CONSTITU}IA {I TERENUL N PATOLOGIE

Termenii de constituie i teren au aprut ca urmare a descoperirii, nc din

antichitate, a unor corelaii ntre aspectul fizic al organismului uman precum i anumite
particulariti psihico-comportamentale pe de o parte i modul diferit de reacie i de evoluie
al bolilor pe de alt parte. Cu alte cuvinte, susceptibilitatea sau rezistena la apariia bolii
depinde de constituie i teren.
Constituia este rezultatul influenei mediului extern asupra factorului ereditar; apare
ca un rezultat al modificrilor pe care genotipul le sufer n timpul vieii. Pentru medic,
constituia reprezint ansamblul tuturor particularitilor anatomice, structurale, funcionale,
psihice i reacionale, caracteristice unui individ.
Terenul reprezint totalitatea factorilor morfologici i funcionali care permit
organismului s reacioneze ntr-un anumit mod, la aciunea agenilor din mediu. Terenul
este acela care condiioneaz apariia i desfurarea unei boli.
Ponderea implicrii terenului n patogenie este interpretat variat, n funcie de
perioada istoric. Astfel, n epoca pasteurian, terenul era considerat un element pasiv, doar
un mediu de cultur pentru microbi. Rolul terenului parcurge ns un traseu ascendent,
astfel nct Claude Bernard consider c: microbul nu este nimic, terenul este totul.
Constituia i terenul sunt influenate de o serie de factori endogeni sau/i de mediu.
Factorii endogeni sunt reprezentai de: ereditate, sex i vrst.
Genotipul (ereditatea) individului ndeplinete un rol major n determinarea
reactivitii normale sau patologice, n apariia i modul de manifestare al bolilor. n sprijinul
acestei afirmaii sunt o serie de date experimentale i epidemiologice.
n cadrul experienelor de selecie i de consanguinizare (pe animale de experien)
merit menionat studiul lui Gowen (citat de neer) care, injectnd o cultur de Salmonella
typhi murium (50.000 germeni/ml.) la o populaie neselecionat de oareci, a obinut o
mortalitate de 82 %. Ulterior, repetnd inocularea pe parcursul a 14 generaii consanguine, n
doz microbian mult crescut (200.000 germeni/ml.), rezistena la boal a crescut astfel
nct supravieuirea ajunge la 93 % din animalele ultimei generaii. n aceste experiene,
agentul patogen a realizat selecia. Iniial, supravieuirea apare sporadic n populaie;
rezistena crete constant progresiv pn cnd, ajungnd maxim, mortalitatea este doar de
7 %. Organismul i-a dezvoltat, pe parcursul ctorva generaii, mecanisme endogene de
protecie mpotriva germenului cu care a venit n contact repetat. Predispoziia genetic
poate favoriza uneori instalarea unor sindroame deosebit de grave, cum ar fi ocul anafilactic
la persoanele atopice.
S-a ncercat stabilirea unei relaii ntre grupa sanguin a unui pacient i
particularitile patogenice. Astfel, s-a constatat c indivizii de grup sanguin AII este mai
frecvent afectat de anemie pernicioas, diabet zaharat, ciroz hepatic, cancer al glandelor
salivare, pancreas, col uterin. Pacienii cu grup sanguin OI manifest predispoziie pentru
boal ulceroas (ulcerul duodenal).
Formele de boal precum i gama de afeciuni a fiecrui individ depinde n egal
msur de tipul comportametal din care face parte. Astfel, s-au descris dou tipuri
comportamentale diferite: A i B, n funcie de rspunsul la stimuli asemntori.
- Tipul comportamental A la care predomin descrcrile de catecolamine
(simpaticoton) este competitiv, ambiios, critic i autocritic, dominat de grab i anxietate,
iritabil, impulsiv, cu o capacitate redus de deconectare i care este predispus la stri
depresive, HTA, infarct miocardic. Constituie tipul dominant al marilor personaliti istorice.
- Tipul comportamental B (parasimpaticoton) este caracterizat de calm, bun
dispoziie, sedentarism.
n prezent s-au stabilit corelaii precise ntre configuraia genetic caracteristic
sistemului HLA i apariia sau rezistena la anumite boli (vezi DZ). Sistemul genetic HLA
(human leucocyte antigens) este constituit dintr-un ansamblu de gene codominante, vecine
unele cu altele, situate pe braul scurt al perechii a 6-a de cromosomi autosomali. El
reprezint 1/1000 din genomul celular uman.

