Sunteți pe pagina 1din 76

INSUFICIENTA RENALA

INSUFICIENTA RENALA ACUTA


DEFINITIE

Citeriile RIFLE

Criteriile AKIN

CLASIFICARE ETIOPATOGENIC
IRA PRERENAL
IRA RENALA
IRA POSTRENALA

EVOLUIE SPRE RESTITUIREA COMPLET SAU PARIAL

A FUNCIEI RENALE:
Faza oligoanuric
Faza de reluare a diurezei
Faza de recuperare funcional

EVOLUIE SPRE PIERDEREA FUNCIEI RENALE


Leziune renal acut persistent

Boal renal stadiu terminal

INSUFICIENA RENAL ACUT


IRA a fost definit, tradiional, ca pierdere acut a funciei

renale, care genereaz retenie de metabolii i


dezechilibre hidroelectrolitice i acidobazice importante.

Dar aceast definiie nu poate fi considerat o definiie

standard, deoarece nu folosete criterii ce pot fi aplicabile


pe scar larg i care s fie caracterizate de specificitate
i sensibilitate ridicat.

Exist peste 30 de definiii ale IRA n literatura de

specialitate , ceea ce genereaz variaii largi de inciden


i mortalitate prin IRA n diferite studii.

INSUFICIENA RENAL ACUT


unei definiii standard creeaz dificulti n
identificarea precoce a tuturor pacienilor cu IRA, fapt
relevat de mortalitatea crescut ce nsoete aceast
afeciune.

Lipsa

Dificultile de diagnostic pot conduce la identificarea

pacienilor n stadii avansate, crescnd astfel riscul de


evoluie nefavorabil spre IRC sau dependen de dializ.

Funcia renal se apreciaz n prezent pe baza ratei de

filtrare glomerular (RFG).

INSUFICIENA RENAL ACUT

RFG se estimeaz n funcie de Creatinina seric


(depinde de masa muscular), sex, vrst, ras,
suprafaa corporal (depinde de nlime i greutate).

n prezent pentru aprecierea RFG se aplic ecuaia

MDRD o ecuaie obinut n urma studiului de cohort


Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.
cfm

Detectarea creatininei serice este influenat de metoda

de laborator folosit.

INSUFICIENA RENAL ACUT

Creatinina nu reflect cu acuratee RFG n primele stadii


ale IRA sever, deoarece este posibil s nu fie suficient
timp pentru a se acumula.

La pacienii n dializ sunt necesare alte limite ale

Creatininei serice, deoarece creatinina e ndeprtat prin


dializ.
Numeroase studii au demonstrat c mortalitatea crete

i pentru creteri aparent mici ale creatininei serice.

INSUFICIENA RENAL ACUT

Clearence-ul Creatininei (urina/24 h) nu poate fi folosit


pentru aprecierea funciei renale, deoarece n condiii de
scdere a RFG, Cl Cr supraestimeaz filtrarea
glomerular.

Creatinina urinar este suma ntre Cr filtrat glomerular


i Cr secretat la nivel tubular distal (fiziologic, secreie
foarte redus).

n condiii de scdere a RFG i cretere a Cr serice,


crete secreia tubular de Creatinin.

INSUFICIENA RENAL ACUT


Urgen medical mortalitate ridicat > 50%
Survine cel mai frecvent pe un parenchim sntos.

Debit urinar normal 1-3 ml/kg/h


n 2004 au fost publicate criteriile RIFLE (Risk, Injury,

Failure, Loss, and End-stage Kidney classification ) de


diagnostic i stadializare a leziunilor renale acute.
Au fost definite astfel trei grade de severitate a leziunilor

renale acute i dou posibile complicaii (Pierderea


funciei renale i Boal renal n stadiu terminal)

Filtarea glomerular

Risc

Leziune

Crete (n 1-7 zile) Cr


seric de 1,5 ori sau
scdere a RFG > 25%

Crete Cr seric de 2
ori sau
scdere a RFG >50%

Crete Cr seric de 3
Insuficienori sau
Scade RFG >75% sau
Cr seric 4 mg/dl
cnd creterea acut e
mai mare de 0,5 mg/dl

Debit urinar - DU
DU < 0,5 ml/kg/h
timp de 6 ore

Sensibilitate
nalt

DU < 0,5 ml/kg/h


timp de 12 ore

DU < 0,3 ml/kg/h


timp de 24 ore
sau
Anurie timp de 12 ore

Specificitate
nalt

CRITERIILE RIFLE - Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, the ADQI
workgroup: Acute renal failure definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and
information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis
Quality Initiative (ADQI) Group Crit Care 2004, 8:R204-R212

IRA
Din punct de vedere evolutiv Boala renal acut debuteaz cu

manifestri uoare i evolueaz spre forme severe. Este


important identificare nc din stadiile iniiale.
Citeriile RIFLE stabilesc 3 grade de severitate ale bolii renale

acute. Pacientul este ncadrat n funcie de criteriul cel mai sever


(Creatinina seric sau Debitul urinar).
Citeriile RIFLE nu aduc informaii cu privire la etiopatogenia

afeciunii, de aceea pacieni cu acelai grad de severitate RIFLE


pot avea evoluii diferite. EX: pacient IRA obstructiv are evoluie
mult mai bun dect un pacient cu IRA prin oc septic.

