Anestezia n operaia cezarian

Indicaii materne

Placenta previa, hemoragie

Bazin anatomic strmtat gradul III-IV
Disproporie feto-pelvin
Apoplexie placentar n sarcin sau n natere
Obstacole n bazinul mic (exostoze, tumori)
Patologia cilor moi de natere (anomalii de dezvoltare, septuri,
sinehii)
Anomalii de dezvoltare a uterului
Iminen de ruptur uterin
Preeclampsie sever, eclampsie
Insuficien cicatriciului pe uter
Distocii dinamice
Patologie extragenital grav
AOC (sterilitate, nsmnarea in vitro, vrsta naintat)

Indicaii fetale

Hipoxia acut a ftului, care nu se supune coreciei

Procedena sau prolabarea cordonului ombelical
Prezentaia podalic
Poziia transversal sau oblic a ftului
Sarcina supramaturat
Sarcina multipl i prezentaie pelvin a I-lui ft
Ft gigant
Nod veridic al cordonului ombelical

n concluzie:
Operaia cezarian n majoritatea cazurilor (70%) este o intervenie
de plan i decizia de a o efectua trebuie luat n prealabil
Deseori intervenia este efectuat n interesul ftului i anestezistul
trebuie s i-a msuri de profilaxie a depresiei i hipoxiei ftului
Multiplele indicaii nu permit selectarea unei metode universale de
anestezie

Sunt trei grupe de factori de aciune negativ asupra ftului legate de

anestezie:
Depresia legat de aciunea preparatelor anestezice
Depresia legat de hipotonia arterial a mamei
Depresia legat de starea hipoxic a mamei

Avantajele anesteziei generale:

Necesit puin pregtire pentru intervenie chirurgical i poate fi
nceput imediat
Condiii optimale pentru operator (relaxare ideal, lipsa limitei de
timp a interveniei, lipsa contiinei pacientei)
Minimalizarea eecurilor (n comparaie cu anestezia regional)
Subiectiv este suportat mai lejer de mam
Se stabilizeaz hemodinamica mai uor i oxigenarea n cazuri
extremale (hemoragie masiv, sindromul venei cava, sindromul
convulsiv, etc.)

Dezavantajele anesteziei generale:

Posibilitatea unei intubri dificile i inducerea unei hipoxii

Riscul aspiraiei coninutului gastric
Hipertensia i tahicardia, ca rspuns la laringoscopie i intubare
Riscul de depresie la nou-nscut

Avantajele anesteziei regionale:

Nu necesit intubarea traheei (scade riscul dezvoltrii sindromului
Mendelson)
Se micoreaz riscul reaciei hipertensive n timpul interveniei
Se exclude traumatismul cilor superioare de respiraie
Riscul minimal de depresie la nou-nscut

Dezavantajele anesteziei regionale:

Durata de pregtire ctre anestezie este mai lung

Limite de aciune n timp (la administrare unimomentan)
Probabilitatea mare de dezvoltare a unei hipotonii arteriale
Probabilitatea dezvoltrii unor complicaii neurologice

 Probabilitatea crescut a unei anestezii neadecvate

Condiii mai rele pentru operator (gradul de relaxare este mai jos)

Anestezia general este indicat:

Starea grav sau extrem de grav a mamei indiferent de cauz
Necesitatea unei intervenii de urgen major (eclampsie, hipoxia
acut a ftului, ruptur de uter, etc.)
Contraindicaii pentru anestezia regional

Contraindicaii pentru anestezia locoregional:

Infecia, trauma ori tumoarea n regiunea punciei
Procesele organice intracraniene, bolile sistemului nervos central
Hemoragia i hipotensiunea arterial
Trombocitopatia i/sau trombocitopenia sub 50000
Coagulopatiile congenitale i dereglrile sistemului de coagulare
Refuzul pacientei de la anestezia regional
Lipsa celor necesare pentru aplicarea anesteziei regionale
Premedicaia anestezic:
1. i.v. Histodil 200mg (Ranitidin 50mg) + Metoclopramid 10 mg
2. i.v. Midazolam 0,02 mg/kg
3. i.v. Fentanil 0,05-0,1 mg
4. i.v. Atropin la necesitate n doz obinuit
Preoxigenarea
Se efectueaz dup saturarea circuitului anestezic cu O2 , fie prin 3-5
min de inspir la volum curent, fie prin 4 inspiruri profunde n 30 sec,
ambele tehnici avnd eficien comparabil.
Inducia cu secven rapid
Propofol: utilizat pentru inducie i meninere. Doza 1,5-1,8 mg/kg
Propofol 1-1,2 mg/kg+Ketemin 0,5-0,7 mg/kg
Thiopental: la moment cel mai utilizat n obstetric. Doza 3-4
mg/kg
Ketamina: utilizat n hemodinamic instabil. Doza 0,7-1,2 mg/kg
Thiopental 2-3 mg/kg+Ketamin 0,5-0,7 mg/kg

Curare:
Succinilcolina: curare de referin pentru inducia cu secven rapid.
Doza 1-1,5 mg/kg.

