CaP[oLtJL16

([J.A.R.S.D
ACIuT
s[NDR.!][v]W
RESpUitAT0Al
SEUEfii

Intreagalume medicalaa fost confruntatarecentcu o noudepidemierespiratorie,

aparenlfoaneserioaseprinrapidilalea
infecliei,dar 9i prin
Siarialargaa respendirii
severitaleanea$leptatea cazurilor,cu mortalitateridicate. Absenta oricaror infor
matiiprealabiecu privirela agentulcauzal- necunoscdpane atunciln patologia
omuluiir cu largulconcursal mediaticiiinternationale
- care a amplificatlatura
speclaculoasd,
a determnal un impactfaraprecedent
asuprapopulaliei,
a semdnat
panrceSi a perlurbatin mod semnificaliv
vialaeconomica
Si socialA,transporturile
$ilurismul nlernational
Dimensiunile
fenomenului
au atinsin unelezonecotede cogmar.
La inceput a fost anlrnlarea,la data de 14 lebruarie 2003, a 305 cazuri de
pneumonie
alipica- cu 5 decese,in regiuneaCanlon(Guangdong)
a Chineiconlinenlale,datorale aparent infecliei cu Chlamydiapneunonlae - conform anLlnlului
[rinisieruluChinezde Senetale.
ConformaceluiaEi
anunt,pr]mulcaziusesedeclarat
in 16noiembrie2002.Numerulmarede cazurilntr-untimo scurtnu a surorinsiiind
cunoscule densitatea mare gr suprapopularearegiunii respective (85 milioane
locuiloriDedoar 180.000km2).
Primulsemnalde alarmdreale,la doar7 zile in urmaanuntului,a fosl decesul,
dupdo evoluliesevereSi raprde,a unuimedicce ar fi ingrijituneledin cazurilerelatate.Persoanain cauza se deplasaseintre timp la Hong-Kong.La scurt limp apoi,
12 dintrecontaclii apropialiai acestuiaau prezentataceleaqisemnede boalarespirator e febrile, urmali la cateva zile de alte peste 50 de cazuri in randurile personaluluide ingrijiredin spilal Raspandirea
atatde rapida9i agresivilatea
agentului
carzal, presupus a fi o nouA tulpine de virus g pal, poate chiat aviad, au juslilical
declarareala 12 rnarte 2003 a unei alertemondialede cdlre O.M.S.
ln numai10 z le dupa aceea,epidemias-a exlinsdin regiuneaCanton9i Hong'
Kong $i in alte regiun geografrce(Singapore Canada,Vieham, Europa Ei SUA).
Relroacliv,se apreciazaca astfelde cazuriau Jostraportatein 37 de tari din inteaga
lume,iar varfulepidemicar li fost in iurtrldalei de 25 aprilie,dupd care s-a inregistrat
o scaderea numaruluide cazuri rapo(ate, consecinldfireasca a masurilorexcepraspandrrii
bolii.
lionaleluatepeniruingradirea
Luna mai inregistreazao recrudescenteepidemicdin Toronlo,rapid stdpanita.
Epidemiaa iost declaralSoficial terminatein 5 iulie 2003,la aproapeo tunadupe
declararea ullimului caz. Bilanlul olicial inrcgistreaze 8.437 de inbolneviri (cazuri
confirnate) cu 776 notli, dat numerul real al celor infectali - in special asimplomatici. ramanenecunoscul.
Agentul patogen a pututfi identificaldin diverseprodusepatologicede la bolnavi
(secreliirespiratorii.lecale,
sange,urina$i piesenecroptice).

