PRIMĂRIA/ DGASPC _______________________

ANCHETĂ SOCIALĂ
Nr. ....................../..............................

Realizată de ....................................... funcția .........................................în cadrul .........................................

Locul și data efectuării anchetei: ....................................../.............................................................................

Persoane prezente: ...........................................................................................................................................

Scopul: evaluarea situației economice în vederea participării la plata diferenței de contribuție lunară de
întreținere pentru domnul/doamna.................................................................................................internat/ă
în Căminul pentru persoane vârstnice ” Ing. Vadim Rusu” Balaciu, str. Petre Balaciu nr. 2, com. Balaciu,
jud. Ialomița.

A . DATE DE IDENTIFICARE ALE PERSOANEI EVALUATE (SUSȚINĂTOR LEGAL):

Nume, prenume
Adresă
Telefon
Profesie /Ocupație
Locul de muncă (denumire, adresa exactă, date de
contact, perioada de încadrare în muncă: pe durată
determinată/ nedeterminată)

Act identitate (serie, nr. eliberat la data de...)

CNP
Certificat de încadrare în grad de handicap (nr.,
din, gradul, codul handicapului, valabilitatea
certificatului, data de revizuire)
Starea civilă
Calitatea (susținător legal: soț/soție; fiu/fiică,
părinte; reprezentant legal/aparținător – persoana
care are stabilită obligația de întreținere față de
persoana vârstnică printr-un act juridic)
Bunuri mobile și imobile în posesie (teren agricol,
casă de locuit etc.): adresa exactă, date de contact
asociație/societate agricolă etc.

A1. REȚEA DE FAMILIE (persoanele cu care trăiește persoana evaluată):

NUME, PRENUME CALITATEA VÂRSTA

 A2. MEMBRII DE FAMILIE pe care persoana evaluată îi are efectiv în întreține (soț/soție,copii, alte
persoane pentru care are stabilite obligații de întreținere prin hotărâre judecătorească/doc. juridic):

NUME, PRENUME CNP

B. EVALUAREA SITUAȚIEI ECONOMICE : (salarii, pensii, ajutor de șomaj, alocație de sprijin a

familiei, ajutoare și indemnizații cu caracter permanent, încasări bănești de la societățile și asociațiile
agricole, veniturile obținute din activitățile de valorificare a produselor agricole și a celor provenite din
industria casnică și meșteșugărească, din exercitarea meseriilor, din închirieri de locuințe și terenuri, din
prestări de servicii, precum și din orice alte venituri realizate):

Venitul lunar propriu (net) al persoanei evaluate:...............................................................................

Venituri nete /membru de familie încadrat în muncă:...................................................................................

Venituri nete /copil aflat în întreținere (alocație de stat, alte alocații/venituri):......................................

Venituri ocazionale /familie:.................................................................................................................

Venitul global: ......................................................................................................................................

C. ALTE INFORMAȚII RELEVANTE:

C1. Comunitatea locală oferă suport/servicii pentru integrarea/reintegrarea socială a persoanei vârstnice
în comunitate și în societate în general ( servicii sociale fără cazare: îngrijire la domicilu prin îngrijitor
formal sau îngrijitor informal (rude, prieteni vecini), cantină socială, masa pe roți, club, echipă mobilă
etc.):  DA ;  NU.

Dacă DA, specificați:....................................................................................................................

C2. Condițiile de găzduire/ de locuit permit integrarea/reintegrarea în famile și/sau în locuința proprie a
persoanei vârstnice:  DA ;  NU.

Dacă NU, specificați:.........................................................................................................................

D. ANALIZA INFORMAȚIILOR:

D1. CONCLUZII: .............................................................................................................................

D2. PROPUNERI:

 Stabilirea cuantumului contribuției de întreținere de către furnizorul de servicii sociale;

Persoana vârstnică  poate fi găzduită, întreținută și îngrijită la domiciliu/ în familie;  necesită

găzduire, îngrijire și întreținere într-un serviciu social de tip rezidențial destinat persoanelor vârstnice.

Semnături,