INSUFICIENA RENAL ACUT


Ulterior criteriile RIFLE au fost mbuntite de grupul

Acute Kidney Injury Network.

Definiie AKIN: Reducere acut (maxim 48 ore) i

susinut (> 24 ore) a funciei renale.

Reducerea funciei renale este definit astfel:


Creterea Creatininei serice cu mai mult de 0.3 mg/dl fa

de nivelul de baz
Sau
Creterea Cr serice cu 150% (1,5 ori fa de nivelul de
baz)
Sau
Reducerea volumului urinar (oligurie documentat mai
puin de 0.5 ml/kg/h pentru mai mult de 6 ore).

INSUFICIENA RENAL ACUT


La pacienii la care nu se cunoate un nivel iniial al

Cr serice se obin cel puin dou msurtori seriate


n decurs de 48 de ore.

Creterea

procentual a Creatininei nu
influenat de sexul, vrsta i IMC pacientului.

este

Debitul urinar este util mai ales la pacienii cu

afeciuni severe asociate, debitul urinar modificnduse uneori nainte de nivelul creatininei serice.
Toate criteriile se apreciaz n context clinic i la

pacieni normal hidratai.

INSUFICIENA RENAL ACUT


Criteriile AKIN au o sensibilitate crescut, ceea ce

poate genera o supradiagnosticare a afeciunii.


Acest inconvenient este acceptabil innd cont c n

prezent afeciunea este subdiagnosticat.


Recomandarea actual este de a considera orice

pacient internat n uniti de urgen, ca posibil


candidat pentru diagnosticul de leziune acut renal.

INSUFICIENA RENAL ACUT

CLASIFICARE ETIOPATOGENIC:

1.

IRA prerenala 80% din cazurile de IRA cu


tratament adecvat i rapid are evoluie favorabil
cu reluarea complet a funciei renale

1.

IRA de cauza renala (organic, intrinsec)

3.

IRA de cauza postrenala (obstructiv, mecanic)

IRA PRERENAL

Mecanism:

Hipotensiune sistemic, cu scderea irigaiei


renale si ntreruperea filtrrii glomerulare renale.

Nefronii sunt funcionali avnd loc reabsorbie


crescut de ap i Na

IRA PRERENAL

Cauze:

1. socul hipovolemic - hemoragii (volum mare), deshidratare


acut, arsuri/plasmoragii; obstructii ale tractului
gastrointestinal, peritonite (sechestrarea lichidului
extracelular n spatii paracapilare).
2. hipotensiunea neurogena: leziuni ale SNC
3. tromboza arterelor renale
4. insuficiena cardiac sever
5. vasodilatatie periferica sistemic (reactii anafilactice, oc
septic, etc)

IRA RENAL

Mecanism:
Leziuni

parenchimatoase severe, cu scoaterea


brusc din funcie a unui numr mare de nefroni
funcionali i reabsorbie tubular perturbat.

IRA RENAL

Cauze:
1.Hematologice - Sindrom hemolitic uremic, nefrita din purpura
Henoch-Schonlein
2.Glomerulopatii severe: glomerulonefrita postinfectioasa.
3.Tubulo-interstiiale: substane nefrotoxice exogene (mercur)
sau endogene (obstructia de nefroni inferiori prin precipitare Hb
n hemoliz intravascular brutal sau precipitare de mioglobina
n sdr zdrobire); etiologie infecioas - pielonefrite acute severe.

Necroza tubular acut IRA renal


NTA - cea mai frecvent cauz de IRA renal
NTA - a doua ca frecven din cauzele de IRA.
Etiologie
IR renala indusa de IRA prerenal hipoperfuzia

genereaz ischemie renal cu apariia de leziuni i


moarte celular la nivel tubular
Substane nefrotoxice: medicaie (ciclosporina),

substane de contrast, mioglobin, etc., cu efect toxic


pe celulele tubulare

Necroza tubular acut IRA renal


Scderea RFG n NTA:

reducerea perfuziei renale


efect direct - scaderea RFG prin scaderea perfuziei glomerulare
- efect indirect distructii celulare tubulare cu descuamarea
acestora, obstrucia lumenului tubular, ceea ce genereaz filtrare
ineficient (scurgerea filtratului prin epiteliul afectat).
Ischemia genereaz:
depleie de ATP afectarea transportului transepitelial activ,
scderea produciei de substane vasodilatatoare (stress oxidativ)
Cresterea concentratiei de Na in ultrafiltratul tubular prin scaderea

capacitatii tubulare de reabsorbtie a Na distructii celulare


tubulare si disfunctii de pompe
Na din ultrafiltrat este crescut proximal, apoi scade catre distal si prin
feedback tubulo-glomerular la nivelul maculei densa, duce la
activarea RAA cu accentuarea hipoperfuziei renale (activare
simpatica, vasoconstrictie periferica, vasoconstrictie inclusiv pe aa)

IRA POSTRENAL

< 5% din cauzele de IRA

Mecanism: obstrucia cilor urinare genereaz rezisten


crescut la fluxul urinar, cu ncetarea secundar a filtrrii
glomerulare, datorit scderii/anulrii presiunii eficiente de
filtrare.

