Sunteți pe pagina 1din 15

Ministerul Sntii din Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie


Nicolae Testemianu

Catedra de Chirurgie
ef de catedr: d.h..m., profesor universitar, Om Emerit
Vladimir Hotineanu
Conductorul grupei: d..m., asistent universitar Alexei Ferdohleb

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

Studentul grupei 1514

Pdure Valeriu

Chiinu 2004

I.

DATE GENERALE

Familia, numele, prenumele: Cuznetov Victor Anton;


Data i anul naterii: 15 noiembrie 1934;
Vrsta: 78 ani;
Domiciliu: or.Chisinau , strada Hincesti 20/4;
Locul de munc (studiu): pensionar;
Data internrii: 26.09.12;
Diagnosticul de trimitere: Ulcer gastric. Colic renal pe dreapta.
Diagnosticul de internare: Ulcer perforant.
Diagnosticul clinic: Boala ulceroas. Ulcer duodenal complicat cu perforaie.
Peritonit difuz.
II. ANAMNEZA
Acuzele:
II.1. Acuzele n ziua curaiei: adinamie, febr remitent, reducerea capacitii
de munc, inapeten, pierdere ponderal, durere slab n regiunea plgii postoperatorii.
II.2. Acuzele la internare: slbiciuni generale, vertij, adinamie, febr, reducerea
capacitii de munc, dureri acute n abdomen regiunea epigastric i hipocondriul
drept, durerile iradiaz n clavicula i omoplatul drept (semnul Eleker), greuri.
III. ISTORICUL BOLII
Se consider bolnav din anul 1997 cnd au aprut durerile epigastrale puternice
care se ameliorau dup mncare, uneori se asociau cu vome ,mai rar cu scaune de
pcur. Pacientul nu a acordat atenia necesar de a se adresa la medic ignornd evoluia
agravant a simptomelor bolii. Astfel pe parcursul timpului el nu a efectuat nici un
tratament.
Dar n ziua de 06.11.2005 dimineaa au aprut brusc dureri acute n
abdomen, n regiunea epigastrc i cu iradiere n hipocondrul drept. Peste puin timp a
czut intr-o stare de obnubilare, find ulterior chemat asistena de urgen care l-a
transportat la Spitalul Clinic Republican. Aici el este internat n secia de gastrologie
(6.11.2004 ora 1100) pentru aprecierea diagnozei i acordarea nemijlocit a ajutorului
medical necesar.

IV. Istoricul vieii


S-a nscut la termen. n perioada copilriei timpurii s-a dezvoltat conform vrstei.
Comportamentul acas i n colectiv comportament linitit i totodat echilibrat.
Condiii de trai i mod de via: satisfctor.
Alimentare: satisfctoare.
IV. ANTECEDETE PERSONALE

Nu relateaz antecedente de ordinul intoxicaiilor acute sau cronice


Intoxicaii medicamentoase n-a suportat.
Contact cu bolnavii de tuberculoz, boli venerice, HIV - neag.
Maladii infecioase ca tuberculoza, hepatita viral, boli venerice, maladii cronice
n-a suportat.
Bolnavul a suportat n vrsta adolescenei o intervenie chirurgical de nlturare a
abcesului din regiunea antero.medial a coapsei pe dreapta, operaia decurgnd fr
complicaii postoperatorii.
La vrsta de 19 ani a suportat comoie cranio-cerebral urmat de hipertensiune
intracranial cronic i cu dergelarea vederii vznd mai bine ndeaproape (+3).
Anamneza alergologic nu exprim prezena reaciilor alergice.
V. ANAMNEZA DE FAMILIE I DEPRINDERI VICIOASE :
Antecedente eredocolaterale tatl a suportat rezecie gastric cauzat de ulcer
gastric.
Deprinderi vicioase: nu fumeaz (lipsa tabagismului), i nici nu face abuz de alcool
( lipsa alcoolismului).
VI. ANAMNEZA DE ASIGURARE:
Pacientul este asigurat
VII. DATELE EXAMENULUI CLINIC
VII.1. Inspecia general:
Starea general: - grav.
Poziia madonei
Starea constituional: - normostenic.
Faa: exprim suferin facies hipocratic, paloare, ochii anxioi, pupilele dilatate,
transpiraii reci.
Starea constituional: - 1,90 m;
Talia: - h = 87 kg:
Tegumentele i mucoasele vizibile:
Coloraia pal.
Pigmentaie simetric
Umiditatea sczut;
Turgorul pielei normal.
Ulcere trofice, herpes Zoster lipsesc.
Nozoditi tumorale ale tegumentelor sau a trunchiurilor nervoase periferice
lipsesc.
Ganglionii limfatici: - nu se palpeaz.
Starea amigdalelor palatine: - normal, au culoare roz-pal, lucioase, umede, fr
depuneri.
Starea glandei tiroide: - nu se palpeaz.

Starea muchilor: - dezvoltare normal (conform vrstei), simetric antropometric


i contralateral, la palpare superficial dureri nu se determin.
Sistemul osteo-articular: dezvoltare normal fr deformaii, simetrie
contralateral i antropometric, micri active, lipsa
crepitaiilor, lipsa durerilor la palpare.
Manifestrile de tipul anchiloz i fracturi lipsesc.

VII.2. Aparatul respirator


Respiraia: - liber prin nas, fr participarea gurii .
- de tip mixt.
- ritmic, amplitudine obinuit.
- frecvena = 18 respiraii / minut (normopnoe).
Percuia plmnilor:

Percuia comparativ: percutor, pe regiuni simetrice se atest sunet


clar pulmonar. Este respectat o simetricitate.

Percuia topografic:
nlimea apexurilor pulmonare
Pulmonul drept
Pulmonul stng
Anterior
4cm
4cm
Posterior
4cm
4cm
Limea benzii Krning
6cm
6cm
Limita inferioar pulmonar pe liniile topografice
Linia
Pulmonul drept
Pulmonul stng
Parasternal
Coasta5
-.Medioclavicular
Coasta6
-.Axilar anterioar
Coasta7
Coasta7
Axilar medie
Coasta8
Coasta8
Axilar posterioar
Coasta9
Coasta9
Scapular
Coasta10
Coasta10
Paravertebral
Coasta11
Coasta11
Mobilit.limitei infer.
7cm
7cm
Auscultaia plmnilor: - Auscultativ, pe toat aria suprafeei pulmonare,
se determin murmur vezicular nemodificat.
Bronhofonia, n regiunile simetrice, se propag uniform.
Zgomote respiratorii supraadugate nu prezint.

VII.3. Aparatul cardiovascular

Pulsaia venelor gtului absent;


Pulsaia regiunii inimii i epigastrului negativ;
ocul apexian:

localizarea 0,5 cm exterior de linia medioclavicular stg n spaiul


intercostal 5;
puterea puternic,
nlimea nalt;
aria 2 cm ;
modificri eventuale nu se deceleaz;
Pulsul pe artera radial:
frecvena 90/min;
ritmul ritmic;
plenitudine plin;
rezisten moderat;
forma nalt;

Percuia:
Limitele matitii cardiace relative
Dreapta
Stnga
Superioar
Cu 0,5cm lateral de l.
Cu 0,5cm lateral de l.
Spaiul intercostal 3
Parasternal stng n sp.
medioclavicular stng n sp.
intercostal 4
intercostal 5
Limitele matitii cardiace absolute
Dreapta
Stnga
Pe marginea dreapt a
Cu 1,5cm medial de l.
sternului n spaiul
medioclavicular stng n sp.
intercostal4
intercostal 5

Superioar
Sp. intercostal 3

Configuraia cordului
Spaiile intercostale
Dreapta
Stnga
1
l. sternal dreapt
Cu 1cm lateral de l. sternal
stng
2
l. sternal dreapt
Cu 1,5cm lateral de l. sternal
stng
3
Cu 0,5cm lateral de l.
Cu 1,5cm lateral de l. sternal
parasternal dreapt
stng
4
Cu 0,5cm lateral de l.
Cu 1,5cm medial de l.
parasternal dreapt
medioclavicular stng
5
L. sternal dreapt
Cu 1,5cm medial de l.
medioclavicular stng

Auscultaia: - Zgomotele cardiace sunt ritmice, cu o frecven de


90 bti/minut, fr modificri de natur patologic.

