ANEXA 1

*T*

.........................

(denumire angajator)

Nr. ..../data ...........

Inspectoratul Teritorial de Munca

............................

Nr. ...... data .........

Iniial []/ Rectificativa []

DECLARAIE
fiscal privind stabilirea comisionului
luna .... anul .....
A. Date de identificare ale angajatorului

Cod de identificare fiscal

Denumire/

Nume i Prenume

Jude

Localitate

Sector

Strada

Nr.
Bl.
Sc.
Ap.

Cod potal

Tel.

E-mail

Banca

Cont IBAN

Stare de faliment: [DA]/[NU]

Denumire lichidator ............ Jude .......... Localitatea .............
Sector ..... Str. .......... Nr. .. Bl. .. Sc. .. Ap. ..... Tel. .........,
e-mail ........... C.N.P./C.F. ...........
Data intrrii n procedura de lichidare: ....... (zz/ll/aaaa.)
B. Date privind comisionul datorat;

Procent comision
0,75% []
0,25% []

- lei (RON)
Nr.
Fond lunar de salarii
Comision

salariai*
realizat**

a. Datorat

b. Din care achitat

c. Diferena de plata/de

recuperat de ctre

angajator, (a-b)

* se completeaz cu numrul de salariai ai angajatorului ale cror

contracte individuale de munca sunt n vigoare n ultima zi a lunii pentru
care se depune declaraia fiscal. Numrul de salariai va cuprinde i
salariaii ale cror contracte individuale de munca sunt suspendate n
ultima zi a lunii pentru care se depune declaraia fiscal.
** se completeaz cu suma reprezentnd cheltuiala cu salariile din luna
pentru care se depune declaraia, inclusiv concediile medicale pltite din
fondul de salarii al angajatorului, astfel cum rezulta din statul de plata
al acestuia.

Prezenta declaraie constituie titlu de creanta i ntiinare de plata de

la data depunerii/transmiterii la inspectoratul teritorial de munca, n
condiiile legii.
Prezenta declaraie devine titlu executoriu n condiiile legii.
Sub sanciunile aplicate falsului n declaraii declar ca am examinat
aceasta declaraie i n conformitate cu informaiile furnizate, o declar
corecta i completa.
Numele ............. Prenumele ............... Data ..........,.
Funcia/Calitatea ...................
Semnatura i tampila
*ST*