Sunteți pe pagina 1din 2

ANEXA 1

Data completrii:

CHESTIONAR
Nume_____________ Prenume_____________ Sex____ Mediu de provenien____
Data naterii __/__/__Vrsta actual___ Greutate___ Stadiu pubertar___
Data stabilirii diagnosticului de DZ ______
AHC de DZ: NU __ DA __; dac DA: Tipul ___. Membrul familiei care are este_____
Nivelul de educaie al prinilor: gimnazial ___, liceal ___, universitar ___ .
Cu cine locuiete copilul?_________________________________________
Membrii familiei cei mai implicai n ngrijirea DZ___________________________
Dieta: echilibrat ____; dezechilibrat ____
Activitatea fizic: absent ___ ; sporadic ___; constant ___ .
Frecvena determinrii glicemiei: ______
Tratamentul cu insulin: Nr. de injecii pe zi ___;
Valoarea HbA1c (hemoglobinei glicate): ____ .
Calitatea vieii
Componena familial: ambii prini ____ doar mama _____ doar tatl ____ fr prini ___
n funcie de sexul copilului, vi se pare c acesta este complexat de greutatea sa? DA___
NU___. Dac DA, acesta/ aceasta se nfometeaz? DA__ NU__.
n funcie de mediul de provenien, considerai c bunstarea copilului dumneavoastr ar
putea fi influenat de locul n care trii?
Considerai c copilul dvs are suficient grij de el nsui? DA__; NU__.

O dat cu diagnosticarea diabetului, vi se pare c copilul dvs are o situaie colar mai
proast? DA __ ; NU__ .
La nivel de familie, datorit bolii copilului dvs, vi se pare c nu mai suntei o familie
normal? DA__ ; NU __. Dac DA, argumentai rspunsul dvs. _______________________