Biletul 1

1.Principiile de baza ale organizarii serviciului obstetrical-ginecologic in

RM.Reteaua de institutii curative-profilactice in domeniu.
Principiile ngrijirii perinatale :
- ngrijirea n graviditatea i naterea fiziologic trebuie s fie demedicalizate
- ngrijirea trebuie s se bazeze pe tehnologiile adecvate
- ngrijirea trebuie s fie regionalizat
-ngrijirea trebuie s se sprijine pe date clinic argumentate
- ngrijirea trebuie s fie multidisciplinar .
-ngrijirea trebuie s fie integr
-ngrijirea trebuie s fie orientat pe familie
- ngrijirea trebuie s fie acceptat din punct de vedere cultural
-ngrijirea trebuie s implice femeile n procesul de luare a deciziilor
-La cordarea ngrijirilor trebuie respectat intimitatea, confidenialitatea i
demnitatea femeii (principiul Veronei)
Asistena mamei i copilului este una din strategiile prioritare ale MS i PS din
Republica Moldova. 4 din cele 8 Obiective de Dezvoltare sunt axate pe sntatea
mamei i copilului:
1) promovarea egalitii genurilor i creterea rolului femeilor;
2) reducerea mortalitii infantile;
3) mbuntirea sntii materne;
4) combaterea HIV-SIDA i profilaxia transmiterii pe vertical de la mam la ft.
AMP se divizeaz n trei categorii: centrele medicilor de familie amplasate n centrele
raionale, centrele de sntate i oficiile medicilor de familie.
Sub aspectul cheltuielilor financiare, n Republica Moldova a fost creat serviciul de
asisten medical perinatal, att la nivel republican ct i o reea bine coordonat
la nivel de municipiu, raion, comun. Acest serviciu include n structura sa ase etape
separate de evaluare, dirijare i asisten medical:
a) preconcepional, b) antenatal, c) intranatal, d) luzie, e) neonatal i f)
evoluie.
Conform schemei generale, serviciul de asisten medical perinatal este format
dintr-o reea de instituii care acord asisten medical perinatal la trei niveluri
diferite n cadrul ntregii ri. Aceste principii permit accesul larg al populaiei la toate
nivelurile de asisten medical perinatal.
Nivelurile de asisten medical perinatal stabilite n Programul Naional de
perinatologie sunt urmtoarele:
Nivelul I. Acest nivel include n sfera sa de activitate punctele medicale, oficiile
medicului de familie, centrele de sntate, seciile consultative i maternitile
raionale existente pn la finalizarea reformei asistenei medicale primare, cabinetele
obstetrico-ginecologice i pediatrice consultative, cabinetele de sntate a
reproducerii raionale din Drochia, Dondueni, Ocnia, Briceni, Floreti, Rcani,
Glodeni, Fleti, Sngerei, Rezina, Teleneti, Clrai, oldneti, Anenii-Noi, tefanVod, Criuleni, Streni, Nisporeni, Cimilia, Basarabeasca, Ialoveni, Leova, Cantemir,
Comrat, Vulcneti, Taraclia i maternitatea nr.2. n maternitile nivelului I activeaz
medici obstetricieni-ginecologi, medici neonatologi, moae i asistente medicale
pentru nou-nscui conform listei de state. Instituiile medicale de nivel I asigur

