Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
www.lexmed.ro
Pagina 1 din 56
www.medicode.ro
pacientului ntre secii care furnizeaz ngrijiri de tip diferit (din secii de ngrijiri acute n secii de
ngrijiri cronice sau de recuperare i invers), se deschide o nou FOCG.
(6) Se ntocmesc FOCG pentru ngrijiri de tip cronic sau de recuperare n urmtoarele secii din
nomenclatorul de secii spitaliceti n vigoare: Boli profesionale (1041); Cronici (1061); ngrijiri
paliative (1061_PAL); Geriatrie i gerontologie (1121); Medicina muncii (1181); Neonatalogie
(prematuri) (1222); Neonatalogie (prematuri) aferent unei materniti de gradul III (1222.2);
Neonatalogie (prematuri) aferent unei materniti de gradul II (1222.1); Pediatrie
(recuperarpediatric) (1272); Distrofici pediatrie (recuperare pediatric) (1272.2); Pediatrie
(recuperare pediatric) (1272.1); Pediatrie cronici (1282); Pneumoftiziologie (1301);
Pneumoftiziologie pediatric (1302); Psihiatrie cronici (1333), Psihiatrie cronici (1333.2); Psihiatrie
cronici (lung durat) 1333.1); Recuperare, medicin fizic i balneologie (1371); Recuperare,
medicin fizic i balneologie copii (1372); Recuperare medical - cardiovascular (1383);
Recuperare medical neurologie (1393); Recuperare medical (1393_REC); Recuperare medical
- ortopedie i traumatologie (1403); Recuperare medical - respiratorie (1413); Recuperare
neuropsihomotorie (1423); Secii sanatoriale (1473)."
(7) Seciile n care se ntocmesc FOCG pentru ngrijiri de tip acut sunt toate seciile clinice,
medicale i chirurgicale din nomenclatorul de secii spitaliceti n vigoare, cu excepia celor
menionate la alin. (6), incluznd seciile de chirurgie maxilo-facial, dar excluznd seciile de
anestezie i terapie intensiv.
(8) Instruciunile privind completarea FOCG sunt cuprinse n anexa nr. 3.
(9) Pentru pacientii care beneficiaz de ngrijiri n asistenta medical de lung durat,
documentul FOCG se nchide la 31 decembrie, urmnd s fie redeschis un nou episod de
spitalizare cu data de 1 ianuarie, dac pacientul beneficiaz n continuare de aceleai servicii.
(ABROGAT)
ART. 4
(1) Se aprob utilizarea n sistemul informaional al spitalului a formularului "Fi pentru
spitalizarea de zi", denumit n continuare FSZ, prezentat n anexa nr. 4.
(2) FSZ se completeaz pentru fiecare pacient care beneficiaz de servicii medicale n regim de
spitalizare de zi.
(3) n cazul n care pe parcursul episodului de spitalizare de zi pacientul este internat n regim
de spitalizare continu, se va nchide FSZ i se va deschide o FOCG.
(4) FSZ poate fi nchis n aceeai zi n care a fost deschis sau la o dat ulterioar, dar nu mai
trziu de data de 31 decembrie a anului respectiv.
(5) Instruciunile privind completarea FSZ sunt prevzute n anexa nr. 5.
ART. 5
(1) Stabilirea reglementrilor privind codificarea datelor, completarea i utilizarea FOCG i FSZ
se vor face de ctre Centrul Naional pentru Organizarea i Asigurarea Sistemului Informaional i
Informatic n Domeniul Sntii.
(2) Instruirea i sprijinirea spitalelor privind codificarea datelor, completarea i utilizarea FOCG i
a FSZ se vor face de ctre autoritile de sntate public judeene i a municipiului Bucureti i
de ctre structurile similare din ministerele i instituiile centrale cu reea sanitar proprie, care
organizeaz i rspund de buna desfurare a acestui proces la nivelul fiecrui jude, sub
coordonarea tehnic i metodologic a Centrului Naional pentru Organizarea i Asigurarea
Sistemului Informaional i Informatic n Domeniul Sntii.
(3) Monitorizarea i controlul proceselor de codificare a datelor, completarea i utilizarea FOCG
i FSZ se vor face de ctre autoritile de sntate public judeene i a municipiului Bucureti i
de ctre structurile similare din ministerele i instituiile centrale cu reea sanitar proprie, Centrul
Naional pentru Organizarea i Asigurarea Sistemului Informaional i Informatic n Domeniul
Sntii i casele de asigurri de sntate.
ART. 6
Datele clinice la nivel de pacient sunt nregistrate de ctre spitale, care rspund de
corectitudinea i de gestionarea lor, precum i de asigurarea confidenialitii datelor, n
conformitate cu legislaia n vigoare.
www.lexmed.ro
Pagina 2 din 56
www.medicode.ro
ART. 7
Spitalele sunt obligate s colecteze n format electronic o parte din datele cuprinse n FOCG i
FSZ.
ART. 8
(1) Datele clinice la nivel de pacient, care se colecteaz n format electronic din FOCG,
formeaz Setul minim de date la nivel de pacient, aferent spitalizrii continue (SMDPC), prezentat
n anexa nr. 6.
(2) Datele clinice la nivel de pacient care se colecteaz electronic din FSZ formeaz Setul minim
de date la nivel de pacient, aferent spitalizrii de zi (SMDPZ), prezentat n anexa nr. 7.
ART. 9
(1) Spitalele sunt obligate s transmit SMDPC i SMDPZ la coala Naional de Sntate
Public i Management Sanitar i la autoritile de sntate public judeene i a municipiului
Bucureti, iar acestea din urm la Centrul Naional pentru Organizarea i Asigurarea Sistemului
Informaional i Informatic n Domeniul Sntii.
(2) Transmiterea datelor se face prin e-mail sau prin alte mijloace electronice la adresele
specificate de coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar i, respectiv, de
autoritile de sntate public judeene i a municipiului Bucureti.
(3) Transmiterea datelor se face n formatul specificat de coala Naional de Sntate Public
i Management Sanitar.
(4) Transmiterea SMDPC se face lunar, pn la data de 5 a lunii, i va conine datele aferente
pacienilor externai n luna precedent.
(41) ncepnd cu luna mai 2015, transmiterea SMDPC se face lunar, pn la data de 4 a lunii, i
va conine datele aferente pacienilor externai n luna precedent.
(5) Transmiterea SMDPZ se face lunar, n formatul valabil la momentul nchiderii/raportrii
fiei/vizitei pn la data de 5 a lunii, ncepnd cu luna iulie 2014, i va contine informatii referitoare
la:
a) cazurile rezolvate n spitalizare de zi n luna precedent;
b) serviciile acordate n regim de spitalizare de zi efectuate n luna precedent, pentru care, n
vederea decontrii, nu este necesar nchiderea fiei de spitalizare de zi dup fiecare vizit;
c) serviciile acordate n regim de spitalizare de zi pentru care, n vederea decontrii, s-a nchis fia
de spitalizare de zi n luna precedent, dup terminarea vizitei/vizitelor necesare finalizrii
serviciului medical;
d) serviciile acordate n camerele de gard i n structurile de primire urgente din cadrul spitalelor
pentru care finantarea nu se face din bugetul Ministerului Snttii, care nu necesit internare prin
spitalizare continu, pentru care se ntocmete fi pentru spitalizare dup modelul prevzut n
anexa nr. 3 la Ordinul ministrului snt_ii publice nr. 1.706/2007 privind conducerea i
organizarea unittilor i compartimentelor de primire a urgentelor, cu modificrile i completrile
ulterioare, avnd data predrii pacientului n luna precedent.