Pe acelai cromosom au fost localizate i dou oncogene: MYC, K-RAS-1 i, de

asemenea, genele resposabile de: deficitul n 21-hidroxilaz, hemocromatoz, ataxie,
sindromul Romano-Ward (QT alungit), etc.
Asocierea sistemului HLA cu diverse boli este complex. Precizarea tipului HLA este
o operaiune dificil, posibil numai n laboratoare ultraspecializate, folosindu-se metode
serologice de limfotoxicitate (pentru determinarea antigenelor A, B, C, i DR) sau metode
citologice, de culturi mixte de limfocite (pentru determinarea antigenelor D). Tipizarea
folosete la determinarea compatibilitii n transplantele de organe i esuturi, n stabilirea
paternitii, n studii antropologice ca i n stabilirea unor legturi cu diferite afeciuni.
n explicarea substratului legturii HLA-boal, au fost avansate mai multe ipoteze:
- antigenele HLA sunt, de fapt, markeri pentru genele rspunsului imun (Ir) sau
genele imunosupresoare (Is) determinnd, n consecin, amplitudinea rspunsului imun;
- o alt ipotez sugereaz c antigenele HLA ar putea aciona ca receptori pentru
agenii etiologici ai bolii (virusuri, toxine, etc.)
- o a treia, ipoteza identitii moleculare, postuleaz similitudinea structural i
imunologic a antigenului HLA corelat cu boala i agentul etiologic al acesteia; ea ar
determina fie areactivitatea fa de agentul cauzal, fie o responsivitate excesiv i alterat,
extins i orientat mpotriva antigenului HLA propriu.
Un al doilea element care moduleaz starea de boal este sexul.
Sexul, prin diferenele de impregnare hormonal, realizeaz particulariti morfofuncionale, psihice, i comportamentale caracteristice.
Organismul capt particulariti reactive permanente sau/i periodice: vezi ritmul
catamenial, sarcina, alptarea, menopauza, andropauza.
- Ciclul ovarian se nsoete de multiple efecte secundare, produse prin veriga neuroendocrino-vegetativ. Apar, astfel, stri de hiper-excitabilitate neuropsihic, congestie ciclic
a organelor genitale, abdominale i mamare, creindu-se astfel terenul favorabil instalrii unor
afeciuni ca: cistita hormonal, infecii genitale sau ale arborelui pielo-caliceal, dischinezii
biliare.
- Graviditatea creaz o stare nou, total diferit, att prin restructurrile hormonale
ct mai ales prin solicitarea suplimentar a diferitelot aparate i sisteme (cardio-vascular,
respirator, renal, etc.) ceea ce favorizeaz acutizarea unor afeciuni cronice sau
manifestarea unor stri patologice latente.
- Menopauza este marcat de efectul scderii nivelului de hormoni sexuali: apariia
sindromului X coronarian, CIC, HTA, AVC, boala arterial periferic, cefaleea cronic i
migrena. Terapia de substituie estrogenic antreneaz mbuntirea profilului lipidic seric, a
metabolismului hidrailor de carbon, prevenirea i / sau inhibarea formrii plcii de aterom i
tonusul arterial.
n cursul creterii i vieii, vrsta (ilikibiologia), determin modificri structurale,
funcionale i metabolice cu repercursiuni asupra reactivitii organismului, influennd
capacitatea de adaptare la boal.
- La sugari, mecanismele de reglare neuro-endocrine sunt imperfecte, imature; ei au
o suprafa corporal mai mare n raport cu greutatea lor, pierderea de cldur i de ap la
nivelul tegumentelor fiind crescut. Capacitatea renal de a concentra urina final este de
dou ori mai sczut comparativ cu adulii, deci eliminarea deeurilor azotate se face cu
preul unei poliurii fiziologice. Aceste dou observaii explic frecvena i gravitatea extrem
de mare a deshidratrilor la sugarii mici. Eforturile metabolice depuse pentru meninerea
homeostaziei termice predispun sugarul mic la stri convulsive febrile. Capacitatea reaciilor
inflamatorii este sczut. Astfel, rinitele nu apar dect la 8-10 zile de la natere iar bronitele
dup 5-10 sptmni. Aprarea antimicrobian fiind sczut, sugarii fac frecvent
bronhopneumonii.
- Precolarii i elevii mici prezint fenomene de rahitism, spasmofilie; sunt mai
receptivi la tuberculoz i fac forme grave generalizate cu localizare limfatic i osoas.
- Pubertatea, aprut ca urmare a secreiei unor cantiti sporite de hormoni sexuali,
modific deasemeni reactivitatea. Sistemele funcionale nervos-centrale manifest o labilitate

