ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC

DEFINIIE: accidentul vascular cerebral ischemic reprezint ntreruperea

brusc a aportului sanguin ntr-o anumit regiune a creierului datorat
obstruciei unei artere cerebrale , ceea ce nseamn o aprovizionare deficitar cu
oxigen i substane nutritive la nivelul esuturilor respective.
Factori de Risc ai Accidentului Cerebrovascular
Factorii de risc ai accidentului cerebrovascular au fost identificai i importana
fiecruia a fost stabilit, deoarece procesele patologice care produc diferite tipuri
de accidente cerebrovasculare sunt diferite, este de ateptat ca factorii de risc
pentru infarct s difere fa de cei pentru hemoragie.
Totui anumii factori predispozani cum ar fi tensiunea arterial ridicat sunt
prezeni la toate tipurile de accidente cerebrovasculare.
Profilaxia este cea mai eficient strategie de reducere a impactului bolii
cerebrovasculare, dei tratamentul cu factor activator tisular de plasminogen
administrat intravenos i terapia intraarterial au sczut rata deceselor i a
complicaiilor. Profilaxia este mbuntit prin nelegerea factorilor de risc
predispozani i a bolilor prin efectuarea de studii epidemiologice.
Factori Aterogenici ai Gazdei:
Hipertensiunea
Hipertensiunea este factorul de risc major al accidentului cerebrovascular.
Riscul relativ corectat cu vrsta, de accident cerebrovascular pentru hipertensivi
n stadiul II i III(mai mare de 160/100 mm Hg), comparativ cu
normotensivii(<130/85), este de 3.1 la brbai i 2.9 la femei, chiar hipertensivii
n stadiul I(intre 140/90 i 159/99 mm Hg ) au un risc cu 50% mai mare.
Impactul hipertensiunii a fost observat la brbaii i femeile de toate vrstele
pn la 84 de ani. Dei incidena infarctului cerebral este mai mare la
hipertensivi, aceast clasificare categoric nu surprinde legtura puternic cu
nivelul presiunii sanguine.
Riscul de accident cerebrovascular, i n special infarct cerebral, este n legtur
direct cu presiunea sanguin cu toate variaiile ei, neexistnd o valoare critic a
presiunii, sistolice sau diastolice sub care nu se produce accident
cerebrovascular. O poriune substanial a incidenei accidentului
cerebrovascular este atribuit direct hipertensiunii, i o parte a accidentelor
cerebrovasculare ar fi eliminat dac hipertensiunea ar fi tratat eficient, aceast
fraciune a fost estimat la 56.4% din accidentele cerebrovasculare la brbai i
66.1 la femei .