Cauze :
1. obstructia tractului urinar nalt: calculi, cheaguri de snge
2. obstructia cilor urinare inferioare: subvezical brutal - calculi,
corp strain; traumatisme vezicale severe

3. obstructia stomei ureterale

EVOLUIA IRA

1.
2.
3.

EVOLUIE SPRE RESTITUIREA COMPLET SAU


PARIAL A FUNCIEI RENALE:
Faza oligoanuric
Faza de reluare a diurezei
Faza de recuperare funcional

EVOLUIE SPRE PIERDEREA FUNCIEI RENALE

1.

Leziune renal acut persistent pierderea complet


a funciei renale, mai mult de 4 sptamni
Boal renal stadiu terminal necesit terapie de
substituie a funciei renale mai mult de 3 luni.

2.

EVOLUIA IRA - Faza oligoanuric


Durata variabil n funcie de etiologia/severitatea IRA:

10 14 zile pn la 8 sptmni.
Alterarea echilibrului acido-bazic cu apariia acidozei

metabolice.
Alterarea echilibrului hidroelectrolitic: hiperpotasemie,

hipersodemie absoluta/hiposodemie relativa (diluional)


Creterea concentraiei plasmatice a cataboliilor: uree,

acid uric, creatinina, sulfati, fosfati.

EVOLUIA IRA - Faza reluare diurez


Se reia treptat diureza
Starea general se amelioreaz

Disfunciile tubulare pot persista o perioad in paralel cu

diureza reluata pierdere de Na, poliurie uneori masiv ce


antreneaz pierderi de electrolii (K, Mg, etc).
Mecansmele poliuriei:

Eliminarea apei reinuta n faza oligo-anuric i a apei

rezultate din metabolismele celulare


Diurez osmotica excreie crescut de Na
Rezisten pasager la aciunea ADH datorit disfunciilor
tubulare, dar filtrarea glomerular reluat.

EVOLUIA IRA - Faza de recuperare


funcional

Vindecare restitutio ad integrum

modificri structurale cu limitarea


functiei renale
Aceast faz poate dura pn la un an.

INSUFICIENA RENAL CRONIC

Definitie

Etiologie
Nefropatii glomerulare sau glomerulonefritele cronice
Nefropatiile tubulare
Nefropatiile interstiiale

Patogenie
Teoria clasic - teoria nefronilor patologici
Teoria moderna - teoria nefronilor intacti

Stadializare

Sindroamele clinico-biologice ale IRC


1. Sindromul de retenie azotat
2. Tulburri hidro-electrolitice
3. Tulburri acido-bazice
4. Metabolismul fosfo-calcic
5. Afectarea cardiovascular n IRC
6. Tulburri hematologice
7. Metabolismul glucidic n IRC
8. Metabolismul lipidic

INSUFICIENA RENAL CRONIC


Definiie (National Kidney Foundation):
Anomalii structurale sau funcionale renale timp de cel puin 3 luni

(pierdere ireversibil):
(1) Leziuni renale cu/fr scderea RFG:

anomalii structurale

markeri ai leziunii renale:

anomalii urinare cel mai frecvent i precoce semn de IRC fiind


proteinuria
anomalii plasmatice exp: acidoz, tulburri electrolitice (afectare

tubular)
anomalii imagistice

(2) Scderea RFG < 60 mL/min/1.73 m2, cu/fr leziuni renale

INSUFICIENA RENAL CRONIC


Etiologie
1.Nefropatii

glomerulare sau glomerulonefritele


primitive sau secundare (ex: nefropatia lupic);
> 50% dintre cazurile de IRC la adult

cronice

2. Nefropatiile tubulare (tubulopatiile) Congenitale/Dobndite


* Diabetul renal - n cadrul sindromului Fanconi.

Sdr Fanconi este un deficit de reabsorbie tubular (tub proximal) a aminoacizilor (proteinurie tubular), sodiului, calciului, fosfailor, bicarbonailor (acidoz
renal tubular II), glucozei (glicozurie fr hiperglicemie).
Sdr Fanconi nsoete diferite afeciuni ereditare (B Wilson) sau apare secundar
medicaiei (antibiotice expirate, antiretrovirale) sau intoxicaiei cu Pb.

INSUFICIENA RENAL CRONIC


Etiologie
* Boala Hartnup
Transmitere autosomal recesiv
Defect de transport intestinal i renal al amino-acizilor, cu aminoacidurie
malnutriie.

* Pseudoendocrinopatii de origine tubular


Diabet insipid nefrogen = lipsa rspunsului renal la aciunea ADH (ADH = AVP
arginin vasopresin).
Pseudohipoaldosteronism tip I (mutaii ale receptorilor mineralocorticoizilor) sau
tip II (scderea secreie de K i H) Pseudohiperaldosteronism deficit congenital
sau dobndit (ingestie licorice) de 11 hidroxi steroid dehidrogenaz, care
metabolizeaz, fiziologic, la nivelul receptorilor mineralocorticoizi, cortizolul
(forma activ) la cortizon (forma inactiv)

INSUFICIENA RENAL CRONIC


Etiologie
3. Nefropatiile interstiiale
a. Nefropatiile interstiiale de cauz urologic frecvent obstrucii:
- litiaz renal;
- fibroz retroperitoneal;
- tumori vezicale;

- adenom de prostat;
- reflux vezicoureteral.
Creterea presiunii hidrostatice n tubii renali i n arborele pielocaliceal
determin:

- la nivel macroscopic hidronefroza (dilatarea arborelui pielocaliceal);


- la nivel microscopic trecerea urinei primare n interstiiu, cu distrugerea
progresiv a acestuia.

