PROBLEME ALE

RECUPERRII
MEDICALE LA
PACIENTUL CU
TVM

TVM
(SCI-Spinal Cord Injury)
Def. =injurie traumatica a MS alterari
motorii
senzitive
ale functiei autonome

TETRAPLEGIE

PARAPLEGIE

Principiile reabilitarii din TVM se aplica si afectiunilor non-traumatice ale MS !!!

Vasculare
Tumorale
Infectioase
vertebrale: hernia de disc, stenoze de canal
vertebral, etc

TVM
NIVEL CERVICAL

TVM
NIVEL TORACAL

TRAUMATIC
NIVEL LOMBOSACRAT
L1-L2

Sub L2

ALTE CAUZE
HD CERVICALA

HD TORACALA

ALTE CAUZE
TUMORALE

INFECTIOASE

Probleme medicale ale TVM

Echip multidisciplinar
Clasificare ASIA (American Spinal Injury Association)
Revizuit 1996
Bazat pe examinarea clinic MOTORIE+SENZITIV

-NIVEL LEZIONAL(MUSCHI cheie, PUNCTE senzitive cheie)

-FORM COMPLET/INCOMPLET
Nivel lezional = cel mai distal (caudal)nivel func. normal
(musculatura tributar cu FM3)
F. complet =interesare senzitivo-motorie total n seg. sacrat S4- S5

F. incomplet = este prezervat

Senzaia perianal
Senzaia anal profund
Fc. motorie a sfincterului anal

FISA DE EVALUARE

FISA DE EVALUARE

Evaluarea muschilor cheie (1)

Nivel

Actiunea

Grupe de muschi

C5

Flexorii cotului

Biceps brahial, brahial

C6

Extensori pumn

Lung extensor radial al carpului, scurt extensor radial al

carpului

C7

Extensorii cotului

Triceps

C8

Flexori degetelor

Flexor profund al degetelor (deget mijlociu)

T1

Abductor al
degetului mic

Abductor al degetului mic

L2

Flexorii soldului

Iliopsoas

L3

Extensori genunchi

Cvadriceps

L4

Dorsiflexori plantari

Tibial anterior

L5

Extensor haluce

Extensor lung al halucelui

S1

Flexori plantari

Gastrocnemian, solear

Nivelul motor
Nivelul cel mai caudal
cu scor 3 si
nivelele superioare cu scor 5;
!!!! pentru leziunile fara nivel motor
corespunzator (C4, T2-L1- ultimul nivel
senzitiv bun.

Evaluarea punctelor senzitive (1)

Nivel

Localizare punct

C2

Protuberanta occipitala sau la 3 cm in spatele urechii

C3

Fosa supraclaviculara

C4

Articulatia acromioclaviculara

C5

Fata radiala a fosei antecubitale, proximal fata de cot

C6

Fata dorsala a falangei proximale a halucelui

C7

Fata dorsala a falagei proximale a degetului mijlociu

C8

Fata dorsala a falagei proximale a degetului mic

T1

Fata ulnara a fosei antecubitale, proximal fata de cot

T2

Apexul axilei

T3

Spatiul 3 intercostal pe linie medioclaviculara

T4

Spatiul 4 intercostal la nivelul mameloanelor pe linie medioclaviculara

T5

Spatiul 5 intercostal pe linie medioclaviculare

T6

La intersectia orizontalei prin apendicele xifoid cu linia medioclaviculara

T7

Pe linie medioclaviculara la din distanta intre orizontala prin xifoid si cea prin
ombilic

Evaluarea punctelor senzitive (2)

Nivel

Localizare punct

T8

Pe linie medioclaviculara la din distanta intre orizontala prin xifoid si cea prin
ombilic

T9

Pe linie medioclaviculara la din distanta intre orizontala prin xifoid si cea prin ombilic

T10

Pe linie medioclaviculara la intersectia cu orizontala prin ombilic

T11

Pe linie medioclaviculara la din distanta intre orizontala ce trece prin ombilic si ligamentul
inghinal