asisten medical obstetrical gravidelor fr antecedente obstetricale grave i

maladii extragenitale n afara unui risc prognozat, asistarea naterilor fiziologice la
sptmnile 38-42, ngrijirea nou-nscuilor sntoi cu o greutate la natere de
2500 g.
Nivelul II. Asistena medical perinatal de nivelul II este efectuat la nivel de
ambulatoriu consultativ specializat i spitalicesc. Nivelului II i corespund Centrele
perinatologice existente la baza maternitii SCM Nr.1 din mun. Chiinu i mun. Bli
i a spitalelor raionale din Edine, Soroca, Orhei, Ungheni, Hnceti, Cueni, Cahul i
UTA Gagauz Eri (Ciadr-Lunga). n aceste centre activeaz medici obstetricieniginecologi, neonatologi i ali specialiti de nalt calificare, selectai prin concurs,
conform listei de state aprobate. La acest nivel se asigur asistena medical
perinatal femeilor gravide cu risc obstetrical moderat, conduita naterii n
sptmnile 32 - 37 i ngrijirea nou-nscuilor cu o greutate la natere ntre 2000 i
2500 g. De asemenea, Centrele perinatologice de nivelul II asigur servicii perinatale
femeilor cu sarcin fiziologic n raza municipiului/raionului respectiv.
Nivelul III. Centrul Perinatologic al Serviciului Asisten Medical Perinatal de
nivelul III acord asisten medical de policlinic i asisten spitaliceasc. Asistena
de policlinic este prestat de:
1) Policlinica Republican pentru Femei, 2) Centrul Naional de Sntate a
Reproducerii i Genetic Medical, 3) Policlinica pentru Copii. Asistena medical
perinatal spitaliceasc de nivel III va fi asigurat de maternitatea IMSP Institutul de
Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului n care activeaz
specialiti, colaboratori tiinifici, profesori universitari n domeniul obstetricii,
neonatologiei, pediatriei i altor disciplini medicale. La acest nivel se asigur
asistena medicala perinatal femeilor cu un grad nalt de risc obstetrical, dirijarea
naterii la termenul de gestaie de 28 - 32 sptmni de sarcin i ngrijirea nounscu- ilor cu o greutate la natere mai mic de 2000 g.
2. Rolul Mf in profilaxia complicatiilor obstetricale pe parcursul sarcinii.
Profilaxia primar a anomaliilor congenitale presupune:
-evitarea factorilor teratogeni din mediu;
-educaia sanitar adecvat a cuplurilor tinere,
-renunarea la fumat,
-evitarea buturilor alcoolice i administrrii neautorizate a oricrui medicament;
-vaccinarea sistematic antirubeolic
-evitarea agenilor infecioi teratogeni n trimestrul I de sarcin.
Concepia unui copil trebuie s se fac n baza unui planificri familiale, de preferat
pn la vrsta de 35 de ani, n deplin stare de sntate a genitorilor. Atunci cnd
acest lucru nu este posibil, iar femeia sufer de o boal cronic cu risc teratogen
(epilepsie, diabet zaharat, fenilcetonurie, etc.), trebuie luate msuri adecvate pentru
a minimiza efectele teratogene poteniale (modificarea sau reducerea medicaiei
anticonvulsive, controlul perfect a glicemiei, restricia alimentar de fenilalanin).
O atenie deosebit se acord n prezent suplimentrii periconcepionale.
Profilaxia periconcepional metoda de profilaxie a viciilor congenitale de
dezvoltare prin administrarea gravidelor n timpul primelor 3 luni de sarcin a
preparatelor care conin acid folic i complexe vitamino-minerale. Aceasta permite
micorarea cazurilor de natere a copiilor cu defecte de tip neural cu peste 75%.
Profilaxia secundar vizeaz: a) evitarea naterii unui ft anormal prin diagnosticul
prenatal; b) depistarea precoce, neonatal a defectelor congenitale, n scopul
prevenirii complicaiilor i realizrii unor msuri medicale adecvate de recuperare. n

timpul sarcinii n profilaxia anomaliilor congenitale un loc important l ocup metoda

neinvaziv examenul ultrasonor al ftului.
Pentru screening-ul factorilor de risc snt efectuate teste la diferii termeni de sarcin,
inclusiv urmtoarele:
Testele sangvine pentru identificarea grupei sangvine, factorului Rh i a numrului
mic de hematii, cauzate de anemie precum i pentru depistarea unor boli cu
transmitere sexual (RW, HIV-SIDA);
Testele de urin pentru determinarea nivelului de zahr, proteine i bacterii. Aceste
teste de urin ajut la depistarea infeciilor tractului urinar, diabetului de gestaie i a
preeclampsiei;
3.Diagnosticul si conduita gravidelor cu prezentatii pelviene.Rolul Mf in
corijarea lor.
Diagnosticul n timpul sarcinii se stabilete prin:
Anamnestic: Anamnesticul relev eventualele antecedente personale de natere n
prezentaie pelvian. Examenul fizic: Inspecia - sugereaz o aezare longitudinal
i evideniaz uneori un uter cu o morfologie deosebit (cilindric, cordiform).
Palparea dup Leopold. La intrarea n bazinul mic partea prezentat are o form mai
voluminoas, neregulat i mai moale. Partea prezentat rmne mobil la intrarea n
bazinul mic, chiar i la finele sarcinii sau nceputul contraciilor. Fundul uterin sau unul
din cornuri este ocupat de capul ftului (rotund, dur, regulat i mobil).
Auscultaia. Focarul de auscultaie maxim a BCF se afl plasat supra- i
paraombilical, de partea spatelui sau la nivelul ombilicului.
Erori n diagnostic pot aprea n caz de obezitate, tonus sporit al muchilor
abdominali, hipertonus uterin, sarcin gemelar, anencefalie.
Monitorizarea strii intrauterine a ftului se va realiza prin:
- Auscultaie
FU
Gravidogram
USG cu Doppler
CTG (IV,D)
USG - Ecografia ne confirm diagnosticul, masa ftului, anomaliile fetale, localizarea
i gradul de maturizare a placentei, sexul ftului, circulara de cordon ombilical,
poziia ftului, gradul de flexie a capului fetal. Ecografia cu Doppler i/sau CTG apreciaz starea intrauterin a ftului.
Managementul sarcinii n prezentaia pelvian a ftului.
Monitoringul sarcinii n PP :ncepnd cu 32-34 sptmni, n lipsa contraindicaiilor,
se recomand un complex de exerciii fizice pentru a schimba prezentaia n
cranian. Eficacitatea este de 75,3 94,5%. n caz de eec se poate de efectuat cu
precauie versiunea extern la 36-37 sptmni. Eficacitatea este de 25 83%. Pot
aprea complicaii: decolarea placentei, naterea prematur, SDR i mortalitatea
antenatal, embolia cu lichidul amniotic. La 38 sptmni se indic consult n seciile
consultative ale Centrelor perinatologice de nivelul II-III pentru aprecierea tacticii de
conduit a naterii. n caz de stabilire a indicaiilor pentru operaia cezarian
programat i n caz de prezena a factorilor de risc obstetricali gravida se va interna
n staionar la termenul de 38-39 spt.
4. Hemoragiile in sarcina.Diagnosticul.Tactica medicala de urgenta.
Hemoragiile in sarcina in termene mici reprezinta singerari vaginale pina la
termenul de 20 sapt de gestatie. Diagnosticul diferential se va face cu : avortul
spontan/avortul imminent/ avortul in evolutie/avortul incomplet/avortul

