Anexa nr.

1 la Normele metodologice i procedura de acordare a tichetelor sociale pentru grdini

UNITATEA ADMINISTRATIV TERITORIAL...........................................................

CERERE DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE

pentru acordarea stimulentului educaional ( tichet social pentru gr dini )
Beneficiarii de ajutor social i/sau alocaie pentru familiile cu copii vor completa doar punctele A, B, C i F

Doamn / Domnule Primar

A. Subsemnatul
Numele
Prenumele
Cod numeric personal
Cetenia?
Starea civil?

Romn

Alte ri ............................................................................

cstorit()

necstorit()

uniune consensual

vduv()

divorat()

desprit() n fapt
Seria

Act de identitate/doveditor* (copie ataat)

Eliberat de

Nr.
La data de
(z

Date de contact:

z)

(l

l)

(a

a)

Strada

Nr.

Sc.

Bl.

Apart.

Et.

Sector

Localitatea
Jude

Tel./Mobil

Situaia colar?

Situaia profesional?

fr studii

generale

medii

superioare

salariat

pensionar

omer

student

independent

lucrtor agricol

lucrtor ocazional

elev

Altele ..
n conformitate cu
prevederile legale, sunt:

Printe major

i sunt beneficiar de:

Reprezentant legal
al printelui minor

Reprezentant legal
al copilului

ajutor social

alocaie pentru familiile cu copii

B. mpreun cu partenerul / partenera:

Numele
Prenumele
Cod numeric personal
Cetenia?

Romn

Act de identitate/doveditor* (copie ataat)

Eliberat de

Alte ri ............................................................................
Seria

Nr.
La data de
(z

(*) Pentru cetenii romni:

CN - Certificat de natere
BI - buletin de identitate
CI - carte de identitate
CIP - carte de identitate provizorie
P - paaport

z)

(l

l)

(a

Pentru cetenii strini sau apatrizi:

Pentru cetenii UE, SEE sau Confed. Elveian:
PST - permis de edere temporar
CIN - certificat nregistrare
DI - document de identitate
CR - carte de reziden
PSTL - permis de edere pe termen lung

a)

C.

V rugm s aprobai acordarea stimulentului educaional pentru copii (3 - 6 ani):

1.

Numele
Prenumele

Cod numeric personal

Act de identitate/doveditor* (copie ataat)
Relaia de rudenie cu
persoana ndreptit?

Seria

Nr.

copil natural

copil adoptat

copil n plasament familial

copil n tutel

copil n curatel

copil ncredinat spre adopie

Copilul este nscris la grdinia ................................................................................................................

pentru anul colar ..................................................

2.

Numele
Prenumele

Cod numeric personal

Act de identitate/doveditor* (copie ataat)
Relaia de rudenie cu
persoana ndreptit?

Seria

Nr.

copil natural

copil adoptat

copil n plasament familial

copil n tutel

copil n curatel

copil ncredinat spre adopie

Copilul este nscris la grdinia ................................................................................................................

pentru anul colar ..................................................

3.

Numele
Prenumele

Cod numeric personal

Act de identitate/doveditor* (copie ataat)
Relaia de rudenie cu
persoana ndreptit?

Seria

Nr.

copil natural

copil adoptat

copil n plasament familial

copil n tutel

copil n curatel

copil ncredinat spre adopie

Copilul este nscris la grdinia ................................................................................................................

pentru anul colar ..................................................
(*) Pentru cetenii romni:
CN - certificat de natere
BI - buletin de identitate
CI - carte de identitate
CIP - carte de identitate provizorie
P - paaport

D.
1.

Ali copii ai familiei:

Numele
Prenumele

Cod numeric personal

2.

Numele
Prenumele

Cod numeric personal

3.

Numele
Prenumele

Cod numeric personal

4.

Numele
Prenumele

Cod numeric personal

5.

Numele
Prenumele

Cod numeric personal

Pentru cetenii strini sau apatrizi:

Pentru cetenii UE, SEE sau Confed. Elveian:
PST - permis de edere temporar
CIN - certificat nregistrare
DI - document de identitate
CR - carte de reziden
PSTL - permis de edere pe termen lung

E.

Venituri permanente nete realizate de familia/persoana singur ndreptit n luna:

Cod
Categoria de venituri
Acte doveditoare*
VENITURI DIN ACTIVITI INDEPENDENTE
Venituri din profesii libere veniturile obinute din exercitarea profesiilor
medicale, de avocat, notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert
1 contabil, contabil autorizat, consultant de plasament n valori mobiliare,
arhitect sau a altor profesii reglementate, desfurate n mod
independent, n condiiile legii
Venituri comerciale provenite din fapte de comer ale contribuabililor, adeverin eliberat de
2
Administraia financiar
din prestri de servicii, precum i din practicarea unei meserii

Veniturile din valorificarea sub orice form a drepturilor de proprietate

intelectual provin din brevete de invenie, desene i modele, mostre,
mrci de fabric i de comer, procedee tehnice, know-how, din drepturi
de autor i drepturi conexe dreptului de autor i altele asemenea