Nivelul sistolic i nivelul diastolic al presiunii

Presiunea sistolic i cea diastolic sunt puternic i independent corelate cu

incidena infarctului aterotrombotic cerebral, dei componenta diastolic are o
importan primar. Presiunea diastolic care este mai dificil de msurat cu
precizie i variaz ntr-un interval mai ngust dect componenta sistolic, pare
s nu ofere nici un avantaj n predicia complicaiilor cardiovasculare ale
hipertensiunii. La persoanele cu presiuni sistolice de 160 sau mai mari, factorul
de risc al accidentului cerebrovascular nu crete cu creterea nivelului presiunii
diastolice sanguine. Pe de alt parte printre persoanele cu hipertensiune
diastolic, incidena accidentului cerebrovascular crete constant cu nivelul
sistolic al presiunii sanguine.
Hipertensiunea Sistolic Izolat
Odat cu avansarea n vrst exist o cretere disproporionat a presiunii
sistolice a sngelui pe cnd nivelul presiunii diastolice atinge un platou i apoi
ncepe s scad. La persoanele n vrst creterea izolat a presiunii sistolice are
o prevalen ridicat. Presiunea sistolic >= cu 160 mm Hg cu presiunea
diastolic <90 mm Hg a fost nregistrat la 20% din brbai i la 30% din femei
n vrst de 80 de ani i peste aceast vrst. Presiunea sistolic sanguin
ridicat n prezena nivelului diastolic normal, la aduli mai n vrst este
cauzat de scderea elasticitii pereilor arterelor mari, de aceea aceste valori
crescute al presiunii sistolice au fost considerate mai degrab o consecin dect
factor de risc pentru bolile cardiovasculare.
Lipidele sanguine
Legtura dintre colesterolul seric total crescut i incidena crescut a bolilor
coronaro-cardiace la brbai i femei este bine stabilit. Lipoproteinele cu
densitate ridicata(HDL) scad incidena bolilor coronaro-cardiace iar
lipoproteinele cu densitate joas(LDL) o cresc. Dei relaia dintre lipidele
sanguine i accidentele cerebrovasculare este neclar, nivelul lipidelor serice a
fost asociat direct cu ateroscleroza arterei carotide extracraniene i cu grosimea
peretelui arterei carotide extracraniene. Ateroscleroza arterei carotide i la
nivelul cercului lui Willis n studii bazate pe autopsii, este n legtur direct cu
nivelul lipidelor sanguine. Pe de alt parte relaia ntre accidentul
cerebrovascular n general i lipidele serice poate fi ascuns de influena diferit
a diverselor tipuri de lipide asupra afeciunilor vasculare variate din substratul
accidentului cerebrovascular. Nu exist nici o influen evident a lipidelor
asupra infarctelor lacunare sau asupra accidentelor cerebrovasculare secundare
embolismului cerebral. Dei lipidele serice nu au fost stabilite n mod constant
ca un factor de risc al accidentelor cerebrovasculare n studii observaionale,
dovezi recente din studii randomizate indic faptul ca tratamentul cu inhibitori
de
-hidroxi--metil-glutaril-coenzimaA(HMG-CoA)
reduce
incidena
accidentelor cerebrovasculare.
Diabet
Diabeticii au o susceptibilitate mai mare la ateroscleroz, studii de caz la
pacieni cu accidente cerebrovasculare i studii epidemiologice prospective au

confirmat riscul mai mare de accident cerebrovascular ischemic la diabetici care

variaz de la 1.8 la 3. Persoanele cu intoleran la glucoz au de 2 ori riscul de
infarct cerebral al celor fr diabet.
Obezitatea
Obezitatea este asociat cu nivelul ridicat al presiunii sanguine, glicemie, i
lipide serice aterogenetice i doar din aceste motive este de ateptat s creasc
incidena accidentului cerebrovascular. Utiliznd un alt indice al obezitii,
riscul de accident cerebrovascular a fost semnificativ crescut la brbaii cu
raportul talie/old ridicat, i riscul crescut a persistat dup ajustarea indicelui de
mas corporal, a nlimii i a altor factori de risc. Deci tipul obezitii a fost de
asemenea identificat ca fiind important. Obezitatea central manifestat prin
depunerea abdominal de grsime, a fost asociat cu incidena aterosclerozei n
proporie mai mare dect cea cu depunere pe solduri i coapse. Exista poate
diferene ntre sexe, cu indicele de mas corporal de mai mare importan
pentru femei dect la brbai, i raportul talie/old mai important pentru
brbai.
Antecedente heredocolaterale de accident cerebrovascular
Istoricul familial de accident cerebrovascular este un marker de risc important
pentru accidentul cerebrovascular. Cazuri de accidente cerebrovasculare
verificate, fatale i nefatale, n membrii acestor cohorte au fost apoi asociate cu
o inciden a accidentului cerebrovascular la copii acestora. n aceste analize,
accidentele cerebrovasculare paterne i materne au nregistrat un risc de 1.5 ori
mai mare. Astfel istoricul familial de accident cerebrovascular menionat
frecvent i recunoscut universal, a fost doar recent identificat i documentat prin
studii epidemiologice.
Fibrinogenul, factorii de coagulare i inflamaia
Fibrinogenul seric ridicat a fost implicat n aterogeneza i formarea trombilor
arteriali, n studii epidemiologice s-a observat un impact substanial i
semnificativ independent asupra incidenei bolii cardiovasculare, inclusiv a
accidentului cerebrovascular.
Hiperhomocistemie
Studii recente i mai vechi au descoperit c pacienii cu nivel ridicat de
homocistein au de 1.8 ori mai mare riscul pentru accidentul cerebrovascular
dect cei cu nivel normal.
Boli cardiace i afectarea funciei cardiace
Boala cardiac i alterarea funciei cardiace sunt precursorii accidentului
cerebrovascular, aceti contribuitori cardiaci sunt stri de boala i disfuncii de
organ nu sunt factori de risc. Dei hipertensiunea este factor de risc predominant
pentru accidente cerebrovasculare de toate tipurile, la orice nivel al presiunii
sanguine, persoanele cu alterarea funciei cardiace au risc substanial crescut de
accident cerebrovascular.