(51) ncepnd cu luna mai 2015, transmiterea SMDPZ se face lunar, n formatul valabil la
momentul nchiderii/raportrii fiei/vizitei pn la data de 4 a lunii, i va conine informaii
referitoare la:
a) cazurile rezolvate n spitalizare de zi n luna precedent;
b) serviciile acordate n regim de spitalizare de zi efectuate n luna precedent, pentru care, n
vederea decontrii, nu este necesar nchiderea fiei de spitalizare de zi dup fiecare vizit;
c) serviciile acordate n regim de spitalizare de zi pentru care, n vederea decontrii, s-a nchis fia
de spitalizare de zi n luna precedent, dup terminarea vizitei/vizitelor necesare finalizrii
serviciului medical;
d) serviciile acordate n camerele de gard i n structurile de primire urgene din cadrul spitalelor
pentru care finanarea nu se face din bugetul Ministerului Sntii, care nu necesit internare prin
spitalizare continu, pentru care se ntocmete fi pentru spitalizare dup modelul prevzut n
anexa nr. 3 la Ordinul ministrului sntii publice nr. 1.706/2007 privind conducerea i organizarea
unitilor i compartimentelor de primire a urgenelor, cu modificrile i completrile ulterioare,
avnd data predrii pacientului n luna precedent
(6) Datele necodificate, cu caracter confidenial, specifice pacientului (numele i prenumele), nu
vor fi transmise.
www.lexmed.ro
Pagina 3 din 56
www.medicode.ro
Datele codificate, cu caracter confidenial, specifice pacientului (codul numeric personal), vor fi
transmise n form criptat, utilizndu-se mecanismul de criptare folosit n sistemul informatic unic
integrat (SIUI) pentru generarea CID-lui (Cod de identificare al pacientului).
Datele codificate, cu caracter confidenial, specifice personalului medical (codul de paraf al
medicului curant, codul de paraf al medicului operator), vor fi transmise n form criptat,
utilizndu-se mecanismul de criptare furnizat de coala Naional de Sntate Public,
Management i Perfecionare n Domeniul Sanitar Bucureti.
(7) coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar va recepiona, va gestiona i
va utiliza datele colectate de la spitale n scopul cercetrii tiinifice, dezvoltrii tehnologice n
domeniul sntii publice i managementului sanitar i susinerii mecanismelor de finanare a
activitii spitaliceti.
ART. 10
Instruirea i sprijinirea spitalelor privind colectarea i transmiterea SMDPC i a SMDPZ se vor
face de ctre autoritile de sntate public judeene i a municipiului Bucureti i de ctre
structurile similare din ministerele i instituiile centrale cu reea sanitar proprie, care organizeaz
i rspund de buna desfurare a acestui proces la nivelul fiecrui jude, sub coordonarea tehnic
i metodologic a colii Naionale de Sntate Public i Management Sanitar.
ART. 11
(1) Prevederile prezentului ordin se aplic ncepnd cu data de 1 ianuarie 2007.
(2) La data intrrii n vigoare a prevederilor prezentului ordin se abrog Ordinul ministrului
sntii i familiei nr. 798/2002 privind introducerea n spitale a formularului FOCG, cu modificrile
i completrile ulterioare, Ordinul ministrului sntii i familiei nr. 29/2003 privind introducerea
colectrii electronice a Setului minim de date la nivel de pacient (SMDP) n spitalele din Romnia,
cu modificrile i completrile ulterioare, i Ordinul ministrului sntii i familiei nr. 440/2003
privind nregistrarea i raportarea statistic a pacienilor care primesc servicii medicale n regim de
spitalizare de zi, precum i servicii medicale ambulatorii la nivel de spital, cu modificrile i
completrile ulterioare, precum i alte reglementri care contravin prevederilor prezentului ordin.
(3) Direciile din cadrul Ministerului Sntii Publice, direciile din cadrul Casei Naionale de
Asigurri de Sntate, Centrul Naional pentru Organizarea i Asigurarea Sistemului Informaional
i Informatic n Domeniul Sntii, coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar,
autoritile de sntate public judeene i a municipiului Bucureti, structurile similare din
ministerele i instituiile centrale cu reea sanitar proprie, casele de asigurri de sntate,
spitalele i unitile ambulatorii de specialitate ce furnizeaz ngrijiri de sntate n regim de
spitalizare de zi vor duce la ndeplinire prevederile prezentului ordin.
ART. 12
Anexele nr. 1-6 fac parte integrant din prezentul ordin. (NOTA: Anexele nr. 2, 3, 4, 5 i 7 au
fost modificate i inlocuite cu anexele nr. I, II, III, IV i V - Ordinul MS/CNAS 648/406/2014)
ART. 13
Prezentul ordin va fi publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I.
Ministrul sntii publice,
Gheorghe Eugen Nicolescu
p. Preedintele Casei Naionale
de Asigurri de Sntate,
Vasile Cepoi
Nomenclatorul investitiilor de laborator
2.1
BIOCHIMIA SISTEMELOR
2.10
Biochimia lichidelor organismului
2.100
Metabolismul aminoacizilor i al proteinelor
2.1000 Identificarea aminoacizilor i a metaboliilor
www.lexmed.ro
Pagina 4 din 56
www.medicode.ro
Pagina 5 din 56
www.medicode.ro
Pagina 6 din 56
www.medicode.ro
Pagina 7 din 56
www.medicode.ro
Pagina 8 din 56
www.medicode.ro
Pagina 9 din 56
www.medicode.ro
articular, peritoneal
2.30110 Examinare pe frotiu - colorat Gram
2.30111 Cultivare bacterii aerobe
2.30112 Cultivare bacterii anacrobe
2.30113 Frotiu pentru BAAR
2.30114 Cultivare Mycobacterium
2.30119 Alte examinri privind alte lichide de puncie
2.302
Tract respirator superior
2.3020 Prelevare din cavitatea bucala
2.30200 Cultivare bacterii aerobe
2.30201 Cultivare bacterii anaerobe
2.3021 Aspirat bucal, biopsie bucala
2.30210 Cultivare bacterii aerobe
2.30211 Cultivare bacterii anaerobe
2.3022 Exsudat nazal
2.30220 Staphylococcus aureus - portaj
2.30221 Streptococcus pyogeaes - portaj
2.3023 Leziuni mucoasa nazala
2.30230 Cultivare bacterii aerobe
2.3024 Exsudatul nazo-faringian
2.30240 Bordetella pertusis
2.30241 Mycoplasma pneumoniae
2.30242 Chlamydia pneumoniae
2.30243 Streptococcns pyogenes - portaj
2.30244 Corynebacterium diphteriae - portaj
2.30245 Neisseria meningitidis - portaj
2.3025 Exsudatul faringian - cultivare pentru
2.30250 Streptococ beta-hemolitic
2.30251 Corynebacterium diphteriae
2.30252 Neisseria gonorrhoeae
2.30253 Arcanobacterium haemolyticum
2.30254 Haemophilus influenzae
2.30255 Neisseria meningitidis - portaj
2.30256 Streptococcus pneumoniae - portaj
2.30257 Examen microscopic pentru fusospirili
2.3026 Puroi sinuzal/spalatura sinuzala
2.30260 Exminare microscapica - frotiu Gram
2.30261 Cultivare bacterii aerobe
2.30262 Cultivare bacterii anaerobe
2.3029 Alte examinari ale tractului respirator superior
2.303
Tract respirator inferior
2.3030 Sputa
2.30300 Examinare microscopica - frotiu Gram
2.30301 Examinare microscopica - BAAR
2.30302 Cultivare bacterii aerobe