SALARIUL I ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obinut pe baz de contract de munc/raport de serviciu
5 Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap
6 Salariul asistentului maternal
7 Salariul ngrijitorului la domiciliu al persoanei vrstnice dependente
Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoan autorizat s
8
desfoare o activitate independent
9

Indemnizaia de omaj i/sau venit lunar de completare

adeverina eliberat de
angajator
adeverin eliberat de
Adm. financiar
mandat potal /extras
de cont/ decizie

Indemnizaiile din activiti desfurate ca urmare a unei funcii de

demnitate public, stabilite potrivit legii
Indemnizaii din activiti desfurate ca urmare a unei funcii alese n
11
cadrul persoanelor juridice fr scop patrimonial
Drepturile de sold lunar, indemnizaiile, primele, premiile, sporurile i
12
alte drepturi ale personalului militar, acordate potrivit legii
Indemnizaia lunar brut, precum i suma din profitul net, cuvenite
administratorilor la companii/societi naionale, societi comerciale la
13
care statul sau o autoritate a administraiei publice locale este acionar
majoritar, precum i la regiile autonome
Remuneraia obinut de directori n baza unui contract de mandat
14
conform prevederilor legii societilor comerciale
Remuneraia primit de preedintele asociaiei de proprietari sau de alte
15 persoane, n baza contractului de mandat, potrivit legii privind adeverin eliberat de
Adm. financiar
nfiinarea, organizarea i funcionarea asociaiilor de proprietari
Sumele primite de membrii fondatori ai societilor comerciale
16
constituite prin subscripie public
Sumele primite de reprezentanii n adunarea general a acionarilor, n
17 consiliul de administraie, membrii directoratului i ai consiliului de
supraveghere, precum i n comisia de cenzori
18 Sumele primite de reprezentanii n organisme tripartite, potrivit legii
Indemnizaia lunar a asociatului unic, la nivelul valorii nscrise n
19
declaraia de asigurri sociale
Sumele acordate de organizaii nonprofit i de alte entiti nepltitoare
de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru
20 indemnizaia primit pe perioada delegrii i detarii n alt localitate,
n ar i n strintate, n interesul serviciului, pentru salariaii din
instituiile publice
Indemnizaia administratorilor, precum i suma din profitul net cuvenite
21 administratorilor societilor comerciale potrivit actului constitutiv sau
stabilite de adunarea general a acionarilor
Sume reprezentnd salarii sau diferene de salarii stabilite n baza unor
22 hotrri judectoreti rmase definitive i irevocabile, precum i adeverin eliberat de
Adm. financiar
actualizarea acestora cu indicele de inflaie
Indemnizaiile lunare pltite conform legii de angajatori pe perioada de
23
neconcuren, stabilite conform contractului individual de munc
Orice alte sume sau avantaje de natur salarial ori asimilate salariilor n
24
vederea impunerii
VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINEI BUNURILOR
10

25

Veniturile, n bani i/sau n natur, provenind din cedarea folosinei

adeverin eliberat de
bunurilor mobile i imobile, obinute de ctre proprietar, uzufructuar sau
Adm. financiar
alt deintor legal, altele dect veniturile din activiti independente

Venitul realizat** lei

Cod
Categoria de venituri
Acte doveditoare*
VENITURI DIN INVESTIII
26 Dividende
adeverin eliberat de
27 Venituri impozabile din dobnzi
Adm. financiar
28 Ctiguri din transferul titlurilor de valoare
Venituri din operaiuni de vnzare-cumprare de valut la termen, pe adeverin eliberat de
29
baz de contract, precum i orice alte operaiuni similare
Adm. financiar
30 Venituri din lichidarea unei persoane juridice
PENSII
PENSII DE STAT
31 Pensia pentru limit de vrst
32 Pensia anticipat
mandat potal /extras
33 Pensia anticipat parial
de cont/ decizie
34 Pensia de invaliditate
35 Pensia de urma
PENSII AGRICULTORI
mandat potal /extras
36 Pensie agricultor
de cont/ decizie
PENSII MILITARE
37 Pensie de serviciu
mandat potal /extras
38 Pensia de invaliditate
de cont/ decizie
39 Pensia de urma
40 Pensia I.O.V.R.
INDEMNIZAII
Indemnizaia pt. persoanele care i-au pierdut total sau parial
41 capacitatea de munc ca urmare a participrii la revoluie i pt. urmaii
mandat potal /extras
acestora
de cont/ decizie
Indemnizaia de nsoitor pentru pensionari gr. I invaliditate/nevztori
42
handicap grav
43 Indemnizaia pentru incapacitatea temporar de munc
adeverin angajator
Indemnizaia lunar pentru activitatea de liber-profesionist a artitilor
44
interprei sau executani
INDEMNIZAII I STIMULENTE PENTRU CRETEREA COPILULUI
45 Indemnizaia pentru maternitate
adeverin angajator
46

Indemnizaia pentru creterea copilului pn la vrsta de 1, 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunar/de inserie

