Psihodiagnoza disfunciilor cognitive i de limbaj (curs 7)

Teste pentru evaluarea abilitilor de procesare vizual

Desenul ceasului
Sarcina const n desenarea unui ceas din memorie. n unele versiuni este furnizat forma
ceasului. Pacientului i se solicit, de obicei, s deseneze un ceas care indic ora 11:10.
Prin aceast sarcin se evalueaz memoria vizual i coordonarea perceptual-motorie i este
sensibil la disfunciile temporal-parietale i la primele semne ale demenei Alzheimer. Testul
evalueaz i neglijarea hemispaial, unii pacieni neglijnd partea stng a desenului.
Procesele implicate n realizarea desenului ceasului: procese auditive pentru a decoda
informaia verbal (instruciunile evaluatorului); memoria vizual de lung durat (pentru a-i aminti
faa unui ceas); memoria de lucru (reinerea instruciunilor evaluatorului pn pacientul este pregtit s
realizeze sarcina); percepie vizual acurat (aranjarea spaial a ceasului); funciile executive
(monitorizarea i corectarea erorilor, planificarea, organizarea i coordonarea pailor necesari desenrii
ceasului); funciile motorii (executarea desenului).
Desenul ceasului poate prezenta la adulii sntoi erori de omisiune a numerelor, de adugare
sau de substituire; rezultatele unui studiu realizat de Freedman et al. (1994) indic faptul c erorile la
test reprezint un aspect caracteristic mbtrnirii sntoase, cu grupurile de subieci mai n vrst (7079 i 80 +) fcnd mai multe erori dect cei mai tineri (sub 70).
n comparaie cu adulii vrstnici sntoi din punct de vedere cognitiv, persoanele cu demen
produc mai multe greeli la test (Freedman et al., 1994; Tuokko et al., 1992, 1995). Exemple de greeli
frecvente: omiterea numerelor, adugarea sau substituirea lor; plasarea greit a indicatoarelor;
Freedman et al. (1994) au identificat faptul c forme mai severe de demen coreleaz cu plasarea unui
singur indicator sau niciun indicator; o alt greeal a pacienilor cu demen este inabilitatea de a
recoda instruciunile cu privire la fixarea orei (de exemplu, subiectul nu poate s recodeze un sfert n
3 sau 9).
Exist diferite sisteme de scorare a testului.
Criterii de scorare a testului ceasului
Freund et al. (2005)
1. Timpul (maxim 3 puncte)
1 p. Un indicator al ceasului arat spre 2 (sau simbolul care reprezint 2)
1 p. Sunt exact dou indicatoare
1 p. Absena unor semne intruzive (de exemplu, scrie ceva sau indicatoarele arat o or greit,
indicatorul arat spre numrul 10; scrie ora: 11:10 sau 11 i 10 minute)
2. Numerele (maxim 2 puncte)

1 p. Numerele sunt n interiorul ceasului (pot atinge perimetrul, ns nu se extind n afara

cercului)
1 p. Sunt prezente toate numerele de la 1 la 12, fr numere repetate sau omisiuni
3. Spaierea (maxim 2 puncte)
1 p. Numerele au un spaiu egal sau aproximativ egal ntre ele
1 p. Numerele sunt la o distan egal sau aproximativ egal de marginea cercului
Total scor: 7 puncte
Mendez et al. (1992)
Se acord cte 1 punct pentru fiecare dintre urmtoarele:
1. Exist o ncercare de a indica o or indiferent de modalitate
2. Toate semnele sau itemii pot considerai fie o parte a figurii, un indicator sau un simbol pentru
numerele ceasului
3. Este o figur nchis total. Nicio bre nu este mai mare de 0,635 cm.
Scorai doar dac sunt prezente simbolurile pentru numerele ceasului
4. Este prezent un 2 i este indicat ntr-un fel pentru a arta ora
5. Cele mai multe simboluri sunt distribuite ntr-un cerc fr bree majore. Scorai 0 dac mai
mult de 1 numr nu este plasat ntr-o form circular; scorai 0 dac o bre major este de
dou ori mai mare dect cel mai mic interval care separ dou numere consecutive
6. Trei sau mai multe cadrane ale ceasului au unul sau mai multe numere corecte, n sensul acelor
de ceasornic : 12-3, 3-6, 6-9, 9-12
7. Cele mai multe simboluri sunt aezate n sensul acelor de ceasornic
8. Toate simbolurile sunt n interiorul figurii nchise (nu ating perimetrul cercului)
9. Este prezent numrul 11 i este indicat ntr-un fel pentru a arta ora
10. Sunt menionate toate numerele de la 1 la 12
11. Nu sunt numere (sau simboluri ale numerelor) care se repet
12. Nu sunt substituiri ale cifrelor arabe sau romane
13. Numerele nu se extind dincolo de numrul 12
14. Toate simbolurile sunt poziionate aproximativ egal fa de marginea figurii nchise
15. apte sau mai multe simboluri de acelai tip sunt aezate secvenial
Scorai doar dac sunt prezente unul sau mai multe indicatoare
16. Toate indicatoarele rezult din direcia unui centru al figurii nchise sau dintr-un punct care este
aproximativ n mijlocul ceasului.
17. Un indicator este vizibil mai lung dect cellalt (nu este necesar utilizarea liniei pentru a
determina acest lucru)
18. Sunt exact 2 indicatoare distincte i separate
19. Toate indicatoarele sunt n interiorul figurii nchise
20. Exist o ncercare de a arta o or cu unul sau mai multe indicatoare
Cahn et al. (1996) - analiz cantitativ