2.30303 Cultivare Mycobacterium
2.3031 Aspirat hipofaringian
2.30310 Examinare microscopica - frotiu Gram
2.30311 Examinare microscopica - BAAR
2.30312 Cultivare bacterii aerobe
2.30313 Cultivare Mycobacterium
2.3032 Lavaj bronhoalveolar
2.30320 Examinare microscopica - frotiu Gram
2.30321 Examinare microscopica - BAAR
2.30322 Cultivare bacterii aerobe
2.30323 Cultivare Mycobacterium
2.3033 Prelevat prin periere bronsica
www.lexmed.ro
Pagina 10 din 56
www.medicode.ro
Pagina 11 din 56
www.medicode.ro
2.30625 ETEC
2.3063 Alte examinari fecale
2.30630 Campylobacter
2.30631 Yersinia
2.30632 Vibrio cholerae
2.30633 Staphylococcus aureus
2.30634 Clostridium difficile
2.3064 Tampon rectal - cultivare pentru
2.30640 Shigella
2.30641 Neisseria gonorrhoeae
2.30642 Campylobacter
2.30643 Streptococcus gr. B - portaj
2.3069 Alte examinari ale tractului digestiv
2.307
Tract genital feminin
2.3070 Prelevat cervix vaginal
2.30700 Examinare microscopica - frotiu Gram
2.30701 Cultivare bacterii aerobe
2.30702 Cultivare bacterii anaerobe
2.3071 Prelevat fund de sca vaginal
2.30710 Examinare microscopica - frotiu Gram
2.30711 Cultivare bacterii aerobe
2.30712 Cultivare bacterii anaerobe
2.3072 Prelevat endometru
2.30720 Examinare microscopica - frotiu Gram
2.30721 Cultivare bacterii aerobe
2.30722 Cultivare bacterii anaerobe
2.3073 Secretie uretrala
2.30730 Examinare microscopica - frotiu Gram
2.30731 Cultivare bacterii aerobe
2.30732 Cultivare bacterii anaerobe
2.3074 Secretie vaginala
2.30740 Examinare mcroscopica - frotiu Gram
2.30741 Cultivaree bacterii aerobe
2.30742 Cultivare bacterii anaerobe
2.3075 Prelevat din glandele Bartholin
2.30750 Examinare microscopica - frotiu Gram
2.30751 Cultivare bacterii aerobe
2.30752 Cultivare bacterii anaerobe
2.3076 Lichid amniotic
2.30760 Examinare microscopica - frotiu Gram
2.30761 Cultivare bacterii aerobe
2.30762 Cultivare bacterii anaerobe
2.3077 Produs de conceptie
2.30770 Examinare microscopica - frotiu Gram
2.30771 Cultivare bacterii aerobe
2.30772 Cultivare bacterii anaerobe
2.3078 Prelevat din leziuni
2.30780 Examinare microscopica - frotiu Gram
2.30781 Cultivare bacterii aerobe
2.30782 Cultivare bacterii anaerobe
2.3079 Alte examinri ale tractului genital feminin
2.308
Tract genital masculin
2.3080 Secretia uretrala
2.30800 Examinare microscopica - frotiu Gram
2.30801 Cultivare bacterii aerobe
2.3081 Lichid prostatic
2.30810 Examinare microscopica - frotiu Gram
www.lexmed.ro
Pagina 12 din 56
www.medicode.ro
Pagina 13 din 56
www.medicode.ro
Pagina 14 din 56
www.medicode.ro
antipeiroxidaza (PAP).
Sistemul de amplificare avidina-biotina
2.3224 Reacia de fixare a complementului
2.3225 Reacia de latex aglutinare
2.3226 Electroforetipare
2.3229 Alte metode de diagnostic
2.323
Identificare genomica
2.3230 Izolare acizilor nucleici virali din virioni
sau din celule infectate
2.3231 Identificare genomului viral
2.3232 Tehnici de hibridizare Southern si Northern Blot
2.324
Teste cantitative de determinare a incarcarii virale
2.3240 Amplificarea genomului viral
2.3240 Amplificarea intei - PCR, NASBA
2.32401 Amplificare semnalului b-DNA
2.3241 Memtoda de genotipare:
2.32410 RFPL (restriction fragment legnth polymorphism)
2.32411 PCR fragment lenagth polymorphism
2.32412 Tehnica mobilitatii heteroduplexurilor HMA)
2.32419 Alte teste cantitative de detemanare a
ncrcrii virale
2.325
Tehnici alternative pentru diagnosticul ncarcarii virale
(infectia HIV/SIDA)
2.3250 Pentru mononucleare periferice (PBMC)
2.3250 titrarea virusului in dilutii
2.32501 PCR/ADN proviral cantitativ
2.3251 Pentru plasma
2.32510 antigenemia p24 (ELISA)
2.32511 titrarea virusului n dilutii limita
2.32512 RT-PCR pentru ARN/HIV
2.32513 bDNA pentru ARN/HIV
2.32514 NASBA pentru ARN/HIV
2.3259 Alte teste i tehnici alternative pentru diagnosticul
ncrcrii virale (infecia BIV/SIDA)
2.326
Tehnici comerciale si necomerciale de monitorizare a
rzisteatei la antiretroviraile
2.3260 LiPa Innogenetics
2.3261 Virologic; Virco&PerkinElmer
2.3262 Genotiparee clonala
2.3263 Izolare virala
2.3264 Fenotipare cu virus rcombinat
2.3269 Alte tehnici de monitorizare a rexistenei la
aantiretrovirale
2.327
Protocoale de diagnostic specifice praicipalelor
sindroame de etiologie virala
2.32700 Diagnostic in virozele respiratorii
2.32701 Diagnostic in gastroenteritele virale (boli
diareice acute - BDA)
2.32702 Diagnostic in neuroviroze
2.32703 Diagnoitic in poliomielita si paraliziile acute flasce
2.32704 Diagnostic in bolile virale eruptive
2.32705 Diagnostic in infeciile congenitale si perinatale
2.32706 Diagnostic in boli cu transmitere sexuala (BTS)
2.32707 Diagnostic virusologie in monitorizarea transplantului
de organ
2.32708 Diagnostic virusologie in securizarea transfuziei de snge
2.32709 Diagnostic in hepatitele virale
www.lexmed.ro
Pagina 15 din 56
www.medicode.ro
Pagina 16 din 56
www.medicode.ro
Pagina 17 din 56
www.medicode.ro
Pagina 18 din 56
www.medicode.ro
Pagina 19 din 56
www.medicode.ro
Pagina 20 din 56
www.medicode.ro
2.4320
Imunitate celulara nespecifica
2.43200 Teste pentru functia neutrofilului
2.432000 Adeziune
2.432001 Chemotaxie
2.432002 Ingestie
2.432003 Degranulare
2.432004 Teste pentru producere de radicali liberi
ai oxigenului
2.4320040 tet NBT
2.4320041 chemmiluminiscenta
2.4320042 superoxiddismutaza
2.432005 Test bactericid
2.432009 Alte teste privind imunitatea celulara
nespecificat
2.4321
Imunofenotipare celule maligne
2.4329
Alte rspunsuri serologice la boli neinfecioase
2.44
Alte reacii antigenice ale lichidelor corpului
2.5
MICOLOGIE SI PARAZITOLOGIE
2.50
Micologie
2.500 Examen intre lama si lamela
2.501 Examenul pe frotiu colorat - prezenta fungilor
2.502 Examinarea cu tu de China pentru Cryptococcus
2.503 Testul filamentarii
2.304 Stripuri de identificare cu citire vizuala sau in
sistem automat
2.509 Alte teste de micologie
2.501
Cultivare fungi
2.50100 Hemocultura
2.50011 Lichidul cefalorahidian
2.50102 Exudatul faringian
2.50103 Aspiratul hipofaringian
2.50104 Aspiratul traheal
2.50105 Aspiratul transtraheal
2.50106 Lavaj bronhoalveolar
2.50107 Prelevat prin periere bronsica
2.50108 Sputa
2.50109 Prelevat de la nivelul corneei
2.50110 Secreie conjuctivala
2.50111 Recoltare endoculara
2.50112 Prelevat de la nivelul cervixului -vaginal
2.50113 Prelevat fund de sac vaginal
2.50114 Secreie vaginala
2.50115 Secreie uretrala
2.50116 Prelevat biopsie
2.50117 Prelevat necropsie
2.50119 Alte prelevate pentru cultivare fungi
2.502
Testarea sensibilitatii la substane antifungice
2.5020 Antifungigrama difuzimetrica
2.5021 Aatifungigraima cu stripuri in sistem automat