- Sufluri cardiace i extracardiace lipsesc.


- Frotaie pleuro-pericardic i cardio-pulmonar la auscultaie nu
s - au determinat.
La auscultaia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.
La auscultaia venelor jugulare nu se determin zgomot de drmb.
Tensiunea arterial: la ambele brae = 140/80 mm Hg.
Asimetria, ondulaiile pulsului i a tensiunii arteriale lipsesc. Deci dereglri
neurovegetative vasculare nu snt ceea ce relev c formaiunea reticular nu-i afectat.

VII.4. Aparatul digestiv


Inspecia:

Mucoasa cavitii bucale e de culoare pal, umed, curat .


Mucoasa palatului dur i moale are culoare roz-pal, curat.
Faringele i amigdalele sunt uor hiperemiate.
Proieminarea amigdalelor palatine n afara arcului palatoglos nu se
deceleaz.
Limba este umed, saburat, de culoare roz; crpturi nu se observ.
Abdomenul este plat, imobil. Nu particip la actul de respiraie.
Tulburri circulatorii nu se deceleaz; ombilicul nu proiemin. Semne de ascit i
hipertensiune portal nu sunt prezente.
Tusea exacerbeaz durerea: semnul tusei pozitiv.
Palpaia: abdomenul la palpaie este dur (abdomenul de lemn) dureros n
regiunea epigastral i n hipocondrul drept unde la fel se deceleaz defence
muscular. La decompresiunea brusc a peretelui abdominal exacerbeaz durerea
(semnul Blumberg pozitiv). Se deceleaz i hiperestezia cutanat (semnul Delafois).
Percuia: Prin percuie se evideniaz sensibilitatea dureroas a abdomenului
(semnul Mendel - Razdolski). Sunetul de percuie pe regiunea hepatic este timpanic
(semnul Spriajni pozitiv) reprezentnd dispariia matitii hepatice. Se deceleaz i
existena unei matiti declive pe diferite regiuni a abdomenului (ceea ce reprezint un
revrsat lichidian pleural). Se depisteaz o matitate deplasabil n fosa iliac dreapt n
care pacientul simte o durere acut (semnul Kulenkampf - Grassman).
Auscultaia: se relev linitea abdominal (sileniu abdominal semnul
Mondor).
Toate aceste semne relev afectarea peritoneului.

Ficatul: - nu se palpeaz i nici nu se percuteaz din cauza prezenei aerului n


cavitatea peritoneal.

VII.5. Aparatul urogenital:


Examenul regiunii lombare: lipsa hiperemiei, tumefierii i a edemelor.
Palpaia: la palpaia bimanual a rinichilor lipsete senzaia tactil ce ar
decela schimbarea poziiei rinichilor (nu se palpeaz).
Palpaia vezicii urinare nu atest modificri patologice.

Percuia: - rinichii nu se percuteaz.


- semnul de tapotament Giordano Pasternaki este negativ.
Miciunea este liber, indolor. Tulburri de miciune ca: retenie, miciuni
imperative, incontenen de urin nu acuz. Tulburri de diurez nu-s.

VII.6. Sistemul endocrin:


Dereglri de cretere i a masei corporale nu se deceleaz. esutul celulo-adipos
este satisfctor dezvoltat. Glanda tiroid nu se palpeaz. La pacient lipsesc
semnele de: tireotoxicoz, mixedem, hipoparatireoidism, diabet zaharat, sindromul
Cushing, maladia Addison, boala Basedow, boala Simmonds.