322

Iniecliide kacl respiralor

inferiorClinice,diagnostic
$i lratament

Daca in primele zile s-a presupusa f vorba de o Chlamydie,datele clinice Si

epidemiologice
au sugeratin continuare
un virusgripal prezumplie
susllnutede
identifcafeain aceeagiregiune9 in aceeasiperioade{in 19 lebruarie2003)a unei
noi tulpiniaviarede virusgripalA (N1H5) pentruca ulteriorsa se banuiascaun
oaramixov
Tussau ch ar un rnetaDneumovlrus
uman.
La peste 1 luna de la declarareaepidemiei,aproapeconcomitentin laboraloare
specal zatedin china suA 9i Germania
s-a reusitla lineleluniimartie2003identi"
f careaagenluLur
cauzaL.
Estevorbade un coronavirus,denumitoficial,,SARS-CoV",
cu care s-a putut
faceprobaetiologica
conformpostulatelor
lui Kochi
s a doveditprezentla toaie cazurilede boalacontirmaiei
' a putul li cult va1pe cu luri celulare(celu/eVero);
- a putlrt provocainbolnevirisecundarela animalede laboralor(prin inocularede
celuleVero infeclatela marmuleCynomolgus);
a putut f re zoiai de la acestecazuri induse.
Eslesau nu un virusnou?
Virusurie Coronapreznte 3 grupuri.Dintreaceslea,in palologiauman6eraudela
cLrnoscule
serolipLrile
229 E (d n grupul1) 9i OC 43 (din grupul2) responsabile
de
ugoare,alectandin specialcaile respiratorisuperioare,
boi respiratorii
de genul
guturaiuluiconrun. in labo.aloarelespecializales-a reuQitanalizacompletaa SARS
CoV inclusivdesenarea
machetei
ARN,demonstrandu-se
ca esle un noutip.
Virusurile
medij(100-150
Coronaau dimensiuni
nm),slerice,cu o singuracatene
prezintecaracterrstic
proteicemembranare
ARN;anvelopa
o ,coroand"
din prelunqirl
Aceslorpreungrnproteiceli se atribuierolulde aderenlA
la membrana
celuielor
lintA
9i de penetrare ntracelulara,avandinse $i proprietalianiigenicece au slal la baza
cercelarilor
ulterioare
cetree aborareade seruriimuneleraDeulice
si de vaccinuri
specrfice
Sursapresupusa
a acestuinouvirusin patologia
umanear fl animala.
Cercetetori din Hong'Kongsi Shenzenau idenlificattulpinifoarieapropiategenetic de SARSCoVla uneleanjmalemici curenlconsumate
de populatie,
in modparticular la un rozetorPagumalarvata,mull aprecialin bucdtariachineza .Totu$inu s
a pulul tace dovadaunicrtetiiacestortulpini.

EPIITEMIOTOGIE
DinamicarapideSi aria largede respandire
modulul
a boliiobligdla acceplarea
respiralorca predominanlin mecanismelede respandirea infec\iei, viusul liind
identificat in nicile picetu de secrclii respiratorii (Pfligge), cu tnnsmitere p n contact dhect. Relarivaslabililatein mediu,de circa 48 de ore, face posibilesi transmiterca la distanla.indirectd.a virusului.Praciics-a constatatinsaca scul de t@nsmitere a fost dhect propo4ional cu duata contactului - cazurile secundale liind mai
ales la percoanele aflale in contact prelungit Si rcpetat cu bolnavii, iar contagiozitatea
a fosl apreciateca medie.Rolulpersoanelorinfectate9i asimplomalice- sau paucr
simptomatice in lanlul epidemogennu a putut fi demonstrat,ci doar sugeratde
aparilianoilortocarede intectlela maridislanlede ariileinitiale(cazuiCanadei).

Sindromul
aculrespirator
sever

323

Ca fenonienincd neexplical,s-a constatatexislenla unor bolnavi deosebit de

conlagioli (supersprcadelt cu un numdrfoarte marede cazuri secundare,chiar in
absentaunor contacledirecte.
Prezenlavirusulul in fecale face posibila 9 iransmilereaJecalorale sau fecalaeiane (focarudeiagradinilaAmoy).S au descris9i catevacazurinozocomiale
de
inlecliedupa Sedinlede aerosolzare.
Receptivrtatea
a tost apreclataegald la toate varstele.
Coniagiozitateaeste medie,in jurul a 2,2 -3 cazuri secundarela un caz index
Transmisibi
italeapredominanl
respiratorie
estesustinutdndirect9i de eJicienla
masurlorde prevenle. Aic lrebue recunoscut
rolu esenliaalO|\,,lS
carea recomandat si coordonal
acestemesur Deolanmondial:
- informareapromple- alat ca raponarepromptda cazurilorsuspeclesau conf rpromptadespremersulepidemiei
maiede inlecliecat Sicenlrilugde l^ncunoqllinlare
a
allor
intormalir
ut
lei
$i
pe toatecdrlede comunicatii
instituireade f lre S controaleepidemiologice
(gari,aerogeri,
nalionaleSi internalionale
eic)
- antTenareaconcomilentaa organismelornationale9i a legislalei necesarein
loateterileinleresaie
de procesulepidemic
in directiamdsurilorde proteclie9i
de izolare a persoanelordebilitate,de creare de spilale de referinte pentru
izolarea$i lratareacelor bolnavisau suspeclisau de caranlinaa voiajorilordin
ari expuseboli , de eviiare a aglomeraliilorcu interzicereaspeclacolelorpublice,l^nchiderea
temporare
a iuturorcoleclivilalilor
de copil,purtarea
obligatorie
a
mijloaceor de proleclrepersonaa pentrupersoanelela risc de intectie(personal
de ingrilire,contactlami ia i, etc),mdsuride depistare
activaa bolnavilor
$a

