FIA DE OBSERVAIE CLINIC

I. DATELE DE PAAPORT
Nume , prenume:
Izman Tudor Eremie
Vrsta :
65 ani (24.12.49)
Sexul:
masculin
Domiciliu :
r.Dubasari, s. Molovata
Loc de munc:
invalid gr.II
Data si ora spitalizarii : 10.12.2014 ora 10.00
Diagnostic la internare : Artropatie psoriazica.
Diagnosticul clinic:

II. ACUZELE BOLNAVULUI

La internare pacientul prezenta acuze :dureri in articulatiile mari,mici ale membrelor
predominant
inferioare
(art.talocrurale
DR>ST,art.genunchilor,art.sacroiliace,
art.coatelor,art.umerilor bilateral) de tip inflamator, asimetric; eruptiile psoriazice in regiunea
coatelor,genunchilor ,dureri lombare joase asimetrice ;crampe musculare;dispnee la efort fizic
moderat;amaraciune,balonari postprandiale;polakiurie,nicturie.
III. ISTORICUL ACTUALEI BOLII
Se considera bolnav aproximativ de 20 de ani ( din luna august1994) cind de prima data au aparut
artralgii si tumefieri in articulatii a membrerlor inferioare :art sacroiliace, genunchiilor, talo-crurale.
S-a adresat la medic de familie din Dubasari.Pacientul prezenta eruptii unice la
coate,genunchi;fisuri calcaniene pronuntate.A fost stabilit diagnostic de Artrita psoriazica. Dupa un
stres puternic eruptiile psoriazice au diseminat cu agravarea sindromului ariticular de tip
inflamator.In septembrie 1994 s-a aflat la evidenta la medic dermatolog,internat in sectia
specializata cu administrarea tratamentului local/sistemic.Luind in consideratie persistenta
manifestarilor articulare asociate cu dureri lombare se afla la evidenta la medicul reumatolog cu
diagnosticul de Artrita psoriazica.S-a obseravat asocierea cu hiperuricemia,hiperglicemia.S-a
recomandat initierea tratamentului de fond la locul de trai cu tab.Metotrexat 10 mg/sapt.A
administrat o perioada scurta cu sistare.In 2010 s-a internat in sectia specializata de reumatologie
SCR, investigat cu confirmarea diagnosticului.A reinitiat administrarea Metotrexat 15 mg/sapt .A
administrat 2 ani cu abandonare ,cu efect clinic pozitiv.Internat anual in stationar in mod
planic.Pacient nu urmeaza tratament regular.In dureri administreasa AINS de scurta durata.Pe data
de 10.12.14 se interneaza in mod planic in sectia de reumatologie SCR pentru reevaluare si
corijarea tratamentului.
IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEII
Date biografice succinte: Pacientul s-a nascut in familie cu 5 copii, el fiind al doilea copil.
Conditiile de viata satisfacatoare. Pacientul nu respecta regimul alimentar: nu respecta orele de
masa, repartizarea cantitatii de alimente in timpul zilei. Este casatorit, are 3 copii.
Conditiile de muncaA activat in domeniul constructiilor. Factor de risc: suprasolicitare
profesional.
Antecedente personale fiziologice: Bolnavul este in perioada de andropauza.
Antecedente patologice:DZ tip2 din 2011( a primit tab.Siofor 500 mg 2ori/zi);HTA gr
III(15 ani; TA max 180/110 mmHg;a primeste tab,Concor,Cardiomagnil) .
Anamneza alergologica : reacii alergice neag.

Factori de risc: vrst, sex, suprasolicitare profesional. Fumatul, consumul excesiv de

alcool i alte substane toxice neag.
Anamneza de asigurare sociala: Invalid gr II
Anamneza eredo-colateral: Psoriaz-tata;HTA-mama,tata.
V. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI
1.