2.5022 Determinarea CMI
2.5029 Alte testri ale sensibilatii la substane
antifungice
2.51
Parazitologie
2.510
Examine pentru parazitii intestinali
2.5100 Ex. macroscopic fecale
2.5101 Ex. microscopic direct fecale
2.51010 Preparat proaspt cu ser fiziologic
www.lexmed.ro
Pagina 21 din 56
www.medicode.ro
Pagina 22 din 56
www.medicode.ro
subcutanata
2.513
Exanieae pentru parMtii tu tocaiisiijre urogenitala
2.5130 Ex. microscopic secretie vaginala
2.51300 Ex. microscopic direct
2.51301 Ex. microscopic frotiu colorat MGG
2.5131 Ex. microscpic secreie urinara
2.51310 Ex. microscopic direct
2.51311 Ex. microscopic frotiu colorat MGG
2.5132 Ex. microscopic tract urinar
2.51320 Ex. microscopic parazitologic sediment urinar
2.51321 Ex. microscopic urina, dup filtrare si
colorare cu Lugol
2.51322 Ex. microscopic biopsie vezicala
2.5139 Alte metode pentru paraziii cu localizare urogenitala
2.514
Examene pentru parazitii cu alte localizari
2.5140 Ex. microscopic material de raclaj corneean
2.5141 Ex. microscopic direct sputa
2.5142 Ex. microscopic direct/dupa centrifugane lichid de
vomica hidatica
2.5143 Ex. microscopic sputa/lichid de lavaj bronhoalveolar,
frotiu coloraii speciale
2.51430 Ex. microscopic sputa/lichid de lavaj bronhoalveolar,
frotiu colorat Giemsa
2.51431 Ex. microicopic sputa/lichid de lavaj bronhoalveolar,
frotiu colorat Gomori-Grocot
2.51432 Ex. microscopic sputa/lichid de lavaj bronhoalveolar,
frotiu colorat cu albastra de toluidina
2.51433 Ex. microscopic sputa/lichid de lavaj bronhoalveolar,
frotiu alte coloraii speciale
2.5144 Ex. microscopic lichid de punctie abces amibia
2.5145 Ex. microscopic lichid hidatic
2.5146 Ex. microscopic biopsie musculara
2.5149 Alte metode pentru paraziii cu alte localizri
2.515
Culturi de paraziti
2.5150 Culturi in vitro de protozoare intestinale
2.5151 Culturi n vitro pentru hemoflagelate tisulare
2.5152 Culturi in vitro pentru alte protozoare
2.5153 Culturi pentru protozoare prin pasaj pe animale
2.5154 Culturi pentru helminti prin pasaj pe animale
2.5155 Creterea artropodelor
2.5159 Alte culturi de paraziti
2.516
Teste serologice pentru detectarea anticorpilor
specifici antiparazitari
2.5160 Teste RIF pentru detectarea anticorpilor specifici
antiparazitari
2.5161 Teste HAI pentru detectarea anticorpilor specifici
antiparazitari
2.5162 Teste latex-aglutinare pentru detectarea anticorpilor
specifici antiparazitari
2.5163 Teste ELISA pentru detectarea anticorpilor specifici
parazitari
2.51630 Teste ELISA pentru detectarea anticorpilor specifici
antiparazitari de clasa IgM
2.51631 Teste ELISA pentru detectarea anticorpilor specifici
antiparazitari de clasa IgG
2.51632 Teste ELISA peatru detectarea anticorpilor specifici
antiparazitari, subclase de IgG
www.lexmed.ro
Pagina 23 din 56
www.medicode.ro
Pagina 24 din 56
www.medicode.ro
Pagina 25 din 56
www.medicode.ro
Pagina 26 din 56
www.medicode.ro
Pagina 27 din 56
www.medicode.ro
ANEXA Nr. I
Judeul . . . . . . . . . . . .
.
Localitatea . . . . . . . . .
.
Spitalul . . . . . . . . . . .
.
Secia . . . . . . . . . . . . .
.
www.lexmed.ro
Pagina 28 din 56
www.medicode.ro
[]
C.I/B.I. seria [][] Nr. [][][][][][] Certificat natere (copil) seria [][] Nr. [][][][][][]
Statut asigurat:
Asigurat CNAS []
Asigurare voluntar []
Neasigurat []
Tip asig. CNAS: Obligatorie CAS [][] Acord internaional [] Card european [] Formulare
europene [][][][]
Nr. card european [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
Nr. paaport [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
Nr. card naional [][][][][][][][][][][][][][][][]
Tipul internrii: fr bilet internare (1); bilet internare MF (2); bilet internare Med. Spec.
(3); transfer interspit. (4); la cerere (5); alte (9) [] Serie BI [][][][][] Nr. BI
[][][][][][][][][][]
Criteriu internare 2 ): [][]
Diagnosticul de trimitere: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...........................................................
Diagnosticul la internare: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . [][][][][]
Semntura i parafa
medicului
...............
Diagnosticul la 72 de ore: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...........................................................
[][][][][]
Diagnosticul principal la externare: . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................
[][][][][]
Pagina 29 din 56
www.medicode.ro
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[][][][][]
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[][][][][]
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[][][][][]
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[][][][][]
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[][][][][]
Semntura i parafa
medicului curant
........................
23.3 A4 t2
www.lexmed.ro
Pagina 30 din 56
www.medicode.ro
asistent/ . . . . . . . . . .
....
Data i ora nceperii interveniei: _/_/___ _:_ Data i ora sfrit intervenie: _/_/___ _:_
Alte intervenii chirurgicale:
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . [][][][][][][]
medic operator
principal . . . . . . . . . .
..................
....
medic operator II . . .
Echipa operatorie:
. . . . . . . . . . . . medic
ATI . . . . . . . . . . . . . .
medic operator III . . .
...........
asistent/ . . . . . . . . . .
....
Data i ora nceperii interveniei: _/_/___ _:_ Data i ora sfrit intervenie: _/_/___ _:_
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . [][][][][][][]
medic operator
principal . . . . . . . . . .
..................
....
medic operator II . . .
. . . . . . . . . . . . medic
Echipa operatorie:
ATI . . . . . . . . . . . . . .
medic operator III . . .
...........
asistent/ . . . . . . . . . .
....
Data i ora nceperii interveniei: _/_/___ _:_ Data i ora sfrit intervenie: _/_/___ _:_
Examen citologic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Examen extemporaneu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Examen histopatologic (biopsie - pies operatorie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Transfer ntre seciile spitalului:
Secia Diagnostic
Starea la externare: vindecat (1); ameliorat (2); staionar (3); agravat (4); decedat (5)
Tipul externrii: externat (1); externat la cerere (2); transfer interspitalicesc (3);
decedat (4)
Deces: intraoperator (1); postoperator: 0-23 ore (2); 24-47 ore (3); > 48 ore (4)
[]
[]
[]
www.lexmed.ro
Pagina 31 din 56
www.medicode.ro
www.lexmed.ro
Codul
Nr.
[][][][][][][]
[][]
[][][][][][][]
[][]
[][][][][][][]
[][]
[][][][][][][]
[][]
[][][][][][][]
[][]
[][][][][][][]
[][]
Codul
Nr.