T12

La mijlocul ligamentului inghinal

L1

La mijlocul distantei intre punctele T12 si L2

L2

La distantei intre punctul T12 si condilul medial al femurului

L3

La nivelul condilului medial al femurului, deasupra genunchiului

L4

La nivelul maleolei mediale

L5

Pe fata dorsala a piciorului la nivelul articulatiei metatarsofalagiene 3

S1

Pe partea laterala a calcaneului

S2

La mijlocul fosei poplitee

S3

La nivelul tuberozitatii ischiatice sau la nivelul plicii fesierului

S4-S5 In regiunea perianala la mai putin de 1 cm de jonctiune mucocutanata

Evaluarea punctelor senzitive (3)

Evaluarea punctelor senzitive (4)

Evaluarea punctelor senzitive (5)

Examinarea senzitiva
separat pentru atingere usoara si intepatura
0.. senzatia este absenta,
1. senzatia este modificata si
2.. senzatia este normala
NT.nu se poate testa
ca referinta pentru toate cele 28 de dermatoame se ia
sensibilitatea de la nivelul fetei

pentru senzatia anala profunda trebuie efectuat un tuseu rectal,

PROGNOSTICUL FUNCTIONAL
Au fost descrise nivele de independen funcional

maxim (predictibile) la f. COMPLETE fc. nivel

lezional
F. INCOMPLETE nu nivele maxime predictibile
VARIABILE

Vrsta
Tipul constituional (!obezitate)
Patologie preexistent
Complicaii spasticitate, contracturi, OH
Asocierea TCC
Fact. psihosociali (motivaie, suport
familie+societate+financiar!)

C7
Evitare escare
Transfer cu scaun cu
rotile
Propulsie scaun
cu rotile

Independent

T11 L2
Independent

Indep plac transf.

Depend. ridic. de pe podea

Independent

Indep. scaun manual

Excepie scri

Independent

Ambulaie

Nu se aplic

Func. cu orteze

Transport

Indep. n maini adaptate

Func. cu orteze

Comunicare

Indep. cu echip. adecv. (tel, taste,

scris)

Independent

Igien respiratorie

Indep. n eznd
Asist-n decubit

Nu se aplic

Hran

Independent

Independent

ngrijire

Independent

Independent

mbrcarea

Dependent parial MS+MI cu echip.

Independent

Baie

Independent cu echipament

Independent

Scaun/miciune

Independent

Independent

Mobilitate n pat

Independent

Independent

Stabilitatea spinal (1)

Pp meninerea unor relaii normale ntre vertebre n faa
stresului fiziologic
Pierderea ei (lez. vertebrale, lig., disc. i.v., muchii) durere,
diformitate, LEZ.NEUROLOGICE
Evaluarea
Responsabilitatea NCH
Crucial pt. PROCESUL DE RECUP
Determin
Timpul p.l. mobilizare
Restricii impuse odat cu mobilizarea
Nevoia de ortez spinal

Clasificare Fracturi Vertebrale

(dupa prognostic)
STABILE: cx. osteoarticular
posterior este integru; nu se
deplaseaza secundar; nu au
riscuri neurologice
INSTABILE: cx. osteoarticular
posterior este interesat; se
insotesc frecvent de leziuni
neurologice si au o evolutie grava
Cx .osteoarticular posterior:
-perete post. al corpului
vertebral
-pediculi
-lame
-apofize spinoase
-articulatii posterioare

Chirurgia spinala
Scopuri:
realiniere vertebrala

stabilitate
inlaturarea fragmentelor osoase
care pot comprima MS

Grefoane osoase, implante

metalice de
fixare(osteosinteza)
Abord: anterior/ posterior
- functie de mecanismul
lezional
-functie de locul maximei
instabilitati

Orteze
Colar Philadelphia
Orteza tip Halo
Orteza TLSO

Complicatii

Pulmonare
Cardiace
Cutanate
Hipotensiunea ortostatica
TVP
Gastrointestinale
Reno-urinare
Disreflexia autonoma
Calcificari heterotopice
Osteoporoza si fracturile patologice
Durerea