INSPECTIA GENERALA
Starea general a bolnavului de gravitate medie . Contiina bolnavului clar, orientata in spatiu
si timp, raspunde clar si adecvat la intrebarile anamnestice. Tipul constituional normostenic.
IMC = 26,53 kg/m2 . Tegumentele palide uscate,eruptiile psoriazice in regiunea
coatelor,genunchilor ,fisuri calcaniene pronuntate, mucoasele vizibile roz-palide, curate, umede.
Starea de nutritie-preobizetate. Ganglioni limfatici periferici nemodificati, nepalpabili. Muschii
normotonici,normotrofici.Art.IFP deg.III pe dreapta deformata,noduli la nivelul art mici ale
miinii,art.coatelor,umerilor sensibile,art talocrurala dreapta sensibila,dureroasa.

2.

APARATUL RESPIRATOR
Respiraie nazal liber. Ambele hemitorace particip n actul de respiraie. FR 18 respiraii pe
minut.La percuie sunet pulmonar clar.Auscultativ respiratie veziculara ,raluri absente.

3.

APARATUL CARDIO- VASCULAR

Zgomotele cordului ritmice,atenuate;Zg I atenuat la apex,Zg II accentuat pe artera pulmonara,suflu

sistolic in toate punctele de auscultatie.
4.
APARATUL DIGESTIV
Limba umed, saburata.Abdomenul moale,sensibil la palpare in epigastru.Limita inferioara a
ficatului nu se palpeaza.Splina nu se palpeaza.Scaun regulat.
5.SISTEMUL URINAR
Micii libere,indolore,polakiurie,nicturie. Semnul Giordano negativ bilateral.
6. SISTEMUL ENDOCRIN
La palpare, glanda tiroid nu este mrit n dimensiuni.
7. STAREA NEURO-PSIHIC I ORGANELE DE SENSIBILITATE
Pacientul asigura contact activ cu persoanele din jur, este sociabil, simptome a depresiei psihice
nu sunt. Pacientul rspunde adecvat la ntrebri. Simptome si semne de dereglari senzoriale si a
organelor de simt nu sunt.
VI.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

VII.

PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL I SUPLIMENTAR

1.Analiza general a sngelui - pentru a observa o eventuala anemie sau proces
inflamator(VSH,leucocite)
2.Analiza general a urinei - pentru a exclude afectarea renala
3.Analiza biochimic a sngelui - pentru a exclude afectarea organelor si a monitoriza
procesele metabolice
4.Probele imun-serologice :Factor Reumatoid,CRP,ASLO
2

5.Analiza lichidului sinovial

6.Ultrasonografia organelor abdominale si rinichilor
7.Examenul ECG,Ecocardiografic
8.Radiografia miinilor si plantelor,coloane vertebrale,art Sacroiliace.
9.Tomografia axiala computerizata (p/u diagnosticarea sacroileitei)
VIII.

REZULTATE
EXAMENULUI
INSTRUMENTAL I SUPLIMENTAR

DE

LABORATOR,

1. Analiza general a sngelui - pentru a observa o eventuala anemie sau proces inflamator:
Hemoglobin: 112 g/l
Hematocrita 27,6 % ( Norma: 32 54 %)
Reticulocite 15 %
Eritrocite:
4,32 x 1012/l
Macrocitoza, anizocitoza, hipercromie
Trombocite: 272 x 109/l
Leucocite:
5,49 x 109/l
nesegmentate 1 %,
segmentate 37,2 % (N: 47 72 %) ,
eozinofile 0,4 %,
limfocite 7,16 % (N: 19 37 %),
monocite 4,54 % (N: 3-11 %),
bazofile 0,6 %
VSH: 10 mm/h
2. Analiza general a urinei - pentru a exclude afectarea renala:
Cantitatea: 20,0 ml
Culoarea: galben
Transparena: transparenta
Reacia: acid
Densitate: 1018
Protein = 1,76 g/l
Glucoz = neg
Corpi cetonici = neg
Cilindri: hialini unice, nemodificate unice.
Microscopic: Epiteliu plat unici
Leucocite:1-2 in c.v
Eritrocite: abs