[][][][][][][]
[][]
[][][][][][][]
[][]
[][][][][][][]
[][]
[][][][][][][]
[][]
[][][][][][][]
[][]
[][][][][][][]
[][]
Pagina 32 din 56
www.medicode.ro
Alte proceduri
terapeutice:
Denumirea
13. . . . . . . . . . . . . . . .
..................
.............
14. . . . . . . . . . . . . . . .
..................
.............
15. . . . . . . . . . . . . . . .
..................
.............
16. . . . . . . . . . . . . . . .
..................
.............
17. . . . . . . . . . . . . . . .
..................
.............
18. . . . . . . . . . . . . . . .
..................
.............
ALTE OBSERVAII:
Codul
Nr.
[][][][][][][]
[][]
[][][][][][][]
[][]
[][][][][][][]
[][]
[][][][][][][]
[][]
[][][][][][][]
[][]
[][][][][][][]
[][]
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
MOTIVELE INTERNRII: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...................................................................
ANAMNEZA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......................................................................
a) Antecedente heredo-colaterale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
.................
www.lexmed.ro
Pagina 33 din 56
www.medicode.ro
Pagina 34 din 56
www.medicode.ro
Pagina 35 din 56
www.medicode.ro
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
APARAT RESPIRATOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
..................
APARAT CARDIOVASCULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
.......................................................................
APARAT DIGESTIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................
FICAT, CI BILIARE, SPLIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
.......................................................................
APARAT UROGENITAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
..................................................................
www.lexmed.ro
Pagina 36 din 56
www.medicode.ro
Pagina 37 din 56
www.medicode.ro
...............................................................................
...............................................................................
......................................................................
EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
.............................................................................
EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
............................................................................
INTERVENII CHIRURGICALE (numrul interveniei chirurgicale, protocol operator): . . . . . . . . . . .
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...................................
EXAMENE ANATOMO-PATOLOGICE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
..............................................................................
SUSINEREA DIAGNOSTICULUI I TRATAMENTULUI: CLINIC: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
....................
PARACLINIC: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................................................
www.lexmed.ro
Pagina 38 din 56
www.medicode.ro
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
..........................................................
EPICRIZA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
.......................................................
Semntura i parafa medicului,
..................................
Ziua
Zile de boal
Resp.
T.A.
Puls
Temp
35
30
160
41
30
25
140
40
25
20
120
39
www.lexmed.ro
Pagina 39 din 56
www.medicode.ro
20
15
100
38
15
10
80
37
10
60
36
Lichide ingerate
Diurez
Scaune
Diet
www.lexmed.ro
Pagina 40 din 56
www.medicode.ro
Situaii special
Cod
Accident rutier
Vtmare corporal
Not 2privind criteriile de internare prevzute n hotrrea Guvernului pentru aprobarea pachetelor
de servicii medicale i a Contractului-cadru care reglementeaz condiiile acordrii asistenei
medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate n vigoare
Criterii de internare
Cod
1
natere
urgene medico-chirurgicale i situaiile n care este pus n pericol viaa pacientului sau care au acest
potenial, ce necesit supraveghere medical continu
boli cu potenial endemoepidemic care necesit izolare i tratament
2
3
bolnavi aflai sub incidena art. 109, 110, 124 i 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu
modificrile i completrile ulterioare, i n cazurile dispuse prin ordonan a procurorului pe timpul judecrii
sau urmririi penale, care necesit izolare ori internare obligatorie, i tratamentul persoanelor private de
libertate pentru care instana de judecat a dispus executarea pedepsei ntr-un penitenciar-spital, precum i
tratamentul pacienilor din penitenciare ale cror afeciuni necesit monitorizare i reevaluare n cadrul
penitenciarelor-spital
diagnosticul nu poate fi stabilit i tratamentul nu poate fi efectuat i/sau monitorizat n ambulatoriu ori
spitalizare de zi
bolnavi care necesit asisten medical spitaliceasc de lung durat - ani
Internat prin
Cod
Biroul de internri
Camera de gard
ANEXA Nr. II
INSTRUCIUNI
privind
completarea
www.lexmed.ro
formularului
Foaie
de
observaie
Pagina 41 din 56
clinic
general
(FOCG)
www.medicode.ro
1. Completarea urmtoarelor rubrici se face cu litere majuscule: judeul, localitatea, spitalul, secia,
numele, prenumele i toate diagnosticele de pe prima pagin.
2. Completarea FOCG se face pe baza urmtoarelor acte oficiale:
a) buletin de identitate;
b) talon de pensie;
c) certificat de natere pentru copiii sub 15 ani (care nu au nc buletin de identitate);
d) paaport;
e) permis de conducere.
3. Rubricile se completeaz i se codific astfel:
3.1. Judeul i localitatea se refer la spital; completarea codului judeului se va face alfabetic pe
judeele rii, codificndu-se conform listei din anex care face parte integrant din prezentele
instruciuni cu 01 (judeul Alba) i n continuare pn la 42 (municipiul Bucureti).
3.2. Spitalul i secia se trec i se codific conform nomenclatorului unitilor sanitare publicat pe
pagina de internet a Ministerului Sntii: www.ms.ro, respectiv Ordinului ministrului sntii i
familiei nr. 457/2001 privind reglementarea denumirii i codificrii structurilor organizatorice (secii,
compartimente, laboratoare, cabinete) ale unitilor sanitare din Romnia, cu completrile
ulterioare.
Urmtoarele structuri se codific astfel:
Nr.
crt.
1.
Secie
Cod
Recuperare medical
1393_REC
2.
Psihiatrie cronici
1333.2
3.
1333.1
4.
1272.2
5.
1272.1
6.
1222.2
7.
1222.1
8.
ngrijiri paleative
1061_PAL
3.3. Numrul de nregistrare al FOCG se face dup codul unic al spitalului din Registrul de intrriieiri pentru spitalizarea continu; numerotarea ncepe cu 00001 la 1 ianuarie al fiecrui an.
3.4. CNP pacient - se completeaz pe baza unui act oficial menionat la pct. 2, dup cum urmeaz:
a) pentru cetenii romni;
b) pentru cetenii strini din statele cu care Romnia a ncheiat acorduri internaionale cu
prevederi n domeniul sntii, care au atribuit de ctre Ministerul Afacerilor Interne, cod numeric
personal;
www.lexmed.ro
Pagina 42 din 56
www.medicode.ro
c) pentru cetenii statelor membre ale UE/SEE/Elveia, beneficiari ai formularelor europene care
au atribuit de ctre Ministerul Afacerilor Interne, cod numeric personal;
3.5. Situaii speciale - se codific atunci cnd situaia o impune conform Notei 1 a formularului
FOCG.
3.6. "ntocmit de" - se trece numele medicului care a ntocmit FOCG i se aplic parafa acestuia.
3.7. Internat prin - se codific conform Notei 3 a formularului FOCG.
3.8. Sexul - se completeaz n csua alturat litera M (masculin) sau F (feminin).
3.9. Data naterii se codific n csuele respective cu 01-31 (zi), 01-12 (lun), anul calendaristic
respectiv.
3.10. Domiciliul legal - judeul, localitatea, sectorul - pentru municipiul Bucureti, urban/rural, strada
i numrul etc. se completeaz pe baza actelor oficiale prevzute la pct. 2.
3.11. Reedina corespunde cu judeul, localitatea, sectorul etc. unde locuiete n prezent
persoana spitalizat i se completeaz, de asemenea, pe baza actelor oficiale prevzute la pct. 2.
3.12. Cetenia - se bifeaz n csua corespunztoare pe baza documentelor de identitate i se
nscrie pentru cetenii strini cetenia.
3.13. Greutatea la natere se completeaz pentru nounscui.
3.14. Greutatea la internare se completeaz pentru copii sub un an (0-1 an).
3.15. CNP-ul mamei se completeaz numai n FOCG a nou-nscutului i a copiilor cu vrsta mai
mic de 1 an.