VII.7. Sistemul nervos:


Dispoziie : anxietate.
Contiia: neclar.
Somnul : linitit.
Pofta de mncare: inapeten.
Modificri din partea nervilor cranieni nu se deceleaz.
Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu i inferior) i plantar - sunt bine
exprimate, normale i fr hiper- sau hiporeflexie.
Pacientul nu acuz dereglri n form de dureri , parestezii, nepturi, furnicturi,
hiperpatii, hipoestezii, anestezii.
Pacientul nu are dereglri de sensibilitate, lipsind anestezia, hipoestezia,
hiperestezia, hiperpatia, durerile talamice, dureri fantome, etc.
Memoria este bun. Pacientul nu acuz convulsii, micri involuntare. Sfera
senzitiv: toate tipurile de sensibilitate: tactil, algic, termic, dolor sunt fr
modificri. Sensibilitatea auditiv i olfactiv este satisfctoare. Vorbirea este
clar.
Rigiditatea muchilor cefei nu se deceleaz, semnul Kernig lipsete, semnul
Brudzinski superior lipsete, semnul Brudzinski mediu la pacient lipsete, semnul
Brudzinski inferior nu se deceleaz,
Deci lipsa acestor semne de afectare a meningelui denot cert lipsa unei iritri
meningiene i totodat lipsa unei afeciuni meningiene.
VIII. STATUS LOCALIS
Abdomenul este plat, imobil. Nu particip la actul de respiraie. Abdomenul la
palpaie este dur dureros n regiunea plgii postoperatorii. Se deceleaz defence
muscular al abdomenului, slab manifestat.
Plaga de dimensiunile 110 cm, cu marginile puin hiperemiate, needemeiate,
curate, fr depuneri, i fr eliminri patologice.
n regiunea plgii se relev hipertermie. Pansament curat. Prin dren eliminri
sero-hemoragice n cantiti mici.

IX. DIAGNOSTIC PREZUMPTIV


Lund n consideraie acuzele pacientului: slbiciuni generale, vertij, adinamie,
febr, reducerea capacitii de munc, dureri acute n abdomen regiunea epigastric
i hipocondriul drept, durerile iradiaz n clavicula i omoplatul drept (semnul
Eleker), greuri.
Pe baza datelor anamnesticului actualei boli: Se consider bolnav din anul 1997
cnd au aprut durerile epigastrale puternice care se ameliorau dup mncare,
uneori se asociau cu vome,mai rar cu scaune de pcur.
Pe baza datelor obiective: starea general grav, Poziia madonei, faa: exprim
suferin facies hipocratic, paloare, ochii anxioi, pupilele dilatate, transpiraii
reci; tegumentele i mucoasele vizibile de culoare pal, umiditatea sczut;
limba este umed, saburat, de culoare roz; abdomenul este plat, imobil, nu
particip la actul de respiraie, tusea exacerbeaz durerea: semnul tusei pozitiv.
Palpator:
abdomenul la palpaie este dur (abdomenul de lemn) dureros n
regiunea epigastral i n hipocondrul drept unde la fel se deceleaz defence
muscular. La decompresiunea brusc a peretelui abdominal exacerbeaz durerea
(semnul Blumberg pozitiv). Se deceleaz i hiperestezia cutanat (semnul Delafois).
Percutor: Prin percuie se evideniaz sensibilitatea dureroas a abdomenului
(semnul Mendel - Razdolski). Sunetul de percuie pe regiunea hepatic este timpanic
(semnul Spriajni pozitiv) reprezentnd dispariia matitii hepatice. Se deceleaz i
existena unei matiti declive pe diferite regiuni a abdomenului (ceea ce reprezint un
revrsat lichidian pleural). Se depisteaz o matitate deplasabil n fosa iliac dreapt n
care pacientul simte o durere acut (semnul Kulenkampf - Grassman).
Auscultativ: se relev linitea abdominal (sileniu abdominal semnul
Mondor).
conchidem diagnosticul prezumtiv: Ulcer duodenal perforat. Peritonit
difuz.
IX. CERCETRI DE LABORATOR I INSTRUMENTALE
Planul investigaiilor paraclinice:
1. Analiza general a sngelui
2. Analiza grupei sangvine i a factorului Rh
3. Analiza biochimic a sngelui
4. Analiza general a urinei
5. USG organelor cavitii abdominale
6. Radioscopia cavitii abdominale
Rezultatele investigaiilor paraclinice:
1. Analiza general a sngelui(6.11.2004);

