietic! secretat n cantiti crescute n sarcin
galactoBineza eliberarea secreiei"5 cel mai important hormon este D:<! care stimuleaz
contracia celulelor mioepiteliale perialveolare.
Te(u1en+ele
pigmentare caracteristic datorat aMS>" la nivelul5 snilor vulvei! ombilicului! liniei
mediane abdominale! feei
esutul grsos subcutanat se dezvolt+ vergeturi
glandele sebacee i sudori pare au activitate crescut
eritem palmar i telangiectazii fa! poriunea superioar a toracelui! membrele inferioare"
la nivelul tegumentelor i muchilor perineali ct i vulvar! datorit creterii vascularizaiei
i hiperemiei! con&unctivul local! abundent! devine pigmentat i are o consisten moale
vaginul este congestionat i cianotic semnul ,hadPicB"
p>-ul vaginal este acid (!---!-".
,urs 0
DIA!"OSTICU DE SARCI"
//
Fiziologia naterii
Sarcina reprezint o stare fiziologic dar poate fi marcat de riscuri att pentru mam ct i pentru
ft.
Stabilirea diagnosticului de sarcin este un act medical important ce implic responsabilitate i
competen. @recizarea e*istenei sarcinii poate fi crucial pentru evitarea e*punerii ocazionale a
ftului la aciunea agenilor fizici sau chimici teratogeni! rezolvarea la timp a situaiilor anormale
sarcina ectopic de e*emplu"! asigurarea unei evoluii favorabile a gestaiei sub supraveghere.
"valuarea iniial c#t mai precoce constituie elementul de baz al consultaiei prenatale de
calitate.
6nterogatoriul! e*amenul clinic atent i sinteza datelor obinute furnizeaz diagnosticul corect i
orienteaz conduita. %*amenele paraclinice completeaz imaginea clinic.
2urata normal a gestaiei la specia uman este cuprins ntre 0-7 i 07) zile (E-)0 sptmni!
calculat din prima zi a ultimei menstruaii! deoarece momentul concepiei nu poate fi apreciat
e*act"+ durata medie este de 031 zile )1 sptmni".
%lementele clinice de diagnostic difer n cele ( trimestre ale sarcinii. #n prima &umtate a
gestaiei semnele sunt predominant materne i diagnosticul prezumptiv. #n a 0-a &umtate a sarcinii
e*ist semne fetale iar diagnosticul este de certtitudine.