marcat putnd genera modificri comportamentale. Schizofrenia are procentajul maxim de

cazuri cu debut la aceast vrst.
- La vrsta adult se perfecioneaz mecanismele de aprare-adaptare, este
perioada n care echilibrul neuro-endocrin atinge cote superioare iar capacitatea de adaptare
i rezistena fa de boal este maxim. Imunitatea natural (bolile infecto-contagioase ale
copilriei) sau artificial (vaccinurile) asigur, la aceast vrst, o protecie maxim mpotriva
infeciilor. La aduli, ns, apar mai frecvent boli profesionale.
- Climacteriumul (andropauza i menopauza), prin involuia activitii gonadale, aduce
noi modificri capacitii reactive a organismului. ncep s se manifeste procesele
degenerative, crete frecvena cancerelor.
- Btrneea se caracterizeaz prin limitarea capacitii de adaptare a sistemelor
funcionale, consecin a eforturilor de meninere a homeostaziei depuse de organism de-a
lungul ntregii sale viei. Apar deficite funcionale i modificri structurale. Se sumeaz efectul
mutaiilor genice, traduse prin creterea frecvenei neoplaziilor. Capacitatea de recunoatere
a self- ului este deseori perturbat ceea ce explic apariia mai frecvent a proceselor
autoimune.
Factorii exogeni, de mediu (de peristaz) modeleaz, n egal msur,
reactivitatea organismului. Influena se poate manifesta n sens pozitiv sau, dimpotriv, se
pot produce dereglri la nivel de sistem funcional sau morfologic. Factorii de mediu care
favorizeaz sau mpiedic producerea bolilor pot fi: fizici, chimici, alimentari, cronobiologici i
sociali.
Factorii fizici sunt capabili s modifice reactivitatea organismului fie prin aciune
singular, fie sub forma unui complex de factori.
- De exemplu, radiaiile (raze X, cobaltoterapie) utile n diagnostic i n terapie, scad
rezistena organismului prin efectul lor imunosupresor.
- Variaiile temperaturii mediului extern pot avea o influen considerabil asupra
funciilor organismului. Astfel, o pierdere marcat de cldur datorit scderii temperaturii
ambiante, provoac un rspuns metabolic i energetic intens, ceea ce explic agravarea
diabetului zaharat i a bolilor cardio-vasculare n timpul iernii. Scderea temperaturii diminu
fagocitoza i anticorpogeneza, fenomene care favorizeaz infeciile bronho-pulmonare, mult
mai frecvente n anotimpul rece. Temperatura ambiant poate influena i tulburrile
circulatorii, datorit vasoconstriciei sau vasodilataiei, ceea ce explic decompensarea
valvulopatiilor.
- Variaiile barometrice brute, vnturile calde (musonul, alizeul) sau reci (crivul)
precum i nivelul umiditii declaneaz reacii neuro-vegetative ample i intense ce au drept
rezultat apariia migrenelor, crizelor hipertensive sau a perioadelor dureroase n boala
ulceroas (primvara i toamna).
Factorii chimici, reprezentai de substane toxice, medicamente i alimente,
acioneaz fie la nivel molecular i celular, fie la nivelul mecanismelor neuroendocrine.
- Modificri importante se produc prin autoadministrarea nejustificat a
medicamentelor (prin efecte adverse sau cumulative), prin abuzul de alcool sau nicotin.
Astfel, abuzul de antiinflamatorii specifice (cortizon) sau/i nespecifice (aspirina,
fenilbutazona, indometacinul) scad rezistena mucoasei digestive i favorizeaz apariia
gastritelor hemoragice i a bolii ulceroase. Abuzul de antibiotice diminu flora microbian
enteral productoare de vitamine din grupul B. Tratamentul cronic cu antiaritmice de tipul
chinidinei poate genera trombocitopenie, etc.
- Alimentaia, unul din factorii cu aciune permanent, trebuie s fie corespunztoare
cantitativ i calitativ diferitelor perioade ale vieii, n raport cu activitatea fizic, starea
fiziologic sau patologic a organismului. Alimentaia trebuie s cuprind proporii adecvate
de proteine, glucide i lipide la care se adaug un supliment corespunztor de vitamine,
sruri minerale i ap. Un aport sczut de proteine n primii ani de via are repercursiuni
asupra dezvoltrii staturo-ponderale i mai ales psiho-intelectuale a individului. Carena
ulterior de proteine (aminoacizi eseniali) scade rezistena organismului la infecii prin
anticorpogenez insuficient, ntrzie cicatrizarea plgilor, reduce sinteza unor enzime i
hormoni. Excesul de proteine poate avea efect tumorigen (triptofanul n cantitate mare crete