Complicaii respiratorii
C.m. frecv. cauz de deces la TVM
Afec. atelectazie, pneumonie, insuf. respir.
Nivel lezional afeci mm. respir. (perete toracic+difragm)
! Lez. cervicale >C4 compromitere diafragm suport ventilat.
permanent
Paralizia perete toracic+musc. abdomin. fora expir forat ,
efort tuse acumulare de secreii infecie
Management

Drenaj de postur
Tuse asistat
Gimn. respir.
Br-dilat. mucolitice
AB

Complicaii cardio-vasculare (1)

capacitii de efort
La efort: Fc, VO2 (! la valori < dect normal)
Cauze

masei musculare funcionale

ntoarcerii venoase
Dinamic ventilatorie slab
Rspuns autonom inadecvat (lez. cervicale nalte)

Management
Cicloergometru pt. brae
Cicloergometru pt. MI cu stimulare electric

Complicaii cardio-vasculare (2)

Hipotensiunea ortostatic (!nivele ale TA
la TVM mai mici dect la normal)
Simptomatic n t transferurilor,
modificrilor posturale ale capului
Trat. conservator

Ridicarea progresiv a capului patului

Ciorapi elastici
Posturare antidecliv picioare
Mas de verticalizare progresiv

Tromboza venoas profund

risc de deces (TEP)

Profilaxie angiomat, anticoag.

Complicaii gastro-intestinale
Dificil de evaluat clinic (! pierderea sensibilitii
simptomele specifice pot lipsi)
In f. acute: atonia gastric; sngerri g-i; sdr. AMS;
hipercalcemie cu acuze abdominale (dat imob.)
Inf. cronice - c.m. frecv. exprimare clinic =
spasticitii; disreflexia autonom

Calcificri heterotopice
Depunere de os nou n vecintatea unei articulaii
Clinic
Acut: edem, t0 locale, febr, eritem
Cronic: ROM ADL, transferuri, poziionare

Localizare
old; G (frecv.); umr, cot (rar)
Doar n reg. paralizate (n lipsa altui factor declanator TCC)

Complicaii
Escare
Compresiuni nv. periferici

Trat.
Stretching = controversat!
Bifosfonai, AINS
Chirurgical frecv. recurene

Calcificri heterotopice
Depunere de os nou n
vecintatea unei articulaii
Clinic

Acut: edem, t0 locale, febr,

eritem
Cronic: ROM ADL,
transferuri, poziionare

Localizare

old; G (frecv.); umr, cot (rar)

Doar n reg. paralizate (n lipsa
altui factor declanator TCC)

Complicaii

Escare
Compresiuni nv. periferici

Trat.

Stretching = controversat!
Bifosfonai, AINS
Chirurgical frecv. recurene

Osteoporoza i fracturile patologice

OP de imobilizare = frecv.
rapid a DMO n primele 4 luni
Pierdere os trabecular
Trat.
Mobilizare precoce
Verticalizare
Electrostimularea musculaturii MI
Bifosfonai

Disreflexia autonom (1)

Simptom cx brusc a TA ca rspuns la un stimul
nociceptiv sub niv. lezional medular
Nivel T5T6
Clinic manif. variate

Cefalee sever
Bradicardie
Dilataie pupilar
Congestie nazal
Deasupra niv. lezional: roea, transpir.prof.
Sub niv. lez: extremit. reci, pilorecie
Contracie VU, intestin gros
F. rar: complic. HTA IMA, manif. neurolog.

Disreflexia autonom (2)

Stimuli declanatori

: nociceptiv genito-urinar (ex. distensia V.U.)