DIA!"OSTICU CI"IC DE SARCI" #" PRIMU TRIMESTRU
83ri1ele 19 s-3+-1:ni;
6nterogatoriul constituie debutul oricrui e*amen obstetrical! indiferent de vrsta sarcinii. #n
primul trimestru furnizeaz5
informaii generale - date personale! antecedente personale fiziologice i patologice!
antecedente obstetricale i heredo-colaterale semnificative! date despre partener! istoric
contraceptiv
informaii importante pentru diagnostic 5
amenoreea - simptom cardinal la o femeie de vrst reproductiv.
%ste un semn clinic valoros numai n condiiile unei paciente cu menstruaii regulate i care
poate preciza cu e*actitate data ultimei menstruaii. 4a femeile cu cicluri menstruale
neregulate nu este un semn pe care se poate conta.
Absena menstruaiilor este determinat de secreia crescut de % i @! produi de corpul
luteal.
Ali factori ce pot determina amenoree i pot crea confuzii de diagnostic5 stri emoionale!
boli cronice! opioizi! medicaie dopaminergic! afeciuni endocrine.
%*ist autori care susin c n sarcin! pe fondul de amenoree! pot aprea mici hemoragii
genitale ocazionale. Ma&oritatea opiniilor consider c sngerrile n timpul sarcinii trebuie
privite ca anormale i necesit e*amen de specialitate.
modificri la nivelul snilor - discret cretere n volum! senzaie de tensiune mamar!
mastodinie sub forme diferite nepturi! durere franc"! determinate de rspunsul ductelor
i acinilor la tabloul hormonal de sarcin+
tulburri neuro-vegetative
- digestive5 sialoree! pirozis! greuri nsoite sau nu de vrsturi matinale! fr legtur cu
ingestia de alimente! modificri de apetit de gust i miros! preferine alimentare
deosebite+ strile emetice sunt un simptom comun n sarcin prezente la peste -1. din
cazuri"! apar n sptmnile '-3 i sunt mai intense n intervalul 3-/0 sptmni! sunt
mai severe dimineaa dar pot aprea oricnd! eventual precipitate de mirosuri netolerate+
n mod normal dispar spontan dup /0-/) sptmni! persistena lor dup primul
trimestru are semnificaie patologic+ e*agerarea acestor simptome poate fi un semn
sugestiv pentru sarcina molar sau multipl+
- urinare5 polaBiurie diurn i nocturn determinat de presiunea uterului n cretere
asupra vezicii urinare"+
- nervoase5 labilitate neuro-psihic! somnolen diurn sau insomnie nocturn! iritabilitate
sau oboseal e*cesiv.
/0
Fiziologia naterii
Ins3e)2ia
faciesului poate constata discret pigmentare la nivelul pomeilor i periorbitar debutul
cloasmei gravidice" dar este! de obicei! puin relevant n primul trimestru de sarcin
snilor5 intensificarea local a circulaiei sanguine induce angor&area mamar i
evidenierea venelor reeaua venoas >aller"+ dup sptmnile 3-/1 se remarc apariia
tuberculilor MontgomerQ glande sebacee hipertrofiate ca rspuns la stimulul hormonal"!
hiperpigmentare discret a areolelor mamare
abdomenului5 pigmentare mai accentuat a liniei mediene! discret deformare deasupra
simfizei pubiene uterul gravid"! evident doar spre sfritul primului trimestru dup
sptmna /0"! la persoanele cu perete abdominal subire.
Pal3area obs+e+ri)al-
snii de consisten glandular! eventual apariia de colostru la e*primarea mameloanelor
uterul gravid identificabil din sptmna /0 ca o formaiune globuloas pe linia median!
de consisten pstoas! cu volum variabil! ce poate fi apreciat prin msurarea cu banda
metric de la marginea superioar a simfizei pubiene uterul crete n sarcin cu cea ) cm
pe lun! nct la sfritul primului trimestru limita sa superioar este la apro*imativ /0 cm
deasupra simfizei pubiene".
E<a1enul 4a(inal )u 4al4ele
pigmentarea perineului determinat de e*cesul melanic! constatat la inspecia vulvar
nainte de plasarea valvelor
coloraia violacee a mucoaselor vulvo-vaginal i e*ocervical semnul NacRuemier-
,hadPicB"
colul uterin discret mrit de volum! cu imbibiie edematoas! orificiul e*tern al colului
circular la nulipare sau n fant transversal la multipare.
E<a1enul 4a(inal *i(i+al )o1bina+ )u 3al3area ab*o1inal- efectuat dup golirea prealabil a
vezicii urinare" furnizeaz cele mai importante semne utile pentru diagnostic5
colul uterin uor mrit de volum! de consisten moale asemnat cu cea a buzelor!
comparativ cu cea a cartila&ului nazal n afara sarcinii! semnul <arnier"
istmul ramolit! mai moale dect colul! permite balansul corpului uterin n raport cu colul
semnul >egar sau Isemnul balamaleiS"5
corpul uterin cu dimensiuni crescute volum variabil n raport cu vrsta sarcinii"! cu
modificri de form! palpabil prin fundurile de sac laterale ca o formaiune globuloas
semnul Goble"! de consisten pstoas-elastic presiunea n peretele uterin este
asemnat cu cea ntr-un bloc de unt! semnul Fonnaire"! contractil de la ' sptmni!
semnul @almer"+ pn n sptmna a /1-a se mai poate constata
alitatea coarnelor uterine determinat de grefarea sarcinii la nivelul unuia din ele semnul
@iscacecB"! interval dup care creterea uterin devine simetric+ uterul gravid poate fi
prins la compresiunea uoar ntre degetele e*aminatorului! spre deosebire de situaiile din
afara sarcinii cnd uterul are tendina s alunece dintre degetele e*aminatorului Ica un
smbure de cireaJ semnul >oltzapfel".
Amenoreea i semnele obiective! constatate prin e*amenul vagi nal digital combinat cu palparea
abdominal! sunt cele mai importante date pentru prezumia de diagnostic de sarcin n primul
trimestru.
Dificultile de diagnostic sunt posibile $n primele sptm#ni explicabile de faptul c uterul este
$nc un organ pelvin. ?epetarea e*amenului la interval de /-0 sptmni poate aduce informaii
mai sigure. %rorile pot fi i rezultatul unui e*amen incomplet! rapid sau far e*perien.
/(
Fiziologia naterii
Dia(nos+i)ul *e sar)in- ,n 3ri1ul +ri1es+ru es+e *oar *e 3robabili+a+e! diagnosticul diferenial
i e*plorrile paraclinice se impun pentru concluzii clare.
Dia(nos+i)ul *i0eren2ial.
Amenoreea de sarcin va fi difereniat de situaii traduse prin acelai simptom5
amenoreea din prepubertate sau premenopauz clasic numit Iamenoree l-iipei-
hormonalJ"! e*plicat de dezechilibrul hormonal la aceste e*treme de vrst fertil+ lipsesc
celelalte semne subiective de sarcin! uterul este de volum! form i consisten normale
amenoreea de lactaie
amenoreea din strile de anore*ie sever
amenoreea-galactoree iatrogen indus de tratamente prelungite cu fenotiazine! rezerpine!
metildopa! antidepresive! haloperidol! opiacee! contraceptive orale
amenoreea secundar de cauze hipotalamice! hipofizare! ovariene! uterovaginale.
@alparea uterului gravid ca o formaiune suprasimfizar trebuie difereniat de5
fibromiomul uterin - amenoreea lipsete! simptomul caracteristic este metroragia! lipsesc
celelalte semne subiective de sarcin! corpul uterin este mrit de volum dar are contur
boselat! neregulat i consisten dur. ,onfuziile sunt posibile n cazul fibromului de volum
redus! fr simptomatologie clinic! sau cu degenerescen edematoas care i determin
scderea consistenei
tumori ovariene chist! fibrom ovarian" care! prin creterea n volum! se plaseaz pe linia
median i mping uterul lateral. ,orpul uterin este de volum! form i consisten normale!
lipsesc semnele subiective i obiective de sarcin
ane*ita - formaiune palpabil laterouterin! sensibil! cu tablou paraclinic inflamator+
lipsesc semnele de sarcin
sarcina ectopic necomplicat - formaiune palpabil laterouterin! cu contur imprecis!
oblong! sensibil+ poate preta la confuzii cu att mai mult cu ct pot e*ista semne de
sarcin! amenoree de scurt durat sau neregulariti menstruale recente! uterul este uor
mrit de volum i moale datorit conte*tului hormonal al strii de gestaie+ testele
paraclinice de laborator i ultrasonografia absena coninutului uterin" sunt absolut
necesare pentru clarificarea diagnosticului
sarcina molar i forma malign a bolii! corioepiteliomul - e*ist fondul de amenoree pe
care survin metroragii! semnele subiective de sarcin pot fi e*acerbate! uterul este mrit de
volum discordant fa de durata amenoreei i e*agerat de moale+ datele de laborator >,A
cu valori foarte mari" i e*amenul ecografic imagini veziculare n cavitatea uterin" se
impun pentru diagnostic
hematocolpos acumularea sngelui menstrual n vagin datorit imperforaiei himeneale" -
interogatoriul relev date utile pacient la vrsta adolescenei! far menstruaii prezente!
cu simptomatologie dureroas abdominal ciclic e*acerbat progresiv n ultimele 0-( luni!
eventual retenie urinar prin compresiune"+ suprasimfizar se palpeaz uterul mrit de
volum! dureros+ 6a inspecia vulvar se constat imperforaia himeneal
hematometria acumularea sngelui menstrual n uter! e*pli cat prin obstrucie la nivelul
colului"+ semnele subiective de sarcin lipsesc! uterul este mrit de volum i dureros+ la
e*amenul vaginal cu valvele se constat stenoza cervical col cicatricial dup diatermo-
coagulare profund! conizaie sau biopsie cervical"
metrita - inflamaie sever a corpului uterin manifestat prin dureri! metroragie! tablou
paraclinic inflamator+ uterul este de volum normal sau discret mrit! foarte sensibil la
palpare
globul vezical - vezica urinar palpabil suprasimfizar poate preta la confuzii de diagnostic!
de aceea evacuarea vezicii nainte de e*amenul genital este obligatorie.
Simptomele generale trebuie difereniate de cele din boli digestive! sindrom premenstrual! sarcina
InchipuitJ pseudocQesis"+ lipsesc semnele uterine de sarcin.
/)
Fiziologia naterii
Dia(nos+i)ul 3ara)lini). %*plorarea paraclinic poate facilita diagnosticul corect de sarcin n
primul trimestru i poate elimina elementele de diagnostic diferenial.
Se utilizeaz - testele de sarcin5
biologice
imunologice
radioimunologice
ultrasonografia
radiografia coninutului uterin
Tes+ele *e sar)in-
Reaciile biologice sunt calitative i cantitative. @rincipiul acestor reacii are la baz demonstrarea
prezenei unei cantiti crescute de gonadotrofin corionic uman >,A" n serul sau n urina
femeii gravide! obiectivat prin modificrile induse tractului genital al animalelor de laborator la
care s-au in&ectat aceste produse+ n ultimul timp au fost nlocuite cu reacii imunologice! mult mai
sensibile! rapide i cu costuri reduse.
?eaciile calitative au fost utilizate din anii S(1 n /70' Ascheim i 9ondecB au constatat
proprietatea >,A de a induce modificri ale organelor genitale la animalele de laborator". Ti-au
pierdut din interes datorit dificultilor legate de procurarea animalelor pentru testare i a
intervalului mare de timp n care se obin rezul tatele! n prezent fiind practic abandonate. @entru
interesul istoric enumerm5
reacia Ascheim-9ondecB folosete oricelul femei impuber la care se urmrete! la ) zile
de la in&ectarea urinei filtrate! apariia de folicului ovarieni maturi"
reacia Aalli-Mainini utilizeaz broscoiul ?ana esculenta5 n cazul prezenei >,A la
concentraii de 0.111-/-.111 ;68/ n urina in&ectat n sacul limfatic dorsal se pozitiveaz
dup 0-( ore! obiectivat prin apariia de spermatozoizi"
reacia Froucha-Simmonet->inglais testeaz oricelul mas cul la care veziculele seminale
devin de --' ori mai mari dup in&ectarea urinii cu >,A"
reacia =riedman-Froucha folosete iepuroaica impuber! apreciaz apariia foliculilor
ovarieni la )3 ore dup in&ectare"
reacia ?eiprich urmrete apariia congestiei ovariene la obolan femei".
<estele cantitative se bazeaz pe acelai principiu! n plus dozeaz >,A utiliznd animalele de
laborator.
?ezultatele folosesc ca msur unitatea-animal cantitatea mi nim de gonadotrofin uman ce
determin reacia animalului testat". ,oncluziile sunt puin precise i dificil de obinut. ,a i
testele calitative! i cele cantitative sunt desuete.
Reaciile imunologice se bazeaz pe proprietile antigenice ale proteinei polipeptidice >,A.
Metodele de testare utilizeaz aglutinarea direct sau indirect a hematiilor sensibilizate sau a
particulelor de late*.
<impul de reacie variaz ntre 0 minute i 0 ore iar sensibilita tea ntre 0-1-(-11 m; >,A8ml!
diferit n funcie de produsul anali zat. ,ele mai multe teste imunologice se pozitiveaz la )-E zile
dup absena menstruaiei la data ateptat.
Acurateea rezultatelor poate fi alterat n situaii particulare5 proteinurie! boli imunologice!
reacie ncruciat cu 4> secretat n cantiti crescute stimularea lobului anterior al hipofizei!
tranchilizante! antipsihotice".
Dozarea radioimunologic a HC este o analiz ce poate depista foarte precoce prezena sarcinii n
organismul femeii! are mare sensibilitate i specificitate.
2etermin fraciunea >,A! evitnd reaciile ncruciate cu 4> i erorile din aceast cauz.
<estarea subunitii L a >,A are cea mai mare acuratee pentru diagnosticul precoce de sarcin.
%ste o analiz important n cazul sarcinii ectopice necomplicate permite diagnosticul i eventual
tratamentul medical! conservator".
/-
Fiziologia naterii
4aboratoarele specializate pot detecta nivele serice foarte sczute! de numai 0-) m; >,A8ml.
Analiza este precis iar studiul n dinamic al rezultatelor poate fi util pentru a testa viabilitatea
sarcinii la debut i normalitatea evoluiei sale.
#n primele sptmni de sarcin creterea secreiei de >,A este progresiv! mai important dup
ziua )- i atinge valoarea ma*im apro*imativ la '1-'- zile dup concepie! cnd nivelele serice
a&ung la -1.111 - /11.111 m;8ml. $alorile rmn crescute In platouJ pn n ziua 31! dup care
ncep s scad lent. Givelul >,A continu s se reduc progresiv n trimestrele 66 i 666 iar dup
0/-0) zile de la terminarea sarcinii revin la valorile din afara strii de gestaie - m;8ml".
S-a ncercat standardizarea unor curbe de regresie pn la dispariie a valorilor >,A! dup sarcina
normal! pentru a putea urmri evoluia n situaii particulare sarcin molar! avort n trimestrul
66".
Determinarea radiologic a receptorilor HC este alt analiz imunologic ce testeaz radiologic
situsurile receptorilor >,A bazat pe un mecanism de legare competitiv. %ste posibil
determinarea unor nivele foarte sczute de >,A 011 m;" dar pot e*ista erori prin reacie
ncruciat cu 4>.
Testele personale de sarcin !"ome pregnanc# tests$ se bazeaz tot pe reacii imunologice! sunt rapide
dar marcate de aceleai dezavanta&e ale reaciilor ncruciate+ n plus! erorile de interpretare sunt
frecvente. 2etecteaz >,A n proba biologic prima urin de dimi nea". %estul pozitiv &sarcin
prezent' este indicat printr(o modificare de culoare sau un alt semnal de confirmare.
%ltrasonografia este una dintre cele mai utile metode pentru diagnosticul precoce! determinarea
vrstei gestaionale i monitorizarea sarcinii.
<ehnica este simpl i relativ puin costisitoare! ofer rezultate uor de interpretat de profesioniti!
este inofensiv pentru mam i pentru ft. 2in aceste motive e*aminarea ultrasonografic este larg
folosit.
#n primul trimestru de sarcin ecografia are o valoare deosebit deoarece poate pune n eviden
elementele ovulare din sptmnile )- de gestaie! atunci cnd e*amenul clinic nu aduce
informaii utile pentru stabilirea diagnosticului. 4a E-3 sptmni! activitatea cardiac poate fi
detectat+ la 7-// sptmni! n conturul sacului ovular devine evident butonul embrionar+ n
sptmnile /0-/(! poate fi vizualizat e*tremitatea cefalic a embrionului. 4a /(-/) sptmni!
ultrasonografia poate identifica malformaii letale grave anencefalia".
Studiul morfologiei sacului ovular i structurilor embrionare precum i urmrirea activitii
cardiace pot furniza precoce date n legtur cu viabilitatea sarcinii i normalitatea evoluiei n
timp.
Situaii particulare precum sarcina gemelar! sarcina ectopic. Sarcina oprit n evoluie! sarcina
molar! anomaliile de cretere sau de morfologie fetal! beneficiaz n mod real de aportul
diagnostic al ultrasonografiei.
Radiografia coninutului uterin
%ste e*trem de rar utilizat n timpul sarcinii datorit riscului teratogen al razelor : asupra
produsului de concepie.
DIA!"OSTICU CI"IC DE SARCI" #" TRIMESTRU II
8s-3+-1:nile 1=->?;
In+ero(a+oriul precizeaz5
amenoree cu durat mai mare de /' sptmni
creterea progresiv de volum a abdomenului
/'
Fiziologia naterii
perceperea primelor micri fetale! diferit n funcie de pari tate multiparele la /E-/3
sptmni de amenoree iar nuliparele mai trziu! la /7-01 sptmni".
Ins3e)2ia
faciesului: cloasma masca gravidic" reprezentat de hiperpigmentarea frunii! pomeilor!
regiunii periorbitare! evident mai ales la persoanele cu pigment intens brunete"!
intensificat de e*punerile la soare
s#nilor reeaua venoas >aller bine reprezentat+ tuberculii MontgomerQ evideni!
hiperpigmentarea areolelor mamare primare! apariia areolelor secundare sub forma unor
zone radiare brune n &urul areolelor primare! eventual prezena de vergeturi modificri ale
colagenului ca rspuns la adrenocorticosteroizi" sub forma unor mici benzi asemntoare cu
esutul cicatricial! alb-sidefii de la sarcinile anterioare" sau violete recente"
abdomenului mrirea de volum determinat de o formaiune rotund ce proemin n eta&ul
inferior al abdomenului i depete ombilicul la sfritul trimestrului 66 uterul gravid"!
pigmentarea accentuat a liniei mediene supra i subombilical linia nigra"! deplisarea
moderat a cicatricii ombilicale i pigmentarea ei! vergeturi pe flancuri i n /8( superioar
a coapselor! uneori circulaie colateral evident+ la inspecia atent se pot constata
deformri intermitente ale peretelui abdominal asemntoare celor induse de undele
peristaltice micrile active ale ftului n uter".
Pal3area obs+e+ri)al-
snii de consisten glandular! apariia picturilor dc colostru la e*primarea mameloanelor!
semn caracteristic sarcinii
abdomenul ocupat de o formaiune globuloas ce devine! la sfritul trimestrului 66!
ovoidal! cu conturul regulat! de consisten renitent! pstoas! contractil uterul gravid".
,ontractilitatea! perceput la palpare sub forma modificrilor intermitente de tonus ale peretelui
uterin! este o caracteristic e*trem de important pentru diagnosticul pozitiv n acest trimestru!
fiind specific uterului gravid. Spre deosebire de cele din travaliu! contraciile uterine din cursul
sarcinii sunt parcelare! neregulate! nedureroase contracii Fra*ton >icBs"+ gravida nu le
contientizeaz! dispar la mobilizare sau dup e*erciii fizice uoare.
#nlimea uterului va fi apreciat prin msurarea cu banda metric! de la marginea superioar a
simfizei pubiene pn la fundul uterului! fiind diferit n raport cu vrsta gestaional 01 cm la 0)
sptmni! 0) cm la 03 sptmni".
;neori! la palpare se pot percepe micrile active ale ftului.
#n trimestrul 66 de sarcin se poate pune n eviden semnul balotrii abdominale imprimnd
peretelui uterin o micare brusc! se percepe deplasarea latului n cavitatea uterin". %ste un semn
caracteristic pentru aceast vrst gestaional! &ustificat de volumul mare de lichid amniotic! n
raport cu dimensiunile nc reduse ale ftului.
Ascultaia btilor cordului fetal F,=" cu stetoscopul obstetrical monoauricular este posibil din
sptmna 0/ de sarcin. =ocarul de ascultaie cu intensitatea ma*im trebuie cutat periombi lical
nu are sediu fi* la aceast vrst de sarcin". &recvena normal a 'C& este cuprins (ntre )*+-
),+ bti pe minut- Alte caracteristici ale )*F normale5 sunt ritmice! grupate cte dou!
asemntor cu btile unui ceasornic! prima btaie fiind mai intens.
E<a1enul 4a(inal )u 4al4ele constat5
pigmentarea tegumentului perivulvar
intens coloraie violacee a mucoaselor vulvo-vaginal i e*ocervical
colul uterin uor mrit de volum! cu imbibiie edematoas! orificiul e*tern al colului
circular sau n fant transversal! nchis+ n aria sa dopul gelatinos caracteristic sarcinii.
E<a1enul 4a(inal *i(i+al )o1bina+ )u 3al3area ab*o1inal furnizeaz date importante pentru
diagnostic5
colul uterin uor mrit de volum! de consisten moale
/E
Fiziologia naterii
corpul uterin mrit de volum! cu limita superioar situat subombilical sau depind
ombilicul! variabil! deasupra simfizei pubiene n funcie de vrsta sarcinii 01 cm la 0)
sptmni! 0) cm n sptmna 03"+ n acest interval mrirea de volum este global! forma
uterului din rotund devenind ovoidal doar dup sfritul trimestrului 66+ consistena
uterului este pstoas iar tonusul uterin este mai ferm+ prin fundurile de sac laterale! la
imprimarea unei micri brute! se constat semnul balotrii vaginale.
2iagnosticul de sarcin n trimestrul 66 se bazeaz pe date obiective perceperea! la palpare! a
micrilor fetale i a contractilitii uterine! semnele balotrii abdominale i vaginale! ascultaia
F,=". 2up 01 de sptmni de amenoree! diagnosticul este de certitudine.
Dia(nos+i) *i0eren2ial. Sunt puine situaii care preteaz la confuzii5
fibromul uterin unic! dezvoltat la fundul uterului sau fibromiomatoza uterin - amenoreea
lipsete! metroragiile sunt caracteristice! corpul uterin este mrit de volum dar de
consisten dur! conturul su este neregulat! nu sunt prezente semnele caracteristice
sarcinii de trimestrul 66 contractilitatea! balotarea! F,="+ degenerescenta edematoas a
nodulilor fibromatoi! prin reducerea consistenei! poate face diagnosticul dificil
chistul ovarian voluminos! cu dezvoltare abdominal - colul i corpul uterin sunt de volum
i consisten normale! semnele subiective de sarcin lipsesc
micrile peristaltice ale anselor intestinale pot fi interpretate eronat ca micri fetale+
e*amenul obiectiv elimin uor confuzia
globul vezical voluminos.
Dia(nos+i)ul 3ara)lini)
%ltrasonografia este un e*amen util n trimestrul 66 de sarcine pentru c aduce date precise cu
privire la vrsta gestaional! morfologia fetal! localizarea placentei! profilul biofizic fetal.
Scorul biofizic fetal rezult din evaluarea a - elemente activi tatea cardiac! micrile respiratorii!
micrile active ale trunchiului i membrelor! volumul lichidului amniotic! non-stress test"! fiecare
notate cu un puncta& ntre 1 i 0+ n condiii optime acest scor este /1.
Aprecierea vrstei gestaionale are fiabilitate optim la 01-03 sptmni prin msurarea
diametrului biparietal! circumferinei abdominale! lungimii femurului i corelarea cu valorile
standardizate". Msurtorile n dinamic pot evalua mai precis vrsta gestaional i creterea
fetal.
;ltrasonografia ofer o reprezentare bidimensional a structuri lor fetale. <ehnicile noi pot urmri
micrile acestor structuri n timp real. <ehnica 2oppler poate aprecia flu*ul sanguin n cordonul
ombilical i identifica feii cu risc de ntrziere n creterea intrauterin.
;ltrasonografia transabdominal i transvaginal a&ut practi cianul n stabilirea diagnosticul
precoce al sarcinii i malformaiilor fetale anencefalie! hidrocefalie"! diagnosticul de sarcin
molar! ectopic! multipl+ este util pentru localizarea placentei i a anomaliilor de inserie!
aprecierea volumului lichidului amniotic! supravegherea strii ftului! asistena procedeelor
terapeutice.
DIA!"OSTICU DE SARCI" #" TRIMESTRU III
8s-3+-1:nile >@-AB;
Semnele clinice devin mai evidente pe msur ce vrsta gestaional progreseaz+ e*ist semne
obiective de certitudine.
In+ero(a+oriul relev5
amenoree cu durata mai mare de 03 sptmni
/3
Fiziologia naterii
mrirea progresiv de volum a abdomenului
perceperea micrilor fetale
senzaia de rela*are a ligamentelor pelvine! compresiune n hipogastru
polaBiurie diurn i nocturn determinat de compresiunea uterului gravid asupra vezicii
urinare".
Ins3e)2ia
faciesului: cloasma masca gravidic" este evident! prezenta la ma&oritatea gravidelor
s#nilor cretere net n volum! reeaua venoas >aller evident! tuberculii MontgomerQ
prezeni! hiperpigmentarea areolelor mamare primare! e*istena areolelor secundare!
vergeturi
abdomenului: mrirea de volum determinat de o formaiune ovoidal uterul gravid"!
hiperpigmentarea liniei mediene supra i subombilical! deplisarea cicatricii ombilicale i
pigmentarea ei precum i a altor eventuale cicatrici! vergeturi pe flancuri i n /8(
superioar a coapselor! circulaie colateral prezent+ intermitent! sunt evidente micrile
active ale ftului
organelor genitale externe: imbibiie edematoas! pigmentare accentuat a tegumentului
perivulvar
membrelor inferioare: eventual edem discret! circulaie venoas evident sau varice!
determinate de compresiunea e*ercitat de uterul voluminos.
Pal3area obs+e+ri)al-
snii de consisten glandular! apariia de colostru 6a e*primarea mameloanelor+ este
important aprecierea conformaiei mameloanelor i evaluarea prognosticului de alptare+
n trimestrul 666 palparea obstetrical a abdomenului se e*ecut dup tehnica 4eopold! n 0
etape5
- palparea superficial - are drept scop identificarea caracterelor uterului gravid i palpa-
rea profund! ce pune n eviden polii fetali - la palparea superficial se constat5
abdomenul ocupat de o formaiune ovoidal! cu a*ul mare orientat n sens cranio-caudal
n prezentaiile longitudinale"! cu conturul regulat! de consisten ferm- elastic!
renitent! contractil uterul gravid". #nlimea uterului! apreciat prin msurare cu
banda metric de la marginea superioar a simfizei pubiene! variaz funcie de vrsta
sarcinii (0 cm la (' sptmni! (--(' cm la termen"
- palparea profund ncepe n hipogastru unde se identific n prezentaia cranian" o
formaiune rotund sau ovoidal! de consisten dur osoas"! cu conturul regulat i
suprafaa neted! mobilizabil - polul cefalic fetal+ n epigastru la fundul uterului" se
identific o alt formaiune! mai voluminoas dect cea palpat n hipogastru! cu
conturul neregulat! de consisten inegal pri moi alternnd cu pri dure" - pelvisul
fetal+ ntr-unul din flancuri drept sau stng" se palpeaz un plan dur! conve*! care face
legtura ntre polii palpai anterior - spatele fetal+ n flancul opus se identific pri mici
fetale.
Ascultaia btilor cordului fetal F,=" n trimestrul 666! se realizeaz prin plasarea stetoscopului
monoauricular n focarul de ma*im intensitate! care la aceast vrst de sarcin are sediu fi*! la
&umtatea distanei dintre ombilic i spina iliac antero-superioar stng sau dreapt! de aceeai
parte cu spatele fetal.
E<a1enul 4a(inal )u 4al4ele constat aceleai modificri ca i n trimestrul 66! dar mai evidente.
E<a1enul 4a(inal *i(i+al )o1bina+ cu 3al3area ab*o1inal- aduce informaii n legtur cu
orificiul e*tern al colului iar prin fundurile de sac vaginale identific prezentaia desigur! cu
aceleai caractere constatate la palparea profund n hipogastru".
@e baza interogatoriului i datelor clinice obinute se poate formula corect i complet diagnosticul
de sarcin la termen! ce trebuie s includ5 gestaia - A numrul total de sarcini! indiferent de
evoluia lor! inclusiv sarcina actual"! paritatea - @ numrul de sarcini care au intrat n trimestrul
al 666-lea! deci i sarcina prezent"! vrsta sarcinii calculat n sptmni sptmni mplinite
/7
Fiziologia naterii
pn n momentul diagnosticului"! date despre ft! starea membranelor! eventuala patologie
asociat sarcinii. =iecare din elementele diagnosticului clinic trebuie susinut.
%*emplificm5 666 A - trei gest un avort i o natere n antecedente i sarcina actual"! 66 @ -
secundipar naterea anterioar i sarcina prezent care a intrat n trimestrul 666"! sarcin de (7
sptmni mplinite n momentul diagnosticului"! ft viu micri fetale declarate de gravid i
constatate la palparea superficial! F,= percepute ascultatoric"! unic un singur pol cefalic i un
singur pol pelvin identificate la palparea profund! un singur focar de ascultaic a F,=". #n
prezentaie cranian la palparea profund n hipogastru i prin %$2 s-a identificat un pol cu
caractere de craniu fetal"! poziie D6SA spatele fetal n flancul stng! F,= la &umtatea liniei
spino-ombilicale stngi"! membrane intacte nu e*ist istoric semnificativ pentru suspiciunea de
ruptur a membranelor! %$$ nu evideniaz lichid amniotic n vagin".
A3re)ierea 4:rs+ei (es+a2ionale .i *a+ei 3robabile a na.+erii 8DP";
%lementele clinice pe baza crora se poate calcula vrsta sarcinii n sptmni5
prima zi a ultimei menstruaii n conte*tul unor menstruaii regulate i precizat corect"! la
care se adaug numrul de sptmni pn n momentul diagnosticului
data perceperii de ctre gravid a primelor micri fetale! enunat precis! ca dat
calendaristic+ acest moment corespunde vrstei gestaionale de cea /3 sptmni la
multipare i apro*imativ 01 sptmni la primipare
nlimea uterului! msurat cu panglica metric de la margi nea superioar a simfizei
pubiene+ cunoscut fiind c uterul gravid crete cu apro*imativ ) cm pe lun! e*ist
coresponden cu vrsta sarcinii 01 cm la 0) sptmni! (1 cm la () sptmni! (--(' cm
la termen".
%ste foarte important ca ntre cele ( elemente s e*iste concordan. #nlimea uterului este
elementul obiectiv! deci cel mai valoros pentru calculul vrstei gestaionale! ns pot e*ista situaii
care s genereze confuzii ntrziere de cretere fetal! ft de volum redus! oligoamnios". #n astfel
de cazuri! aportul e*amenului ultrasonografic este e*trem de util.
2ata probabil a naterii se poate aprecia tiind c gestaia la specia uman dureaz! n medie! )1
sptmni calculat din prima zi a ultimei menstruaii.
Regula .aegele de calcul a datei probabile a na/terii !valabil numai pentru ciclurile de *0
zile$1 se scad 2 luni din luna (n care a avut loc ultima menstruaie /i se adun apoi 3. %*emplu5
data ultimei menstruaii ;M" 01 iulie /773 - data probabil a naterii 2@G" 0E aprilie /777.
%*ist calendare gestaionale create special pentru a facilita acest calcul.
Dia(nos+i)ul *i0eren2ial.
#n trimestrul al 6l6-lea de sarcin semnele clinice obiective ofer diagnosticul de certitudine! ca
urmare situaiile confuze sunt e*trem de rare. Se accept diferenierea de5
fibromiomatoza uterin5 uterul este voluminos! dur! cu suprafaa boselat! e*ist metroragii!
lipsesc semnele de certitudine ale sarcinii micrile active ale ftului! contractilitatea
uterin! ascultatia F,=! palparea polilor fetali"
chistul ovarian voluminos plasat pe linia median5 uterul de volum! form i consisten
normale! lipsesc semnele caracteristice sarcinii.
Dia(nos+i)ul 3ara)lini)
%ltrasonografia este util n acest trimestru pentru evaluarea creterii i studiul
morfologiei fetale! aprecierea volumului de lichid amniotic i a greutii ftului!
monitorizarea activitii cardiace! localizarea placentei i dup unele opinii" aprecierea
gradului de maturitate placentar.
%ste de remarcat c n trimestrul 666 de sarcin aportul ultrasonografiei n aprecierea vrstei
gestaionale este mult mai puin important dect n trimestrul 66 fiabilitatea este redus".
01
Fiziologia naterii
&onocardiografia nregistreaz frecvena i ritmul btilor cordului fetal.
45amenul radiologic al coninutului uterin se poate e*ecuta n situaii de necesitate numai
dup vrsta gestaional de (' sptmni! cnd riscul iradierii poate fi acceptat.
Teste prenatale ce trebuie indicate de rutin5 analiza sngelui grup sanguin! ?h! >b! >t!
glicemie! serologie sifilis! anticorpi anti-to*oplasmatici"+ analiza sumar a urinii+ citologia
cervico-vaginal+ msurarea tensiunii arteriale. #n situaii particulare se recomand teste
speciale.
,urs (
FI&IOO!IA "A%TERII
Gaterea normal reprezint un fenomen deosebit de comple*! predeterminat. Actul naterii
presupune o succesiune ordonat de procese interdependente! fenomene mecanice! dinamice!
biofizice i metabolice! toate fiind necesare pentru a realiza e*pulzia ftului la termen sau aproape
de termen cu traumatism minim matern i fetal.
0/
Fiziologia naterii
1. De+er1inis1ul na.+erii
Au fost propuse multiple teorii care s e*plice secvenialitatea evenimentelor ce culmineaz cu
declanarea spontan a travaliului la specia uman ns mecanismul intim cile endocrine i
metabolice" nu este complet cunoscut.
,ele mai multe opinii sugereaz c att organismul matern ct i ftul i placenta contribuie n
egal msur la acest proces. %*ist o multitudine de factori materni i fetali ce interacioneaz i
regleaz mecanismele ce au ca rezultat parturiia. D posibil clasificare ia n considerare 0
categorii5
0a)+ori *e ini2iere
0a)+ori )o13le1en+ari 8a*Cu4an2i sau )u rol *e su3or+eri;.
Fa)+ori *e ini2iere
O5itocina &+,%' eliberat de neurohipofiz este! probabil! cel mai important factor cu rol n
iniierea naterii. 2ei datele sunt incomplete! se consider c nu este necesar o cretere
spectaculoas a secreiei n sngele matern! concentraia seric constant a hormonului la un
anumit nivel chiar moderat" ar avea efect permisiv pentru instalarea travaliului. 2eclanarea
spontan a naterii este corelat cu anumite modificri ale naturii sau8i intensitii contraciilor
uterine la sfritul gestaiei! fenomene n care D:< intervine esenial! n special prin creterea
aciunii contractile! posibil prin creterea numeric a D:<-?.
Ddat naterea declanat! crete semnificativ nivelul D:< n sngele matern! n special n
perioada a 0-a a naterii. Aadar! D:< are rol important n dezvoltarea unei activiti contractile
uterine susinut i din ce n ce mai intens.
Gumrul receptorilor pentru D:< n miometru crete evident n cursul travaliului. =ormarea
receptorilor D:< n fibra miometrial este dependent hormonal5 % stimuleaz sinteza! @ are
aciune inhibitorie.
6rostaglandinele &P-'. Att @A%
0
ct i @A=
0
stimuleaz contractilitatea uterului gravid. Acidul
arahidonic este precursorul necesar sintezei @A i este stocat sub form esterificat n corion i
amnios. =osfolipaza A
0
este enzima ce elibereaz acidul arahidonic din forma sa de depozit! astfel
devenind disponibil pentru sinteza @A. Activitatea fosfolipazei A
0
este sub influena hormonilor
steroizi! % i @.
?olul cheie al produciei de @A ca iniiator al naterii este mult discutat dei nu a fost clar dovedit
la specia uman. Stimularea activi tii contractile miometriale este rezultatul interaciunii dintre
D:< i @A. Sinteza crescut de @A =
0
este responsabil de asigurarea progresului naterii! odat
iniiat prin intervenia D:<.
Aciunea @A asupra proteinelor contractile din celulele muchiului neted este dependent de
transportul ,a
0K
prin membranele plasmatice ale organitelor intracelulare.
%ste posibil ca prostaglandinele s fie mediatori eseniali ai efectelor D:< asupra uterului! s aib
un rol permisiv. #n plus! @A i OXT acioneaz sinergic inhibnd legarea ionilor de ,a
0K
n
celulele miometriale! crescnd astfel nivelul ,a
0K
liber intracelular i activnd contractilitatea.
%ste interesant c administrarea la femeile gravide a unor doze importante de aspirin un
inhibitor de @A" are ca rezultat prelungirea gestaiei. Studii e*perimentale au demonstrat acelai
efect dup administrarea prelungit de indometacin inhibitor de @A-sintetaz". Aceste observaii
susin importana rolului formrii @A ca iniiator al contractilitii miometriale.
&ormarea 7onciunilor permeabile N@" n miometru pare a fi esenial pentru iniierea travaliului!
fiind responsabil de sincronizarea i persistena activitii uterine.
,elulele comunic ntre ele la nivelul unor zone specializate de contact numite &onciuni celulare.
Acestea constituie adevrate canale membranare intercelulare. Au fost descrise ( tipuri funcionale
de astfel de legturi5
&onciuni de aderen desmozomi! hemidesmozomi"
&onciuni impermeabile etane i septate"
&onciuni comunicante &onciuni permeabile i sinapse".
00
Fiziologia naterii
,elulele muchiului neted uterin sunt dispersate n materialul e*tracelular compus n principal din
fibre de colagen care acioneaz ca tendoane intramusculare. Uesutul de legtur integreaz fora
contractil generat n celulele musculare individuale. ,one*iunile intercelulare sunt posibile prin
formarea de &onciuni permeabile n muchiul uterin.
N@ Igap-&unctionsJ" sunt compuse din agregate de proteine au rolul unor zone difereniate ale
membranelor plasmatice ale celule lor adiacente! specializate n facilitarea difuziunii ionilor i
molecule lor mici de la o celul la alta! pe ci de rezisten sczut! permind cuplarea electric i
metabolic. #ntre celule se realizeaz astfel arii e*tinse de rezisten &oas! permisive pentru
propagarea informaiei electrice. Aceste contacte ntre celule faciliteaz conducerea stimula lor
electrici fiziologici n cursul travaliului! generaliznd starea de contractilitate.
@erioada premergtoare declanrii naterii se caracterizeaz prin creterea numrului &onciunilor
i prin amplificarea lungimii lor.
Apariia N@ are rol important n sincronizarea i coordonarea activitii miometriale n timpul
naterii. N@ intervin i n procesul de dilataie a colului.
Absena formrii N@ pe parcursul gestaiei poate menine muchiul ntr-o stare de inactivitate!
asigurnd durata normal a evoluiei sarcinii. Mecanismul prin care este stimulat formarea N@ la
termen nu este n ntregime cunoscut.
Fa)+ori )o13le1en+ari
Hormonii steroizi % i @" sunt factori e*trem de importani! responsabili de modificrile structurale
i funcionale ale uterului n cursul gestaiei i travaliului.
%ste un fapt demonstrat c % controleaz formarea proteinelor musculare i a celor din &onciunile
permeabile.
@rin urmare! % i @ pot influena direct apariia &onciunilor per meabile n miometru prin reglarea
sintezelor proteice. % au rol stimulator iar @ inhib sau ntrzie formarea N@.
6ndirect! % i @ pot determina numrul N@ prin controlul sintezei @A n sarcin i pe parcursul
travaliului.
% regleaz permeabilitatea membranelor celulare pentru ionii implicai n e*citabilitatea electric
miometrial! stimuleaz formarea receptorilor pentru D:<! intervin n sintezele enzimatice i n
procesul de maturaie cervical.
6mplicarea @ n determinismul naterii este un subiect controversat. Mult timp @ a fost considerat
Ihormonul sarciniiSS! implicat n meninerea evoluiei gestaiei pn la termen. ?olul su este!
probabil! mai important n conte*tul interaciunii cu %. Au fost propuse teorii ce susin c scderea
nivelului @ ar fi un factor important n iniierea travaliului. %ste posibil ca @ s inhibe activitatea
fosfolipazei A
0
pn n apropierea sfritului duratei normale a gestaiei. 4a termen! scde rea
nivelului @ ar avea ca rezultat creterea activitii acestei enzime i conversia acidului arahidonic
n @A%
0
i =
0
! cu efect de inductori ai contractilitii miometriale. Studii e*perimentale sunt n
curs dar rezultatele nu au fost e*trapolate la specia uman.
landele suprarenale fetale. %ste cunoscut gestaia prelungit la gravidele cu fei anencefali sau
hipoplazic a glandelor suprarenale! aspect ce a condus la ipoteza rolului suprarenalelor fetale n
parturiie. 4a specia uman ftul prezint hipertrofie suprarenalian! n plus e*ist o producie din
ce n ce mai important de hormoni steroizi cu ,7 n special dehidroepiandrosteron-sulfat" la
nivelul suprarenalelor fetale. Aceti compui reprezint precursorii produciei placentare de
estrogeni iniial estradiol i indirect estriol". %strogenii stimuleaz sinteza de fosfolipide i
circuitul lor! nivelele de ncorporare a acidului arahidonic n fosfolipide! biosinteza
prostaglandinelor i formarea lizozomilor n endometru. Aceste efecte metabolice ale estrogenilor
pot fi eseniale n cadrul evenimentelor ce pregtesc procesul normal al parturiiei.
Studii e*perimentale au demonstrat c la unele specii animale suprarenala fetal emite un semnal
secretor implicat n declanarea travaliului. 4a feii umani s-a constatat o cretere a nivelelor
plasmatice de cortizol! 2>%A i 2>%A-S n special la debutul naterii! ns nu este clar dac
aceast intensificare a secreiei este datorat stress-ului indus de contraciile uterine sau un semnal
endocrin ce anticipeaz parturiia.
8li factori endocrini complementari &relaxina angiotensina ll$ n cursul sarcinii rela*ina inhib
contractilitatea miometrial+ la natere intervine n procesele celulare locale ce au ca rezultat
0(
Fiziologia naterii
dilataia colului. Angiotensina 66 este un stimul ma&or pentru secreia de aldosteron la nivelul
corticalei suprarenalei! posibil implicat n determinismul travaliului+ angiotensina 66 este
secretat n concentraii mult mai mari la sfritul travaliului comparativ cu cele de la debut.
&actori mecanici. Modificarea formei uterului gravid i dimensiunile sale crescute la sfritul
sarcinii intensific presiunea intern e*ercitat asupra peretelui uterin. Aceste modificri ar putea
avea un rol n inducerea contractilitii.
&actori imunologici. @rin potenialul su parial strin organismului gazd sarcina determin un
rspuns imun matern! reprimat pe durata gestaiei. S-a emis ipoteza unei reacii imunitare indus
de ftul la termen! ce are ca rezultat instalarea travaliului pentru elimina rea IgrefeiV/ pe care o
constituie sarcina. Antigenele fetale ar putea fi responsabile de stimulul imunologic participant la
declanarea parturiiei.
&actori genetici. ?eproducerea uman! cu toate etapele ei! este un proces determinat genetic. Se
poate discuta de intervenia unui semnal specific codificat n informaia genetic cu rol participant
n determinismul naterii.
>. Feno1enele a)+i4e ale na.+erii
,ontractilitatca muchiului uterin reprezint elementul cel mai important al parturiiei! singurul
fenomen activ al naterii ce determin fenomenele pasive n succesiunea lor normal.
#n perioadele a 66-a i a 666-a se adaug contraciile musculaturii peretelui abdominal.
Fi 'iolo(ia a)+i4i+-2ii u+erine
Activitatea contractil a miometrului n cursul naterii este substratul care rspunde semnalelor
comple*e induse de factorii materni i fetali! endocrini sau de alt natur implicai n parturiie.
Dpiniile moderne consider c uterul gravid are o structur mult mai simpl dect cea descris
clasic.
Miometrul uman este un muchi neted cu unele particulariti structurale. Se prezint ca un
comple* de mici benzi musculare dispuse sub forma unei reele. #n aceast structur reticular
fasciculele de fibre musculare sunt dispuse intercalat+ ntre ele e*ist cone*iuni comple*e
anastomoze! diviziuni" nct limitele ntre grupurile de fibre sunt greu de identificat.
#n structura miometrului intr dou tipuri de esuturi5 muscular i con&unctiv.
,oninutul n fibre musculare este diferit la nivelul uterului descrete de la nivelul corpului
uterin! unde reprezint cca 71.! spre cervi* care conine doar /1. esut muscular". 2atorit
acestui fapt! poriunea superioar a uterului corpul" este dominant funcional i reprezint
principalul efector al contractilitii n travaliu.
2in punct de vedere funcional! miometrul are dou straturi5 unul e*tern! foarte bine reprezentat la
nivelul corpului uterin i unul intern la nivelul segmentului inferior i colului. Stratul e*tern este
cel care asigur contractilitatea intens i ritmic+ are o sensibilitate crescut la o*itocin. Stratul
intern rspunde mai ales la adrenalin.
Arhitectura particular a muchiului uterin! proprietile indivi duale ale celulelor musculare i
caracteristicile esutului de susinere sunt elemente cu rol determinant n contractilitate.
Ul+ras+ru)+ura )elulelor 1io1e+riale. %lementele de baz ce intr alctuirea fibrelor sunt lanuri
de proteine actin i miozin"! ncon&urate de o membran care i poate modifica
permeabilitatea.
=ibra miometrial! mult hipertrofiat n timpul sarcinii! conine organite cu importan funcional
specific5
membrana plasmic! structurat n ( straturi! cu vezicule de suprafa caveole" ce
amplific suprafaa celulelor! avnd rol impor tant n transportul ionilor de calciu
reticulul endoplasmatic neted! slab reprezentat la nivelul celulelor miometriale! implicat n
reglarea calciului citoplasmatic
-mitocondriile
-proteinele contractile sub forma unor miofilamente groase de miozin i filamente subiri
constituite din actin i tropomiozin+ proteinele contractile se nterptrund sub forma unor
interdigitaii.
Mecanismul contraciei muchiului uterin este rezultatul inter aciunii ciclice ntre filamentele de
miozin i actin.
0)
Fiziologia naterii
Miozina este o molecul he*americ alctuit din 0 lanuri proteice grele i ) lanuri uoare 0 ce
pot fi fosforilate! cu funcie reglatoare i 0 cu rol necunoscut". Are capacitatea de a realiza
hidroliza A<@ n timpul contraciei i de a stoca energia astfel rezultat. 6nteraciunea dintre
miozin i actin se realizeaz prin fosforilarea enzimatic a lanurilor uoare de miozin.
=osforilarea este catalizat de Binaze activate de ionii de ,a
0K
.
Actina are o structur asemntoare celei din muchiul striat. 2intre izoformele gama! alfa i beta!
gama-actina este specific uterului gravid. #mpreun cu tropomiozina realizeaz un dublu-heli* de
monomeri. <ropomiozina este o protein ce leag actina i particip la procesul de reglare a
calciului alturi de calmodulin i caldesmoni.
,almodulina este o protein care activeaz ciclic-nucleotid-fodiesteraza din citoplasm. ,uplul
,a
0K
8calmodulina activeaz faza ce intervine n fosforilarea lanurilor uoare ale miozinei i
activeaz enzime implicate n metabolismul nucleotizilor ciclici.
,aldesmonul este o proteina care leag actina n absena ,a
0K
- intercepteaz reacia cu miozina.
#n prezena ,a
0K
! caldesmonul leag comple*ul ,a
0K
- calmodulina i poate fi disociat de actin.
=ilamina intervine n organizarea filamentelor de actin i influeneaz activitatea A<@-azei.
Aciunea sa poate fi blocat de tropomiozin! caldesmon! vinculin.
$inculina este o protein ce are capacitatea de a lega actina.
%*ist! aadar! o multitudine de proteine care pot lega ,a
0K
i formeaz comple*e cu miozina sau
actina. Substanele care acioneaz pe muchiul miometrial i determin creterea ,a
0K
induc
contractilitatea. =actorii care reduc ,a
0K
favorizeaz rela*area.
6onii de ,a
0K
dein un rol esenial n contracia muchiului uterin. ,oncentraia ,a
0K
intracelular
depinde de intrrile i ieirile cationului la nivelul membranei plasmatice i de depozitul n
pompele de ,a
0K
din reticulul endoplasmic! care sunt sisteme de reglare a ,a
0K
dependente de A<@-
az.
,almodulina! caldesmonul i steroizii pot! de asemenea! influena nivelul ,a
0K
.
,ontracia fibrelor musculare este rezultatul unui comple* de procese reglate endocrin i
dependente enzimatic. #n prezena % i @A un impuls altereaz potenialul electric al membranei
celulare i permite intrarea n proteinele contractile a ionilor Ga
K
i ,a
0K
! care iniiaz ciclul
eliberator de energie hidroliza A<@". ,onsecina este gli sarea fibrilelor de actin n spaiile dintre
filamentele de miozin.
2ei miometrul este compus dintr-o multitudine de fibre i fibrile! funcioneaz ca un organ
muscular unitar. ,elulele miometriale pot funciona ca pacemaBers dar i ca pace-folloPers
contracia poate fi generat chiar n celul sau poate urma contraciei altei celule".
=ibra muscular uterin n repaos este polarizat negativ. 2epolarizarea spontan sau provocat"
declaneaz schimbri ionice intrarea rapid n celul a sodiului i calciului cu ieirea secundar
a potasiului" ce genereaz un potenial de aciune responsabil de inducerea contractilitii.
@otenialul de aciune poate aprea ntr-o celul fr un pacemaBer prealabil! doar prin propagarea
activitii electrice de la o celul situat la distan comportament de tip celul pace-folloPer"
=aptul c aceeai celul muscular poate fi succesiv pacemaBer i pace-folloPer reprezint o
particularitate esenial a miometrului.
2ei nu a putut fi pus n eviden un sediu anume responsabil de iniierea contractilitii! cele mai
multe opinii consider c la nivelul uterului contracia este generat la nivelul angular! cel mai
frecvent de partea drept. ;nda contractil se propag intern i spre segmentul inferior! de la
nivelul celulei pacemaBer! cu o vitez de 0 cm8sec! interesnd n final uterul n ntregime.
%*ist unele caracteristici anatomice i fiziologice specifice muchiului uterin! ce confer
avanta&ul realizrii contractilitii unitare5
gradul de scurtare a fibrelor miometriale n contracie poate a&unge dublu fa de cel atins n
muchiul striat
n muchiul neted! forele se pot e*ercita n multiple direcii! spre deosebire de contracia
muchiului striat care urmeaz totdeauna a*ul fibrei musculare+ avanta&ul e*ercitrii
multidirecionale a forei de contracie permite variante n direcionarea e*pulziei ce poate avea
loc independent de prezentaie sau poziie
0-
Fiziologia naterii
maniera de organizare a elementelor contractile este specific n miometru+ filamentele groase de
miozin i cele subiri de actin sunt dispersate printre celulele esutului de susinere+ acest
aran&ament particular faciliteaz scurtarea fibrelor i amelioreaz capacita tea de a genera for de
contracie.
,oncentraia intracelular a ,a
0K
este dependent de intrrile i ieirile cationului la nivelul
canalelor calcice ale membranei plasmatice i de concentraia ionului n depozite n special n
reticulul endoplasmic".
Sinteza receptorilor celulari ai ,a
0K
este controlat de hormonii steroizi. Aceti receptori sunt
diferit repartizai! n concentraii mai mari la nivelul corpului uterin i mai puin numeroi la
nivelul segmentului inferior i colului.
%nergia necesar contraciei miometriale rezult din hidroliza A<@ n urma interaciunii actin-
miozin. 6ntensitatea contraciei este dependent de concentraia ionilor de calciu.
Amplitudinea contraciei uterine este dependent de frecvena potenialelor de aciune! iar durata
este corelat cu intervalele de timp n care se manifest salvele de potenial.
,ontractilitatea este o caracteristic esenial a muchiului uterin. @e parcursul sarcinii! miometrul
prezint contracii parcelare! nesistematizate! nedureroase! de intensitate redus contracii
Fra*ton->icBs".
4a debutul travaliului contraciile uterine capt o alur carac teristic! avnd anumite
particulariti5
sunt involuntare
sunt ritmice! intermitente! din ce n ce mai frecvente minim 0-( contracii n /1 minute"!
cu intervale de tonus bazal care se scurteaz progresiv
intensitatea i durata contraciilor cresc progresiv
sunt nsoite de dureri
determin fenomenele pasive ale naterii.
,unoaterea acestor elemente este fundamental pentru stabilirea diagnosticului de natere
declanat i recunoaterea aspectelor patologice.
D. Feno1enele 3asi4e ale na.+erii
Survin ca o consecin a fenomenelor active contracia musculaturii uterine la care n perioada a
6l-a a naterii se adaug contracia voluntar a musculaturii peretelui abdominal".
,ompletarea formrii segmentului inferior. #ncepnd cu debutul trimestrului 666 de sarcin! istmul
uterin se transform progresiv n segment inferior. 2efinitivarea acestui proces se produce n
travaliu cnd! sub influena contraciilor uterine! prezentaia destinde mult i subiaz segmentul
inferior al uterului! transformndu-l ntr-o veritabil calot sferic ce coafeaz polul fetal.
=ormarea segmentului inferior este optim n prezentaia cranian+ n acest caz asupra pere telui
uterin e*ercitndu-se eficient compresiunea unui pol dur e*tremitatea cefalic". Ampliaia
segmentului inferior este una din condiiile eseniale pentru desfurarea normal a naterii.
Ttergerea i dilatarea colului uterin. @e parcursul strii de graviditate colul uterin este n mod
normal nchis! asigurnd contenia+ n plus! n canalul cervical e*ist dopul gelatinos! barier n
calea ascensionrii germenilor. Ddat cu declanarea travaliului! sub influena contraciilor
uterine! se creeaz o presiune intrauterin sporit! relieful colului uterin se terge progresiv!
canalul cervical se dilat iar dopul gelatinos se elimin din aria colului. 4a primipare! se dilat
nti orificiul intern al colului i apoi orificiul e*tern+ la multipare! dilatarea celor dou orificii sc
realizeaz simultan. 2ilataia complet are loc ntr-un interval variabil de timp /1-/0 ore la
primipare! 3-'-) ore la multipare" pn la un diametru de /1-/0 cm! corespunztor dimensiunilor
craniului fetal.
&ormarea pungii apelor /i ruperea spontan a membranelor. @resiunea intraamniotic crescut!
generat de contraciile uterine n travaliu! determin hernierea progresiv a membranelor
amniotice prin canalul cervical n curs de dilatare i formarea aa numitei Ipungi a apelorSS.
Membranele proemin din ce n ce mai evident n aria colului pn la un moment n care! dilataia
fiind de E-3 cm! rezistena colului nu se mai interpune! tensiunea la care sunt supuse niembranele
este important! raza de curbur se modific i membranele se rup spontan.
0'
Fiziologia naterii
9ecanismul de na/tere. ,oncomitent cu celelalte fenomene pasive! sub influena contraciilor
uterine! are loc progresia prezentaiei prin canalul pelvi-genital.
#nainte de declanarea naterii! craniul fetal se prezint la strmtoarea superioar n atitudine
intermediar sau de semifle*ie. #n funcie de situaia prezentaiei fa de elementele canalului dur!
mecanismul de natere comport ( timpi5 anga&area! coborrea i dega&area. @rezentaia cranian
este singura prezentaie eutocic+ vom descrie mecanismul de natere n prezentaia cranian!
separat din motive didactice" pentru cele 0 segmente dure i voluminoase! craniu i umeri.
Me)anis1ul *e na.+ere a )raniului
8nga7area reprezint parcurgerea conturului strmtorii superioare de ctre diametrul ma*im al
prezentaiei. Anga&area este precedat de orientarea prezentaiei! astfel nct diametrul ma*im al
craniului fetal fronto-occipital! de /0 cm" se suprapune pe unul din diametrele oblice ale
strmtorii superioare cel mai frecvent pe diametrul oblic stng de /0!- cm sau! n poziiile drepte!
pe diametrul oblic drept de /0 cm". @entru ca anga&area s se produc n condiii optime este
necesar un timp complementar ce const n accentuarea fle*iei e*tremitii cefalice a ftului. #n
acest fel diametrul fronto-occipital este nlocuit cu diametrul fronto-suboccipital de /1 cm i
anga&area este perfect posibil. ,ircumferina care trece prin e*tremitile diametrului fronto-
suboccipital strbate conturul strmtorii superioare a canalului dur. #n bazinele cu morfologie
normal anga&area se produce sinclitic! adic sutura sagital se gsete la distan egal de
promontoriu i pubis. Anga&area asinclitic poate influena negativ desfurarea naterii.
Coborrea reprezint parcurgerea de ctre prezentaie a e*cavaiei! poriunea cuprins ntre
strmtoarea superioar i cea inferioar. ;n timp complementar! necesar unei coborri normale a
craniului n e*cavaie! este rotaia intrapelvin ce se poate produce diferit.
#n poziiile anterioare rotaia intern se face de obicei cu )-W /83 de cerc"! occiputul deplasndu-
se de la eminena ileo-pectinee la pubis. 2iametrul fronto-subocipital se suprapune pe diametrul
antero-posterior al strmtorii mi&locii.
#n poziiile posterioare D62@! D6S@" rotaia se poate face anterior cu o amplitudine de /(-W (83
de cerc"! occiputul a&ungnd de la simfiza sacro-iliac la pubis. #n situaii mai puin favorabile
rotaia se poate face posterior! occiputul a&ungnd la sacru! urmnd ca dega &area s se fac n
occipito-sacrat.
2up ce fruntea ia contact cu faa anterior a sacrului se produce un alt timp complementar al
coborrii! deflectarea moderat a e*tremitii cefalice+ n acest fel fruntea ftului alunec
progresiv pe concavitatea sacrat.
Dega7area const n parcurgerea de ctre prezentaie a conturului strmtorii inferioare. 2ega&area
se face cu defle*iunea progresiv a e*tremitii cefalice. Dcciputul este prima poriune care se
e*teriorizeaz! subocciputul se fi*eaz la marginea inferioar a simfizei pubiene iar fruntea! prin
defle*iune e*agerat! trece de vrful coccisului.
9ecanismul de na/tere a umerilor evolueaz! desigur! concomitent cu cel al craniului.
Ddat cu dega&area craniului se produce anga7area umerilor la strmtoarea superioar! prin
plasarea umerilor cu diametrul biacromial /0 cm" pe unul din diametrele oblice perpendicular pe
cel pe care s-a fcut anga&area craniului cel mai frecvent pe diametrul oblic drept! de /0 cm".
@entru ca anga&area s se produc fr probleme este necesar un timp complementar! tasarea
umerilor. #n acest fel diametrul biacromial se reduce la /1!- cm i anga&area umerilor este
posibil.
Coborrea umerilor respect acelai timp complementar! rotaia intrapelvin. ;merii coboar cu
diametrul biacromial plasat pe diametrul antero-posterior al e*cavaiei! n timp ce craniul fetal
dega&at se roteaz e*tern faa ftului privete lateral".
Dega7area umerilor se realizeaz cu nclinarea n &os i nainte a umrului anterior care se
e*teriorizeaz de sub simfiza pubian. <runchiul ftului sufer o infle*iune n &urul simfizei!
umrul posterior alunec pe concavitatea sacrat i trece de vrful coccisului dega&ndu-se din
canalul dur! apoi depete comisura vulvar posterioar dega&ndu-se i din canalul moale.
<runchiul i pelvisul fetal sunt segmente mai puin volumi noase i compresibile! care nu pun
probleme deosebite n ce privete mecanismul de natere.
E0e)+ele )on+ra)2iilor u+erine asu3ra 0-+ului
0E
Fiziologia naterii
Sub influena contraciilor uterine caracteristice travaliului se produc acomodarea i orientarea
prezentaiei! fenomene ce pot influena marcant desfurarea naterii. Succesiunea timpilor
mecanismului de natere i normalitatca acestui proces sunt strict dependente de contractilitatea
musculaturii uterine.
#n cursul pasa&ului prin filiera pelvi-genital contraciile miometriale realizeaz o aciune de
ImodelareJ discret a segmentelor fetale pentru a facilita e*pulzia! avnd ca efect modificri
pasagere deformri minore ale craniului! bos sero-sanguinolent". Aceste alterri temporare ale
morfologiei fetale sunt considerate normale n cursul naterii+ dac nu depesc limita fiziologic
se corecteaz spontan i nu influeneaz evoluia ftului.
#n timpul fiecrei contracii uterine circulaia feto-matern este interceptat i parial ntrerupt!
aportul sanguin spre ft fiind redus tranzitoriu. ,linic aceste fenomene se traduc printr-o uoar
bradicardie fetal concomitent cu contraciile! sesizabil n cursul monitori zrii travaliului. #n
condiii normale! ftul are capacitatea de a compensa aceast hipo*ie pasager indus de
contractilitate.
E0e)+ele )on+ra)2iilor u+erine asu3ra or(anis1ului 1a+ern
<ravaliul induce multiple modificri la nivelul sistemelor i aparatelor organismului matern.
Modificrile cardio-vasculare sunt! probabil! cele mai importante! aparatul cardio-circulator fiind
cel mai intens solicitat att n cursul sarcinii ct i n travaliu. ,reterea volumului sanguin i a
numrului de hematii! hemoconcentraia i hipercoagulabilitatea sunt modificri adaptative ce au
ca scop compensarea pierderilor sanguine din travaliu. #n cursul naterii! debitul cardiac crete mai
mult dect pe parcursul evoluiei sarcinii. <ensiunea arterial mai ales ma*ima" i frecvena
pulsului nregistreaz creteri moderate n travaliu! e*pli cate i de intervenia unor factori
psihologici! emoionali durerea! frica". ?edistribuia circulaiei utero-placentare dup e*pulzia
ftului solicit intens aparatul cardio-vascular matern.
Modificrile respiratorii sunt! de asemenea! importante n cursul travaliului. =recvena micrilor
respiratorii! volumul respirator curent i minut-volumul de aer sunt evident crescute. ,onsumul de
D
0
este intens dar schimburile gazoase se fac incomplet. Acumularea ,D
0
e*plic aspectul discret
cianotic al tegumentului! mai ales n e*pulzie cnd efortul parturientei este ma*im.
Modificrile metabolice se traduc printr-un grad de acidoz metabolic tranzitorie! compensat de
organismul matern. ,onsumul de calorii crete cu cca 0111" mai mult dect n afara travaliului.
Modificrile aparatului urinar n cursul naterii sunt efecte mecanice ale evoluiei prezentaiei n
canalul pelvi-genital. @e msur ce craniul progreseaz n e*cavaie vezica urinar este
ascensionat! odat cu ea uretra tracionat i comprimat ntre prezentaie i pelvisul matern+ n
consecin pot aprea tulburri urinare tranzitorii. Modificrile funcionale sunt reprezentate de
creterea iniial a diurezei! intensificarea filtrrii i eliminrilor albuminurie moderat! creterea
creatininei".
Modificrile digestive constau n hipotonie gastric i intestinal. @rin mecanism refle* pot aprea
greuri i vrsturi! mai frecvent n cursul perioadei de dilataie a colului.
Modificrile nervoase sunt n corelaie cu factorul emoional specific travaliului. %*ist labilitate
psihic! hipere*citabilitate. @ragul i rspunsul la durere sunt variabile de la caz la caz. @siho-
profila*ia este necesar i! de obicei! eficient.
,urs )
ASISTE"6A A "A%TEREA "ORMA
Asistena specializat la natere necesit prezena medicului obstetrician i a personalului calificat
al slii de natere. @entru a se desfura n condiii optime! naterea trebuie s aib loc ntr-un
mediu specializat! dotat corespunztor.
4a consultaia iniial medicul are obligaia s formuleze diagnosticul corect i complet de
sarcin! diagnosticul de natere declanat! prognosticul de natere.
Dia(nos+i)ul *e na.+ere *e)lan.a+- se stabilete pe baza urmtoarelor elemente5
prezena contraciilor uterine caracteristice travaliului5 minim 0-( contracii n interval de
/1 minute! din ce n ce mai frecvente! intervalul dintre contracii scurtndu-se progresiv!
03
Fiziologia naterii
ritmice i susinute! de intensitate din ce n ce mai mare! dureroase+ este! de asemenea!
important de remarcat c n condiii normale ntre contracii trebuie s e*iste perioade n
care uterul se rela*eaz! este n stare de tonus bazal
dilataia colului de cel puin 0 cm
eliminarea dopului gelatinos.
%lementul cel mai important din cele ( enumerate este reprezentat de contractilitatea uterin!
singurul element activ al naterii.
Pro(nos+i)ul *e na.+ere se stabilete analiznd 0 categorii factori5 materni i ovulari.
&actorii materni
1. :rsta optim se situeaz ntre /3 i (- ani. @rimiparele foarte tinere /'-/3 ani" au
prognosticul de natere rezervat prin elemente specifice vrstei canal pelvi-genital
nematurat8neverificat! labilitate emoional marcat". @rimiparitatea peste (- de ani reprezint! de
asemenea! un element de rezerv prin patologia general ce poate e*ista! riscul mai mare al
anomaliilor genetice.
*- 6aritatea - cel mai favorabil prognostic de natere au gravi dele la a 0-a - a (-a natere. 4a
acestea! canalul pelvi-genital a fost IverificatJ aspect valabil numai pentru naterile soldate cu
fei de volum normal". Ma&oritatea primiparelor au prognosticul de natere favorabil.
Multiparitatea reprezint un element de prognostic rezervat prin situaiile patologice corelate ce
pot surveni tulburri de dinamic uterin e*plicate prin scderea tonusului i alterarea proprieti -
lor musculaturii uterine solicitat repetat de sarcinile i naterile ante rioare! tulburri de
contractilitate i retractilitate cu posibilitatea mai frecvent a apariiei hemoragiilor n perioada a
666-a a naterii i n lehuzia imediat".
2- ;tarea de sntate a gravidei. @atologia semnificativ anterioar sarcinii sau concomitent cu
aceasta poate intercepta negativ prognosticul de natere. ,ardiopatiile severe! ><A! insuficiena
respiratorie! tuberculoza pulmonar! anemiile grave! patologia coagulrii trombocitopenii!
tromboze vasculare"! bolile endocrine diabetul! obezitatea"! afeciunile oculare evolutive sunt
entiti patologice care se pot agrava sau decompensa n cursul naterii. %*ist i posibilitatea
transmiterii unor asemenea defecte la ft.
). 8ntecedentele obstetricale. Gaterile anterioare premature distocice! soldate cu manevre
obstetricale aplicare de forceps! e*tragerea ftului etc"! feii mori antepartum! intrapartum sau la
scurt timp dup natere! avorturile numeroase n antecedente! hemoragiile impor tante la natere
sunt elemente de alarm ce pot determina prognosticul rezervat. Gaterile anterioare eutocice
constituie situaia favorabil.
<- Canalul dur bazinul osos" este un factor ce influeneaz marcant prognosticul de natere prin
posibilitatea anomaliilor de form sau8i dimensiuni. @clvimctria e*tern este o metod util dar
cu totul apro*imativ n aprecierea diametrelor pelvisului. @elvimetria intern este mai valoroas
i mpreun cu pelvigrafia digital ofer date mai apropiate de realitate. 2imensiunile stmtorii
mi&locii nu pot fi apreciate clinic e*act! din acest motiv prognosticul de natere con siderat iniial
favorabil se poate modifica n sens negativ n cursul travaliului.
=- Canalul moale colul uterin! vaginul! perineul". %lemente patologice ca tumori pracvia
fibromioame la nivelul colului sau istmului! transformat n segment inferior! chisturile
voluminoase ale peretelui vaginal"! cicatricile cervicale! vaginale i perineale pot influena negativ
prognosticul de natere.
E. &ora de contracie a uterului /i starea peretelui abdominal. 6nterceptarea integritii uterului prin
cicatrici unice sau multiple! cu localizare variabil! dup operaie cezarian! miomectomii!
miometrectomii constituie un factor important ce marcheaz negativ prognosticul de natere.
;terul cicatricial este considerat! n general! indi caie pentru operaia cezarian datorit riscului
rupturii uterine dei! cel puin teoretic! naterea pe cale vaginal este posibil. @eretele abdominal
cu esut adipos abundent! cu dehiscene ale musculaturii! arsuri ntinse! cicatrici cheloide anuleaz
sau degradeaz valoarea musculaturii abdominale care! normal! se sumeaz contractilitii uterine
n cursul e*pulziei ftului.
&actorii ovulari
07
Fiziologia naterii
&tul- 6nflueneaz prognosticul de natere prin numr! volum! stare general! prezentaie! poziie.
Situaia cea mai favorabil este5 ftul unic! de volum mediu! cu stare bun! n prezentaie cranian!
poziie D6SA. Sarcina gemelar! ftul macrosom! suferina fetal cronic sau acut! prezentaiile
distoeice! poziiile drepte sunt elemente ce influeneaz n mod cert prognosticul de natere n
sens negativ.
8ne5ele fetale !placenta> lic"idul amniotic> cordonul ombilical membranele$ pot influena prognosticul
fetal n diverse moduri5
inseria anormal a placentei praevia"! variantele histologice anormale acercta! perercta"!
insuficiena placentar sunt aspecte defavorabile
anomaliile volumului lichidului amniotic hidramnios! oligoamnios" reprezint elemente de
prognostic rezervat
patologia cordonului ombilical anomaliile de lungime! circulare! noduri" constituie un element de
risc ma&or+ aceast patologie este! de regul! caracteristic travaliului+ se traduce prin suferin
fetal acut de diferite grade i nu poate fi totdeauna anticipat+ prognosticul de natere se poate
modifica radical n sens negativ din cauza acestui factor ovular
ruptura prematur sau precoce a membranelor este un element nefavorabil deoarece e*pune la
infecie intraamniotic i poate perturba evoluia travaliului distocii mecanice! anomalii de
dilataie a colului! accidente acute ca procidena de cordon sau segmente fetale".
@rin analiza global a factorilor materni i ovulari prognosticul de natere se apreciaz ca bun!
rezervat sau defavorabil.
Aravidele ncadrate n clasa cu prognostic bun pot nate pe cale vaginal.
,ele cu prognostic rezervat trebuie diri&ate obligatoriu n maternitate cu cca E-/1 zile naintea
datei probabile a naterii! pentru aprecierea final! multidisciplinar i decizia modalitii de
natere. ,el mai frecvent sunt candidate pentru proba de natere.
!ra4i*ele )u 3ro(nos+i) *e na.+ere r-u situaii care constituie un pericol vital pentru gravid"
sunt spitalizate de urgen i! dup o evaluare competent! se impune individualizarea conduitei.
Aprecierea corect! competent a prognosticului de natere este obligatorie cu ocazia consultaiei
prenatale la sfritul sarcinii sau la declanarea travaliului.
Dbstetrica ridic probleme ma&ore! multe cu caracter de urgena ma&or! implic responsabilitate
pentru 0 viei a mamei n primul rnd i a ftului". @regtirea profesional! puterea de decizie!
promptitudine! colaborarea n echip cu medicul anestezist - reanimator i neonatolog sunt
obligatorii pentru asistena corect a naterii.
Gaterea are ( perioade5
de dilataie a colului
de e*pulzie a ftului
de delivrare a placentei.
Perioa*a I-a na.+erii
2urata acestei perioade este variabil5 /1-/0 ore la primipare! )-' ore sau chiar mai puin" la
multipare.
#n aceast perioad! contractilitatea uterin susinut fenomenul activ al naterii" determin
fenomenele pasive dilatarea colului! formarea pungii amniotice i ruperea membranelor!
mecanismul de natere".
@erioada 6-a naterii se consum n sala de nateri! ntr-un compartiment special destinat primei
pri a travaliului! sub supravegherea continu a medicului i cadrelor medii specializate.
Drice manevr i indicaie de administrare a unor principii farmacologice trebuie s fie girate de
medicul specialist! responsabil de modul n care se desfoar naterea.
Conduita. #n perioada 6 se vor urmri ( parametri5 starea parturientei! starea ftului! evoluia
progresul" naterii.
;tarea parturientei. Se nregistreaz pulsul! tensiunea arterial! curba termic! frecvena
respiraiilor! culoarea tegumentelor i mucoaselor! intensitatea durerii! comportamentul pacientei.
Stabilirea unui contact psihologic ntre medic i parturient este important. Gaterea este n mod
fiziologic un fenomen nsoit de durere. ?eceptarea durerii depinde de echilibrul psihic individual!
pragul la durere i suportul medical.
(1
Fiziologia naterii
Analgezia la natere trebuie s ndeplineasc o serie de condiii5
s nu influeneze defavorabil starea parturientei i starea ftului
s nu modifice dinamica uterin
s menin starea de contient a parturientei i posibilitatea de cooperare n cursul
travaliului.
@sihoprofila*ia este o metod veche i care poate fi eficient. ,orect trebuie realizat n cursul
sarcinii! prin dialog cu gravida i e*plicaii cu privire la desfurarea naterii! pregtind viitoarea
mam pentru receptarea contient a durerii. %*erciiile de respiraie sunt utile. ,omportamentul
personalului! amena&area slilor de natere sunt elemente ce trebuie s induc ncrederea
parturientei n medic i n posibilitile de supraveghere i suport moral n cursul naterii.
Analgezia obstetrical dispune de mi&loace diferite5
anestezia de conducie loco-regional" are drept scop inter ceptarea terminaiilor nervoase
senzitive simpatice i parasimpatice ale zonei genitale sau trunchiurile aferente+ include
metode ca anestezia parametrelor pe cale vaginal! anestezia lombo-aortic! epidural
metode farmacologice! care utilizeaz droguri din diferite grupe opiacee naturale sau
sintetice! hipnotice barbiturice i nebarbiturice! neuroleptice! narcotice! spasmolitice"+
frecvent se folosesc mi&loace combinate asociaii de antispastice! analgetice! sedative" n
perfuzii intravenoase diri&ate
metode mi*te! care asociaz una din metodele de anestezie de conducie cu mi&loace
farmacologice.
;tarea ftului. Se apreciaz prin metode clinice i paraclinice. Metode clinice de supravegere5
ascultaia F,= cu stetoscopul obstetrical! la interval de (1 de minute! n focarul
caracteristic prezentaiei craniene la &umtatea distanei dintre ombilic i spina iliac
antero-superioar! de aceeai parte cu spatele fetal"! apreciind concomitent i pulsul matern
pentru a e*clude confuziile+ se noteaz frecvena cordului fetal! intensitatea i ritmul
btilor cardiace+ sesizarea oricror anomalii impune supraveghere riguroas i asocierea
unor metode paraclinice+ perceperea unui suflu funicular traduce compresiune pe cordonul
ombilical! reprezint un semnal de alarm i necesit determinarea cauzei
aprecierea micrilor fetale prin interogatoriul pacientei i palpare obstetrical superficial
volumul i aspectul lichidului amniotic dup ruperea membranelor.
Metode paraclinice monitorizarea materno-fetal"5
nregistrarea zgomotelor cardiace fetale fonocardiograma sau %,A fetal! ultrasonografie"
aprecierea p>-ului sngelui recoltat la nivelul scalpului fetal dup ruperea membranelor! la
o dilataie convenabil! de cel puin ) cm a colului
nregistrarea contraciilor uterine tocografie".
Pro(resul na.+erii
#n perioada 6 se urmresc5
dinamica uterin
dilataia colului
formarea pungii amniotice Ipunga apelorJ" i ruperea membranelor
mecanismul de natere.
Dinamica uterin poate fi supravegheat prin metode clinice i paraclinice.
,linic! la inspecia abdomenului se constat modificarea formei uterului n cursul contraciilor.
@alparea superficial este obligatorie i aduce date importante5 modificarea consistenei uterului
contractat! frecvena contraciilor! durata i intensitatea lor! revenirea uterului la starea de tonus
bazal n intervalul dintre contracii tocometrie manual". Aprecierea clinic a contraciilor uterine
trebuie efectuat repetat! de fiecare dat timp de /--(1 minute.
Metode paraclinice5
tocografia e*tern nregistrarea contraciilor uterine prin intermediul peretelui abdominal!
cu a&utorul tocografului"
(/
Fiziologia naterii
tocografia intern metod invaziv dar mult mai fidel! care apreciaz variaiile presiunii
intraovulare prin intermediul unui cateter introdus transabdominal sau transcervical"
cardiotocografia prin care se apreciaz F,= concomitent cu contraciile uterine i se pot
stabili corelaii ntre aceti parametri"
electrohisterografa studiaz curenii de aciune ai fibrei miometriale n travaliu".
Dilatarea colului va fi apreciat clinic prin e*amen vaginal cu valvele i e*amen vaginal digital.
Ambele e*amene se e*ecut! desigur! respectnd condiiile de asepsie i antisepsie aseptizat
regiunii vulvo-perineale! valve i mnui sterilizate". 6ntervalul recomandabil pentru practicarea
%$2 n perioada 6-a naterii este de 0-( ore nu mai frecvent! pentru a evita riscul infecios! mai
ales dup ruperea membranelor".
&ormarea pungii amniotice /i ruperea membranelor se apreciaz prin aceleai mi&loace clinice.
4a plasarea valvelor vaginale se observ! n aria colului dilatat hernierea membranelor sub
tensiune! att timp ct sunt intacte+ %$2 constat interpunerea pungii amniotice ntre degetele
e*aminatorului i prezentaie.
,nd membranele s-au rupt! %$$ evideniaz prezena de lichid amniotic n vagin! notndu-se n
mod particular culoarea acestuia! ce poate traduce stri patologice grave diverse nuane de verde
corelate cu stri variabile de suferin fetal! coloraia galben cu intensitate variabil ce traduce
prezena bilirubinei! n cazul izo-imunizrii materno-fetale! culoarea brun-rocat asociat cu
moartea intrauterin a ftului". 2ac de la ruperea membranelor s-a scurs un interval de timp i
evidenierea lichidului amniotic nu mai este posibil! prin %$2 se poate constata contactul direct
al degetelor e*aminatorului cu prezentaia+ este util manevra de ncercare de mobilizare a
craniului fetal! ocazie cu care lichidul amniotic restant se scurge pe lng prezentaie.
Membranele se rup spontan datorit presiunii la care sunt supuse i modificrii razei de curbur"
la dilataia colului de cca '-E cm. 2ac fenomenul nu se produce spontan! membranele pot fi rupte
artificial utiliznd un instrument special diri&at atent i prote&at de degetele celui care e*ecut
manevra+ se creeaz o bre! se retrage instrumentul! orificiul de ruptur a membranelor se
lrgete digital pentru ca lichidul amniotic s se scurg lin! evitnd astfel accidentele evacuare.
2up ruperea membranelor este obligatorie ascultarea F,= pentru a sesiza orice modificri ce pot
traduce o patologie accidental de cordon i suferin fetal acut.
9ecanismul de na/tere. #n cursul perioadei 6 din mecanismul de natere se consum urmtorii timpi5
anga&area i coborrea parial! cu timpul complementar rotaia intern.
;rmrirea clinic a evoluiei prezentaiei se realizeaz prin palpare i %$2.
4a declanarea travaliului e*tremitatea cefalic a ftului este deasupra strmtorii superioare i
poate fi uor identificat la palparea in hipogastru! fiind mobil sau fi*at.
Diagnosticul de prezentaie anga7at se poate preciza astfel5
la palparea profund n hipogastru! craniul se identific cu dificultate! imobil+ se palpeaz
proeminena determinat de umrul anterior al ftului la o distan mai mic de E cm
deasupra simfizei pubiene
la e*amenul vaginal digital prezentaia anga&at nu se mai poate mobiliza+ manevra
=arabeuf5 0 degete introduse sub simfiza i diri&ate spre vertebra S
0
nu mai pot ptrunde
ntre prezentaie i concavitatea sacrat.
Diagnosticul de prezentaie cobort5
la palparea profund n hipogastru! craniul fetal nu se mai poate identifica! se palpeaz
umrul anterior deasupra simfizei pubiene
prezentaia ocup e*cavaia.
8precierea rotaiei interne5
focarul de ascultaie a F,= i modific sediul de intensitate ma*im! apropiindu-se
progresiv de linia median
prin %$2 se constat c sutura sagital este orientat pe diametrul antero-posterior al
strmtorii mi&locii i inferioare+ direcia rotaiei se apreciaz prin constatarea poziiei micii
fontanele dac prezentaia s-a rotat anterior! mica fontanel se identific n apropierea
(0
Fiziologia naterii
simfizei pubiene+ dac rotaia s-a realizat posterior! mica fontanel este aproape de vrful
coccisului".
,oborrea i rotaia intrapelvin se termin cnd occiputul se gsete la marginea inferioar a
simfizei pubiene i bosele parietale la nivelul tuberozitilor ischiatice.
Perioa*a aII-a a na.+erii de e*pulzie a ftului" ncepe n momentul n care dilataia colului este
complet i prezentaia este n contact cu planeul pelvi-perineal.
Durata acestei perioade este variabil5 --/1 minute la multi pare! /--(1 minute pn la ma*im /
or la primipare. @relungirea e*pulziei denot o anomalie a mecanismului de natere i trebuie s
constituie un semnal de alarm.
,aracteristic este necesitatea imperioas pe care o resimte parturienta de a efectua eforturi
e*pulzive.
#n perioada a 66-a se urmresc aceiai parametri5
starea parturientei
starea ftului
progresul naterii.
;tarea parturientei. Se apreciaz pulsul! tensiunea arterial! temperatura! frecvena respiraiilor!
intensitatea durerii i comportamentul parturientei. %ste deosebit de important colaborarea dintre
medic i pacient.
%*pulzia ftului va avea loc n sala de nateri! pe masa ginecologic cel mai indicat" sau pe un
pat special.
@arturienta se poziioneaz n decubit dorsal cu coapsele flectate pe abdomen i gambele flectate
pe coapse.
@entru combaterea durerii se poate utiliza una din metodele de analgezie obstetrical descrise
anterior. =oarte util este metoda de anestezie local prin infiltraia perineului In >J! descris de
profesorul Aburci i preferat de coala ieean. <ehnica este uor de e*ecutat5 dup aseptizarea
regiunii perineale i vulvare! un ac lung! adaptat la o sering de 01 ml cu anestezic novocain" se
introduce iniial la &umtatea distanei ntre comisura vulvar posterioar i tuberozitatea
ischiatic+ se orienteaz acul n direcia labiei mari de aceeai parte! ctre orificiul inghinal! sub
tegument+ se aspir pentru a evita in&ectarea ntr-un vas apoi! retrgndu-se progresiv acul! se
in&ecteaz /1 ml novocain+ prin acelai orificiu de puncie acul se orienteaz posterior la o
distan de cea 0 cm de orificiul anal! strict subcutanat i se in&ecteaz n aceeai manier restul de
anestezic. Manevra se repet de partea opus. D variant este anestezia In dublu uf care
intereseaz i esutul celular subcutanat i planul profund al muchilor ridictori anali.
;tarea ftului. Se urmresc aceiai parametri5 F,= i micrile ftului! aspectul lichidului
amniotic.
Ascultaia F,= cste obligatorie dup fiecare contracie! deasupra simfizei pubiene.
6rogresul na/terii. =enomenele ce trebuie supravegheate n aceast perioad sunt5
contraciile uterine i ale musculaturii abdominale
dilatarea perineului posterior
dilatarea perineului anterior
dilatarea orificiului vulvar
mecanismul de natere.
Contraciile uterine /i ale musculaturii abdominale. ,ontactul prezentaiei cu planeul pelvi-perineal
determin refle* e*ecutarea de eforturi e*pulzive. Acestea sunt involuntare dar trebuie diri&ate de
medic pentru o coordonare eficient. ,ontraciile musculaturii abdominale sunt concomitente cu
ale musculaturii uterine! determin efortul e*pulziv susinut i asigur ultima faz a pasa&ului
ftului pr&n canalul pelvi-genital.
@arturienta trebuie instruit ca n momentul n care simte necesitatea efecturii unui efort e*pulziv
i percepe cu ma*im de intensitate durerea indus de contracia uterin s e*ecute un inspir
profund i s utilizeze aerul inspirat e*ecutnd un efort prelungit! de /- secunde. ;rmeaz un
inspir scurt i amplu! urmat de un nou efort e*pulziv. #n timpul unei contracii uterine parturienta
trebuie s e*ecute 0-( eforturi e*pulzive pentru ca acestea s fie eficiente. #n intervalul dintre
((
Fiziologia naterii
contracii se produce rela*area musculaturii iar frecvena i amplitudinea respiraiilor revin la
normal. Suportul psihologic i comunicarea permanent cu parturienta sunt obligatorii i benefice
pentru desfurarea normal a e*pulziei.
Dilatarea perineului posterior- 2up cteva eforturi e*pulzive! perineul posterior! intens solicitat de
prezentaie! ncepe s se dilate+ distana dintre anus i coccis se mrete progresiv! anusul se
deschide! o poriune din mucoasa ano-rectal devine vizibil.
%ste momentul n care se ncepe pregtirea medicului i parturientei pentru asistena propriu-zis a
e*pulziei ftului.
?egiunea vulvo-perineal se aseptizeaz prin badi&onare cu soluie antiseptic! inclusiv suprafaa
e*tins pn deasupra simfizei pubiene i feele interne ale coapselor. 2ac n cursul eforturilor
e*pulzive s-au e*teriorizat materii fecale! se terg cu o compres! ntotdeauna de la nivelul
anusului n &os pentru a e*clude contaminarea vulvar! apoi se badi&oneaz din nou regiunea cu
alcool iodat.
Medicul sau asistenta de la sala de nateri mbrac echipament sterilizat halat! mnui! masc"!
plaseaz cmpuri sterilizate unul pe abdomenul parturientei! dou pe coapse! unul sub perineu"
pentru izolarea regiunii vulvo-perineale! pregtesc trusa de asisten a naterii! pe masa de
asisten acoperit cu cmpuri sterilizate. <rusa conine dou pense pentru a fi plasate pe
cordonul ombilical"! foarfece pentru secionarea cordonului"! clem pentru pensarea final a
cordonului sau mic me de tifon pentru ligaturarea lui"! material moale comprese! fa pentru
nou nscut".
,el care asist naterea se plaseaz la dreapta parturientei i diri&eaz eforturile c*pulzive.
Dilatarea perineului anterior. Solicitarea planeului pelvi-perineal de ctre prezentaie se soldeaz
i cu dilatarea perineului anterior! distana dintre comisura vulvar posterioar i anus se mrete
progresiv pn la 3-/1 cm.
Dilatarea orificiului vulvar. #n cursul eforturilor e*pulzive prezentaia se e*teriorizeaz progresiv n
fanta vulvar! beant! retrgndu-se n intervalul dintre contracii.
%ste momentul n care se apreciaz e*tensibilitatea perineului solicitnd cu un deget planeul
perineal i verificnd supleea tisular. 2ac se decide necesitatea epiziotomiei! se infiltreaz cu
anestezic tegumentul! esutul celular subcutanat i mucoasa vaginal n unghi de )- de grade
raportat la comisura vulvar posterioar! pe o distan de cca ) cm! dreapta sau stnga".
9ecanismul de na/tere. #n perioada a >-a! din mecanismul de natere se consum definitivarea
coborrii i dega&area prezentaiei din canalul dur! apoi din canalul moale.
Aesturile celui care asist naterea trebuie s favorizeze e*pulzia evitnd traumatismul matern sau
fetal.
@entru ca dega&area s se fac pe diametrul mic fronto-suboccipital se a&ut iniial fle*ia
e*tremitii cefalice5 inde*ul i mediusul minii drepte apas moderat pe occiput! prin intermediul
unei comprese! n timp ce mna stng! prin intermediul perineului a&ut micarea n acelai sens.
Manevra se repet de cteva ori n cursul eforturilor e*pulzive pn cnd mica fontanel a&unge la
o distan de apro*imativ E cm de marginea inferioar a simfizei pubiene.
4a un moment dat! n intervalul dintre contracii! prezentaia nu se mai retrage din fanta vulvar!
se fi*eaz! subocciputul a trecut de simfiza pubian i fruntea a trecut de coccis! s-a produs astfel
dega&area din canalul dur.
@entru a a&uta dega&area din canalul moale! minile celui care asist naterea acioneaz simultan.
Mna stng cuprinde craniul fetal ntre police i celelalte degete vrful degetelor la nivelul
boselor parietale! marginea cubital a minii spri&inindu-se pe simfiz". #n timpul eforturilor
e*pulzive mna stng va modera tendina la e*pulzie rapid traumatizant att pentru parturient
ct i pentru ft"! va dega&a bosele parietale din inelul vulvar prin micri de asinclitism!
deflectnd progresiv craniul. Mna dreapt! plasat cu policele la e*tremitatea posterioar a labiei
mari drepte i cu celelalte degete de partea opus! prin intermediul unui cmp sterilizat susine
perineul i a&ut deflectarea prezentaiei.
2ega&area din canalul moale se realizeaz progresiv! solicitnd parturientei ca n intervalul dintre
contracii s utilizeze voluntar! diri&at! presa abdominal. ,u degetele minii stngi se elibereaz
craniul de la nivelul orificiului vulvar! n timp ce mna dreapt muleaz perineul! pe faa ftului.
()
Fiziologia naterii
,raniul fetal este astfel complet dega&at! faa ftului privete posterior.
2ou gesturi sunt acum obligatorii5
evacuarea mucozitilor de la nivelul bucofaringelui prin ter gerea cu o compres nfurat
pe deget
introducerea unui deget pe lng prezentaie pentru a constata eventualitatea unei anse de
cordon pericervicale.
#n cazul n care se identific o circular de cordon! dac lungi mea ansei permite! se mobilizeaz
ansa peste craniul ftului circular de cordon larg" sau! dac circulara este strns! se
secioneaz cordonul cu foarfecele! dup pensarea lui cu cele dou pense din trusa de asisten a
naterii.
@entru a a&uta dega&area umerilor minile celui care asist naterea se aplic simetric pe craniul
dega&at cuprinznd bosele parietale! cu vrfurile degetelor spri&inite pe ma*ilarul inferior. Se a&ut
rotaia e*tern a e*tremitii cefalice n funcie de poziia iniial a ftului! dreapt sau stng+
faa ftului va privi acum lateral. #n acest mod! umerii s-au orientat cu diametrul biacromial pe
diametrul antero-posterior al strmtorii mi&locii i inferioare.
@entru dega&area umrului anterior se tracioneaz de e*tremi tatea cefalic n direcia a*ului
ombilico-coccigian pn cnd umrul anterior se e*teriorizeaz sub marginea inferioar a simfizei
pubiene. @entru dega&area umrului posterior! sensul de traciune se schimb pe o direcie
progresiv perpendicular pe a*ul ombilico-coccigian.
?estul trunchiului i pelvisul fetal se dega& spontan fiind de dimensiuni mai reduse dect craniul
i umerii.
Gou-nscutul se plaseaz cu micri atente pe masa de asisten a naterii! se repet manevra de
evacuare a mucozitilor din buco-faringe. ,ordonul ombilical se penseaz la &umtatea distanei
dintre inseria sa ombilical i cea placentar cca 0- cm" aplicnd pensele la 0-( cm una fa de
alta! apoi se secioneaz n poriunea dintre pense.
Se supravegheaz starea parturientei prin urmtorii parametri5 @ulsul! tensiunea arterial! culoarea
tegumentelor i mucoaselor! starea general! volumul de snge care se elimin pe cile genitale.
Gou-nscutul se transfer medicului neonatolog! care va constata starea sa i! mpreun cu
obstetricianul! va stabili s)orul A3(ar.
Cei < parametri ai scorului descris de $irginia Apgar se noteaz cu 1! / sau 0 astfel5
frecvena i ritmul cardiac5 peste /11 X 0+ sub /11 E 1F absente X 1
frecvena i amplitudinea micrilor respiratorii5 normal X 0+ bradipnee i aritmie
respiratorie X /+ apnee X 1
tonusul muscular5 normotonie X 0+ hipotonie X /+ atonie X 1
refle*ul de iritaie faringian la introducerea sondei de aspiraie5 ipt i strnut X 0+
grimas X /+ absent X 1
coloraia tegumentelor5 roz X 0+ cianoz periferic X /+ cianoz generalizat X 1.
Se sumeaz notele acordate fiecrui parametru obinndu-se o cifr ntre 1 i /1! care reflect
starea ftului5
scor Apgar 3! 7! /1X stare bun
scor Apgar E X apnee tranzitorie
scor Apgar '! -! ) X asfi*ie de gradul 66 asfi*ie albastr"
scor Apgar (!0! /!1 X asfi*ie de gradul 6 asfi*ie alb".
Scorul Apgar se evalueaz la / minut dup natere! apoi la - i /1 minute cnd se poate modifica
favorabil! datorit reanimrii noului nscut".
Se completeaz evacuarea mucozitilor din nazofaringe prin aspiraie.
,ordonul ombilical se penseaz cu clema special sau cu o pens" la cca ( cm de inseria sa
ombilical! apoi se secioneaz cu foarfecele imediat sub clem. ,aptul clampat se badi&oneaz
cu iod cu atenie fr a-l atinge de tegumentul nou-nscutului! se nfoar ntr-o compres! apoi
se aplic o fa n &urul abdomenului.
Se consemneaz identitatea nou-nscutului! prin plasarea n articulaia pumnului a unui carton pe
care se noteaz numele mamei i se*ul copilului.
(-
Fiziologia naterii
Se cntrete i se msoar nou-nscutul! se prezint mamei! apoi se plaseaz la o temperatur de
00-0( W,.
Perioa*a a III-a a na.+erii de e*pulzie a ftului"
6rogresul na/terii. @erioada a 6l6-a este divizat n ( sub-perioade.
Sub3erioa*a I-a de repaus fiziologic" urmeaz imediat dup e*pulzia ftului i are durata de (--
minute. %ste un interval n care contraciile uterine nceteaz i se pregtete decolarea placentei.
?espectarea acestei perioade este obligatorie. Atitudinea este de e*pectativ! limitat la
supravegherea atent a parametrilor vitali puls! <A" i a volumului de snge care se elimin pe
cile genitale.
Sub3erioa*a a II-a de decolare a placentei" reprezint faza n care se produce detaarea
placentei de peretele uterin i dureaz /--01 minute. Se caracterizeaz prin reapariia contraciilor
uterine dureroase de intensitate mai redus dect n primele dou perioade"! rit mice$ la interval de
)-- minute! cu durata de 01-(1 secunde. ,ontractilitatea i retractilitatea fibrelor miometriale
creaz un dezechilibru ntre suportul uterin placentar i dimensiunile discului placentar care nu se
modific ntre placent i peretele uterin se formeaz un hematom care contribuie la detaarea
placentei decolarea propriu-zis" i eliminarea sa n vagin.
$olumul de snge care se elimin cu ocazia decolrii placentei este de ma*im 0-1-(11 ml.
Au fost descrise 0 mecanisme posibile de decolare a placentei5
mecanismul FaudeloRue decolarea central" cu constituirea unui hematom retroplacentar
corespunztor zonei centrale a placentei
mecanismul 2uncan decolarea marginal" ce const n detaarea placentei de la nivel
periferic spre centru.
6ndiferent de mecanismul de producere! decolarea placentei se produce la nivelul fibrinoidului
Gitabuch.
>emostaza la nivelul patului placentar este asigurat de5
capacitatea uterului de a se contracta i retracta! cu pensarea ntre fibrele musculare a
vaselor care au alimentat placenta Iligaturile vii ale lui @inardJ"
intervenia factorilor de coagulare Itromboza fiziologicJ" ce obstrueaz sinusurile
venoase
factori tisulari placentari! comple*ul Bininic! tromboplastina! prostaglandinele.
2ac sunt ndeplinite o serie de condiii decolarea placentei se produce spontan i complet5
morfologie normal placentar
inserie normal a placentei
mucoasa uterin normal
uterul normal din punct de vedere anatomic funcional capacitate contractil i retrac til
fiziologice".
,onduita const n urmrirea parametrilor vitali puls! tensiune arterial"! aprecierea volumului de
snge eliminat! aprecierea formei i consistenei uterului.
#nainte de decolarea placentei! limita superioar a uterului este la apro*imativ 01 cm deasupra
simfizei pubiene. 2up detaarea placentei! uterul devine globulos! de consisten ferm i i
menine aceste caractere Iglobul de siguran @inardJ". Att timp ct placenta nu este e*pulzat
din vagin limita superioar a uterului poate fi ascensionat cu cea - cm fa de momentul anterior.
Sub3erioa*a a IlI-a de e*pulzie a placentei" dureaz (-- minute.
@lacenta decolat i eliminat n vagin e*cit terminaiile ner voase de la nivelul planeului pelvi-
perineal! declaneaz eforturi e*pulzive ce au ca rezultat e*pulzia spontan a placentei.
Asistena n aceast perioad urmrete s a&ute eliminarea placentei n condiii de integritate.
2up ce a fost respectat intervalul fiziologic de /--01 de mi nute se verific dac placenta este
decolat. ,u o mn se susine cordonul ombilical prin intermediul pensei plasate" fr a
traciona. ,ealalt mn! cu faa palmar pro*imal! ascensioneaz uterul prin presiune deasupra
simfizei pubiene. 2ac placenta este decolat! cordonul ombilical nu urmeaz deplasarea uterului+
dac cordonul este tracionat n vagin n cursul manevrei de ascensionare a uterului! placenta nu
este nc decolat.
('
Fiziologia naterii
Ddat ce am constatat c placenta s-a decolat se a&ut e*pulzia sa5 mna care a acionat
suprasimfizar se plaseaz la fundul uterului cuprinznd organul i e*ercitnd presiune moderat.
@lacenta se e*teriorizeaz progresiv n fanta vulvar! uterul acionnd ca un piston. 2etaarea
complet a membranelor se poate a&uta prin presiune supra-simfizar! repetat alternativ cu
presiunea la fundul uterului.
%*amenul macroscopic al placentei! ntins pe feele palmare ale ambelor mini! este obligatoriu.
Se e*amineaz ambele fee ale placentei i orificiul de ruptur a membranelor.
%ste util controlul colului uterin! mai ales dac a fost o e*pulzie mai precipitat sau a unui ft
voluminos.
Se controleaz consistena i dimensiunile uterului prin masa& abdominal! pentru a certifica
eficiena hemostazei.
2ac a fost necesar epiziotomia se reface integritatea perineului.
,urs -
EHU&IA FI&IOO!IC
4ehuzia este perioada ce urmeaz naterii! caracterizat prin fenomene ce asigur revenirea
organismului matern la starea anterioar sarcinii i alimentaia natural a noului nscut.
#n mod tradiional probabil cu origini biblice" durata total a lehuziei este de )1 de zile ase
sptmni dup natere"! limita temporal la care organele reproductive revin la normal i cele mai
multe femei care nu alpteaz i reiau funcia menstrual.
#n cursul lehuziei! modificrile anatomice i funcionale produse n timpul sarcinii i naterii se
petrec n sens invers! restabilind starea de echilibru anterioar. 2ei aceste fenomene au loc pe
toat durata lehuziei! n mod arbitrar! datorit unor elemente specifice! lehuzia este mprit n (
perioade5
lehuzia imediat! ce include primele ) ore dup delivrarea placentei
lehuzia propriu zis! cu durata de /1 zile dup natere
lehuzia ndeprtat! urmtoarele (1 de zile! pn la limita definitorie de )1 de zile
postpartum.
(E
Fiziologia naterii
1. e/u'ia i1e*ia+-. 6ntervalul primelor ) ore dup ce naterea s-a ncheiat este deosebit de
important. 4ipsa unei supravegheri atente i competente se poate solda cu accidente serioase i
chiar interceptarea prognosticului vital matern.
=enomenele din aceast perioad sunt5
contraciile uterine
retractilitatea uterului
realizarea hemostazei! prin pensarea ntre fibrele miometriale vaselor ce au irigat teritoriul
placentar.
;terul contractat i retractat! devine globulos! de consisten ferm i i menine aceste caractere
aa-numitul Iglob de siguran pinardJ".
$olumul de snge! care n mod fiziologic se elimin n lehuzia imediat! este de ma*im 0-1-(11
ml.
>emoragiile n aceast perioad constituie riscul ma&or! de aceea se impune supravegherea
continu.
Conduita. 4ehuza rmne n sala de nateri i se apreciaz5
starea general! pulsul! <A! culoarea tegumentelor i mucoaselor! temperatura
forma i consistena uterului! limita sa superioar imediat dup natere volumul uterului
este apro*imativ ct al unei sarcini de 01 sptmni! nlimea sa la ma*im /3 cm deasupra
simfizei pubiene"
volumul de snge eliminat pe cile genitale e*terne! apreciat prin inspecia pansamentului
steril vulvar.
Abaterile de la normal trebuie sesizate rapid! pentru a identifica i corecta prompt cauza.
Atenie particular necesit cazurile ce au fost gravide cu risc cardiopate! hipertensive".
Accidentele specifice decompensri! criz eclamptic! >%44@ sindrom" sunt complicaii de o
gravitate sporit dac survin n lehuzie.
@ot fi anticipate ca probabile i grave hemoragiile la marele multipare! cazurile cu sarcin
gemelar! polihidramnios! anemie erotic+ supravegherea acestor cazuri impune atenie i
promptitudine deosebite.
>. e/u'ia 3ro3riu-'is- are durata de /1 zile dup natere. =enomenele caracteristice sunt5
involuia uterului
secreia de lohii
instalarea lactaiei
modificri sistemice.
?nvoluia uterului. 2up natere! uterul involueaz rapid. Scderea hormonilor steroizi se*uali
secretai n sarcin crete activitatea colagenazei uterine i eliberarea enzimelor proteolitice.
,oncomitent! macrofagele migreaz n endometru i miometru. Sub aspect histologic involuia
uterin se realizeaz prin reducerea numrului de fibre musculare i atrofia lor histioliz"!
scderea vascularizaiei prin reducerea calibrului i hialinizarea unor vase! dispariia edemului.
9odificrile la nivelul inseriei placentei. 2up delivrarea placentei se produce imediat contracia
patului placentar pn la o dimensiune mai mic dect &umtatea diametrului placentei.
,ontractilitatea uterului i retractilitatea fibrelor asigur ocluzia vaselor sanguine! realizeaz
hemostaza i determin necroza endometrului.
6niial! zona n care a fost inserat placenta este denivelat i friabil. $indecarea acestei Iplgi
placentareJ survine prin capacitatea de e*tindere i cretere profund a endometrului marginal
precum i prin regenerarea endometrial din glandele i stroma de la nivelul deciduei bazalis.
;ecreia lo"iilor. Stratul superficial al deciduei! necrozat! se elimin sub form de lohii! secreie ce
conine snge de la nivelul plgii placenare i transsudat de pe faa intern a uterului.
#n primele ( zile! lohiile sunt sanguinolente lochia rubra"! cu striuri de snge i fragmente de esut
necrozat! abundente. #n urmtoarele ( zile aspectul lohiilor devine serosanguinolent! volumul
secreiei scade la sfritul lehuziei propriu-zise lohiile sunt seroase lochia serosa".
(3
Fiziologia naterii
Mirosul lohiilor este fad! volumul total al secreiei este de cca /111 ml.
;ecreia lactat. 4actaia este un proces ce se desfoar n ) faze5
mamogeneza creterea i dezvoltarea glandelor mamare"
lactogeneza iniierea secreiei lactate"
galactopoieza meninerea secreiei lactate"
faza de automatism mamar.
#n cursul sarcinii i lehuziei snii suport modificri anatomice i funcionale marcate. >ormono-
dependena esutului glandular mamar este cunoscut. =enomenele ce intereseaz snii pregtesc
nutriia nou-nscutului i transferul de anticorpi de la mam la copil.
#n cursul sarcinii! n primele 01 de sptmni se produc prolife rarea celulelor epiteliale! formarea
de noi ducte! dezvoltarea arhitecturii lobulare. #n a 0-a &umtate a sarcinii proliferrile se reduc+ n
schimb! epiteliul se difereniaz pentru activitatea secretorie. 4a sfritul sarcinii glanda mamar a
ctigat cca )11 g n volum. Aceast cretere este rezultatul hipertrofiei vaselor sanguine!
celulelor mioepiteliale i esutului con&unctiv! depunerii de grsime! reteniei de ap i electrolii.
=lu*ul sanguin este aproape dublu fa de starea de negraviditate. Aceasta este faza de
mamogenez.
4actaia depinde de echilibrul hormonal. 6ntegritatea a*ei hipotalamo-hipofizare este esenial
pentru iniierea i meninerea lactaiei.
%strogenii sunt responsabili pentru dezvoltarea canalelor galactofore i comple*ului areolo-
mamelonar. @rogesteronul acioneaz asupra acinilor glandulari.
6nfluena % i @ este strns corelat cu aciunile hormonilor secretai de placent! tiroid i a
celorlali hormoni proteici.
,elulele glandulare se difereniaz n secretorii i mioepiteliale sub influena prolactinei!
hormonului de cretere! insulinei! cortizolului i factorului de cretere epitelial.
@rolactina este un hormon obligatoriu pentru producerea laptelui dar lactogeneza necesit n
acelai timp un nivel sczut de estrogeni. 2ei pe parcursul sarcinii nivelul prolactinei crete
continuu! hormonii se*uali steroizi placentari blocheaz activitatea secretorie a epiteliului
glandular prin stimularea secreiei de @6= la nivel hipotalamic".
>ormonii se*uali steroizi i prolactina sunt sinergici n mamogenez dar antagoniti n
galactopoiez. 2in acest motiv lactaia nu este iniiat dect dup scderea marcat a nivelelor
plasmatice de %! @ i >@4 placentari! dup natere.
Secreia iniial! premergtoare laptelui matur! poart numele de colostru.
Colos+rul este un fluid alcalin glbui prezent n cursul sarcinii i n primele 0-( zile dup natere.
Are un coninut mai bogat n proteine! vitamina A! 6g! Ga i ,6! are o aciune la*ativ i este ideal
pentru primele zile de nutriie.
6nstalarea secreiei lactate are loc n a (-a - a )-a zi postpartmn. Mecanismul de instalare a
secreiei lactate este comple*! presupune intervenia S<>! A,<>! insulinei! corticoizilor!
o*itocinei.
Acest fenomen se poate produce treptat. ;neori! secreia lactat se instaleaz brusc! asociat cu
angor&area snilor! mastalgii! ascensiune termic! cefalee! puls accelerat! disconfort. Aceste
manifestri constituie aa numita Ifurie a lapteluiJ! dureaz apro*imativ 0) de ore! dup care
remit spontan odat cu golirea snilor.
4aptele uman conine E. carbohidrai n special lactoz"! (--. grsimi! 1!7. proteine! 1!0.
substane minerale! 3E-33. ap.
@rincipalele proteine din laptele uman sunt cazeina! lactalbumina! 6gA! lizozim! albumina. 4aptele
conine o varietate dc enzime ce faciliteaz digestia nou nscutului. <oate vitaminele! cu e*cepia
vitamina H! se regsesc n laptele matern n cantiti suficiente+ de asemenea! acizii grai! ionii i
componentele minerale.
#n laptele matern sunt prezente toate clasele de imunglobuline! din care 6gA reprezint 71..
Anticorpii din lapte! 6gA i 6gA! asigur imunitatea umoral pe termen scurt i pe termen lung.
=uncia imunologic a laptelui matern este e*plicat i prin coninutul crescut de leucocite! factori
antimicrobieni nespecifici lizozim"! principii antialergice.
2in aceste motive alptarea natural este modalitatea cea mai indicat de nutriie a nou-nscutului.
(7
Fiziologia naterii
$olumul de lapte secretat zilnic variaz individual ntre 311 i /311 ml. 4actaia dureaz 0-/0
luni! cu o medie de '-3 luni.
Meninerea secreiei lactate faza de galactopoiez" necesit ca stimul suptul periodic i golirea
ductelor i acinilor. >ormonul de cretere! cortizolul! tiro*ina i insulina e*ercit un efect
permisiv.
@rolactina este necesar n galactopoiez dar nu n concentraii mari pe parcursul lehuziei se
constat scderea progresiv a prolactinei pn la valori asemntoare cu cele premergtoare
sarcinii".
Suptul mamelonului antreneaz eliberarea de @?4 i D:<. D*itocina stimuleaz contracia
celulelor mioepiteliale i a fibrelor musculare netede ale glandei mamare! favoriznd e&ecia
laptelui.
#n faza de automatism mamar sistemul hipotalamo-hipofizar nu mai intervine. Aolirea periodic a
snilor prin supt ntreine activitatea secretorie.
Sistemul hipotalamo-hipofizar i reia funcia ciclic! secreia hormonilor gonadotropi! inhibai de
prolactina! se reinstaleaz i stimuleaz eliberarea steroizilor se*uali ovarieni. =uncia menstrual
i ovulaia pot reveni la normal.
Mo*i0i)-ri sis+e1i)e
a" ale organelor reproductive
2up natere! colul rmne dilatat complet n primele 0 zile este subire! moale! fran&urat! cu
minore laceraii.
#n cursul lehuziei propriu-zise! cervi*ul se nchide progresiv i i recapt aspectul anterior
naterii. 4a 0-( zile postpartum! canalul cervical este nc dilatat (-) cm permeabil pentru inde*
i medius". 4a sfritul primei sptmni dilataia sa este mai mic de / cm.
Drificiul e*tern devine o fant transversal! element ce deosebete femeile ce au nscut natural de
nulipare sau cele care au nscut prin operaie cezarian.
6nspecia colului sau e*amenul colposcopic! la scurt interval dup natere! poate releva ulceraii!
echimoze! laceraii. ,icatrizarea complet i reepitelizarea apar '-/0 sptmni mai trziu.
%demul stromal i infiltraia cu celule rotunde! ca i hiperplazia glandelor endocervicale pot
persista pn la ( luni.
2up natere! peretele vaginal! supradestins! revine gradat apro*imativ n sptmna a (-a" la
condiia de naintea naterii. ,alibrul vaginal se reduce aproape la dimensiunile anterioare.
@roducia de mucus cervical i alte modificri estrogenice pot fi ntrziate la femeile care
alpteaz.
>imenul se cicatrizeaz sub forma unor noduli fibroi ai mucoasei carunculii mirtiformi".
Muchii voluntari ai planeului pelvin i mi&loacele de fi*are ale organelor pelvine i rectig
gradat tonusul.
b; ale altor organe /i sisteme
;istemul urinar. Supradistensia vezicii i incompleta golire! cu regena urinii reziduale! sunt
probleme comune. $ezica voluminoas poate determina ascensionarea artificial a uterului i fals
alarm. #n ma&oritatea cazurilor! la cteva ore dup natere! survine o eliminare important de cca
0111 ml urin criza poliuric".
,ca -1. din paciente prezint o discret proteinurie timp de /-0 zile dup natere. 2ilataia
ureterelor i bazinetelor retrocedeaz n cca (-) sptmni. 4a un numr redus de paciente dilataia
tractului urinar poate persista pn la ( luni.
=lu*ul plasmatic renal i filtrarea glomerular crescute n sar cin cu cca 0---1." revin la normal
n cursul lehuziei.
;istemul cardiovascular. 6mediat dup natere! efortul cardiac atinge un vrf de solicitare mai
important cu 31." dect valorile anterioare naterii! determinat de autotransfuzia cu sngele din
teritoriul uterin i placentar.
?ezistena vascular periferic crete deoarece nu mai e*ist circulaia placentar cu rezisten
sczut"! patul vascular matern se reduce cu apro*imativ /-.. ?$@ revine la normal n (
sptmni.
)1
Fiziologia naterii
;istemul "ematopoietic. >ematocritul crete n prima sptmn dup natere! apoi se normalizeaz.
$olumul sanguin crete moderat dup natere i revine la echilibru n cca ( sptmni.
4eucocitoza este important n primele E-/1 zile! apoi se normalizeaz.
;istemul respirator. $olumul rezidual se normalizeaz rapid. Scderea nlimii uterului permite
ascensionarea normal a diafragmului. ,apacitatea inspiratoric i capacitatea vital se
normalizeaz mai lent.
;istemul digestiv. >ipotonia musculaturii intestinale este caracteristic primelor zile dup natere.
<ranzitul se normalizeaz n prima sptmn.
;istemul nervos. %*ist o labilitate nervoas caracteristic dup natere. ?eaciile emoionale pot fi
de intensitate variabil depresii sau psihoze postpartum". ,ontactul rapid cu noul-nscut i
suportul psihologic amelioreaz aceste stri.
9odificri endocrine. 2up natere se produce o scdere marcat a concentraiei hormonilor
placentari.
>@4 nu mai poate fi detectat dup / zi+ >,A! dup /) zile.
%stradiolul scade cu cca 71. n ( ore! n ziua a E-a este absent. Scderea coincide! n zilele (-)!
cu angor&area mamar.
4a femeile care nu alpteaz @?4 revine la normal n 0 spt mni. 4a cele care alpteaz e*ist o
scdere gradat ns nivelul bazal rmne ridicat.
4c"ilibrul "idric /i al electroliilor. 2up e*pulzia ftului i eliminarea placentei i lichidului
amniotic se produce o scdere n greutate de cca -!- Bg. ,ca ) Bg se mai pierd! ca rezultat al
e*creiei fluidelor reinute n cursul sarcinii.
9odificri metabolice. 4ipidele5 concentraia acizilor grai se normalizeaz n 0 zile+ colesterolul i
trigliceridele n '-3 sptmni.
Alicemia5 necesarul de glucoz i insulin se restabilete n cca o sptmn.
Conduita- =enomenele caracteristice lehuziei propriu-zise trebuie urmrite atent prin e*amene
clinice i paraclinice.
6nvoluia uterin se supravegheaz prin msurarea zilnic a nlimii uterului. @alparea trebuie s
constate caracterul ferm al uterului. Sensibilitatea dureroas la palpare constituie un semnal de
alarm. ,ontraciile uterine concomitente cu suptul sunt fiziologice i traduc descrcarea de
o*itocin.
Secreia de lohii trebuie apreciat sub toate aspectele5 volumul eliminrilor! aspectul lohiilor!
culoarea i mirosul lor. Drice anomalii trebuie sesizate cu competen.
?nspecia /i palparea snilor este obligatorie pentru a constata instalarea secreiei lactate. 4ehuza
trebuie instruit n sensul respectrii regulilor de igien corect toaleta cu ap i spun a snilor
nainte i dup fiecare supt! prevenirea ragadelor mamelonare! toaleta organelor genitale e*terne
cu soluii antiseptice! aplicarea unor pansamente vulvare sterile! ce vor fi schimbate de (-) ori pe
zi".
Mama trebuie instruit cu privire la poziia corect n timpul alptrii i manevrele de ngri&ire a
noului nscut.
Angor&area mamar se poate trata prin aplicarea de comprese locale reci! administrarea de
antipiretice i o*itocin.
#ngri&irile generale constau n msurarea pulsului! tensiunii arteriale! curbei termice! diurezei.
Mobilizarea precoce este obligatorie pentru a evita complicaiile.
2ac dup 0)-(' ore de la natere tranzitul intestinal nu se reia spontan este indicat
administrarea unui la*ativ.
Aimnastica respiratorie i gimnastica medical sunt indicate dup cca ( zile de la natere pentru
ameliorarea condiiei generale i revenirea tonusului musculaturii.
Alimentaia lehuzei trebuie s fie variat i s includ toate principiile alimentare. Se e*clud din
alimentaie condimentele! preparatele conservate! alcoolul! cafeaua. Suportul psihologic al
familiei este util i benefic.
D. e/u'ia ,n*e3-r+a+- este intervalul de (1 de zile ce urmeaz lehuziei propriu zise.
)/
Fiziologia naterii
=enomenele caracteristice lehuziei propriu-zise continu i n aceast perioad asigurnd
organismului matern starea de echilibru anterioar sarcinii.
6nvoluia uterului este complet la ' sptmni.
,reterea coninutului de esut con&unctiv i elastin n endometru i vasele sanguine! creterea
numeric a celulelor miometrului sunt fenomene care ntr-o msur devin permanente! astfel nct
uterul rmne ceva mai voluminos dup o sarcin.
;ecreia de lo"ii continu. #n sptmnile 0-( postpartum lohiile devin mai filante! subiri!
mucoase! de culoare alb-glbuie aspecte determinate de coninutul crescut al leucocitelor i
celulelor deciduale degenerate.
#n cursul sptmnii a --a postpartum secreia de lohii nceteaz! cicatrizarea plgii uterine fiind
aproape complet.
2ei lohiile sunt un bun mediu de cultur pentru dezvoltarea microorganismelor! proprietile
bactericide ale esutului granulos uterin asigur o virtual cavitate uterin steril dac drena&ul
este adecvat".
@n la ) luni postpartum! n miometru persist o moderat infiltraie celular cronic de
leucocite. Acest aspect trebuie avut n vedere dac se impun intervenii chirurgicale pelvine.
Secreia lactat intr n faza de automatism mamar.
Modificrile generale sistemice continu! organismul matern revine la condiia anterioar sarcinii
i naterii.
Conduita- =enomenele caracteristice se supravegheaz atent! cteva zile n spital pn la e*ternare
i ulterior! la dispensarul teritorial. Starea nou nscutului se evalueaz zilnic de medicul
neonatolog.
Activitatea se*ual se poate relua dup (1-)1 de zile de la natere. ,ontracepia este util oral!
in&ectabil sau prin diafragm". ?egulile de igien personal trebuie strict respectate.
,urs '
ASOCIERI AE SARCI"II CU AFEC6IU"I DI"
PATOO!IA !E"ERA
CARDIOPATIIE
Modificrile morfologice i funcionale cardio-circulatorii sunt descrise n capitolul adaptrii
organismului matern n sarcina normal creterea volumului sanguin! diminuarea rezistenei
vasculare periferice! staza venoas! creterea debitului cardiac".
=recvena asocierii sarcin - cardiopatie este circa /!-..
?nfluena sarcinii asupra cardiopatiilor
Accidentele de decompensare se produc datorit leziunilor cel mai frecvent mitrale!
reumatismale" ct i modificrilor adaptative impuse de sarcin. #ntre leziunile! n general bine
tolerate n sarcin! se numr5 insuficiena aortic! comunicrile interauriculare! stenoza arte rei
pulmonare! blocul de ramur congenital. @rognosticul este mai puin favorabil n5 asocierile de
leziuni aortice i mitrale! comunicrile interventriculare! cardiopatiile cu shunt dreapta-stnga
tetrada =allot".
,olegiul American al Dbstetricienilor i Ainecologilor /770" a clasificat cardiopatele n ( grupe!
n funcie de risc ncadrnd urmtoarele afeciuni5
)0
Fiziologia naterii
/.
defect septal atrial
defect septal ventricular
canal arterial
stenoz mitral gr. 6 i 66" mortalitate 1-/."
0.
stenoz mitral gr. 666 i 6$"
stenoz aortic
coarctaie aortic fr afectare valvular"
tetralogie =allot
valv artificial mortalitate --/-."
(.
hipertensiune pulmonar
coarctaie aortic cu afectare valvular"
sindrom Marfan
sindrom %isenmenger mortalitate 0---1."
#n ultima perioad! a fost observat o scdere a cardiopatiilor reumatismale i o cretere a
asocierilor cu cardiopatiile congenitale.
>ipertensiunea din mica circulaie cauzat de stenoza mitral este sursa principal a accidentelor
gravido-cardiace. Aceste tulburri survin mai frecvent n a 0-a parte a sarcinii dup alte opinii! n
lunile 666-6$" dar cele mai redutabile perioade sunt naterea i lehuzia.
Accidentele gravido-cardiace pot fi minore dispnee de efort! palpitaii" sau grave! decompensri!
tulburri de ritm! tulburri periferice. ,ele mai comune sunt decompensrile cardiace edem
pulmonar". =ormele acute! paro*istice dispnee intens! e*pectoraie spumoas! raluri crepitante"
sunt mai rare! adesea manifestrile fiind submanifeste5 dispnee de decubit! tuse persistent!
e*pectoraie uneori sanguinolent"! ancombrare bazal! puls accelerat.
6nsuficiena cardiac global se produce rar! se poate instala n orice moment al sarcinii! mai ales
postpartum dispnee intens! cianoz! tuse i e*pectoraie sanguinolent! tahicardie! aritmie!
hipotensiune cu pensare diferenial! turgescena &ugularelor! hepatomegalie! colaps! adesea
e*itus".
@ot fi observate diferite forme ale tulburrilor de ritm! e*trasistole! tahicardie paro*istic sau
permanent! aritmii! de multe ori premergtoare accidentelor vasculare periferice sau cerebrale!
bloc de ramur.
%mboliile arteriale cerebrale sau de la nivelul membrelor constituie accidente grave. %ndocardita
bacterian se poate observa oricnd! mai frecvent n cazul ntreruperilor! naterii i lehuziei.
?nfluena cardiopatiilor asupra sarcinii.
Afeciunile cardiace congenitale influeneaz negativ creterea! dezvoltarea i viabilitatea fetal
prin reducerea aportului de D
0
n formele cianogene" sau prin reducerea flu*ului uterin.
>ipotrofia fetal sau prematuritatea sunt relativ frecvente. Avortul spontan poate surveni mai
frecvent la gravidele cu cardiopatii cianogene.
<ratamentul chirurgical! practicat naintea sarcinii! amelioreaz evident capacitatea fertil a
acestor cazuri.
?iscul fetal! fa de afeciunile materne congenitale! trebuie considerat i din urmtoarele puncte
de vedere5
transmiterea defectului cardiac
riscul utilizrii drogurilor n timpul sarcinii este cunoscut enibriopatia produs de
Parfarin".
%cocardiografia fetal este un test diagnostic important poate depista hipoplazii ventriculare!
atrezii valvulare! defecte septale! anomalii ale vaselor mari".
). proba terapeutic este cel mai important element de stabilire a prognosticului.
)(
Fiziologia naterii
6rognostic. %*cesul travaliului cardiac! tolerat de un cord sntos! poate fi la originea
decompensrilor pe un cord patologic. 6nfluena modificrilor circulatorii este cu att mai
redutabil cu ct cardiopatia este mai grav sau mai puin bine controlat terapeutic @rognosticul
matern este apreciat! n funcie de gravitatea cardiopatiei! conform clasificrii n ) stadii propus
de G%Y ZD?H >%A?< ASSD,6A<6DG primele 0 cu prognostic bun"5
stadiul 6 - fr limitri ale activitii fizice
stadiul 66 - activitate fizic uor diminuat+ apar manifestri funcionale n cazul eforturilor
mari
stadiul 666 - activitate fizic limitat! manifestri funcionale la eforturi uoare
stadiul 6$ - semne funcionale manifeste n repaus.
6rognosticul matern depinde de ) categorii de factori5
antecedente: vrsta la care a fost diagnosticat afeciunea! etiologia! evoluia nainte de
sarcin! istoricul sarcinii actuale! antecedente obstetricale semnificative
natura leziunilor: leziunile mitrale sunt cele mai grave leziuni valvulare dobndite+ cu ct
sunt mai comple*e cu att leziunile sunt mai grave+ asocierea leziunilor miocardice
agraveaz prognosticul
aprecierea strii de compensare cardio(circulatorie: decompensarea se manifest prin semne
generale! tulburrile de ritm fiind cele mai importante tensiunea arterial i diureza nu se
modific semnificativ" sau funcionale dispnee de efort sau de decubit! hemoptizii"+
e*amenul clinic trebuie completat cu e*plorri radiologice! %,A! ecografii.
Tratament
#n colaborare cu cardiologul! vor fi stabilite prognosticul i modalitile de supraveghere i
tratament.
6ndicaia de avort terapeutic este n scdere. %*ist afeciuni care contraindic sarcina5
hipertensiunea pulmonar primar! sindromul %isenmenger! tetralogia =allot! coarctaia de aort
complicat! defectul de sept atrial complicat. #n afara acestor situaii! n general! avortul terapeutic
se indic la cazurile incluse n stadiile 666 i 6$.
,azurile ncadrate n clasele 6 i 66 vor fi supravegheate cu atenie din punct de vedere obstetrical
i cardiac. <ratamentul medical este rezervat cazurilor din clasele 666 i 6$.
Tratament medical
repausul! relativ sau absolut! este foarte important pentru eficiena tratamentului i se
impune din trimestrul 6
n formele compensate se administreaz sedative barbiturice"
apariia semnelor funcionale dispnee! tuse! tahicardie" impune5 regim desodat! diuretice!
tonicardiace! digitalice
edemul pulmonar acut survenit n sarcin se trateaz e*clusiv medical cu tonicardiace
ma&ore administrate lent! n doze mici! sedative! morfin
n tuburrile de ritm se prescriu5 digitala! lidocaina! chinidina! heparina nu traverseaz
placenta"
n cazurile cu sarcin gemelar sau la cele care nu respect indicaiile igienico-dietetice se
poate recomanda spitalizarea la (0 sptmni n restul cazurilor la (' sptmni".
Tratament c"irurgical
comisurotomia se poate practica pn n lunile $-$6 i este indicat n stenozele strnse!
rebele la tratament medical
tratarea canalului arterial i stenozelor aortice se practica numai n formele nsoite de
insuficien cardiac.
,ontracepia hormonal este contraindicat e*cepie fac microprogestativele". Sterilizarea poate
fi fcut n cursul cezarienei contraindicat per laparoscop datorit distensiei abdominale".
Tratament obstetrical
n iminenele de natere prematur tocoliza va fi realizat cu indocid administrat pn n
sptmna a ('-a pentru a evita riscul persistenei canalului arterial"+
/3-
parasimpatomimeticele trebuie utilizate cu mare pruden n tulburrile de ritm sunt
contraindicate"
naterea pe ci naturale este posibil n ma&oritatea cazurilor+ n perioada 6 vor fi controlate
<A! pulsul! @$,+ parturienta va fi plasat n decubit lateral+ se vor administra sedative! 1
0
!
perfuzii glucozate lente! cantiti moderate pentru a evita suprancrcrile
n perioada a 66-a se e*ecut epiziotomia! aplicarea de forceps sau vacuum e*tractor
prote&are fa de eforturile e*pulzive"
pierderile de snge trebuie compensate cu mult atenie n special n cazurile cu
hipertensiune pulmonar sau afeciuni cianogene pentru c hipotensiunea accentueaz
shunt-ul dreapta-stnga
operaia cezarian va fi practicat numai pentru indicaii obstetricale favorizeaz creteri
brutale ale 2,"
antibioterapia penicilin! ampicilin! gentamicin" va fi sistematic! pentru prevenirea
endocarditelor aprute n lehuzie
prevenirea riscului tromboembolic se va face prin mobilizare activ! de*tran!
anticoagulante calciparin" din ziua a )-a sau a --a ale lehuziei
cele mai mici semne de decompensare contraindic alptarea+ ablactarea va fi realizat prin
administrare de @arlodel".
Asistena cazurilor cu asocieri cardiopatie - sarcin este realizat n condiii optime de o echip
compus din obstetrician! cardiolog! ultrasonografist! anestezist! neonatolog.
DIABETU &AHARAT %I SARCI"A
Clasificare. =emeile ale cror sarcini se complic cu diabet pot fi separate n 0 grupe5
diabet cunoscut naintea sarcinii diabet pregestaional"
diabet gestaional.
,lasificarea @. Yhite /7)7" era destinat prognosticrii evoluiei sarcinii! starea ftului fiind cu
att mai interesat cu ct diabetul era mai sever.
,lasificarea sugerat de ,olegiul American al Dbstetricienilor i Ainecologilor /73'" coreleaz
durata diabetului cu severitatea i cu afectarea organelor! n special ochi! rinichi! sistem cardio-
vascular.
Diabetul pregestaional
Diagnostic
valori plasmatice ale glucozei crescute
glucozurie
cetoacidoz
2ereglrile metabolice minime sunt dificil de identificat. #n aceste cazuri diagnosticul se bazeaz
pe5
istoric familial
nou nscui voluminoi sau avorturi ine*plicabile
glucozurie persistent.
Alucozuria poate fi determinat cu a&utorul testelor comerciale dipsticBs". 2etectarea glucozuriei
n timpul sarcinii impune investigaii ulterioare chiar dac aceast modificare reflect o cretere a
filtraiei glomerulare".
4fectele sarcinii asupra diabetului.
#n timpul sarcinii! controlul diabetului este mai dificil datorit posibilitii apariiei unor aplicaii.
Areurile i vrsturile pot duce la hipoglicemie sau la insulinorezisten dac absena ingestiei
este att de sever nct s induc cetoacidoz. Aravida este mai e*pus la acidoz dect diabe tica
n afara sarcinii.
/3-
6nfeciile pot induce insulinorezisten i cetoacidoz dac nu sunt tratate prompt infeciile i
diabetul".
%fortul naterii! nsoit de cantiti reduse de glucide! poate induce hipoglicemie n condiiile n
care nu se reduce administrarea de insulina sau nu se utilizeaz perfuzia cu glucoza.
2up natere! necesarul de insulina e*ogen scade rapid i ntr-o msur considerabil. ,riza
hipoglicemic survine mai frecvent n lehuzia imediat dect n orice moment al sarcinii. Aceast
complicaie poate fi prevenit prin reducerea adecvat a dozei de insulina i prin teste chimice i
clinice ritmice.
4fectele diabetului asupra sarcinii
/. posibilitatea dezvoltrii preeclampsiei i eclampsiei crete de cca ) ori+ acest risc este crescut n
absena afectrilor renale sau vasculare pree*istente
0. complicaiile infecioase bacteriene sunt! de asemenea! mai frecvente
(. balana hidric este afectat+ edemul matern i fetal sunt complicaii frecvente+ hidramniosul are
frecvene de - pn la -1.
). macrosomia fetal" este att de comun nct un diabet matern nerecunoscut poate fi suspectat
n cazul naterii unor fei cu greuti mai mari de ).111 - ).-11 g
-. frecvena indicaiilor de operaie cezarian este crescut
'. mortalitatea matern poate fi crescut prin complicaiile diabetului ct i prin riscul reprezentat
de ><A! infecii! intervenii.
4fecte fetale /i neonatale
/.nscuii mori i moartea neonatal sunt mai frecvente n formele moderate ale diabetului+ riscul
morii intrauterine crete dup sptmna a ('-a
0. incidena naterii premature este de 0-( ori mai mare n unele cazuri! naterea prematur este
indus terapeutic"+ 6;A? poate fi semnalat la gravidele cu vasculopatii diabetice
(. morbiditatea neonatal este comun prin5 traumatismele e*plicate de macrosomie! insuficiena
respiratorie! acidoz! hipoglicemie! hipocalcemie i hiperbilirubinemie
). anomalii congenitale ma&ore n ) pn la /0. din cazuri5 anencefalie! spina bifida! hidrocefalic!
anomalii cardiace transpoziia vaselor mari! defecte septale atriale i ventriculare"! situs inversus!
anomalii renale+ aceste anomalii sunt rezultatul influenei hiperglicemiei asupra dezvoltrii
embrionare n perioada sptmnilor --3.
Tratament preconcepional. Se consider c o cretere a frecvenei malformaiilor severe este
consecina unei lipse de control a diabetului n etapele preconcepional i gravidic precoce.
=emeile la care controlul periconcepional al glucozei este optimizat prezint )!7. malformaii
fetale comparativ cu 7. observate la cele n care controlul n-a fost realizat naintea finalizrii
organogenezei.
=recvena avorturilor este! de asemenea! crescut la diabeticele necontrolate.
Gorplant este un progestativ nou! administrat sub form de implant! care are efecte minime asupra
metabolismului carbohidrailor i poate fi utilizat ca un contraceptiv ideal pentru diabetice. Meto -
dele barier sunt o variant e*celent.
?iscul infecios pelvin! ce poate fi indus de 26;! este crescut la diabetice.
Tratament (n timpul sarcinii. Alicemia trebuie meninut la valori ct mai apropiate de normal.
Sarcina trebuie s evolueze ct mai mult sub raportul maturitii fetale! de aceea vrsta sarcinii
trebuie cunscut ct mai e*act. Aravidele instruite! cu diabet relativ stabil! pot avea - ingestii
alimentare zilnice i o form de insulin! administrat de 0 ori sau mai mult"8zi.
Msurtori frecvente ale glicemiei! n special naintea meselor i adaptarea dozelor insulinice i
dietei pe baza acestor msurtori sunt utile n atingerea scopului prote&rii fa de episoadele
hiper- sau hipoglicemice.
<olbutamida i ali ageni hipoglicemiani orali nu se utilizeaz nsrcina.
2atorit creterii costurilor spitalizrii! internrile de rutin! practicate antepartum la gravidele cu
diabet clinic! nu mai constituie o tactic.
/3-
.lte elemente de supraveg/ere5 e*aminarea oftalmologic fund de ochi"! msurarea <A!
proteinuria! clearance-ul creatininei! uricemia.
Dieta tebuie s conin 0--(1 Hcal8Hg greutate corporal ideal! cu limita inferioar /.E11 Hcal i
cea superioar 0.111 Hcal. ,oninutul include /0- g - -11 Hcal proteine! restul caloriilor fiind
divizat egal pentru lipide i glucide.
?eglarea dozelor insulinice este uurat prin utilizarea benzilor reactive.
?iscul fetal este prezent n orice etap a evoluiei sarcinii prin @osibilitatea dezvoltrii
complicaiilor materne cetoacidoz! ><A! pielonefrit" sau a polihidramniosului.
Te"nici pentru monitorizarea maturaiei /i strii fetale1
ecografia poate decela5 anomaliile creterii fetale! malformaiile! sediul i eventualele
modificri placentare! hidramniosul
determinrile E3 urinar 0) ore"! raportul %(8creatinin [ plasmatic
nonstress test activitatea cordului fetal"! stress test pozitiv dac apare bradicardia indus
de contracii"! profilul biofizic activitatea cordului fetal! micrile fetale! tonus fetal!
respiraii! volumul"
.a/terea. 6deal! trebuie s se produc la termen. ,azurile cu diabetul controlat corect pot evolua
ctre termen dac starea ftulu este normal.
?aportul 48S n l.a.! determinat n sptmna a (E-a! cu valori \0 poate indica terminarea naterii
n sptmna a (3-a. 2eterminarea fosfatidilglicerolului este i mai fiabil.
0aterea pe cale natural este indicat $n urmtoarele condiii:
diabet necomplicat
canal dur normal
volum fetal mediu normal
col uterin maturat pentru inducie
test la D:< normal.
?ndicaiile operaiei cezariene:
forme severe ale diabetului
prezena complicaiilor sarcinii
ncercri de declanare artficial nereuite
progresul naterii dificil
macrosomia fetal.
2ozele de insulin trebuie adaptate n timpul naterii i lehuziei imediate de obicei! necesarul de
insulin scade evident dup natere".
Tratamentul nou-nscutului
prevenirea sau reducerea efectelor sindromului de insuficien respiratorie
corectarea dezechilibrelor acidobazice i meninerea n condiiilor optime a hidratrii!
glicemiei! o*igenrii
tratarea hipocalcemiei i hiperbilirubinemiei.
<erapia n sarcinile diabeticelor trebuie realizat n colaborare5 obstetrician! diabetolog!
oftalmolog! reanimator! neonatolog.
<olerana glucidic va fi verificat la cca ' sptmni de la natere! ocazie cu care pacienta va fi
rencadrat n una din categoriile5 diabet! intoleran glucidic sau normal! cu antecedente de 2A.
Diabetul gestaional
Definiie. 2iabetul IgestaionalJ este o tulburare indus de sarcin! probabil datorat modificrilor
fiziologice e*agerate n metabolismul glucidic. #n /77/! &*onferina 1nternaional asupra Diabetului