Hb 125 g/l;
(norma: 130 160 g/l)
12
Eritrocite 3,810 /l (norma: 4,0 5,6 1012/l)
I.C. 0,98;
(norma: 0,85 1,05)
9
Leucocite: 5,310 /l
(norma: 4 9 109 /l)
Neutrofile:
nesegmentate 2% (norma: 0 5 %)
segmentate 49% (norma: 47 72 %)
Eozinofile: 1%
(norma: 0,5 5 %)
Limfocite: 38%
(norma: 19 37 %)
Monocite 8%
(norma: 3 11 %)
VSH 6 mm/or
(norma: 2 10 mm/or)
Concluzie: anemie hemoragic.
2. Analiza grupei sangvine i a factorului Rh (6.11.2004)
Grupa sanguin: I(0), Rh+
3. Analiza biochimic a sngelui (6.11.2004)
ALAT 0,26 mmol/l (norma: 0,2 1,4 mmol/l)
Ureea: 7,0mmol/l
(norma: 4 8 mmol/l)
Bilirubina total: 13,2 mol/l (norma: 5 - 21 mol/l)
Bilirubina conjugat: Bilirubina liber: 13,2 mol/l
Concluzie: datele analizei biochimice relevate nu atest modificri patologce.
4. Analiza general a urinei (6.11.2004)
Cantitatea 30,0 ml;
Culoarea galben;
Transparena tulbure;
Densitatea 1030 g/l;
Reacia acid;
Proteina 0,15 g/l;
Eritrocite nemodificate, 0-1 n c/v;
Leucocite 11-12 n c/v;
Mucoziti multe;
Concluzia: leucocitoz n urin
5. USG organelor cavitii abdominale(6.11.2004)
Ficatul: LD 12,4 cm, LS 5,6 cm, contur net regulat. Parenchimul omogen.
Vena port: 1,2 cm
Vena lienalis: ,04 cm
Cile biliare intrahepatice: nu-s dilatate.
Colecistul. 6,11,4 cm, forma rotund, pereii: 0,15 cm, n lumen: calcului nu s-au
depistat.
CBP=0,4 cm;

Pancreasul: capul 2,3 cm, corpul 1,0 cm, coada-1,9 cm; conturul net, regulat,
parenchimul omogen.
Splina: 10,23,4 cm
Rinichiul drept: 10,64,2 cm, parenchimul 1,2 cm, SBC normal
Rinichiul sting: 10,44,0 cm, parenchimul 1,3 cm SBC normal.
Vezica urinar goal.
Colecii lichidiene: absente.
Concluzie: din partea organelor examinate endoscopic fr patologie vizibil.
6. Radioscopia cavitii abdominale (6.11.2004)
n cavitatea abdominal se detect prezena aerului liber (pneumoperitoneum).
X. DIAGNOSTICUL CLINIC
Lund n consideraie acuzele pacientului: slbiciuni generale, adinamie, febr,
reducerea capacitii de munc, dureri acute n abdomen regiunea epigastric i
hipocondriul drept, durerile iradiaz n clavicula i omoplatul drept (semnul
Eleker), greuri.
Pe baza datelor anamnesticului actualei boli: Se consider bolnav din anul 1997
(clasa IX) cnd au aprut durerile epigastrale puternice care se ameliorau dup
mncare, uneori se asociau cu vome sau (la o vrst de 19 ani) mai rar cu scaune de
pcur.
Pe baza datelor obiective: starea general grav, Poziia madonei, faa: exprim
suferin facies hipocratic, paloare, ochii anxioi, pupilele dilatate, transpiraii
reci; tegumentele i mucoasele vizibile de culoare pal, umiditatea sczut;
limba este umed, saburat, de culoare roz; abdomenul este plat, imobil, nu
particip la actul de respiraie, tusea exacerbeaz durerea: semnul tusei pozitiv.
Palpator:
abdomenul la palpaie este dur (abdomenul de lemn) dureros n
regiunea epigastral i n hipocondrul drept unde la fel se deceleaz defence
muscular. La decompresiunea brusc a peretelui abdominal exacerbeaz durerea
(semnul Blumberg pozitiv). Se deceleaz i hiperestezia cutanat (semnul Delafois).
Percutor: Prin percuie se evideniaz sensibilitatea dureroas a abdomenului
(semnul Mendel - Razdolski). Sunetul de percuie pe regiunea hepatic este timpanic
(semnul Spriajni pozitiv) reprezentnd dispariia matitii hepatice. Se deceleaz i
existena unei matiti declive pe diferite regiuni a abdomenului (ceea ce reprezint un
revrsat lichidian pleural). Se depisteaz o matitate deplasabil n fosa iliac dreapt n
care pacientul simte o durere acut (semnul Kulenkampf - Grassman).
Auscultativ: se relev linitea abdominal (sileniu abdominal semnul
Mondor).
i pe baza examenului paraclinic: anemie hemoragic, leucocitoz n urin, n
cavitatea abdominal se detect prezena aerului liber (pneumoperitoneum).
conchidem diagnosticul clinic: Boal ulceroas. Ulcer duodenal perforat.
Peritonit difuz.
XI. CONCLUZIA PREOOPERATORIE