DtAGllosTtc
pacienlilor
in legaturacu lncaclrarea
raporlaliau lost initialacceptale
trei nuanle
caz
de diagnosticr suspecl,caz probab| 9 caz cert(coniirmao
in bazacritefilorde
diagnostlcastfelc:r definillade caz a suieritpe parcurso seriede imbLndtdtiri.
Detinrlia
de caz cu cares-a iucratin timpu eprdemiea staluatastfel:
1. Caz suspect = lti situalia in care existao boala respiratore ugoare-medieg
posibla la infecla cu SABS-CoVdarin absenla
criteriepidemlolog
ce de expunere
oricarorcriieri de conf rmarede laboralorsau de exclldere (inclusiv deceselefara
diagnostic
cerl Ei cu crileriiepidemrologice
sugestive).
2. Cazprobabil= in s Iaalia unei boli respiratoriimedii-severe9i criterii epidemio,
logicede expunere
la lnfectiedar in absenlacrilerillor
de confirmare.
3. Cazulcert= oticate din situaliile precedentedupa confirmareade laborator.
Criteriilede diagnostic
amintitesunl cliniceepidemioloqice
Si de laborator:
Criteriileclinice accepbte au losi, gradual:
- oacientasimotornalic:
respratofjimlnimelpauc-simpiomatlc);
- pacientcu manifesteri
'pacientcu manifesteri
uqoare(febrd> 38 'C Sl semnede afectarea cdilorrespi'
ratorliinlerioare tLtse,dispnee,jendrespraiorie,cianuzaperifericd);

324

lnfectii de lracl respiralorinferior.Clinica,diagnostic$i tratament

pacientcu manilesterisevere(febra> 38'C Al semnede atectareseveraa cdilor

hicianozaperitericA,
i inferioare
respirator
- tuse,dispnee,jena respiraiorie,
poxie)pana la detresarespiralorieacule sau deces (cu confirmarenecroplrcaa
unei pneumonii inlerstiliale sau a semnelor indirecle de detresa resprratorle
acuta)l
- confirrnareradiologica(se subliniazeabsenla vreunor semne specifice, fiind
saumixl lere
de tip perifetic,interstitial
uni-sau bilaterala
vorbade pneumonie
pleurale
abcedari
spontane).
i,
reactri
sau
adenopai
Cti let,']P ep'den ;oloqi" e
debululuia:
exisientain cele 10z le prealabile
(inclusivin zonede tranzllsau
recunoscula
- unuivoiaiinlr-oarieepidemica
aeropoduri)sau/91a
- unuicontactdirecicu un pacientsuspectsau probabilcu SABS
Crileriilede laboratotse relera mai ales la teslelede confirmarea iniecliei.
ce anticorpilspeciticde d agnoslicaparcel mai devremedupe
S-a demonstrat
la 28 de zile (termenlimitepentru
14 zile deladebuiulboli, devenindsemnificalivi
confirmareasau nu a infecliei).Testeleacceptatepentruserodiagnosticau lost EIA
(enzimeimmuno-assay)$i testulde imunofluorescenta,
cei de contirmare:
CDC At anta a recomandaturmAtoarele
serodragnosticpoz tiv (de obicei prin creqtereade > 4 ori a tilrului dupa 14 zile,
titfuluiinilialabsenidupd28 de zilede la debui)i
sau pozitivarea
prelevatbiologicde la pa_
- izolareain culiufl celulareivero) a virusuluidinlr_Lrn
cient (secreti respiratorii,urind,fecale,sangesau tesut de la cadavru)un rezulral negarrvredvandcallldlede iniirma'e;
- detectareaARN de SARSCoV prin PCR - cu validareconseculiveintf un laborator de reierintdsa! la CDC.
Ca elementenespecilicede laboratorau lost aminlite leucopeniacu eventuala
(scadI CD49i CD8)$i biochimiccreqieriale ASAT,
limfopenie
Si chiarlrombopenie
parenchiCPKsi - mai a es a LDH aceastafiind,dupduniiautori,expresialeziunilor
matoasePUlmonare

sARs
Gtll{lcA
Incubatra
esie scurtd,de circa5_7zile (dela rl1inim1 zi la maxim10zile)
Simplomalologiaeste nespecifrce,imbracandhaina unei infeclij acute resplra
lorii, pe langa febre 9i alterareastarii generaleinstalandu-sesernnelede aleciare
dispnee,Si diversegradede hipoxle
inlerioare(tuse,jena la respiralie,
respiratorie
diversilot
auloti (tabelul 161 ) iebta
Dupe
relatarile
cu cianozAin formelesevere).
pare a ti semnulde boald cel mai conslant.Destulde irecvents au semnalat9i tulburari digestive,inclusivdiaree (in iocarul AmoyGardencu o lrecvenlade 60% din

Sindromul
acul respralorsever

325

Tabelul 16.1.(dupe B. Guety;icolab.)

Nt cazuri observate
Sennete ctinice (%)

I'l algi

Slarede rau
Fa'ingla
Dispnee
Diaree
Cefale-.

Boolh
'144

138

50

1250

100
73

100

94
65

99
2A

5T
6l

62

50

69

54
64

5l

49

50
23
23
20
50

24
20
20
10

20

31
23
31
27
50

2
12

35

EvolLrlia
esle variabia,laza de stareputanddepdsi10 14 zile in cazurileautoimilanle.
intr o propo{ie neagteptatde mare(pesle20% din cazuri)evoluliaa fost sever6,
(detlp mixt)faplce a delerrninat
internarea
in servicirde
insuf
cienlerespiratorie
cu
lerape .-ensrvdg o lerdlilaledppJlno 50 "" dil aceslea.'rtoateacestecazufla
tosl vorbade un labloude delrese respiratorieacuta (SDRA)- sindromce insumea(PaO2sub 50 mmHg)
ze clinic dispneeseveracu tahipnee,cianoza9i hipoxemie
la oxigenoterapie,
iar radiologic
inliltrate
difuze,initialinterstitiale
apoi $i
refractara
bilalerale.
Fiziopaloiogic
s ndromulse explicdpfin scadereaimpodantaa
alveolare,
aderiale pulmonara
complianteipu monare,sindromrestrictivsever$i hipertensiLrne
pulmonaracut
gunl
la
verltabll
edem
intrapu
monar
dreapta
stanga.
Se
ajunge
un
cu
multi
suterinla
necardiogen
asociatunor modilicarisistemicede lip intlamator
9i
Tabloula mai fostcunoscut9i ca ,,plaman
de 9oc".Dintrecele3laze evoluorganicd.
live cunoscuteale SDRA,in acestecazuri se regasescmai ales primele2:
congestiecapi'
a faza initiale exsudative(1-4zile)de edem alveolo-interstitial,
lar6, d strugereaceluleloralveolafede iip 1 9i lormareade membranehialinei
b. laza prolifentivAprecore de durate3-10zile, in carecresle nurnarulcelulelor
cu celue inflama'
alveolare
a veoiarede t p ll, se producinf ltrareasepturilor
rnembranelor
hlaline$i apariliamicro-atelectaziilor.
lori , organlzarea
^In cazurilerecuperatese poateajunge la faza a lreia, proliferativatardive(7'10
$i
hia ine,a seplurilor9i a dLlcteoralveolare,
zile)dominatade Iibrozarnembranelor
procesdatoraiendotoxemiei(citoknelorrr]acrofagelor,
Jibroblasiilor9i limlociteor ac
in
final
co
agenogeneza.
tlvate)ce stimuleaza
Tabloulse poate amplilica pe parcursprin dislunctia miocardicdsevera,secun
dara aiat modilicdr lor din circulaliapulmonarecat 9i hipoxemieipers stenl-".
Tocmaiacest tip evolutv sever,cu raspunslerapeuticprosl a dus la denumirea
bolii ca SARS(Sindromrespiratofacut sever).