-estaional */icago' aceast form de patologie a fost definit ca o intoleran metabolic de
gravitate variabil cu debutul sau prima recunoatere n timpul sarcinii prezente.
Aceast definiie nu e*clude posibilitatea ca intolerana gluci dic s antedateze sarcina. ;tilizarea
termenului Idiabet gestaionalJ a fost ncura&at n scopul comunicrii necesitii creterii
supravegherii i inculcrii convingerii asupra utilitii evalurilor postpartum.
/3-
,el mai important element n cazul femeilor cu 2A este greutatea e*cesiv a feilor de cca 0-( ori
mai frecvent comparativ cu media". %ste important de reinut c mai mult de &umtate dintre
femeile cu 2A vor dezvolta un diabet manifest.
;creening- Gu e*ist o opinie internaional unitar privind criteriile diagnosticului 2A. *olegiul
.merican al +bstetricienilor i -inecologilor /73'" recomand efectuarea screening-ului numai n
cazul femeilor considerate cu risc5
vrsta \ (1 ani
istoric familial de diabet
nou nscui macrosomi! malformai sau mori
obezitate! ><A! glucozurie
avorturi repetate sau hidramnios.
#n cazurile n care n-a fost constatat intoleran la glucoz nainte de 0) sptmni! screening-ul
va fi practicat n intervalul 0) - 03 sptmni. Aceast investigaie const n administrarea oral a
- g glucoza n orice moment al zilei". 2up o or! se msoar glucoza n plasma sngelui venos.
D valoare mai mare de /)1 mg8dl este anormal i impune efectuarea testului standard de toleran
la glucoz.
4fecte adverse
anomaliile fetale nu sunt mai frecvente
clasa A/ nu induce un risc crescut pentru moartea fetal
clasa A0 a fost asociat cu nou-nscui mori ine*plicabil! asemntor celor din sarcinile
complicate cu diabet manifest
macrosomia are inciden crescut.
Tratament
Aravidele fr hiperglicemie a jeune persistent dar cu test oral de toleran anormal clasa A/"
sunt tratate numai prin diet (1-(- Hcal8Hg8zi la o greutate corporal ideal".
@revenirea naterii premature cu L-agoniti poate agrava 2A.
D serie de paciente cu diabet subclinic evolueaz spre termen fr probleme i nasc normal.
6nsulina se folosete numai dac concentraiile glucozei nu pot fi meninute normale cu dieta
prescris.
#n cazurile neechilibrate sau insuficient supravegheate este preferabil inducerea artificial a
travaliului ctre sptmna a (E-a+ n acelai scop! n )1-'1. din cazuri! se practic operaia
cezarian.
2up (3 de sptmni! atunci cnd greutatea fetal este aproape la mai mult de ) Hg! se indic
operaie cezarian.
#n cursul travaliului! echilibrul glicemic trebuie realizat cu strictee administrarea i.v. simultan!
de glucoz i insulin"+ glicemia matern va fi meninut la valorile 31-/01 mg8d4.
6ostpartum
necesarul insulinic scade rapid n primele 0) ore dozele a&ung la /8) sau /8- din cele
necesare naintea naterii"
tolerana glucidic va fi verificat la cca ' sptmni de la natere! ocazie cu care
parturienta va fi rencadrat n una din categoriile5 diabet! intoleran glucidic! normal cu
antecedente de 2A.
<erapia n sarcinile diabeticelor trebuie realizat n echipe a cror componen cuprinde5
obstetrician! diabetolog! oftalmolog! anestezist - reanimator! neonatolog.
I"FEC6IA URI"AR
Definiie
6nfecii localizate la cile e*cretorii pielo-uretero-cistite" sau 6a parenchimul renal pielonefrita".
2efiniia bacteriologic a infeciei urinare precizeaz e*istena unei bacteriurii semnificative
superioar limitei de /11.111 germeni8ml! indiferent de simptomatologie.
&recvena
/3-
Asocierea cu infecia urinar se ntlnete n circa /1. din sarcini. %ste cea mai frecvent
afeciune din cursul sarcinii. @oate surveni n orice perioad a gestaiei i8sau lehuziei dar cel mai
frecvent se observ n trimestrul 666. 2ei frecvent! i de multe ori considerat banal! infecia
urinar trebuie ncadrat ca un factor de risc obstetrical.
4tiopatogenie
Agentul patogen incriminat n primul rnd este "sc/eric/ia coli. Se mai pot evidenia5 enterococul!
stafilococul! streptococul 2lebsiella Proteus etc.
Cile de propagare a infeciei:
ascendent: focarul iniial este vezica! a crei contaminare este favorizat de faptul c uretra
feminin este scurt+ reflu*ul ctre ureter i cavitile pielo-caliceale este e*plicat de
absena unui sfincter uretero-vezical i de o probabil hipercontractilitate a muchiului
vezical hiperplaziat+ calea ascendent este principala cale de propagare+ fenomenul
primordial este infecia urinilor vezicale cu germeni vulvo-perineali
descendent: sursa germenilor este intestinul clasicul sindrom entero-renal! contestabil"
"ematogen> posibil n septicemii.
6nfeciile urinare sunt favorizate de modificrile morfologice creterea capacitii vezicale!
dilataiile ureterale" i funcionale glicozurie! alcalinizarea urinii! hipotonia! diminuarea
peristaltismului! reflu* vezico-ureteral" gravidice.
Aproape totdeauna infeciile sunt localizate de partea dreapt.
;imptome- 2ei nu sunt cele mai frecvente! formele medii sau grave au cele mai caracteristice
manifestri. %voluia se face n 0 etape5
a. faza de debut presupurativ" caracterizat prin5
] debut brutal! febr! frison! puls accelerat traducnd bacteriemia" sau progresiv! cu
ascensiuni vesperale ale temperaturii - mici frisoane! cefalee! diaree alternnd cu
constipaie! paloare
punctele lombare i ureterale dureroase! urini tulburi! bacteriurie! diureza -11-'11 ml8zi.
b. faza de stare supurativ"5
] semne de infecie vezical disurie! polaBiurie"
] semne de infecie pielo-ureteral durere lombar dreapt! permanent! dureri n fosa iliac
dreapt"
] la %$2! n fundurile de sac anterior i lateral drept se poate constata o sensibilitate
dureroas
] poliurie pn la 0 l8zi"! piurie! depozit
] anemie! leucocitoz.
&orme clinice
n funcie de gravitate5 forme uoare! cele mai frecvente! forme grave! rare! cu supuraii
intrarenale sau e*trapielice! septicemii
cistita gravidic
pielonefrita gravidic
forme cu simptomatologie renal5 piurie! proteinurie mai mult de / g8l"! hipertensiune! ce
se pot complica preeclampsie! eclampsie"
forme cronice5 piurie persistent! semne funcionale reduse sau stare general alterat!
persistent! subfebriliti! slbire n greutate
localizri la stnga sau bilaterale
forme hematurice! digestive! anemice
forme asimptomatice bacteriurii peste /11.111 germeni8ml"+ bacteriuriile asimptomatice
sunt foarte frecvente n cursul sarcinii! de cele mai multe ori recidive ale unor infecii
cronicizate+ din acest motiv! e*amenul bacteriologic al urinii trebuie s fac parte din
e*amenele sistematice n cadrul consultaiei prenatale.
Diagnostic
6ndiferent de forma clinic! antecedentele de infecie urinar de sarcin sau n afara sarcinii! sunt
importante.
/3-
%*amenul citobacteriologic al urinii! e*amen IcheieJ! se va face recoltnd din mi&locul &etului
micional! n condiii de asepsie riguroas. Selectarea cazurilor pentru acest e*amen poate fi
fcut prin utilizarea de teste clinice 4absti*! Multisti*" asemntoare celor folosite pentru
detectarea glucozei. Alte e*amene de laborator5 hemograma! $S>! proteinograma! probe
funcionale renale! ecografia renal pentru decelarea litiazei! dilataiilor pielo-caliceale"! ;6$ cu
precauii".
Diagnosticul diferenial se poate face cu5
infecii generale la debut gripa! febra tifoid! listerioza"
apendicita! colecistita
formele cronice! hematurice sau cu localizare la stnga trebuie difereniate de leziunile
pree*istente malformaii! litiaz! <F,"
infecia puerperal metrita! tromboflebita"
nefrite i hipertensiunea indus de sarcin n formele cu ><A i proteinurie".
4voluie- 6rognostic. Sub tratament! vindecarea este regul. #n absena tratamentului! n formele
rezistente! evoluia poate lua aspectul alternanelor retenii purulente - debacluri. ?ecidivele sunt
posibile n cursul sarcinii sau n lehuzie obligativitatea controlului vindecrii sau eventualelor
leziuni de alt natur".
%*ceptnd formele grave! care pot antrena prognosticul vital! prognosticul matern! cu tratament!
este bun.
@rognosticul fetal5 infecia urinar este un important factor etiologic al naterii premature 0E."!
avortului spontan! hipotrofiei.
profila5ia
tratarea vulvo-vaginitelor i afeciunilor intestinale
evitarea constipaiilor
efectuarea sistematic a e*amenelor bacteriologice n cadrul consultaiei prenatale
supravegherea atent a cazurilor cu risc diabetice! nefropatii pree*istente! infecii urinare
la sarcinile anterioare".
Tratament
msuri igieno-dietetice5 repaus la pat! regim hidric! apoi mai substanial! hipoto*ic
toate antibioticele i antibacterienele folosite n tratamentul infeciilor urinare traverseaz
placenta+ din acest punct de vedere se consider c numai beta-lactaminele peniciline i
cefalosporine" pot fi prescrise n toate perioadele sarcinii+ monoterapia este suficient n
toate cazurile
cistita cu colibacil situaia cea mai frecvent" se trateaz /1 zile per os cu Ampicilina
(g8zi! Amo*icilin 0g8zi sau cefalosporine (g8zi
n infeciile cu streptococ se administreaz @enicilin per os
n pielonefrite se utilizeaz ,olimicina! /- zile
alte chimioterapice5 Gegram 0 cp a 1!-g de ) ori8zi! o sptmn! de evitat n trimestrul 6"!
Gibiol '-3 cp a 1!1- g8zi"
n formele gravido-to*ice ntreruperea sarcinii aduce vindecarea tratamentul medical este
ad&uvant"
grupul Imedicamentelor de rezervJ Aentamicin! Hanamicin! @olimi*in" se indic n
cazurile cu bacterii rezistente F. piocianic! "nterobacter'
n ocurile bacteriemice se administreaz doze mari de antibiotice! n perfuzie
controlul rezultatelor terapeutice se face prin e*amene bacteriologice
dup natere este necesar un bilan urologic urocultur la ' luni! ;6$ la 0-( luni!
cistografie etc".
/3-
APE"DICITA
&recvena
Gu e*ist diferene de frecven n sarcin comparativ cu situaia din afara sarcinii. Ma&oritatea
statisticilor citeaz un caz de apendicit acut la /.-11 de sarcini.
=recvenele raportate sunt variabile pentru c raportrile se fac la numrul total de sarcini dar i la
totalul sarcinilor a&unse la termen. ,el mai important risc este manifest la adolescente i femeile
foarte tinere.
Diagnostic
#n general! tabloul clinic este frust! o serie de semne clinice nu sunt caracteristice! elemente ce fac
diagnosticul ezitant. Studiile privind poziia apendicelui cecal n cursul evoluiei sarcinii nu au
concluzii unitare. %*ist 0 opinii5
n cursul sarcinii apendicele este deplasat! progresiv! superior i e*tern
cecul i apendicele i pstreaz poziia anatomic normal.
Aspectele clinice pot fi descrise n funcie de etapele puerperalitii5
/.trimestrul 1
%ste perioada n care aceast asociere este decelat cel mai frecvent. ;imptomatologia este cea din
negraviditate. Se pot pune urmtoarele probleme de diagnostic diferenial5
dac sarcina nu este cunoscut! vrsturile pot fi o surs de eroare atribuite! ne&ustificat!
apendicitei"
durerile abdominale i semnele infeciei pot pune problema de difereniere cu un avort
septic
sarcina ectopic! colica nefretic dreapt"! torsiunea de ane*.
%rorile privind diagnosticul sunt mai puin frecvente n cursul primului trimestru! comparativ cu
trimestrele 66 i 666.
0.trimestrul 111
<emperatura poate oscila n &urul valorii de (3W,! poate fi foarte crescut sau normal. @ulsul!
iniial normal! se accelereaz! element ce traduce agravarea prognosticului. Semnele locale se
modific datorit volumului uterin. 2urerea poate fi localizat n fosa iliac dreapt! epigastru!
periombilical sau n flancul drept. $rsturile sunt inconstante. 6nstalarea lor n trimestrul 666
oblig la suspectarea unei cauze organice. Aprarea muscular lipsete poate fi nlocuit cu
creteri ale tonusului uterin! parcelare sau totale". %$2 poate decela durerea n fundul de sac
lateral drept.
Diagnosticul diferenial se face cu alte posibile urgene abdominale5
colica nefretic: este caracterizat de durerea paro*istic n flanc! cu iradiere pe traiectul
ureterului asociat balonrii! vrsturi! polaBiuriei
ocluzia intestinal: are o frecven medie de / caz la ) ooR sarcini! cel mai adesea fiind
e*plicat de o brid. #ntrzierea indicaiei operatorii este mai periculoas dect o
intervenie inutil e*plicat de o eroare a diagnosticului"
colecistita acut: patologia biliar este favorizat de sarcM prin hipotonia vezicular!
hipertonia sfincterului Dddi i modificrii biochimice ale bilei+ tratamentul este! cel puin
iniial! medical repaus! pung cu ghea! antibiotice i.v.! antalgice! reechilibrare hidro
electrolitic"
torsiunea c/istului ovarian: debut brutal! absena contracturii! uneori aprare! formaiune
parauterin! detectabil clinic i ecografic tratamentul este chirurgical
necrobioza fibromiomatoas: durere! febr! formaiune ce ine de uter+ tratamentul medical
repaus! pung cu ghea! corticoizi! antalgice" este! frecvent! eficient
traumatismele abdominale: internarea este obligatorie+ efectuarea investigaiilor biologice!
imagistice! obstetricale+ n funcie de natura leziunilor i vrsta sarcinii conduita va trece pe
al doilea plan prognosticul sarcinii trimestrul 6" sau va impune cezariana dac ftul este
viu trimestru 666"+ n cazurile cu traumatisme perforante! laparotomia se impune indiferent
de cronologia sarcinii.
/3-
(.$n cursul travaliului
#n aceast etap toate cazurile sunt grave. 2iagnosticul este greu de realizat. 2urerile nu atrag
atenia! vrsturile nu sunt caracteristice! modificrile pulsului i faciesului pot fi puse n relaie
cu contraciile uterine. 2e multe ori! diagnosticul se pune dup natere! situaie n care evoluia s-
a fcut ctre peritonita difuz generalizat.
).$n cursul le/uziei
;nele cazuri sunt! de fapt! n evoluie din ultima perioad a sarcinii sau din timpul travaliului.
Apendicitele din lehuzia imediat prezint unele particulariti5 dureri de intensitate redus!
aprarea muscular poate lipsi! diagnosticul ntrziat. #n lehuzia ndeprtat simptomele nu difer
de cele apendiculare obinuite.
45amene paraclinice
<estarea formulei sanguine este lipsit de importan hiperleucocitoza este o modificare de
sarcin". %*amenul bacteriologic urinar este negativ. %*amenul ecografic poate fi util n
diagnosticul diferenial sarcina ectopic! torsiunea de ane*! fibromiomatoza complicat!
colecistita".
6rognostic
@rognosticul este cu att mai rezervat cu ct sarcina este mai aproape de termen.
3atern ( este grav datorit frecvenei crescute a perforaiilor i peritonitelor mortalitate /." n
special n ultima parte a evoluiei sarcinii. #n cursul travaliului! contraciile uterine pot favoriza
ruptura secundar a unui abces apendicular. >ipoergia gravidei lehuzei" favorizeaz difuzarea
infeciei.
Fetal ( este grav datorit5
infeciei transmise pe cale hematogen
avortului i naterii premature care sunt mai frecvente /-." datorit focarului infectios
i8sau traumatismului operator
mortalitii crescute /0.".
Tratament
Ma&oritatea practicienilor intervin n momentul n care diagnosticul este pus. 6ncizia Mac FurneQ
se practic atunci cnd uterul nu este prea voluminos ulterior se prefer incizia Nalaguier".
$or fi evitate! pe ct posibil! manevrrile uterului. 4a termen sau n apropierea termenului! este
preferabil a se efectua operaia cezarian naintea curei chirurgicale apendiculare". #n funcie de
vrst! paritate! gravitatea infeciei peritoneale! se poate pune problema histerectomiei. #n
apendicitele grave drena&ul este obligator. Antibioterapia va fi practicat n doze mari i diri&at
prin antibiogram. Aspiraia gastric este util. ?eechilibrarea hidroelectrolitic se impune i se
realizeaz n funcie de datele laboratorului. #n cazurile n care uterul i coninutul" rmn pe loc
vor fi administrate preparate care s combat instalarea unei contractiliti intempestive
tocolitice! sedative".
BOIE HEPATICE
Hepatita viral
>epatita este cea mai frecvent boal hepatic care se ntl nete la femeia gravid. %*ist cel
puin - tipuri distincte de hepatit viral. #n toate aceste forme de hepatit! simptomele pot s
precead icterul cu /-0 sptmni grea! vom! cefalee! astenie".
Hepatita 8 /i sarcina
#n rile dezvoltate! efectele >A asupra sarcinii nu sunt importante. <otui! cel puin n unele
grupuri de populaie cu nivel sczut de trai! att mortalitatea perinatal ct i cea matern sunt
semnificativ crescute. <ratamentul const ntr-o diet echilibrat i activitate fizic redus.
=emeile cu boal mai puin sever pot fi tratate n sistem ambulator.
Gu e*ist dovezi care s ateste c virusul >A ar fi teratogen. ?iscul de transmitere la ft este
negli&abil i destul de mic pentru difereniereaa la nou-nscut. Se pare c e*ist o cretere a
riscului naterii premature.
/3-
Hepatita ' /i sarcina
>epatita F! denumit mai demult hepatit seric! este rspndit n ntreaga lume dar este
endemic n unele regiuni precum Asia! Africa. 6nfecia cu >F este o cauz ma&or de hepatit
acut precum i de importante sechele5 hepatit cronic! ciroz i carcinom hepatocelular.
6nfecia cu >F se ntlnete adesea la cei care folosesc droguri iv.! homose*uali! personalul sanitar
i pacienii care au fost tratai frecvent cu produse din snge. Se transmite prin snge sau derivate
contaminate! saliv! secreii vaginale i sperm este o boal cu transmisie se*ual".
%voluia infeciei cu >F nu pare s fi influenat de sarcin! e*ceptnd creterea probabilitii
naterii premature.
<ransferul transplacentar de la mam la ft este rar. #n schimb! infecia ftului sau nou-nscutului
se produce prin ingestie sau materiale contaminate la natere. D parte dintre copii infectai sunt
asimptomatici dar alii dezvolt o form supraacut a bolii i mor. Ma&oritatea 3-." devin
purttori cronici i sunt contagioi.
Mamele cu antigenele >F de suprafa i e prezente! au o probabilitate foarte mare de a transmite
boala la copiii lor! n timp ce mamele care sunt seronegative pentru antigenul e dar sunt
seropozitive pentru anticorpul anti>be! probabil! nu transmit infecia.
6nfecia nou-nscutului care provine dintr-o mam purttoare cronic a virusului poate fi! de
obicei! prevenit prin administrarea de imunoglobuline imediat dup natere! urmat prompt de
vaccinare.
2in aceste motive se recomand screening-ul serologic la toate gravidele n cadrul consultaiei
prenatale+ dac sunt seropozitive! mai ales dac se descoper antigenul e! se va administra
imunoglobuline-vaccin.
Hepatita C /i sarcina
Se consider c virusul >, este rspunztor de 31. dintre infeciile parenterale cu virusuri non A
non F. <ransmisia infeciei >c este aproape aceeai cu aceeai cu a >F! regsindu-se mai frecvent
la cei care se drogheaz i.v.! hemofilici i se poate transmite pe cale se*ual.
%*ist o e*perien redus care rezult din datele publicate despre evoluia clinic a >, ce
complic sarcina! dar nu e*ist nici o dovad c ar fi altfel dect la femeia negravid. >, se
transmite vertical la natere. Se accept administrarea de imunoglobulin la mam i nou-nscutul
la care s-au gsit anticorpi anti-, prezeni.
Hepatita cronica activ
>epatita cronic activ este o boal cu etiologie variat! caracterizat prin continuarea necrozei
hepatice! inflamaiei active i fibrozei care conduc la ciroz i insuficien hepatic. #n cele mai
multe cazuri se datoreaz infeciei cu >F sau cu virusuri nonA nonF. D alt cauz o reprezint
hepatita cronic autoimun.
Caracteristicile clinice ale bolii sunt5 debut insidios! pe durata mai multor sptmni sau luni! cu
astenie intermitent! anore*ie i subfebrilitate sau icter persistent. @rogresia ctre ciroz este
regula.
4fectele sarcinii asupra "epatitei cronice active precum i efectele bolii asupra sarcinii depind n
mare msur de e*istena hipertensiunii portale i a insuficienei hepatice.
Sarcina este neobinuit atunci cnd boala este sever pentru c anovulaia este frecvent.
,orticosteroizii au mbuntit att fertilitatea ct i supravieuirea la femeile cu hepatit cronic
autoimun.
,rete frecvena morii fetale i a naterii premature! dar nu i a malformaiilor. @rognosticul
ndeprtat al acestor femei este rezervat i trebuie s fie sftuite n ceea ce privete avortul i
sterilizarea.
Colestaza intra"epatic (n sarcin
,olestaza intrahepatic n sarcin a mai fost denumit5
icter recurent n sarcin
hepatoz colestatic
/3-
icterus gravidarum.
Clinic! se manifest prin prurit! icter sau ambele. 4eziunea histologic ma&or este colestaza
intrahepatic! cu bil centrilobular! fr celule inflamatorii sau proliferarea celulelor
mezenchimale.
6atogenez. ,auza colestazei este necunoscut! dar pare a fi stimulat! la persoanele susceptibile!
de concentraiile mari de estrogeni. Acizii biliari sunt incomplet ndeprtai de ctre ficat i se
acumuleaz n plasm! la nivele care depesc pe cele din sarcina nor mal! putnd crete de /1
pn la /11 de ori. Aceste modificri dispar dup natere dar adesea reapar la sarcinile urmtoare
sau la ingestia de contraceptive orale ce conin estrogeni.
4a cele mai multe femei cu colestaza pruritul apare n ultima parte a sarcinii dei! uneori! poate s
se instaleze din trimestrul 66 i chiar din sptmna a 3-a. @ruritul generalizat este motivul
consultaiei dar nu e*ist modificri tegumentare cu e*cepia escoriaiilor produse prin grata&. ;n
numr mic de femei prezint icter la cteva zile de la debutul pruritului.
4fectele colestazei asupra sarcinii . Ma&oritatea rapoartelor indic o cretere a proporiei efectelor
adverse la femeile cu icter colestatic5 nou-nscui mori! mortalitate neonatal! natere prematur!
hemoragie n postpartum! suferin fetal intrapartum.
Conduit. @ruritul care se asociaz colestazei este produs concentraia seric crescut de sruri
biliare i poate fi destul de suprtor. Antihistaminicele administrate oral pot ameliora situaia. S-
a raportat eficiena colestiraminei! n doz de 01 g8zi. <erapia prelungit poate fi benefic.
Absorbia vitaminelor liposolubile! de&a perturbat! este i mai mult diminuat de colestiramin.
2ac nu se administreaz un supliment de vitamin H se va produce un defect de coagulare prin
hipovitaminoz H.
;nii autori au raportat ncetarea prompt a pruritului la femeile care au primit de*ametazon! /0
mg8zi! E zile.
TO7OPASMO&A
Date generale
%ste o afeciune parazitar indus de protozoarul %oxoplasma gondii care poate produce afectarea
ftului prin primoinfecie n cursul sarcinii. ?iscul atingerii fetale este cu att mai mare cu ct
sarcina este mai avansat '1. n cursul ultimei luni". Aravitatea atingerii variaz invers
proporional cu vrsta sarcinii.
Atunci cnd infecia matern se produce naintea sarcinii nu poate fi constatat fetopatia
to*oplasmozic imunizarea matern este dobndit la prima infestare".
Contaminarea se poate face n mai multe moduri5
ingestia de alimente nesplate
contactul direct cu pisica gazd specific"
consumul de carne crud sau insuficient gtit parazitat".
&recvena to*oplasmozei contractate n timpul sarcinii seroconversia" este de circa E" statistici
franceze". Se consider c / din /1 de nou-nscui este infestat cu %oxoplasma dar! n foarte puine
cazuri! prezint triada clasic a to*oplasmozei congenitale hidrocefalie! corioretinit! calcificri
intracraniene".
;imptome gravidice
poliadenopatie! nedureroas! fr semne inflamatorii! cu localizare mai frecvent latero-
cervical! supraclavicular! occipital! la nivelul muchilor trapezi
semne generale inconstante"5 febr moderat! astenie! dureri musculare! uneori
hepatosplenomegalie
n 31. din cazuri afectarea este asimptomatic.
;imptome fetale
forma neuro(oflalmic cea mai cunoscut! se caracterizeaz prin5 corioretinit! hidrocefalie
cu microcefalie! microftalmie! nistagmus! calcificri intracraniene! multiple! asimetrice!
/3-
focare epileptogene+ acestea sunt leziunile stadiului teriar! infestarea producndu-se n cursul
trimestrului 6+ atingerea produs ntre lunile a 6l6-a i a $l-a produce leziuni ale stadiului
secundar leziuni oculare i cerebrale"
forma generalizat se manifest la natere prin5 hepatosplenomegalie! anemie! purpur! icter!
hipotrofie+ contaminarea se produce dup luna a $l-a! leziunile aparin stadiului primar
forma lent este cea mai frecvent E1."+ se poate complica cu5 corioretinit pn la
cecitate! ntrzieri n dezvoltarea psihomotorie! epilepsie
to*oplasmoza poate provoca avortul sau moartea in utero.
Diagnosticul serologic
]I2Qe testJ Sabin i =eldman test de liz parazitar" pune n eviden 6gA+ pragul pozitivitii
este situat ntre - i /1 ;68l
]imunofluorescena indirect testul ?emington" testeaz 6gM
]aglutinarea direct pune n eviden aglutinanii 6gM i 6gA.
#n practic se asociaz reaciile ce permit decelarea 6gA cu cele ce deceleaz 6gM.
4a pubertate sau n cadrul e*amenului prenupial! trebuie practicat depistarea sistematic. #n caz
de seropozitivitate! imunitatea este definitiv. Seronegativitatea oblig la o testare lunar n
timpul sarcinii. #n caz de seropozitivitate intens nainte de luna a 6$-a! situaia nu este grav
pentru ca anticorpii s a&ung la titruri mari sunt necesare circa 0 luni! iar nainte de ' sptmni
de sarcin nu e*ist risc".
2up luna a 6$-a! dac serodiagnosticul este practicat pentru prima dat! datarea infeciei nu se
poate face cu certitudine iar tratamentul se impune.
4a natere se vor practica e*amene clinic i paraclinice radiografie de craniu! fund de ochi! %%A!
cercetarea 6gM n sngele din codon! e*amene histologice i parazitologice placentare".
6rognostic. Sub tratament! prognosticul to*oplasmozei afeciune cu evoluie n timpul sarcinii"
este bun. Atingerea fetal se nregistreaz ntr-un caz din apte.
6rofila5ie. Aravidele trebuie s evite5
contactul cu pisicile i de&ectele lor
consumul de carne insuficient pregtit mai ales carnea de oaie"
consumul de fructe nesplate.
Serologia va fi repetat lunar sau la cea mai mic suspiciune subfebriliti! adenopatii! astenie".
Tratament- #n cazul seroconversiei! tratamentul cu ?ovamicQne SpiramQcine" trebuie instituit
imediat5 (g8zi n ( prize! o lun de tratament! /1-/- zile pauz! pn la natere. Se mai poate
folosi Adiazine (-) g8zi contraindicat n ultima lun".
4a natere se va face e*amenul nou-nscutului radiografie de craniu! perimetrul cranian! e*amen
de fund de ochi" i placentei. Se administreaz ?ovamicQne! /11 mg8Hg8zi! asociat cu Malocide! /
mg8Hg8zi este o pirimetamin contraindicat n sarcin"! sub protecie de acid folinic! ( mg8zi i
control al formulei sanguine. <ratamentul copilului contaminat este mai puin eficient i trebuie
administrat timp ndelungat.
TUBERCUO&A PUMO"AR
&recvena- %ste n relaie cu frecvena general a afeciunii. Asocierea cu sarcina a nregistrat o
scdere. ,ifrele medii se situeaz ntre / i (.. Msurile practicate n ultimele decenii au permis5
depistarea precoce sistematic obligativitatea efecturii radiografiei pulmonare n cazurile
suspecte"
utilizarea tuberculostaticelor moderne
practicarea 62?! frotiurilor din e*pectoraie nainte de a avea rezultatele antibiogramei".
#n unele situaii! aceast asociere rmne o problem ce trebuie abordat cu competen!
seriozitate i n colaborare.
/3-
?nfluena sarcinii asupra T'C.
Afeciunea poate fi descoperit n timpul sarcinii radiografia indicat atunci cnd este suspect
boala". 2ac leziunile sunt cunoscute i tratate! se consider sarcina nu influeneaz evoluia bolii.
=ormele fibrocazeoase active" sunt! de regul! agravate. #n E1. din cazuri agravrile se pot
produce n lehuzie.
?elaia invers! influena <F, pulmonare asupra sarcinii! este aproape nul. Atingerile
congenitale sunt e*cepionale i se produc n cazurile acute i generalizate granulii". Se poate
instala un sindrom de denutriie progresiv datorat pasa&ului placentar al formelor filtrabile ale
bacilului.
6rognosticul nou-nscutului. @ericolul real l constituie contagiunea postnatal! nou-nscutul
fiind foarte vulnerabil. ?egula separrii copilului de mama bacilifer! vaccinarea F,A! rmn
valabile. Gou-nscutul contaminat beneficiaz de tratament antituberculos.
6rognosticul matern. Aranulia pulmonar! aprut n lehuzie! odinioar cu prognostic grav! este
accesibil tratamentului.
Tratament
Se aplic n cazurile cu frotiuri pozitive5
a. medical.
repaus la pat! cur sanatorial
chimioterapia! principalul mi&loc terapeutic! utilizeaz medicamente de tipurile5
?ifampicin! /1 mg8Hg corp unii recomand evitarea sa n trimestrul 6"! %tambutol! 0-
mg8Hg corp! >6G! E mg8Hg corp+ etionamidul este contraindicat datorit riscului teratogen+
tratamentul se instituie din momentul diagnosticului i este urmat cel puin /3 luni
b.c/irurgical este posibil la gravid! pn n luna a $l-a! n condiii asemntoare celor din afara
sarcinii.
6ndicaia de avort terapeutic este! n prezent! motivat mai mult de insuficiena respiratorie dect
de afeciunea n sine.
c.obstetrical.
/"n cursul sarcinii5
gravida este nscris n Ievidena specialJ
tratamentul se face dup indicaiile pneumologului
vor fi respectate prescripiile igieno-dietetice.
0" naterea poate avea loc pe ci naturale+ deficienele respiratorii indic evitarea eforturilor
e*pulzive forceps! vide*tractor" pentru c pot genera hipertensiune n mica circulaie! hemoptizie!
pneumotora* spontan sau insuficiene cardiorespiratorii acute+ se administreaz glucoz! vitamine!
D
0
+ n perioada a 6l6-a i n lehuzia imediat vor fi evitate hemoragiile+ cezariana se efectueaz
numai la indicaii obstetricale.
(" n lehuzie se continu tratamentul cu tuberculostatice! tonice generale! vitamine+ alptarea este
contraindicat n special n cazurile cu leziuni active".
I"FEC6IA PERI"ATA CU H.I.V.
Anii S31 vor rmne n istoria medicinii prin descoperirea sindromului de imunodeficien
dobndit! provocat de un retrovirus citopatogen! care utilizeaz ca i gazd celular o
subpopulaie de limfocite <.
$irusul distruge aceste celule i antreneaz deficiena imunologic care! iniial! se nsoete de
limfadenopatii prelungite i generalizate! apoi! de un cortegiu de infecii. S62A este o boal
transmis se*ual! manifest la vrsta fertil i care pune probleme considerat legate de uurina
transmiterii de la mam la fat! de morbiditate i mortalitate.
Ci de transmitere
transmitem se*ual este cea mai important+ factorul de risc este legat de partenerii se*uali
multipli
/3-
calea sanguin5 transfuziile efectuate n condiii de insecuri tate i administrarea i.v. de
droguri
trasmiterea de la mam la ft este insuficient cunoscut pentru a fi transmis la ft! infecia
matern trebuie s fie prezent+ nu toate femeile seropozitive transmit virusul produsului de
concepie rata transmiterii variind! dup studii recente ntre E i (7.+ aceast particularitate
a transmiterii perinatale a >6$ nu face prognosticul S62A n pediatrie mai puin sumbru.
4lemente obstetricale.
<ransmiterea >6$ se poate face n perioade diferite5
transplacentar! cale responsabil de E--31. din cazurile de S62A n pediatrie
intrapartum
n timpul lactaiei.
Sarcina nu influeneaz semnificativ istoria natural a infeciei cu >6$ la femeie. ,azurile
seropozitive nu prezint un risc crescut al complicaiilor obstetricale dac nu e*ist alte elemente
patologice.
Diagnostic
analiza factorilor de risc trebuie efectuat sistematic i se va spri&ini pe elementele anamnestice
n cazurile cu risc se practic testarea! o activitate devenit trier+ testarea se face prin %46SA!
confirmarea rezultatelor pozitive fiind obligatorie i realizat prin Yestern-blotting+ cnd este
posibil! se recomand i cercetarea antigenului p0) i a limfocitelor gp ) pentru c s-a demonstrat
c valori crescute ale p0) i ale ,2 ) sub E118mm
(
! fenomene caracteristice formelor avansate de
S62A! se asociaz cu riscuri mai mari pentru transmiterea la ft+ se pot recomanda testri
suplimentare pentru infecii cu virusurile herpetic! citomegalic! al hepatitei F! pentru gonoree!
lues.
Conduita
dac a fost stabilit diagnosticul! pacienta trebuie instruit n legtur cu boala i
posibilitatea transmiterii ei produsului de concepie
detectarea seropozitivitii n afara sarcinii motiveaz recomandarea evitrii gestaiei
detectarea n primele etape ale evoluiei sarcinii poate pune opional" problema ntreruperii
ei
tratamentul e*istent indisponibil n ?omnia" nu se prescrie n prima &umtate a sarcinii
datorit potenialului teratogen
naterea poate avea loc pe cale natural! cu respectarea strict a msurilor obinuite de
prevenire a transmiterii >6$ prin sngele infectat+ opinia conform creia operaia cezarian
ar avea un rol protector fa de pericolul infectrii nu este unanim cezariana nu este un
procedeu electiv aplicat femeilor seropozitive"
testarea nou-nscuilor este marcat de dificulti reprezentate de faptul c 6gA-anti>6$
materne traverseaz placenta! persist la nou-nscut pn la vrsta de /- luni i e*plic
rezultatele fals pozitive obinute prin testele obinuite. 2in acest motiv au fost propuse noi
teste @olQmerase ,hain ?eaction! culturile de virus! dozarea antigenelor virale".
4a femeile seropozitive alptarea este contraindicat.
SIFIISU
&recvena. %ste variabil! /!--0!-.. 6mportana acestei patologii este n declin prin scderea
frecvenei! eficena terapeutic si ameliorarea prognosticului. Sifilisul matern! diagnosticat i
tratat n afara sarcinii! nu reprezint nici un pericol pentru sarcinile ulterioare. #n condiiile
creterii incidenei infeciei i scderii calitii consultaiei prenatale! sifilisul congenital poate
deveni o problem real.
?nfluena sarcinii asupra sifilisului.
/3-
#n perioada primar incubaia poate fi redus la /1-/0 zile. Tancrul este eflorescent i se nsoete
de edem. %voluia sa! n absena tratamentului! se poate prelungi pn la termen. 2ac este
localizat pe colul uterin! poate deveni o cauz de distocie.
#n perioada secundar! toate leziunile genitale! bucofaringiene! cutanate au o evoluie florid i se
nsoesc de semne generale5 febr! cefalee! dureri osteoarticulare! adenopatii.
#n perioada teriar diagnosticul este serologic. @entru a traversa placenta! treponema trebuie s fie
prezent n sngele matern. 2e aceea! infeciile primar i secundar netratate reprezint cel mal
mare risc de infecie fetal.
?nfluena sifilisului asupra sarcinii.
2atorit grosimii trofoblastului vilozitar <reponema pallidum nu traverseaz placenta n cursul
primelor luni. ,u ct contaminarea matern survine mai trziu n evoluia sarcinii! cu att este mai
mare riscul ca nou nscutul s fie infectat cu forme evolutive ale treponemei. 2ei! cum s-a
precizat! pasa&ul placentar nu se face nainte de /' sptmni! notm i opinia conform creia
infectarea ftului se poate produce din primul trimestru. #n aceste condiii! testele serologice i
tratamentele de rutin n cursul trimestrului 6 pot preveni multe infecii fetale. Aceasta ine de
calitatea consultaiei prenatale.
@onderea luesului n etiologia avortului spontan este de numai - . din totalul avorturilor". Acest
tip de avort survine n lunile $-$6! este precedat de o perioad de retenie i se nsoete de
hemoragii reduse.
Gaterea prematur este posibil. Moartea in utero se poate produce n formele virulente 0-. din
cazuri".
0ou(nscutul poate prezenta leziunile specifice mai mult sau mai puin grave5 pemfigusul palmo-
plantar! cea mai caracteristic leziune cutanat! prezent la natere sau n primele 0 zile! leziuni
mucoase labiale! la nivelul nrilor sau anale! leziuni viscerale de tip hepatomegalie!
splenomegalie! ascit! leziuni meningeale sau osoase.
4eziunile viscerale hepatomegalie sau splenomegalie" izolate sunt mai frecvente i trebuie
depistate sistematic la nou-nscuii din mame luetice. @rezena lor semnific un prognostic
rezervat fr tratament mortalitatea este de 01--1.".
,opilul se poate nate aparent sntos. Serologia negativ snge din cordon" nu este o dovad a
lipsei de contaminare de asemenea! reacia pozitiv nu este lipsit de erori". 2in aceste motive!
testrile trebuie repetate. %voluia ponderal nefavorabil a nou-nscutului poate fi un element de
suspiciune a infectrii.
#n primele sptmni sunt necesare radiografii osoase repetate. #n cazurile n care este suspectat
sifilisul congenital epifizele inferioare radius! cubitus! femur i superioare ale tibiilor".
Rolul sifilisului (n geneza malformaiilor congenitale nu este acceptat. 4uesul poate induce
polihidramniosul cronic. 4eziunile ane*e lor fetale nu sunt specifice. @lacenta poate fi
hipertrofiat! edemaiat! palid! friabil! cu leziuni de endarterit obliterant. ,ordonul ombilical
prezint nodoziti! arterite sau flebite.
Diagnostic- @relevrile din serozitile de la nivelul ancrului sau leziunilor cutanate secundare
permit e*amenul direct! ultramicroscopic! cu posibilitatea decelrii treponemei.
2iagnosticul serologic Fordet-Yassermann! $eneral 2iseases ?esearch 4aboratorQ! <reponema
@allidum >emaglutination AssaQ" se realizeaz prin cele 0 reacii obligatorii n cursul evoluiei
sarcinii.
Tratament
#naintea concepiei! tratamentul trebuie fcut de ambii parteneri! procrearea fiind autorizat numai
la / an de la vindecare.
#n timpul sarcinii! n cazul sifilisului recent! tratamentul se impune! intens i prelungit! pe ct
posibil nainte de luna a $-a. Se ncepe cu @enicilina $5 /80 tablet n ziua /! o tablet ziua a 0-a!
0 tablete zilele (-)! din ziua a --a se administreaz Moldamin /!0 milioane la ( zile! doza total
fiind /0 milioane+ dup o pauz de 0 luni se administreaz a 0-a serie de tratament.
/3-
@ot fi folosite peniciline retard5 e*tencilina! 0-) milioane ;! repetate dup 3 zile! biclinocilina! /
milion ;8zi! /- zile! flocilina '11.111 ;8zi! /- zile. Se administreaz tot 0 cure prima ct mai
devreme! a doua la sfritul lunii a $l-a".
4a nou-nscut tratamentul se practic numai dac e*ist semne de lues congenital. 2oza total este
de 011.111 ; penicilin Hgcorp! /1-(1.111 ;8zi.
A"EMIIE
Definiie. Anemiile gravidice sunt definite prin nivele ale >b sub // g8l sub 3 g8l sunt considerate
severe" i ale >t sub (-..
Sarcina induce diverse modificri ale echilibrului fluido-coagulant5 creterea volumului plasmatic
i a volumului eritrocitar n mai mic msur! fapt ce e*plic aparenta scdere a >t"! solicitri ale
metabolismului fierului i acidului folie cofactor necesar n sinteza A2G" etc.
&recvena. %ste variabil 0--E-."! n funcie de caracteristi cile populaiei investigate! condiii
socio-economice! calitatea consultaiei prenatale.
4tiologie- Sunt cunoscui factorii favorizani5 multiparitatea! lactaia prelungit! sarcinile
multiple! hemoragii anterioare sarcinii! carene alimentare! infeciile urinare.
Diagnostic- ,el mai frecvent se constat paloarea pielii i mucoaselor! astenie+ tahicardia!
dispneea! verti&ele nsoesc formele severe. ,arenele n folai se manifest prin glosite! stri
subicterice! vrsturi! diaree! edeme! proteinurie! astenie.
2eficitul de fier se manifest! iniial! prin reducerea depozite lor! etap reflectat prin valori ale
feritinei plasmatice de /--01 mg8ml normal /11 ^ -1 mg8ml". ;lterior! scade fierul plasmatic sub
(1 mg8ml"! crete capacitatea de legare a fierului i se instaleaz anemia normocrom! normocitar
>b sub / // g.! >t (-.".
;ltima etap este anemia hipocrom! microcitar >b sub /1g.! >t sub ((.! =e plasmatic sub
(1mg8ml! capacitate de legare a fierului peste )11 mg8ml! celule roii mici! rotunde! palide".
#n practic! se utilizeaz determinrile >b! >t i =e plasmatic. Anemiile megaloblastice din sarcin
sunt cauzate de carenele acidului folic /--01.! mai frecvente n sarcinile gemelare"! >g
nregistreaz scderi importante sub --'g."! globulele roii au valori circa 0 milioane!
macrocitoz! leucocite hipersegmentate.
Anemiile nutriionale se pot manifesta n zone cu standard economic foarte sczut! subalimentate!
carena principal fiind o proteic. <abloul hematologic se caracterizeaz prin macrocitoz
normocromie! megaloblastoz! la care se adaug hipoproteinemia.
,elelalte forme de anemie se ntlnesc rar n cursul sarcinii.
6rognostic- Sarcina agraveaz totdeauna anemiile pree*istente. 6nfluena anemiilor asupra ftului
este puin semnificativ n relaia risc de natere prematur sau hipotrofie. Anemiile severe favo-
rizeaz suferina fetal.
>emoragiile din perioada a 6l6-a a naterii sau lehuzia imediat sunt resimite mult mai serios pe
fondul anemiei din sarcin orice anemie sever trebuie diagnosticat i tratat nainte de natere".
#n lehuzie! anemia crete riscurile infeciilor i bolii tromboembolice.
Tratament
Administrarea preparatelor pe baz de fier! /31-011mg8zi! va fi continu i dup corectarea
anemiei timp de ( luni pentru refacerea depozitelor de fier. #n circa /1. din cazuri poate apare
intolerana gastro-intestinal.
<erapia parenteral! aplicat n anemiile severe sau n cazurile cu intoleran! utilizeaz cile i.m.
sau i.v.! fiole a 0 ml! -1 mg =e8ml. Ti n aceste administrri se pot manifesta efecte secundare!
situaii n care se e*ecut transfuziile.
Acidul folic se administreaz n doz zilnic de 01 mg! n asociere cu preparate de =e.
Anemiile proteiprive se corecteaz prin regim hiperprotidic! hidrolizate de proteine! snge!
plasm.
FIBROMU UTERI"
/3-
&recvena. =ibromiomatoza este considerat o cauz de sterili tate circa (1. din cazurile cu
aceast patologie nu au sarcini". =recvena asocierii sarcin - fibrom este greu de evaluat 1!- pn
la 0." impunndu-se tumorile cu diametre de minim ' cm! asociere cu prognostic diferit i cu o
frecven de circa (1. din toate asocierile fibrom - sarcin.
?nfluena sarcinii asupra fibroamelor.
#n cursul sarcinii se produc o serie de modificri! mai mult sau mai puin intense! dar constante5
cretere n volum prin hiperplazia esutului con&unctiv i a celui muscular! la care se
adaug edemul i dezvoltarea vascularizaiei"
diminuarea consistenei
modificri de form i sediu
tendina crescut la complicaii torsiuni ale tumorilor subseroase pediculate! compresiuni
vezicale! rectale! vasculare! infecii! hemoragii prin rupturi ale dilataiilor venoase de pe
suprafaa tumorii".
*omplicaia cea mai redutabil prin frecven i gravitate este necrobioza aseptic cauzat de o
ischemie secundar unei insuficiene vasculare arteriale. Aceast complicaie este mai frecvent n
a 0-a parte a evoluiei sarcinii i n lehuzie i se poate manifesta sub form lent! medie dureri
provocate sau spontane! fr modificri generale" sau grav dureri intense! greuri! vrsturi!
stare general alterat! paloare! tahicardie! febr! meteorism abdominal! cretere a volumului
tumoral".
?nfluena fibroamelor asupra sarcinii
a.complicaii $n timpul sarcinii:
avortul are o frecven dubl alterri ale endometrului! determin mrirea sacului ovular"!
se poate nsoi de hemoragii importante i repetate
naterea prematur diminuarea capacitii de adaptare uterin! ?@SM"
6;A?
prezentaii patologice &enarea acomodrii"
placenta praevia anomalii ale implantrii".
b.complicaii $n timpul naterii:
distocii dinamice
fibroamele praevia impun rezolvarea naterii prin operaie cezarian obstacol absolut n
realizarea mecanismului naterii"
hemoragii n perioada a 6l6-a i n lehuzia imediat.
c.complicaii $n le/uzie:
necrobioza aseptic
torsiunea fibromului pediculat! favorizat de involuia uterului
infecii! tromboflebite.
Diagnostic.
@ot fi luate n consideraie urmtoarele posibiliti5
fibromul este cunoscut sau uor de diagnosticat clinic+ uneori! diagnosticul nu este simplu
i se recurge la reacia de sarcin i e*amenul ecografic
diagnosticul de sarcin se impune dar nu este cunoscut e*istena fibroamelor
sarcina este cunoscut dar fibromul este subseros! pediculat! laterouterin i preteaz la
confuzii cu o sarcin tubar! chist de ovar! ane*it! uter malformat bicorn"
nu este suspectat sarcina! nu se cunoate fibromul! pacienta se adreseaz pentru c percepe
o formaiune median abdomino-pelvin fibroamele intramurale cu degenerescene! care le
diminu consistena dur! caracteristic".
6rognostic
/3-
matern: este bun dar poate fi influenat de complicaiile de tip infecii! hemoragii! boal
tromboembolic
fetal: poate fi marcat de riscurile avortului! naterii premature! hipotrofiei.
Conduita
a. $n timpul sarcinii. #n principiu! se recomand abinerea de la tratamentul chirurgical! atitudine
argumentat prin5
tolerana acceptabil a acestei asocieri
unele dificulti tehnice pe care le poate prezenta miomectomia
riscul avortului
riscul rupturii cicatricii n travaliu
necrobioza aseptic se poate trata medical repaus! sedative! antispastice! antiinflamatorii!
antibiotice".
?ndicaiile operatorii cel mai frecvent! miomectomia" ar fi5
necrobioza aseptic cu evoluie spre agravare sub un tratament medical corect
tulburri de compresiune prin cretera brutal a volumului tumorii
torsiunea fibromului subseros pediculat
antecedente de avort spontan sau natere prematur.
b. $n timpul naterii
n circa E1. din cazuri naterea se desfoar pe ci naturale atenie la corectarea
diferitelor posibile anomalii5 tulburri de contractilitate i8sau retractilitate uterin!
hemoragii n perioada a 666-a sau lehuzia imediat"
cezariana se e*ecut n tumorile praevia! prezentaii patologice! placenta praevia! distocii
dinamice necorectate sau asocierea altor elemente care reprezint riscuri pentru naterea pe
ci naturale
n general! se recomand evitarea curei chirurgicale a fibroamelor n cursul cezarienei risc
hemoragic! tromboembolic"
uneori! datorit sngerrilor cauzate de retractilitatea precar a uterului fibromatos!
cezariana este urmat de histerectomie.
TUMORIE DE OVAR
&recvena- #n aceast asociere sunt luate n discuie formaiunile ovariene cu dimensiuni mai mari
de - cm! descoperite n cursul sarcinii! travaliului sau lehuziei.
8natomie patologic. ,unoscuta diversitate a tumorilor ovariene poate fi constatat i n
asocierile cu sarcina5 tumori chistice seroase! mucoide! dermoide"! tumori solide! tumori active
endocrin! tumori borderline sau maligne rare la gravide". @rognosticul depinde! ca i n afara
sarcinii! de varietatea histologic! stadiul evolutiv sau complicaiile tumorale.
Diagnostic
a.$n prima jumtate a evoluiei sarcinii
<umorile cu evoluie pelvin pot fi descoperite prin e*amen vaginal digital combinat cu palparea
abdominal! sub forma unor mase parauterine! de obicei unilaterale! separate de uter! care nu se
mobilizeaz cu uterul! au consisten renitent sau dur i sunt nedureroase. 2iagnosticul clinic nu
este totdeauna simplu! uneori fiind necesare diferenieri5 sarcina tubar necomplicat! fibromiomul
uterin pediculat! degenerat edematos! sarcina angular! rinichiul ectopic. %*amenul cli nic poate fi
completat cu celioscopia sau sonografia.
<umorile pelvi-abdominale se percep prin palparea abdomenului i au aspectul unor mase
renitente! mobile+ la percuie! se deceleaz matiti cu limita superioar conve*. @rin %$2 se
identific polul inferior al tumorii i caracterele uterului gravid. ;nele confuzii retenie de urin!
ascit! hidramnios! tumor retroperitoneal" sunt uor de evitat.
b.$n a doua jumtate a evoluiei sarcinii
/3-
Diagnosticul clinic este mai dificil i! uneori! este ntmpltor. ;nele tumori pelvine pot &ena
acomodarea prezentaiei care poate fi Isus situatS". 0 elemente de difereniere pot fi discutate5
fibromiomul uterin
rinichiul pelvin.
<umorile abdominale pot fi palpate ntr-un flanc sau hipocondru! uterul fiind deplasat lateral.
c.$n timpul travaliului
<umorile pelvine pot determina tulburri ale anga&rii prezentaiei sau8i distocii dinamice
reacionale.
?nfluena sarcinii asupra tumorilor ovariene.
Ma&oritatea tumorilor benigne nu sunt influenate! e*cepie fac tumorile dermoide! care pot
nregistra pusee evolutive. <umorile maligne nu sunt agravate cel puin comparativ cu cancerele
de col sau mamare".
6nfluenele negative ale sarcinii se materializeaz prin creterea frecvenei complicaiilor acute5
torsiunea cea mai frecvent complicaie a tumorilor ovariene n cursul sarcinii"! hemoragia
intrapartum! ruptura! infecia complicaie foarte rar".
?nfluena tumorilor ovariene asupra evoluiei sarcinii-
#n general! tumorile ovariene sunt bine tolerate. Avortul sau naterea prematur pot surveni
datorit iritaiei uterului e*ercitat de tumora prin secreie hormonal sau n urma complicaiilor.
<umorile praevia pot determina prezentaii patologice sau imposibilitatea desfurrii naterii pe
ci naturale.
Tratament
2epinde de natura tumorii i vrsta sarcinii. <umorile necomplicate! descoperite precoce! pot fi
operate n lunile a 6$-a sau a $-a uterul nu este prea voluminos i nu este traumatizat
intraoperator". Sunt practicieni care adopt o atitudine rezervat fa de operaie! rezumndu-se la
urmrirea evoluiei i intervenind doar n cazurile complicate.
2ac se indic tratamentul chirurgical! cel mai frecvent se practic intervenii restrnse de tip
chistectomie sau ane*ectomie unilateral. @ostoperator se administreaz antispastice! progesteron!
parasimpatomimetice. <umorile complicate sau manifest maligne vor fi operate indiferent de
vrsta gestaional. @entru tumorile maligne sau suspecte se va practica ane*ectomia! uni- sau
bilateral! pentru c sacrificarea sarcinii mai ales a celor dorite" nu pare s amelioreze
prognosticul. 4a termen! dup cezarian! tratamentul chirurgical poate fi completat cu
histerectomia i cu chimioterapia.
<umorile praevia vor fi e*tirpate! n aceeai edin operatorie! dup efectuarea cezarienei.
<umorile descoperite post partum vor fi tratate cu atenie datorit complicaiilor ce pot surveni i
dup cteva luni".
CA"CERU COUUI UTERI"
&recvena. #n raport cu totalitatea cazurilor de cancer invaziv al colului! asocierea este 1!E-/!3.
cu variaii+ n raport cu numrul naterilor! relaia este / caz la 0-(.111 de nateri.
?aportrile privind asocierea cu cancerul neinvaziv difer.
&actori favorizani1
n cursul sarcinii! vrful de frecven se nregistreaz la grupa (1-)1 ani
frecvena crete cu numrul sarcinilor! cu sarcinile aprute la vrste foarte tinere i cu
succesiune la intervale mici aceste aspecte au ca numitor comun traumatismele &onciunii
pavimento-columnare".
?nfluena sarcinii asupra cancerului invaziv.
Goiunea clasic privind rolul agravant al sarcinii trebuie revizuit. Dpinii mai noi consider c
sarcina nu influeneaz evoluia cancerului de col. %ste stabilit faptul c naterea i lehuzia
/3-
agraveaz acest proces. %ste greu s se stabileasc reguli general valabile! n legtur cu influena
sarcinii asupra evoluiei cancerului de col.
?nfluena cancerului asupra gestaiei
unele forme endocervicale pot fi factori de sterilitate
avortul i naterea prematur sunt mai frecvente
cancerele ntinse pot fi surse de distocii cervicale! complicate cu rupturi i infecii.
8natomie patologic
#n cursul sarcinii! la nivelul colului uterin se produc o serie modificri. ,unoaterea lor este
esenial pentru diagnosticul neoplaziilor! n cadrul acestei asocieri5
creterea grosimii epiteliului cervical
hiperplazie! hipercromatism! intensificarea mitozelor! neregulariti nucleare la nivelul
stratului bazal
creterea numeric a glandelor endocolului
transformare decidual a corionului.
Aceste modificri pot persista 0-( luni dup natere mai puin reacia decidual! care dispare
rapid n lehuzie".
Diagnostic. #n stadiul preinvaziv! semnele clinice sunt absente sau e*ist modificri ce pot atrage
atenia n perspectiva investigaii lor paraclinice sngerri! leucoree! eroziuni ale colului".
Sngerrile orienteaz de multe ori! ctre cauze legate de patologia sarcinii avort! placenta
praevia etc".
45amenul cu valvele n formele clinic decelabile! este foarte important i poate evidenia5
]aspecte polipoide a cror natur benign-malign" trebuie elucidat
ulceraii
]proliferri cu aspect bur&onant! sngernde! uneori infectate. %$2 nu permite decelarea zonelor
de induraie! caracteristice n afara sarcinii! pentru c edemul i hipervascularizaia din sarcina
intereseaz esuturile normale i patologice.
Se va aprecia i gradul e*tensiei procesului stadializarea clinic".
45amene paraclinice
] citologia poate fi marcat de dificulti de interpretare datorit apariiei celulelor
discariotice n deciduoza colului! n descuamrile de celule parabazale atipice
colposcopia permite diri&area biopsiei
biopsia este indispensabil i poate clarifica urmtoarele aspecte5 natura neoplazic a
leziunii! caracterul invaziv! varietatea histologic.
Conduita
6rofilactic
,onst n obligativitatea aciunilor de depistare n cursul sarcinii.
Curativ
a.n prima &umtate a evoluiei sarcinii prognosticul fetal este negli&at"
stadiul 65 asocierea chirurgie-radioterapie curieterapie preoperatorie i iradiere e*tern
ulterioar"
stadiul 665 radium - chirurgie - iradiere e*tern
stadiul 6665 curieterapie! completat prin iradiere e*tern.
b.n ultimul trimestru de sarcin! n principiu! se ateapt o maturare fetal suficient pentru a se
practica operaia cezarian! urmat de colpohisterectomia lrgit+ sunt practicieni care recomand
curieterapia dup operaia cezarian! ulterior! cura chirurgical urmat sau nu! de iradiere e*tern.
#n stadiile avansate cezariana este urmat de curieterapie.
,ele mai delicate probleme le pun cazurile n care diagnosticul se realizeaz cnd sarcina se afl
n trimestrul 66. #n aceste cazuri! dorina e*pres a pacientei de avea copilul primeaz fa de riscul
indus de evoluia leziunii pn n momentul evacurii sarcinii.
/3-
CA"CERU !A"DEI MAMARE
&recvena- %ste o eventualitate clinic rar. ?aportat la numrul sarcinilor! frecvena medie este de
1!1(.+ n funcie de totalitatea cancerelor snului! incidena este 1!0 pn la (!3.. @rocenta&ul
formelor inflamatorii nu difer de cel din afara sarcinii.
Diagnostic- #n general! diagnosticul este ntrziat de modificrile glandei mamare induse de
sarcin. ,el mai frecvent semn este perceperea unei formaiuni nedureroase la nivelul snului.
%*aminarea glandelor mamare trebuie s fie efectuat sistematic n cadrul consultaiei prenatale.
Aravidele vor fi instruite pentru a practica autoe*aminarea.
Mamografia nu este foarte util datorit densitii glandulare crescute n timpul sarcinii. @uncia
formaiunii cu ac fin i e*amenul citologic constituie elemente orientative importante pentru
diagnostic.
Fiopsia-e*erez! cu e*amen histologic e*temporaneu! este necesar pentru stabilirea definitiv a
naturii leziunii. 2up trimestrul 6! pentru prelevare! se poate folosi anestezia general.
,ercetarea receptivitii hormonale arat c n sarcin frecvena tumorilor estrogen-receptor
negative este mai mare.
6rognostic- D concluzie privind influena gravido-puerperalitii asupra proceselor maligne
mamare este greu de formulat. Dpiniile mai vechi considerau cancerele snului! depistate n
sarcin! ca fiind cu potenial malign crescut.
Statistici recente nu a&ung la concluzia c sarcina este un factor de prognostic negativ.
@rognosticul! n funcie de stadiu i vrst! este comparabil cu cel din afara sarcinii. Dpiniile nu
sunt unitare. Stadiul bolii n momentul diagnosticului este cel mai important factor de prognostic.
%*ist! nc! o serie de necunoscute n legtur cu influena sarcinii asupra cancerului de sn.
Modificrile hormonale! imunologice ca i lipsa dependenei hormonale absena estrogen-
receptorilor" ar conduce la concluzia c ntreruperea sarcinii nu influeneaz creterea tumoral i
prognosticul.
$rsta i paritatea e*ercit efecte asupra arhitectonicii parenchimului glandei mamare. 4a
nulipare! acest parenchim conine mai multe structuri nedifereniate comparativ cu femeile care au
nscut i la care! structurile predominante sunt mai bine difereniate. 6ncidena cancerului de sn
este mai mare la nulipare.
Sarcinile ulterioare tratamentului cancerului de sn nu par s afecteze prognosticul. ,u toate
acestea! se recomand evitarea sarcinii (-- ani dup ce afeciunea a fost diagnosticat i tratat.
%ste probabil ca neoplaziile maligne mamare s nu influeneze direct ftul n dezvoltare.
Tratament
#n /37'! Y.S. >alsted a practicat o mastectomie radical unei femei ce alpta i al crei prognostic
vital nu a fost afectat dup (1 de ani de la intervenie.
<ratamentul trebuie s in seama de vrsta sarcinii i stadiul evolutiv al bolii. #n general!
conduita este asemntoare celei din afara sarcinii.
<erminarea gestaiei nu amelioreaz rata supravieuirilor.
<ratamentul chirurgical primar se aplic pentru asigurarea unui control local i regional al bolii.
Mastectomia sau alt procedeu" trebuie practicat imediat de s-a fi*at diagnosticul indiferent de
vrsta sarcinii riscul abortiv este redus".
?adioterapia este evitat! iar chimioterapia va fi amnat dup trimestrul 6. ,hiar dac
chimioterapia practicat n evoluia tardiv a sarcinii" nu prezint riscul malformaiilor
congenitale! complicaii de tip 6;A? sau natere prematur sunt mai frecvente.
Se pare c ovariectomia nu ofer beneficii reale.
#n stadii avansate! conduita se aplic n funcie de vrsta sarcinii i opiunea gravidei privind
evoluia sarcinii. #n primele etape ale gestaiei va fi recomandat ntreruperea pentru c
radioterapia i chimioterapia sunt absolut necesare. 2ac sarcina este n ultima parte a evoluiei
terapia nechirurgical poate fi aplicat dup natere.
Ablactarea nu influeneaz prognosticul. Aceast terapie este totui! recomandat cnd se
preconizeaz tratamentul chirurgical reduce vascularizaia" sau cnd se practic chimioterapia
methotre*atul i ciclofosfamida a&ung n secreia lactat i pot determina neutropenie neonatal".
/3-
,urs E
HIPERTE"SIU"EA ARTERIA #" SARCI"
De0ini2ii. Clasi0i)are
<erminologia utilizat n abordarea acestei patologii este confuz. Goiunea de to*emie a fost
abandonat dup un secol de utili zare. <ermenul Idisgravidie tardivJ! utilizat i de coala
obstetrical ieean! nu este de actualitate.
,lasificarea formelor de ><A ce pot fi diagnosticate n cursul sarcinii este neunitar. D redm pe
cea propus n /7E0 de ,olegiul American al Dbstetricienilor i Ainecologilor privind
<erminologia! clasificare actualizat n /771 de ctre G>F@%@ Gational >igh Flood @ressure
%ducation @rogram". Aceast clasificare grupeaz urmtoarele categorii de ><A ce se pot asocia
sarcinii5
HT8 gestaional tranzitorie ( ><A este simptom unic! n sarcin sau n primele 0) de ore post
partum! la o normotensiv anterior sarcinii" i dispare dup ce sarcina a evoluat
] preeclampsia - include triada clasic ><A! proteinurie! edeme+ ><A este definit de valori
sistolice de cel puin /)1 mm >g i valori diastolice de minimum 71 mm >g la dou sau
mai multe msurtori! dup vrsta de sarcin de 01 de sptmni+ ><A poate fi ncadrat cu
aceeai semnificaie la creteri ale presiunii sistolice cu cel puin (1 mm >g i ale presiunii
diastolice cu minimum /- mm >g. @roteinuria are semnificaii la valori de 1!( g8l80) ore sau
mai mari iar edemele sunt patologice la creteri n greutate ce depesc 0 g5sptmn+
] eclampsia - este forma clinic manifest prin crize tonico-clonice
2atorit dificultilor de clasificare! ><A dezvoltat n timpul sarcinii formele de mai sus" este
etichetat ca I><A indus de sarcinJ @regnancQ-6nduced >Qpertension". #n aceste situaii se
poate asocia proteinuria. %demul! singular! nu constituie un criteriu de clasificare.
#n clasificarea citat sunt incluse i ><A cronic simpl i ><A cronic complicat cu
preeclampsie sau eclampsie. ><A cronic este diagnosticat nainte de sarcin sau n timpul
sarcinii nainte de sptmna a 01-a i persist n lehuzie. ><A poate fi primar sau secundar
unor procese patologice renale! endocrine sau neurologice. Aceast form de ><A se poate
complica.
><A reprezint un factor de risc important pentru decolarea prematur de placent normal inserat
2@@G6". Acesta este motivul pentru care ncadrm aceast form de patologie n capitolul ><A
n sarcin.
?storic. @reeclamsia @%" este o boal cunoscut din perioada vechilor greci. Mai trziu! celebrul
=rancois Mauriceau sec. :$66" realiza diferena ntre @% i eclampsie.
2ei aceast form de patologie este cunoscut de mult timp cauza nu este complet elucidat. Au
fost emise o serie de teorii! multe amnnd cu interes istoric. 2in acest motiv! n /7/'! germanul
Yeifel denumea ><A din sarcin ca Iboal a teoriilorJ. @roblema fiziopatologiei acestei
importante forme de patologie obstetrical rmne deschis cercetrilor. Alturi de hemoragiile i
infeciile obstetricale severe! formele grave de ><A manifeste n cursul sarcinii constituie cauze
de mortalitate matern.
&recvena. #n conte*tul general al patologiei sarcinii! tulburrile de tip hipertensiv reprezint o
complicaie frecvent. 6ncidena este variabil. #n S;A i rile scandinave! frecvena tuturor
formelor variaz ntre 0 i /1.. =recvena general a ><A indus de sarcin este --7..
,omparativ cu multiparele! aceast frecven este de )-- ori mai mare la primipare. Apro*imativ
&umtate din cazuri sunt manifeste dup (E de sptmni. #n ultimii 01 de ani! frecvena
eclampsiei a sczut evident / caz la 0111 de sarcini"
Pree)la13sia
/3-
%ste o manifestare unic la specia uman! foarte rar descris la primatele subumane.
&iziopatologie. 2ezvoltarea acestor fenomene nu este complet elucidat. Sarcina normal se
caracterizeaz prin vasodilataie! creterea debitului cardiac! scderea <A. #n @% este dominant
vasoconstricia! influenele vasopresoare acionnd cu mult naintea mani festrilor clinice ale
><A.
<eoriile ce se menin n actualitate n domeniul cercetm fiziopatologiei @% sunt orientate pe
analiza urmtoarelor fenomene5
] invazia trofoblastic anormal
] afectarea endoteliului vascular
] anomalii ale coagulrii i incriminarea eicosanoizilor
] patologia cardio-vascular
] procese imunologice
] predispoziie genetic
] factori de mediu e*tern rol nesemnificativ".
Aceste ipoteze nu pot e*plica separat fiziopatologia @%. %le surprind secvene ale unei
comple*iti ce are drept fenomen central vasospasmul.
?nvazia trofoblastic anormal. =lu*ul sanguin placentar este asigurat prin arterele utero-placentare.
Aceste artere se dezvolt pe baza arterelor spiralate! n urma modificrilor fiziologice induse de
,< migrator interstiial i endovascular. 6nvazia trofoblastic produce distrucia stratului muscular
i deteriorarea inervaiei autonome a arterelor spiralate. %ndoteliul vascular i crete sinteza de
@A6
0
i o*id nitric factori rela*ani"! fenomene ce favorizeaz vasodilataia n circulaia uterin.
@atul arterial utero-placentar se caracterizeaz prin rezisten sczut! flu* intens! caliti
destinate asigurrii dezvoltrii embrio-fetale.
Modificrile descrise intereseaz arterele spiralate pn la nivelul /8( interne a miometrului i se
realizeaz n 0 valuri sptmnile a /1-a i a /'-a". ?ezult /11 pn la /-1 artere spiralate
destinse! sinuoase ce comunic prin deschideri multiple cu spaiul intervilos. #n @% aceste
modificri sunt limitate la segmentul decidual iar al 0-lea val al migrrii trofoblastice este inhibat.
6nvazia insuficient este i rezultatul tulburrilor toleranei imunologice i are drept consecin
reducerea flu*ului sanguin utero-placentar.
<rofoblastul insuficient perfuzat pune n libertate substane to*ice pentru celulele endoteliale.
8lterarea endoteliului vascular. %ndoteliul reprezint un modulator al activitii contractile a
musculaturii netede subiacente i al agregrii plachetare. ,elulele endoteliale produc hormoni!
citoBine mitogene! @A6
0
! %2?= factor rela*ant derivat din endoteliu i ficat ca o*id nitric"!
endoteline.
2ate relativ recente implic o*idul nitric de origine endotelial n modificarea funciilor plachetare
i vasculare. GD ar stimula cicloo*igenaza i sinteza @A. 2isfuncia endotelial induce scderea
GD.
6n&uria endotelial reprezint un element ma&or n @%.
Afectarea endotelial iniial s-ar datora unui rspuns imun la antigene prezente la nivelul
suprafeei endoteliale. 4ezarea endoteliului induce producerea anticorpilor antivasculari ce se
fi*eaz la nivelul celulelor endoteliale. Aceste leziuni sunt manifeste la nivelul placentei!
rinichiului glomerul"! circulaiei sistemice i determin o serie de efecte5