INSUFICIENA RENAL CRONIC


Etiologie

b. Nefropatiile interstiiale de cauz infecioas


(pielonefrita cronic) - factori favorizani:
- litiaza urinar;
- staza urinar;
- boli metabolice care predispun la infecii (diabet
zaharat).
c. Nefropatiile interstiiale toxice sau medicamentoase

INSUFICIENA RENAL CRONIC


Etiologie
4. Nefroscleroza (leziuni ale arterelor mici i medii renale) i
nefroangioscleroza (include i leziuni ale arteriolelor
aferente i eferente glomerulare):
hipertensiunea arterial netratat sau hipertensiunea arterial malign;
tromboze sau stenoze ale vaselor renale;
boli metabolice caracterizate prin determinri vasculare
- diabet zaharat;
- hiperuricemii;
- hiperparatiroidism;
- hipercalcinoz;

distrugeri ale parenchimului renal


- tumori renale;
- pionefroz;
- TBC cu localizare renal;

depuneri de paraproteine la nivelul parenchimului renal


- gammapatii monoclonale;
- amiloidoz.

INSUFICIENA RENAL CRONIC


stadializare conform National Kidney
Foundation
Stadiul

Descriere

RFG (mL /minut/ 1.73


m2

Risc crescut pt Boala renal


cronic

RFG normal, dar


factori de risc pentru
IRC

Leziuni renale dar RFG normal


sau crescut

> 90

Leziuni renale scdere


uoar a funciei renale

60 - 89

RFG moderat sczut

30 - 59

RFG sever sczut

15 - 29

Boal renal stadiul terminal

< 15 (sau dializ)

IRC INSUFICIENA RENAL CRONIC

Detecia IRC se bazeaz pe:


proteinurie principalul marker de afectare renal i

factor de prognostic important


Rata de filtrare glomerular (RFG)
Pentru fiecare stadiu IRC recomandri

intervenionale specifice (vezi ghiduri National Kidney


Foundation).

Sindroamele clinico-biologice ale IRC


Pacienii n stadiile 1-2 sunt de obicei asimptomatici i

nu prezint dezechilibre hidro-electrolitice, acidobazice sau endocrine majore (exista modificari insa
acestea sunt minore sau compensate).
De obicei, toate aceste dezechilibre se instaleaz

incepand cu stadiul 3 cnd RFG < 40 ml/min/ 1.73 m2.


Simptomatologia uremic apare n stadiul 5 i se

datoreaz acumulrii de substane toxice.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

1. Sindromul de retenie azotat


Creterea nivelului plasmatic al ureei, creatininei, acidului uric,
precum i a altor metabolii azotai.
Ureea catabolismul proteinelor endogene i exogene -

la
nivelul ficatului prin ciclul ureogenetic. Din 100 g proteine rezult
35 g de uree.

Nivelul plasmatic normal al ureei (20-40 mg/dl) este rezultatul

unui echilibru dintre producia de uree i eliminarea ei (n special


pe cale renal, prin filtrare glomerular i secreie tubular).

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Ureea plasmatic depinde de numeroi factori extrarenali -nu

reprezint un indicator fidel al funciei renale:


aportul proteic exogen;
starea de hidratare (n condiii de deshidratare extracelular

creterea nivelului plasmatic al ureei este explicat prin


hemoconcentraie i prin reducerea filtrrii glomerulare datorit
scderii volumului circulator);
intensitatea catabolismului proteic endogen;
starea funcional a ficatului;

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Ureea plasmatic nregistreaz o cretere lent, n

luni sau ani, procesul fiind ireversibil.


Retenia de uree din IRC se realizeaz prin dou

mecanisme:
1.mecanism renal (reducerea FG i a secreiei tubulare de uree);

2. mecanism extrarenal
- creterea catabolismului proteic endogen (infecii severe,
etc)
- deshidratare extracelular (reducerea suplimentar a
filtrrii glomerulare).

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Dei ureea nu este considerat o cauz major a toxicitii din


stadiul uremic, ea poate fi responsabil de prezena unor
simptome (anorexia, vrsturile, astenia i cefaleea).
Creatinina rezult din degradarea fosfocreatinei musculare.
Acidul uric rezult din metabolismul nucleoproteinelor, depinde

de:
- aportul de nucleoproteine;
- intensitatea catabolismului nucleoproteinelor endogene;
n IRC, uricemia crete datorit reducerii filtrrii glomerulare i

scderii secreiei tubulare a acidului uric.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Creterea acidului uric plasmatic determin apariia crizelor de


gut, precum i precipitarea acestuia la nivelul parenchimului
renal, cu alterarea suplimentar a funciei renale.
n IRC, deficitul de eliminare renal duce i la acumularea altor

produi de metabolism ai aac.: indoxilul, fenolii rezultai din


putrefacia intestinal, guanidinele etc.
Efectele toxice cele mai importante aparin metil-guanidinei -

anemie, anorexie, vrsturi, ulceraii gastrice i duodenale,


trombopatii etc.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC


2. Tulburri hidro-electrolitice
Gradul de hidratare extracelular a bolnavului cu IRC

se modific n funcie de stadiul evolutiv.


n stadiul de poliurie exist tendina la deshidratare

extracelular urmata de deshidratare globala, iar n


stadiul oligoanuric (terminal) apare tendina la
hiperhidratare extracelular urmata de hiperhidratare
globala.
Poliuria (> 2000 ml/24h) - mecanism compensator,

prin care rinichii pot elimina zilnic aceeai cantitate de


substane, n condiiile unui numr sczut de nefroni.
cu densitate urinar sub 1022 (hipostenurie).

