Curs Vasculite 2016

Dr. Tatiana Ciomrtan

VASCULITE
Boala Kawasaki
= afeciune acut febril a primei copilrii, cu aproximativ 80% dintre cazuri care apar
ntre 6 luni i 5 ani.
Este de aproape 20 de ori mai frecvent la populaiile din nord-estul Asiei, dect la
caucazieni descris prima dat n Japonia n 1967 de Tomisaku Kawasaki.
Susceptibilitatea pentru boala Kawasaki este probabil influenat de allele multiple
polimorfe.

Etiologie
Infecii: cu antigene convenionale sau un superantigen:
Parvovirus B19
Sepsis cu meningococ
Coxiella burnetii
Superantigene bacteriene mediate de toxin
HIV
Mycoplasma pneumoniae
Adenovirus
Klebsiella pneumoniae
Virus paragripal tip 3
Infecie cu Rotavirus
Rujeol
Virus limfotrop uman

Patogenez
Vasculit a vaselor de calibru mediu
Inflamaie: afecteaz toate cele 3 straturi ale vaselor.
Stadiul I:
- activarea limfocitelor T - limfocitele T supresoare / citotoxice activate.
- limfocitele T supresoare CD8+.
- neutrofile, apoi rapid monocite, limfocite T. Eozinofilele se acumuleaz n vasele de
calibru mic.
Stadiul II: rspuns imun persistent- plasmocitele produc IgA - prin activarea
rspunsului imun sunt generai anticorpi citotoxici pentru endoteliul vascular.
Stadiul III: recrutarea limfocitelor T la nivelul arterelor coronare
- producia persistent de TNF- duce la recrutarea de limfocite T ctre arterele
coronare,
- IL-1, IL-6 i interferonul gamma sunt crescute n ser i favorizeaz fenomenle
inflamatorii i trombozele la nivelul arterelor coronare.
Stadiul IV: lezarea peretelui vascular coronarian i producerea de anevrisme:
- ulterior inflamaia activ este nlocuit cu un proces de remodelare n care sunt
implicate i metaloproteinaze ale matricei (MMP), cu proliferare a intimei;
neoangiogeneza este favorizat de factori de cretere vascular endotelial;
- stimularea activitii proteolitice duce la degradarea elastinei, cu proliferare
fibroblastic i ulterior fibroz la nivelul perelori vasculari coronarieni leziuni
tipice n boala Kawasaki
1

Curs Vasculite 2016

Dr. Tatiana Ciomrtan

Curs Vasculite 2016

Dr. Tatiana Ciomrtan

http://www.slideshare.net/ariyantoharsono/kawasaki-disease-21913339

Clinic

Stadiul acut (ziua 1 - 10)

o Febr = criteriu absolut, care nu cedeaz la antibiotice,
o Iritabilitate,
o Conjunctivit nonexudativ bilateral (la 90% dintre cazuri),
o Uveit anterioar (70%),
o Eritem perianal (70%),
o Eritem i edem al extremitilor care mpiedic mersul,
o Limb zmeurie i fisuri ale buzelor,
o Disfuncie hepatic, renal i gastrointestinal,
o Miocardit sau pericardit,
o Limfadenopatie (75%), de regul adenopatie nonsupurativ cu afectarea unui
singur ganglion cervical care msoar aproximativ 1,5 cm;
Stadiul subacut (ziua 11-29)
o Iritabilitate persistent, anorexie i hiperemie conjunctival,
o Temperatur corporal sczut,
o Trombocitoz,
o Descumarea extremitilor,
o Formarea de anevrisme;
Faza de convalescen sau cronic (>30 zile)
o Mrirea dimensiunilor anevrismului,
o Posibil infarct miocardic,
3

Curs Vasculite 2016

Dr. Tatiana Ciomrtan

O tendin a anevrismelor mici de a se remite spontan (n 60% dintre cazuri).

10 45% dintre cazuri au manifestri incomplete sau atipice. Deseori lipsesc adenopatia
cervical i erupia polimorf.
o

Criterii clinice de dianostic (Asociaia American de Cardiologie, Academia

American de Pediatrie)
Febr cu durata de minimum 5 zile + minimum 4 dintre cele de mai jos:
1. Exantem polimorf (cu leziuni care nu sunt peteiale, buloase sau veziculare)

Hardin MD - DermNet.com

Erupie rujeoliform (Harnden - BMJ 2009)

2. Hiperemie conjunctival non-exudativ bilateral

3. Modificri la nivelul buzelor i cavitii bucale (eritem, uscciune, fisuri, descuamri
i hemoragii ale buzelor, limb zmeurie, fr ulceraii sau exudate la nivelul
cavitii bucale)

Scheinfeld emedicine.com 2010

4

Curs Vasculite 2016

Dr. Tatiana Ciomrtan

4. Modificri la nivelul extremitilor (eritem palmo-plantar sau edem indurate i, n a 2a sptmn de evoluie, descuamare lamelar la nivelul degetelor minilor i
picioarelor, care ncepe la nivelul patului unghial.

Harnden - Kawasaki disease BMJ 9 May 2009

5. Limfadenopatie cervical, deseori unilateral i cu diametru 1,5 cm)

Diagnostic diferenial
1. Poliarterit nodoas infantil,
2. Artrit reumatoid juvenil
3. Leptospiroz,
4. Rujeol
5. Reumatism articular
6. Cardiopatie reumatismal
7. Rickettsioz
8. Infecie cu stafilococ auriu
9. Infecie cu streptococ de grup A,
10. Sindrom de oc toxic
11. Intoxicaie cu mercur

Investigaii

leucocitoz + neutrofilie (n cel puin 50% dintre cazuri),

anemie progresiv (de regul normocrom, normocitar),
trombocitoz (cu valoare maxim n a 2-a a 3-a sptmn de evoluie a bolii i
de aceea nu este util pentru diagnostic); trombocitopenie n coronaropatie sever
i infarct miocardic,
sediment urinar cu leucociturie i bacteriurie,
CRP (>35 mg/l n 80% dintre cazuri),
VSH (>60 mm/h n 60% dintre cazuri),
Na seric,
proteinemie i albumina seric,
enzimele hepatice (n special alanin aminotranferaza) pot indica risc de
evoluie sever,
5

Curs Vasculite 2016

LCR

ECG

Dr. Tatiana Ciomrtan

enzimele cardiace (CK-MB, LDH, troponina) n infarctul miocardic,

profil lipidic anormal (care poate fi agravat de administrarea de Ig iv)
pleiocitoz, de regul cu limfocitoz, cu proteinorahie i glicorahie normale.

tahicardie, amplitudinii QRS, unde T aplatizate, intervalul QTc. Aceste

modificri sunt aproape ntotdeauna reversibile.
Aritmii tulburri de conducere.
Echocardiografie
volumul ventriculului stg, insuficien mitral,
epanament pericardic,
ectazie a arterelor coronare ncepe n medie la 9-10 zile de la debutul febrei, n
15-25 30-50% dintre cazuri,
Anevrisme mari ale arterelor coronare, care netratate pot determina tromboze
coronariene, cu semne ECG de infarct miocardic.

Anevrism gigant de arter coronar descendent anterioar stg (Harnden, BMJ 2009)

Anevrisme gigante ale coronarei descendente anterioare stg i ale coronarei dr

(Newburger JW, Ped 2004)

Curs Vasculite 2016

Dr. Tatiana Ciomrtan

Evaluarea suspiciunii de boal Kawasaki incomplet

Curs Vasculite 2016

Dr. Tatiana Ciomrtan

Factori de risc pentru anevrismul de arter coronar

tablou clinic incomplet,
diagnostic tardiv,
febr de lung durat naintea instituirii tratamentului,
sex masculin,
extreme de vrst (mic sau mare),
nivel crescut al TNF i
rezisten la IGIV.
Tratament
Imunoglobuline iv (IGIV) 0,4g/kg x 4 zile; 15 25% nu rspund, acetia avnd
risc de anevrism de arter coronar;
Salicilaii (Acid acetilsalicilic) - 80-100 mg/kg/zi po, divizat n 4 prize pe zi,
iniial timp de 2 sptmni; apoi 5-10 mg/kg po, n priz unic timp de 6-8
sptmni, pn ce VSH i numrul de trombocite se normalizeaz; n mod
obinuit se folosete aceast doz timp de 6-12 sptmni;
Corticoizi (pulsterapie cu metilprednisolon 30 mg/kg)
Metotrexat pentru cei care nu rspund la IGIV 10 mg/m2 sptmnal;
Anticorpi anti-TNF- alfa (Infliximab) pentru pacienii cu anevrism de arter
coronar; bolus iv 0,25 mg/kg, apoi perfuzie 0,126 mcg/kg/min timp de 12 ore sau
5 mg/kg.
Dipiridamol la cei cu anevrisme mari - 3-6 mg/kg/d po divizat n 3 prize sau
Clopidogrel 1 mg/kg/zi, po, maximum 75 mg/zi.
Pacienii care primesc acid salicilic pe termen lung trebuie s primeasc i
vaccinare antigripal pentru a fi protejai de sindromul Reye.