eliberarea peptidelor vasoconstrictoare endoteline"

creterea adezivitii plachetare

activarea complementului

alterarea secreiei @A6

0

creterea concentraiilor plasmatice de fibronectin

stimularea factorului von Yillebrand care induce adezivitatea plachctar" i a activatorului

plasminogenului tisular.
Sub raportul riscului dezvoltrii patologiei de tip @%! disfuncia endotelial este un fenomen
individual.
Se pune ntrebarea dac aceast disfuncie este cauza sau consecina @%.
/3-
8nomalii ale coagulrii /i incriminarea eicosanoizilor
@% se asociaz cu vasospasm! activare a coagulrii i anomalii ale hemostazei. Antitrombina 666
este sczut. Acest compus reprezint principalul inhibitor plasmatic al trombinei. <rombina este
enzima care realizeaz conversia fibrinogenului n fibrin. ,onsumul e*cesiv al antitrombinei 666
duce la scderea concentraiilor circulante. Se constat creteri ale comple*elor trombin-
antitrombin 666. Acest fapt indic o cretere a formrii trombinei. #n scopul corectrii coagulrii
cronice caracteristice @% se e*perimenteaz tratamentul cu antitrombina 666.
=ibrinogenul i trombocitele scad. Gumrul plachetelor scade
creterea cantitii de trombin
intensificarea aglutinrii i agregrii deci! i a coagulrii
leziuni vasculare
mecanism imunologic n care intervine 6gA. ,oncomitent! scade sensibilitatea plachetar la
aciunile @A6
0
i @A%.
2ei fiziopatologia @% prezint necunoscute! studiile realizate n ultimii ani acord eicosanoizilor
un rol important. Acest rol este ncadrat n dezechilibrul ce se observ ntre efectele
vasoconstrictoare i cele vasodilatatoare ale acestor ageni biologici. #n general! se con sider c
producia de @A6
0
i <*A
0
n timpul sarcinii este crescut! cu preferin pentru creterea @A6
0
.
6ntervenia eicosanoizilor constituie una din cele mai impor tante verigi fiziopatologice. Aceast
realitate este e*plicat i prm multiplele aciuni paracrine normale ale acestor compui5
efecte asupra plachetelor i musculaturii netede vasculare
influene asupra funciilor renal! hepatic i cardio-vascular
rol important n fiziologia ;M@=.
%ste posibil ca eicosanoizii s fie implicai n toate etapele cascadei de fenomene care determin
dezvoltarea ><A n sarcin5

dereglarea toleranei imunologice din perioada implantrii5

reducerea perfuziei placentare

manifestrile patologice n organele materne rinichi! cord! ficat".