3. Analiza biochimic a sngelui- pentru a exclude afectarea organelor si a monitoriza

procesele metabolice
ALT: 11,5 U/L (norma 0,0-55,0)
AST: 17,8 U/L ( N 5,0-46,0)
Fosfataza alcalina: 61,7 U/l (N 40 150)
Proteina 43,5 g/l (N 64 83)
Glucoza: 5,3 mmol/l
Acid uric- 0,220 mmol/l ( N 0,150 0,420)
Ureea 4,6 mmol/l
(N 2,5 9,2 mmoli/l)
Creatinina 57,4 mmol/l (N 50,4 110,5 mmol/l)
Bilirubina total: 8,9 mol/L (N 3,4 20,5)
Bilirubina direct: 3,8 mol/L (N 0 8,6)
3

Colesterol total: 5,5 mmol/L (N 0 5,2)

Trigliceride: 1,0 mmol/L (N 0 1,7)
4. Probele imun-serologice
ASL-O: 56,5Iu/ml ( N - mai putin de 200)
PCR: 24,1 ng/ml (N - mai putin de 6)
Factorul reumatoid: 10 ( N(0-14) neg)
5.Analiza lichidului sinoveal-lichid bogat in celule polinucleare.
6.USG organelor abdomenale Colecistita cronica,polipi a vezicii biliare.Ecogenitatea crescuta a
ficatului.
7.Electrocardiografie
Ritm sinusal. FCC = 88 b/min. AEC a cordului orizontal. Semne de hipertrofie ventricular stng.
Examenul Ecocardiografic
Atriul sting
Aorta scendenta
Ventricolul drept
Atriul drept

34 mm
37 mm
23 mm
40 mm

Norma 20 40 mm
Norma 20 40 mm
Norma 7 - 26
Norma 20 40 mm

Ventricolul sting:
Indicii
Real
DTD
47 mm
DTS
27 mm

Norma
35 56
25 41

Indicii
VTD
VTS

Real
103 ml
29 ml

Norma
53 156
23 76

PPVS

16 mm

6 11

FS

43 %

26

SIV

13 mm

6 - 11

FE

71 %

50

Indicii
VB ml
DC
l/min
IC
l/m/m2

Real
74 ml

Norma
75 - 100
4,8 8,8
2,4 4,2

Concluzia:
Conturile cordului sunt de dimensiuni normale, functia de pompa a ventricolului sting este in norma
FE 71 %. Hipertofia VS moderata. Aparatul valvular este intact.
8.Radiografia miinelor si plantelor..
Radiografia miinii-eroziuni marginale in art IFG distale,procese osteodistructive,osteoproliferative .
Radiografia coloane vertebrale-sint prezente sindesmofitele cervicale,diminuare a spatiului
intervertebral la nivelul coloanei cervicale;la nivelul coloanei dorsolombare sindesmofite
uniltaterale,asimetrice,osificarea paravertebrala.
Art. Sacroiliaca-stergerea interliniei articulare.
Diagnosticul clinic:
TRATAMENT
Nemedicamentos
1.
2.
3.
4.

Regim la pat
Educaia pacientului
Exerciii aerobice
Dieta hiposodat, hipocaloric pe baza scderii coninutului de glucide i parial lipide;
coninutului de proteine in limitele normei fiziologic(2000-2500kkall), includerea fructelor
i legumelor n cantitate suficient, excluderea condimentelor i substanelor extractive

azotate, consumarea moderat a aportului de lichide(1-1,5lit). Regim de alimentare: mese