Prezena la pacient a clinicii de ulcer duodenal perforat i a semnelor de peritonit


difuz (diagnostic confirmat clinic) indic un tratament chirurgical n mod urgent.
XII. ANESTEZIA
Neinhalatorie: combinat neuroleptanalgezia, ataralgezia.
Se efectueaz cu: Kalypsol, Fentamin, Relanium.
Intubaie traheal: circiut seminchis.
Ventilaie Pc automat.
XIII. INTERVENIA CHIRURGICAL
Laparotomie. Suturarea ulcerului perforat. Lavaj. Sanarea i drenarea cavitii
abdominale.
Data: 6.11.2004 ; ora 1200 - 1300
Dup prelucrarea cmpului operator sub anestezie general, s-a efectuat
laparotomie xifo-ombilical. La revizie s-a depistat: pe peretele anterior a bulbului
duodenal ulcer perforat 0,30,4 cm cu marginile moi, fr plastrom. Doudenostaza
nu s-a depistat.
n cavitatea abdominal, preponderent pe flancul drept i bazinul mic s-a depistat
coninut duodenal ~ 300 ml. S-a efectuat suturarea ulcerului perforat n 2 straturi.
Lavaj. Sanarea i drenarea cavitii abdominale cu 2 drenuri: spaiul subhepatic i
bazinul mic. Laparorafie.
Diagnosticul postoperator: Boala ulceroas. Ulcer duodenal complicat cu
perforaie. Peritonit difuz.
Postoperator, pentru combaterea sindromului algic se administreaz so. Promedol
2% - 1,0 i/v de 2 ori.
XIV. INDICAII POSTOPERATORII
Sol. Nacl 0,9% - 400,0
Vit. C 10% - 5,0
Sol. Glucosae 5% - 400,0
Ryboxyni 5 ml

i/v o dat pe zi
i/v o dat pe zi

Sol. NaCl 0,9% - 400,0


i/v o dat pe zi
Plathyphyllin 0,2% - 1,0
Papaverini 2% - 2,0
Axetini 750mg de 2 ori pe zi i/m
Armitini 50 mg de 2 ori pe zi i/v
Piafen 50 i/m de 3 ori pe zi
Promedol 15 1,0 de 3 ori pe zi