3.16. Numrul FOCG al mamei se completeaz numai n FOCG a nou-nscutului i a copiilor cu
vrsta mai mic de 1 an, cnd mama este internat n acelai spital.
3.17. Ocupaia - se trece n csua alturat codului ocupaiei (de la 1 la 8).
3.18. Locul de munc se completeaz de pe dovada eliberat de unitatea unde este angajat
persoana respectiv.
3.19. Nivelul de instruire - se trece n csua alturat codul pentru nivelul de instruire (de la 1 la
9).
3.20. Statut asigurat - se completeaz pe baza documentelor care atest calitatea de asigurat,
dup cum urmeaz:
a) asigurat CNAS - pentru categoriile de persoane care beneficiaz de asigurare obligatorie, acord
internaional, card european, formulare europene;
b) asigurare voluntar - pentru cei care au o asigurare privat;
c) neasigurat - pentru pacienii care nu au nici asigurare CNAS, nici asigurare voluntar.
3.21. Tip asigurare - se completeaz numai pentru categoriile de persoane care beneficiaz de
asigurare CNAS, astfel:
a) se bifeaz "Obligatorie" - pentru cetenii romni sau strini care au un document doveditor
pentru acest tip de asigurare;
b) se bifeaz "Acord internaional" - pentru persoanele asigurate din statele cu care Romnia a
ncheiat documente internaionale n domeniul sntii. n absena codului numeric personal al
pacientului se completeaz numrul paaportului.
c) se bifeaz "Card european" - cetenii strini care prezint un card european de asigurri
sociale de sntate emis de un alt stat membru al Uniunii Europene sau al Spaiului Economic
European/Confederaia Elveian. n baza acestui card, persoana respectiv beneficiaz de acele
www.lexmed.ro
Pagina 43 din 56
www.medicode.ro
servicii medicale care devin necesare n perioada ederii sale n Romnia; n aceast situaie se
completeaz i numrul cardului n seciunea Nr. card european;
d) se completeaz "Formularele europene" (E106, E109, E112, E120, E121, Sxxx) - pentru
cetenii strini pe baza formularelor/documentelor europene emise n baza Regulamentului (CE)
nr. 883/2004 al Parlamentului European i al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea
sistemelor de securitate social. n absena codului numeric personal al pacientului se
completeaz numrul paaportului.
e) Nr. card naional se completeaz pentru cetenii romni pe baza cardului naional de asigurri
sociale de sntate.
3.22. CAS - se completeaz pentru categoriile de persoane care beneficiaz de asigurare
obligatorie i asigurare facultativ.
3.23. Criteriul de internare - se completeaz numeric n ordinea prevzut n Hotrrea Guvernului
nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii i a Contractului-cadru care reglementeaz
condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru
anii 2014- 2015, conform Notei 2 privind criteriile de internare, ataat FOCG.
4. Grupul sangvin, Rh i alergic la - se completeaz pe baza actelor medicale ale pacientului, fie
pe baza investigaiilor ce se efectueaz la internarea n spital.
5. Tipul internrii: se trece n csua alturat codul tipului de trimitere (de la 1 la 5, respectiv 9),
dup cum urmeaz:
1 - fr bilet de internare;
2 - bilet de internare de la medicul de familie (BI MF);
3 - bilet de internare de la medicul specialist (BI MS);
4 - transfer interspitalicesc;
5 - internare la cerere.
9 - alte - bilet de internare de la medici care au ncheiate convenii cu casa de asigurri de
sntate pentru a elibera bilete de internare: medicii din unitile de asisten medico-social,
medicii din centrele de dializ private aflate n relaie contractual cu Casa Naional de Asigurri
de Sntate, medicii care i desfoar activitatea n dispensare TBC, n laboratoare de sntate
mintal, respectiv n centre de sntate mintal i staionar de zi psihiatrie, n cabinete de
medicin dentar care nu se afl n relaie contractual cu casele de asigurri de sntate i care
se afl n structura spitalelor ca uniti fr personalitate juridic, precum i de medicii de medicina
muncii.
Pentru tipul internrii BI MF (2), BI MS (3) i alte (9), se completeaz seria BI cu seria biletului de
internare i nr. BI cu numrul biletului de internare.
6. Data internrii i externrii, ora internrii i externrii, numrul zilelor de spitalizare i numrul de
zile de concediu medical acordate la externare se completeaz n csuele corespunztoare.
7. Diagnosticul de trimitere se completeaz de medicul de gard pe baza biletului de trimitere
(internare) numai pentru pacienii care se prezint la spital cu bilet de trimitere (internare); se
noteaz diagnosticul precizat de medicul care a trimis pacientul pentru a fi spitalizat; diagnosticul
de trimitere nu se codific.
www.lexmed.ro
Pagina 44 din 56
www.medicode.ro
8. Diagnosticul de internare este cel al medicului de gard al spitalului i este semnat i parafat; el
se codific conform clasificrii RO DRG v.1, prevzut n Ordinul ministrului sntii nr.
1.199/2011 privind introducerea i utilizarea clasificrii RO DRG v.1.
9. Diagnosticul la 72 ore este cel al medicului curant, nu se codific.
10. Diagnosticul la externare se completeaz i se codific de ctre medicul curant conform
clasificrii RO DRG v.1, prevzut n Ordinul ministrului sntii nr. 1.199/2011. n caz de transfer
intraspitalicesc, comisia de specialitate/consiliul medical din spital va stabili pentru o FOCG un
singur diagnostic principal al episodului respectiv de ngrijiri, iar celelalte diagnostice vor fi trecute
dac este cazul la diagnostice secundare i complicaii.
10.1. Diagnosticul principal are dou rnduri, al doilea pentru situaiile de codificare dual:
10.1.1. n caz de traumatisme i otrviri:
a) n primul rnd se trece natura acestora (capitolele S, T din clasificarea RO DRG v.1);
b) n al doilea rnd se trece cauza extern (capitolele V, W, X, Y din clasificarea RO DRG v.1).
10.1.2. n cazul afeciunilor notate cu dagger (+) i asterix (*):
a) n primul rnd se trece diagnosticul cu (+);
b) n al doilea rnd se trece cel cu (*).
10.2 Diagnosticele secundare (complicaii/comorbiditi) se nregistreaz pentru celelalte afeciuni,
concomitente cu diagnosticul principal, trecndu-se exclusiv complicaiile/ comorbiditile pentru
care pacientul a fost investigat i tratat n timpul episodului respectiv de boal; se codific conform
clasificrii RO DRG v.1, prevzut n Ordinul ministrului sntii nr. 1.199/2011.
NOT:
La codificare se va ine seama de standardele i reglementrile de clasificare i codificare n
vigoare, trecndu-se exclusiv complicaiile/comorbiditile pentru care pacientul a necesitat ngrijiri
suplimentare i/sau monitorizare, a fost investigat i/sau tratat n timpul episodului respectiv de
boal.
Pagina 45 din 56
www.medicode.ro
anatomopatologic
se
completeaz
pe
baza
buletinului
de
examinri
histopatologice ale anatomopatologului care, n caz de tumori maligne, trece i codul morfologic
dup regulile de codificare cuprinse n broura de clasificaie a tumorilor.
18. Explorri funcionale i investigaii radiologice se completeaz de medicul curant pe baza
buletinelor respective ale compartimentelor de explorri funcionale i radiologie, prelund codurile
puse de aceste compartimente i separat numrul de explorri i investigaii. Codificarea se face
conform clasificrii RO DRG v.1, prevzut n Ordinul ministrului sntii nr. 1.199/2011.