Boala coronaro-cardiac
Infarctul miocardic acut predispune la accident cerebrovascular, mai ales n
zilele i sptmnile dup eveniment. Incidena accidentului cerebrovascular a
fost redus de administrarea de aspirin i warfarin dup infarct miocardic acut.
Printre infarctele miocardice cu unda Q, cele ce afecteaz peretele anterior au o
ans mai mare de a genera ulterior un accident cerebrovascular dect infarcte
cu alte localizri. Mecanismul incriminat este embolismul cerebral cu origine un
tromb cardiac mural. Frecvent, totui, mecanismul accidentului cerebrovascular
la persoanele cu boli coronaro-cardiace este mai puin evident. Pacienii cu
angin pectoral necomplicat, infarct miocardic non-Q, i infarct miocardic mut
clinic au deasemenea o inciden mare de accident cerebrovascular ischemic.
Insuficiena cardiac congestiv
Prevalena insuficienei cardiace congestive crete cu vrsta, de la o minim de
0.8% ntre 50 i 59 de ani la 9.1% ntre 80 i 89 de ani, i este de obicei o
consecin a hipertensiunii i a bolilor coronaro-cardiace. Totui chiar dup ce
impactul fibrilaiei atriale, al hipertensiunii i bolile coronaro-cardiace este
considerat, insuficiena cardiac congestiv crete riscul de accident
cerebrovascular de 4 ori. Pericolul pe care l reprezint insuficiena cardiac
congestiv persist, n ciuda apariiei unor medicamente noi.
Fibrilaia atrial
n asociere cu stenoza mitral, fibrilaia atrial predispune la accident
cerebrovascular. Fibrilaia atrial fr afectarea valvular a cordului a fost
asociat cu un risc de 5 ori mai mare al incidenei accidentului cerebrovascular.
Fibrilaia atrial este aritmia cardiac cea mai frecvent la adulii n vrst.
Hipertrofia ventricular stng pe electrocardiogram
Hipertrofia ventricular stng pe electrocardiograma(HVS pe EKG) crete
prevalena cu vrsta i presiunea sanguin. Riscul de infarct cerebral a fost de 4
ori mai mare la brbai i de 6 ori mai mare la femei cu hipertrofie ventricular
stng. Riscul mrit persist chiar dup ce s-a inut cont de influena vrstei i a
altor factori.
Factori Echocardiografici
Folosind echocardiografia au fost identificate o serie de modificri structurale ce
predispun la accidente cerebrovasculare. Surse de emboli au fost identificate
cum ar fi ateromatoza arcului aortic i foramen ovale deschis. Echocardiografia
a identificat i modificri structurale ce au o contribuie independent la
incidena accidentului cerebrovascular, acestea includ calcificarea inelului
mitral, mrirea atriului stng, i ngroarea ventriculului stng. Calcificarea
inelului mitral i mrirea atrial stng predispun la fibrilaie atrial. Totui,
fiecare exercit un impact asupra incidenei accidentului cerebrovascular care
este independent de fibrilaia atrial prin mecanisme care nu sunt n ntregime
elucidate. Prolapsul de valva mitral, frecvent citat n trecut ca factor de risc, nu
este o anomalie important n ciuda prevalenei ridicate n populaie. Foramen
ovale deschis este un factor de risc pentru accidentul cerebrovascular mai ales la