complet/sarcina oprita in evolutie/avortul septic/sarcina extrauterina/mola

hidatiforma.
Tactica de tratament in iminenta de avort: regim la pat/excluderea procedurilor
ce excita vaginul/USG pentru aprecierea oului fetal si cordului fetal.
In caz de avortul in evolutie sau avort incomplet: gravid se interneaza in caz de
hipovolemie, anemie sau termin mai mare de 12 sapt.Tesuturile vizibile in canalul
cervical se inlatura cu pensa , iar in avort incomplete este necesar de efectuat
vacuum aspiratie manuala, iar daca lipsesc instrumentele se va efectua chiuretaj
obisnuit.In caz ca hemoragia nu a dus la hipovolemie pronuntata, se poate adm
solutie de oxitocina 20 UI la 1000 ml de sol cristaloida i/v a cite 50-100 ml/h, in ca z
de lipsa efectului se va efectua interventie chirurgicala.
In caz de avort complet: daca starea generala este stabile, nivelul de Hb stabil nu
mai mic de 100 mg, eliminari sangvinolente neinsemnate, pacienta poate fi
supravegheata ambulatoriu si se recomanda metiergovin cite 0,2 mg de 3 ori/24h
timp de 3 zile.
In caz de sarcina stagnata: este necesar de apreciat leucocitoza si formula
leucocitara, nr de trombocite, timpul trombinic, timpul activat partial
trombinic.Nivelul fibrinogenului mai mic de 150 mg/dl este indicatie pentru evacuarea
uterului de produsul de gestatie.
In caz de avortul septic: in conditii de stationar specializat se recomanada
evaucuarea produsului de conceptie prin vacuum aspiratie manuala sau chiuretaj
daca lipseste VAM.
Hemoragiile din a II jumatate a sarcinii: apar dupa 20 sapt de gestatie.
Placenta previa: hemoragia din caile genital apare fara prezenta durerilor, este de
culoare rosie aprinsa.Diagnosticul se confirma la USG. Nu se recomanda examenul in
valve.Tratamentul: indifferent de termenul sarcinii, daca hemoragia este periculoasa
pentru sanatatea mamei se efectuiaza operatie cezariana.Daca singerarea este
minimal si termenul de gestatie premature se foloseste tactica expectative, de exclus
orice fel de manipulatii vaginale, se adm sulfat de Mg.
Decalotarea premature a placentei normal inserate: simptomul de baza este
hemoragia vaginala, apar dureri si se majoreaza tonusul uterin. Tratamentul:
citeodata decolarea este neinsemnata si nu necesita tratament, clinic semne nu
sunt.Se recomanda supravegherea in stationar dupa BCF, examen de laborator
,periodic USG, daca pe parcursul a 92 ore nu survine inrautatirea starii gravidei si a
fatului, pacienta se externeaza acasa sub supravegherea de ambulatoriu.
Toate celelalte cazuri se recomanda operatie cezariana.