@A6
0
este vasodilatator i inhibitor al agregrii plachetare. Flocheaz rspunsul presor la aciunea
A66! stimuleaz secreia reninei la nivelul aparatului &u*taglomerular. ,reterea sintezei @A >
poate fi implicat n activarea S?AA n sarcina normal.
@A6
0
este produs de endotelii! placent! rinichi.
<*A
0
este vasoconstrictor i agregant plachetar. %ste produs de plachete i trofoblast. Monocitele
din sngele periferic produc cantiti semnificativ crescute de trombo*ani n sarcinile cu ><A.
,reterea produciei de <*A
0
se nsoete de o cretere a sensibilitii plachetare i o predispoziie
pentru modificrile de tip trombotic.
Aspirina inhib producerea plachetar de <*A
0
i susine producerea @A6
0
. %ficiena terapeutic a
dozelor mici de aspirin se e*prim prin prevenirea activrii plachetare. ;tilizarea inhibitorilor
sintezei trombo*ani lor poate avea un rol terapeutic n @% prin5

creterea flu*ului placentar

stimularea producerii @A6

0

scderea <
*
A
0
.
%icosanoizii dein un rol ma&or n reglarea tonusului vascular i a flu*ului sanguin. @A6
0
i %2?=
factor rela*ant derivat din endoteliu" sunt considerai cei mai importani mediatori ai
vasodilataiei. %ndoteliul moduleaz reactivitatea muchiului neted vascular i for marea cheagului
in vivo prin inhibarea aderrii plachetelor.
#n @% biosinteza @A6
0
si @A%
0
este alterat. ,auzele scderii producerii @A6
0
nu sunt clarificate.
Sunt implicate5

modificarea endoteliilor placentare

creterea concentraiilor progesteronului placentar

stimularea sintezei compuilor pe calea lipoo*igenazei. @roducia placentar a <*A

0
este de
( ori mai mare comparativ cu sarcina normal iar cea a @A6
0
este redus la &umtate.
/3-
?aportul <
*
A
0
8@ este de E ori mai mare. Se poate crede c aceste anomalii ar putea fi efecte
i nu cauze ale @%.
6atologia cardio-vascular. @resiunea arterial depinde de 2,! volumul plasmatic i ?$@. #n @%!
sensibilitatea la aciunea A66 i catecolamine este crescut. ?$@ i travaliul ventriculului stng
sunt! de asemenea! crescute datorit spasmului vascular generalizat! n special n teritoriile uterin
i renal.
?$@ este factorul reglator cel mai important i este sub dependena echilibrului dintre factorii
umorali vasodilatatori i vasoconstrictori. #ntre aceti factori! roluri importante dein @A i S?AA.
=actorii ce cresc activitatea S?AA sau reduc activitatea @A cu efecte vasodilatatoare contribuie la
inducerea ><A.
#n sarcina normal! prima component a creterii S?AA este reprezentat de prorenin. Sursa
iniial este ovarul! ulterior uterul i placenta. ?eactivitatea la A66 este redus. Gumrul
receptorilor plachetari este redus.
#n @%! lipsete diminuarea rspunsului la aciunea presoare a A66. A fost raportat i o cretere a
densitii receptorilor A66.
A66 intervine n controlul homeostaziei hidroelectrolitice fapt ce o implic n controlul presiunii
arteriale i n inducerea ><A n sarcin. 2atele privind concentraiile A66 n sarcinile normale!
comparativ cu cele complicate cu ><A! sunt controversate. %ste posibil ca aceste concentraii s
fie reduse n @%. situaie e*plicat prin5

scderea producerii A66

accentuarea metabolizrii

creterea fi*rii la receptori.

Scderea acestor concentraii este n relaie cu gravitatea bolii. Studiul 2, n @% ofer rezultate
contradictorii5

scderea 2, i creterea ?$@

creterea 2, n unele cazuri

creterea 2, i scderea ?$@.

?eactivitatea vascular cantitatea de substan presoare necesar pentru a induce creterea
presiunii sanguine" i 2, sunt cele dou variabile ce pot determina modificri ale <A.
2iminuarea perfuziei placentare! invazia trofoblastic a artere lor spiralate incomplet!
vasoconstricia de la nivelul circulaiei utero-placentare determin alterarea esutului placentar!
eliberarea tromboplastinelor n circulaia periferic! ,<2! accentuarea leziunilor n teritoriile
renal! hepatic i placentar.
=r a fi specifice pentru @%! pot fi semnalate urmtoarele leziuni placentare5

creterea numeric a mugurilor sinciiali e*plicat de hipo*ie"

proliferarea ,<

ngroarea membranei bazale

necroze i infarcte vilozitare

leziuni ale arterelor spiralate! hematom retroplacentar. 4eziunile renale glomerulare sunt
specifice @% i n relaie cu severitatea formei clinice. Alomerulii sunt mrii prin
hipertrofia celulelor endoteliale i mezangiale! Mezangiumul se poate e*tinde ntre
membrana bazal i celulele endoteliale. 4umenul capilarelor este diminuat! e*ist edem i
depuneri de fibrinoid.
Se poate observa i o scleroz glomerular localizat! leziune care nu este total reversibil.
Gecroza tubular sau cortical se nregistreaz cnd este prezent o coagulopatie sever.
Modificrile funcionale constau n reducerea flu*ului renal! a fraciunii de filtrare i filtraiei
glomerulare! retenie de ap i sodiu! diminuarea volumului plasmatic! creterea sensibilitii la
aciunea A66! accentuarea vasoconstriciei i afectare tisular. @roteinuria este corelat cu gradul
leziunilor renale.
#n @%! leziunile hepatice pot fi de tipul anomaliilor enzimatice minore pn la sindromul >%44@!
cu hemoragii subcapsulare sau rupturi hepatice. A fost descris i o degenerescen hepatic
grasoas acut.
/3-
Manifestrile cerebrale se pot dezvolta pe linia vasospasm-ischemie! tromboz! rupturi vasculare.
#n eclampsie! leziunile sunt mai frecvente n zonele cerebrale posterioare! fapt ce e*plic asocie -
rea tulburrilor vizuale.
6rocese imunologice
%*ist o serie de factori care intervin n reglarea mecanismelor imunologice la nivelul interfeei
materno-fetale5 hormonii caracteristici sarcinii! decidua prin prezena macrofagelor! celulelor <!
limfocitelor granulare"! factorii complementului! citoBine i factori de cretere.
;n fenomen prin care este ilustrat intervenia mecanismelor imunologice n fiziopatologia @% l
poate reprezenta inhibarea celui de al 0-lea val al migrrii trofoblastic. Au fost descrise leziuni
de tip necroz fibrinoid! ateroz n asociere cu depuneri de ,( i 6g! semntoare modificrilor
vasculare din re&ecia transplantelor.
%lementele Ito*iceJ ce determin leziuni endoteliale ar putea fi pero*izii i8sau citoBinele! factori
cu origine placentar aprui n condiiile unei perfuzii precare! e*plicat de invazia trofoblastic
formal.
#n sarcina normal! concentraiile lipidelor serice sunt crescute. #n @%! trigliceridele nregistreaz
concentraii semnificativ ridicate.
=icatul produce trigliceride care au capacitatea inducerii leziunii endoteliale. @lacenta este sursa
de pero*izi lipidici. Activitatea antio*idant a sngelui matern este deteriorat.
@ero*izii lipidici induc numeroase efecte nocive5

aderarea neutrofilelor la endoteliu

inhibarea sintezei endoteliale de @A6

0

creterea sintezei endotelinelor

inactivarea factorului rela*ant endotelial

stimularea formrii anticorpilor antiendoteliali

creterea sintezei <*A

0

scderea antitrombinei 666 i favorizarea coagulrii.