1. Integritatea feei ceasului (maxim: 2 puncte)

2 Prezent fr distorsiuni majore
1 Incomplet sau unele distorsiuni
0 Absent sau total nepotrivit
Not: faa ceasului este considerat distorsionat dac este zdrobit orizontal sau vertical sau n
cazul n care faa este extrem de nclinat
2. Prezena i succesiunea numerelor (maxim: 4 puncte)
4 Toate numerele sunt prezente n ordinea corect i cel mult o eroare minim n aranjamentul
spaial (doar un numr este plasat greit sau doar un spaiu foarte mare sau foarte mic ntre numere)
3 Toate numerele sunt prezente dar apar erori n aranjamentul spaial
2 Numere lips sau adugate, dar fr distorsiuni majore ale celorlalte numere; SAU numere
plasate n sensul invers acelor de ceasornic; SAU toate numerele sunt prezente, dar distorsiune
major n amplasarea spaial (de exemplu, neglijare hemispaial, numere n afara ceasului)
1 Numere lips sau adugate i distorsiuni spaiale majore
0 Absena sau slab reprezentare a numerelor
3. Prezena i plasarea indicatoarelor (maxim: 4 puncte)
4 Indicatoarele sunt n poziia corect i este respectat diferena de mrime
3 Erori mici n plasarea indicatoarelor sau nici o reprezentare a diferenei de dimensiune ntre
indicatoare
2 Erori majore n plasarea indicatoarelor (plasate semnificativ n alt direcie)
1 Numai un indicator sau reprezentare slab a celor dou indicatoare
0 Fr indicatoare
Sunderland et al. (1983)
10-6 Desenul ceasului, cu numerele i cercul, n general, intact
10 Indicatoarele sunt n poziia corect
9 Erori mici n plasarea indicatoarelor
8 Mai multe erori notabile n plasarea indicatoarelor orei i minutelor
7 Plasarea indicatoarelor prezint o abatere semnificativ
6 Utilizarea necorespunztoare a indicatoarelor (adic utilizarea afiajului digital sau
ncercuirea numerelor n ciuda instruciunilor repetate)
5-1 Desenul ceasului, cu numerele i cercul, nu este intact
5 Aglomerarea numerelor la un capt al ceasului sau inversarea numerelor. Indicatoarele pot fi
nc prezente ntr-o anumit form
4 Distorsiuni suplimentare ale succesiunii numerelor. Integritatea ceasului lipsete (numere
lips sau plasate n afara limitelor ceasului)
3 Numerele i cercul nu mai sunt legate evident n desenul ceasului. Indicatoarele nu sunt
prezente

2 Desenul indic o oarecare recepionare a instruciunilor primite, ns doar o reprezentare vag

a unui ceas
1 Fie nicio ncercare de a desena sau un efort neinterpretabil
Freedman et al. (1994)
Se ofer cte 1 punct pentru fiecare item prezent:
1. Forma cercului este acceptabil
2. Forma cercului nu este prea mic, ngroat sau repetat
3. Sunt prezente doar numerele de la 1 la 12
4. Toate numerele sunt reprezentate prin cifre arabe
5. Numerele sunt n ordinea corect
6. Hrtia nu este ntoars n timp ce se deseneaz numerele
7. Numerele sunt n poziia corect
8. Toate numerele sunt n interiorul conturului
9. Ceasul are un centru n care se ntlnesc indicatoarele
10. Ceasul are dou indicatoare
11. Indicatorul orei arat numrul int corespunztor
12. Indicatorul minutelor arat numrul int corespunztor
13. Indicatorul minutelor este mai lung dect indicatorul orei
14. Nu sunt prezente semne inutile
15. Indicatoarele sunt unite sau la o distan de maxim 1,27 cm.
Bibliografie:
Hubbard E.J., Santini V., Blankevoort C.G., Volkers K.M., Barrup M.S., Byerly L., Chaisson C.,
Jefferson A.L., Kaplan E., Green R.C., Stern R.A. (2008). Clock drawing performance in
cognitively normal elderly. Archives of Clinical Neuropsychology. 23:295327.
Taylor, M. A., Vaidya, N.A. (2009). Descriptive psychopathology: the signs and symptoms of
behavioral disorders. Cambridge; New York: Cambridge University Press.
Jouk, A. (2010). A Reduced Scoring System for the Clock-Drawing Test Using a Population-Based
Sample. University of Victoria.

