IASI, 30-07-2016

IASI-A
ASIROM Vienna Insurance Group SA
BULEVARD BD. STEFAN CEL MARE SI SFANT NR. 1; 2-6
700124 IASI
Dl
ALIN GABRIEL RADU
BULEVARD BD. CHIMIEI
700294 IASI

Numar Dosar In Backoffice :

Nr.programare constatare: 50373125
Data inregistrare apel: 30-07-2016
Numar Polita: XZ005780143
Raspunzator de producerea daunei: Companie: SC DELCAR SRL , Marca Vehicul: DACIA Logan 1.2, Numar Inmatriculare Vehicul: IS83DEL
Lichidator Dosar Dauna: Sorin Barbu, tel:0219599, sorin.barbu@asirom.ro
Stimate domnule,
In cazul dosarului de dauna mentionat mai sus, va comunicam urmatoarele:
- constatarea daunelor la bunul avariat este programata la data: 01.08.2016 14:30:00, in judetul: IASI(IS)
- pentru oricare informatie suplimentara va rugam sa ne contactati la telefon: 021-9599, de luni pana sambata, intre orele 6 si 22;
1. Va rugam ca la constatare sa participe detinatorul vehiculului sau persoana legal mandatata. Suplimentar, in cazul in care dauna s-a produs
in timp ce vehiculul era condus de o persoana, la constatare, trebuie sa participe si conducatorul vehiculului.
2. Pentru a se realiza constatarea sunt necesare si urmatoarele documente originale: Carti de identitate ale persoanelor care participa la
constatare, Certificat de inmatriculare vehicul, Constatare Amiabila de Accident/proces-verbal politie, Permis de conducere.
3. In cazul in care sunt daune tip RCA, conform prevederilor legale, va comunicam ca Asiguratul RCA este obligat sa avizeze producerea
evenimentului la ASIROM. In cazul in care sunt daune tip Casco ca urmare a unui furt sau vandalism, va comunicam ca este obligatorie
respectarea prevederilor contractuale cu privire la documentele si elementele ce trebuie predate imediat la ASIROM.
4. Constatarea daunelor la bunul avariat se realizeaza numai daca se emite urmatorul acord:
ACORD
prelucrare date cu caracter personal i libera circulaie a acestor date
Not:1) Se completeaz n cazul n care avizarea daunei se face chiar de ctre persoana pgubit.
2) Se completeaz n cazul n care avizarea daunei se face de alt persoan dect persoana pgubit.
Subsemnata(ul) ............................................................................................................., declar ca in calitate de:
o Beneficiar1), sunt/nu sunt de acord
o Reprezentant al beneficiarului 2),am /nu am acordul beneficiarului
ca Asigurarea RomneascASIROM VIENNA INSURANCE GROUP S.A (ASIROM), in conformitate cu prevederile Legii 677/2001 pentru
protectia persoanelor cu privire la prelucrarea si stocarea datelor cu caracter personal, sa prelucreze i sa stocheze datele mele/acestuia cu
caracter personal (inclusiv CNP) n scopul serviciilor de asigurri si reasigurri, activitilor de marketing, studiilor de cercetare, aciunilor de
direct-mailing, sa prelucreze datele mele personale ulterior incetarii contractului de asigurare in scopuri statistice si de arhivare, precum si sa
transfere datele cu caracter personal in state din Uniunea Europeana in scopul derularii activitatilor de mai sus.
Am luat la cunotint c:
- destinatarii crora le pot fi dezvluite aceste date sunt: partenerii contractuali ai ASIROM, autoritti publice centrale/locale, societti de
asigurare si reasigurare, furnizori de servicii de marketing, alte companii cu care ASIROM dezvolta programe comune de ofertare pe piata
produselor si serviciilor, agenti/brokeri care au relatii profesionale cu ASIROM.
- am drept de acces, de opozitie si de interventie asupra datelor si pot sa-mi exercit aceste drepturi adresandu-ma ASIROM printr-o cerere
scrisa semnata si datata
- furnizarea datelor cu caracter personal (inclusiv CNP) nu este obligatorie, refuzul de a le furniza are drept consecinta imposibilitatea
inregistrarii solicitarii.
o Sunt / Nu sunt de acord 1)
o Am / Nu am acordul beneficiarului 2)
cu/pentru primirea materialelor promoionale de la ASIROM prin orice mijloace de comunicare electronice (sms,e-mail).
Observatii ...
Semntur beneficiar/reprezentant beneficiar
...........
Numarul operatorului de date cu caracter personal servicii de asigurari si reasigurari: 705

pagina 1/1

Daune Auto Casco/Furt/RCA

SE VA COMPLETA CU LITERE MARI, PIX NEGRU/ALBASTRU SI CAMPURILE VOR FI SELECTATE CU "X"

Tip Polita:

RCA

Data si ora prezentarii:

Nr. Polita: XZ005780143

Data/Ora Eveniment:

Documentul de introducere in reparatie a vehiculului

29.07.2016 18:45:00

Nr. dosar:

Denumire, Adresa Companie Asigurare

Obtinerea din asigurare de foloase maretiale necuvenite se

pedepseste conform Codului Penal

Asirom
Serie Carte Verde (Numai pt. accidente in afara Romaniei)

Inspector constatator:

Asigurat:

DECLARATIE
Subsemnatul(a)

fiul(fiica) lui

nascut (a) la data de

, cod numeric personal

eliberat de

cu vechime din

domiciliat(a) in

, posesor al actului de identitate Seria

de profesie
sector

si al

in localitatea

si al permisului de conducere categoria

nr.

la

Telefon

adresa email

eliberat de

Nr
la data de
cu sediul in strada

declar pe

propria raspundere urmatoarele aspecte privind cauzele si consecintele producerii evenimentului rutier:
LOCUL ACCIDENTULUI/EVENIMENTULUI:
ar

Romania

Judet

IASI

Sector

Comuna

Localitate

IASI

Adresa

CHIMIEI

Drum Nr/Km

Intre Localitatile

DESCRIERE EVENIMENT

AVARII REZULTATE:

Data si ora: ____________________

Semnatura _____________________

pagina 1/3

PREZENTARE SCHEMATICA A ACCIDENTULUI / EVENIMENTULUI

Schita Privind Pozitia Vehiculelor In Momentul Evenimentului, Cu Prezentare Concreta A Semnalizarilor Rutiere Si A Directiilor De Miscare

INDICATI PARTILE AVARIATE

IS83DEL

Raspunzator de producerea daunei este

INFORMATII CU PRIVIRE LA CERERE
Exista vatamari corporale?

Da

Nu

Persoana vatamata:

Au fost informate si alte servicii despre eveniment (pompieri, salvare)

Exist si alte daune n afar de vehicul(e)?

Da

Stare carosabil

Uscat

Conditii luminozitate

Lumina zilei

Localizare

Pe autostrada

Numar vehicule implicate in eveniment

Umed

Da

Nu

Nu
Inghetat

Fara informatii

Luminozitate redusa

Intuneric

In zona urbana

In zona rurala

Fara informatii

Fara informatii

EVENIMENT DECLARAT LA POLITIE

SECTIE POLITIE

Adresa Corespondenta

Tel.Fix/Mobil/Fax

DATE ASIGURAT
PROPRIETAR - UTILIZATOR

DATE VEHICUL

Prenume, Nume/Companie SC DELCAR SRL

CNP/CUI

16103495

Adresa

Adresa Corespondenta

Strada Atelierului 700154 Iasi

Marca/Model:

DACIA Logan 1.2

Tip Vehicul:

Autoturism

Numar Inmatriculare: IS83DEL

Serie Sasiu:

UU1LSDAEH38674061

Categorie vehicul:

Prenume, Nume/Companie MIRELA LAZANU

Marca/Model/Tip:

RENAULT CLIO 1.2 16 V RT

Numar Inmatriculare: IS08MRL

Serie Sasiu:

STRADA ATELIERULUI NR. 3, BL. A11, SC. -, AP. 3, IASI, IASI,

COD. 999999
Tel.Fix/Mobil/Fax

0000000000/0720000000

DATE PAGUBIT

Soferul are permis si aprobare de la proprietarul vehiculului?

Da

VF1LB0BC535322952

Nu

Data si ora: ____________________

Semnatura _____________________

pagina 2/3

Proprietarul vehiculului a primit despagubiri si de la alte societati de asigurare?

Exista cerere despagubire si la alta societate de asigurari?
A fost despagubit de partea vinovata?

Da

Da

Da

Nu

Nu

Nu

Vehiculul are avarii fara legatura cu evenimentul?

Da

Nu

Daca Da, ce/care ?

INFORMATII CARE TREBUIE COMPLETATE IN CAZ DE FURT

Vehiculul furat era incuiat si asigurat?

Da

Nu

Vehiculul furat a fost in garaj?

Da

Nu

Vehiculul furat era echipat cu sistem de alarma?

Da

Nu

Vehiculul furat are sistem de alarma functional?

Da

Nu

Cheile erau in contact la autovehicul furat?

Da

Nu

Vehiculul furat a fost parcat (ora si data):

Furtul a fost observat (ora si data):

Nota ca furtul a fost raportat la Politie la data

Predare

setul de chei. Numarul de chei corespunde Da

Nu

cu 'Cererea chestionar' completata la incheierea asigurarii

Nu corespunde deoarece
Reparatia se va efectua:

- REGIE PROPRIE: DA

- Nume unitate service:

NU

, cont bancar

, cont bancar

Declar pe propria raspundere ca:

/ detin

1) Nu detin

o alta asigurare, pentru auto asigurat.

2) In urma evenimentului nu au

altor persoane. Adaugati date identificare dupa caz:

/ au

rezultat decesul sau ranirea vreunei persoane ori producerea de pagube

Data si ora: ____________________

Semnatura _____________________

pagina 3/3