Activarea coagulrii prin agregare plachetar sau lezare vascular conduce la trombocitopenie i
inhibarea activitii anticoagulante. Modificrile permeabilitii vasculare favorizeaz proteinuria
i edemul. @% determin activarea cascadei coagulrii i! uneori! ,62.
6redispoziia genetic. 6ncidena @% la cazurile cu antecedente heredocolaterale semnificative este
de 0 pn la - ori mai mare dect la persoanele fr aceste antecedente. Gu s-a descris un model
speci fic de transmitere.
A fost pus i problema rspunsului imun materno-fetal dar nu e*ist evidene privind o relaie
ntre @6> i genele >4A.
%nzimele antio*idante e*5 glutation pero*idaza" prote& eaz endoteliul fa de agresiunea
o*idativ iar diminuarea activitii anti o*idante crete riscul @%. Aena angiotensinogenului este
mai frecvent la cazurile cu @6> dect la gravidele normotensive.
Asocierea glutation pero*idaza8gena angiotensinogen A66 poate reflecta sensibilitatea genetic fa
de ><A cronic n une cazuri cu @6>.
&actorii de risc
primiparitatea este un factor de risc important+ multiparitatea i istoric de @% reprezint un
risc pentru formele clinice severe
istoric de @% sau ><A+ prezena @% n antecedente crete riscul cu 0--'1.
afeciuni renale i diabet zaharat
vrsta5 riscul crete proporional cu vrsta gravidei dup (- de ani5 acest risc este mai
evident la multipare i la femeile de culoare+ creterea vrstei favorizeaz creterea
frecvenei ><A cronice! depunerea de colagen i nlocuirea progresiv a esutului muscular
din pereii arterelor miometriale+ procenta&ele arterelor cu leziuni de scle roz variaz n
raport cu vrsta //. la /E-/7 ani! (E. la 01-07 ani! '/. la (1-(7 ani! 3(. peste (7 ani"+
flu*ul placentar diminua n raport direct proporional
sarcina multipl crete riscul de ( ori+ aceast relaie ar putea fi e*plicat n mai multe
moduri5 necesitile crescute n D
0
favorizeaz insuficiena placentar i hipo*ia cronic+
/3-
volumul placentar e*cesiv pune n valoare cantiti mai mari de antigene paterne+ creterea
important a 2, nu este n concordan cu scderea ?$@+ o nuli par cu sarcin gemelar
dezvolt un risc al @% de /) ori mai mare dect o multipar cu sarcin unic
obezitatea se caracterizeaz prin creterea volumului sanguin i a 2, fr o scdere
concomitent a ?$@+ obezele prezint o patologie microvascular i un dismetabolism
lipidic creterea trigliceridelor i pero*izilor endoteliali! lezarea endoteliului!
vasoconstricie! agregare plachetar"
altitudinile mari favorizeaz riscul prin hipo*ie placentar i hipotrofie
malformaiile uterine
status socio-cultural precar.
=umatul este un factor protector fa de @% pentru c nicotina scade <*A
0
+ acest efect este mai
evident pentru multipare.
Diagnostic. 2iagnosticul i evaluarea severitii @% se bazeaz pe msurarea <A materne n
trimestrul 666 al evoluiei sarcinii. ,reterile tensionale observate nainte de sptmna a 01-a sunt
considerate ><A pree*istente sarcinii.
Msurtorile pot fi influenate de o scrie de factori5 echipament! durata repausului naintea
determinrii! postura pacientei braul drept n poziie strict orizontal! la nivelul cordului+ <A este
mai mic n decubit lateral dect n poziie eznd". $aloarea diastolic va fi reperat n
momentul dispariiei sunetelor.
2eterminrile trebuie repetate n aceleai condiii i de la nceputul evoluiei sarcinii. 2eoarece
boala se dezvolt cu cteva sptmni nainte de apariia simptomelor clinice au fost propuse
metode de diagnostic precoce5
testarea reactivitii la A66 la cazurile cu un risc probat se utilizeaz doze mici de A66"+
acest test nu este uzual
testul poziional roll over test"5 se utilizeaz n cadrul consul taiei prenatale! n intervalul
03-(0 de sptmni+ gravida este plasat n decubit lateral stng i se msoar <A din - n -
minute pn se stabilizeaz! moment n care se trece n decubit dorsal msurarea fcndu-se
la un minut i la - minute+ creterea <A diastolice cu 01 mm sau mai mult reprezint un test
pozitiv.
HT8 este cel mai important semn clinic. #n funcie de creterile <A diastolice! @% poate fi
ncadrat n ( forme clinice5
uoar 71-/11 mm>g
medie /11-//1 mm>g
sever - mai mult de //1 mm>g.
@roteinuria 1!( g8l sau mai mult" apare dup creterea tensional fr semne nefritice sau nefrotice
n sediment".
@entru a fi considerate patologice! edemele trebuie s se prezinte sub unul din urmtoarele aspecte5
persistente dup /0 ore de repaus la cele generalizate sau s se nregistreze creteri ale greutii
gravidei mai mari de 0 Bg8sptmn. %demele sunt prezente la cca (-. dintre gravidele normale.
4uate separat! nu constituie un semn de @%. =orma sever a @% se caracterizeaz prin5
<A sistolic cel puin /'1 mm >g sau diastolic cel puin //1 mm>g! msurate timp de '
ore! pacienta fiind n repaus la pat
proteinurie! cel puin -g80) ore
oligurie
tulburri vizuale sau cerebrale
dureri n epigastru
edem pulmonar
hemoliz! trombocitopenie.
45amene paraclinice /i de laborator. %*amenul fundului de ochi poate decela5 vasospasm! edem
papilar! creterea raportului ven8arter.
45amenele de snge1
/3-
hematocrit crescut! trombocite i fibrinogen sczute! produi de degradare a fibrinei
crescui
elementele Ga! H! ,l sczute
pil sczut+
acid uric crescut aceast cretere este un element important n aprecierea afectrii renale n
@%+ este un test mai vechi ce i menine valabilitatea! creterile fiind corelate cu severitatea
bolii i cu prognosticul letal"
transaminaze crescute! proteine sczute! creatinina crescut
activitatea plasmatic a antitrombinei 666 sczut
creterea concentraiilor plasmatice ale fibronectinei fibronectinele sunt glicoproteine
produse n ficat i n celulele endoteliale. #n sarcina normal! concentraiile plasmatice
cresc cu apro*imativ 01. n trimestrul 666+ n @% creterile sunt de dou ori mai mari i pot
fi constatate naintea debutului afeciunii! fapt ce-i confer valoare predictiv"+ o alt
glicoprotein necolagen! localizat n membranele bazale de la nivelul trofoblastului i
glomerulului! laminina! poate fi detectat n serul matern prin metode imunoenzimatice+ s-a
constatat c valorile sunt semnificativ crescute n cazurile cu @%! ca rezultat al afectrii
renale i placentare+ cercetarea lamininei nc nu are un statut precis ca indicator precoce al
afectrii placento-renale n @%
calciul este sczut! modificare cu valoare predictiv
urobilinogenul este crescut.
45amenele de urin
volumul urinar80) ore sczut
proteinurie
Ga! H! ,6! creatinina sczute.
@entru testarea funciilor placentare i strii ftului pot fi utilizate5
evaluarea volumului uterin i a F,=
stabilirea profilului biofizic fetal
msurarea ecografic a unor parametri ai creterii i dezvoltrii fetale5
- msurarea flu*ului utero-placentar
- determinri hormonale >@4! %(".
Sunt citate cca /11 de teste clinice! biofizice i biochimice recomandate pentru
identificarea cazurilor cu perspectiva dezvoltrii patologiei de tip @%. ,ei mai utilizai
predictori sunt5
unele elemente anamnestice primiparitatea! istoricul familial"
testul Iroll over J
sensibilitatea la A66
e*creia urinar a ,a.
Diagnosticul diferenial al ><A poate incrimina alte conte*te patologice n care se manifest
creteri tensionale5 ><A esenial! feocromocitom. glomerulonefrita acut sau cronic!
pielonefrita! hiperaldosteronismul.
,omplicaiile materne ale formelor severe pot fi5 apople*ia utero-placentar! eclampsia!
hemoragia cerebral! hemoragii sau rupturi hepatice! ,62! insuficiene cardiace! renale!
respiratorii! sindromul >%44@.
Sindromul >%44@ >emolQsis %levated 4iver %nzQmes 4oP @latelets" poate complica 0-/0.
dintre formele severe de @%! antepartum sau postpartum. Cel mai important semn este
trombocitopenia. Se mai constat creteri ale transaminazei glutamic-o*alacetice i bilirubinei.
9anifestrile clinice5 ><A i proteinuria sunt severe n -1. din cazuri! uoare (1." sau absente
01."+ dureri n epigastru sau i hipocondrul drept! greuri i vrsaturi. @ot fi nregistrate
urmtoarele tipuri de complicaii5 rupturi hepatice subcapsulare! A;@! ,62.
Diagnosticul diferenial se face cu5
/3-
purpura trombocitopenic idiopatic
degenerescena acut hepatic
hepatita viral
sindromul hemolitic uremic
colecistita acut
glomerulonefrita! calculoza renal.
Conduita
6rofilactic. 4ipsurile n cunoaterea etiologiei fac profila*ia @% dificil. ,onsultaia prenatal
corect faciliteaz depistarea bolii pree*istente sarcinii! evidenierea factorilor de risc! asigur
controlul <A i greutii i practicarea investigaiilor recomandate n special n cazurile cu un risc
cunoscut.
$a fi recomandat repausul i regimul alimentar hiperproteic hiposodat! care s furnizeze o medie
de 0-11 cal8zi. #n cursul trimestrului 666 poate fi indicat suplimentarea unor elemente5 calciu
pentru reducerea sensibilitii vasculare la aciunea A66"! magneziu deficitul acestui element este
implicat n patogenia @%! 6;A? i naterii premature"! zinc suplimentarea sa nu este unanim
acceptat".
#n ultimele (-) sptmni se pot administra doze mici de aspirin '1-31 mg8zi". Mecanismul
aciunii acestor doze const n scderea sensibilitii materne la aciunea A66 prin modificarea
raportului <*8@A6
0
n favoarea @A6
0
. Acest tratament se aplic cazurilor ce prezint riscul de a
face @%! ncepnd de la 0) de sptmni de sarcin. Aceast situaie argumenteaz necesitatea
utilizrii testelor predictive.
Curativ-
+biectivul principal este ameliorarea prognosticului matern reducerea spasmului vascular!
prevenirea accidentelor cardiovasculare i a eclampsiei". 4a acest obiectiv se asociaz cel al
naterii unui ft n condiii ct mai bune.
6n formele uoare i medii conduita presupune5
spitalizare! repaus la pat ameliorarea flu*urilor sanguine renal i utero-placentar"
evaluarea strilor matern i fetal
regim dietetic! 0-11 cal8zi! normo sau hiperproteic! normo sau hiposodat
n formele uoare nu se utilizeaz diuretice i hipopresoare+ la mi&loace se recurge n
cazurile cu edeme importante sau cu valori tensionale mai mari.
2ac <A se normalizeaz iar proteinuria este nesemnificativ se poate e*terna i va fi inut n
observaie 0 consultaii8sptmn".
#n formele severe:
spitalizare obligatorie! repaus
monitorizare matern i fetal
regim hipocaloric! hiposodat+ administrarea lichidelor se face n funcie de balana hidric
sedative! diuretice! hipopresoare! MgS1).
<ratamentul se aplic 0-' ore. 2urata va fi stabilit n funcie de reacia la tratament i va fi
prompt reevaluat n urmtoarele eventualiti5
><A persistent sau e*acerbat
proteinurie semnificativ
cefalee! scotoame! dureri epigastrice.
2ecizia evacurii imediate a cavitii uterine sau temporizarea depind de severitatea afeciunii!
starea gravidei! vrsta sarcinii! starea ftului.
Terapia farmacologic (n 64. Sedativele i tranchilizantele favorizeaz repausul i calmeaz
agitaia psihic. Se utilizeaz fenobarbital! diazepam.
8nticonvulsivante: MgS1) posed! pe lng cel anticonvulsivant! efecte tocolitice! diuretice i
hipotensoare reduse. 6nhib creterea calciului citozolic i rela*eaz musculatura neted. %fectul
rela*ant pare a fi independent de implicarea @A. MgS1) favorizeaz creterea flu*urilor sanguine
/3-
regionale! diminu activarea i agregarea plachetar! scade reactivitatea vascular! inhib sinteza
plachetar de <*A
0
i stimuleaz producia vascular de @A%
0
i @A6
0
.
Se administreaz i.m. - g80) ore sau ' g8/11 ml perfuzie n /--01 minute! apoi 0 g8/11ml8or.
7emnele supradozrii sunt5 somnolena! pareze! deficit respirator! dispariia refle*ului rotulian i
se corecteaz prin administrare lent i.v. de calciu gluconic.
#n acest grup poate fi ncadrat i 2iazepamul! care se adminis treaz n perfuzie! /1 pn la /11 mg
/1-01 mg8' ore". <ratamentul prelungit poate induce! dup pasa&ul placentar! hipotermie i
hipotonie fetal =loppQ babQ sQndrome".
9edicamentele "ipotensoare se adreseaz vasospasmului! scopul terapiei fiind protecia
organismului matern fa de efectele ><A i prelungirea evoluiei sarcinii pentru a asigura o
maturare fetal acceptabil. ?olurile ma&ore ale acestei terapii sunt5 asigurarea controlului
formelor severe i tratarea formelor medii nainte de sptmna a ()-a. <A nu trebuie cobort
brusc pentru c se poate induce moartea ftului. <A diastolic va fi meninut la valori de 71-/11
mm >g.
>idralazina este vasodilatator! scade ?$@! crete frecvena i debitul cardiac! amplific flu*urile
renal i uterin. @oate fi utilizat sub forma urmtoarelor preparate5 hipopresol! per os! /11-011
mg80) orce! apresoline! i.v.! /1 pn la 01 mg n ser glucozat -.. >idralazina poate induce efecte
secundare5 tahicardie! cefalee! erupii.
#n tratamentul @% pot fi utilizate i alte hipotensoare5 simpaticolitice centrale aldomet"! L-
blocante propranolol! labetalol"! hQdergine! un vasodilatator periferic! folosit ca ad&uvant.
4abetalolul este preferat pentru c nu are efectele secundare ale hidralazinei.
8dministrarea diureticelor este controversat pentru c formele severe se nsoesc de hipovolemie i
utilizarea acestor medicamente poate accentua reducerea flu*urilor renal i utero-placentar. %le
sunt! totui indicate n edemele generalizate! prevenirea edemului pulmonar acut furosemid"!
oligurie manitol"! ><A cronic i sarcin.
D alt categorie de medicamente este cea a anticoagulantelor5 aspirina! dipiridamol! heparina
administrate n complicaiile de tip coagulopatie.
Tratamentul complicaiilor
%demul pulmonar este mai frecvent la cazurile n vrst! multi pare sau cu ><A cronic.
2iagnosticul se pune pe baza semnelor cunoscute5 dispnee! tahipnee! raluri! tahicardie. <ratament5
D
0
! hidralazina! furosemid! /1 pn la )1 mg i.v. 2ac dup o or nu se obine o diurez adecvat!
se administreaz o nou doz de 31 mg.
Dliguria se trateaz prin perfuzare de ser fiziologic sau soluie ?inger lactat! -11 pn la /111 ml
n (1 minute.
#n sindromul >%44@ se fac transfuzii de snge sau mas eritrocitar! plasm! fibrinogen!
concentrate trombocitare. Se prefer naterea prin cezarian.
Tratamentul obstetrical
#n cazurile n care colul uterin nu este maturat! operaia ceza rian este preferat ncercrilor de
declanare artificial a contraciilor o*itocina! prostaglandine". $a fi utilizat anestezia general
cu precauii privind tahicardia i ><A ce pot nsoi 6D<".
6ndicaia principal a operaiei cezariene o constituie @% forma sever! mai ales dup sptmna a
()-a. #naintea acestei vrste a sarcinii! opiniile difer5 terapie n vederea maturrii! declanarea
naterii! glucocorticoizi cu )3 de ore naintea naterii.
#n scopul accelerrii procesului vindecrii! n formele severe se recomand controlul rutinier al
cavitii uterine. #n general! rezolvarea cazurilor cu @% se realizeaz dup natere! o dat cu
ndeprtarea esutului trofoblastic funcional. Acest esut ar produce un factor to*ic pentru celulele
endoteliale! implicat n lanul fiziopatologic @%. =enomenul este favorizat de anomalia invaziei
trofoblastice i reducerea flu*ului utero-placentar. Substana a fost numit /isterotonut >unter _
>oPard! /7'1".
*ontrolul cavitii uterine furnizeaz urmtoarele avantaje5
redresarea valorilor tensionale
corectarea diurezei
redresarea numrului de plachete prin ndeprtarea esutului placentar rezidual".
/3-
6rognostic-
%voluia cazurilor este influenat de mai muli factori5
vrsta sarcinii sub (E sptmni! prognosticul este mai rezervat"
sarcina unic sau sarcina multipl
forma clinic a @%
fondul renal sau hipertensiv pree*istent
instalarea complicaiilor.
3orbiditatea i mortalitatea prenatal sunt crescute prin5 prematuritate! 6;A?! A;@! sindromul
detresei respiratorii! hipo*ie de alte cauze. Suferina fetal ante sau intrapartum induce mortalitate
cuprins ntre 0- i -1..
=ormele severe ale @% constituie o cauz ma&or de morbiditate i mortalitate matern n special n
cazurile complicate cu sindrom >%44@ i edem pulmonar acut! hemoragii cerebrale! A;@!
coagulopatii. Mortalitatea matern poate atinge pn la (1. din toate cazurile de mortalitate prin
risc obstetrical.
(1 - -1. dintre femeile cu @6> la prima sarcin o vor dezvolta i la a doua sarcin. Asocierea cu
posibilitatea dezvoltrii ><A concomitent este n dezbatere. 2in acest punct de vedere riscul este
mare i crete cu ct @6; devine recurent.
E)la13sia
Stare patologic dezvoltat pe fondul unor manifestri caracteristice @%! constnd n fenomene
convulsive sau com! n afara unei patologii cerebrale de alta natur.
#n mod tradiional! convulsiile difereniaz eclampsia de for mele severe de @%. 6ncorect! se
consider c absena convulsiilor semnific lipsa afectrii cerebrale. %*ist situaii n care sunt
manifeste halucinaiile vizuale i obnubilarea. Acestea sunt manifestri ale unor leziuni corticale
i au fost obiectivate prin modificri cerebrale observate cu a&utorul <, i ?MG.
%clampsia reprezint apro*imativ /. din toate cazurile de ><A indus de sarcin. %ste mai
frecvent la primipare i la gravidele cu vrste peste (- de ani. ,rizele eclamptice se produc i n
perioada modern pentru c metodele de detectare! prevenire i tratament sunt imperfecte.
#n -1-E-. din cazuri! crizele eclamptice se instaleaz antepartum. @ot fi manifeste i postpartum!
de obicei n primele )- de ore! uneori i la ( sptmni.
&iziopatologie. %*plicaia instalrii convulsiilor nu este cunoscut. <ulburrile intereseaz
multiple organe i sisteme. 4a nivelul sistemului nervos central! spasmul vascular favorizeaz
edemul determin compresii vasculare! reducerea flu*ului sanguin i hemoragiei.
,el mai frecvent! leziunile sunt localizate la nivelul lobilor occipitali. ,erebelul nu este afectat.
Se dezvolt o encefalopatie hipertensiv care duce la dereglarea autocontrolului perfuziei
cerebrale.
Sistemul cardio-vascular este afectat de vasospasmul generalizat! creterea ?$@ i a travaliului
cardiac! scderea @$,.
$olumul plasmatic este sczut+ vscozitatea sanguin crescut favorizeaz hemoconcentraia i
coagulopatia.
4a nivel hepatic se constat alterri celulare! hematoame subcapsulare sau necroz periportal.
=uncia renal este deteriorat prin scderi ale flu*ului plas matic! filtrrii glomerulare i
clearance-ului acidului uric.
Diagnostic-
Principalele semne clinice sunt5 valori tensionale mari! edem generalizat! proteinurie marcat!
refle*e e*agerate. #n unele cazuri aceste modificri nu sunt att de evidente.
7emnele premonitorii pentru criza eclamptic sunt5 cefaleea! tulburrile vizuale! durerile
hipogastrice.
/3-
Criza eclamptic are ) perioade5
/.perioada de invazie durata 3-/1 secunde". Folnava prezint contracii musculare localizate n
special la nivelul feii frunte plisat! micri ritmice ale pleoapelor! micri dezordonate ale
globilor oculari! apoi imobilizare lateral". Aura se deschide ritmic! limba este proiectat ntre
arcadele dentare! capul este animat de micri de lateralitate.
0.perioada contraciilor tonice durata 01-(1 secunde". Se instaleaz o hipertonie generalizat! toi
muchii! inclusiv cei respiratori! fiind contractai. Folnava este imobil! respiraia! mat cianoza!
capul deplasat lateral! globii oculari fici! privirea ma*ilarele strnse limba poate fi lezat"!
membrele superioare flectate apropiate de corp.
(.perioada contraciilor clonice durata )1-'1 secunde". 2up un inspir profund i un e*pir
zgomotos! aproape toate segmentele corpului sunt antrenate de micri dezordonate5 capul e*ecut
micri de lateralitate! ma*ilarele se apropie i se deprteaz limba poate fi rnit"! membrele
inferioare au micri de rotaie intern i e*tern iar cele superioare e*ecut micri Ide toboarJ.
).coma. @oate fi superficial dureaz cteva minute! bolnava este obnubilat" sau profund
dureaz /1-01 minute pn la ore! pacienta este incontient! refle*ele sunt abolite! ochii
deschii! pupilele dilatate! congestie facial".
#n funcie de aspectul crizelor! profunzimea comei! afectarea renal sau hepatic se descriu 8
forme clinice5
uoar5 crize la cteva ore! com superficial! diureza! pulsul! temperatura normale
medie5 crize la interval de /-0 ore! com profund dar cu perioade de contient! oligurie!
puls cu frecvena mai mare de /11 bti8minut! temperatura pn la (3 W,
grav5 crize frecvente! aproape subintrante! com profund! anurie! puls peste /018minut!
temperatura mai mare de (3 W,.
Diagnostic de laborator
ionograma5 uree! H crescute! Ga! ?A sczute
probe renale5 clearance-uri sczute! hiperuricemie peste /11 mg.o"
e*amene de urin5 hematurie! cilindrurie! pigmeni biliari! corpi cetonici! proteinurie
probe de coagulare i probe hepatice modificate
l.c.r.5 uneori! prezena /ematiilor element de prognostic rezervat"
<,! metod e*celent pentru detectarea hemoragiilor mai ales intracerebrale sau
intraventriculare! mai puin util pentru diagnosticul hemoragiilor peteiale din corte*ul
cerebral+ ?MG este mai bun dect <, n detectarea edemului cerebral.
%*ist forme atipice de eclampsie5
forma cu debut nainte de 01 sptmni de sarcin! posibil n cazurile cu ><A
pree*istent! mola hidatiform! incompatibilitatea n sistemul ?h
forma cu debut n lehuzie! caracterizat prin5 cefalee intens tulburri vizuale!
hiperrefle*ie! presiuni diastolice cu valori pn la /(1 mm>g! proteinurie! edem.
Diagnostic diferenial
2iagnosticul diferenial al crizei se face cu5
epilepsia
meningita
unele into*icaii
tumori sau tromboze cerebrale.
,oma eclamptic se difereniaz de5
coma hipoglicemic
coma uremic
coma din tumorile cerebrale
coma alcoolic.
6rognostic
/3-
3atern. #n formele uoare sau medii! vindecarea se poate realiza n ore sau zile. #n formele grave
i unele forme medii"! evolui a poate fi nefavorabil! n special n cazurile cu patologie renal i
><A pree*istente. 2ecesele pot fi nregistrate n - pn la 01. + cazuri i survin prin5 insuficiena
cardiac! hemoragii cerebrale! insuficiene hepatic sau renal acute.
Riscul mortalitii materne poate fi crescut prin intervenia unor factori 5
vrsta sarcinii la care debuteaz eclampsia nainte de trimestrul 666! forme mai grave"
vrsta gravidei cazurile cu vrste mai mari de (- de ani au prognostic mai grav"
gemelaritatea risc dublu"
multiparitatea probabil! prin asocierea mai frecvent a ><A cronice"
instalarea complicaiilor grave A;@"
consultaia prenatal precar.
@rognosticul tardiv poate fi influenat de sechele psiho-neurologice! tulburri vizuale! insuficiene
hepatic! renal cronice! posibilitatea repetrii patologiei cu ocazia sarcinilor urmtoare 01.".
Fetal. Mortalitatea poate a&unge pn la )1. i este e*plicat prin5 prematuritate! 6;A?!
insuficiena respiratorie! deficite neuro-motorii! tulburri vasculare! hipo*ie indus de anomalii
ale tonusului uterin.
6rofila5ia- ,onsultaia prenatal trebuie s realizeze evitarea factorilor de mediu e*tern!
depistarea primelor manifestri ale acestei patologii i internarea cazurilor cu forme uoare de @%.
,hiar cu respectarea acestor msuri! (1-)1. din cazuri nu pot fi prevenite. ,ontrolul adecvat al
valorilor <A reprezint un element profilactic esenial.
Tratament
Principalele obiective ale tratamentului sunt5
controlul convulsiilor
controlul <A
corectarea dezechilibrelor metabolice
realizarea naterii.
@acienta va fi internat n secia de terapie intensiv! n camera ntunecoas i supravegheat
permanent. $or fi asigurate5 dega&area cilor respiratorii superioare secreii! produs de vrstur"!
depanator de ma*ilar! plasare n decubit lateral stng! administrarea de o*igen masc sau sond
nazal". $or fi realizate monitorizarea matern <a. puls! temperatur! respiraii! ascultarea
ariilor pulmonare! analize de snge! teste hepatice! ionograma! diureza! e*amen neurologic" i
fetal.
<ratamentul farmacologic se adreseaz hipere*citabilitii SG,! hipertensiunii! anomaliilor
metabolice.
MgS1) se administreaz i.v.! ) g / g8minut" i /1 g i.m. - g n fiecare fes! profund".
2ac nu se obine sistarea convulsiilor! la /- minute se rein&ecteaz ) g i.v. / g8minut".
<ratamentul se menine i.m.! 0) ore dup natere! sub control5 refle* rotulian! respiraie cel
puin /) respiraii8minut"! diureza cel puin '11-E11 ml80) ore".
2iazepam! /1-01mg! i.v.! apoi! pn la /11 mg80) ore! n per fuzie+ se va administra lent
pentru c administrarea rapid poate determina stop cardiac i depresie respiratorie fetal.
MgS1)! diazepamul i barbituricele pot fi combinate.
>idralazina! --/1 mg la /--01 minute sau 0- mg n -11ml glucoza -.! pn la valori
tensionale de /'1-/11 mm>g.
#n cazul prezenei oliguriei! edemului! insuficienei cardiace! se indic diuretice5 =urosemid
)-' fiole80)ore! i.m. sau i.v.! Manitol 0-. 0-1 ml80) ore.
,nd p>-u6 este mai mic de E! /1 se administreaz ser bicarbonatat, THAM.
@entru protecie fa de infecii! edem cerebral i pentru limitarea reactivitii este indicat
hidrocortizonul hemisuccinat mg! la ' ore i.v.
Se mai pot administra5 digitalice! antibiotice! vitamine! plasm sau hidrolizate de proteine!
de*tran! ser glucozat --/1.! 0-1ml8' ore. ,antitile de lichid se folosesc n funcie de <A i
/3-
diureza e*5 0111-/-11ml cnd diureza este mai marc de -11 ml iar <A sistolic are valori pn la
/31 mm>g".
"vacuarea uterului face parte din tratament. #n situaiile n care naterea este declanat spontan! va
fi asistat pe ci naturale! cu sau fr aplicare de forceps.
Sunt practicieni care recomand inducerea naterii cu o*itocin i monitorizarea contractilitii.
Dperaia cezarian va fi efectuat n funcie de rspunsul la tratamentul iniial dispariia crizelor!
scderea <A! reglarea diurezei! aspecte urmrite n intervale ce nu vor depi )-' ore! timp n care!
evident! evoluia nu se agraveaz. Dperaia se va face sub anestezie general. Suntem adepi ai
lrgirii indicaiei cezarienei la cazurile cu eclampsie.
<ratamentul eclampsiei trebuie realizat numai n uniti specializate. <ransportul cazurilor trebuie
fcut dup administrare de MgS1) ) g i.v.! apoi /1 g i.m." i nsoite de personal medical.
Hipertensiunea cronic /i sarcina
.oiuni generale
#n raport cu gravitatea ><A! aceast asociere prezint urmtoarele riscuri5
creterea morbiditii i mortalitii perinatale
creterea incidenei 6;A? i naterii premature
creterea mortalitii materne prin insuficien cardiac! accidente vasculare cerebrale! pe
fondul creterii incidenei formele grave ale @%.
Asistena gravidelor cu hipertensiune cronic va fi realizat n colaborare cu specialistul
cardiolog. ,t mai rapid vor fi stabilite5
tipul de risc n raport cu severitatea ><A" - n trimestrul 6 - n cazurile cu un risc foarte
grav! se ntrerupe sarcina
dieta Ga! consum de tutun! cafea"! aprecierea greutii i eventualelor stress-uri
ritmul consultaiilor la 0 sptmni n prima &umtate a sarcinii! ulterior! sptmnal"
e*amene de laborator5 hematocrit! creatinina seric! H! acid uric! clerance-ul de creatinin!
proteinurie! catecolamine! %,A
e*amene pentru testarea dezvoltrii fetale i a momentului evacurii sarcinii.
;tilizarea medicamentelor antihipertensive n sarcin este foarte controversat.
3edicamente utilizate mai frecvent5
hidralazina este considerat medicamentul de elecie pentru tratamentul ><A cronice n
sarcin
propranolol )1 pn la 0)1 mg8zi" combinat cu un diuretic i8sau un vasodilatator
blocani de canale calcice! activi i pe arterele utero-placentar unii practicieni i folosesc
numai n formele severe de ><A"
metildopa! clonidina ageni blocani ai M-adrenoreceptorilor
diureticele se administrez discontinuu pentru a nu determina scderi prea marcate ale
flu*ului utero-placentar
utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie captopril! enalapril" n sarcin predispune la
urmtoarele riscuri5 avort spontan! malformaii! 6;A?! oligoamnios! insuficien renal!
persistena canalului arterial! creterea mortalitii letale i neonatale+ aceti compui nu
pot fi utilizai n sarcin att timp ct beneficiul nu este considerat net superior
consecinelor negative.
/3-
,urs 7
PACE"TA PRAEVIA
Definiie- 6nseria placentei! mai mult sau mai puin ntins! la nivelul segmentului inferior S6".
Gormal! placenta se insera la nivelul corpului uterin. 2efiniia clasic a fost revizuit prin
apariia i dezvoltarea mi&loacelor de investigaii ;S" cu a&utorul crora poate fi evideniat o
inserie &oas a oului nainte de formarea S6 aa-numi tele placente &os inserate". 2in punct de
vedere practic! placenta praevia rmne un capitol important al patologiei obstetricale.
&recven- 2up delivrare! de cte ori distana de la marginea placentei la orificiul rupturii
membranelor este mai mic de /1 cm nlimea S6" se poate vorbi de o inserie parial
segmentar. Aceast frecven anatomic nu are importan practic.
Clinic! intereseaz situaiile manifeste prin hemoragie! princi pala consecin fiziopatologic a
acestei anomalii. 4und n consideraie acest criteriu! frecvena medie este 1!-.. Aceast
frecven poate crete n funcie de urmtoarele elemente5 vrsta! paritat ea! gemelaritatea!
cicatricile uterine.
6lacenta praevia este cea mai frecvent cauz a "emoragiei (n trimestrul ???.
Clasificare. D clasificare anatomic! corespunztoare situaiei din timpul sarcinii! cuprinde
urmtoarele varieti5
lateral - inserie la nivelul segmentului! la distan de orificiul intern al colului
marginal - n raport cu orificiul intern cervical
central - acoper orificiul cervical! parial sau total.
;ltima varietate i poate modifica topografia n timpul travaliului! prin dilatarea colului o
placent ce acoperea aria orificiului intern poate deveni parial central".
D clasificare ecografic cuprinde ) tipuri! n funcie de apropie rea marginii placentei de orificiul
intern al colului. <ipul 6$ semnific acoperirea acestui orificiu. @lacentele &os inserate ecografic"
nu traduc! n mod obligatoriu! viitoare accidente hemoragice. %*plicaia rezid n fenomenul
Imigraiei placentareJ.
4tiologie- Gu este clarificat. @ot fi reinute condiiile favorizante5
procese patologice care afecteaz mucoasa uterin5 endometrita! hipoplazia! fibroamele
submucoase sau elemente iatrogene avnd acelai efect asisten incorect la natere!
controale instrumentale incorect efectuate! nerespectarea asepsiei"+ n aceeai categorie de
procese sunt incluse avorturile infectate
sarcina gemelar! prin ntinderea masei placentare
cicatricile uterine! cele mai frecvente dup cezarian
vascularizaie endometrial precar ce influeneaz negativ procesele implantrii i
placentaiei un argument ar fi placenta praevia recurent"
multiparitatea.
6atogenie. 6mplantarea se poate produce primitiv ntr-o zon anormal n vecintatea istmului".
D alt posibilitate este cea a difuzrii anormale a unei placente constituite ntr-o zon normal
topografic vilozitile depesc zona normal pentru a compensa calitate precar a esuturilor
materne".
>emoragia se produce datorit decolrii placentei. @atogenia sngerrii este e*plicat n diferite
moduri5
n timpul sarcinii! S6 dezvoltndu-se intens i rapid! nu poate fi urmat de placenta de&a
constituit i lipsit de elasticitate teoria NaRuemier"
n timpul travaliului! n perioada de dilataie! datorit contraciilor! S6 este tracionat iar
prezentaia propulsat spre e*cavaie. 2in acest &oc de fore rezult o alunecare i un cliva&!
decolarea placentei i hemoragia teoria Schroeder"
teoria traciunii membranelor @inard"5 membranele supradestinse i puin elastice! sub
influena contraciilor uterine! produc traciuni pe marginea placentei aflat prea aproape
/3-
uneori! hemoragia este produs prin ruptura sinusului circular teoria 2uncan".
>emoragia poate fi amplificat de capacitatea contractil redus a S6 i de fisurile ce se pot
produce n peretele segmentului. 6ndiferent de mecanism alunecare! traciune! cliva&" consecina
este aceeai5 placenta! parial decolat! las deschise sinusurile vasculare materne pe care retracia
local precar nu le poate obtura. Se pierde snge matern i! n mic msur! fetal. 2up natere!
S6 se retracta insuficient. ?etenia de fragmente placentare este mai frecvent.
Alte consecine fiziopatologice ale inseriei placenare anormale5
prezentaii patologice
?S@M care poate favoriza naterea prematur! procidenta cordonului! infecia"
creterea morbiditii i mortalitii prenatale.
8natomie patologic
9' Placenta5 ntins! plat! neregulat! cu zone subiate degenerescente confirmate histologic"!
cotiledoane aberante+ inseriile anterioare sunt mai hemoragice! S6 fiind mai ntins anterior+ e*ist
tendina la acretizare5 varietile acereta! increta i perereta sunt mai frecvent aso ciate placentei
praevia. Acest aspect poate fi evideniat prin e*amenul sonografic vaginal i cu a&utorul metodei
2oppler color".
Sonografia transvaginal d imagini caracteristice placentei acereta5 IlacuneJ sau IlacuriJ la
nivelul S6 dnd aspectul de ISchPeitzerJ. 6maginile color ale flu*ului pot evidenia! de asemenea!
invazia placentar la nivelul S6.
Multiparitatea i uterul cicatricial cezariene" cresc riscul placentei acereta.
#n aceste situaii! placenta este anormal ataat peretelui uterin5 decidua bazal lipsete iar stratul
de fibrinoid este incomplet dezvoltat. Semnificaia termenilor este5
acereta - placent n raport direct cu miometrul
increta - miometrul este invadat de esutul placentar
perereta - miometrul este penetrat.
:' 3embranele5 spre periferia placentei sunt ngroate! fibroase! rugoase
8' *ordonul5 pot fi observate inserii vaginale sau vilamentoase
;' 3iometrul segmentului poate fi afectat.
Diagnostic clinic. >emoragia este simptomul esenial i se manifest! cel mai frecvent! n cursul
trimestrului 666 sau n travaliu. %ste o hemoragie e*tern! nensoit de dureri. @oate surveni
inopinat. #n repaus chiar n somn" sau n micare. Are tendina repetrii cu mare variabilitate n
privina intervalelor i cantitilor pierdute de mililitri pn la / litru sau mai mult".
#n timpul sarcinii! sngereaz mai frecvent varietile lateral cele centrale! uneori nemanifeste n
cursul sarcinii! debuteaz n travaliu.
6n funcie de importana /emoragiei se instaleaz semnele generale: paloare vertij accelerarea
pulsului scderea %. modificri ce pot evolua pan la oc.
@alparea abdomenului nu deceleaz modificri de tonus! prezentaia cranian" este! adesea! Isus
situatJ! neacomodat la strmtoarea superioar. #ntre prezentaie i mna ce palpeaz se poate
percepe o mas crnoas. @rezentaia poate fi patologic una din consecinele placentei praevia".
F,= sunt perceptibile i au caractere cvasi"normale.
%$ poate evidenia prezena sngelui! arterial! n cantiti variabile i originea sa intrauterin.
,olul poate fi deviat de partea placentei deoarece poriunea liber a S6 se dezvolt n mai mare
msura dect cea ocupat".
%$2 nu este recomandabil mai ales n medii nespecializate" pentru c risc s accentueze
hemoragia. ,nd se efectueaz poate furniza urmtoarele date5
ntre degetele ce palpeaz i prezentaie se poate percepe interpunerea esutului placentar
prezentaia este mobil i incorect acomodat poate fi confirmat o prezentaie patologic!
suspectat prin palparea abdominal"
ntr-un fund de sac vaginal se poate percepe aa numitul Ipuls vaginalJ! datorat intensei
vascularizatii locale! condiionat de vecintatea placentei
poate fi decelat scurgerea de l.a.
/3-
n timpul travaliului! la o oarecare dilataie a colului! este posibil perceperea esutului
placentar n funcie de varietate" i8sau membrane repetm! e*amenul se va face cu
pruden pentru c poate declana hemoragii considerabile".
Drice gravid suspectat de placenta praevia va fi spitalizat.
Diagnosticul clinic este! n general! uor de realizat.
Dintre e5amenele complementare> cel esenial este ecografia. Acest e*amen precizeaz sediul
placentei! mai ales marginea sa inferioar n raport cu orificiul intern al colului. %*plorarea este
uoar pentru varietile anterioare. =iabilitatea este 73..
D seric de elemente pot limita valoarea sonografiei transabdominale vizualizarea orificiului
intern i relaia cu placenta"5
vezica urinar prea plin sau prea goal
obezitatea matern"
localizarea posterioar a placentei.
Aceasta e*plic 0 ` '. rezultate fals K sau fals -. D alt problem a diagnosticului este migraia
placentar. ?MG prezint avanta&e inocuitate discutabil".
"cografia transvaginal prezint evidente avantaje5
apropierea de col i de inseria placentar reduc atenuarea semnalului
sunt evitate incovenienele reprezentate de pelvis! obezitate! vezic! interpoziia craniului
fetal! dificultile privind inseriile posterioare
relaia orificiu cervical intern-margine placentar este vizualizat direct
din punct de vedere al umplerii vezicii! metoda transvaginal este preferat de paciente.
4imitele ecografiei transvaginale5
ineficient n investigarea segmentului superior trim. 66"
nainte de sptmna (--a! diagnosticul de varietate marginal nu este predictiv pentru
localizarea placentar la termen e*amenul trebuie repetat".
/3-
Diagnostic diferenial
A.- cu situaiile n care sngerarea nu provine din canalul cervical ci se datoreaz unor leziuni
cervico-vaginale
cervicita! neoplasmul colului
polipul cervical
ruptura unor varice vulvare sau vaginale
leziuni traumatice.
F. - originea sngerrii este endouterin5
2@@G6 apople*ia utero-placentar" se caracterireaz prin5
- hemoragia se nsoete de dureri intense
- hemoragia apare pentru prima dat n cursul sarcinii
- sngele are culoare nchis
- asocierea semnelor de disgravidie tardiv
- tonusul uterin foarte crescut
- F,= absente sau greu perceptibile
- instalarea unei stri de oc ce nu poate fi e*plicat prin canti tatea de snge pierdut.
- ruptura vaselor cordonului produce o hemoragie relativ abundent! nsoit de alterarea
rapid a F,=! starea matern pstrndu-se normal
endometrita decidual5 scurgere sero-sanguinolent
ruptura uterin se produce ntr-un conte*t obstetrical de regul bine precizat! hemoragia
este intern i e*tern! abdomenul este foarte dureros! se poate instala starea de oc.
4voluie
a.$n timpul sarcinii
hemoragia are tendina repetrii! putnd fi redus cantitativ favoriznd instalarea anemiei!
sau brutal! cu afectarea acut a strii generale
?S@M nu este rar5 conduce la natere prematur.
b.$n timpul travaliului
ruptura membranelor! n varietile lateral sau marginal! favorizeaz acomodarea
prezentaiei i oprirea hemoragiei+ acest incident poate! ns! favoriza procidena
cordonului sau infecia cavitii uterine
n varietile centrale! hemoragiile pot fi foarte grave ducnd la colaps i oc
hemoragiile din perioada a 6l6-a sunt mai frecvente.
c.$n le/uzia imediat hemoragiile sunt mai frecvente i pot fi cauzate de hipotonie sau retenie de
fragmente placentare.
6rognostic. >emoragiile din placenta praevia nu pot fi oprite sigur i definitiv dect dac se
realizeaz evacuarea coninutului uterin. ,onduita variaz n raport cu5 vrsta sarcinii! varietatea
inseriei i gravitatea hemoragiei! starea general a gravidei! starea ftului.
@rognosticul matern rmne marcat de importana hemoragiei! a complicaiilor tromboembolice
sau infeciei. @lacenta praevia este o categorie patologic responsabil de mortalitate matern /-
/!- .".
@rognosticul fetal este sever circa 01. mortalitate! n special prin prematuritate".
Tratament
6. $n timpul sarcinii
n cazul hemoragiilor reduse se va realiza supravegherea n condiii de spitalizare. Se pot utiliza
antispastice! L-mimetice.
Curs 1B
3/
"A%TEREA PREMATUR
Definiie
%liminarea spontan a produsului de concepie la o vrst de sarcin cuprins ntre 03 i (E
sptmni. ,riteriul ponderal mai puin de 0.-11 g" este marcat de apro*imaie.
%*ist , categorii de prematuri5
gradul 6 0.-11 - 0.111 g
gradul 66 0.111 - /.-11 g
gradul 666 /.-11 - /.111 g
gradul 6$ mai puin de /111 g.
@ncadrarea problemei. G@ constituie o problem obstetrical ma&or. @rematurul este caracterizat
de deficiene funcionale i morfologice. Aceste caracteristici se manifest nc din timpul trava-
liului agresiunile hipo*ic i mecanic sunt receptate mult mai grav".
2up natere! adaptarea funciei respiratorii este dificil datorit insuficienei dezvoltrii centrilor
respiratori superiori! a hipoperfuziei pulmonare i activitii precare a surfactantului.
@rematurul este deficitar i n privina capacitii de termoreglare! a funciilor de coagulare!
hepatic! renal! imunitar.
Gou-nscuii prematuri furnizeaz '--E1. din mortalitatea perinatal global. Sechelele psiho-
motorii sunt numeroase iar costurile ce 6e presupune ngri&irea lor sunt mari.
=recvena este 3-/1.! cu variaii! determinate n special de prevenirea i tratarea iminenei de G@
i n funcie de populaia studiat.
4tiologie
#n circa )1. din cazuri etiologia nu poate fi determinat aa numita prematuritate idiopatic".
,auzele pot fi grupate dup cum urmeaz5
/. cauze locale uterinc! ovulare! antecedente"5
<uterine
malformaiile simple! prin deficiene n adaptrile presupuse de dezvoltarea oului
hipoplaziile
sinechiile
insuficiena cervico-istmic deficiene n contenia sacului ovular"
fibromatoza
infeciile cronice cervico-vaginale favorizeaz slbirea rezistenei membranelor! distrucia
lizozomilor i declanarea sintezei @
<ovulare
sarcina multipl frecvena G@ n sarcina gemelar este de --/1 ori mai mare comparativ cu
sarcinile unice"
polihidramnios prin supradistensie"
insuficiena placentar
placenta praevia prin hemoragii sau ?@SM"
?@SM! una din cele mai frecvente cauze.
<antecedente o/stetricale semnificative
G@ sau8i avorturi spontane
numeroase ntreruperi voluntare de sarcin
sarcini succedate la intervale prea apropiate.
0.cauze generale
]infeciile materne urinare! listerioza! hepatita viral! to*oplasmoza"
afeciuni cardio-vasculare
diabetul zaharat
><A asociat sarcinii
carene nutriionale
30
]anomalii morfologice i funcionale talia sub /-1 cm! greutatea subnormal! insuficiena
volumului cardiac".
(.cauze socio(economice
G@ este mult mai frecvent n mediile cu status economic precar5 locuine necorespunztoare!
eforturi fizice mari! trepidaii! navet cu mi&loace de transport improprii! familii numeroase sau
dezorganizate! consum e*agerat de tutun! alcool.
2atele prezentate pot fi ncadrate n - categorii pe baza crora se stabilete un coeficient de risc
de G@5
1. condiii socio-cconomice mediocre! / chiureta&! interval scurt de la sarcina precedent!
munc n e*terior! oboseal! cretere n greutate e*cesiv
2. sarcin nelegitim! vrsta sub 01 de ani sau peste )1 de ani! 0 chiureta&e! mai mult de /1
igri8zi! sub - Bg cretere n greutate!
albuminurie! <A ma*im mai mare de /(1 mm! minima mai mare de 31 mm
3. condiii socio-economice total nefavorabile! talia sub /-1 cm! greutatea sub )1 Bg! ( sau
mai multe chiureta&e! uter cilindric! eforturi mari! scdere n greutate
4. vrsta sub /3 ani! pielonefrit! pierderi de snge n trimestrul 666! col scurtat! permeabil!
contractilitatc uterin intempestiv
5. malformaii uterine! avorturi spontane n trimestrul 66 sau G@ n antecedente! sarcina
gemelar! placenta praevia! polihidramnios.
Adiionarea punctelor stabilete un coeficient care poate fi5
mai mic de -! nu e*ist risc de G@
ntre - i /1! riscul este poteniale
mai mare dect /1! riscul este sigur.
6atogenie
G@ poate fi consecina5
]unei activiti contractile uterine anormale prin frecven i intensitate. ;n model de
argumentare5 declanarea naterii umane se nsoete de mobilizarea AA de la nivelul membranelor
fetale i mobilizarea sa pe cile cicloo*igenazei @A i <*" sau lipo*igenazei leucotriene". ?olul
@A n iniierea naterii la termen este cunoscut. ;n rol similar a fost stabilit i pentru G@. #n
cazurile cu corioamniotit sinteza @A este crescut. %*ist o relaie strns ntre infeciile
sistemice i intrauterine i G@. ,itoBinele stimuleaz producerea @A de ctre esuturile
intrauterine i pot servi ca mediator n acest determinism al prematuri tii.
S-a constatat c 64-' nregistreaz concentraii mari intrauterine asociate ?@SM i infeciei
intraamniotice.
,elulele corionului laeve n cultur! produc mari cantiti de 64-'+ aceste sinteze pot fi stimulate cu
endoto*ine bacteriene. ,elulele deciduale au aceeai proprietate.
64-' stimuleaz sinteza @A n amnios i decidu /77(".
,reterile sale n plasma matern sunt considerate marBer biochimic n G@.
<G% tumor necrosis factor" este o citoBin produs de macrofage ca rspuns la stimulul
bacterian. <G= poate fi produs de ctre decidu i poate stimula producerea @A n amnios.
] unei insuficiene cervicale+ aceasta poate fi de origine traumatic distocii sau dilataii brutale ce
afecteaz sfincterul cervical"! sau funcional.
]asocierii acestor factori.
Diagnostic
A.1minenta de 0P se caracterizeaz prin5
contracii uterine dureroase! de intensitate i frecven variabile! regulate sau neregulate
scurgeri sanguinolente uneori"
dac membranele sunt rupte se constat scurgerea l.a.
colul uterin poate fi de lungime normal i nchis sau cu tendina la tergere i deschidere+
valoarea prezenei fibronectinei fetale n secreia cervical este limitat n aprecierea 6G@+
faptul c aceast fibronectin lipsete este mult mai semnificativ n a interpret a c acest
risc al G@ este absent
3(
evoluia este variabil5 contraciile pot crete n rit m i intensitate provocnd dilatarea
colului sau pot diminua i dispare.
<estarea maturaiei pulmonului fetal se poate realiza cu a& utorul mai multor teste. %*emple5
raportul lecitin8sfingomielin normal \ 0!1"
dozarea fosfatidilglicerolului
s/a=e 1es bazat pe generarea unei spume stabile prin contactul surfactantului cu etanolul
test pozitiv5 prezena bulelor n inter valul de /- minute de agitare! n diluia /80"
msurarea concentraiilor lecitinei n surfactant normal \ (!- mg8/11 ml".
F. 0P declanat poate fi urmare a unor manifestri descrise ca iminen de G@ sau o manifestare
primar5
debutul este adesea marcat prin ?@SM
contraciile uterine sunt ritmice i dureroase
dilataia colului uterin se face rapid sau treneaz
prezentaia! de volum redus! se acomodeaz dificil iar dega&rile se pot produce n poziii
nefavorabile DS"
perineul este insuficient solicitat sau se poate rupe datorit e*pulziilor precipitate
elementele descrise pot fi la baza suferinei fetale.
Conduita
A.Profilactic. @rofila*ia este foarte important dar i foarte dificil n primul rnd datorit
insuficienelor n cunoaterea etiologiei. %a poate fi realizat prin5
consultaie prenatal bine organizat! informarea medicilor i educaie sanitar. @rofila*ia
prematuritii trebuie s fie unul din obiectivele eseniale ale consultaiei prenatale. #n acest
conte*t a fost considerat important monitorizarea activitii contractile a uterului la
domiciliu! n cazurile cu risc stabilite prin utilizarea coeficientului de risc". %ste utilizat un
tocodinamometru portabil util pentru diagnosticarea ct mai precoce a iminenei de natere
prematur. Actualmente! valoarea monitorizrii activitii contractile uterine la domi ciliu!
n ncercarea de a scdea frecvena G@! este controversat. ,onsultaia prenatal trebuie s
depisteze i s corecteze factorii de risc enumerai. %ste o activitate n care trebuie
antrenai medici de diferite profile generalist! specialist n serviciile ambulatorii! medici
din spital etc"
asigurarea proteciei fa de factorii de mediu e*tern
repaus la domiciliu sau n spital"
tratarea infeciilor cervico-vaginale
tratarea disgravidiilor
efectuarea cercla&ului n beanele ccrvico-istmice
corectarea deficitelor nutriionale etc.
F. 1minenta de 0P
repaus la pat! cel mai bine n mediul spitalicesc
inhibarea contractilitii5 substane adrenergice L-mimetice. 2up mai bine de /1 ani de
utilizare pe scar larg! locul L-mimeticelor n prevenirea prematuritii este preponderent
n cadrul tratamentelor tocolitice cunoscute. %*emple de preparate utilizate5 ritodrine
salbutamol! terbutaline. Substanele L-agoniste acioneaz prin activarea receptorilor L-
adrenergici! creterea adenilciclazei i a concentraiilor intracelulare de AM@c! reducerea
,a
0K
intracelular i a sensibili tii unitii contractile miozin8actin la aciunea calciului.
Administrarea se ncepe cu doze mici! crescute la fiecare /1 minute! pn se obine tocoliza.
Acest tratament se continu nc 0) ore de la momentul ncetrii contraciilor. <erapia de
ntreinere va fi prelungit ct mai aproape de (' sptmni. 2ac reapar contraciile! se reia
calea parenteral. %fecte secundare5 tahicardie! cefalee! bufeuri vasomotorii! hipotensiune! aritmii!
hiperglicemie! hipoBaliemie! ischemie miocardic.
Alte forme de tratament tocolitic5
3)
inhibitorii sintezei @A substane antiinflamatorii nesteroidiene5 aspirin! indocid"! previn
formarea @A din precursori
MgS1) Mg este n competiie cu ,a
0K
n privina intrrii sale n celul i a stocrii n
reticulul endoplasmic"+ blocheaz fosforilarea lanului uor al miozinei+ MgS1) este unul
dintre agenii tocolitici primari utilizai n clinic+ se discut despre terapia combinat
MgS1) a L-mimetice".
MgS1) se poate administra )-' g n 01 minute! apoi 0-) g8or.
7upradozarea poate induce5 hipotensiune! hiporefle*ie! edem pulmonar! depresie cardiac!
depresie fetal. 2in acest motiv! n timpul tratamentului vor fi evaluate5 <A! refle*ele tendinoase!
diureza. #n situaiile n care survine depresia cardio-pulmonar se admi nistreaz o fiol de
gluconat de calciu /1.! i.v. i se ntrerupe admi nistrarea MgS1)
progesteron i progestative de sintez gestanon! duphaston"
antagonitii calcici inhib flu*ul calcic la nivelul canalelor celulare+ potenialul ma&or l au
substanele din grupul dihidropiridi c - nifedipin! nitrendipin! nicardipin"+ blocanii de
canale calcice sunt ageni tocolitici de linia a 0-a
antagonitii o*itocinici sunt n studiu+ ar aciona prin inhibarea legrii o*itocinici la
receptorii miometriali"
scobutil! papaverin
psihosedative diazepam".
<ratamentul cu tocolitice impune testarea iniial a hematocritului! electroliilor n special
H" i glucozei.
2in anamnez vor fi reinute eventualele coronaropatii! leziuni valvulare! aritmii! intolerane la
medicamente.
Administrarea soluiilor se va face cu atenie pentru a nu favoriza riscul %@A.
#ntre contraindicaii6e tocolizei se nscriu5 hemoragiile severe! preeclampsia! apople*ia utero-
placentar! corioamniotita! malformaiile fetale! 6;A?! moartea intrauterin! diabetul etc.
practicarea cercla&ului Ila caldJ contraindicat dac membranele sunt rupte"
administrarea corticoizilor5 sindromul detresei respiratorii! rezultat din deficiena surfactantului
pulmonar! se instaleaz la /1-/-. din prematuri. Administrarea antenatal a glucocorticoizilor
de*ametasona! ) mg la 3 ore! ' doze" minimum 0) ore naintea declanrii naterii! scade
frecvena acestui sindrom. %fectele pozitive sunt evidente mai ales la naterile survenite ntre (1 i
() de sptmni. Mecanismul aciunii const n stimularea sintezei surfactantului i combaterea
constituirii membranelor hialine.
administrarea antibioticelor.
*. $n travaliu
Gaterea se poate rezolva prin operaie cezarian placenta praevia! primipar n vrst etc." sau
pe ci naturale. Asistena naterii pe cale natural se va face n spital i va avea n vedere5
Ireanimarea intrauterinJ perfuzie glucoz! vitamine"
o*igenoterapia matern - minute din /- minute! debit8minut"
antibiotice n cazul membranelor rupte"
epiziotomia profilactic
eventuala aplicare a forcepsului IprotectorJ pentru a evita o e*pulzie laborioas.
2.Dup expulzie
Asistena va fi asigurat de neonatolog i reanimator.
Obiective:
combaterea deficienelor n ventilaia pulmonar protezarea respiraiei"
combaterea tulburrilor metabolice acidoza prin administrare de bicarbonat de Ga! <>AM"
aport caloric administrarea glucozei"
administrare de vitamine! hidrocortizon hemisuccinat! adrenostazin! miofilin! antibiotice
3-
administrarea de surfactant e*ogen" reduce morbiditatea neonatal n special la marii
prematuri".
%.4e/uzia imediat
frecvena hemoragiilor! prin retenie de fragmente placentare! este mai mare. Sunt practicieni
care efectueaz de rutin controlul instrumental al cavitii uterine.
6rognostic. #n general! nou-nscuii cu greuti cuprinse ntre /.111 i /.-11 g au supravieuiri
mai mari de 71.+ sub /.111 g supravieuirile scad cu /1-/-. cu fiecare /11 g reducere a
greuti i+ sub -11 g supravieuirea este rar.
#n funcie de vrsta sarcinilor! supravieuirile nregistreaz urmtoarele valori5
*omplicaiile neonatale b 0E sptmni" includ5
hemoragia intraventricular 01."
displazia bronhopulmonar cca '1."
infecii /1-01."
enterocolita necrotic b/1.".
*omplicaiile neonatale 03-(0 sptmni" sunt dominate de patologia respiratorie cca -1.".
=recvena bolii membranelor hialine la diferite vrste de sarcin.
SARCI"A SUPRAMATURAT 8PREU"!IT$ POSTMATUR;
De0ini2ie
Sarcina ce depete )0 sptmni 07) zile" socotite din prima zi a ;M. Se consider c sarcina
la termen are durata cuprins ntre 0-7 zile (E sptmni" i 07( zile. 2efiniia este imprecis
pentru c data e*act a fecundaiei nu poate fi practic" cunoscut. Sarcina pre lungit S@" este o
realitate! n special prin efectele nocive ce le poate avea asupra ftului.
&recvena. (-). centre =och! @aris"! circa /1. autorii ameri cani". @rima descriere a sarcinii
prelungite i riscurilor sale a fost fcut n /710 de ctre FallantQne.
Clasificare
1. S@ cronologic! fr suferin fetal
2. S@ biologic! cu riscuri pentru ft! prin inducerea insuficienei placenare.
4tiopatogenie
%ste necunoscut! prin prisma faptului c nu este cunoscut determinismul travaliului. 2eclanarea
i evoluia naterii sunt fenomene determinate multifactorial. Givelul actual al cunoaterii nu
permite formularea unui concept unitar care s nglobeze factorii ce induc debutul travaliului la
om.
D clasificare a acestor factori i poate grupa n5
factori de iniiere5 D:<! @A! formarea &onciunilor permeabile miometriale
factori complementari ad&uvani"5 %! @! factori fetali! mecanici! imunologici.
Uinnd cont de aceste aspecte au fost formulate condiii favorizante pentru S@! grupate n materne
i ovulare! mai mult sau mai puin ipotetice5
a. materne:
factori hormonali i umorali care induc o scdere a e*citabili tii miometrului modificri
n raporturile cantitative i funcionale %8@! scderea raportului ,a8Mg! insuficiene
hipofizare etc"
factori mecanici receptivitate sczut a zonei segmento-cervicale! lipsa maturaiei
cervicale"
unele dezechilibre n controlul nervos
primiparitatea mai ales dup (- de ani"
predispoziii individuale antecedente de S@"
into*icaii cronice
3'
status socio-economic nefavorabil! nutriie deficitar.
b. ovulare:
insuficiena sulfatazei placentare
se*ul masculin testosteronul fetal ar inhiba D:<"
anencefalia
hipoplazia S? fetale datorit absenei A,<>"+ n cazurile cu insuficien hipofizar sau
suprarenalian fetal"! 2>%A este secretat n cantiti insuficiente pentru conversia
placentar n estrogeni+ insuficiena sulfatazei placentare e*plic imposibilitatea cliva&ului
sulfatului din 2>%A-S! prima etap enzimatic n biosinteza estrogenilor n unitatea feto-
placentar
absena hipofizei fetale.
&izopatologie. S@ poate influena prognosticul fetal prin inducerea suferinei fetale! care are ca
e*plicaie modificrile funcionale! placentare rezultate din procesul de senescen.
6nsuficiena placentar se instaleaz prin diminuarea progresiv a suprafeei de schimb! cu att
mai accentuat cu ct depirea celor )0 de sptmni este mai mare. @rocesele de difuziune!
inclusiv cea a D
0
! scad. 2ac nu survine naterea! echilibrul se menine! la o cot minim! /-0
sptmni! perioad dup care se instaleaz acidoza i suferina fetal progresiv. ,reterea fetal
poate fi afectat. @roducia hormonal %(! >@4" scade. ,antitatea de l.a. poate scdea datorit
scderii perfuziei fetale i reducerii diurezei.
Diagnostic. <rebuie realizat cu precauie. Gu e*ist un criteriu de diagnostic absolut care s indice
sfritul sarcinii i debutul prelungirii.
/..namnez
Argumentul cel mai important este data ;M cu condiiile ca ciclurile s fie regulate i s avem
garania relatrii. 2iagnosticul precoce al sarcinii! realizat dc acelai medic! concordana duratei
amenoreei cu volumul uterin sunt informaii importante. @erceperea @M= este marcat de
subiectivism. Mai pot fi reinute5 S@ din antecedente! o IschiJ de travaliu la 2@G! remarca
privind o scdere a volumului abdominal rezorbia l.a.".
0."xamenul clinic
circumferina abdominal poate fi micorat semnul ?unge" sau crescut
gravida poate scdea n greutate inconstant"
colul uterin poate avea tendina la tergere
6; poate fi sczut! uneori! poate fi peste media normal
F,= pot fi normale sau modificate.
(. "xamene complementare
+biective:
aprecierea vrstei sarcinii
testarea maturitii fetale
detectarea eventualei suferine fetale.
3etode:
-e*amenul ecografic i &ustific utilitatea printr-o serie de elemente5
aprecierea flu*urilor placentare metoda 2oppler"
modificri placentare structurale calcificri e*cesive! fibrinoid masiv! chisturi subcoriale!
e*acerbarea lobulaiei"
diminuarea micrilor fetale active
modificarea micrilor respiratorii
scderea volumului l.a.
msurarea diametrului F@ este mai puin fiabil n evaluarea vrstei sarcinii n trimestrul
666 comparativ cu perioada /'-01 sptmni.
-amnioscopia poate furniza urmtoarele date privind l.a5
cantitativ normal! lipsit de flocoane S@ cronologic"
3E
redus cantitativ martor al depirii termenului"
colorat verde suferin fetal".
-amniocenteza5 prelevarea de l.a. i cercetarea sa d o serie de informaii n legtur cu maturarea
unor organe fr a putea afirma c sarcina a depit termenul5
creatinina! mai mare de 01 mg . traduce maturare renal
raportul 48S! normal mai mare de 0 fosfolipidele constituie circa 31. din structura
surfactantului pulmonar! componenta principal fiind fosfatidilcolina sau lecitina+ dup
sptmna a (--a cantitile de lecitin cresc! sfingomielina este constant sau scade"+
fosfatidilglicerolul - /1. din compoziia surfactantului - este sintetizat aproape n
e*clusivitate de celulele alveolare ale pulmonului matur de aceea! unii consider testarea sa
ca pe cea mai bun indicaie a maturaiei pulmonare
celularitatea l.a.! cercetat prin colorare cu albastru de Gil pune n eviden celulele
colorate orange! de origine fetal! care pot fi raportate la numrul total de celule i
totalizeaz5 n intervalul ()-(E sptmni! /-/1.! n intervalul (3-)1 sptmni! pn la
-1.
-citologia vaginal poate releva semne indirecte ale regresiei activitii placentare5 dispariia
celulelor naviculare! celule de tip parabazal i bazal! creterea indicilor acidofil i picnotic
-dozri hormonale5 %(! >@4 pot avea titruri sczute semnificnd influenarea funciilor placentare
i strii ftului scderi cu (1 pn la -1. din valorile normale ale %(! dozri repetate! sunt
semnificative"
-nregistrarea ritmului cardiac fetal i reactivitatea sa bradicardia" la micrile fetale Inon-stress
testJ"
-testul la o*itocin diminuarea schimburilor placentare n timpul contraciilor induse prin
administrarea e*ogen de o*itocin! hipo*ie i bradicardie"
-profilul biofizic fetal care este bazat pe - variabile5
ritmul cardiac fetal
respiraia
micrile fetale
tonusul fetal
volumul l.a.+ determinarea profilului biofizic necesit un echipament sonografic Ireal timeJ
i 2oppler+ fiecare variabil poate obine 0 puncte! cel mai ridicat pozitiv" scor fiind /1
-biopsia placentar.
6rognosticul fetal
%ste marcat de creterea morbiditii i mortalitii perinatale comparativ cu sarcinile la termen.
Suferina fetal este complicaia esenial a S@! cu att mai grav cu ct depirea termenului este
mai mare. Modificrile degenerative placentare afecteaz schimburile feto-materne i compromit
o*igenarea i nutriia fetal hipoglicemie! hipocalcemie". Suferina fetal poate fi accentuat de
travaliu. (1. din nou-nscui prezint sindroame de detres respiratorie. Acest sindrom poate fi
agravat de aspiraia de l.a. amestecat cu meconiu.
@rognosticul fetal poate fi afectat i de alte aspecte5
posibilitatea e*istenei malformaiilor
prezentaiile patologice! distocia umerilor! fracturi de clavicul
disproporiile ft-bazin macrosomia"
asocierea S@ cu alte stri patologice
frecvena mai mare a interveniilor obstetricale.
Gou-nscuii pot fi voluminoi E1.". ;neori! talia este nor mal! alteori! nou-nscuii sunt
hipodistrofici (1.".
.ou-nscuii distrofici au un aspect caracteristic> cunoscut sub denumirea de sindrom
'allant#ne-Runge sau Alittle old manB !;-H- Clifford$1
facies de btrn
piele plisat
33
cazeum redus
descuamarea tegumentelor plantare i palmare
fanere dezvoltate e*cesiv
corpul lung i subire
craniul voluminos.
8ne5ele fetale prezint modificri caracteristice5
placenta cu depozit de fibrinoid! tromboze! infarcte
cordonul ombilical subire! cu aspect veted
membrane impregnate verzui
l.a. redus! verde! uneori cu aspect de piure de mazre.
Conduita
$a fi orientat n funcie de starea ftului.
,t timp nu e*ist semne de suferin fetal se poate atepta declanarea spontan a naterii cu o
supraveghere atent a travaliului.
6ndicaia de declanare artificial a travaliului se fi*eaz cnd clinic i prin e*amene
complementare se a&unge la concluzia c starea ftului nu este normal. 6nducerea declanrii
artificiale a naterii trebuie s fie precedat de o informare a pacientei i de acceptul sau n /--
01. din cazuri indicaia primar a operaiei cezariene impune! un e*emplu reprezentndu-l
macrosomia fetal frecvena n sarcina prelungit putnd atinge )1.".
2eclanarea artificial a naterii presupune respectarea unor condiii5
fetale stare de sntate! prezentaie"
materne consistena! poziia! tergerea i dilataia colului! solicitarea colului de ctre
prezentaie! elemente apreciate prin scorul Fishop"+ pentru ca tentativa de declanare s
reueasc acest scor trebuie s fie cel puin egal cu 7.
Maturaia colului uterin poate fi stimulat prin aplicare de geluri ce conin @A%
0
.
9etode de declan/are5
perfuzia cu o*itocin este metoda cea mai utilizat+ poate fi precedat de administrarea de
estrogeni+ se realizeaz cu doze de - ; o*itocin n -11 ml ser glucozat izotonic! la ritmul
de /80 m; o*itocin8pictur i supraveghere clinic sau8i instrumental ritm! intensitate
i durat a contraciilor! tonus uterin ntre contracii"+ pentru a aprecia eficiena sunt
suficiente 0 ore+ n caz de succes! perfuzia se suspend dup delivrare
administrarea @A%
0
sau @A=5 n perfuzie i.v.! i.m. sau pe cale vaginal"
alte metode5 mecanice bu&ii dilatatoare! baloane! decolarea membranelor"! asociate
dilatarea colului K amniotomie K perfuzie cu o*itocin"! electrostimulare! acupunctura.
#n cursul travaliului! starea ftului trebuie supravegheat foarte atent. #n cazul apariiei semnelor
de suferin fetal naterea trebuie terminat rapid forceps sau cezarian". ,omplicaiile ma&ore
posibile intrapartum n sarcina prelungit sunt e*plicate de prezena meconiului n l.a.! hipo*ie i
macrosomie.
%liminarea meconiului n l.a. este de cca ) ori mai frecvent dect n sarcinile normale! la termen.
Acest accident poate fi e*plicat prin5
activarea sistemului vagal
hipo*icemai frecvent n sarcina prelungit".
?ndicaiile operaiei cezariene (n ;65
absena condiiilor necesare declanrii artificiale prezentaii patologice! disproporii! uter
cicatricial! test la o*itocin pozitiv i col nematurat"
instalarea suferinei fetale n timpul travaliului
euarea ncercrilor de declanare artificial circa 0-W,"
antecedente de S@ i moarte intrauterin
primipar n vrst
37
tulburrile contractilitii uterine necorectate".
,urs //
DISTOCIIE
2istociile naterile dificile" sunt anomalii ale progresului naterii! determinate de cauze! care pot
e*ista izolat sau n diverse combinaii5
anomalii ale contractilitii uterine
anomalii de prezentaie! poziie sau de dezvoltare ale ftului
anomalii ale canalului dur
anomalii ale canalului moale.
)$ Distocia dinamic
2istocia dinamic reprezint perturbri ale forelor ce intervin n progresul naterii elementele
mecanice fiind normale". 2iferenierea de distocia mecanic este absolut necesar dei! sunt rare
cazurile n care distocia mecanic s nu fie nsoit i de alterri ale dinamicii.
Anomaliile de dilataie nu sunt! n sensul propriu! anomalii dinamice. 2ilatarea progresiv a
colului! fenomen esenial al naterii! poate fi perturbat de fenomene diferite5
leziuni proprii ale colului uterin
anomalii dinamice dinamica insuficient"! anomalii mecanice prin absena presiunii
e*ercitate de prezentaie! n special prin ruperea membranelor"! segment inferior anormal.
,ontracia uterului este caracterizat de urmtorii parametri5
intensitate sau amplitudine msurat n mm >g"
frecvena numrul de contracii n interval de /1 min."
durata
ritmicitatea
tonusul uterin bazal.
Activitatea uterin! noiune introdus de Tcoala din Montevideo reprezint produsul dintre
intensitate i frecven i se msoar n uniti Montevideo ;.M."
Clasificare
Dinamica uterin insuficient: hipoBinezie! hipotonie.
>ipo=inezia poate fi5
de intensitate! presiunea intraamniotic fiind sub 0- mm >g
de frecven mai puin de 0 contracii n /1 min.".
Activitatea uterin A;" este sczut -1-/11 ;.M." 2ac hipoBinezia este global se instaleaz
ineria uterin.
>ipotonia tonus mai mic de 0- mm.>g." - este rar izolat! adesea se asociaz cu hipoBinezia.
Dinamica uterin e5cesiv: hiperBinezie! hipertonie.
>iper=inezia poate fi5
de intensitate presiunea intraamniotic mai mare de E1 mm>g"
de frecven mai mult de ' contracii n /1 min."
>ipertonia tonusul bazal mai mare de (- mm>g" poate fi simpl sau asociat cu hiperBinezia+
e*prim efortul musculaturi uterine pentru a depi un obstacol.
Activitatea uterin este cresut peste 0-1 ;.M."+ afectarea simultan a celor 0 parametri
determin pretetanizarea uterin.
71
Dinamica uterin neregulat se manifest sub forma disBineziilor! caracterizate prin modificarea
total sau parial a parametrilor contraciei uterine. Anomalia poate interesa att originea ct i
modul de propagare a undei contractile5
originea contraciei n centri ectopici! cu dezorganizarea funcional a miometrului
asincronism ntre centrii de origine a undei contractile! cu asimetrie contractil
inversarea triplului gradient! cu predominena segmentului inferior.
4tiopatogenie
Dinamica uterin insuficient poate fi primitiv! determinat de5
deficiene organice ale musculaturii uterine fibroame! adenomioz! hipoplazie"
pregtire neuro-hormonal insuficient a fibrei miometriale infecii cronice"
modificri ale factorilor biologici care contribuie 6a declanarea naterii
afeciuni materne5 diabet! obezitate! hipertiroidie! disgravidie.
?nsuficiena secundar este determinat de5
epuizarea musculaturii uterine travalii prelungite"
distensia e*agerat a uterului sarcina gemelar! polihidramnios! macrosomia fetal"
ruperea intempestiv a membranelor
e*ces n administrarea antispasticelor sau n folosirea metodelor de analgezie.
Dinamica uterin e5cesiv este dat de5
malformaii uterine
e*citabilitate neuro-refle* crescut a musculaturii uterine
tumori praevia
distocii de bazin
prezentaii patologice
malformaii fetale hidrocefalie"
macrosomia fetal
administrarea n e*ces a preparatelor ocitocice.
Dinamica uterin neregulat este determinat de5
malformaii uterine
col deviat! aglutinat
aderene anormale ale membranelor la polul inferior al oului
prezentaie neacomodat
ft macrosom! disproporie feto-pelvin
modificri ale reactivitii SG,.
Diagnostic clinic. Are la baz monitorizarea atent a travaliului! studiindu-se parametrii ce
caracterizeaz contracia uterin! caracterele durerii! fenomenele pasive! starea ftului.
;emnele clinice directe
Frecvena pare a fi parametrul cel mai obiectiv. Aceasta crete progresiv cu desfurarea
travaliului+ intervalul dintre contracii nu trebuie s fie mai mic de 0 min sau mai mare de - min.
Durata este apreciat mai dificil. ,rete de la 01J la debutul travaliului pn la '1J n perioada de
e*pulzie. ,nd durata contraciei este mai mare de / min. iar intervalul dintre contracii se reduce
pn la dispariia acestuia! apare hiperBinezia cu hipertonie! traducnd o patologie redutabil
2@@G6! iminena de ruptur uterin". ,nd durata este mai mic de 01J acestea devin ineficiente!
prelungind durata travaliului.
"valuarea durerii este mai puin precis! fiind marcat de componenta subiectiv. 2urerea nu
trebuie s fie nici supra- nici subevaluat. $or fi avute n vedere contraciile nsoite de dureri
e*agerate.
Relaxarea uterului intre contracii este esenial i trebuie s fie complet! absena ei traducnd
hipertonia! caracteristic unor complicaii grave 2@@G6! iminena de ruptur uterin".
;emne clinice indirecte
7/
.nomalii de durata a travaliului:
travalii prelungite peste /0 ore la primipare! peste 3 ore la multipare" pot e*prima o distocie
dinamic propriu-zis negli&at sau o distocie mecanic insuficient evaluat
travalii scurte mai mici de - ore la primipare! respectiv ( ore la multipare" traduc! de obicei! o
dinamic e*cesiv.
Dilatarea trenant apare atunci cnd rata de dilatare este sub /!0 cm8h la primipare i sub /!- cm8h
la multipare.
7tagnarea dilataiei poate interveni n orice moment al travaliului.
"demul colului este o consecin a stazei vasculare determinate de dilataia trenant sau stagnant.
Diagnosticul paraclinic se bazeaz pe o serie de metode instrumentale care completeaz datele
obinute prin tocometrie manual.
3etode electrice. %lectrohisterografia este utilizat n cercetare+ evideniaz anomaliile de
pacemaBer unde contractile cu origini ectopice" sau anomaliile de propagare a undei contractile.
3etode mecanice: tocografia e*tern! tocografia intern! tocografia intramiometrial.
Tocografia e5tern unifocal i plurifocal" utilizeaz un receptor tocodinamometru" fi*at cu o
band elastic pe peretele abdominal i care transform fenomenul mecanic modificarea
eforturilor i a situaiei peretelui anterior al uterului" n fenomen electric. Dfer date despre
frecvena contraciilor uterine+ datele despre intensitatea contraciei i despre tonusul bazal sunt
mai puin precise. #nregistrrile pot fi fcute pe parcursul evoluiei sarcinii metod de monitori -
zare a activitii contractile uterine la pacientele cu risc de natere prematur" i n travaliu.
Tocografia intern poate fi utilizat numai n timpul naterii! oferind date mai corecte despre
intensitate i tonus. ,aptorul de presiune! sub forma unui cateter din material plastic! poate fi
plasat e*traamniotic cnd membranele sunt intacte" sau intraamniotic membranele fiind rupte".
%ste preferat prima variant pentru c riscul septic este mult mic.
Tocografia intramiometrial este utilizat n cercetare dificil de aplicat n clinic"
Monitorizarea travaliului este completat de studiul unor parametri fetali fonocardiogram!
electrocardiogram! msurarea p>-ului sanguin din scalpul fetal".
.specte ale $nregistrrilor grafice. @e abscis este marcat timpul! iar pe ordonat este nscris
valoarea presiunii. 4inia situat la distan minim de ordonat reprezint tonusul bazal+ pe
aceast linie sunt grevate nscrieri ondulatorii! reprezentnd contraciile uterine. Aspectele
patologice nregistrate se refer la tonusul bazal! frecvent! intensitate! durat! ritmicitate.
@rognosticul matern este rezervat! n grade diferite! n funcie de severitatea tulburrii de
dinamic. 2inamica insuficient duce la travalii prelungite! cu epuizare matern! creterea riscului
de infecie amniotic i a frecvenei interveniilor obstetricale.
2inamica e*cesiv determin nateri precipitate! cu rupturi ale canalului moale! sindrom de
preruptur uetrin sau chiar ruptur uterin mai ales la multipare! uterul avnd troficitate
deficitar".
#n dinamica neregulat efectele sunt date de ineficienta contraciilor uterine.
@rognosticul fetal este marcat de alterarea schimburilor care au loc n camera interviloas! mai
ales n cazul dinamicii e*cesive! cnd are loc anularea gradientelor de la acest nivel. 2inamica
insuficient este mai puin nociv imediat! dar! prin prelungirea travaliului! consecinele pot fi la
fel de nefaste.
Conduita profilactic1
evaluarea &udicioas a parametrilor ce contribuie la aprecierea prognosticului de natere
diri&area corect a travaliului
administrarea &udicioas a medicamentelor cu aciune uterotrop
ruperea membranelor la momentul oportun
sesizarea i tratarea la timp a tulburrilor minore de contractilitate uterin.
Conduita terapeutic
3ijloace terapeutice
70
Ruperea artificial a membranelor este un gest terapeutic simlu! uneori suficient. Aciunea pare a fi
multipl5 suprimarea aderenei polului inferior al oului! favorizarea contactului prezentaiei cu
zona cervico-istmic! stimularea interveniei prostaglandinelor deciduale.
Tratamentul medicamentos
<3edicaia in/ibitorie
#n formele uoare de dinamic e*cesiv se prefer spasmolitice minore5 Scobutil /-0 fiole"!
@apaverin /-0 fiole"! 4izadon 0 comprimate sau 0-( supozitoare".
#n formele severe se recomand spasmolitice ma&ore5 Atropin 1!--/ mg"! ,lorpromazina
clordelazin! plegomazin /-0 fiole"! @rometazina romergan /-0 fiole"! @etidina mialgin /-
0 fiole"! @entazocina fortral /-0 fiole". Aceste medicamente pot fi administrate i n
asociere! sub forma perfuziilor litice. ;neori! se poate recurge i la una din metodele de
analgezie obstetrical.
<3edicaia activatoare
D*itocina fiole de 0! (! - ;.6." se administreaz n perfuzie endovenoas! n ser glucozat
-.! doza fiind de / ;.6. la /11 ml ser! iar ritmul de administrare de 01-(1 picturi8minut
trebuie monitorizate activitatea uterin i starea cordului fetal".
@rostaglandinele5 2inoprost @A%
0
"! 2inoprostone @A=
0
-a". %nzaprost @A%
0
" sunt
preparate ce se prezint sub form de tablete! soluii pentru administrare intravenoas!
geluri cu aplicare vaginal.
Metodele combinate utilizeaz medicamente din grupele anterioare. Se poate recurge la
metode de anestezie i analgezie c-hidro*ibutiratul de sodiu! pentothal".
,nd celelalte metode sunt ineficiente se recurge la metode obstetricale i8sau chirurgicale5
aplicaii de forceps sau operaia cezarian.
&orme etiologice particulare de distocie dinamic
Poli/idramniosul determin supradistensia uterului! cu fals senzaie de hipertonie. #n realitate!
dinamica este insuficient! cu travalii prelungite i risc de hemoragie n lehuzia imediat.
.poplexia utero(placentar este caracterizat de valori ale tonusului bazal de (-) ori mai mari dect
cele normale uterul tetanizat sau Iuterul de lemnJ". @e acest fond se nregistreaz contracii
inaparente clinic.
#n sarcina prelungit apar disBineziile corporeale! dilataia evolueaz lent! travaliul se prelungete!
fiind nc o surs de suferin pentru ftul postmatur.
#n prezentaia pelvin distocia apare mai ales cnd membranele se rup prematur sau precoce.
2inamica uterin este neregulat! dilataia poate trena sau stagna! colul fiind solicitat mai puin
eficient de ctre pelvisul fetal.
7arcina gemelar determin supradistensie! cu insuficien dinamic consecutiv! dilataie
stagnant.
#n lehuzia imediat apare riscul de hemoragie.
!terul cicatricial prezint alterri funcionale e*citabilitate! contractilitate! conductibilitate" cu
influen negativ asupra dilataiei adesea staionar" cu att mai evidente cu ct membranele s-
au rupt prematur sau precoce.
.nomalii prin contracturi localizate
2istocia 2emelin se caracterizeaz prin apariia unor Iinele de contracieJ n dreptul unei
depresiuni de la nivelul suprafeei fetale! fiind mai frecvent n prezentaia pelvin. 2urerea este
permanent! cu iradiere lombo-sacrat! dilatatic staionar! absenta rela*rii uterine ntre
contracii. 2e obicei! cedeaz la antispastice+ n caz contrar sc efectueaz operaia cezarian.
2istocia SchicBele este consecina unei disBinezii corporeale cu formarea unui inel cervical. #n
intervalul dintre contracii colul uterin este foarte rigid! regiunea cervical fiind foarte dureroas.
#n general! aceast distocie cedeaz la antispastice.
*$ Distociile de canal dur
?eprezint modificrile patologice ale scheletului pelvin care determin dificulti n desfurarea
normal a naterii. Modificrile afecteaz dimensiunile! forma i nclinaia canalului dur.
7(
Fre)4en2a bazinelor viciate a sczut considerabil datorit posibilitilor de a diagnostica precoce
i de a trata afeciunile sistemului osos.
Clasificarea bazinelor patologice poate fi fcut utiliznd criterii
dimensionale8morfologice8etiologice.
*lasificarea dimensional
canal dur strmtat limit diametrul util ntre 7-/1!- cm"
canal dur strmtat gradul 6 diametrul util ntre 7-E cm"
canal dur strmtat gradul 66 diametrul util sub E cm".
*lasificarea morfologic
bazin inelar strmtoarea superioar are dimensiuni mai mi ci dect cele normale"
bazin canalicular strmtoarea superioar are dimensiuni mici! sacrul este drept"
bazinul In plnieJ strmtoarea superioar este mai mare dect normal! strmtoarea
inferioar este mai mic dect normal"
bazin n general strmtat toate dimensiunile sunt mai mici dect normal"
bazin turtit antero-posterior diametrul antero-posterior al strmtorii superioare este mai
mic"
bazin turtit transversal diametrul transvers al strmtorii superioare este mai mic"
bazin asimetric unul din diametrele oblice este mai mic".
*lasificarea etiologic
.feciuni ce intereseaz $ntreg sistemul osos:
nanismul
rahitismul
osteomalacia.
Ganismul endocrin! rahitic! acondroplazic" determin micorarea tuturor diametrelor! rezultnd
un bazin n general strmtat.
?ahitismul are drept consecin atrofierea i deformarea bazi nului. ?ezult un bazin n general
strmtat i turtit antero-posterior. Aradul de afectare depinde de vrsta la care s-a instalat boala!
durata acesteia! precocitatea i corectitudinea tratamentului. @rofila*ia a redus mult frecvena
afeciunii.
Dsteomalacia determin deformri variate ale canalului dur! care! datorit presiunii i
contrapresiunii e*ercitate de coloana cerebral i de oasele femurale! ia form de trefl.
.feciuni ale oaselor canalului dur: congenitale! inflamatorii! tumorale! traumatice
)olile congenitale rar ntlnite"5
bazinul Gacgele aplazia unei aripioare sacrate"
bazinul ?obert aplazia ambelor aripioare sacrate"
bazinul despicat 4itzman lipsa de unire a oaselor pubiene".
.feciunile inflamatorii: osteita i artrita! localizate mai ales la nivelul articulaiilor sacro-iliace!
determin bazine asimetrice.
.feciunile tumorale osteosarcomul i fibromul osos! evolueaz adesea spre e*cavaia pelvin!
determinnd obstrucia parial sau total a canalului dur.
.feciunile traumatice: fracturi ale oaselor bazinului care determin deplasarea fragmentelor osoase
sau prin formarea unui calus minor! determin micorarea canalului dur.
.feciuni ale coloanei vertebrale:
#n lordoz presiunea coloanei vertebrale se transmite speciei pe &umtatea anterioar a bazei
sacrului! determinnd un canal dur turtit antero-posterior.
*ifoza tuberculoas sau rahitic"! n localizrile lombar sau lombo-sacrat! determin bazinul In
plnieJ.
7colioza determin lateroversia pelvisului! cu inegalitatea presiunii celor 0 membre inferioare
asupra centurii pelvine! presiunea ma*im fiind de aceeai parte cu nclinarea. ?ezult un bazin
asimetric! cu redresarea liniei nenumite de aceeai parte cu conve*itatea coloanei vertebrale.
7)
.feciunile membrelor inferioare determin modificri ale canalului dur atunci cnd se modific
contrapresiunea e*ercitat de oasele femurale la nivelul cavitilor cotiloide. Aceste afeciuni sunt5
artroza co*o-femural! uni- sau bilateral
displazia lu*ant co*o-femural
poliomielita cu scurtarea unui membru
amputaia unui membru inferior
picior strmb congenital! necorectat
modificri patologice aprute dup traumatisme i8sau intervenii chirurgicale.
Acestea determin! n general! bazine asimetrice de chioptare"! prin atrofierea bazinului de
partea bolnav i redresarea liniei nenumite de partea sntoas.
Diagnostic clinic pozitiv
Anamneza poate evidenia o serie de elemente5
]alptarea artificial
mersul tardiv presupune un anumit grad de rahitism"
pubertatea tardiv traduce dezechilibre endocrine"
]boli ale sistemului osos i tratamentele aplicate dup /' ani! scheletul are conformaia definitiv!
diferitele boli influennd mai puin forma i dimensiunile canalului dur"
]antecedente obstetricale semnificative5 nateri care au durat mai mult de /0 ore! utilizarea unor
manevre obstetricale aplicaii de forceps! e*trageri".
Ca inspecie> pacienta este e*aminat n ortostatism i n timpul mersului! din fa! spate i profil
talia! coloana vertebral! bazinul i membrele inferioare". 2e cele mai multe ori! nlimea sub
/!-1 m presupune un bazin n general strmtat+ mersul de chioptare sau claudicaia orienteaz
asupra unui bazin asimetric.
6alparea se adreseaz acelor segmente ale sistemului osos care au fost inspectate. @alparea
abdomenului poate aprecia volumul fetal i relaia dintre acesta i canalul dur. 2eseori! prezentaia
este situat la o anumit distan de strmtoarea superioar prezentaie nalt". 2ac distocia este
sever! se constat c prezentaia debordeaz simfiza.
%$2 combinat cu palparea abdominal constat c prezentaia este nalt! mobil sau patologic.
Aprecierea dimensiunilor bazinului prin msurtori este cea mai important metod de diagnostic.
Aceasta cuprinde5
pelvimetria e*tern
pelvimetria intern
pelvigrafia digital
pelvigrafia radiologic.
Pelvimetria extern dei marcat de unele apro*imri! poate stabili o relaie ntre dimensiunile
e*terne i interne ale canalului dur.
Pelvimetria intern este metoda cea mai precis de determinare a dimensiunilor canalului dur. Sunt
apreciate o serie de diametre! cel mai important diametrul util! care se obine prin scderea a /!-
cm din valoarea diametrului promonto-subpubian promontoriu care nu poate fi palpat la %$2 este
un semn de probabilitate c bazinul dur are dimensiuni normale. 2ac promontoriul nu se
palpeaz! se iau in considerare poziia acestuia i gradul nclinare anterioar a simfizei.
Pelvigrafia digital apreciaz segmentele micului bazin. Strmtoarea superioar nu poate fi
palpat pe ntreg conturul su palpeaz arcul anterior! cu o raz de ' cm! format din simfiza
pubian! crestele pectineale i ptrimea anterioar a liniilor nenumite". @alparea ntregului contur
al strmtorii superioare stabilete cu mare probabilitate diagnosticul de bazin strmtat.
4a nivelul e*cavaiei se apreciaz pereii acesteia faa anterioar a sacrului! feele interne ale
pereilor laterali". ,onvergena puternic a pereilor laterali i diametrul bisciatic mai mic de /1
cm semnific un bazin patologic! ngustat la strmtoarea inferioar.
Pelvigrafia racliologic dei ofer relaii mai precise dect cele obinute prin e*amen clinic! este
foarte rar utilizat datorita riscului iradierii i a dificultilor de tehnic.
7-
@entru a stabili mai cu precizie dac e*ist sau nu disproporii ntre volumul fetal i dimensiunile
canalului dur! datele obinute prin pelvimetrie i pelvigrafic trebuie coroborate cu datele de
biometrie fetal.
6rognosticul matern este rezervat prin traumatismele ce se produc n timpul naterii5
leziuni ale canalului moale! cu delabrri ntinse
necroze prin compresiune prelungit i ischemic
fistule recto- sau vezico-vaginale
uneori! ruptura uterin.
6rognosticul fetal este rezervat prin5
modelri ale formei craniului craniu cilindric! asimetric"
nclecarea oaselor craniului
bos sero-sanguinolent
edeme i echimoze ale feei
nfundri i fracturi craniene! cu hematoame intracraniene
leziuni severe ale SG,! cu sechele grave sau deces
frecvena mai mare a interveniilor obstetricale.
Conduita
,nd distocia osoas este asociat cu prezentaii patologice cefalice deflectate! pelvin!
transvers" sau cu ft macrosom este indicat operaia cezarian! la termen sau la declanarea
naterii.
@entru feii n prezentaie cranian! de dimensiuni normale! conduita este adaptat n funcie de
clasificarea dimensional a bazinelor5
n bazinele strmtate gradul 66! ftul este e*tras prin operaie cezarian! indiferent dac este
viu sau mort embriotomia nu se poate efectua"
n bazinele strmtate gradul 6 se indic operaia cezarian pentru ft viu i embriotomia
pentru ftul mort
n bazinele strmtate la limit se indic proba de natere.
@roba de natere este un test clinic! dinamic! ce are drept scop evaluarea naterii pe cale natural.
@roba clasic de travaliu" era indicat numai cazurilor cu bazin strmtat la limit i ft de
dimensiuni normale! n prezentaie cranian. @roba modern de natere" se dreseaz i celorlalte
tipuri de prezentaii! ns canalul dur trebuie s dea dimensiuni normale.
Distociile
Durata probei de natere este de )-' ore.
1ndicaii:
bazin strmtat limit! ft de dimensiuni normale! n prezentaie cranian
prezentaii deflectate sau pelvine! cu relaii dimensionale favorabile ft-bazin.
*ondiii:
travaliu declanat
col uterin dilatat cel puin ) cm
membrane rupte spontan sau artificial n prezentaia pelvin membranele trebuie s fie
intacte+ dac s-au rupt! proba poate fi totui continuat"
disproporie limit ft-bazin n prezentaia cranian"+ relaii dimensionale ft-bazin cel
puin favorabile
stare matern i stare fetal n parametri normali
dinamic uterin normal sau corectat medicamentos. Modificarea unora din aceti
parametri impune oprirea probei de natere i practicarea operaiei cezariane.
*ontraindicaii:
nerespectarca condiiilor
primipar n vrst
sarcini dup tratament pentru infertilitate
7'
uter cicatricial
col cicatricial
sarcina gemelar
anomalii ale ane*elor fetale
afeciuni materne grave cardiopatii! diabet! disgravidie tardiv"
membrane rupte de peste 0) de ore
sarcina postmatur
malformaii fetale grave! care mpiedic naterea pe ci naturale.
4lementele clinice monitorizate5 starea parturientei! starea ftului i evoluia naterii.
*riterii de pozitivitate:
pentru prezentaia cranian5 anga&area
pentru prezentaiile deflectate5 fle*ia i rotaia anterioar
pentru prezentaia pelvin5 dilatarea colului proba colului".
2ac proba de natere este pozitiv! naterea va fi asistat pe cale natural+ dac proba este
negativ! se indic operaia cezarian.
CORDO"U OMBIICA
%ste ane*a fetal! derivat din canalul vitelin i pediculul alantoidian! care face legtura cu
placenta. Structura sa este con&unctiv vascular! acoperit de amnios. ,ele 0 artere alantoidiene se
dezvolt pentru a forma arterele ombilicale. $enele alantoidiene n numr de 0" fuzioneaz pentru
a forma o singur ven ombilical.
,ordonul ombilical are form tubular! torsionat! culoarea alb-sidefie i suprafa cu
neregulariti. 4ungimea medie este -1 *m i diametrul /!- cm. 6nseria fetal se afl la nivelul
ombilicului iar cea placentar la nivelul plcii coriale! mai mult sau mai puin central.
Structura de baz este con&unctiv! coninutul vascular i nveliul e*terior un epiteliu stratificat
amniotic". ,on&unctivul este mucoid gelatina Yharton" i const in fibroblati! fibre colagene i
o substan amorf ce conine acid hialuronic.
,elulele e*istente n gelatina Yharton au caractere ultrastructurale comune fibroblatilor i
celulelor musculare netede. 2in acel motiv! pe lng rolul protector al vaselor a fost acordat i cel
de regulator al flu*ului sanguin n vasele ombilicale.
#n poriunea central a cordonului se afl un tract con&unctiv mai consistent care trimite prelungiri
ce formeaz lo&e! contribuind la creterea soliditii cordonului.
$ena ombilical are un calibru mare i conine snge o*igenat ca i cel arterial. Arterele au
calibrul mult mai redus! inegal! sunt nfurate n &urul venei i conduc sngele fetal! srac n D
0
!
spre placent.
,ordonul ombilical reprezint i o zon de secreie i absorbie.
7E
,urs /0
I"COMPATIBIIT6I SA"!UI"E MATER"O-FETAE
Definiie. 6ncompatibilitile sanguine materno-fetale produc! n anumite condiii! fenomenul de
izoimunizare matern! care determin boala hemolitic a ftului i nou-nscutului. Aceast
afeciune apare datorit conflictului imunologic materno-fetal! survenit prin imunizarea
organismului mamei fa de un antigen eritrocitar fetal! urmat de producerea de anticorpi capabili
s traverseze bariera placentar i s determine afectarea grav a produsului de concepie.
Cadru general. ,ondiiile de producere a izoimunizrii materne apar atunci cnd pe eritrocitele
ftului e*ist un antigen aglutinogen" care lipsete pe eritrocitele materne! indiferent de siste mul
de grup sanguin cruia i aparine. ,ele mai frecvente izoimunizri apar fa de antigenele
eritrocitare din sistemele ?h i AFD! dar au fost descrise i cazuri rare de izoimunizare fa de
alte sisteme antigenice eritrocitare cum ar fi5 Hell! Hidd! 2uffQ! M! G! S! 2iego! 4utheran!
,ellano! 4ePis Yeinstein".
;n sistem de grupe sanguine este alctuit din mai muli factori antigenici fi*ai pe eritrocite!