Testul Bender-Gestalt
Bender Visual Motor Gestalt Test (Bender, 1938)
Este utilizat pe scar larg ca un instrument de screening pentru deteriorarea neuropsihologic prin
evaluarea abilitilor de procesare vizual ale clientului.
Este alctuit din nou modele care sunt prezentate secvenial subiecilor cu solicitarea de a le reproduce
pe o foaie de hrtie goal. Modelele desenate de subiect sunt apoi evaluate n funcie de gradul lor
relativ de precizie i de integrare n ansamblu.
Popularitatea sa poate fi explicat parial prin faptul c este scurt, economic, flexibil, nonverbal i
cercetat n mod extensiv.

Testul Bender Gestalt este un instrument de screening al leziunilor cerebrale. Acesta poate discrimina
ntre populaiile cu leziuni cerebrale i cele fr leziuni cerebrale. Instrumentul nu ofer ns informaii
detaliate cu privire la aceste leziuni, existnd riscul s rateze pacienii cu leziuni ale emisferei stngi.
Bender Gestalt se limiteaz la forme relativ severe de leziuni ale creierului, n special n zona parietal
dreapt a emisferei drepte (Black & Bernard, 1984). Astfel, un pacient ar putea s prezinte leziuni
semnificative sau deficite subtile care nu ar fi detectate dac acest instrument ar fi singura metod de
evaluare.
Totodat, se ridic semne de ntrebare n ceea ce privete acurateea diagnosticului, atunci cnd se
investigheaz deficite cognitive subtile (de exemplu printre diferite persoane cu epilepsie) sau atunci
cnd se ncearc diferenierea ntre pacienii cu psihoz funcional i pacienii cu leziuni cerebrale.
Alte studii arat c performanele la aceast prob difereniaz ntre pacienii cu Alzheimer i grupul de
control i reflect evoluia bolii (Storandt, Botwinick, & Danzinger, 1986).
Scorurile la test pot prezice gradul n care pacienii cu traume craniene pot funciona independent
(Acker & Davis, 1989).
O dificultate n interpretarea performanei la Bender Gestalt se refer la suprapunerea ntr-o anumit
msur a indicatorilor emoionali i organici. De exemplu, unul dintre cei mai buni indicatori ai
afectrii organice este prezena unor dificulti de suprapunere, identificate n protocoalele Bender
Gestalt a 45% de pacieni cu afeciuni organice. Totui, Lacks (1984, 1999) a constatat c dificulti de
suprapunere au aprut i n protocoalele a 26% din persoanele cu tulburri de personalitate i n
protocoalele a 26% din persoanele cu psihoze. Din perspectiva practicii clinice, aceasta nseamn c
specialitii nu trebuie s se bazeze pe indicatori singulari, cum ar fi suprapunerea sau rotaii, ci s
utilizeze mai degrab scoruri-limit pentru a determina prezena organicitii. Rezultatele la Bender
Gestalt nu sunt ns suficiente pentru a face un diagnostic diferenial ntre deteriorarea
neuropsihologic i tulburarea emoional.
O alt dificultate privind Bender Gestalt este lipsa unui sistem de scorare i de interpretare general
acceptat. Diferite cercetri au utilizat diferite sisteme de scorare i interpretare ceea ce face dificil
compararea concluziilor acestora.
Au fost dezvoltate mai multe sisteme de scorare pentru aduli i copii pentru acest test, fiecare cu
diferite avantaje i dezavantaje. Unul dintre cele mai vechi i mai larg acceptate sisteme de scorare
pentru aduli a fost dezvoltat de ctre Pascal i Suttell (1951). Dei acest sistem este des citat n studii
de cercetare, nu a ctigat acceptare n context clinic, n special din cauza complexitii sale i
ineficienei n ceea ce privete timpul.
Un alt sistem de scorare pentru aduli a fost dezvoltat de ctre Hutt n anii 1940 i mai trziu publicat n
1960 (Hutt & Briskin, 1960). Lacks (1984) a adaptat acest sistem i a furnizat un manual detaliat de
scorare, mpreun cu un substanial suport empiric. Scorarea este simpl i eficient ca timp, necesitnd
n general trei minute sau mai puin. Studiile n care s-a folosit acest sistem au raportat o precizie a
diagnosticului de la 64% la 84%, cu o medie de 77% (Lacks, 1984, 1999, 2000; Lacks & Newport,
1980). Sistemul este limitat la persoane de 12 ani sau mai n vrst.
Un sistem de scorare pentru copii a fost dezvoltat de Koppitz (1963, 1975). Sistemul ei ofer msuri
att pentru dezvoltare (maturizare) ct i pentru deteriorarea neuropsihologic. Ea atrage atenia c,
pentru un diagnostic de leziuni ale creierului, examinatorul trebuie s ia n considerare nu numai
scorurile copilului, ci i s observe timpul necesar pentru a finaliza testul, cantitatea de spaiu utilizat,
comportamentul copilului i gradul relativ de contientizare a erorilor.

Scorarea performanei subiectului la test se realizeaz prin notarea erorilor care apar.
Bibliografie:
Groth-Marnat, G. (2003). Handbook of psychological assessment (4th ed.). New York: John Wiley &
Sons.