PREZENTARE DE CAZ (EXAMEN PRACTIC)

Am avut de prezentat pacientul x cu

varsta de , cu G, H, grupa
sanguina, Rh, internat la data de,
prin urgenta / programat cu diagnostic la
internare
MOTIVELE INTERNARII: (luate
din F.O.) admis in Unitatea de Terapie
Intensiva cu diagnosticul (de T.I.)
ANTECEDENTE
chirurgicale/medicale
anestezice
toxice
transfuzii
alergice (cui se datoreaza, tip de
reactie alergica)
tratament cronic (medicatie, doze,
ritm de administrare)
FACTORI DE RISC CARDIAC: (varsta,
sex, diabet zaharat, dislipidemii, HTA,
fumat, boala coronariana, risc familial)
ISTORIC
actuale)

(scurt

istoric

al

afeciunii

APARAT RESPIRATOR
Clinic
respira spontan/asistat/controlat
cai aeriene superioare: IOT, marime,
pozitie, permeabilitate (auscultatie)
MV, raluri
baze-varfuri
percutie
musculatura accesorie
Paraclinic
Rx.pulmonar

PFV (vems, cv)

PaO2, PaCO2, SpO2, PaO2/FiO2

Ex. bacteriologic (sputa, aspirat)

CT torace

ex.din
lichide:
biochimie,

bacteriologie, citologie)
Monitorizare
pulsoximetrie

EAB

VT, FiO2

In vederea examinarii clinice si

paraclinice voi lua in considerare
urmatoarele curbe de evolutie: TA,
AV, temp., greutate, diureza, GCS.

Concluzii:
insuficienta

STAREA ACTUALA A PACIENTULUI:

tip constit, stare de constienta

Clinic
ritm, frecventa, TA
zg.cardiace, sufluri
semne de staza venoasa (jugulare)
transpiratii
periferie calda sau rece
existenta cateterelor (tip, dimens.,
lumene, confirmare Rx)

EXAMEN PE APARATE SI SISTEME

TEGUMENTE SI MUCOASE

aspect
coloratie
umiditate
temperatura
pliu cutanat
edeme
leziuni

Concluzii:

tip de disfunctie,

APARAT CARDIO-VASCULAR

Paraclinic
EKG
Rx.torace
echo cord, Doppler
PVC
sonda SWAN-GANZ
debit cardiac/index cardiac (Vigileo)
fractia de ejectie
1

 curba TA medii
biologic:
CK-MB,
CT-nT,
,mioglobina
lipidograma completa
magneziu

CT-Nt

Monitorizare
EKG
TA, AV, unda de puls
Pulsoximetrie
echo cord (debit cardiac,
cardiac)
Concluzii:
insuficienta

tip

de

index

disfunctie,

SNC
Clinic
starea de constienta
GCS
deficit motor/forta musculara
Pupile:
forma,
dimensiuni,
regularitate, reactivitate
Babinski
semne
de
pres.intracraniana
crescuta
sindroame extrapiramidale
convulsii
pareze faciale
nistagmus
Paraclinic
fund de ochi
CT, RMN
EEG
Punctie LCR
rata metab.cerebral (cons O2)
Monitorizare

pres.
intracraniana
intraventricular)
Concluzii

APARAT DIGESTIV
Clinic

dentitie, limba, halena

inspectie abdomen

palpare

(cateter

tranzit intestinal
palpare ficat, splina, etc
tuseu rectal

Paraclinic
GOT, GPT, BT, GAMMA GT, FA, BT,
BD, BI
Rx abdominal
Echo abd.
CT abd.
Endoscopie
sonda nazo-gastrica (reziduu, pH
gastic)
Monitorizare
tranzit
enzime
reziduu gastric, pHgastric
Concluzii:

APARAT RENO-URINAR
Clinic
inspectie loje renale
cateter vezical (aspect macroscopic
urina)
diureza orara(diureza/ore*G)
Paraclinic
Rx abd.
echo renal
CT abd
clearance ac.paraaminohipuric
RFG
uree, creatinina
sumar de urina
pH urinar
densitate urinara
proteine/glucoza/pigm.biliari
sediment urinar
urocultura
Monitorizare
diureza
uree, creatinina
RFG
Concluzii:
2

APARAT GENITAL

tuseu vaginal/rectal
consult ginecologic/urologic

SISTEM ENDOCRIN

glicemia actuala
curba glicemiei
glicozurie
T3, T4, TSH
17-corticosteroizi
test de vasopresina
test la ACTH