19. Motivele internrii - se trec semnele i simptomele care au motivat spitalizarea pacientului.
20. Anamneza i istoricul bolii vor cuprinde pe subcapitole (a, b, c, d, e) tot ce cunoate pacientul
despre antecedentele familiale, personale i boala care a necesitat spitalizarea.
21. Examenul clinic general, examenul oncologic, alte examene speciale, cele radiologice,
anatomopatologice, ecografice etc. Examenul clinic general este cel al medicului curant, iar
celelalte sunt ale altor secii sau laboratoare i sunt trecute n buletinele de investigaii, din care
medicul curant va trece n FOCG ceea ce este mai important pentru cazul tratat, anexnd i
buletinele.
22. Susinerea diagnosticului i tratamentului, epicriza i recomandrile la externare sunt
obligatoriu de completat de medicul curant* i revzut de eful seciei respective. Cuprinde
rezumativ principalele etape ale spitalizrii i ale tratamentului acordat pe parcurs, recomandrile
date celui externat, medicamentele prescrise, comportamentul indicat acestuia n perioada
urmtoare externrii.
*) Se consider medic curant numai medicii care lucreaz n seciile cu paturi, astfel:
a) n seciile medicale va fi considerat medic curant medicul care parafeaz externarea i
stabilete diagnosticele la externare;
b) n seciile chirurgicale va fi considerat medic curant medicul care parafeaz externarea i
stabilete diagnosticele la externare dac nu s-au efectuat intervenii chirurgicale
sau
medicul operator principal ("mna nti") la intervenia chirurgical principal;
c) la seciile de obstetric-ginecologie:
- dac nu exist o natere - se consider medic curant medicul care parafeaz externarea i
stabilete diagnosticele la externare dac nu s-au efectuat intervenii chirurgicale
sau
www.lexmed.ro
Pagina 46 din 56
www.medicode.ro
23. Semntura
principal
parafa
cazul
medicului
naterii
se
prin
completeaz
operaie
de
ctre
cezarian.
medicul
curant.
ANEX la instruciuni
LISTA codurilor judeelor
JUDEUL
Cod jude
ALBA
01
ARAD
02
ARGE
03
BACU
04
BIHOR
05
BISTRIA-NSUD
06
BOTOANI
07
BRAOV
08
BRILA
09
BUZU
10
CARA-SEVERIN
11
CLRAI
12
CLUJ
13
CONSTANA
14
COVASNA
15
DMBOVIA
16
DOLJ
17
GALAI
18
GIURGIU
19
GORJ
20
HARGHITA
21
HUNEDOARA
22
IALOMIA
23
IAI
24
ILFOV
25
www.lexmed.ro
Pagina 47 din 56
www.medicode.ro
MARAMURE
26
MEHEDINI
27
MURE
28
NEAM
29
OLT
30
PRAHOVA
31
SATU MARE
32
SLAJ
33
SIBIU
34
SUCEAVA
35
TELEORMAN
36
TIMI
37
TULCEA
38
VASLUI
39
VLCEA
40
VRANCEA
41
BUCURETI
42
Judeul . . . . . . . . . .
[][]
...
Localitatea . . . . . . . .
..
Unitatea sanitar . . .
[][][][][][]
.....
Structura . . . . . . . . . [][][][][][][][]
.................
parafa medicului
FI PENTRU SPITALIZAREA DE ZI
NUMELE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRENUMELE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. Sexul M/F []
Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh
Data naterii: zi [][] lun [][] an [][][][]
+/Domiciliul legal: judeul [][] Localitatea . . . . . . . . Alergic la: . . . . . . . . . . . . . .
...
..
Sect. [] Mediul U/R [] Str. . . . . . . . . . . . . Nr. . . . . Data deschidereora [][][][]
www.lexmed.ro
Pagina 48 din 56
www.medicode.ro
..
fi
[][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
[][][][][][][][][][][][][][][][]
Tipul internrii: fr bilet internare (1); bilet internare MF (2); bilet internare
Med.
Spec.
(3);
la cerere (5); alte (9) [] Serie BI [][][][][] Nr. BI [][][][][][][][][][]
Criteriu internare1): [][]
Nr. din registrul
[][][][][][]
naional:
Tip servicii spitalizare de zi (asigurai CNAS): []
Tip caz rezolvat: []
Diagnosticul principal: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[][][][][]
.................
.........................................
[][][][][]
...............
Diagnostice
secundare
la
externare
(complicaii/comorbiditi):
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[][][][][]
...............
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[][][][][]
...............
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[][][][][]
...............
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[][][][][]
...............
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[][][][][]
...............
Semntura i parafa medicului curant
........................
www.lexmed.ro
Pagina 49 din 56
www.medicode.ro
Data vizitei: zi [][] luna [][] anul [][][][] Ora nceput [][][][] ora sfrit [][][][]
SERVICII EFECTUATE
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
EXPLORRI/INVESTIGAII/PROCEDURI/ANALIZE EFECTUATE
Explorri funcionale:
Denumirea
Codul
Nr.
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[][][][][][][] [][]
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[][][][][][][] [][]
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[][][][][][][] [][]
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[][][][][][][] [][]
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[][][][][][][] [][]
Investigaii radiologice:
Denumirea
Codul
Nr.
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[][][][][][][] [][]
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[][][][][][][] [][]
8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[][][][][][][] [][]
9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[][][][][][][] [][]
10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[][][][][][][] [][]
Codul
Nr.
11. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[][][][][][][] [][]
12. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[][][][][][][] [][]
13. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[][][][][][][] [][]
14. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[][][][][][][] [][]
15. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[][][][][][][] [][]
16. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[][][][][][][] [][]
Analize de laborator:
Denumirea
Codul
Nr.
17. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[][][][][][][] [][]
18. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[][][][][][][] [][]
19. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[][][][][][][] [][]
20. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[][][][][][][] [][]
21. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[][][][][][][] [][]
22. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[][][][][][][] [][]
23. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[][][][][][][] [][]
24. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[][][][][][][] [][]
www.lexmed.ro
Pagina 50 din 56
www.medicode.ro
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
......................
TRATAMENTE EFECTUATE
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
......................
EPICRIZA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............
Semntura i parafa medicului,
....................
Not 1privind criteriile de internare prevzute n hotrrea Guvernului pentru aprobarea pachetelor de
servicii medicale i a Contractului-cadru care reglementeaz condiiile acordrii asistenei medicale n
cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate n vigoare
Criterii de internare
urgene medico-chirurgicale, ce necesit supraveghere medical pn la 12 ore n condiiile stabilite n norme
Cod
1*)
2**)
epidemiologic pentru bolnavii care necesit tratament n afeciuni care nu necesit izolare n condiiile stabilite n
norme
3**)
Pagina 51 din 56
www.medicode.ro
ANEXA Nr. IV
INSTRUCIUNI
privind completarea fiei de spitalizare de zi (FSZ)
Se ntocmesc fie de spitalizare de zi distincte pentru fiecare poziie din cazurile rezolvate/serviciile
medicale n regim de spitalizare de zi prevzute la lit. B pct. B.1, B.2, pct. B.3 subpct. B.3.1 i B.3.2
din anexa nr. 22 la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de
Sntate nr. 388/186/2015 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2015 a
Hotrrii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii i a Contractului-cadru
care reglementeaz condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale
de sntate pentru anii 2014-2015.
1. Datele de identificare a spitalului i datele de identificare a pacientului se completeaz la fel ca
cele din formularul "Foaie de observaie clinic general".
2. Numrul de nregistrare al fiei de spitalizare de zi este unic pe spital, se face dup codul unic
din registrul de intrri- ieiri pentru spitalizare de zi al spitalului, iar numerotarea ncepe cu 1 la
data de 1 ianuarie a fiecrui an.