Sindroamele clinico-biologice ale IRC


Poliurie mecanism:
Dezechilibrul glomerulo-tubular (filtrarea glomerulara > capacitatea

tubulara de reabsorbtie)
Diureza osmotic generat de creterea concentraiei de substane
osmotic active n filtratul glomerular
Lips rspuns tubular la aciunea AVP
n IRC, natremia poate fi normal (variaiile apei i sodiului sunt

proporionale), crescut sau sczut.


Hipernatremia falsa - n faza poliuric, cand pierderile de apa sunt
mai mari decat cele de sodiu sau in cea oliganurica la pacienii
deshidratai cu pierderi hidrice prin vrsturi, diaree, sepsis, etc.
(hipernatremie relativa).
- in faza oligoanuric prin acumulare excesiva de Na,
in conditiile scaderii eliminarii renale (hipernatremie absoluta).

Sindroamele clinico-biologice ale IRC


Hiponatremia - tulburarea Na cea mai frecvent n IRC
- Reala - leziuni ale tubilor renali cu scderea reabsorbiei la nivelul tubilor

proximali i lips rspuns la aldosteron la nivelul tubilor distali


dezechilibrul glomerulotubular (FG > capacitatea tubulara de
reabsorbtie);
- migrarea intracelular a sodiului, din cauza inhibiiei pompelor
ionice membranare prin acidoza metabolic decompensat.

- Falsa - administrarea in exces de lichide hipotone la pacieni cu IRC n


stadiul oligoanuric;

- hiperhidratare extracelular in stadiul oliganuric (prin retentie hidrica)


cu apariie edeme (agravate de insuficiena cardiac dreapt aparuta
prin creterea presarcinii in urma hipervolemiei).

Sindroamele clinico-biologice ale IRC


Valorile plasmatice ale potasiului sunt meninute mult timp n
limite relativ normale atta timp ct fluxul distal i rspunsul la
aldosteron sunt meninute (capacitate fiziologic mare de secreie
tubular a K).
n plus, sub controlul aldosteronului, crete inclusiv secreia

gastro-intestinal de K.
Hiperpotasemia cea mai frecvent n IRC mecanisme:
rezisten tubi contori distali i colectori la aldosteron;
migrarea extracelular a K n condiii de acidoz metabolic;
Hipopotasemia apare, mai rar, prin pierderi digestive (vrsturi i

diaree), diuretice, aport alimentar sczut.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC


3. Tulburri acido-bazice

Dezechilibrul

cel mai frecvent ntlnit n IRC este acidoza


metabolic - mecanisme:

scderea eliminrii ionilor de hidrogen (prin leziuni tubulare,

alterarea mecanismelor de transport i scderea rspunsului


renal la aciunea aldosteronului);
scderea reabsorbiei bicarbonatului la nivelul tubilor proximali

(din cauza scderii activitii anhidrazei carbonice);


deficit al amoniogenezei tubulare;
scderea eliminrii renale a sulfailor i fosfailor.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC


Efectele acidozei metabolice severe:
- deprimarea contractilitii cardiace;
- scderea tonusului vascular, cu hipoperfuzie renal i agravarea
deficitului de filtrare glomerular;
- hiperpotasemie;
- inhibarea unor sisteme enzimatice, inclusiv neuronale, cu
posibilitatea instalrii encefalopatiei uremice;
- mobilizarea crescut a calciului din oase.

Alcaloza metabolic apare rar, n IRC ce evolueaz cu vrsturi


severe (prin intoxicaie uremic sau hiperhidratare celular) sau
iatrogen.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC


4. Afectarea cardiovascular n IRC:
HTA este cauz, dar i consecin a IRC.
HTA accelereaz procesul de pierdere a funciei renale i

crete riscul de deces cardiovascular.


Mecanisme de apariie i agaravare a HTA:
Expansiunea fluidului extracelular - scderea ratei de filtrare

glomerular valabil doar n stadiile avansate


Hiperparatiroidismul studiile demonstreaz asociere ntre

hipersecreia de PTH i HTA (posibil pe crestere a [Ca]


intracelular).

Sindroamele clinico-biologice ale IRC


4. Afectarea cardiovascular n IRC

Mecanisme de apariie i agaravare a HTA:


activarea sistemului renin angiotensin aldosteron.
n IRC exist o secreie inadecvat de renin raportat la

volumul extracelular.
- Renina plasmatic este suma secreiei tuturor nefronilor.
- n IRC afectarea nefronilor este variabil.