Prozerin 0,05% - 1,0 i/m de 3 ori pe zi


Cerucal 2,0 de 2 ori pe zi i/m
Almagel 1 ling. de 3 ori pe zi
XV. EVOLUIA ZILNIC
9.11.2004
Starea general a pacientului satisfctoare;
Contiina clar;
Poziia bolnavului activ;
Faa cu o expresie obinuit. t 0=37,20C, Ps 73/min, Rs 18/min. TA 130/80
mmHg.
Pacientul acuz: reducerea capacitii de munc, inapeten, durere slab n
regiunea plgii postoperatorii, febr.
Sistemul respirator: fr modificri patologice; auscultativ murmur vezicular.
Sistemul cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, lipsa suflurilor, edeme
periferice nu s-au relatat.
Sistemul digestiv: Mucoasa cavitii bucale e de culoare roz- pal, umed, curat,
limba este umed, curat, de culoare roz: depuneri foliculare, crpturi nu se
observ. Palparea superficial a abdomenului: dur, dureros n regiunea plgii
postoperatorii. Tonusul muchilor drepi abdominali puin mrit. Lipsa
induraiilor locale. Ficatul pe linia medioclavicular dreapt marginea inferioar
a ficatului este neted, elastic, rotund, indolor. Ascita, pseudoascita, simptomul
balotrii i ondulaiei snt absente. Auscultativ peristaltica intestinal e obinuit.
Scaunul e normal. Sistemul renourinar: nu se relateaz tumefierea, hiperemia
regiunii lombare. Edemele lipsesc. Vezica urinar i rinichii nu se palpeaz. La
percuie simptomul Pasternaki negativ bilateral. Miciunile libere, fr dureri.
Status localis: Plaga de dimensiunile 110 cm, cu marginile puin hiperemiate,
needemeiate, curate, fr depuneri, i fr eliminri patologice. n regiunea plgii
se relev hipertermie. Pansament curat. Prin dren eliminri sero-hemoragice n
cantiti mici(100 ml).
10.11.2004
Starea general a pacientului satisfctoare;
Contiina clar;
Poziia bolnavului activ;
Faa cu o expresie obinuit. t 0=36,80C, Ps 70/min, Rs 17/min. TA 130/75
mm Hg.
Pacientul acuz: reducerea capacitii de munc, durere slab n regiunea plgii
postoperatorii
Sistemul respirator: fr modificri patologice; auscultativ murmur vezicular.
Sistemul cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, lipsa suflurilor, edeme
periferice nu s-au relatat.
Sistemul digestiv: Mucoasa cavitii bucale e de culoare roz- pal, umed,
curat,limba este umed, curat, de culoare roz: depuneri foliculare, crpturi nu

se observ. Palparea superficial a abdomenului: dur, durere slab n regiunea


plgii postoperatorii. Tonusul muchilor drepi abdominali normal. Lipsa
induraiilor locale. Ficatul pe linia medioclavicular dreapt marginea inferioar
a ficatului este neted, elastic, rotund, indolor. Ascita, pseudoascita, simptomul
balotrii i ondulaiei snt absente. Auscultativ peristaltica intestinal e obinuit.
Scaunul e normal. Sistemul renourinar: nu se relateaz tumefierea, hiperemia
regiunii lombare. Edemele lipsesc. Vezica urinar i rinichii nu se palpeaz. La
percuie simptomul Pasternaki negativ bilateral. Miciunile libere, fr dureri
Status localis: Plaga de dimensiunile 110 cm, cu marginile puin hiperemiate,
needemeiate, curate, fr depuneri, i fr eliminri patologice. n regiunea plgii
se relev hipertermie. Pansament curat. Prin dren eliminri seroase n
cantiti mici
XII. PROGNOSTIC
Pronosticul pentru via este favorabil.
XIII. EPICRIZA
Pacientul Gheorghie Teodor Mihai n vrst de 22 ani din r. Rezina a fost internat
pe data de 6 noiembrie 2004 n secia gastrologie (6.11.2004 ora 1100) cu
urmtoarele acuze: slbiciuni generale, vertij, adinamie, febr, reducerea
capacitii de munc, dureri acute n abdomen regiunea epigastric i hipocondriul
drept, durerile iradiaz n clavicula i omoplatul drept (semnul Eleker), greuri.
Motivele spitalizrii: precizarea diagnosticului i aplicarea tratamentului
corespunztor al afeciunii ulterior stabilite.
A fost examinat clinic. Au fost fcute urmtoarele investigaii paraclinice:
1. Analiza general a sngelui(6.11.2004);
Hb 125 g/l;
(norma: 130 160 g/l)
12
Eritrocite 3,810 /l (norma: 4,0 5,6 1012/l)
I.C. 0,98;
(norma: 0,85 1,05)
9
Leucocite: 5,310 /l
(norma: 4 9 109 /l)
Neutrofile:
nesegmentate 2% (norma: 0 5 %)
segmentate 49% (norma: 47 72 %)
Eozinofile: 1%
(norma: 0,5 5 %)
Limfocite: 38%
(norma: 19 37 %)
Monocite 8%
(norma: 3 11 %)
VSH 6 mm/or
(norma: 2 10 mm/or)
Concluzie: anemie hemoragic.
2. Analiza grupei sangvine i a factorului Rh (6.11.2004)
Grupa sanguin: I(0), Rh+
3. Analiza biochimic a sngelui (6.11.2004)
ALAT 0,26 mmol/l (norma: 0,2 1,4 mmol/l)
Ureea: 7,0mmol/l
(norma: 4 8 mmol/l)
Bilirubina total: 13,2 mol/l (norma: 5 - 21 mol/l)

