Nr. nreg.

_________/data ____________

Director/Primar

ANCHETA SOCIAL
efectuat n data de _______________

I. Date de identificare a copilului

Nume i prenume:________________________________________________________________
Locul i data naterii:_____________________________________________________________
CNP:__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ C.I _____________________________________
Domiciliul legal:_________________________________________________________________
Domiciliul n fapt:_______________________________________________________________

II. Date despre familie:

Date despre mama
Nume i prenume:_________________________________________________________________
Domiciliul legal:__________________________________________________________________
Domiciliul n fapt:_________________________________________________________________
Stare civil:______________________________________________________________________
Studii:___________________________Ocupaia:_______________________________________
Stare de sntate _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Date despre tata

Nume i prenume:_________________________________________________________________
Domiciliul legal:__________________________________________________________________
Domiciliul n fapt:_________________________________________________________________
Stare civil:______________________________________________________________________
Studii:___________________________ Ocupaia:______________________________________
Stare de sntate _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Date despre copiii din familie
Nr.
crt.

Nume si prenume

Data naterii

Ocupaia

1
2
3
4
5

Locul unde se afla Observaii

copilul:
familie/instituie

Date despre alte persoane care locuiesc la aceeai adres

Nr.
crt.
1

Nume i prenume

Vrsta

Stare civil

2
3

Relaiile ntre prini

Relaiile ntre prini i copii

Atitudinea prinilor fa de educaia copilului

Influene ambientale

Ocupaie

III. Situaia material/financiar a familiei

Locuina
Proprietate personal:
Electricitate
Starea de igien:

da

nu

Numrul de camere: _______

Ap curent

nclzire

Satisfctoare

Telefon

Nesatisfctoare

Venituri
Stabile:_________________________
Ocazionale:______________________
Condiii de locuit

IV. Concluzii, propuneri/ Meniuni speciale

ntocmit de
Asistent social,

Aceste informaii au fost furnizate de ctre domnul/doamna___________________________________

n contextul efecturii anchetei sociale.
Semntura: