Verificat identitatea solicitantului

Ofiter de stare civila

L.S.

Inregistrat la nr. ..
din

DOMNULE PRIMAR
Subsemnatul (a) ..fiul (fiica) lui . si al
.., cu domiciliul in localitatea
satul/str
..nr.,.ap,.posesor
al
actului
de
identitate
seria
.nr..eliberat de Politia
V rog s binevoiti a-mi elibera certificatul de ..,
( nastere, casatorie)
n care sens fac urmtoarele precizri :
- M-am nscut la data de . in localitatea .. judetul .
cu numele de familie
- M-am cstorit cu ..
la data de .. in
localitatea., judetul ....
Vechiul certificat a fost.n urmtoarele mprejurri
( pierdut, furat, deteriorat, predat pentru anulare)
...
Data

SEMNTURA,
---------------------------------

C.N.P.-ul titularului (soului) pentru care se solicit certificatul

C.N.P. soiei pentru care se solicit certificatul
Eliberat certificat de :
Natere seria ..nr
Cstorie seria nr
Data ..

Am primit certificatul solicitat

Semntura

Ofiter de stare civila

.
Domnului Primar al municipiului Cluj-Napoca , judetul Cluj