326

lnlecliide lracl respirator

lnferiorCtinicA,
diagnostic
$itratamenl

Severtatea gi riscul eial au tost corelatecu varsta,cu hiper neutrofilia,cu titrul

tidicat al LDH,cu limfapenialmai a es a CD.4|CD.8)i chiar cu litrut mareat ASAT
ioate acesteafi nd ulteriorconsideraleca factoride prognosticgrav.
Au ma lost acuzaleasociermorbidedtverse,mai alescu heoatilacronicaB si semnrf
icativ.c! iniarzierea
tratamentulul.

TRATAMEI{TUt
Aleturide mesurilede izolarea cazurilorsuspecte
in secli speciale,
Ei probabtle
tratamenlula lost adaplatlormei c in ce - esenlialpatogenicgi sjmptomaticin cazL
r e ugoare9i medii intensivin cazurilesevere.
Tratamentuletiologica lost incercatdaf rezultaleleau fosl sub agtepl5ri.preparatulce mai frecventfolosita fost Ribavinna,cunoscutapenlruactrvilateasa asupra
unorvirusurrABN ( ndL_lce
o mutalieletalein sintezaacidutuinucteic).
AsupraSARS
a demonstratinsa o ef cienle relativslaba,Sidoar la dozefoarte mari, cand actiunea.
uneori benefice,a fost rapid contrabaansata de electele adverse numeroase in
specialhematologice
patogenica urmdrii atenuareaprocesuluiinflamator(cu AINS si cor
Tratamentul
I coslero,lr\i \J5r'rerealunclI or re5pira_oare
Stcircudtofie.a navoier seLt;.5pec'aleATI I olo' 'Fa .ortrcoste.o
z ot a tostmJltconleslalain u t,m.itltmo.in carcino
lor liird ouseLne'ecaz t' oe te.rden stoe aclivared repttcarii
v,iale
Cu totulnesemnilicatrv
s-a marrecursuneorila rnesuricomplementare
de stimuprinvttaminoterapie,
area rezistenlei
nespecifice
CalciLl,
immunoglobuline,
etc.
In cazurile recuperatede deirese respiratories,a recomandatlolosirea glutatonulu $ acei l-cistene in vedereaprevenirievolutleispref brozarepulrnonard
d fuzeconseculiva
taze a lll a
Cercelerrle
au contrnuat
epidenriei,
Jiindposibiereaprtnderea
Fi dupAstingerea
unof locareodatecu sezonu rece.In acestcontextsunt de semnalatcatevaetemente
interesante.Astfel:
une e lucrdri recentede laboratorin Hong-Kongdemonstreazeun elect interesant penlru Lopinavir(dateincd nepublicate),iar
qermaneau oblinutefecieinhibitorii
- uneleiaboraloare
in culturicelularecu acid
glicirizinic.
Autorii belgieniI\,4arc
Van Rast Ei colab.semnaleazatoarte recent,in urrnaunor
cercetarexperrmentale
de laboralor,
eleclulbenefic
alcJoroquinei.
in sDecialin
prevenrea infeclie la persoaneleexpusein{ecliei.
' Cercetetori
din cadru Instilulului
Nalionalde AlergieSiEotiInlectioase
din SUA
(NlAlD)- E. Traggiai9 colab.au pus la puncto noudtehnicdde preparare
a
anticorpior specific, inclusivlald de SARS-CoVcu beneticiupotenliatin
administrafe
la pacenti recenttnfectalisau i^nprevenirea
inlectiei.Tehnicase
bazeazdin prncipal pe suprasiimularea
cullurilorde celule limfocitareB
oblrnutede a un pacienlcu SARS,prinexpunere
ta un DNAsintetic.Din peste
100de ant corplmonoclonali
oblinulis-arelinulun cocktettdedoar35 anticorpi
ce $r-ademonslrat
eficienlaneulralizand
v rusulin condiliiexperimentale
prin
legareade proteinade supralalbce conslituecoroanavtrusulu si blocarea

Sindromulacut respiratorsever

consecutivea capaciiali de penetrarein celulele1inta.