Paraclinic
Rx de sa turceasca
Monitorizare
glicemia
Concluzii

ECHILIBRUL HIDRO-ELECTOLITIC
Clinic
tonus globi oculari
bilantul pe ultimele 24 de ore
(intrari/iesiri)
modoficari TA, AV in clino si
ortostatism
Paraclinic
EKG-pentru K, Ca, Mg, P
Osmolalitate (plasmatica/urinara)
hematocrit in dinamica
deficit de apa
Na, K, Ca, Cl (formule)
Concluzii

ECHILIBRU ACIDO-BAZIC
Clinic

daca exista semen de acidoza sau

alcaloza
Paraclinic

EAB: PaO2, PaCO2, HCO3, H+

ac.lactic

corpi cetonici

Concluzii

ECHILIBRU FLUIDO-COAGULANT
Clinic
petesii
echimoze
epistaxis
gingivoragii
HDS
tromboze venoase profunde
Paraclinic
PT
aPTT
timp de sngerare
fibrinogen
D-dimeri
trombocite in dinamica
INR
Trombelastograma
specificat daca a primit
integral sau crioprecipitat

sange

Monitorizare
Conclizii

STATUS NUTRITIONAL
Clinic
greutate
index ponderal
pliu cutanat
musculatura(tonus)
Paraclinic
albumina
prealbumina
transferina
Monitorizare
curba greutate
Concluzii
3

curba de temperature

Monitorizare
Concluzii

STATUS IMUNOLOGIC
Clinic
bariere
tegumentare/mucoase
integritate
Paraclinic
lactat
proteina C
procalcitonina
limfocite,leucocite
imunoglobuline
PPD
hemocultura/urocultura
Monitorizare
lactat
proteina C
procalcitonina
limfocite, leucocite
culturi
Concluzii

STATUS HEMATOLOGIC
Clinic
culoare tegumente
aspect sclere
sangerari active
Paraclinic
Hb
nr.hematii
Ht
frotiu
Monitorizare
Concluzii

TERMOREGLAREA
Clinic
temperatura

Pe baza ex.clinic si paraclinic, am

stabilit
urmatoarele
diagnostice:_____________
Pentru
tratamentul
acestor
disfunctii am stabilit urmatoarele
obiective terapeutice:
sustinerea functiilor vitale
eradicarea infectiei
recunoasterea si tratarea infectiilor
secundare
evitarea hipotensiunii prelungite
sustinerea
echilibrului
acido
basic,hidro-electrolitic,nutritional
elemente de nursing pacient
Pentru
a
pune
in
obiectivele
propuse,
necesare urmatoarele:
CVP
CVC
sonda Swan-Ganz
tuburi de gaze
sonda nazo-gastrica

aplicare
consider

Aparat respirator
protezarea respiratiei - mod de
ventilatie cu param. resp.
tipul de ventilator
tipul de circuit
monitorizarea
eficientei terapiei
ventilatorii
Aparat cardio-vascular
ag. inotropi
vasopresoare
vasodilatatoare
balon de contrapulsatie
monitorizarea terapiei
SNC - CMRO2

-analgosedare (doze, ritm

de adm., tip de injectomat)
Antibioterapie
4

evolutie clinica
cultura

1gram N = 200-300kcal

Aparat digestiv
profilaxia ulcerului de stress
antiemetice
reglarea peristalticii intestinale
hepatoprotectoare

Electroliti
Vitaminoterapie
Oligoelemente

Aparat renal
diuretice de ansa
diuretice care economisesc K
Status
nutritiv

hidroelectrolitic,

MSOF, Fistula peste 15gN/zi

Echilibru hematologic

acidobazic,

trombozei

venoase

Echilibru termic

Am calculat necesarul aportului hidric

tinand cont de pierderile din ultimele 24
de ore si voi lua in calcul:
diureza orara 1-1,5ml/kg/h
perspiratia insensibila-0,5ml/kg/zi
pierderi prin fecale-200ml
transpiratie 500ml la fiecare grad
C peste 37grade C
drenaje
Necesarul
actual
40ml/kg/zi+deficitul de apa

Profilaxia
profunde

Nursing-ul pacientului
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
EVOLUTIE
PROGNOSTIC

este

Necesar nutritional
formula Harrison-Benedict
se incadreaza in factorii de stress:
- chirurgie
majora
fara
complicatii 1
- trauma moderata, peritonita
1,25
- lez.severe, infectie, MODS,
sepsis 1,3-1,6
Pentru
stabilirea
regimului
nutritionalam
tinut
cont
de
urmatoarele principii:
aport proteic 1-1,5g/kg/zi
carbohidrati 3,5g/kg/zi
lipide 1,2g/kg/zi
Necesarul de azot:
se ia in calcul nivelul de stress
- inanitie 3-5gN/zi
- semistress 5-10gN/zi
- Politrauma 10-15gN/zi
5