Anestezia spinal
Vizita preanestezic (examen general, examen local, explicarea
procedurii i a complicaiilor posibile, precizarea indicaiilor sau
contraindicaiilor).
Premedicaia
Rehidratarea (ser fiziologic 500-1000ml)
Aezarea n poziia corect a pacientei
Aseptizarea local
Puncia dural la L2-L3
Injectarea lent a anestezicului 1ml/min
Poziionarea pacientei (decubit dorsal)
Chestionarea parturientei cu privire la apariia senzaiei de cldur
nsoit de parestezii, senzaie de picior greu, imposibilitatea
ridicrii picioarelor
Monitorizarea permanent: ECG, PA, Ps, SaO2, capnografia,
temperatura corpului, combaterea bradicardiei (atropin),
hipotensiunii (perfuzie), sedare (2,5-5mg Diazepam)
Supraveghere n postoperator.

Substanele medicamentoase utilizate:

1. Anestezice locale hiperbare:
Bupivacaina 0,5% - 15mg
Lidocaina 60-75 mg
Tetracaina 7-10 mg
2. Adjuvante
Fentanyl 15-25 g
Sufentanyl 2,5-5 g
Adrenalina 20 g

Incidente i accidente:
1. Cu rsunet asupra sistemului nervos:
Cefalee (folosire de ace subiri (<24G), hidratare adecvat,
administrare simptomatic de cofein (30mg) i acid acetilsalicilic
(500mg)
Durere la loc ul punciei
Meningism sau meningit
Parestezii, paralizii
Sechele neurologice permanente: sindrom al cozii de cal (retenie
de urin, incontinen fecal, abolire a sensibilitii perineale,
pierdere a funciei sexuale), arahnoidite adezive, leziuni directe
medulare
2. Cu rsunet cardio-respirator:
Bloc spinal total (n 3 min apar, hipo-TA marcat, apnee, midriaz,
asfixie)
Hipotensiune arterial (maxim n primele 10 min)
Stop respirator
Insuficien cardiac acut
3. Cu rsunet digestiv:
Grea i vom
Sughi
4. Cu rsunet renal:
Oligurie, anurie
Retenie de urin (prin relaxarea musculaturii vezicii urinare,
pierdere a senzaiei de miciune, spasm al sfincterului vezical)
Anestezia peridural
Cateterul este inserat la L2-L3 sau L3-L 4 cu parturienta n poziia de
decubit lateral stng.
Dup doza test se injecteaz anestezicul local fracionat, cte 3-5 ml,
pn se obine blocul senzitiv la nivelul T4
Substanele medicamentoase utilizate:
1. Anestezice locale 20-30 ml:
Bupivacain 0,5%
2-Cloprocain 3%
Lidocain 2%
2. Adjuvante:

 Fentanyl (50-100 g)
Sufentanyl (10-20 g)
Adrenalin
Efedrin (5-10mg i.v. dup efectuare, sau 30 mg n 1 litru soluie
Ringer n perfuzie continu)
Efectele secundare ale anesteziei epidurale
Cefaleea (sunt eficiente msurile simple: repaus la pat, perfuzie cu
soluii, analgetice)
Scderea tensiunii arteriale (se vor administra perfuzii
endovenoase cu ser fiziologic, repaus la pat pn la trecerea
anesteziei)
Anestezia insuficient (efectul anestezicului este n mozaic sau
unilateral; se modific poziia pacientei sau se mobilizeaz
cateterul epidural)
Frisonul (se efectueaz nclzirea pacientei 5 mg de Diazepam)
Reacii adverse la anestezic (se introduce doza- test i se
atenioneaz gravida s avertizeze medicul la apariia ameelii,
gustului metalic sau a palpitaiilor).
Anestezia combinat spinal-epidural
Este utilizat doar la cezarienele elective. Aplicarea anesteziei CSE
secveniale n operaiile cezariene se recomand conform tehnicii
needle through needle (ac prin ac) deoarece efectuarea tehnicii cu
dou ace unul lng altul n acelai spaiu intervertebral sau n spaii
intervertebrale diferite la parturiente este deseori suspendat de
dificulti tehnice. Pentru efectuarea anesteziei CSE sunt recomandate
dozele i volumele ulterioare ale soluiilor de anestezice locale i
adjuvani: n spaiul subarahnoidian Lidocain hiperbar 4,1 +/-0,22%
n cantitate de 0,81 +/- 0,087 mg/kg n combinaie cu Fentanyl 20 g;
peste 4,6 +/- 0,6 min n spaiul epidural soluie de Lidocain 2% n
combinaie cu Fentanyl 11,4 mcg/ml i Adrenalin 1:200000, ncepnd
cu 2 ml. pe parcursul interveniei chirurgicale n spaiul epidural se
suplimenteaz fracionat cte 2 ml de soluie de anestezic local.
Concluzii:
1. Indicaia de anestezie pentru cezarian este individualizat innd
cont de:

 Patologia matern preexistent

Patologia obstetrical
Gradul de urgen a interveniei
Experiena i gradul de calificare a anestezistului
2. Socotii c pe parcursul anesteziei la operaia cezarian apariia
complicaiilor este inevitabil. Facei tot posibilul pentru
prevenirea lor i tratamentul la timp
3. Legea prevede ca parturienta s fie informat despre complicaiile
posibile cu fixarea despre aceasta n fia de observaie
4. Tactica anesteziei la operaia cezarian va ine cont de interesele
mamei i a ftului. n caz de complicaii severe totul se va efectua
n interesele mamei. Securitatea mamei este mai presus.