Gastro-intestinal (dilat. colon; ug, colecistit)
Musculo-scheletal+cutanat (escare; FES; spastic)
Diverse: ex. pt ROM; modific. poziie; imersie n ap rece

Tratament
Poz. eznd (TA intracerebral)
Depistare+eliminare stimul declanator
(!
Cateterizare VU, gel de lidocain)
Medicaie - hipotensoare (evit -blocante)

Durerea
Nociceptiv

Neuropatic

Musculo-scheletal
Visceral
D musculo-scheletal localizare i etiologie variat (posturi
vicioase, mic. repetitive la propulsia scaun cu rotile,
suprasolicitare, instabil, spinal, hipoperfuzia muchi tonici
gt), HO
Tratament

Fizioterapie adecvat (! TENS)

KT stretching/tonifiere =echilibrate
Adaptare scaun cu rotile
Posturare

D visceral mec. necunoscut; reg. abd. pelvin

 Durerea neuropatic
Deasupra nivel lezional: neuropatii de entrapment
(tunel carpian, ulnar, radial)
La nivel lezional
Compresii radiculare
Traumatism p-z
Siringomielie

Sub nivel lezional traumatism spinal

Trat farm. (ADT, gabapentina, carbamazepin, etc)

Durerea psihogen
Nu exist in f. pur
Trat- relax, BF, tehnici cognitiv-comportamentale

Spasticitatea (1)
Obiective
Ameliorarea func DA!
durerii
spasme
calit.vieii
Scderea spasticit. per
se

NU!

Efecte negative

Efecte benefice

Dific. la mers
Dific. transferuri
Men. posturii/echil
ADL-uri
Igien precar
Oboseal musc.
Spasme dureroase
Complic - contracturi,
escare

Men.poz.ortost.mers
Men,.poz trunchi
Previne TVP
Men.masa musc. i
DMO
Evac. VU+intestin
gros

Spasticitatea (2)
Medicaia oral

Baclofen
Benzodiazepine
Tizanidina
Dantrolene
Gabapentin
Canabinoizi

Toxina botulinic
Blocuri neurolitice
Anestezice (procaina, lidocaina, bupivacaia, ropivacaina)
Etanol 30-50%
Fenol 3-5%

Metod adjuvant fereastr terap. pt. alte proceduri

Spasticitatea (3)
Ageni fizici

Stretching musculatura spastic

Ex.de men. ROM
Magnetoterapie (! studii evidence-based)
Hidroterapie
TT

Biofeedback
Stimularea electric funcional
Chirurgie
Tenotomii
Transfer de tendoane
Baclofen intratecal

Escare
Leziune tisular cauzat de pres.sau decubit
afectarea struct. subjacente
Clasificare NPUAP (1989) National Pressure
Ulcers Advisory Panel (dup gradul de invazie
tisular)

Stadializare

Stadiul 1

Stadiul 2

Stadiul 3

Stadiul 4

LOCALIZARE
pot aprea n orice zon a corpului
inclusiv la nivelul aplicrii
ortezelor sau a altor aparate
ortopedice de imobilizare
cel mai mare risc (95%) este n
zone
-care se afl deasupra unei
proeminene osoase,
-cu esut adipos subcutanat
insuficient,
-in jumatatea inferioara a
corpului : sacru, tuberozitatea
eschiatic, trohanter mare,
calcaneu, occiput (copii), scapul,
cot.

Escare
Profilaxie
Inspecie periodic tegument
Meninerea uscat tegument
Repoziionare periodic (elib. zone de hiperpres.)
La 2h n pat (DD, DV, DL-!mare trohanter)
Scaun cu rotile
nclinaii ant-post laterale, ridicri 15/30
Supraf. max. de suport (coapse !NU tuberozitate)

Escare
Dispozitive de poziionare (redistribuie
ncrcarea presional)
Statice perne cu gel, ap, aer, saltele cu spum
de poliuretan, etc.
Dinamice sursa de energie dirijeaza ciclic
aerul n canalele din interiorul saltelei

Escare
Tratament curativ
Curare cu SF cu presiune de irigaie suficient
NU iod, H2O2
Pansamente adezive transparente de poliuretan,
hidrocoloizi, spume, spray lubrifiant
Escara infectat culturi, AB, osteomielit
Escare necrotic chirurgie

Escare (8)
Terapii fizicale
Electrostimulare
Protocoale variate (f. de faza de vindec)
Prin intermediul pansamentelor speciale

Ultrasunete
Whirlpool-escare cu exudat gros, es. Necrotic
(1data/zi, 20, 33,5-35,50C)
R.U.V.
Lumina polarizat
Laser de putere joas