3. Tipul internrii: se trece n csua alturat codul tipului de trimitere (1, 2, 3, 5, respectiv 9),
dup cum urmeaz:
1 - fr bilet de internare;
2 - bilet de internare de la medicul de familie (BI MF);
3 - bilet de internare de la medicul specialist (BI MS);
5 - internare la cerere;
9 - alte situaii: bilet de internare de la medici care au ncheiate convenii cu casa de asigurri de
sntate pentru a elibera bilete de internare: medicii din unitile de asisten medico-social,
medicii din centrele de dializ private aflate n relaie contractual cu Casa Naional de Asigurri
de Sntate, medicii care i desfoar activitatea n dispensare TBC, n laboratoare de sntate
www.lexmed.ro
Pagina 52 din 56
www.medicode.ro
www.lexmed.ro
Pagina 53 din 56
www.medicode.ro
13. nregistrarea serviciilor pentru spitalizarea de zi de tip "serviciu" se face distinct pentru fiecare
vizit, dac serviciile respective au fost efectuate n cadrul vizitei, completnd denumirea
serviciului, conform lit. B pct. B.3. din anexa nr. 22 la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui
Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 388/186/2015.
Vizita dureaz maximum 12 ore pe zi i nu sunt posibile mai multe vizite n aceeai zi pe aceeai
fi de spitalizare de zi.
n cadrul unei vizite pot fi nregistrate servicii diferite numai pentru serviciile medicale prevzute la
poziiile 1-7 de la lit. B pct. B.3 subpct. B.3.1 din anexa nr. 22 la Ordinul ministrului sntii i al
preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 388/186/2015.
Pentru spitalizarea de zi de tip "caz rezolvat" seciunea "Servicii efectuate" nu se completeaz.
ANEXA Nr.V
Datele din foaia de observaie clinic general care formeaz Setul minim de date la nivel de
pacient, aferent spitalizrii continue (SMDPC)
1. Codul de identificare a cazului externat
2. Codul de identificare a spitalului
3. Forma de proprietate a spitalului (public/privat)
4. Codul de identificare a seciei
5. Numrul foii de observaie clinic general
6. Numrul foii de observaie clinic general a mamei (doar pentru nou-nscui)
7. Codul numeric personal al pacientului
8. Numele pacientului
9. Prenumele pacientului
10. Sexul
11. Data naterii
12. Judeul de domiciliu al pacientului
13. Localitatea de domiciliu a pacientului
14. Cetenia
15. Greutatea la natere (doar pentru nou-nscui)
16. Ocupaia
17. Nivelul de instruire
18. Statut asigurat
19. Tipul asigurrii de sntate
20. Casa de asigurri de sntate
21. Categoria de asigurat
22. Tipul internrii
23. Criteriul de internare
24. Data internrii
25. Ora internrii
26. Diagnosticul la internare
27. Data externrii
28. Ora externrii
29. Tipul externrii
30. Starea la externare
31. Diagnosticul principal i diagnosticele secundare la externare
32. Intervenia chirurgical principal efectuat
www.lexmed.ro
Pagina 54 din 56
www.medicode.ro
ANEXA Nr. VI
Datele din fia de spitalizare de zi care formeaz Setul minim de date la nivel de pacient pentru
spitalizarea de zi (SMDPZ)
1. Codul de identificare a cazului externat
2. Codul specific de identificare a vizitei
3. Codul de identificare a unitii sanitare
4. Codul de identificare a seciei
5. Numrul fiei de spitalizare de zi
6. Codul de identificare al pacientului - CID
7. Sexul
8. Data naterii
9. Judeul de domiciliu al pacientului
10. Localitatea de domiciliu a pacientului
11. Cetenia
12. Ocupaia
13. Nivelul de instruire
14. Statut asigurat
15. Tipul asigurrii de sntate
16. Nr. card european
17. Nr. paaport
18. Nr. card naional
19. Casa de asigurri de sntate
20. Tipul internrii
21. Serie bilet internare
22. Numr bilet internare
23. Criteriul de internare
24. Data deschiderii fiei
25. Data nchiderii fiei
26. Tipul de serviciu de spitalizare de zi: CAZ REZOLVAT sau SERVICIU
27. Tipul de caz rezolvat (chirurgical sau medical)
28. Diagnosticul principal i diagnosticele secundare la nchiderea fiei
29. Data i ora de nceput a vizitei,
30. Data i ora de sfrit a vizitei
31. Serviciile efectuate n cadrul vizitei, pentru spitalizarea de zi de tip "serviciu" (niciunul, unul sau
mai multe servicii efectuate)
32. Procedurile efectuate n cadrul vizitei
33. Investigaiile de laborator efectuate n cadrul vizitei
34. Codul de paraf al medicului curant
35. Spitalizare de zi conform Ordinului ministrului sntii publice i al preedintelui Casei
Naionale de Asigurri de Sntate nr. 1.782/576/2006, completat cu valoarea "DA". Informaia
este necesar pentru a diferenia fiele de spitalizare, caz rezolvat sau serviciu, de serviciile
efectuate n camerele de gard i n structurile de primire urgene din cadrul spitalelor pentru care
finanarea nu se face din bugetul Ministerului Sntii care nu necesit internare prin spitalizare
continu, pentru care se ntocmete fi pentru spitalizare dup modelul prevzut n anexa nr. 3 la
www.lexmed.ro
Pagina 55 din 56
www.medicode.ro
Ordinul ministrului sntii publice nr. 1.706/2007 privind conducerea i organizarea unitilor i
compartimentelor de primire a urgenelor, cu modificrile i completrile ulterioare.
Datele din fia prevzut n anexa nr. 3 la Ordinul ministrului sntii publice nr. 1.706/2007, cu
modificrile i completrile ulterioare, care formeaz Setul minim de date la nivel de pacient pentru
spitalizarea de zi (SMDPZ)
1. Codul de identificare a cazului externat
2. Codul de identificare a unitii sanitare. Unitatea sanitar se codific conform nomenclatorului
unitilor sanitare publicat pe pagina de internet a Ministerului Sntii: www.ms.ro
3. Codul de identificare a seciei de primiri urgente. Secia se codific conform Ordinului ministrului
sntii i familiei nr. 457/2001 privind reglementarea denumirii i codificrii structurilor
organizatorice (secii, compartimente, laboratoare, cabinete) ale unitilor sanitare din Romnia, cu
completrile ulterioare.
4. Numrul fiei de spitalizare (fi al crei model este prevzut n anexa nr. 3 la Ordinul ministrului
sntii publice nr. 1.706/2007, cu modificrile i completrile ulterioare)
5. Codul de identificare al pacientului - CID
6. Sexul
7. Data naterii
8. Data i ora prelurii pacientului
9. Data i ora predrii pacientului
10. Tipul de serviciu de spitalizare de zi: reprezint serviciile de la poziiile 37 i 38 din lista
prevzut la lit. B pct. B.3 subpct. 3.2 din anexa nr. 22 la Ordinul ministrului sntii i al
preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 388/186/2015.
11. Codul de paraf al medicului curant
12. Spitalizare de zi conform Ordinului ministrului sntii publice i al preedintelui Casei
Naionale de Asigurri de Sntate nr. 1.782/576/2006, completat cu valoarea "NU". Informaia
este necesar pentru a diferenia fiele de spitalizare, caz rezolvat sau serviciu, de serviciile
efectuate n camerele de gard i n structurile de primire urgene din cadrul spitalelor pentru care
finanarea nu se face din bugetul Ministerului Sntii care nu necesit internare prin spitalizare
continu, pentru care se ntocmete fi pentru spitalizare dup modelul prevzut n anexa nr. 3 la
Ordinul ministrului sntii publice nr. 1.706/2007, cu modificrile i completrile ulterioare.
www.lexmed.ro
Pagina 56 din 56
www.medicode.ro