Bilirubina conjugat: Bilirubina liber: 13,2 mol/l


Concluzie: datele analizei biochimice relevate nu atest modificri patologce.
4. Analiza general a urinei (6.11.2004)
Cantitatea 30,0 ml;
Culoarea galben;
Transparena tulbure;
Densitatea 1030 g/l;
Reacia acid;
Proteina 0,15 g/l;
Eritrocite nemodificate, 0-1 n c/v;
Leucocite 11-12 n c/v;
Mucoziti multe;
Concluzia: leucocitoz n urin
5. USG organelor cavitii abdominale(6.11.2004)
Ficatul: LD 12,4 cm, LS 5,6 cm, contur net regulat. Parenchimul omogen.
Vena port: 1,2 cm
Vena lienalis: ,04 cm
Cile biliare intrahepatice: nu-s dilatate.
Colecistul. 6,11,4 cm, forma rotund, pereii: 0,15 cm, n lumen: calcului nu s-au
depistat.
CBP=0,4 cm;
Pancreasul: capul 2,3 cm, corpul 1,0 cm, coada-1,9 cm; conturul net, regulat,
parenchimul omogen.
Splina: 10,23,4 cm
Rinichiul drept: 10,64,2 cm, parenchimul 1,2 cm, SBC normal
Rinichiul sting: 10,44,0 cm, parenchimul 1,3 cm SBC normal.
Vezica urinar goal.
Colecii lichidiene: absente.
Concluzie: din partea organelor examinate endoscopic fr patologie vizibil.
6. Radioscopia cavitii abdominale (6.11.2004)
n cavitatea abdominal se detect prezena aerului liber (pneumoperitoneum).
A fost stabilit diagnosticul clinic: Boal ulceroas. Ulcer duodenal perforat.
Peritonit difuz.

A primit tratament
I. chirurgical: Laparotomie. Suturarea ulcerului perforat. Lavaj. Sanarea i drenarea
cavitii abdominale.

II. medicamentos postoperator:


Sol. Nacl 0,9% - 400,0
Vit. C 10% - 5,0
Sol. Glucosae 5% - 400,0
Ryboxyni 5 ml

i/v o dat pe zi
i/v o dat pe zi

Sol. NaCl 0,9% - 400,0


i/v o dat pe zi
Plathyphyllin 0,2% - 1,0
Papaverini 2% - 2,0
Axetini 750mg de 2 ori pe zi i/m
Armitini 50 mg de 2 ori pe zi i/v
Piafen 50 i/m de 3 ori pe zi 8 zile
Promedol 15 1,0 de 3 ori pe zi
Prozerin 0,05% - 1,0 i/m de 3 ori pe zi
Cerucal 2,0 de 2 ori pe zi i/m
Almagel 1 ling. de 3 ori pe zi
Starea general s-a ameliorat: a aprut pofta de mncare, a disprut febra remitent
cu instalarea unei temperaturi corporale normale, au disprut durerile epigastrice i
hipocondriale drepte, slbiciunile generale, vertijul, greurile.
Este externat pe data de 15.11.2004 n stare satisfctoare.
Se externeaz la domiciliu cu urmtoarele recomandri:
1. Abinerea de la efortul fizic timp de 2 luni
2. Eviden la medicul de familie.
3. Consultaia la medicul gastrolog cel puin de 2 ori pe an.