Autori suslince lehnca esle apllcabild
$i altorvirusuri,avandin obiectivviru
surilehepalitce s HlV.
Tot in cadrul NIA D o alta echipa de cercetatori(A. Bukreyev,Peter Collins $i
colab.)au realizalun vaccinspecilicde admlnistrare
ntranazala,
elicientexpe
r menlalla maimulee nfectatecu SARS-CoV.
e din HongKong s a pus la puncto noue meloddde diag
-Totin aboratoare
nostc rapid, nernvaziva,ce oiere un rezullalin catevaore, in laze precocede
infecliecandince nu au aperlt aniicorpiispeciici. Meiodaidentiilcdprezent
virusuluifrein exsudalul
naza, lie in cu tsurilecelulafe
i'nsamanlate
in prealabi

Ca intotdeauna
ln ipsa unurtralamenteliologicef cient,prolilaxiaeste sinqura
pos brlitaterealAde control.Pe langamasurilearnintite
ce 9i'au dovedltvaloareain
riguroaseQi pe scarb argd,se a$ieaptain vi torulapropia
contexluune apLicari
ansareamijloacelormunoogicedejaaminlte - ant corpiispecfic ai vaccinu.

Bibliogtatie

sectivi:

1 Benait Guetf et al Syndrcne respnabne apu severc (SRAS) h: 36ne Actualte en

lherapeuttqueantt inlec!teuse ed EDKParis 2003
2 Aoath c M et al ctinical featuresand shart term aot.anes af lll patiehls wnh saqs tn the
g.eate. To.ontaarea JAMA208 249:2801.9
3 DrostenC et al ldentificationaf a navelcarcnavnusin patients with SARS Lahcet,2A03,361:

4 Ense,ihkM tnleslaus Diseases Cluestothe aninal arlgtnsof SABS.Scien.e 2003:3DA:1351

5 KsiazeK TGet at A.ovel cotuna vnus associate.lwith seveteacute respihtory syndbne N
Eh91J Me.J 2003:tu4 195366
6 LeeN etal A natar outb.eakaf SAFSin HangKang.N Engl J. Med.,2003:U8:1977A5
7 Matet 1.,Gherastn L SindrcDtuldedetresarcspitatarie.Medicinalnteha 199A:461 69
A Oba Y. Theuse af carttcastercidsln SABS.N. Engl J Med,2043,34A: 20U 35
9 Pen6 J.S et al. Carana vnus as a passible .aus ol severc acute rcspnatoty syndrone
Lancet,2003t361 1319-25
1A Pents J.S. et al. ClintcalUagrcssion and vnalload in a cannunkyoutbreak af comna vnus
associatedSABSpneunanta:a praspectivestudy.Lancet2003:361: 1167-72.
11. PautanenS M. et al ldentiftcationol SeveteAcute BespitatorySindrane in Canada.N. Engl.
J. Med, 2003 344 19952005
12. "'lsolatian al avian inlluenzaAIHSNI) vtuses frcn hunan beings..HanqKong 1997-1998
ANN Efrerg Med 1994:31:6174
13 " Acute ,espnab,y syndrone chjna update wkly Epid. Bec. 2a03; 78:57
4 "'Autbreak ot seve.eacutercspnabry syndrane worldwide,200S MMWRtulatbMoialWkty
15 " RevtsedCSTESABSsu.ve ahce CaseDehnittanCDC SABS A tanuarie2001
16 "' Ne|| Bapi.J lbst Deretapedfal sABs Lab Testsonline. 21 Aptil, 20os

324

Infectiide lract respiratorinferior Clinica,diagnosticai lratamenl

17.*" lnlranasat SAB9vaccineprclecls mankeystron infec on Pressrclease2 Nat htn 2l June

2001
18 "'New nethadenables rcsearchestonake hunan SAR9antibodiesquickly Ptess rclease
1s. "' Malana dlug cauhJbe used to light sARs - Belgianrcsearch Yahaonews. 7 septehbel