riscul cancerului de vezic urinar). Un efect asemntor este atribuit consumului excesiv de
lipide sau/i de zaharuri rafinate care lipsesc organismul de celuloz i alte fibre alimentate
ce cresc peristaltismul digestiv i prin aceasta realizeaz o diminuare a cantitii de
substane toxice absorbite. Un efect protector se atribuie n special vitaminelor E, A, C i
complexului B. Se atribuie vitaminei E i unor microelemente precum Mg, Se, Zn puternice
efecte antioxidante, ceea ce protejeaz organismul mpotriva aciunii degenerative a
radicalilor liberi de oxigen.
Factorii cronobiologici sunt, deasemeni, implicai n modificarea reactivitii
organismului. Bioritmurile reprezint mecanisme prin care organismul poate msura timpul i
spaiul su, ceasornice biologice bazate pe reluarea unor procese vitale la intervale egale de
timp. Cele mai cunoscute sunt ritmurile: circadian (24-28 ore), circaseptan (7 3 zile),
circanual (1 an 2 luni).
Forma oricrei oscilaii ritmice este fundamental determinat genetic i modulat
permanent de factorii de mediu intern i extern, ce acioneaz accidental sau continuu i
care, atunci cnd se repet cu o anumit regularitate, devin sincronizatori ai ritmului
cronogenetic nnscut. Principalul sincronizator exogen este lumina (alternana zi-noapte).
Adesea ritmul biologic este dependent i de alte influenele ale lumii externe: alternana
veghe-somn, ciclul alimentar, condiii de munc. Totodat, organismul este influenat de
ciclurile endogene care sunt expresia mecanismelor de reglare neuro-vegetativ i endocrin
dar n relaie i cu adaptarea individului la ritmurile exterioare. Merit fcut meniunea c
ritmurile de tip extern nu sunt legate obligatoriu de variaiile diurne i nocturne, ci mai ales de
variaiile dintre activitate i repaus. Astfel, la muncitorii de noapte, se observ adesea c
modificrile inerente ciclului activitate-repaus sunt mai importante dect acelea ale ciclului zinoapte.
Se cunosc foarte bine unele cicluri diurne.
- Astfel, temperatura corporal este mai crescut ziua dect noaptea prezentnd un
maximum la ora 16 i un minimum la ora 4 dimineaa.
- Presiunea sanguin, frecvena cardiac i respiratorie cresc ziua i scad n timpul
repausului de noapte.
- S-a descris un bioritm circadian al diurezei cu un maxim n jurul prnzului i un
minim ntre orele 2-4 dimineaa. Diureza este mai crescut n timpul zilei dect noaptea (3/1).
- Se cunosc variaii ale glicemiei, catecolaminelor, secreiei cortico- suprarenale.
Reglarea hipotalamic a hipofizei prezint un ritm care variaz n diversele ore ale zilei i
nopii. Exist un ritm circadian pentru ACTH i cortizol, secreia maxim fiind ntre orele 6-8
dimineaa, cea minim situndu-se ntre miezul nopii i orele 4 dimineaa. Cortizolul
plasmatic prezint valori maxime ntre orele 8-9. Astfel se explic administrarea cortizonului
dimineaa i nu fracionat pe parcursul a 24 de ore (cum se face tratamentul cu antibiotice).
- Insulina ca i peptidul C au acrofazele circadiene (valoarea maxim) n jurul orei 16,
cu amplitudine mai mare toamna i iarna. Sensibilitatea receptorilor celulelor i
pancreatice, la glucoz, oscileaz circadian, n mod corelativ.
- ntr-un ritm circadian se nscrie i proliferarea celular normal ca i multiplicarea
celulelor neoplazice. Un domeniu de actualitate l constituie cronoterapia. Administrarea
drogurilor antineoplazice se face n perioada de maxim sensibilitate a celulelor canceroase
i de maxim rezisten a esuturilor normale.
Factorii sociali pot favoriza sau diminua efectul condiiilor de mediu ce vor aciona
asupra organismului. Societatea bazat pe anxietate i nesiguran va influena negativ
capacitatea reacional i de adaptare a organismului.
Suprasolicitrile psihice, condiiile de munc, un mediu familial nefavorabil .a., vor
tulbura mecanismele de reglare a sistemelor funcionale cu repercursiuni uneori pn la nivel
celular.