Stratificarea riscului
Nivel risc

I
(fr afectare
coronarian n nici
un moment al
evoluiei bolii)

II
(ectazie
coronarian
tranzitorie care
dispare n primele
6 8 sptmni)

Tratament
medicamentos

Activitate fizic

Teste
Teste invazive
diagnostice
i
supraveghe
re

Nimic dup
primele 6 8
sptmni

Fr restricii dup
primele 6 8
sptmni

Evaluarea
riscului
cardiovascul
ar; controale
la 5 ani

Nu sunt
recomandate

Nimic dup
primele 6 8
sptmni

Fr restricii dup
primele 6 8
sptmni

Evaluarea
riscului
cardiovascul
ar; controale
la 3 - 5 ani

Nu sunt
recomandate

Curs Vasculite 2016

III
(1 anevrism
coronarian mic
sau mediu /
anevrism
coronarian major)

IV
( 1 anevrism
coronarian mare
sau gigant sau
anevrisme
multiple sau
complexe ale
aceleiai coronare,
dar fr ocluzie)

V
(coronar
obstruat)

Dr. Tatiana Ciomrtan

Aspirin n doz
mic (3 5
mgh/kg/zi), cel
puin pn la
documentarea
remiterii
anevrismului

La copiii < 11 ani fr restricii dup

primele 6 8
sptmni; la cei de
11 20 ani
activitate fizic
ghidat de testul de
stress efectuat o dat
la 2 ani, de
scintigrafia de
perfuzie miocardic;
sporturile de contact
sau de mare impact
sunt descurajate la
pacienii care iau
antiagregante
plachetare

Examen
cardiologic
annual, cu
ECG,
echocord,
combinat cu
evaluarea
riscului
cardiovascul
ar,
consiliere,
test de stress
sau evaluare
scintigrafic
de perfuzie
miocardic
la interval de
2 ani

Angiografie,
dac testele noninvazive
sugereaz
ischemie
coronarian

Tratament
antiagregant
plachetar pe
termen lung i
anticoagulant
(warfarin INR
optim 2,0 2,5)
sau heparin cu
GM mic trebuie
s fie combinate n
anevrismele
gigante

Sporturile de contact
sau de mare impact
trebuie s fie evitate
din cauza riscului de
hemoragii; alte
activiti fizie sunt
ghidate de rezultatele
testului de stress i al
scintigrafiei de
perfuzie miocardic

Bianual
ECG,
echocord,
annual test
de stress sau
evaluare
scintigrafic
de perfuzie
miocardic

Prima
angiografie la
612 luni sau
mai devreme,
dac exist
indicaii clinice;

Aspirin n doz
mic pe termen
lung;

Sporturile de contact
sau de mare impact
trebuie s fie evitate
din cauza riscului de
hemoragii; alte
activiti fizie sunt
ghidate de rezultatele
testului de stress i al
scintigrafiei de
perfuzie miocardic

Bianual
ECG,
echocord,
annual test
de stress sau
evaluare
scintigrafic
de perfuzie
miocardic

Angiografie
pentru a preciza
conduita
terapeurtic

Warfarin sau
heparin cu GM
mic, dac
anevrismul gigant
persist; luai n
considerare
betablocantele
pentru a reduce
consumul
miocardic de O2

se repet
angiografia dac
un test noninvaziv, datele
clinci9e sau de
laborator
sugereaz
ischemie;
angiografie
electiv repetat
n condiiii
speciale

Curs Vasculite 2016

Dr. Tatiana Ciomrtan

Complicaii
Cardiovasculare
Insuficien cardiac sau disfuncie miocardic puin probabil s apar odat ce
febra a cedat,
Ectazie arterial coronarian difuz i formarea de anevrism, anevrism gigant
(diametru intern luminal >8 mm),
Infarct miocardic,
Miocardit (frecvent, dar rareori determin insuficien caridac congestiv)
Valvulit, de regul mitral (apare la doar 1% dintre pacieni i rareori necesit
nlocuire valvular),
Pericardit, cu epanament pericardic mic (apare la 25% dintre pacieni cu forma
acut a bolii),
Anevrisme arteriale sistemice
Ruptura unui anevrism de coronarian cu hemopericard
Alte complicaii
Iritabilitate extrem, n special la sugarii mici,
Meningit aseptic,
Artrit
Disfuncie hepatic uoar, icter (rar),
Hidrops al vezicii biliare (de regul se remite fr intervenie
chirurgical),
Diaree,
Pneumonie,
Otit medie,
Eritem i indurarea la nivelul BCG (n Japonia)
Ischemie i necroz intestinal.

Prognostic
Cu tratament prompt, prognosticul este bun. Rezoluia angiografic se obine la 1 2 ani
de la debutul bolii la 50% - 67% dintre vasele cu anevrism coronarian (dei se produce
ngroare miointimal fibroas).
Anevrismele mai mici au anse mai mari de remitere. Anevrismele gigante (>8mm) sunt
associate cu risc risk de stenoz i tromboz. n prezent mortalitatea este de 0,1-2%.
Bibliografie selectiv
1. Scheinfeld NS, Jones EL Kawasaki disease, emedicine.com 9 Aug 2010
2. Yeung Rae SM Kawasaki disease: Update on pathogenesis Curr Opin Rheumatol
2010;22(5):551-560.
3. Harnden Kawasaki disease BMJ 9 May 2009.
4. Newburger JW - Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki
Disease, Ped Dec 2004;114:170833.

