Sunteți pe pagina 1din 3

Nr. Înreg

/data

ANCHETA SOCIALĂ efectuată în data de

I. Date de identificare a copilului

Nume şi prenume:

Locul şi data naşterii:

CNP:

Domiciliul legal:

/

/

/

/

/

/

/

/

Domiciliul în fapt:

II. Date despre familie:

/

/

/

/

/

C.I

Date despre mama Nume şi prenume:

Domiciliul legal:

Domiciliul în fapt:

Stare civilă:

Studii: Ocupaţia:

Stare de sănătate

Date despre tata Nume şi prenume:

Domiciliul legal:

Domiciliul în fapt:

Stare civilă:

Studii:

Ocupaţia:

Stare de sănătate

Date despre copiii din familie

Director/Primar

Nr.

Nume si prenume

Data naşterii

Ocupaţia

Locul

unde

se

afla

Observaţii

crt.

copilul:

familie/instituţie

 

1

         

2

         

3

         

4

         

5

         

1

Date despre alte persoane care locuiesc la aceeaşi adresă

Nr.

Nume şi prenume

Vârsta

Stare civilă

Ocupaţie

crt.

1

       

2

       

3

       

Relaţiile între părinţi

3         Relaţiile între părinţi Relaţiile între părinţi şi copii Atitudinea

Relaţiile între părinţi şi copii

între părinţi Relaţiile între părinţi şi copii Atitudinea părinţilor faţă de educaţia copilului

Atitudinea părinţilor faţă de educaţia copilului

Relaţiile între părinţi şi copii Atitudinea părinţilor faţă de educaţia copilului Influenţe ambientale 2

Influenţe ambientale

Relaţiile între părinţi şi copii Atitudinea părinţilor faţă de educaţia copilului Influenţe ambientale 2

2

III.

Situaţia materială/financiară a familiei

Locuinţa

Proprietate personală:

a familiei Locuinţa Proprietate personală: da nu Num ă rul de camere: □ Electricitate □ Apă

da

a familiei Locuinţa Proprietate personală: da nu Num ă rul de camere: □ Electricitate □ Apă

nu

Numărul de camere:

□ Electricitate

□ Apă curentă

□ Încălzire

□ Telefon

Starea de igienă:

□ Satisfăcătoare

□ Nesatisfăcătoare

Venituri

Stabile:

Ocazionale:

Condiţii de locuit

Venituri Stabile: Ocazionale: Condiţii de locuit IV. Concluzii, propuneri/ Menţiuni speciale Întocmit de

IV. Concluzii, propuneri/ Menţiuni speciale

de locuit IV. Concluzii, propuneri/ Menţiuni speciale Întocmit de Asistent social, Aceste informaţii au fost

Întocmit de

Asistent social,

Aceste informaţii au fost furnizate de către domnul/doamna în contextul efectuării anchetei sociale. Semnătura:

3