48 Indemnizaia i ajutoare pentru creterea copilului cu handicap
INDEMNIZAII CU CARACTER PERMANENT
Indemnizaia lunar acordat magistrailor nlturai din justiie din
49
considerente politice
Indemnizaia lunar acordat persoanelor persecutate din motive
50
politice sau etnice
Indemnizaia, sporul sau renta acordat invalizilor, veteranilor i
51
vduvelor de rzboi
52

mandat potal /extras

de cont/ decizie

mandat potal /extras

de cont/ decizie

Indemnizaia lunar pentru persoanele care au efectuat stagiul militar n

cadrul Direciei Generale a Serviciului Muncii n perioada 1950 - 1961

Indemnizaia lunar pentru pensionarii sistemului de pensii, membrii ai

mandat potal /extras
uniunilor de creaie, legal constituite i recunoscute ca persoane
de cont/ decizie
juridice de utilitate public
54 Indemnizaia lunar pentru persoanele cu handicap
55 Indemnizaia cuvenit revoluionarilor
56 Indemnizaia de merit acordat n temeiul Legii nr.118/2002
57 Renta viager pentru sportivi
VENITURI DIN ACTIVITI AGRICOLE
Venituri din cultivarea i valorificarea florilor, legumelor i
58 zarzavaturilor, n sere i solarii special destinate acestor scopuri i/sau
adeverin eliberat de
n sistem irigat
Administraia financiar
Venituri din cultivarea i valorificarea arbutilor, plantelor decorative i
59
ciupercilor
Venituri din exploatarea pepinierelor viticole i pomicole i altele
60
asemenea
53

61

Venituri din valorificarea produselor agricole obinute dup recoltare, n adeverin eliberat de
stare natural, de pe terenurile agricole proprietate privat sau luate n Administraia financiar
arend, ctre uniti specializate pentru colectare, uniti de procesare
industrial sau ctre alte uniti, pentru utilizare ca atare

Venitul realizat** lei

Cod
Categoria de venituri
VENITURI DIN PREMII I DIN JOCURI DE NOROC
62 Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuri
63

Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind ctigurile realizate ca

urmare a participrii la jocuri de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot

Acte doveditoare*

Venitul realizat** lei

adeverin eliberat de
Administraia financiar

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL I AL DEZMEMBRMINTELOR

ACESTUIA
Venituri din transferul dreptului de proprietate i al
adeverin eliberat de
64 dezmembrmintelor acestuia, altele dect cele cu cu titlu de
Administraia financiar
motenire
VENITURI DIN ALTE SURSE
Prime de asigurri suportate de o persoan fizic independent sau
de orice alt entitate, n cadrul unei activiti pentru o persoan
65
fizic n legtur cu care suportatorul nu are o relaie generatoare de
venituri din salarii
Ctiguri primite de la societile de asigurri, ca urmare a
66 contractului de asigurare ncheiat ntre pri cu ocazia tragerilor de
amortizare
adeverin eliberat de
Venituri, sub forma diferenelor de pre pentru anumite bunuri,
Administraia financiar
servicii i alte drepturi, primite de persoanele fizice pensionari, foti
67
salariai, potrivit clauzelor contractului de munc sau n baza unor
legi speciale
Venituri primite de persoanele fizice reprezentnd onorarii din
68
activitatea de arbitraj comercial
Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate ca fiind
69
impozabile
VENITURI OBINUTE DIN STRINTATE
70 Venituri obinute din strintate
Contract de munc
ALOCAII
71 Alocaia de stat pentru copii
mandat potal /extras de
cont/ decizie
72 Alocaia lunar de plasament
73 Alocaia de ntreinere
Hotrre judectoreasc
BURSE*
adeverin instituie
74 Burse pentru elevi
nvmnt
75 Burse pentru studeni
* Cu excepia burselor de studiu i a burselor sociale precum i a sprijinului financiar prevzut de H.G. nr.1488/2004
AJUTOARE
76

Ajutorul bnesc lunar pentru persoanele care au devenit incapabile

de munc n perioada efecturii unei pedepse privative de libertate

mandat potal /extras de

cont/ decizie

ALTE SURSE DE VENIT

77 Depozite bancare
adeverin eliberat de
78 Rent viager agricol
Administraia financiar
79 Alte venituri
Venituri poteniale obinute din valorificarea unor bunuri mobile i
80
imobile (conform HCL)***
FAMILIA/PERSOANA SINGUR BENEFICIAZ DE UNELE DREPTURI SPECIALE CONFORM CONTRACTULUI COLECTIV SAU
INDIVIDUAL DE MUNC? (se vor meniona natura lor i valoarea)
81
82
83

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE

F. Solicitantul declar pe proprie rspundere conform codului de procedur civil art. 292, c datele i
informaiile prezentate sunt complete i corespund realitii i se oblig s aduc la cunotina
autoritilor, n scris, orice modificare a situaiei mai sus prezentate care poate conduce la ncetarea
sau
suspendarea drepturilor.
Data..
Numele solicitantului...
Semntura..