- Nefronii sever afectai sunt hipoperfuzai, ceea ce stimuleaz

secreia de renin.
- IRC este caracterizat de HTA cu secreie crescut de renin.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC


4. Afectarea cardiovascular n IRC
Efecte generate de creterea Angiotensinei II:
- puternic vasocontrictor (stimuleaz sinteza de endotelin).
- Ang II inhib ARNm NO - sintetaza endotelial, cu apariia

disfunciei endoteliale (scade biodisponibilitatea NO).


- Ang II stimuleaz activitatea simpatic central i periferic.

- Ang II induce sinteza de factori de cretere vasculari i

miocardici.

Activarea simpaticului vasoconstricie (rec. 1),

stimulare suplimentar a reninei (rec 1-adrenergici)

Sindroamele clinico-biologice ale IRC


4. Afectarea cardiovascular n IRC
Insuficiena cardiac din evoluia IRC este explicat prin

aciunea mai multor factori:


Anemia
suprasolicitarea cronic de volum - poate induce insuficien

cardiac, uneori edem pulmonar acut (EPA);


tulburrile electrolitice, n special ale Ca i K, pot induce tulburri

de ritm i de conducere;
acidoza metabolic are efect inotrop negativ.
Hipertrofia de ventricul stng generat de stimularea creterii

miocitelor indus de Ang II, aldosteron, simpatic.


Disfuncii valvulare calcificri.
Calcificri vasculare rigiditate arterial.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

4. Afectarea cardiovascular n IRC

Pericardita este o complicaie aprut n IRC stadiul 5

ca urmare a efectului toxic al metaboliilor azotai i


hiperhidratrii extracelulare. Poate evolua pn la

tamponad cardiac.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC


5. Tulburri hematologice

Anemia

este asociat cu creterea morbiditii i

mortalitii n IRC, independent de ali factori.


Cel mai frecvent, pacienii cu IRC prezint anemie

normocrom, normocitar, dar se pot suprapune i


alte cauze cu modificarea morfologiei.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC


5. Tulburri hematologice
Maturarea eritropoetic ncepe cu celula stem pluripotent, care

este influenat de citokine non-specifice IGF1 (insulin-like


growth factor-1), IL3.
Burst-forming units-erythroid (BFU-E) sunt primele celule ce se
dezvolt exclusiv pe linie eritrocitar.
Pe msur ce se matureaz, BFU-E pierd receptorii pentru
citokine i dezvolt receptori pentru Eritropoetin.
BFU-E se transorm n colony-forming units-erythroid (CFU-E).
CFU-E sunt celulele asupra crora se exercit influena

Eritropoetinei, deoarece prezint cel mai mare numr de receptori


pentru EPO.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC


5. Tulburri hematologice

n lipsa EPO, CFU-E sunt rapide pierdute prin moarte programat - sub
influena EPO aceste celule supravieuiesc i se matureaz.
Eritropoetina este sintetizat de ctre fibroblastele interstiiale (celule

interstiiale tip 1), n proporie de 90% la nivel renal.


Fiziologic, hipoxia stimuleaz transcripia genei eritropoetinei.
n IRC exist deficit de EPO - Rspunsul EPO la anemie (hipoxie) scade

pe msur ce se reduce masa de nefroni.


La deficitul de EPO, pentru apariia anemiei n IRC, mai contribuie i

statusul de inflamaie cronic.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC


5. Tulburri hematologice
Inflamaia cronic, prin creterea de TNF, IL1, IFN:
determin scurtarea duratei de via a eritrocitelor,
inhib rspunsul la eritropoetin (scade numrul de receptori

pentru EPO pe celulele progenitoare),


mobilizare anormal a depozitelor de fier de la nivel
reticuloendotelial.
Anemia genereaz scderea rezistenei vasculare sistemice prin

reducerea vscozitii sngelui cu creterea debitului cardiac.


Baroreceptorii sunt stimulai, se activeaz sistemul simpatic,

sistemul Renin AngII Aldosteron.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC


5. Tulburri hematologice

Anemia

cronic genereaz (prin stimulare SPT si a sist RAA)


vasoconstricie periferic, retenie renal hidrosalin, suprancrcare
de volum extracelular i hipertrofie de ventricul stng.

Anemia contribuie la apariia insuficienei cardiace din IRC.


Simptomatologie generat de hipoxia secundar anemiei oboseal,

dispnee, reducerea funciilor cognitive.


Hipoxia secundar anemiei i activarea sistemului RAA accelereaz

pierderea funciei renale.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Disfuncia plachetar din IRC

anomalii de aderare i

agregare Tb, cu tendin la sngerare.


Scade aderarea plachetar la colagenul vascular deoarece

activarea GPIb- IX este redus.


Scade agregarea Tb, deoarece scade activarea gp IIb-IIIa i

coninutul granulelor Tb n serotonin i ADP.


Citoscheletul Tb afectat, cu trafic molecular intracelular sczut.
Modificrile Tb sunt generate de efectul toxic al acumulrii de

produi ai metabolismului azotat, scaderea O2 si a ATP.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC


Disfuncia plachetar din IRC
Anemia contribuie la disfuncia plachetar.
Fiziologic, eritrocitele foreaz deplasarea Tb din fluxul sanguin central,

spre peretele vascular, astfel nct la apariia unei leziuni s se produc


aderarea Tb.
n anemie Tb rmn n fluxul central.
n anemie, eliberarea de ADP din eritrocit este sczut ADP favoriza

interaciunea Tb Colagen.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC


6. Metabolismul glucidic n IRC:
Insulinorezistena periferic, caracterizeaz boala renal cronic i

n absena dibetului zaharat ca factor etiologic.


Insulinorezistena este un factor de risc cardiovascular important

prin:
hiperinsulinemie

toleran alterat la glucoz - hiperglicemie


dislipidemie.
Mecanismele insulinorezistenei nu sunt complet elucidate.

Acumularea de acid uric este asociat cu insulinorezistena i

ateroscleroza.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC


6. Metabolismul glucidic n IRC:
Insulinorezistena periferic
Pseudouridina, nucleotid ce se acumuleaz n IRC, reduce utilizare
glucozei la nivel muscular.
Cianaii derivai din uree reacioneaz cu gruprile amino formnd

complexe ireversibile, de tip aminoacizi-carbamoil sau proteine


carbamoil, ceea ce afecteaz procesele de legare i de transport intra i
extracelular.
N-carbamoil-L-asparagina

reduce
insulin, a glucozei n adipocit.

selectiv

preluarea, mediat

de

Hiperinsulinemia stimuleaz proliferarea celulelor vasculare renale,


formarea de factori de cretere IGF1, TGF. Insulina crete expresia
receptorilor pentru Ang II la nivel celule mezangiale.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC


6. Metabolismul glucidic n IRC:
Insulinorezistena periferic
n ciuda insulinorezistenei periferice, hipoglicemia poate fi o

complicaie serioas a IRC.


Rinichiul este un sediu important n catabolismul insulinei, de

aceea pacienii diabetici cu IRC necesit scderea dozelor de


insulin raportat la scderea RFG.
n plus, n IRC scade gluconeogeneza renal.
Dei ficatul este sediul principal al gluconeogenezei, rinichiul

joac un rol important mai ales n situaii de nfometare


prelungit.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

6. Metabolismul lipidic:

n IRC, fr sindrom nefrotic, modificrile de metabolism lipidic sunt

generate doar de prezena insulinorezistenei periferice.

nefrotic (proteinurie marcat) este caracterizat de


hipercolestrolemie i hipertrigliceridemie, cu cretere LDL, VLDL, IDL i
scdere HDL

Sindromul

Sindroamele clinico-biologice ale IRC


7. Metabolismul lipidic:
Mecanisme dislipidemie n proteinuria marcat:
Supraproducie hepatic a lipoproteinelor, ca urmare a scderii

presiunii coloid osmotice.


Pierderea urinar de LCAT (lecitin- colesterol- acil- transferaza),
cu scderea prelurii colesterolului de la nivel esuturi, de ctre
HDL.
Nivele reduse LCAT genereaz scderea numrului de receptori
hepatici de HDL (scade preluarea hepatic de colsterol i
trigliceride).
Acumularea de lipoproteine aterogenice genereaz leziuni

glomerulare i interstiiale renale cu accelerarea pierderii funciei


renale.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC


8. Metabolism proteic
Hipoalbuminemia i hipoproteinemia sunt generate prin

proteinurie,

malnutriie.
Uremia nu genereaz cretere catabolism proteic.
Fiziologic rinichiul particip la metabolismul unor aminoacizi.
Ex conversie citrulin la arginin sau glicin la serin.

Arginina este implicat n catabolismul ureei, stimulnd prima enzim a

ciclului ureei.
Arginina poate fi folosit n gluconeogenez.
Arginina stimuleaz spermatogeneza i producia hepatic de proteine.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC


8. Metabolism proteic
Serina are un rol central n producia de mielin important n transmiterea

impulsurilor nervoase.
Serina este material de baz n formarea de ADN, ARN,

neurotransmitori.
Acidoza metabolic crete catabolismul proteic prin stimularea degradrii

proteozomice a proteinelor.
Insulinorezistena periferic pierdere funciei anabolice pe metabolismul

proteic a insulinei

Sindroamele clinico-biologice ale IRC


9. Metabolismul fosfo-calcic

BOALA METABOLIC OSOAS complicaie comun a bolii


renale cronice, caracterizat de un spectru larg de modificri ale
metabolismului mineral, ce apar nc din stadiul 3 de IRC (RFG < 60 mL
/minut/ 1.73 m2), avnd consecine scheletale i extrascheletale.

Definiie conform Kidney Disease: Improving Global Outcomes - 2009:

afectare sistemic a metabolismului mineral i osos, datorit bolii


renale cronice, manifestat prin una (sau combinaie) din
urmtoarele anomalii:
Metabolism Ca, P, PTH sau vitamina D.
Turnover osos, mineralizare, volum, cretere linear.
Calcificri vasculare sau alte esuturi moi.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Definiie osteodistrofie renal - Kidney Disease: Improving Global


Outcomes - 2009:
Alterarea morfologiei osoase la pacienii cu boal renal cronic.
Este doar o metod de identificare a componentei scheletice a

afeciunii sistemice denumit boal metabolic osoas din IRC,


ce se poate cuantifica prin histomorfometrie a esutului osos,
obinut prin biopsie.
Mai multe tipuri de afectare osoas reunite sub denumirea boal

metabolic osoas din IRC cu turnover osos crescut, cu


turnover osos sczut, cu mineralizare normal sau sczut, etc.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC


Osteita fibroas Boala metabolic osoas cu turn-

over osos crescut resorbie osoas crescut.