frecvente, hipocalorice, n volum suficient.
Medicamentos:
1. Analgezic, AINS + gastroprotector:
a. Gel. Diclofenac 1 %, local pe articulaii de 2 ori / zi
(inhibitor selectiv COX 2,
cu scaderea de sinteza a factorilor proinflamatorii - prostaglandinelor E, G, F din
acidul arahidonic)
b. Comp. Meloxicam 15 mg, 1 comp. de 2 ori / zi
(inhibitor selectiv COX 2, cu
scaderea de sinteza a factorilor proinflamatorii - prostaglandinelor E, G, F din acidul
arahidonic)
c. Comp. Lansoprazol 30 mg, 1 comp. / zi pe nemncate
(inhibitor a pompei de
protoni H/K ATPazei pentru scaderea aciditatii gastrice si p/u prevenirea
complicatiilor gastrointestinal pe fondal de tratament cu AINS si glucocortisteroizi))
2. Glucocortiterapie:
a. Prednizolon 5 mg x 3 ori pe zi per os (AIS inhibitor de fosfataza A ce duce la
scaderea formarii acidului arahidonoc din fosfolipide, ca urmare scaderea sintezei
factorilor proinflamatori. Inhibitor al policlonarii B-limfocitelor ca urmare efect
imunosupresor prin scaderea sintezei imunoglobulinelor)
3. Condroprotector:
a. Comp. Artra, 1 comp. de 2 ori / zi
b. Sol. Acid hialuronic 1.2% - 1 ml i/articular, cte 1 ml n ambele articulaii ale genunchiului,
o dat / sptmn, de 4 ori.
4. Tratament de fond, dupa finisarea tratamentului cu prednizolon.
Metotrexat 7,5 mg (2,5 mg luni dimineata; 2,5 mg luini seara; 2,5 mg marti dimineata)
5. Terapia biologica monoclonala.
Rituximab (Mabtera) 1000 mg in 2 infuzii la 1 si a 15-a zi. (Anticorp monoclonal himeric
care actioneaza impotriva CD-20 pe suprafata limfocitului B)
6. Acidul Folic 5 mg x 2 ori pe zi per os (pentru prevenirea carentei de acid folic care se pierde
in urma administarii de Metotrexat)
7. Sol. Ranitidina 50 mg 2,0 ml i/v x 2 ori pe zi (H2 blocator este un gastroprotector)
8. Comp. Metipred 4 mg (la 800 3 pastile; la 1100 2 pastile)
9. Sol. NaCl 0,9%-200,0 perfuzie i/v (pentru suplinirea volumului circulant in urma
administrarii diureticilor si cu scop de detoxificare)
10. Pentixifilina 5,0 ml + Na Cl 250 ml i/v in perfuzie
11. Tab. Furosemid 40 mg i/v (diuretic de Ansa pentru diminuarea edemelor)
1. Tab. Silimarin 140 mg, 1 tab x 2ori/zi (Hepatoprotector)
2. ACC 200 mg (mucolytic)
3. Cefuroxim 750 mg x 2 ori i/v
etiolog al pielonefritei)

(antibiotic din grupa cefalosporinelor pentru tratamentul

IX.

PROGNOSTICUL

Lund n consideraie patologia prezent la pacient, prognosticul este nefavorabil.

Ministerul Sanatatii al RM
Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie N. Testemiteanu

Departamentul Medicina interna

Desciplina Nefrologie si Reumatologie
Clinica 5
Sef catedrei: dr. habilitat in st. med., prof. universitar Liliana Groppa
Conducatorul: dr. in st. med., conf. universitar I. Balan

Fisa de observatie clinica

Pacientei Sirbu Raisa Gheorghe, 49 ani
Diagnosticul clinic:
Artrita reummatoida seropozitiva evolutie prograsiva, activitatea III, poliartrita stadiul Ro III,
IFD III. Pielonefrita cronica bilaterala in acutizare. Rinichi dublu pe dreapta, BCR 0
K/DOQY.

Durata ciclului:03.02.2014 14.02.2014

Data prezentarii: 13.02.2014

Curator studentul gr. 1528

Vilijinschii Andrei
6

Nota ____________

Chisinau, 2014