tinerii ce au suferit accident cerebrovascular. n studiul pe grupuri al foramen

ovale deschis i a anevrismului septal atrial s-au efectuat echocardiografii
transesofagiene la 581 pacieni cu accident cerebrovascular criptogenic ntre 18
i 55 de ani i au fost urmrii pe o perioad de 4 ani. Majoritatea pacienilor au
fost tratai cu ageni antiplachetari pe perioada n care au fost urmrii. Riscul de
accident cerebrovascular la pacieni ce au foramen ovale deschis i anevrism
septal atrial a fost de 3 ori mai mare ca cel al pacienilor fr foramen ovale sau
anevrism septal atrial. Rezultate recente sugereaz faptul c riscul recurenei
accidentului cerebrovascular este sczut ntre 18 i 55 de ani la pacienii doar cu
foramen ovale deschis care primesc tratament antiplachetar. Exist poate un risc
mai mare la pacienii cu o combinaie de foramen ovale deschis i anevrism
septal atrial n ciuda tratamentului antiplachetar, nu exist un beneficiu dovedit
al folosirii warfarinei n locul aspirinei n prevenirea accidentului
cerebrovascular la pacienii cu foramen ovale deschis. Masa ventricular stng
determinat prin echocardiografie ofer o apreciere cantitativ i mai precis a
hipertrofiei ventriculare stngi dect datele furnizate de EKG. Recent, masa
ventricular stng determinat prin echocardiografie n modul M a fost asociat
direct cu incidena accidentului cerebrovascular.
Migrenele
Cele mai extreme asocieri ntre migren i accidentul cerebrovascular apar n
sindroame i boli rare. n arteriopatia cerebral autosomal dominant cu infarcte
subcorticale i leucoencefalopatie, migrena este asociat cu afeciuni ale
materiei albe, demen i accidente cerebrovasculare subcorticale.
Factori de mediu
Fumatul
Fumatul este un factor de risc puternic pentru infarctul miocardic i moartea
subit, i a fost asociat i cu infarctul cerebral i hemoragia subarahnoidian.
Contraceptive orale
La femeile n vrst, peste 35 de ani care au utilizat contraceptive orale i mai
ales care aveau asociai ali factori de risc cardiovasculari, n special
hipertensiunea i fumatul a fost raportat un risc crescut de accident
cerebrovascular. Riscul relativ a fost estimat de 5 ori mai mare la femeile ce
foloseau contraceptive orale i cele ce le-au utilizat n trecut, cu maxim la
fumtoarele peste 35 de ani.
Consumul de alcool
Impactul consumului de alcool asupra riscului de accident cerebrovascular este
ca i la infarctul miocardic n strns relaie cu cantitatea de alcool consumat.
Abuzul de alcool fie zilnic, fie la petreceri, pare s fie corelat cu o cretere a
accidentelor cerebrovasculare i a deceselor n urma accidentelor
cerebrovasculare. Consumul sczut sau moderat de alcool pe de alt parte este
asociat cu o inciden sczut a bolilor coronarocardiace, i dovezi recente
sugereaz faptul c consumul moderat de alcool reduce i riscul de accident

cerebrovascular. Consumul sczut i moderat de alcool determin o cretere a

HDL care este asociat cu reducerea incidenei bolilor coronarocardiace, pe cnd
ingestia de alcool n cantiti mari sunt corelate cu hipertensiunea i
hipertrigliceridemia i sunt asociate cu o rat crescut a bolilor
coronarocardiace.
Consumul ridicat de alcool crete incidena accidentului cerebrovascular, mai
ales a hemoragiei parenchimatoase. Tulburrile de ritm cardiac, n special
fibrilaia atrial, apar n cazul intoxicaiei cu alcool. Intoxicaia acut cu alcool a
fost considerat un factor precipitator pentru accidentul cerebrovascular,
trombotic i pentru hemoragia subarahnoidian.
Activitatea fizic
Activitatea fizic crescut n timpul liber sau la locul de munc a fost corelat cu
o inciden sczut a bolilor coronarocardiace i a accidentelor cerbovasculare.
Activitatea sczut a fost corelat cu o inciden crescut a accidentului
cerebrovascular.
Activitatea fizic exercit o influen benefic asupra factorilor de risc ai
bolii aterosclerotice reducnd presiunea sanguin i greutatea, reducnd rata
pulsului, crescnd nivelul HDL i scznd LDL, mbuntind tolerana la
glucoz, i promovnd un stil de via favorabil ameliorrii dietei i ncetrii
fumatului. Activitate fizic poate fi adugat acum la factorii de risc ce pot fi
modificai i astfel pot reduce incidena accidentului cerebrovascular.
Factori dietetici
Consumul de fructe i legume, cereale integrale, i acizi grasi 3-omega din pete
reduc riscul de accident cerebrovascular. Exist dovezi contradictorii n ceea ce
privete vitamina C, i nu exist dovezi ca vitamina E previne accidentul
cerebrovascular.