Turn-overul osos crescut este consecina dezvoltrii
hiperparatiroidismului secundar n IRC.
HPTH secundar mecanisme:
I. Reducerea RFG retenie de fosfai, ceea ce

genereaz o scdere tranzitorie a Ca2+.


- Scderea Ca ionic stimulare secreie PTH.( fiziologic, PTH
promoveaz fosfaturie i reabsorbie Ca la nivelul tubului contort
distal).
- Se atinge un nou echilibru de meninere a nivelelor plasmatice
normale de Ca i P, dar cu hipersecreie de PTH.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC


Osteita fibroas Boala metabolic osoas cu turn-over
osos crescut resorbie osoas crescut.
I. Chiar dac nivelele de PTH sunt crescute, sinteza de

calcitriol scade progresiv pe parcursul evoluiei IRC.


- Fiziologic, PTH stimuleaz 1 -- hidroxilaza (enzim mitocondrial
n celula tubului contort proximal), care transform 25 - hidroxi vitamina D3, n forma activ, 1,25 dihidroxivitamina D3 sau
calcitriol.

- Calcitriolul crete reabsorbia intestinal de Ca (vit D crete


expresie proteinei de transport a Ca la nivel membran luminal
celul intestinal, activitatea ATP-azei Ca la nivelul membranei
bazolaterale celul intestinal), crete reabsorbie Ca i P la nivel
tub contort distal.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC


Osteita fibroas Boala metabolic osoas cu turn-over osos crescut

resorbie osoas crescut.


Mecanisme de scdere a sintezei de calcitriol la nivel renal:
Scderea masei renale genereaz scderea produciei de calcitriol.
Retenia de fosfat inhib 1-- hidroxilaza.

Acumularea de FGF23 (factorul de cretere fibroblastic 23) scade producia de


calcitriol.

FGF23 este o citokin produs de osteocite, n funcie de nivelul


plasmatic al P. FGF scade reabsorbia renal de fosfat, prin inhibarea
cotransporterilor Na-Fosfat de la nivelul tubului contort proximal.

Scderea RFG
- scade filtrarea glomerular de complex 25
hidroxivitamina D3 protein transportoare.

hidroxivitaminaD3 circul legat de o protein.


Complexul 25-OH-D3 - protein este filtrat glomerular , ptrunde n
celula tubului proximal i este transformat, sub aciunea 1
hidroxilaza, n calcitriol.

Fiziologic, 25

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Boal osoas adinamic turnover osos sczut i

acelularitate (biopsie).
Aceast complicaie este deosebit de sever datorit

lipsei de mijloace terapeutice.


Afecteaz mai ales pacienii aflai n dializ.
Patogeneza afeciunii nu este suficient neleas, dar

pacienii prezint hipoparatiroidism.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC


Boal osoas adinamic turnover osos sczut i acelularitate

Posibile mecanisme ale bolii osoase adinamice:


Administrare iatrogen de calciu n exces soluii de dializ,

chelatori de fosfai
Administrare excesiv de vitamina D

Vrsta naintat
Cretere nivelelor circulatorii de osteoprotegerin, glicoprotein

ce inhib formarea de osteoclaste.


Acidoz crete concentraie plasmatic a Ca 2+
Clinic, boala metabolic osoas fracturi de fragilitate, durere

osoas, deformare osoas, reducerea vitezei de cretere a


osului (copil cu nlime mic).

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Calcificrile

extrascheletale,

inclusiv

cele

cardiovasculare (artere, valve cardiace, miocard),

sunt incluse n definiia bolii osoase metabolice.


Calcificrile

cardiovasculare

au

prevalen

mai

ridicat la pacienii cu IRC, comparativ cu populaia


general i sunt asociate cu risc crescut de
mortalitate cardiovascular

Sindroamele clinico-biologice ale IRC


Calcificrile extrascheletale
Calcificrile pot fi localizate la nivelul intimei i/sau

mediei arteriale.
Calcificrile de la nivelul mediei genereaz rigiditate

crescut a peretelui arterial, contribuind la apariia


hipertrofiei de ventricul stng i insuficienei cardiace.
Calcificrile de la nivelul intimei sunt asociate cu

boala aterosclerotic i consecinele ei.


Calcificrile valvulare determin disfuncii valvulare i

risc crescut de endocardit.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC


Calcificrile extrascheletale
Apariia calcificrilor cardiovasculare este un proces activ

generat de transformarea celulelor musculare netede vasculare,


n celule de tip osteobalast.
Relaie invers ntre mineralizarea osoas i calcificrile

vasculare.
Mecanismele de aparie a calcificrilor cardiovasculare sunt

incomplet nelese.
Cretere produsului Ca-Fosfor >55 mg2/dl2 (produsul ntre

calcemia corectat i P plasmatic) - rat de calcificare mare.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC


Calcificrile extrascheletale

Scderea nivelului proteinelor, ce inhib fiziologic

calcificarea vascular:
proteina matricial Gla exprimat n vasele

normale.
fetuin-A - glicoprotein sistemic sintetizat n ficat.

Calcifilaxia este o form rar de calcificare a

arteriolelor

cutanate,

caracterizat

de

ulceraii

ischemice cutanate dureroase, ce determin risc

crescut de suprainfecie i deces.