Managementul VU (1)
Stabilire orar micional de evacuare (sub capacit. max
previne scurgerea de urin =p intravezic.)
antrenament vezical
progresiv interv. dintre miciuni (15-20/2-5zile) p.l. 3h
ntre miciuni
Aport lichidian programat (400ml la mesele principale;
cte 200ml 1000, 1400, 1600)
nregistrare
Aport lichidian
Volum urinar eliminat intenional
Volum rezidual prin CT (cateriz. interm); Poate fi evaluat ecografic

Managementul VU (2)
Manevre de stimulare vezical
tapping =p. rapide, uoare suprapubian
jabbing = p. adnc pe VU stretching mecanic

Manevra Valsalva - ( pres. intravezic. prin

pres. abd.)
Manevra CREDE ( pres. intravezic. prin pres.
manual n jos a VU)

Managementul VU (3)
Cateterizarea intermitent (sond Nelaton)
La nevoie (senzaie de miciune)
programat

4x/zi ..VR=400ml 50ml

3x/zi ..VR=300ml 50ml
2x/zi.. ..VR=200ml 50ml
<50-100ml nu e necesar

eec
Cateter extern cu condom
Cateter uretro-vezical permanent

Management VU (4)
Complicaii cateterizare

Bacteriuria (obstrucie)
Litiaza
Hematuria
Fistule
Stricturi uretrale
Carcinom

Complicaii tulb. micionale

ITU
Litiaza
RUV
PN
Cancer renal
Disreflexie autonom

Managementul intestinului gros

Combinaii de
Metoda manual
Stimulare digital
Supozitoare

S.E.L.F.

Schedule (orar)
Exercise (exerciiu fizic zilnic)
Liquids (apar lichidian adecvat)
Foods (alim bogat n fibre)

Kinetoterapie/ADL
Posturare (liber, liber-ajutat, orteze)
Prevenire escare
Prevenire contracturi

Ex tip ROM (Range of Motion)

ntoarcerea venoas
durerea
spasticitatea
edem

STRETCHING selectiv vs SCURTARE selectiv (uneori,

compenseaza paralizia)

Stretching
Ischiogambieri
Transferuri, mbrcare, KAFO
Evit hiperflexia compensatorie a CV (instab.n eznd)

Pectorali
Mobilitate n pat, transf.,scaun rulant

Scurtare

Extensori lombari facilit. stabilitate trunchi

Flexori deget mn mec.de tenodez (C6)

 Antrenament de for

Activ/activ asistat, cu R, ntreg ROM

Regim static (gt+trunchi), dinamic (extremiti)
BF
FES

Antrenament mers
Echil. seznd
FM + anduran
Grupe musc., MS
M. dorsal, pect., trapez inf., dinat ant.

Orto: mas verticaliz. bare paralelele echil.orto

Categorii de ambulaie
1. Non ambulatori: T2
2. Ortostatism doar ca exerciiu T3 T11
(ambulaie terapeutic)

3. Ambulatori casnici (ambulaie funcional)

4. Ambulaie n comunitate

Funcionalitatea minii - ADL

Men.ROM = esenial
! MCF, IFP, spaii interdigitale
Orteze

Mijl. adaptative(ADL)
Hran

Igien

mbrcare

Scaun cu rotile
Prescripie fc. de:

Dg. primar/sec
Pg
Vrst
Nivel func. maxime ateptate (tipul de activ.)
Habitat (cas, serviciu)
Complic. medicale
Consideraii psihosociale
Tip constituional
Greutate
Durabilitate

Scaun cu rotile
Prescripie fc. de:

Dg. primar/sec
Pg
Vrst
Nivel func. maxime
ateptate (tipul de activ.)
Habitat (cas, serviciu)
Complic. medicale
Consideraii psihosociale
Tip constituional
Greutate
Durabilitate

SI ON REANIME ON REEDUQUE
Prof. Dr. Jaques DE NAYER
Spitalul Universitar St LUC Bruxelles
Clinica de Recuperare Medical