fiecare fiind e*presia biochimic a unui caracter ereditar reprezentat de o gen poziionat pe una
din cele 0( de perechi de cromozomi.
73
Antigenele eritrocitare au determinism genetic /11. i se pot grupa n
sisteme fenotipice! pn n prezent fiind descrise /) astfel de sisteme. 2intre
acestea! izoimunizarea n sistemele ?h i AFD prezint cea mai mare
importan practic! datorit att frecvenei lor! ct mai ales implicaiilor
patogenice fetale deosebit de grave.
?ncompatibilitatea (n sistemul R"
eneraliti. Antigenele sistemului ?h sunt prezente la nivelul membranelor
eritrocitare i la nivel tisular ficat! splin! creier! endoteliu vascular"! cele
mai importante fiind ,c! 2d! %e.
#n constituirea sistemului ?h intervin cel puin ( cupluri de gene alele! notate
,c! 2d! %e! poziionate alturat i ocupnd ( locusuri specifice i homologe
pe braul scurt al cromozomului /. Acestea sunt transmise la descendeni
independent de caracterele antigenice ale celorlalte grupe sanguine. ;n locus
poate fi ocupat numai de o singur gen din cele menionate. Aena 2 este
dominant! cea mai frecvent! i determin caracterul cu cea mai mare putere
antigenic. Aena 2 i antigenul corespunztor" este notat astfel n
nomenclatura =isher-?ace este cunoscut i sub denumirea de ?h
o
! n
nomenclatura Yiener".
Aenele , i % sunt recesive fa de gena 2! determin caractere antigenice
minore! au inciden mai sczut i! n consecin! au o importan mai redus
pentru practica curent.
Aenele c! d i e sunt recesive i! n caz de homozigotism! confer individului
caracterul ?h negativ.
Aceste aspecte sunt determinate de urmtoarele caractere genetice ale
antigenelor fiecrei perechi5
caracterul antitetic 5 lipsa unui factor din pereche face obligatorie
prezena celuilalt! dar prezena unui caracter nu e*clude pe cellalt!
astfel nct este posibil coe*istena ambilor factori pe acelai eritrocit
de e*emplu! 22! 2d! dd"
caracterul alelomorf ! prezent n baza segregrii caracterelor5 dac un
individ posed ambii factori de e*emplu! 2 i d"! acetia se vor
transmite ereditar separat! n consecin o persoan 2d primind
caracterul 2 de la unul din prini i caracterul d de la cellalt
prezena obligatorie! la fiecare persoan! a cel puin unuia dintre
factorii alelic dintr-o pereche
din acest punct de vedere! pentru fiecare din cele ( perechi de alele!
indivizii se clasific n5
- homozigoi! cnd posed unul i acelai factor alelomorf de
e*emplu! 22 sau dd"
- heretozigoi! atunci cnd posed ambii factori de e*emplu! 2d".
*aracterul dominant al genei 2 face ca prezena ei s confere fenotipul
?h pozitiv att indivizilor homozigoi! care posed 22! ct i celor
heterozigoi! care posed 2d! n timp ce indivizii ?h negativi sunt
obligatoriu homozigoi adic dd". Acest aspect are importan n
transmiterea caracterului de ?h pozitiv sau ?h negativ la descendeni.
Astfel! dac unul din prini este ?h negativ! iar cellalt ?h pozitiv
homozigot! toi descendenii vor fi ?h pozitiv heterozigoi dd K 22 -\
2d! 2d"! iar dac unul din prini este ?h negativ! iar cellalt ?h
pozitiv heterozigot! descendenii vor fi -1. ?h pozitivi i -1. ?h
negativi dd K 2d -\ 2d! dd". 2ac ambii prini sunt ?h negativi! toi
descendenii vor fi ?h negativi.
4pidemiologie- 2istribuia antigenelor ?h nu variaz n funcie de se*! dar
prezint diferene importante legate de ras i grup etnic. Astfel! caracterul ?h
pozitiv este prezent la 77. din populaia asiatic! la 70-7(. din indivizii de
ras neagr i la 3--3E. din total celor de ras alb.
Se apreciaz c n ?omnia! apro*imativ /-. din femei sunt ?h negative!
proporia cuplurilor ?h incompatibile fiind de /1. n cadrul cuplurilor
incompatibile! fenomenul de izoimunizare ?h apare n numai -. din cazuri!
ceea ce reprezint 1!-. din totalul naterilor. #n ultimele decenii! s-a
nregistrat o reducere substanial a numrului de femei izoimunizate! datorit
folosirii imunoprofila*iei cu c-globulin anti 2.
4tiologie- =emeia ?h negativ nu posed anticorpi anti ?h preformai. #n
cazul introducerii antigenelor ?h non-self n organism! acestea a&ung n
circulaia general i! n continuare! determin stimularea sistemului imun n
sensul produciei de anticorpi anti-?h! ceea ce semnific izoimunizarea
femeii.
,ircumstanele n care este posibil declanarea fenomenului de izoimunizare
sunt urmtoarele5
1. transfuziile de snge i derivate ?h incompatibile
2. heterohemoterapia
3. grefele heterologe
4. sarcina heterospecific mama ?h negativ i ftul ?h pozitiv"
5. profila*ia incorect aplicat.
2intre acestea! cel mai important mecanism de izoimunizare este ocazionat de
sarcina heterospecific i este reprezentat de microtransfuziile feto-materne
din cursul puerperalitii! prin care hematii fetale ?h pozitive ptrund n
circulaia matern.
@asa&ul hematiilor fetale! evideniat cu a&utorul tehnicii Hleihauer-FetcBe!
este prezent n evoluia sarcinii normale ncepnd -. din i continu pn la
sfritul trimestrului 666! cnd atinge frecvena )E..
2ei circulaia matern i cea fetal sunt separate la nivel placentar de
membrana bazal vilozitar! cantiti mici de hematii fetale trec din
compartimentul intravascular fetal n spaiul intervilos! prin traversarea
acestui strat celular al barierei placenare. @rezena leziunilor placentare
determinate de decolarea traumatic avortul spontan i medical!
amniocenteza! decolarea prematur de placent normal inserat"! apople*ia
utero-placentar! hipertensiunea indus de sarcin! corioangiom!
coriocarcinom etc. determin creterea impor tant a pasa&ului de hematii
fetale.
Momentul de amplificare ma*im a hemoragiei feto-materne este reprezentat
de travaliu i n special de decolarea placentei! iar interveniile din cursul
naterii! ca5 administrarea de ocitocice! operaia cezarian! decolarea manual
a placentei! aplicarea de forceps! reprezint factori care cresc i mai mult
volumul microtransfuziilor feto-materne.
D situaie special de izoimunizare ?h o reprezint femeile ?h negative
provenite din mame ?h pozitive! care pot fi izoimunizate nc din perioada
vieii intrauterine datorit transferului de hematii materne ?h pozitive n
circulaia fetal. 4a acestea! n absena ori crui antecedent obstetrical sau
transfuzional! sarcina cu un ft ?h pozitiv determin apariia anticorpilor anti-
?h.
2ei circumstanele izoimunizante sunt numeroase! n practic! fenomenul de
izoimunizare se manifest mult mai rar! datorit interveniei urmtorilor
factori5
efectul protector al incompatibilitii materno-fetale n sistemul AFD!
datorit creia hematiile fetale ?h pozitive sunt rapid dis truse de
aglutininele de grup! nainte ca situsurile antigenice ?h s stimuleze
sistemul imun matern+ astfel! riscul de izoimunizare diminu de --/1
ori
caracterul individual de Inon-responderJ! prezent la /8( dintre indivizii
?h negativi! manifestat prin incapacitatea acestora de a elabora un
rspuns imun fa de antigenele ?h
diferenele de imunogenicitate a antigenului
pasa&ul transplacentar insuficient al antigenului de la ft la mam+ ntre
volumul microtransfuziei i riscul de izoimunizare e*ist o
proporionalitate direct! cantitatea minim de snge fetal care poate
declana formarea de anticorpi fiind de 1!1- ml
pasa&ul transplacentar al anticorpilor materni n cantiti insuficiente
pentru a determina afectarea fetal
capacitatea diferit de legare a anticorpilor anti-?h materni la
hematiile fetale ?h pozitive.
&iziopatologie. =enomenul izoimunizrii ?h materne i al apari iei bolii
hemolitice a nou-nscutului se desfoar n mai multe etape5
4a primul contact dintre organismul matern ?h negativ i hematiile ?h
pozitive! acestea sunt fagocitate de macrofage i antigenele prelucrate
sunt preluate de limfocite i plasmocite! la nivelul crora se iniiaz i
se desfoar dou procese eseniale5 rspunsul imun primar!
concretizat n producia de anticorpi specifici i formarea memoriei
imunologice
Anticorpii anti ?h produi n cursul rspunsului imun primar sunt
imunoglobuline de tipul M! care au molecula mare! nu pot trece bariera
placentar i apar tardiv n circulaie! ntr-un interval de timp de ' sptmni
pn la ' luni postpartum dac izoimunizarea s-a produs prin sarcin
heterospecific". 2e aceea! n cursul primei sarcini heterospecifice!
izoimunizarea matern! chiar dac se produce! nu determin afectarea ftului
Sinteza i eliberarea n circulaie a anticorpilor sunt reglate prin mecanisme
de tip feed-bacB ntre titrul plasmatic al anticorpilor i sintez! procesul
putnd fi inhibat prin aport pasiv de anticorpi
6nstalarea memoriei imunologice reprezint un fenomen ireversibil.
<rebuie subliniat faptul c procesul imun debuteaz dup E0 de ore de la
momentul izoimunizrii natere! avort etc."! timp n care hematiile ?h
pozitive fetale circul n sngele matern. Acest interval reprezint momentul
aplicrii imunoterapiei pasive n scop profilactic
;lterior! la oricare nou contact al organismului matern izoimunizat cu
antigenele ?h! se va declana un rspuns imun de tip secundar
anamnestic" cu producerea prompt a unor cantiti mari de anticorpi
anti ?h de tipul 6gA! care! avnd molecula mic! pot traversa bariera
placentar i trec n circulaia fetal
Aceste izoaglutinine se fi*eaz pe suprafaa hematiilor fetale la nivelul
determinanilor antigenici ?h producnd iniierea unei reacii imune de tip
citoto*ic 66 ,oombs-Aell"! cu aglutinarea i distrugerea eritrocitelor fetale
hemoliz" n prezena complementului seric
@rocesul de hemoliz este progresiv i! n funcie de cantitatea i durata de
aciune a izoaglutininelor! determin apariia anemiei i hiperbilirubinemiei
fetale
Anemia tinde s fie iniial compensat prin activarea masiv a esutului
eritropoietic! cu apariia de focare e*tensive de eritropoiez e*tramedular! n
special la nivelul ficatului i splinei! determinnd hepatosplenomegalia! dar i
n suprarenale! rinichi! placent! mucoasa intestinal. Alobulele roii produse
n aceste condiii sunt insuficiente numeric i sunt eliberate imature n
circulaie eritroblati"! ceea ce le face s aib o rezisten sczut!
contribuind la intensificarea hemolizei i la accentuarea drastic a anemiei
2atorit nlocuirii parenchimului hepatic cu esut eritroformator i a creterii
masive a cantitii de bilirubin se produce pe de o parte insuficiena
hepatocelular ce determin scderea sintezei proteinelor! hipoproteinemie i
edeme prin scderea presiunii coloid-osmotice i! pe de alt parte! obstrucia
venei porte i a venei ombilicale! cu hipertensiune n circulaia portal i
ombilical i diminuarea schimburilor placentare! astfel aprnd insuficiena
placentar
6nsuficiena hepato-celular i placentar accentueaz hipoproteinemia! la
care se adaug insuficiena cardiac datorat anemiei severe! toate concurnd
la apariia anasarcei feto-placentare! cu moar tea ftului in utero sau imediat
dup natere
n cazurile cu evoluie mai puin sever! hemoliza determin anemia
grav congenital sau icterul grav congenital
>iperbilirubinemia determinat de hemoliz are drept consecin direct
apariia precoce postpartum a icterului. 6cterul se instaleaz postnatal!
deoarece bilirubina prezent n sngele fetal trece transplacentar printr-un
mecanism de clearance i a&unge n ficatul mamei! unde este con&ugat i
eliminat. D parte din bilirubin fetal este e*ercitat n lichidul amniotic
unde este n concentraii direct proporionale cu gradul hemolizei. 6cterul
nuclear encefalopatia bilirubinic" apare atunci cnd concentraia plasmatic
a bilirubinei indirecte este de peste /3 mg.! ceea ce favorizeaz depunerea sa
n substana nervoas datorit liposolubilitii". 9ona cea mai suscepti bil
este reprezentat de nucleii bazali. 6nsuficiena hepatic produs prin scderea
capacitii de glucuronocon&ugare a bilirubinei i prin hipoproteinemie!
modificarea permeabilitii capilare! a barierei hemato-encefalice i a
membranelor celulare i p>-ul sanguin se constituie ca factori patogenici
secundari ai apariiei icterului nuclear.
2epunerea bilirubinei la nivelul SG, determin! prin efect direct asupra
celulei! alterarea mecanismelor respiratorii celulare i hipo*ie! ceea ce induce
apariia unui sindrom neurologic de tip piramidal.
6atogenie. %fectele patogenice ale izoimunizrii asupra organismului matern
sunt minime sau lipsesc! rareori putnd aprea hiper tensiunea indus de
sarcin.
%fectele patogenice ma&ore se produc asupra ftului! avnd mani festri
comple*e! cu aspecte clinice diferite! ce includ avortul din tri mestrul 66! boala
hemolitic a nou-nscutului i moartea intrauterin.
Diagnosticul
Diagnosticul prenatal-
"valuarea izoimunizrii materne. 2eoarece izoimunizarca feto-matern nu
determin modificri clinice semnificative asupra organismului mamei! devine
important cercetarea elementelor de mai &os.
/.-rupa sanguin i R/(ul matern
2ac mama este ?h negativ! trebuie determinat grupa sanguin i ?h-ul
tatlui. 2ac acesta este ?h pozitiv! este important determinarea aspectului
homozigot sau heterozigot pentru acest caracter! prin utilizarea schemei
Mollison. @robabilitatea unei sarcini heterospecifice ft ?h pozitiv" este de
/11. n primul caz i de -1. n cel de-al doilea.
0..namnez
%videniaz antecedentele semnificative pentru o posibil imunizare5
] transfuziile sanguine+ dei n prezent! practic! nu mai e*ist
izoimunizare prin transfuzii ?h incompatibile! se observ izoimunizri
posttransfuzionale fa de alte antigene eritrocitare
grefele de organe
heterohemoterapia
antecedentele obstetricale reprezentate de avorturile spontane risc de
izoimunizare (."! avorturile provocate risc de izoimunizare -!-."!
sarcina ectopic! o prim natere a unui ft ?h pozitiv risc de
izoimunizare /-0.! care crete la /E. dac ntre mam i ft e*ist
compatibilitate n sistemul AFD"! naterea unor fei cu maladie
hemolitic! cu precizarea elementelor care induc creterea riscului
constnd n gradul afectrii fetale! vrsta gestaional la natere! felul
naterii i eventualele manevre obstetricale. @robabilitatea izoimuni -
zrii este mare cnd n antecedente e*ist avorturi mari sau fei cu
boal hemolitic.
2e asemenea! din anamnez se pot obine informaii asupra titrului
pree*istent al anticorpilor! aspect important n aprecierea acestora ca nou
aprui sau remaneni.
(."xamenul clinic obstetrical
@oate fi normal sau! n cazurile cu afectare fetal grav! poate evidenia
e*istena unei disproporii ntre dimensiunile uterului i vrsta sarcinii! uneori
semnele morii fetale in utero.
).Dozarea anticorpilor anti R/ &izoaglutinina anti D'
%ste obligatorie la toate gravidele ?h negativ! la care e*ist suspiciunea
apariiei izoimunizrii partener ?h pozitiv". @rezena i titrul seric al
anticorpilor anti ?h pot fi determinate prin reacii de hemaglutinare i testul
antiglobulinic ,oombs direct i indirect.
@rin cele dou variante ale sale testul antiglobulinic ,oombs este! n prezent!
cel mai utilizat5
testul ,oombs direct! folosit pentru diagnosticul postpartum al afectrii
fetale! evideniaz prezena anticorpilor anti ?h materni fi*ai pe
hematiile fetale ?h pozitive prin aglutinarea acestora n contact cu
serul antiglobulinic
testul ,oombs indirect! folosit pentru a diagnostica prezena
anticorpilor liberi de tip 6gA din sngele matern! const n punerea n
contact a serului studiat cu hematii test de grup 16" ?h pozitiv! fa de
adugarea serului antiglobulinic reactivul ,oombs". #n cazul prezenei
anticorpilor anti ?h! acetia se vor fi*a pe hematiile pozitive!
determinnd aglutinarea lor la adugarea reactivului ,oombs.
2eterminarea titrului anticorpilor materni de tip 6gA se obine prin utilizarea
de diluii succesive ale serului matern n cadrul testului ,oombs indirect.
Aceast testare trebuie efectuat obligatoriu la prima consultaie prenatal i
apoi repetat la fiecare ) sptmni! ncepnd din sptmna a 01-a de sarcin
la toate femeile ?h negative. Givelul critic! de alarm! al titrului de anticorpi!
care indic necesitatea suplimentrii investigaiilor! variaz n funcie de
laborator! ntre /83 i /8(0.
2ei este cunoscut faptul c nu se poate stabili o corelaie direct ntre titrul
anticorpilor materni i gradul de hemoliz fetal 2avis"! e*periena practic a
pus n eviden urmtoarele aspecte5
valoarea predictiv a titrului de anticorpi privind afectarea fetal este
ma&or numai la prima sarcin izoimunizat! sarcinile urmtoare
putnd fi nsoite de titruri crescute remanente! chiar n prezena unui
ft ?h negativ
variaia titrului de anticorpi la determinri succesive este mai
important dect valoarea absolut a acestuia! deoarece creterea
constant indic faptul c ftul se afl n pericol! iar scderea brusc!
important n cursul ultimului trimestru de sarcin reprezint un
semnal de alarm! fiind cel mai probabil datorat transferului masiv de
anticorpi n circulaia fetal
dac anticorpii sunt prezeni n primele /0 sptmni de sarcin!
izoimunizarea este pree*istent sarcinii respective! iar dac apar dup
sptmna a 0'-a - a 03-a! izoimunizarea s-a produs $n cursul sarcinii
respective /. din cazuri".
-."xamenul ecografic
%ste deosebit de util! fiind neinvaziv i fr complicaii! permite localizarea
placentei! aprecierea dimensiunilor ftului cu estimarea dinamic a creterii i
dezvoltrii sale i diagnosticarea precoce i cu mare precizie 37. acuratee"
a bolii hemolitice a ftului! pe baza urmtoarelor elemente5
biometria placentar arat creterea rapid a grosimii placentei
biometria fetal arat modificarea raportului ntre diametrul biparietal
2F@" i diametrul abdominal transvers 2A<"! prin creterea de volum
a abdomenului
vizualizarea ascitei i hepatosplenomegaliei
evidenierea semnelor edemului fetal generalizat! cu imaginea n dublu
contur cranian la feii vii.
%*amenul ecografic poate aprecia gravitatea eritroblastozei fetale prin
evidenierea semnele precoce polihidramniosul i hepato-splenomegalia
fetal" i semnelor tardive edemul parietal al intesti nului! cardiomegalie i
hidropericard! scderea contractilitii cordului fetal! ascit i hidrotora*!
edem al scalpului i e*tremitilor! dimi nuarea micrilor fetale! hipertrofie i
edem placentar! poziia anormal de IFudhaJ a ftului".
%*amenul ecografic poate nlocui alte investigaii invazive! de e*emplu
amniocenteza+ constituie un suport tehnic necesar pentru acestea i este
deosebit de util n special dup practicarea transfuziei intrauterine.
'..mniocenteza
%ste considerat o investigaie obligatorie. ,onst n puncionarea
transabdominal! ghidat ecografic! a sacului amniotic i preleva rea a /1-01
ml lichid amniotic. Scopul acestei investigaii l reprezint determinarea
concentraiei bilirubinei n lichidul amniotic! care reflect fidel gradul
hemolizei fetale.
1ndicaiile amniocentezei n cazul izoimunizrii ?h sunt urmtoarele5
titrul de anticorpi de /8') sau mai mare n izoimunizarea aprut la
sarcina respectiv
titrul de anticorpi de /8(0 sau mai mare n cazul izoimunizrii
pree*istente i8sau n conte*tul evoluiei patologice a sarcinii
polihidramnios! hipertensiune indus de sarcin" sau a unei anamneze
cu mori fetale in utero! ictere neonatale grave! e*sanguinotransfuzii!
anasarc fetoplacentar.
Momentul efecturii amniocentezei depinde de titrul anticorpi lor anti-?h i de
e*istena antecedentelor de afectare fetal! n general dup /3-01 sptmni i
cel mai frecvent la 03 de sptmni de sarcin. 4a cazurile la care se impune!
amniocenteza poate fi repetat dup un interval de /-) sptmni.
Alturi de dozarea bilirubinei valorile de peste 1!)0 mg . sunt considerate
patologice"! care rmne determinarea cea mai important pentru valoarea sa
predictiv asupra severitii eritroblastozei fetale! n lichidul amniotic
prelevat mai pot fi dozate i alte componente biochimice! ca5 hemoglobina
valorile patologice depesc /!'E mg."! proteinele! anticorpii anti-?h! 42>
indicator sensibil al deficitului fetal de o*igen"! transaminazele i
colinesterazele! pigmenii meconiali prognostic sumbru". 2eosebit de
important este studiul raporturi lecitin8sfingomielin! care poate aprecia
gradul de maturitate pulmonar.
#n prezent! aprecierea cantitii de bilirubin se face printr-o metod indirect!
de mare acuratee! reprezentat de spectrofotometria lichidului amniotic! cu
calcularea densitii optice i a indicelui optic de absorbie n lumin
monocromatic cu lungimea de und de )-1 milimicroni. @rezena bilirubinei
se traduce printr-o cretere a densitii optice a lichidului amniotic la
lungimea de und respectiv. 6nterpretarea rezultatelor se poate face prin mai
multe metode. #n practic! cel mai frecvent este utilizat metoda 4ileQ! care
evalueaz gravitatea afectrii fetale prin nscrierea valorii indicelui optic
obinut pentru proba prelevat n diagrama 4ileQ. Aceasta este o reprezentare
grafic ce conine ( zone! corespunztoare celor ( grade de afectare fetal.
Diagrama 4ile?
zona inferioar zona 6"! cu indice mai mic sau egal cu 1!0+ ftul nu
este afectat+ investigaia se repet la () de sptmni+ dac valorile
sunt staionare sau au tendina la scdere! sarcina este lsat s
evolueze spre termen
zona medie zona 66"! cu indici 1!0/-1!()+ ftul este moderat afectat i
este sigur ?h pozitiv+ investigaia trebuie repetat dup 0-( sptmni
zona superioar zona 666"! cu indice 1!(--1!E+ ftul este sever afectat+
dac vrsta gestaional este sub () de sptmni! se indic transfuzia
intrauterin! iar dac este peste (- de sptmni! se indic naterea
nainte de termen.
$rsta sarcinii este un element important n aprecierea indicelui optic!
valoarea sa fiind riguroas ntre 03 i (' de sptmni.
E. *ordocenteza
%ste o investigaie modern care tinde s nlocuiasc amniocenteza n multe
cazuri. ,onst n prelevarea de snge fetal din cordonul ombilical prin
puncionarea acestuia! ghidat ecografic pe cale transcutanat
transabdominal". Aceast metod permite evaluarea direct a parametrilor
sngelui fetal5
hemoglobina i hematocritul
grupa de snge i ?h-ul
testul ,oombs direct
concentraia bilirubinei
numrul de reticulocite
nivelul proteinelor serice.
Metoda este preferabil amniocentezei! n special pentru esti marea gradului
de anemie fetal! fiind mai e*act dect aceasta n cazul sarcinilor sub 03 de
sptmni.
3. .lte investigaii:
e*amenul radiologic simplu sau amniografia efectuat cu ocazia
amniocentezei pot evidenia n afectrile fetale severe edemul scalpului
fetal i al prilor moi! volumul crescut al lichidului amniotic i
deglutiia lent a acestuia de ctre ft! atitudinea caracteristic de
IFudhaJ a ftului! cu proeminena abdomenului i ndeprtarea
membrelor de corp! ngroarea caracteristic a placentei
dozarea estriolului urinar! reflect starea ftului
aprecierea reticulocitozei materne! printr-un test propus de Hondi!
6acobescu i Moulinier+ acest test se bazeaz pe creterea
reticulocitozei materne peste valorile normale de /-/!3 .! a&ungnd la
0!0--!' .! ca o consecin a activitii eritropoietinei fetale! stimulat
de anemia hemolitic a acestuia
biopsia vilozitar placentar.
DIA!"OSTICU POST"ATA.
MAADIA HEMOITIC A FTUUI %I "OU-"SCUTUUI
Diagnosticul clinic. =ormele clinice de manifestare a bolii hemolitice sunt
reprezentate de anemie! icter cutanat! icter nuclear i anasarca feto-placentar.
D alt clasificare este aceea n funcie de gradul afectrii ftului n forme5
uoare
moderate
severe.
Forma uoar. Se refer la anemia hemolitic a nou-nscutului anemia grav
congenital - maladia %cBlin"! care afecteaz apro*imativ &umtate dintre
cazuri i se manifest la natere prin anemie cu valori ale hemoglobinei de /0-
/) g . normal /'-/3 g ."! icter uor sau absent! valori ale bilirubinemiei
sub (!- mg . normal sub 0 mg ."! stare general relativ bun! ficatul i
splina palpabile. 2ei concentraiile hemoglobinei i bilirubinei pot nregistra
o evoluie patologic pn n a doua sptmn de via! de obicei aceast
form nu impune tratament prenatal i are un prognostic bun.
Forma moderat. 6nclude icterul grav congenital maladia @fannenstiel"! care
afecteaz apro*imativ un sfert dintre cazuri i se manifest postnatal prin
anemie moderat! cu valori ale hemoglobinei de E-/0 g .! icter progresiv! ce
debuteaz precoce n primele )3 de ore i devine rapid intens! valori ale
bilirubinemiei de peste /1 mg.. #n absena unui tratament adecvat! acesta
evolueaz n 0-( zile ctre icter nuclear encefalopatia bilirubinic"! care
apare peste pragul bilirubinemiei de /3 mg."! manifestat printr-un sindrom
neurologic de tip e*trapiramidal cu torpoare! spasticitate generalizat
opistotonus"! temperatur instabil! refle*e alterate! tulburri de deglutiie!
ipt caracteristic! privire In apus de soareJ! convulsii! dispnee i! uneori!
paralizie central i e*itus n apro*imativ ' zile. 4a supravieuitori! rmn
sechele grave neurologice motorii hipertonie"! psihice retardare" i
senzoriale surditate". Acesta form impune tratament precoce n perioada
neonatal! prin e*sanguinotransfuzii i fototerapie care mbuntesc
substanial prognosticul.
Forma grav. 6nclude anasarca feto-placentar maladia Schridde"! care
afecteaz apro*imativ un sfert dintre cazuri i se manifest prin anemie
sever! cu valori ale hemoglobinei din sngele cordon sub E-/0 mg .! edeme
generalizate edem al scalpului i membrelor"! ascit! revrsate lichidiene n
pleur i pericard! hepatomegalie cu insuficien hepato-celular! uneori
insuficien cardiac congestiv! viloziti placentare mrite i edemaiate!
moarte fetal in utero sau imediat dup natere. #n anasarca feto-placentar!
adesea copilul se nate prematur! mort! macerat! avnd dimensiuni e*agerate.
#n aceast form de maladie hemolitic! tratamentul prenatal se impune.
Diagnosticul de laborator. 6nvestigaiile hematologice practicate la natere au
drept obiective5 confirmarea precoce a diagnosticului+ supravegherea
evoluiei+ indicarea terapiei adecvate+ stabilirea prognosticului.
2eterminrile care trebuie efectuate n sngele recoltat din cordonul ombilical
sunt reprezentate de5
hemoglobina i hematocritul
grupa sanguin i ?h-ul
bilirubin seric! n special cea indirect! cu semnificaie prognostic i
terapeutic! deoarece fi*eaz indicaia de e*sanguinotransfuzie la
valori de peste /3 mg ."
numrul de reticulocite
testul ,oombs direct.
Diagnosticul diferenial
al anemiei se face cu alte forme de anemie neonatal5 anemia
infecioas apare mai tardiv"! anemia din placenta praevia
al icterului! cu5 icterul fiziologic mai tardiv"! cu alte forme de icter
hemolitic! cum ar fi n cazul incompatibilitii n sistemul AFD! boala
incluziilor citomegalice! to*oplasmoza! boala MinBovsBi-,hauffard
rare"! icterele grave infecioase rare i tardive"! malformaiile cilor
biliare icter n doi timpi! tardiv"
al anasarcei feto-placentare cu5 macrosomia fetal i cu edemul fetal
din sarcina la diabetice.
6rognosticul-
6rognosticul matern este n general bun! accidentele transfuzionale la femeile
izoimunizate fiind n prezent e*cepionale.
6rognosticul fetal este rezervat! fiind condiionat de circumstanele
izoimunizrii materne! severitatea leziunilor! forma clinic de boala
hemolitic. <otui! n condiiile actuale de dispensarizare a sarcinii i terapie!
mortalitatea perinatal a sczut de la -1 . la 3 ..
Conduita. ,onduita profilactic cuprinde5 msuri de profila*ie general i
profila*ia special.
/. Profilaxia general
Se aplic5
] nainte de apariia sarcinii
] n cursul evoluiei sarcinii
] n timpul naterii.
a' $naintea apariiei sarcinii5
atenie deosebit pentru evitarea transfuziilor de snge! hemoterapiei
sau grefelor incompatibile din punct de vedere al sistemului ?h! n
special la persoanele de se* feminin ?h negative
determinarea grupei sanguine i ?h-ului n cadrul analizelor
prenupiale! pentru a se depista cuplurile ?h incompatibile! care pot fi
astfel avizate.
b' 6n cursul evoluiei sarcinii! se recomand5
meninerea primei sarcini aprute la femeile ?h negative cu partener
?h pozitiv
dispensarizarea atent a sarcinii pentru a depista! prin investi gaiile
menionate anterior! apariia posibil a anticorpilor.
c' 4a natere! este important evitarea utilizrii ne&ustificate a ocitocicelor!
manevrelor obstetricale! operaiei cezariene i e*traciei manuale a placentei!
care sunt factori ce determin creterea cantitativ a hemoragiei feto-materne
i implicit a riscului de izoimunizare.
0. Profilaxia special
Se bazeaz pe administrarea imunoglobulinei anti-2 femeilor ?h negative
neimunizate! cu ocazia oricrei situaii potenial izoimuni zante.
6munoglobulina anti-2 este o 6gA cu greutatea molecular ES e*tras din
plasma uman ce conine titruri nalte de anticorpi anti-2.
Administrarea imunoglobulinei anti-2 suprim rspunsul imun matern n
cazul e*punerii femeii ?h negative la hematiile fetale ?h pozitive! efect
e*plicabil prin mai multe mecanisme posibile5
aciunea central de blocare la nivelul imunocitelor! pe care le face
incapabile de rspunsul imun primar insuficient argumentat"
blocarea situsurilor antigenice de la nivelul eritrocitelor! care
determin inhibiia proliferrii celulelor formatoare de anticorpi prin
imposibilitatea recunoaterii antigenului+ acest mecanism! dei discu-
tabil! demonstreaz intervenia obligatorie a etapei de fagocitoz
accelerat a eritrocitelor ?h pozitive opsonizate de ctre macrofage
mecanismul defleciei clonale >ummel"! care e*plic aciunea
imunoglobulinei anti-2 prin fi*area sa pe suprafaa eritrocitelor ?h
pozitive! urmat de IdeturnareaJ rspunsului imun matern ctre
situsurile antigenice reprezentate de marBerii genetici ai
imunoglobulinelor administrate.
?ndicaii- 1munoglobulina anti(D trebuie administrat tuturor femeilor R/
negative neizoimunizate &anticorpi abseni' $n urmtoarele circumstane5
n cursul sarcinii! la 03-(0 sptmni! cnd tatl este ?h pozitiv
postpartum! n primele E0 de ore! dac nou-nscutul este ?h @ozitiv
dup orice situaie posibil izoimunizant! ca5 amniocent risc de
imunizare '. din cazuri"! biopsia vilozitilor coriale! avort spontan!
terapeutic i la cerere! sarcina ectopic! mola hidatiform! erorile
transfuzionale cu snge integral sau derivate! plasmafereze concentrate
plachetare
n sarcinile complicate cu metroragie! ca rezultat al decolrilor
placentare! de e*emplu apople*ia utero-placentar! traumatismele prin
accident rutier! care accentueaz hemoragia feto-matern.
6munoglobulina anti-2 nu are contraindicaii! dar administrarea sa la femeile
cu izoimunizare pree*istent este inutil.
9odul de administrare. 6munoglobulina anti 2 produs n ?omnia conine
011 mg n fiol de 0 ml! iar cea din import (11 mg. Administrarea unei doze
standard de (11 mg ofer protecie n cazul pasa&ului a (1 ml de snge fetal
sau a /- ml de hematii ?h pozitive. Aceast doz standard este suficient
pentru administrrile de rutin din cursul sarcinii i din postpartum! atunci
cnd naterea a decurs n parametri normali! precum i dup amniocentez!
avort etc. Aprecierea dozei necesare se face prin5
testul ,oombs indirect! care determin concentraia de imunoglobuline
anti-2 circulante dup 0) de ore de la administrarea dozei standard. #n
cazul n care testul este pozitiv! cantitatea de imunoglobulina
administrat a fost suficient. #n caz contrar! este necesar aplicarea
testului Hleihauer-FetBe
testul Hleihauer-FetBe estimeaz cantitatea de hematii fetale intrate n
circulaia matern. <ehnica se bazeaz pe evidenierea acestora! prin
comportamentul diferit al hemoglobinei fetale fa de cea adult! n
mediul acid. Acesta degradeaz hemoglobina adult! n timp ce
hemoglobina fetal rmne acido-rezistent i se coloreaz n rou
permind identificarea i numrarea hematiilor fetale! chiar n numr
foarte mic! de e*emplu n raport de /8(1.111 pn la /8-1.111 hematii
materne! ceea ce arat sensibilitatea ridicat a acestei tehnici. #n
continuare! se calculeaz volumul de snge fetal transferat la mam i
necesarul de imunoglobulin anti-2 prin nmulirea procentului de hematii
fetale cu hematocritul i volumul sanguin matern.
4/ecurile profilaxiei sunt datorate5
administrrii unor doze insuficiente
administrrilor tardive
utilizrii unor preparate de calitate inferioar
administrrii la femei a cror izoimunizare! dei prezent! nu a putut fi
diagnosticat.
Conduita curativ. +biectivele tratamentului sunt reprezentate de corectarea
anemiei i scderea concentraiei bilirubinemiei fetale. 2ecizia terapeutic
depinde de vrsta sarcinii i gravitatea afectrii fetale.
#n scopul prevenirii formrii anticorpilor anti-2! ndeprtrii celor de&a
formai sau blocrii aciunii acestora asupra hematiilor fetale au fost folosite
o serie de procedee terapeutice care! ns! nu i-au dovedit eficacitatea. 2intre
acestea! menionm5
plasmafereza! utilizat pentru a elimina concentraiile mari de anticorpi
prezeni n serul femeilor puternic izoimunizate! nainte de 01 de
sptmni
administrarea de prometazin n doze mari /11-(11 mg8zi"! utilizat
datorit efectului su inhibitor asupra activitii macrofagice i de
diminuare a hemolizei printr-o aciune de stabilizare a membranei
celulare
administrarea oral de e*tracte liofilizate din membranele eritrocitelor
?h pozitive a fost testat n scopul stimulrii f0rmrii celulelor <
supresoare! care ar determina scderea produciei de anticorpi
corticoterapia! n legtur cu care s-a afirmat iniial c a diminuat
concentraia bilirubinei n lichidul amniotic! printr-un efect de inhibiie
a hemolizei imune
administrarea de vitamine ,! H! %! n scopul consolidrii barierei
placentare+ are o eficien redus! fiind utilizat n special n formele
uoare i medii de izoimunizare.
Atitudinea terapeutic modern presupune e*plorarea agresiv prin
amniocentez i8sau cordocentez i e*amene ecografice repetate! care permit
stabilirea cu acuratee a diagnosticului i orienteaz conduita ctre transfuzia
uterin n cazuri atent selectate sau ctre naterea nainte de termen! n cele
mai multe situaii.
/. %ransfuzia intrauterin
%ste indicat la pacientele a cror sarcin are vrsta sub () de sptmni!
analiza spectrofotometric a concentraiei bilirubinei n lichidul amniotic
plasat n zona 666 a diagramei 4ileQ i8sau hematocritul fetal! determinat prin
cordocentez! este sub (1..
Aceast metod poate fi aplicat de la /3 sptmni de sarcin i const n
administrarea de hematii de grup 1! ?h negative! care sunt compatibile att
cu cele materne! ct i cu cele fetale! i sunt negative pentru virusul hepatitei
F! citomegalovirus i >6$. ,ile de administrare a transfuziei intrauterine pot
fi intraperitoneal i intravascular.
a$ Transfuzia fetal intraperitoneal este metoda clasic! introdus de 4ileQ!
n /7'(. 2in punct de vedere tehnic! const n introducerea unui cateter! sub
ghida& ecografic! prin peretele abdominal matern! peretele uterin! lama de
lichid amniotic i peretele abdominal fetal pn n cavitatea peritoneal. @rin
acest cateter se introduce mas eritrocitar cu calitile menionate. >ematiile
sunt absorbite de sistemul limfatic n 0)-)3 de ore i! ulterior! intr n torentul
circulator fetal+ volumul de mas eritrocitar necesar este de apro*imativ @A
din volumul sanguin fetal corespunztor vrstei gestaionale respective.
Acesta este apreciat prin formula5 volum sanguin fetal X numrul
sptmnilor de gestaie - 01" * /1. Ritmul de administrare este de * mlDmin-
Transfuzia peritoneal poate fi repetat dup 0-( sptmni! pn la
atingerea maturitii pulmonare fetale! demonstrat prin raportul
lecitin8sfingomielin! cnd se procedeaz la declanarea naterii. <rebuie
subliniat opinia general asupra importanei aportului e*amenului ecografic
n timp real! pentru evaluarea corect a strii ftului nainte! n timpul i dup
transfuzia fetal.
?ezultatele favorabile! obinute n urma utilizrii acestei metode! s-au
materializat prin creterea procentului total de supravieuire a feilor cu boal
hemolitic! mortalitatea global scznd sub 3..
Complicaiile metodei sunt5
leziuni ale unor organe ale ftului ficat! intestin! vezic"
declanarea travaliului prematur
ruptura prematur a membranelor
corioamniotita
mortalitatea perinatal atribuit tehnicii n sine este de (-).". #n
prezent! dei transfuzia intraperitoneal nu este abandonat! aceasta a
devenit un procedeu secundar! aplicabil n situaii limitate >arman i
colab.! /771"! fiind nlocuit de transfuzia fetal intravascular.
b$ Transfuzia fetal intravascular! introdus n practic din /73/! de
?odecB i colab.! a fost practicat iniial cu a&utorul fetoscopiei! nlocuit n
prezent de ghida&ul ecografic. @rezint urmatoarele avanta&e5
posibilitatea evalurii e*acte a hemogramei fetale! astfel nct feii cu
afectare sever pot primi e*act cantitatea necesar de snge
intervalul de timp dintre transfuzii poate fi mai mare
naterea poate fi amnat pn la o vrst gestaional mai mare
rezultatele obinute sunt superioare n privina supravieuirilor fetale!
scorului Apgar la natere i procentului de nateri pe cale vaginal.
Metoda este indicat n cazul feilor cu anemie sever hematocrit b (1." n
scopul meninerii hematocritului n limite apropiate de valorile normale
pentru vrsta gestaional respectiv hematocritul X )---1.".
2in punct de vedere tehnic! metoda const n precizarea poziiei ftului i
sediului inseriei placentare a cordonului! urmat de introducerea unui cateter
prin peretele abdominal matern! peretele uterin! cavitatea amniotic i
plasarea sa n lumenul venei ombilicale! n imediata apropiere a placentei!
pacienta aflndu-se sub anestezie general i antibioterapie de protecie. 4a
nceput! se recolteaz snge fetal pentru determinarea hematocritului i
stabilirea necesitilor terapeutice. Se administreaz ftului un preparat
curarizant i.v. sau i.m.! pentru a-l mpiedica s provoace dislocarea cateterului
prin micrile active. Se transfuzeaz masa eritrocitar care trebuie s
ndeplineasc aceleai condiii ca i n cazul transfuziei intraperitoneale i! n
final! se recolteaz o nou prob de snge! pentru verificarea hematocritului
fetal. <ransfuzia poate fi repetat dup 0-( sptmni.
,antitatea de snge administrat depinde de vrsta gestaional.
#n urma transfuziei intravasculare! se produce o inhibiie a produciei de
eritrocite fetale! care antreneaz! prin reducerea numrului de hematii ?h
pozitive care trec bariera placentar! o reducere a stimulrii sistemului imun
matern! rezultatul fiind obinerea condiiilor de siguran care s permit
naterea la termen i scderea morbiditii i mortalitii perinatale rata
supravieuirilor X 7' .! Yeiner! /77/".
Complicaiile metodei pot fi5
bradicardia fetal! ntlnit n E. din cazuri
sngerarea la locul punciei vasculare! posibil i mai grav n cazul
punciilor arteriale
amniotita 1!-. din cazuri"
ruptura prematur a membranelor 1!). din cazuri"
alte complicaii posibile sunt hiperBalemia! apariia de chist
porencefalic! inhibiia eritropoiezei neonatale
mortalitatea perinatal atribuit metodei este de 1!3.". Morbiditatea
tardiv fetal este relativ minor i poate fi atribuit n special
prematuritii.
0. 0aterea $nainte de termen
,onstituie alternativa terapeutic pentru sarcinile de peste () de sptmni! la
care rezultatele spectrofotometrice se situeaz n zona ( a diagramei 4ileQ sau
hematocritul fetal este sub (1..
6ndicaia de natere nainte de termen trebuie stabilit numai atunci cnd sunt
ndeplinite urmtoarele condiii5
riscurile asociate prematuritii sunt mai reduse dect cele determinate de
transfuzia intrauterin! situaie evident dup () dc sptmni gestaionale
maturitatea pulmonar fetal este confirmat prin raportul
lecitin8sfingomielin mai mare dect 08/ i prin prezena fosfatidil-
glicerolului
disponibilitatea echipei de specialiti - obstetrician i neonatolog - i a
materialului i echipamentelor necesare acordrii ngri&iri lor imediate nou-
nscutului este asigurat.
Gaterea poate fi obinut prin5
a' declanarea artificial a travaliului ! metod uzual n cazul multiparelor
se realizeaz prin amniotomie i perfuzie ocitocic sau administrare de
prostaglandine".
#n cursul travaliului! trebuie meninui parametrii normali de durat i
dinamic a naterii i trebuie urmrit atent starea ftului a crui fragilitate!
datorat bolii hemolitice! este accentuat de prematuritate. Se impune
pensarea rapid a cordonului dup e*pulzie i prelevarea de eantioane de
snge fetal din cordon pentru determinrile de laborator.
2ac naterea nu se declaneaz n '-/0 ore! se practic operaia cezarian.
b' operaia cezarian se indic n urmtoarele situaii5
eecul tentativei de declanare artificial a naterii
naterea se impune nainte de () de sptmni
anemia ftului este deosebit de sever! determinnd incapaci tatea
acestuia de a tolera hipo*ia relativ din cursul travaliului
evoluia defavorabil a travaliului suferin fetal supraadugat!
travaliu prelungit".
Conduita postpartum. <erapia vizeaz evitarea apariiei unei
hiperbilirubinemii grave i corectarea anemiei la nou-nscut. Metodele
terapeutice moderne aplicabile n acest scop sunt5 e*sanguinotransfuzia!
fototerapia i administrarea de fenobarbital.
"xsanguinotransfuzia introdus de Yallerstein! reprezint metoda de tratament
cea mai important! deoarece rspunde urmtoarelor obiective5
scderea rapid a titrului anticorpilor materni prezeni n circulaia
fetal
corectarea anemiei
nlocuirea hematiilor fetale cu hematii ?h negative! care nu pot fi
lezate de anticorpii materni rmai n circulaia fetal
diminuarea hemolizei prin eliminarea hematiilor fragilizate de
conflictul imunologic
scderea rapid a concentraiei bilirubinei cu nlturarea pericolului de
icter nuclear bilirubin scade cu 0-. la fiecare e*sanguinotransfuzie".
45sanguinotransfuzia este preferabil transfuziei simple- ?ndicaii 5
imediat dup natere5 anasarca feto-placentar! prezena hepato-
splenomegaliei! testul ,oombs direct pozitiv! bilirubinemia fetal n
apropierea pragului critic de /3-01 mg.! anemia sever hemoglobina
sub /0 g."! nou-nscuii sub greutatea de 0-11 g! la care valorile
hemoglobinei i bilirubinei din cordon sunt la limit. Momentul
aplicrii procedeului se situeaz n aceste situaii n primele /1-/' ore
dup natere.
tardiv dup natere5 icter intens! prelungit! n funcie de rata creterii
bilirubinemiei! care se determin de 0-( ori pe zi! de maturi tatea nou-
nscutului i de prezena sau absena altor complicaii.
<ehnica const n introducerea unui cateter prin vena ombili cal pn n vena
cav inferioar /0 cm"! e*tragerea i in&ectarea alternativ a cte /1 ml snge
izogrup ?h negativ! pn la cantitatea total de 31-/11 ml8Bcorp.
Se pot efectua! la nevoie! /-- e*sanguinotransfuzii. @rocedeul nu este lipsit de
riscuri! dar rata mortalitii atribuit metodei este sub dac se e*clud cazurile
de muribunzi cu anasarc sau icter nuclear. Aplicarea sa a determinat scderea
mortalitii perinatale de la 0-. la /1..
Fototerapia este o metod larg utilizat n prezent! n tratamentul
hiperbilirubinemiei. Acioneaz prin scderea concentraiei bilirubinei
produs n urma o*idrii acesteia de ctre lumina care penetreaz
tegumentele! care! n plus! determin i creterea flu*ului sanguin periferic!
mbuntind astfel fotoo*idarea. 2e asemenea! printr-un mecanism neclar!
e*punerea la lumin favorizeaz e*creia hepatic a bilirubinei necon&ugate.
Se folosete lumin artificial albastr! la care este e*pus o suprafa ct mai
mare a tegumentelor copilului! cu prote&area ochilor i monitorizarea
temperaturii.
.dministrarea de fenobarbital are o aciune de scdere a bilirubinemiei! datorat
fenomenului de inducie enzimatic! cu creterea con&ugrii hepatice i
e*creia sa.
Alte msuri terapeutice care se aplic nou-nscutului sunt5
antibioterapia profilactic
administrarea de vitamina H i ser glucozat hiperton pentru combaterea
hipoprotrombinemiei i! respectiv! hiperpotasemiei
o*igenarea continu
contraindicarea alptrii timp de /- zile.
In)o13a+ibili+a+ea ,n sis+e1ul ABO
2ei antigenele A i F din sistemul de grupe sanguine AFD sunt cele mai
rspndite! ele nu constituie cauza cea mai important de boal hemolitic a
nou-nscutului.
4pidemiologie. 6ncompatibilitatea de grup AFD materno-fetal este prezent
n apro*imativ 01 . dintre sarcini! dar numai la - . din acestea apar
manifestri clinice ale bolii hemolitice! care! n ma&oritatea cazurilor! sunt
mult mai uoare dect n izoimunizarea ?h. Gumai /8(111 din nou-nscuii
rezultai din sarcini cu izoimunizare n sistemul AFD necesit
e*sanguinotransfuzie! iar mortalitatea fetal in utero este practic nul.
&recvena bolii hemolitice prin incompatibilitatea AFD este mai crescut la
rasa neagr.
4tiologie- ,ircumstanele n care poate aprea izoimunizarea AFD sunt
urmtoarele5
sarcina heterospecific n sistemul AFD! n care gravida este de grup
D! iar ftul de grup A! F sau AF
transfuzia de snge incompatibil! heterohemoterapia i grefele tisulare
izologe reprezint situaii accidentale e*trem de rare.
&iziopatologie. #n sistemul AFD! e*ist anticorpi de grup preformai!
reprezentai de aglutininele M i L! care! fiind imunoglobuline M cu molecul
mare! nu pot traversa placenta i deci nu pot afecta ftul.
2e la aceast regul face e*cepie grupa 1! care! dei posed aglutinine anti-A
i anti-F preformate! de tip 6gM! la stimularea cu antigene A sau F rspunde
i prin formare de anticorpi de tip 6gA! cu molecula mic! care pot traversa
placenta i pot afecta ftul.
Aceti anticorpi materni care trec transplacentar i se fi*eaz la nivelul
situsurilor antigenice fetale A sau F determin hemoliz urmat de toate
celelalte modificri fiziopatologice ca i n cazul izoimunizrii ?h.
2ei izoimunizarea AFD poate determina boala hemolitic a nou-nscutului!
nu se a&unge la formele grave de anasarc feto-placentar. Acest fapt se
e*plic prin urmtoarele5
aglutininele anti-A i anti-F produse sunt n ma&oritate de tipul 6gM!
care nu trec prin placent
hematiile fetale au un numr mai mic de situsuri antigenice i F n
comparaie cu cele ale adultului
distribuia larg tisular a antigenelor A i F! alturi de prezena pe
celulele sanguine! face ca anticorpii s se dilueze prin absorbie la
nivel tisular! n special pe epiteliile mucoaselor.
Aceste fapte determin o mai mic afectare a eritrocitelor fetale! cu hemoliz
redus i apariia rar a eritroblastozei i hiperbilirubinemiei neonatale.
6atogenie. Foala hemolitic prin incompatibilitate AFD pre. zint
urmtoarele particulariti5
se poate manifesta ntr-o gam variat de aspecte clinice! de la formele
cu alterri minime ale investigaiilor de laborator! pn la cele cu
semne clinice importante+
avortul spontan se ntlnete cu o frecven mai mare+
prima sarcin este frecvent afectat i manifestrile clinice pot fi
importante+
probabilitatea reapariiei la sarcinile urmtoare este ridicat.
Diagnostic. 2iagnosticul antenatal al izoimunizrii materne se face prin
dozarea anticorpilor de tip 6gA anti-A sau anti-F la cazurile cu un istoric
sugestiv. <rebuie subliniat faptul c titrul anticorpilor indiferent de valoare!
are o semnificaie mai redus n comparaie cu investigaia similar din
incompatibilitatea ?h.
Diagnosticul postnatal al hemolizei la nou-nscutul din sarcina cu
incompatibilitate AFD se bazeaz pe urmtoarele criterii5
prezena icterului cutanat cu debut n primele 0) de ore de la natere!
nsoit de urini hipercrome! scaune normal colorate i
hepatosplenomegalie! n ma&oritatea cazurilor+ bilirubinemia indirect
este crescut peste - mg."
prezena anemiei cu reticulocitoz i eritroblastoz
mama este de grup 1! cu anticorpi de tip 6gA anti-A sau anti-F prezeni!
iar nou-nscutul este de grup A! F sau AF
testul ,oombs direct este pozitiv.
Diagnosticul diferenial se face prin e*cluderea altor cauze de hemoliz.
Tratament
,onduita curativ aplicat nou-nscutului cu boal hemolitic prin
incompatibilitate AFD are aceleai obiective privind corectarea anemiei i
hiperbilirubincmiei ca i n cazul izoimunizrii ?h.
2eoarece nu e*ist riscul mortinatalitii! amniocenteza i naterea nainte de
termen nu sunt &ustificate.
@entru tratamentul anemiei se folosesc transfuziile mici i repetate cu snge
de grup 1 izo-?h! iar pentru tratamentul hiperbilirubinemiei! n funcie de
valoarea acesteia! se aplic fototerapia i administrarea de fenobarbital sau
e*sanguinotransfuzia cu snge de grup 1 izo-?h.
Alptarea este permis dup remisiunea fenomenelor clinice.
#n sarcina cervical se practic chiureta&ul colului! urmat de introducerea de
mee n col. @ot surveni hemoragii grave care s impun amputaia colului sau
chiar histerectomia total pentru obinerea hemostazei.
Tratamentul medical este posibil la unele cazuri cu sarcin ectopic tubar
n special" necomplicate! diagnosticate precoce.
#n /730 <anaBa a propus tratamentul cu Methotre*at! un agent antineoplazic!
antagonist al acidului folic.
*ile de administrare pot fi5 parenteral -1 mg8m
0
! doz unic sau n regimuri
diferite /- mg8zi /- zile+ 0- mg8zi! ( zile+ 1!) mg8Bgc8zi! - zile"! per os sau
local administrarea prin puncie pe cale vaginal! sub control ecografic!
metoda aplicat prima oar n /73E".
Succesul tratamentului cu Methotre*at este dependent de selecia riguroas a
cazurilor poate a&unge la 71 .". =ernandez a propus n /77/ un scor de
calcul al anselor tratamentului medical. Acest scor ia n calcul ' elemente!
apreciate prin puncta&e. %lementele sunt5 durata amenoreei! >,A m;68ml"!
progesteron ng8ml"! durerea! hematosalpin* cm"! hemoperitoneu cm ".
2ac scorul este sub /0! rata de succes a tratamentului cu Methotre*at poate
a&unge la 71..
Dpinii recente discut i posibilitatea conduitei e*pectative n sarcina
ectopic necomplicat! atitudine insolit! dar &ustificat de eventualitatea
resorbiei spontane a esutului trofoblastic.
Curs 1D
AVORTU
,auz de deces matern ma&ora la noi in tara
,omplicatiile la distanta ale avortului X cauze importante de infertilitate
A. De0ini+ie
separarea si e*pulzarea totala sau partiala a produsului de conceptie si a
ane*elor sale in afara uterului! inaintea obtinerii viabilitatii produsului de conceptie
4imita superioara a varstei de gestatie pana la care se considera avort X 03 SA
;SA 01-00 SA"
Areutate fetala b-11 g+ talie b 0- cm
B. E3i*e1iolo(ie
1. I"CIDE"TA
(1--1. din ovulele fecundate - avortate spontan
/1-/-. din sarcinile diagnosticate - avortate spontan
avorturile - mai frecvente la e*tremele varstei reproductive5 b/- ani sau \(-
ani
>. FACTORI DE RISC
malformatii uterine
antecedente de avort spontan
anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie riscul de avort spontan
creste de /11 de ori"
etilismul
to*icomania
afectiuni endocrine materne diabet! hipo8hipertiroidia"
infectii bacteriene si virale
C. E+io3a+o(enie
D mare parte - etiologie necunoscuta
,auze - multiple5
anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie! raspunzatoare de marea
parte a avorturilor de prim trimestru
hipofunctia de corp galben
disfunctii endocrine
insuficienta cervico-istmica - cauza ma&ora de avort tardiv
malformatii uterine
infectii sistemice
insuficienta placentara
traumatisme intense fizice si psihice
interventii intrauterine terapeutice sau criminale
factori imunologici
D. For1e ana+o1o-)lini)e
A$D?< S@DG<AG5
Amenintare de avort - stare reversibila in care produsul de conceptie este in
stare buna intrauterin
6minenta de avort - stare morbida cu potential reversibil! sarcina in totalitate in
cavitatea uterina
Avort in curs de efectuare - potential slab de reversibilitate! produs de
conceptie pe cale de e*pulzare
Avort incomplet - produs de conceptie - partial e*pulzat! in cavitate e*ista
resturi ovulare
Avort complet destul de rar" - avorturi foarte timpurii a davorturi menstrualeV
A$D?< 6G2;S - evacuarea cavitatii uterine prin metode medicale si
chirurgicale
A$D?< ,DM@46,A< 6G=%,<6DS - procesul infectios implica produsul de
conceptie si organele genitale interne
A$D?< S%@<6, - diseminarea agentilor patogeni prin curentul sanguin la
nivelul altor organe
A$D?< G%M%26,A4! ,?6M6GA4 - indus prin manevre empirice
A$D?< >AF6<;A4 FDA4A AFD?<6$A" - ( sau mai multe avorturi
spontane consecutive
E. Dia(nos+i)
1. SEM"E SI SIMPTOME
Sangerare vaginala
2ureri lombo-abdominale
,ontractii uterine
2ilatatie cervicala
Membrane rupte
=ebra avort complicat infectios"
Semnele socului hipovolemic avort cu sangerare abundenta"
>. PARACI"IC
>,A urinar diagnostic prezumtiv de sarcina"
-h,A plasmatic in dinamica diagnostic de sarcina intrauterina in evolutie"
>b! >t anemia posthemoragica"
;ree! creatinina! <AD! <A@! glicemie! fibrinogen avort septic"
,ulturi endocervicale
,itologie vaginala inde* cariopicnotic 01. -\ insuficienta progesteronica"
@rogesteron seric \0- ng8ml - argument pentru o sarcina intrauterina in
evolutie
%cografia - confirmarea e*istentei sarcinii intrauterine si a viabilitatii sale.
%cografia cu sonda vaginala de -!- M>z vizualizeaza sarcina intrauterina la -SA
D. DIA!"OSTIC DIFERE"TIA
Sarcina e*trauterina
ecografia endovaginala5 sacul gestational intrauterin +
titrul ->,A plasmatic se dubleaza la 0 zile in sarcina intrauterina in evolutie
absenta evidentierii sacului gestational intrauterin prin ecografie endovaginala
la un titru de ->,A plasmatic \/111 ;68l X sarcina ectopica pana la proba contrarie
@olipi cervicali
,ancer cervical
%ndometrita hemoragica
Foala trofoblastica gestationala
2ismenoreea
F. E4olu+ie G Co13li)a+ii
Amenintarea! iminenta de avort chiar in conditiile unei terapii corecte" pot
evolua spre avort
,omplicatii imediate5
Sangerarea abundenta
Soc hipovolemic
,omplicatii tardive5
?etentia de tesut ovular
6nfectia a endometrita 8 F6@
6nfertilitatea
Sensibilizarea ?h - cu cat varsta de gestatie la care survine avortul este mai
mare
!. Con*ui+a
1. PROFIA7IE
%vitarea efortului fizic intens si a stressului
?egim igieno-dietetic echilibrat
%ducatia si pregatirea gravidei pentru sarcina
>. MASURI !E"ERAE
a; A1enin+area G i1inen+a *e a4or+
Spitalizarea nu este obligatorie
?epaus la pat
%vitarea contactelor se*uale
?ecoltarea analizelor uzuale de sarcina
b; A4or+ul in)o13le+ e0e)+ua+
Spitalizare
Sangerare abundenta -\ reechilibrare hemodinamica cu solutii
macromoleculare! sange sau preparate de sange
Antibioterapie
;terotonice D*iton (-/1 unitati i.m.! %rgomet 1!0 mg i.m."
6munoglobulina anti-2! daca gravida este ?h negativa si e*ista
incompatibilitate cu partenerul in sistemul ?h (11 micrograme in primele E0 de ore
de la avort"
D. TRATAME"T MEDICAME"TOS - in general! prima alegere in cazul
amenintarii 8 iminentei de avort5
Antispastice anticolinergice Scobutil"! musculotrope @apaverina!
2rotaverina"
@rogestative ;trogestan! Alilestrenol"
<ocolitice de tipul simpaticomimeticelor <erbutalina! =enoterol! Salbutamol"
A. MASURI CHIRUR!ICAE
Avort incomplet sau iminent mai ales insotit de sangerare abundenta" -\
dilatare si chiureta& uterin de urgenta
6ncompetenta cervico-istmica cauza de boala abortiva" -\ corectie prin cercla&
al colului uterin
F. Pro(nos+i)
Fun! cu conditia unui tratament corect instituit
Avortul - primul loc in cauzele de mortalitatea materna - prin hemoragie! soc
infectios si tulburari de coagulare
?isc crescut de avorturi ulterioare
@ot apare complicatiile chiureta&ului5 perforatie! sangerare sau infectie
SARCI"A ECTOPICA
,auze de mortalitate matern i n vremurile actuale -\ infertilitatea X una
dintre principalele consecine tardive
@rogresele remarcabile nregistrate n diagnosticul precoce ecografia vaginal
de nalt rezoluie! dozrile n dinamic ale ->,A seric i laparoscopia" -\
depistarea patologiei nainte de apariia complicaiilor i o conduit cu prognostic net
superior
A. De0ini2ie
6mplantarea i dezvoltarea sacului gestaional n afara endometrului cavitii
uterine
B. E3i*e1iolo(ie
1. I"CIDE"6
/'!3f din toate sarcinile n ;SA
/831 din sarcini n zonele geografice cu populaie pauper
apro*imativ )1. din sarcinile ectopice se ntlnesc la femeile cu vrste ntre
01-07 ani
sarcina ectopic tubar reprezint 73. dint localizrile ectopice
B. E3i*e1iolo(ie
>. FACTORI DE RISC
antecedente de boal inflamatorie pelvin
chirurgie tubar si uterin
aderene pelvine
sarcin ectopic anterioar
dispozitive intrauterine
tehnici de reproducere asistat
C. E+io3a+o(enie
/. SA?,6GA <;FA?g
=iziopatologia sarcinii tubare implic5
Alterarea n general prin infectie" a epiteliului ciliat tubar! a functionalitatii
tunicii musculare si creerea unor false cai+
6ngustarea lumenului tubar! sub actiunea factorilor etiologici! care &eneaza
pana la blocare pasa&ul oului fecundat spre cavitatea uterina+
<ransmigratia oului fertilizat de la un ovar la trompa contralaterala! cu
cresterea e*agerata a dimensiunilor zigotului! pentru pasa&ul tubar.
=actorii etiologici sunt5
boala inflamatorie pelvina
endometrioza
chirurgia plastica a trompei
sindromul aderential pelvin
fibromul uterin cornuar
tumorile tubare
tumorile pelvine
0. SA?,6GA D$A?6AGA
fecundarea ovocitului in folicul sarcina ovariana primitiva"
avort tubar cu implantare secundara a sacului gestational pe suprafata ovariana
(. SA?,6GA AF2DM6GA4A
avort tubar cu inplantarea secundara a oului pe peritoneul anselor intestinale!
al fundului de sac 2ouglas si al mezenterului
fistule utero-peritoneale in cazul uterelor cicatriceale
e*pulzia oului prin reflu* utero-tubar menstrual
). SA?,6GA ,%?$6,A4A
sinechiile uterine
fibromul uterin
uterul septat
26;
atrofia endometriala
-. SA?,6GA 6G<?A46AAM%G<A?A
ruptura tubara cu implantare secundara a oului intre foitele ligamentului larg
E. Dia(nos+i)
1. SEM"E SI SIMPTOME
a" Sarcina tubara5
dureri abdominale cu caracter colicativ! cu iradiere in umarul drept
amenoreee urmata de sangerare vaginala redusa cantitativ! brun-negricioasa
disconfort abdominal
tenesme rectale
formatiune ane*iala dureroasa
tensiunea si bombarea fundului de sac 2ouglas la tuseul vaginal
semnele socului hipovolemic in sarcina tubara cu hemoperitoneu
b" Sarcina ovariana5
dureri si crampe abdominale
formatiune pelvina dureroasa
amenoree urmata de sangerare redusa vaginala
soc hipovolemic dupa ruptura
c" Sarcina abdominala5
simptome digestive accentuate
palparea cu usurinta a partilor fetale
MA= intense si dureroase
asezare transversa a fatului in abdomenul matern
col uterin fara modificari de sarcina
palparea cu usurinta a partilor fetale prin fundurile de sac vaginale
d" Sarcina cervicala5
marire de volum a cervi*ului! disproportionat fata de corpul uetrin
aspect de h butoias i al portiunii intravaginale a colului! de coloratie violacee
herniere partiala a oului in afara orificiului cervical e*tern
sangerare vaginala continua si abundenta dupa o perioada variabila de
amenoree
e" Sarcina intraligamentara5
formatiune pelvina unilaterala dureroasa
>. PARACI"IC
<est de sarcina urinar
j-h,A seric urmarit in dinamica. 6n sarcina ectopica! nivelul seric se dubleaza
la fiecare 0-( zile.
Analize hematologice si biochimice uzuale
Arup sanguin! ?h
%cografie endovaginala.
2iagnosticul pozitiv de sarcina ectopica - doar '. din cazuri - se vizualizeaza sac
gestational in afara cavitatii uterine! cu embrion prezent cu activitate cardiaca.
Semne ecografice indirecte ce orienteaza spre diagnosticul de sarcina ectopica 5
cavitate uterina fara continut
endometru gros \/)mm"! decidualizat
continut lichidian in 2ouglas.
,uldocenteza identifica hemoperitoneul
Fiopsia endometriala atipii Arias-Stella"
4aparoscopia este cea mai buna metoda de diagnostic - permite vizualizarea
sarcinii ectopice si rezolvarea ei chirurgicala minim invaziva
A. DIA!"OSTIC DIFERE"TIA
Avortul a ecografia vizualizeaza continut semnificativ endocavitar
Salpingita a <6S negativ
<umori ovariene a aspect ecografic si <6S negativ
Apendicita a simptomatologie digestiva mai zgomotoasa
Godul fibromatos pediculat a <6S negativ
%ndometriomul a <6S negativ
,hist ovarian luteal sindromul >alban5 amenoree! sangerare redusa si chiar
test de sarcina urinar fals pozitiv" a b-h,A monitorizare"! laparoscopie
Avortul in doi timpi a canal cervical permeabil
,olica renala a dureri in lo&a renala
,olecistita acuta a greturi si varsaturi bilioase
F. E4olu+ie G Co13li)a+ii
D parte din sarcinile tubare se opresc spontan in evolutie si sunt resorbite
6nvazia peretelui tubar pana la seroasa -\ efractia sa cu sangerare in cavitatea
abdominala a\ sarcina ectopica tubara rupta cu hemoperitoneu
Sarcinile localizate pavilionar pot fi e*pulzate din trompa in cavitatea
abdominala avort tubar" si chiar sa se reimplanteze secundar la nivelul ovarului
sarcina ovariana secundara" sau la nivelul altor organe intraabdominale sarcina
abdominala"
Sangerarea redusa prin ostiumul tubar poate fi la originea unui hematocel
pelvin care! in timp! se poate suprainfecta.
!. Con*ui+a
1. PROFIA7IE
<ratamentul corect si precoce al bolii inflamatorii pelvine al sarcinii ectopice
>. MASURI !E"ERAE
@acienta cu suspiciune de sarcina ectopica se spitalizeaza
?epaus fizic
6n functie de caz! reechilibrare hemodinamica cu solutii cristaloide!
macromoleculare si sange sau derivate de sange
D. TRATAME"T CO"SERVATOR MEDICAME"TOS
Methotre*at - sarcina tubara necomplicata! retentia placentei dupa sarcina
abdominala! daca pacienta este stabila hemodinamic
2oza de administrare5 / mg8Bg corp i.m. in ma*im ) administrari
,riterii de administrare 5
Sarcina ectopica nerupta cu diametrul b )cm
<itru L-h,A b /1 111 m;68ml
Absenta efectelor secundare de aplazie medulara
Gecesita monitorizare in dinamica a nivelului seric al L-h,A eficienta
tratamentului - demonstrata prin scaderea progresiva a titrului! pana la negativare"
%cografia endovaginala - obligatorie pentru monitorizarea evolutiei sub
tratament medical
A. MASURI CHIRUR!ICAE
Sanctiune chirugicala a in caz de5
esec al terapiei medicamentoase
hemoragie acuta la nivelul sarcinii dupa tratamentul cu methotre*at
sarcina ectopica complicata
4aparoscopia - metoda chirurgicala de electie in tratamentul sarcinii ectopice
tubare! in conditiile unei paciente stabile hemodinamic
4aparotomia este rezervata cazurilor instabile hemodinamic
a" 6nterventii chirurgicale conservatoare5
7arcina tubara
Salpingostomie salpingotomie" cu evacuarea sarcinii
Salpingectomie partiala cu neosalpingostomie
Mulgerea trompei risc de trofoblast restant"
7arcina cervicala
,ureta& al endocervi*ului si cercla& multiplu eta&at de hemostaza
,ureta& al endocervi*ului si balonasul sondei =oleQ in endocol pentru
hemostaza
4igatura arterelor hipogastrice
b" 6nterventii chirurgicale radicale5
salpingectomia totala - in sarcina tubara
ovariectomie8ane*ectomie - in sarcina ovariana
histerectomia totala - in sarcina cervicala
H. Pro(nos+i)
ruptura sarcinii ectopice! prin socul hipovolemic datorat hemoperitoneului!
poate duce la decesul pacientei risc letal (!38/1 111 de sarcini ectopice"
infertilitatea apare la apro*imativ )1. din cazuri
risc de recurenta de /0. sarcina ectopica la gestatia urmatoare
risc crescut de avort la sarcinile ulterioare /--01."
diagnosticul precoce al sarcinii ectopice imbunatateste prognosticul vital rata
letalitatii a scazut in ultimii /1-/- ani cu apro*imativ 3--71." si functional al femeii.
Curs 1A
SUFERI"TA FETAA
reprezinta tulburarea homeostaziei fetale in timpul ultimului trimestru de sarcina sau
in travaliu! determinata de agresiuni diferite a caror actiune se e*ercita asupra fatului!
in mod principal prin /i3o<ie.
Aceasta agresiune nedetectata si netratata duce la5
moartea intrauterina a fatului
mortalitate si morbiditate neonatala mare.
sechele tardive! de tip neurologic5
infirmitate psiho-motorie!
retard intelectual.
Suferinta fetala cronica! care apare in trimestrul 666 a sarcinii! dureaza mult si
duce la tulburarea cresterii si dezvoltarii fetale.
Suferinta fetala acuta! survenita brusc! la nastere prin alterarea schimbarilor
gazoase! materno-fetale in travaliu pe un fat anterior sanatos.
Suferinta fetala cronica acutizata apare brusc! pe fondul unei suferinte fetale
cronice anterioare! fie5
la nastere la un efort pe care nu-l poate suporta un fat fragil!
fie in timpul sarcinii cand apare un accident brutal care afecteaza
circulatia feto-materna in disgravidii! apople*ie utero-placentara! in
diabet5coma diabetica! in placenta praevia5 hemoragie masiva cu soc
hemoragic".
ROU PERSO"AUUI MEDICA
a depista sarcinile cu risc de aparitie a suferintei fetale
a urmari permanent starea fatului in sarcina cu suferinta fetala cronica!
a determina cel mai bun moment pentru e*tragerea fatului! deoarece "U
e<is+a un tratament intrauterin eficient al suferintei fetale
TRATAME"TU
%ste e<+ra(erea 0a+ului dintr-un mediu intrauterin devenit nociv.
Momentul e*tragerii fatului trebuie foarte atent ales! in functie de toate datele
clinice si paraclinice e*istente pentru a evita5
o e*tragere prea precoce! cu riscurile prematuritatii
o e*tragere inutile
o e*tragere pretardiva! cu e*istenta de&a a unei suferinte severe cu
e*istenta unor sechele neuromotorii.
SUFERI"TA FETAA ACUTA
este consecinta perturbarii schimburilor gazoase materno-fetale in timpul
nasterii
cand scaderea trecerii transplacentare de D0 este prea mare! fatul declanseaza
o serie de modificari adaptative metabolice si hemodinamice de supravietuire!
care pot fi detectate clinic si paraclinic
X semne de suferinta fetala acuta.
%tiologia su0erin+ei 0e+ale a)u+e5
A. Anomalii a contractiei uterine5 prin e*ces5 primitive sau secundare unei
disproportii feto-pelvine.
>iperBinezia de intensitate
>iperBinezia de frecventa
>ipertonia
B. Suferinta fetala acuta fara hiperBinezie a cu ,; normale
I. Cau'e 1a+erne.
a; prin insuficienta Can+i+a+i4a de aport placentar de sange o*igenat.
)roni)a5
diabet
sarcina prelungita
sindroamele vasculo-renale
prin scaderea debitului sanguin uterin si alterarea schimburilor la nivelul
membranei
a)u+a5 prin perturbari regionale si generale a circulatiei sanguine materne
sindromul hipotensiv de decubit5 X Sdr @osseiro
soc hemoragic matern! de orice etiologie!
hipotensiuni iatrogene5
tratament hipotensor incorect dozat
anestezie peridurala incorect diri&ata cu vasoplegie
b; prin insuficienta Cali+a+i4a de o*igenare a sangelui matern
insuficienta respiratorie acuta
anemie severa
cardiopatii decompensate
II. Cau'e ane<iale
@lacentare5 hematom retroplacentar! corioangiom!cordon ombilical5
circulara stransa! nod! anomalii de lungime! sau mai rar
anomalii morfologice a vaselor ombilicale.
III. Cau'e 0e+ale a din cauza fragilitatii proprii
prematurii
hipotrofii
gemenii
fetii infectati
fetii anemiati
Dia(nos+i)ul )lini)
modificarile auscultatorii a zgomotelor cardiace
tahicardie! bradicardie! aritmie! iar zgomotele cardiace devin
indepartate si asurzite
poate apare suflu de cordon ombilical care traduce o comprimare a
cordonului ombilical! cu o circulatie sanguina turbulenta5 e un suflu
fin! sincron cu F,=.
modificarile de culoare a lichidului amniotic! cu aparitia unui lichid amniotic
meconial.
Dia(nos+i)ul 3ara)lini)
,ardiotocografie
Studiul p>-ului si a gazelor sangvine fetale
S+u*iul RCF
Fre)4en+a *e ba'a si ano1alii5
evaluarea medie a ?,= in afara ,; - intre /01-/'1 8 k
aceasta frecventa de baza prezinta oscilatii intre --0- batai8 min.
Dscilatiile pot fi absente a traseu plat si atesta o depresiune fetala grava sau b
- h8min
Rea)+i4i+a+ea +raselului este definita de aparitia unor acceleratii tranzitorii pe ?,=!
cu o amplitudine \ /- b8min si care dureaza \ /-l
Modificarile patologice ale frecventei de baza sunt5 bradicardie! tahicardie!
aplatizarea traseului.
Fradicardie5
medie /01-/11 b8 min
severa b /11 b8 min
o bradicardie intre /11-/01 care persista toata nasterea! nu constituie
de obicei semnul unei hipo*ii
bradicardiile b /11 de la inceputul nasterii! pe toata nasterea! evoca o
malformatie cardiaca
o bradicardie tranzitorie b /11 b8min si care dureaza \ (l traduce o
hipo*ie severa.
<ahicardia care persista toata nasterea este patologica.
/'1-/315 medie5 adaptarea fatului la o hipo*ie usoara
/315 severa5 au o semnificatie prognostica negativa! mai ales daca sunt
asociate cu deceleratii tardive
Aplatizarea traseului5 oscilatii b - b8min este mai greu de interpretat in travaliu decat
in sarcina in afara ,;". ,lasic stare fetala pre-mortem
A))i*en+e ale +raseului5
2ecelerarile periodice5
/. decelerari precoce! sau 26@S / apar in timpul ,;! debutand odata cu ,;! nu sunt
ample5 in general \ /11 b8 min
sunt declansate in mod refle*! printr-un refle* vagal declansat de
compresiunea craniului fetal in timpul ,;! dupa ruperea membranelor
G; au semnificatie patologica
G; traduc o hipo*ie fetala
0. decelerarile tardive X 26@S 05 apar dupa inceperea ,; \01V" au o amplitudine
mare coboara sub /11 b8 min" si revin la normal tarziu dupa incetarea ,;
Aceste deceleratii se pot instala fie pe un ritm de baza normal! fie pe o
tahicardie! fie in cazuri de asfi*ie grava pe o bradicardie.
aceste acceleratii A; semnificatie patologica.
6G26,A hipo*ia fetala
(. deceleratii variabila a au aspect variabil! inceputul lor nu este legat de inceputul
,;! ?,= scade b /11 b8 min! dureaza de la cateva secunde la cateva minute. ?itmul
de baza poate fi normal sau subnormal. Apar in compresii a cordonului.
A))elera+iile5 sunt reprezentate de cresterea frecventei cardiace in timpul
contractiilor. 6zolate nu au semnificatie patologica. 2aca sunt asociate cu pierderea
variabilitatii sau cu deceleratii tardive! aceste acceleratii reprezinta un semn precoce
de suferinta fetala.
CO"CU&II5
toate studiile arata ca daca pe parcursul unui travaliu avem un ?,= normal
pana la nastere! putem avea certitudinea ca copilul sa va naste sanatos.
2aca apar insa anomalii a ?,=! acestea trebuie interpretate foarte atent
cantitativ si calitativ
<oate modificarile ?,= pot arata ca e*ista o hipo*ie mai mult sau mai putin
severa! dar nu pot arata e*act din ce moment apar leziuni cerebrale! deoarece
rezistenta fiecarui fetus este variabila.
DETERMI"AREA PH-UUI
din sangele capilar din scalp concorda foarte bina cu cel din artera ombilicala! si sunt
utilizabile pentru aprecierea echilibrului acido-bazic din circulatia fetala generala.
$alori normale5 p>\ E!0-
p> X E!01-E!0-5 alarma
p> b E!01 5 patologic
6ndicatia utilizarii determinarii p>-ului5
in caz de anomalie a ?,=!
daca p> \ E!0-5 atitudine conservativa! urmarirea ?,=! anomaliile
probabil vor disparea. 2aca nu dispar! repetam determinarea dupa /-l!
pregatindu-ne in acelasi timp sa e*tragem fatul daca starea lui se
degradeaza
daca p>-ul este b E!0- si modificarile ?,= persista! fatul trebuie e*tras
imediat.
daca p>-ul este bE!0- si modificarile ?,= dispar! se reface un control
al p>-ului dupa /-l
Masurarea p>-ului este singurul mod de a diagnostica cu certitudine o S=A! si de a-i
aprecia gravitatea.
DIA!"OSTICU SFA A "ASTERE 5
/. Scorul Apgar - poate fii influentat de5
stari patologice anterioare travaliului
medicatia analgetica administrata in timpul travaliului
G; indica momentul instalarii S=
scoruri neurologice si evolutia postnatala
0. 2eterminarea p>-ului si a echilibrului acido-bazic din artera ombilicala!
p> intre E!)- si E!01 X normal
b E.01 X acidoza
b E.11 X acidoza severa
TRATAME"TU SFA
@rofilactic5
G; trebuie sa lasam o nastere sa se desfasoare spontan! daca aceasta
este apreciata potential periculoasa pentru copil.
6GA6G<% de declansarea travaliului trebuie depistate cazurile in care
nasterea pe cale naturala poate constitui un pericol pentru copil5 fetii cu
S= severa! marii prematuri! gravidele cu bazin chirurgical.
6n timpul travaliului5
monitorizarea sistematica a tuturor nasterilor
pozitia pacientei5 decubitul lateral stang este pozitia recomandata in
travaliu
tratamentul durerii si an*ietatii materne.
corectia anomaliilor contractiilor uterine
depistarea precoce a S=A
<ratamentul X e<+ra(erea )o3ilului! )a+ 1ai re3e*e! in )ele 1ai bune )on*i+ii.
Metoda e*tragerii copilului depinde in primul rand de stadiul travaliului.
daca S=A apare in prima parte a travaliului a cezariana
daca S=A apare in e*pulzie si daca conditiile obstetricale sunt
favorabile5- e*tractie instrumentara
in toate celelalte conditii- cezariana
@ana ne pregatim pentru e*tragerea copilului se poate efectua un tratament etiologic5
D0 la mama
Alucoza
Flocarea ,; cu beta mimetice
Administrarea de solutii alcaline mamei5 bicarbonat! <>AM
2ecubit dorsal stang5 ameliorarea perfuziei placentare
CO"CU&IE
<ratamentul S=A trebuie considerat ca fiind esential preventiv si consta in a evita
situatiile obstetricale periculoase pentru fat.
2aca insa o S=A apare! aceasta trebuie dg precoce.
2g precoce permite o interventie in timp util si o asistenta neonatala imediata! pentru
a evita agravarea starii copilului.
SUFERI"TA FETAA CRO"ICA
Suferinta fetala cronica se manifesta in cele mai multe cazuri printr-o in+ar'iere *e
)res+ere in+rau+erina! 6,6;" numita si /i3o+ro0ie 0e+ala.
%*ista ( situatii in care S= cronica nu se manifesta printr-o hipotrofie5
fetii din sarcini cu diabet5 mai frecvent macrosomie
sarcinile prelungite5 fat normal ponderal
izoimuizarea ?hesus
Morfologic5 hipotrofia fetala este definita ca o greutate a fetilor b de /1 percentile din
greutatea normala pentru varsta respectiva de sarcina.
Metabolic5 fetii cu S= cronica prezinta5
o hipo*ie cronica care duce la o stimulare a entropoiezei cu 3oli(lobulie >t\ (E la
nn >t normalX (1."
initial p>-ul este normal! dar in S=, severe poarte scadea - a)i*o'a
a e*ista o /i3o(li)e1ie5 rezerve insuficiente de glicogen! utilizarea lor ineficienta
anaeroba
a hipercatabolism! utilizare cerebrala importanta si scaderea altor surse de energie5
acizii grasi.
adaptarea circulatorie a fatului cu hipo*ie cr5 )en+rali'area )ir)ula+orie
ETIOO!IA SF. CRO"ICE
CAU&E FETAE5
Anomalii congenitale5
anomalii cromosomice- hipotrofie precoce! armonioasa a se cauta
malformatii care se asociaza frecvent cu anomaliile cromosomice"
malformatii congenitale necromosomice5
SG,5 anencefalia
Agenezii renale
Anomalii ale scheletului5 sdr dismorfice
Malformatii cardiace
Artera ombilicala unica
,auze infectioase5
rubeola a hipotrofie prin scaderea multiplicarii celulelor in organism K
leziuni placentare ce scad schimbul
,M$- citomegalovirus- citoliza si necroza localizata a unor organe a
fatului.
6nfectii urinare repetate.
,auze to*ice5
tutunul! alcoolul \ /- tigari8 zi scade greutatea fetala cu (11 gr
actioneaza in trimestrul 666! oprirea fumatului inainte de trim 666-
nasterea copiilor cu greutate normala
Sarcinile multiple 5
cresterea fetilor gemelari isi incetineste ritmul de la ()-(3 SA5
dificultatea mamei de a acoperi nevoile celor 0 feti
sdr transfuzor- transfuzat
,auze placentare
daca placenta este afectata de patologii materne sau fetale! va prezenta
leziuni secundare! caracteristicile bolii cauzale
e*ista patologii primitive placentare ce duc la S= cr.
placente e*tracoriale! corioangioame e*tinse
placenta praevia cu hemoragii repetate
decolare de sinus marginal
hipotrofie fetoplacentara primitiva! cu predominenta vilozitara
CAU&E MATER"E
>6S hipertensiunea arteriala cronica si disgravidia tardiva acopera cu
(-. din hipotrofiile fetale
,auze uterine5
uter hipoplazic
uter malformat
Foli ano*ice5
cardiopatii croriogene
anemii materne severe
boli respiratorii restrictive
=actori nutritionali5
carente marcate! severe b /-11 calorii8 zi ca sa afecteze fatul
6diopatice5 apro* (1.
6zoimunizare! sarcina prelungita! diabet.
M%<D2% ,46G6,% 2% 26AAGDS<6, A S=,
6naltimea uterina K8- perimetrul ombilical
$arsta in luni X 6=; 5 ) K/ dupa - luni
Miscarile fetale active a in trimestrul 666 in decubit lateral stg! in '1l sa aiba \
) misc8 ora
METODE PARACI"ICE
%,DA?A=6A a este singura metoda paraclinica ce permite o depistare a S=,
se masoara diferite parti ale fatului! de la care se incearca e*trapolarea
greutatii fetale.
se realizeaza F6DM%<?6A fetala. Gormal intre /1-71. percentile
/. Hi3o+ro0ia *isar1oni)a! asimetrica! segmentara
este cea mai frecventa
apare in trim 666
2F@ creste! 2A< incetineste sau se opreste! scade b /1.. 6n cazuri
e*treme 2A< scade.
0. Hi3o+ro0ia ar1oni)a! simetrica! globala5
mai rara
apare precoce de la 00-0) SS
2A< si 2F@ sunt atinse simultan! fiind ambele b /1.! apre in cazurile5
=etilor programati genetic sa fie mici
Malgormatii congenitale sau anomalii cromozomice
><A severe pree*istente sarcinii
STUDIU RITMUUI CARDIAC FETA5 RCF
- este metoda cea mai utilizata pentru aprecierea bunastarii fetale pe moment
Analiza traseului se face prin segmentarea traseului.
frecventa cardiaca de baza se studiaza in ferestre de /l! si prezinta oscilatii5
normal intre /1-0) batai8 min.
A. a))elera+iile
variatii a frecventei cardiace fetale \ /- b8 min si dureaza \ /-ll
pot surveni spontan dar sunt de obicei asociate miscarilor fetale sau
contractiilor uterine.
B. *e)elera+iile
amplitudine\ /- b8 min si dureaza \ /- kl
apar frecvent cu ocazia unei contractii uterine
C. Rea)+i4i+a+ea unui +raseu5
\ 0 acceleratii in (1l
=recventa de baza este intre /01-/'1 batai8 minut
$ariabilitatea intre --01 batai8 minut.
;n traseu reactiv ne arata ca fatul va fi bine! inca o saptamana
6n caz de traseu plat pe ?,= oscilatii b - bat8 min" b /1. din totalul
traseului a prognostic bun
\ -1. din traseu X prognostic prost
in caz de traseu plat a continua inregistrarea '1l
Aplicarea practica a inregistrarii ?,= este5
"O" STRESS TESTU
se face in general (1l
este 3o'i+i4 daca e*ista \!X 0 acceleratii asociate cu miscari fetale in
(1l
daca traseul este plat se va prelungi inregistrarea '1l
importanta este evolutia traseelor la acelasi fat! in timp! de la o
inregistrare la alta.
%volutia patologica a unui traseu se &udeca pe 5
Scaderea miscarilor insotite de acceleratii
Scaderea duratei si amplitudinii acceleratiilor
,resterea frecventei de baza5 tahicardie
Aparitia decelerarilor
Aplatizarea traseului
TESTU A OCITOCI"A X <%S< 2% S<?%SS 4A ,DG<?A,<6%
studiaza toleranta fatului la contractie! in previziunea unei nasteri naturale.
analizeaza rezerva functionala a fatului! care este deseori scazuta in S=,
6nterpretare5
3o'i+i4 daca e*ista deceleratii tardive la 0 ,; din (
ne(a+i4 daca nu e*ista deceleratii
in*oielni) daca e*ista cateva deceleratii! nerepetive
nein+er3re+abil daca nu e*ista ,; sistematizate
2aca testul este negativ! mortalitatea in saptamana urmatoare este aproape nula
SCORU BIOFI&IC X Apreciaza vitalitatea fetala timp de (1l5
miscarile respiratorii fetale\ normal o salva \!X (1ll
miscarile fetale corespund miscarilor segmentare mainii! brate5 G\ (
episoade de miscari
tonusul fetal \!X / episod de e*tensie activa cu reintoarcere in fle*ie a
membrelor sau a coloanei. 2eschiderea si inchiderea mainii
lichidul amniotic diureza fetala care scade in S=, prin centralizarea
circulatiei fetale"5 o cisterna\ / cm
reactivitatea cordului fetal X GS< reactiv5 \!X accelerari asociate cu
M=A in (1l
$alori5
bun \ E este valabil o saptamana
echivoc5 )-'5 reverificare in 0) ore daca perista se induce nasterea
patologic5 1-0 terminarea de urgenta a nasterii
D( SFC
2g pozitiv5
biometrie fetala b /1. din normalul pentru varsta de gestatie
GS< patologic! scor biofizic si 2oppler patologic
2g diferential5
cu fetii mici genetic
eroare de termen
2g etiologic5 se vor cauta cele mai frecvente cauze de S=,5
o patologie vasculara5 <A! ac uric! hemoconcentratia! factori de
coagulare! 29 clasa vasculara
o patologie malformativa5
eco morfologica repetata
amniocenteza K cariotip
aprecierea lichidului amniotic
hidramnios
oligoamnios
o cauza infectioasa5
comple*ul <D?,>! to*oplasmoza! rubeola! ,M$ K sifilis
serologii
cauze to*ice si nutritionale
Tra+a1en+ul SFC
posibilitatile terapeutice in fata S=, sunt limitate.
esenta tratamentului consta in a e*trage la momentul oportun copilul dintr-un
mediu devenit nefavorabil! e*istand atat interventiile prea precoce cat si cele
prea tardive.
S)o3ul este de a e*trage fatul.
6GA6G<% ca hipo*ia sa produca leziuni cerebrale ireversibile
este necesar sa apreciem gradul S=,
starea de nutritie a fatului este diagnostic de e*amen clinic in biometria
ecografica
$italitatea fatului este indicata de5
?,= GS<"
Scorul biofizic mai ales scaderea miscarilor respiratorii si scaderea 4A
,reste rezistenta placentara la 2opplerul ombilical
@rematuritatea spontana sau provocata este un factor agravant al hipotrofiei fetale.
Tra+a1en+ul 1e*i)al
tratarea patologiei materne5 daca vrem sa temporizam e*tragerea
fatului pentru a-i ameliora maturitatea si poate cresterea. %ste valabil
mai ales in hipotrofiile din ><A
ameliorarea functiei unitatii feto-placentare! prin administrarea la
mama de substante care actioneaza5
direct asupra nutritiei fetale a perfuzii de glucoza
asupra hemodinamicii placentare a umplerea vasculara! A2@
continua
tratamentul preventiv al hipotrofiei fetale prin administrarea
prelungita la mama de dipiridamol si aspirina previne
microtrombozele din placenta"
Con*ui+a obs+e+ri)ala
adaptata fiecarui caz particular
Supravegherea5
hipotrofiei severe sau patologie vasculara
pacientele trebuie spitalizate.
=recventa e*aminarilor5
biometrie ecografica o data pe saptamana!
scor biofizic si 2oppler de 0*8 sapt! si
inregistrarea ?,= de 0*8 zi
S=, moderata5 biometrie eco o data la doua saptamani! scor biofizic si
2oppler / data8 sapt! ?,= 0*/8 sapt
Momentul e*tragerii copilului este in functie de5
etiologia S=,
semnele de gravitate a S=,
bilantul vitalitatii fetale
varsta sarcinii
o agravare importanta a patologiei materne poate duce la interventie
fara sa tinem seama de starea copilului
varsta sarcinii sa fie \!X (0 sapt pentru ca atunci sansele copilului sunt
mai bune.
Areutatea eco estimata\!X /111 g
,opilul sa nu aiba malformatii
Aprecierea S=,5
\X (0 SA cu S= severa! cu cresterea incetinita sau nula la 2oppler cu
diastola Gula
\ X (' SA5
nasterea poate fi declansata chiar daca e*ista o S= moderata! deoarece
riscul prematuritatii dispare
Mo*ali+a+ea nas+erii5
2aca traseul se declanseaza spontan si prezentatia este cefalica! se poate incerca o
nastere naturala! in conditiile unei monitorizari cardiotocografice continue
2aca apar semne de S=A a cezariana
4a nastere5
anestezie peridurala
e*pulzie cat mai scurta! pentru a nu traumatiza fatul5 epiziotomie!
forceps protector
daca prezentatia este pelviana si copilul b!X 0111 g5 cezariana
2aca se ia decizia de a intrerupe sarcina5 cezariana b!X () SA! fatul
este suferind si prematur! G; va face fata nasterii
Se poate incerca declansarea farmacodinamica a nasterii\!X ()! daca
coditiile obstetricale sunt favorabile a Scor Fishop \ '
Pro(nos+i)ul SFC
poate duce la5
deces in utero sau neonatal
sechele
retard intelectual
infirmitate psihomotorie! daca au aparut leziuni a SG,
deci atitudinea astazi este de a e*trage hipotrofii tot mai des si mai
precoce in sarcina! pentru a evita nu numai decesul perinatal ci si
sechelele la distanta
MOARTEA FTUUI I" UTER
Moartea fatului in cavitatea uterina poate fi provocata de cauze materne sau fetale.
Cau'e 1a+erne
2eosebim urmatoarele )au'e 1a+erne5
*auze genitale locale precum degenerare uterina! anomaliile anatomice ale uterului!
anomaliile de statica! aderente periuterine care fi*eaza uterul.
.fectiuni metroanexiale si ale endometrului mucoasei uterine"! care determina
moartea oului prin leziuni vasculare ale placentei si procese inflamatorii locale! ce duc
la hemoragii si tulburari trofice si de nutritie ale oului.
)oli infectioase si stari febrile ale mamei. <oate bolile infectioase acute si cronice pot
duce la moartea embrionului sau fatului. 2intre acestea5 difteria! scarlatina! gripa!
febra tifoida! hepatita! variola! rubeola! to*oplasmoza sifilisul! tuberculoza si malaria.
Mecanismul mortii este actiunea temperaturii crescute si to*inelor microbiene. ;nele
to*ine microbiene actioneaza asupra uterului! care se contracta si duce la dezlipirea
placentei! hemoragie si moartea oului.
Fariera placentara este permeabila pentru unii microbi sau to*inele lor! care
imbolnavesc fatul si il omoara sau il lasa malformat si moare ulterior.
)olile mamei anterioare sarcinii ca nefrita cronica! diabetul! boala hipertensiva! boli
de inima grave! bolile de sistem etc.
)olile endocrine si disfunctiile /ormonale
*arentele de vitamine ale mamei
1ntoxicatii cu mercur! plumb! fosfor! arsen! sulfura de carbon! bio*idul de carbon!
benzol! acetona! alcool etc.
%raumatismele mamei. 2esi lichidul amniotic prote&eaza sarcina de traumatisme!
e*ista situatii cand acestea produc leziuni si dezlipirea placentei sau contractii uterine
si ruperea membranelor cu infectie consecutiva si moartea oului.
Disgravidiile tardive care actioneaza prin hipertensiune! si mai ales in formele grave5
eclampsie! apople*ie utero-placentara etc. duc la moartea fatului in 01.din cazuri.
Cau'e 0e+ale
@rintre cauzele fetale se numara5
anomaliile de insertie ale oului implantarea oului in locuri improprii"
anomalii ale cordonului ombilical5 cordon foarte scurt! rasuciri! degenerari etc.
aceste cauze sunt foarte rare"
boala hemolitica a fatului prin incompatibilitate ?h
sarcina prelungita
malformatiile grave ale fatului cardiace! cerebrale" etc.
moartea unui fat in sarcinile gemelare! prin tulburari de circulatie
Se1ne$ si13+o1e si *ia(nos+i)
1n prima jumatate a sarcinii diagnosticul se pune pe oprirea in dezvoltare a uterului!
care se urmareste (-) saptamani.
Alte semne sunt disparitia semnelor de sarcina! aparitia colostrului la nivelul sanilor!
intarirea sanilor! ecografia care arata absenta impulsurilor embrionare.
1n a doua jumatate a sarcinii diagnosticul se face pe baza urmatoarelor date5
absenta batailor cardiace dupa ce ele au fost prezente! sau nu au aparut
niciodata! desi trebuiau sa apara dupa varsta sarcinii
lipsa miscarilor fetale
reducerea volumului abdomenului etc.
ecografia care arata lipsa impulsului cardiac fetal
Tratament
Ddata diagnosticul de fat mort intrauterin confirmat! daca in /1-/- zile nu se
declanseaza travaliul si nu se e*pulzeaza spontan fatul! travaliul trebuie declansat.
Aceasta se realizeaza prin mi&loace medicamentoase sau mecanice.
6n cazul unui esec cu aceste metode! se poate practica metoda chirurgical ace consta in
sectiune cezariana cu luarea masurilor adecvate.
2aca copilul a murit la inceputul travaliului sau in travaliu! se asteapta nasterea lui
spontana aceasta in masura in care mama nu este periclitata.
Metode de depistare a mortii fetale
A1nios)o3ia
Amnioscopia este un e*amen simplu! practic! si fara risc. %a furnizeaza date
referitoare la lichidul amniotic! si permite descoperirea unei suferinte fetale cronica
sau acuta! insa nu precizeaza gravitatea acesteia si nici cauza ei.
,a metoda de supraveghere a evolutiei sarcinii si perioadei de dilatare! amnioscopia a
adus o ameliorare a prognosticului fetal.4a o gravida se pot efectua / pana la 3
amnioscopii! dupa necesitatea cazului! incepand din a ()-a saptamana de sarcina.6n
general se utilizeaza in toate cazurile in care e*ista posibilitatea unei suferinte fetale!
pentru supravegherea evolutiei acesteia.
A1nio)en+e'a
Amniocenteza nu este o metoda complet lipsita de riscuri! si permite un studiu mai
profund al lichidului amniotic. %a consta in punctionarea cavitatii amniotice
transabdominal si transuterin pentru e*tragerea lichidului amniotic asupra caruia se
vor efectua o serie de e*aminari.
Re)ol+area san(elui 0e+al 3en+ru 1i)roanali'e5
@rincipiul metodei consta in recoltarea de sange din capilarele e*tremei cefalice a
fatului care este foarte apropiata de sangele arterial. @e baza rezultatelor se poate face
un plan terapeutic care se va aplica in momentul nasterii fatului.
Ele)+ro)ar*io(ra1a 0e+ala in sar)ina
%lectrocardiograma fetala este de un real folos pentru diagnosticul suferintei fetale in
timpul sarcinii si pentru depistarea semnelor precoce de suferinta fetala in travaliu.