10

Curs Vasculite 2016

Dr. Tatiana Ciomrtan

PURPURA HENOCH-SCHNLEIN
= purpur anafilactoid = purpur alergic.
Este o vasculit care afecteaz capilarele tegumentelor, membranelor sinoviale, ale
mesangiului renal i intestinale. Manifestrile purpurice sunt autolimitate.
FIZIOPATOLOGIE
Microvasculit + leziuni ale celulelor endoteliale mediate de IgA, leziunile renale fiind
practic identice cu cele din nefropatia cu IgA.
La nivelul capilarelor, arteriolelor i venulelor se depun complexe imune cu IgA care
activeaz complementul pe calea altern, cu recrutarea de PMN, inflamaie i necroz a
peretelui vascular i tromboz local.
INCIDEN
Raportul ntre sexe este de 3/2 pn la 2/1 n favoarea sexului masculin. Vrsta la debut
5 ani (2 15 ani).
CLINIC
Debut, la 50% dintre copii, cu o afeciune nsoit de febr.
Manifestri frecvente:
- purpur palpabil la nivelul membrelor inferioare i al feselor 50% (restul au
leziuni mai ntinse),

R J Willard emedicine.com

artralgii sau tumefacii articulare 80%,

dureri abdominale, hematemez sau melen 66%,
invaginaie intestinal 4%,
afectare renal (proteinurie, edeme - inclusiv scrotale) 40%,

Alte manifestri: bule, urticarie, eritem difuz i ulceraii, dureri testiculare ce pot fi
suficient de intense pentru a fi confundate cu cele din torsiunea acestui organ.

11

Curs Vasculite 2016

Dr. Tatiana Ciomrtan

INVESTIGAII
Testele de coagulare sunt normale.
Hemograma poate indica semne de infecie bacterian, iar numrtoarea de trombocite
este normal.
Reactanii de faz acut (VSH, fibrinogenul i proteina C reactiv) sunt deseori crescui,
uneori i ASLO.
Sumarul de urin i probele funcionale renale (de retenie azotat) sunt necesare
pentru decelarea afectrii renale i pentru urmrirea evoluiei n timp.
Factorul reumatoid poate fi prezent, dar anticorpii antinucleari sunt abseni (element de
dg. diferenial cu lupusul eritematos sistemic).
Testul de imunofluorescen direct permite vizualizarea depozitelor de IgA la nivelul
organelor afectate.
Biopsia cutanat asociat cu acest test permite stabilirea diagnosticului. Se constat
necroz fibrinoid a peretelui arteriolar i venular din dermul superficial.
Biopsia renal este indicat la cazurile cu insuficien renal glomerulonefrit
mezangial cu depozite de IgA.
Echo abdominal /scrotal pentru a exclude invaginaia intestinal, edemul sau
perforaia peretelui intestinal sau torsiunea de testicul.
TRATAMENT
Suportiv rehidratare, tratamentul hemoragiilor
Antiinflamatoare nesteroidiene ibuprofen, diclofenac - pentru artralgii
Corticoizi (prednisone oral 1 2 mg/kg/zi sau metilprednisolon pulsterapie 30
mg/kg/zi) + Imunosupresoare (Ciclofosfamid) + Dipiridamol pentru forme
severe - glomerulonefrita cu semilune
Azatioprina
Imunoglobuline iv cur de 2 g/kg divizate n 4 5 zile
Plasmaferez
Corticoizii se utilizeaz numai n cazurile severe, pentru leziunile renale severe. Ei pot
reduce manifestrile cutanate, articulare i gastro-intestinale, dar nu previn leziunile
renale sau invaginaia. Pot fi utilizai i pentru durerile generate de edemul subcutanat.
S-au mai ncercat: ciclofosfamida, dapsona, sau azathioprina, asociat cu corticoizi i
dipiridamolul i imunoglobuline iv i plasmafereza cu rezultate nc neconvingtoare.
EVOLUIE
n majoritatea cazurilor manifestrile se remit n 1 6 sptmni.
La copiii cu vrsta mai mic de 2 ani, riscul de recuren este < 25%, la cei peste de 2 ani,
aceasta atinge 50%.
1 2% pot s rmn cu leziuni articulare sau renale permanente.
Celor cu afectare renal li se recomand ex sumar urin lunar insuficiena renal
terminal se constat la 1% din totalul cazurilor de purpura H-S (10% dintre cei cu
afectare renal).

12